NGHIÊN cứu yếu tố LIÊN QUAN và đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG của HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH sâu CHI dưới ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2017 – 2018

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ LAN ANH

NGHIÊN CứU YếU Tố LIÊN QUAN Và ĐặC ĐIểM LÂM
SàNG,
CậN LÂM SàNG CủA HUYếT KHốI TĩNH MạCH SÂU CHI
DƯớI
ở BệNH NHÂN SAU PHẫU THUậT TạI BệNH VIệN BạCH
MAI
NĂM 2017 2018

CNG LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI - 2017


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ LAN ANH
NGHIÊN CứU YếU Tố LIÊN QUAN Và ĐặC ĐIểM LÂM
SàNG,

CậN LÂM SàNG CủA HUYếT KHốI TĩNH MạCH SÂU CHI
DƯớI
ở BệNH NHÂN SAU PHẫU THUậT TạI BệNH VIệN BạCH
MAI
NĂM 2017 2018
Chuyờn ngnh: Huyt hc - Truyn mỏu
Mó s: 60720151
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. GS.TS. Phm Quang Vinh
2. TS. Dng c Hựng


HÀ NỘI - 2017


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................4
1.1. Một số khái niệm......................................................................................4
1.2. Phân loại huyết khối:.................................................................................4
1.3. Cơ chế bệnh sinh.......................................................................................5
1.4. Triệu chứng lâm sàng................................................................................7
1.5. Biến chứng...............................................................................................8
1.5.1. Giai đoạn cấp tính.............................................................................8
1.5.2. Sau giai đoạn cấp tính.......................................................................8
1.6. Chẩn đoán.................................................................................................8
1.7. Cận lâm sàng..........................................................................................10
1.7.1. Xét nghiệm D - dimer.....................................................................10
1.7.2. Siêu âm Duplex tĩnh mạch.............................................................10

1.7.3. Chụp tĩnh mạch cản quang..............................................................11
1.7.4. Chụp CT/ MRI tĩnh mạch và CT xoắn ốc.......................................11
1.8. Đánh giá nguy cơ mắc HKTMS..............................................................11
1.9. Dự phòng và điều trị HKTM...................................................................14
1.10. Dự phòng bằng biện pháp không dùng thuốc.........................................15
1.11. Dự phòng bằng thuốc............................................................................15
1.12. Điều trị HKTMS...................................................................................17
1.13. Điều trị sau tắc mạch.............................................................................18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........19
2.1. Đối tượng nghiên cứu..............................................................................19
2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán..............................................................................19
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................19


2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................19
2.3. Thời gian, địa điểm nghiên cứu................................................................19
2.4. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................20
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................20
2.4.2. Phương tiện nghiên cứu..................................................................20
2.4.3. Quy trình nghiên cứu......................................................................20
2.4.4. Xử lí số liệu.....................................................................................21
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu.......................................................................22
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.............................................................23
3.1. Một số yếu tố liên quan đến HKTMSCD ở bệnh nhân sau phẫu thuật.......23
3.1.1. Tỷ lệ HKTMSCD...........................................................................23
3.1.2. Tỷ lệ bệnh nhân mắc HKTMS theo thang điểm Caprini................23
3.1.3. Tuổi và HKTMSCD........................................................................24
3.1.4. Chỉ số khối cơ thể và HKTMSCD..................................................24
3.1.5. Nằm bất động trên 72 giờ và HKTMSCD......................................24
3.1.6. Tiền sử bệnh HKTMS và tỷ lệ mắc HKTMSCD............................25

3.1.7. Thời gian phẫu thuật và tỷ lệ mắc HKTMSCD..............................26
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
(HKTMSCD) ở bệnh nhân sau phẫu thuật tại Bệnh viện Bạch Mai..........26
3.2.1. Thời điểm phát hiện HKTMS sau phẫu thuật.................................26
3.2.2. Phân bố theo giới............................................................................27
3.2.3. Phân bố theo tuổi.............................................................................27
3.2.4. Phân bố theo nghề nghiệp...............................................................28
3.2.5. Đặc điểm chỉ số khối cơ thể............................................................28
3.2.6. Loại hình phẫu thuật.......................................................................28
3.2.7. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................29
3.2.8. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................29


3.2.9. Tỷ lệ thuyên tắc phổi ở bệnh nhân HKTMSCD sau phẫu thuật.....31
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUÂN..........................................................32
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................33
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ.........................................................................33
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) là một thuật ngữ liên quan đến tình
trạng hình thành cục máu đông trong các tĩnh mạch nằm sâu trong cơ thể,
thường gặp nhất là các tĩnh mạch ở chi dưới. Khi cục máu đông bị bóc tách ra
khỏi thành mạch ở chi dưới, nó có thể di chuyển dẫn đến tắc động mạch phổi,
gây tử vong.
HKTMS được xem là kẻ giết người thầm lặng bởi tỷ lệ mắc cao và hậu

quả gây ra là rất nghiêm trọng. Việc tầm soát và phòng ngừa bệnh này là cần
thiết thông qua phát hiện sớm để điều trị và ngăn chặn các biến chứng.
Ở người da trắng, HKTMS là một bệnh lý hay gặp và trở thành một thực
trạng đáng quan ngại. Mỗi năm ở Mỹ, ước tính có khoảng 900.000 ca bệnh
tắc động mạch phổi và gây ra 60.000 đến 300.000 ca tử vong. Một số nghiên
cứu dịch tễ cho thấy tần suất mới mắc hằng năm là 80/100.000 dân [1]. Nguy
cơ HKTMS ở bệnh nhân nằm viện mà không được phòng ngừa cao hơn từ 10
đến 80%. Khoảng 2/3 ca bệnh HKTMS đến nhập viện trong vòng 90 ngày có
liên quan tới các yếu tố nguy cơ như bệnh lý nội khoa, đại phẫu hay bất động
trước đó [2]. Các hướng dẫn dự phòng và điều trị HKTMS của các quốc gia
Bắc Mỹ và châu Âu rất chặt chẽ dựa trên những bằng chứng khoa học được
áp dụng cho các bệnh nhân nội khoa, ngoại khoa, chấn thương chỉnh hình,
ung thư…
Ở châu Á, các bác sỹ lâm sàng cho rằng HKTMS là ít gặp hơn. Vào năm
1998, các bài báo chuyên ngành ở Hồng Kông công bố tỷ lệ HKTMS mới
mắc là 2,7/100.000 bệnh nhân, con số này tương tự như báo cáo của các tác
giả Malaysia thực hiện trên các bệnh nhân ở Kuala Lumpur với tỷ lệ
2,8/100.000 bệnh nhân nhập viện năm 1990. Tỷ lệ HKTMS ở châu Á thấp
hơn có lẽ do việc phát hiện, ghi nhận, thông báo chưa đầy đủ hoặc do các yếu
tố văn hóa xã hội, lối sống của người châu Á.


2

Nhiều nghiên cứu cho thấy, trên những bệnh nhân phải trải qua cuộc mổ
lớn kéo dài, mổ chấn thương chỉnh hình, bệnh nhân có tiền sử tắc mạch từ
trước… thì nguy cơ xuất hiện HKTMS là tương đối cao. Mỗi loại phẫu thuật
khác nhau thì có những mức độ nguy cơ khác nhau dẫn đến sự khác nhau về
tỷ lệ mắc HKTMS và TTP. Trong các loại phẫu thuật, chủ yêu HKTMS gặp
với tỷ lệ cao ở những bệnh nhân phẫu thuật chấn thương, phẫu thuật bụng

chung, phẫu thuật ung thư, phẫu thuật chỉnh hình. Mối liên hệ giữa chấn
thương và HKTMS cũng đã được công nhận. Tỷ lệ báo cáo của HKTMS sau
chấn thương thay đổi từ 7% đến 58% tùy thuộc vào nhân khẩu học của bệnh
nhân, loại và bản chất của chấn thương, các phương pháp phát hiện. Những
bệnh nhân nhập viện vì chấn thương nặng có nguy cơ HKTMS rất cao (50%
nếu không được dự phòng). Ngay cả với những trường hợp có sử dụng biện
pháp dự phòng thì tỷ lệ HKTMS cũng khoảng 27%. Khoảng 1% bệnh nhân bị
chấn thương nặng có thể mắc triệu chứng của thuyên tắc phổi, đây là nguyên
nhân gây tử vong thứ 3 sau khi bệnh nhân có thể vượt qua ngày đầu sau chấn
thương nặng. Khi đã bị HKTMS thì dù có điều trị thuốc chống đông ngay lập
tức thì nguy cơ tử vong hay để lại các di chứng không hồi phục là rất lớn,
ngay cả ở các nước có nền y học phát triển cao như Hoa Kỳ, Anh, Pháp…
Do triệu chứng lâm sàng của HKTMS đôi khi không điển hình, độ nhạy
và độ đặc hiệu thấp nên chẩn đoán thường phải kết hợp triệu chứng lâm
sàng và các yếu tố nguy cơ. Hiện nay trên thế giới có nhiều thang điểm
đánh giá yếu tố nguy cơ khác nhau, để từ đó đưa ra khuyến cáo dự phòng
HKTMS như: Hướng dẫn chẩn đoán và quản lý bệnh nhân tắc mạch phổi
của hội Tim mạch châu Âu (2008); Thang điểm của Hội gây mê hồi sức
Pháp, thang điểm của Mỹ (2004), cũng như các khuyến cáo của các chuyên
gia: Joseph A.Caprini, W.H.Gerts hay Tun N.M…Thang điểm Caprini dành
riêng cho đánh giá nguy cơ HKTMS trên bệnh nhân ngoại khoa. Thang


3

điểm này đã được chuẩn hóa và được áp dụng rộng rãi tại nhiều cơ sở ngoại
khoa trên thế giới.
Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về tỷ lệ mắc HKTMS cũng
như một số yếu tố liên quan đến HKTMS ở bệnh nhân nội khoa, bệnh nhân
mắc bệnh lý ác tính, sản phụ mổ lấy thai… Tuy nhiên, báo cáo về tỷ lệ mắc

và yếu tố liên quan đến HKTMS trên bệnh nhân sau phẫu thuật còn rất ít,
tỷ lệ mắc HKTMS trên từng loại cách thức phẫu thuật vẫn chưa được
nghiên cứu đầy đủ.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “ Nghiên cứu yếu tố liên quan
và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi
dưới ở bệnh nhân sau phẫu thuật tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2017 –
2018” với hai mục tiêu chính:
1. Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến huyết khối
tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân sau phẫu thuật
tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2017 – 2018.
2. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu
chi dưới ở bệnh nhân sau phẫu thuật tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2017
– 2018.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số khái niệm
- Huyết khối là hiện tượng cục máu hình thành trong tuần hoàn gây
cản trở lưu thông mạch máu. Như vậy có các huyết khối động mạch,
tĩnh mạch, huyết khối trong buồng tim, huyết khối có thể làm tắc hoàn
toàn hay một phần dòng chảy.
- Viêm tắc tĩnh mạch: viêm một tĩnh mạch có cục máu đông “ tắc”.
- HKTMS đoạn gần chi dưới là huyết khối ở phía trên tĩnh mạch khoeo;
HKTMS đoạn xa chi dưới là phía dưới hợp lưu.
- Thuyên tắc phổi (TTP) trung tâm/ gần là embolie động mạch thân,
thùy, phân thùy.
- TTP xa: hạ phân thùy

1.2. Phân loại huyết khối:
- Phân theo cơ chế hình thành, đặc điểm cục huyết khối: gồm huyết khối
trắng và huyết khối đỏ.
 Huyết khối trắng được hình thành chủ yếu ở động mạch do mảng xơ
vữa tế bào nội mạc tổn thương, tiểu cầu ngưng tập, dính, tạo nút cầm
máu.
 Huyết khối đỏ được hình thành chủ yếu do ứ đọng, hình thành sợi
fibrin.
 Tuy nhiên trong thực tế hay gặp hỗn hợp ở động mạch, ban đầu là
huyết khối trắng rồi hình thành huyết khối đỏ.
- Phân loại theo vị trí:
 Huyết khối động mạch: thường là huyết khối trắng, hỗn hợp;
huyết khối động mạch thường gặp ở động mạch vành, mạch não.
 Huyết khối tĩnh mạch: thường gặp ở tĩnh mạch sâu, tĩnh mạch
nông.
 Huyết khối rải rác ở các mạch máu nhỏ (DIC).
- Phân loại theo mức độ:
 Huyết khối hoàn toàn: làm tắc nghẽn toàn bộ mạch máu


5

 Huyết khối một phần: cục huyết khối không làm tắc hoàn toàn
dòng chảy.
- Phân loại theo “gần”, “xa”, “sâu”, “nông”:
chủ yếu dành cho loại huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT: deep veinous
Thrombosis), thuộc hội chứng tắc mạch VIE = veinon thrombosis
embolie; VIE: gồm DVT và PE - Pulmonary Embolie = nhồi máu
động mạch phổi).
1.3. Cơ chế bệnh sinh

Cho đến năm 1856, Virchow đã giới thiệu thuật ngữ huyết khối và đưa ra
“tam giác Virchow” với ba cơ chế đến nay vẫn còn được công nhận.

- Ứ trệ tuần hoàn: các nguyên nhân làm máu lưu thông khó, thường liên
quan đến phẫu thuật, sản khoa, do bệnh nhân bất động, bị chèn ép.
Tĩnh mạch chậu trái bị động mạch chậu trái bắt chéo phía trước, phía sau
tĩnh mạch là xương chậu. Cho nên trong nhiều trường hợp tĩnh mạch bị chèn
ép bởi động mạch và để lại ngẫn lõm trên tĩnh mạch, một số trường hợp còn
có màng ở chỗ ngấn lõm. Chính vì vậy mà lưu thông của tĩnh mạch chậu và
chi dưới bên trái càng bị cản trở, gây ra sự ứ trệ dòng màu, tạo điều kiện cho


6

huyết khối hình thành.
- Nguyên nhân tăng đông máu có thể do di truyền hay mắc phải. Nguyên
nhân di truyền liên quan đến các yếu tố đông máu, kháng đông máu và ức chế
tiêu sợi huyết, nguyên nhân mắc phải có thể do bệnh nhân ung thư chấn
thương, phẫu thuật gây hoạt hóa yếu tố đông máu, cũng có thể do kháng thể
tự miễn mà điển hình là APS ( anti phospholipid syndrome - Hội chứng kháng
phospho lipid)
+ Yếu tố tăng đông di truyền:





Yếu tố V Leiden
Đột biến gen Prothrombin G 20210 A
Tăng cao nồng độ yếu tố VIII

Đồng hợp tử đột biến C6 77T enzym methylene teterahydropalade

reduerase
 Một số yếu tố nguy cơ ít hơn là: giảm hoạt tính protein C, protein S.
AT III và loạn fibrinogen.
+ Yếu tố mắc phải: theo mức nguy cơ từ nhiều đến ít








Tuổi cao
Chấn thương hay phẫu thuật
Bất động kéo dài
Béo phì
Hút thuốc lá
Bệnh ác tính
Một số nguyên nhân khác là bị bệnh tăng sinh tủy, thai sản, dùng

thuốc…Ở nữ hay gặp hội chứng kháng phospho lipid.
- Tổn thương thành mạch thường do chấn thương, hoặc do tổn thương
nội mạch trong bệnh xơ vữa.
- Các yếu tố nguyên nhân trên là nguyên cơ gây huyết khối, một người
có càng nhiều nguy cơ càng dễ bị huyết khối. Riêng trong ung thư một số
nghiên cứu cho thấy: có khoảng 1 -7 % ung thư phế quản , phổi có huyết
khối; các ung thư khác có tỉ lệ huyết khối từ 1,3- 24%.
1.4. Triệu chứng lâm sàng

- Triệu chứng HKTMS và TTP nhiều khi không đặc hiệu


7

- Triệu chứng cơ năng của HKTMS là đau chân, yếu chân không đối
xứng (thường xuất hiện ở chân trái) , đổi màu da, căng nề chi. Triệu chứng đau
không đặc hiệu, cảm giác đau âm ỉ hoặc căng tức vùng cẳng chân hay toàn bộ
chân, đôi khi đau dọc theo đường tĩnh mạch. Bệnh nhân thường sưng một bên
chân, xuất hiện ở phần dưới hoặc cổ chân, đôi khi có cảm giác nặng ở vùng cẳng
chân. 50 – 85% các trường hợp có triệu chứng không rõ ràng, do vậy cần phải
phân loại để đánh giá bệnh nhân thuộc nguy cơ nào (cao hay thấp).
- Khám có thể phát hiện triệu chứng phù và tăng cảm giác đau khi sờ dọc
tĩnh mạch sâu, khi thăm khám cần phải so sánh hai chân.
 Nhiều trường hợp biểu hiện viêm tắc tĩnh mạch nông như nóng,
đỏ, sờ thấy tĩnh mạch bị huyết khối.
 Chu vi vùng cẳng chân (dưới lồi củ xương chày 10 cm) lớn hơn
so với bên cẳng chân không bị huyết khối.
 Bệnh nhân có dấu hiệu Homans dương tính khi gấp đột ngột mặt
mu bàn chân.
- TTP cần nghĩ đến khi có những triệu chứng:
 Triệu chứng hô hấp khởi phát đột ngột: khó thở, thở nhanh mà
không có nguyên nhân khác, đau ngực, ho, ho máu, …
 Triệu chứng tuần hoàn: tim nhịp nhanh, TM cổ nổi, tụt huyết áp,
sốc…
1.5. Biến chứng
1.5.1. Giai đoạn cấp tính
- Huyết khối lan rộng: xảy ra khi các yếu tố sinh huyết khối vẫn còn tổn
tại. HK có thể lan từ các TM sâu ở cẳng - đùi, tới TM chậu cùng bên, TM chủ
dưới, và lan sang bên đối diện.

- Tắc ĐM phổi: HK di chuyển về tim, lên ĐMP làm tắc các nhánh ĐM,
tắc nhánh ĐMP lớn gây nhồi máu phổi diện rộng nguy cơ tủ vong rất cao.
Khoảng 90% HK gây tắc mạch phổi có nguồn gốc từ HKTMSCD [3]. Đối với
những trường hợp tắc các nhánh nhỏ thường ít có triệu chứng lâm sàng nhưng
hậu quả lâu dài gây xẹp phổi, tăng áp ĐMP.
1.5.2. Sau giai đoạn cấp tính


8

- Tắc nghẽn TM chi dưới kéo dài do HK dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch
mạn tính, có thể phá hủy van tĩnh mạch gây hội chứng hậu HK.
- Suy van tĩnh mạch dẫn đến ứ trệ tuần hoàn, tăng áp lực tĩnh mạch chi
dưới (nhất là ở tư thế đứng) dẫn đến phù xung quanh cổ chân, có thể loét chân
khó liền, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.
- Hội chứng hậu huyết khối: bao gồm tất cả những thay đổi xảy ra sau
HKTMS do tổn thương ở các tĩnh mạch sâu (tắc hoàn toàn tĩnh mạch, biến
đổi thành tĩnh mạch hoặc phá hủy các lá van), các tĩnh mạch nông hoặc hệ
thống tĩnh mạch xuyên (hở van do giãn tĩnh mạch), thay đổi vi tuần hoàn (bất
thường mao mạch, phù…) hoặc ở da (loạn dưỡng da như viêm dưới da xơ
cứng, tăng sắc tố, loét chân…). Phù và viêm trở nên mạn tính, làm xuất hiện
các mảng viêm dưới da, da và tổ chức dưới da teo lại. Chỉ một vết xước nhỏ
cũng đủ gây loét, quá trình liền sẹo rất khó khăn.
- HK di chuyển gây tắc ĐMP, đây là một biến chứng năng làm tăng tỷ lệ
tử vong do HK, hậu quả lâu dài có thể gây tăng áp ĐMP.
1.6. Chẩn đoán
Với mục đích khẳng định hay loại trừ huyết khối tĩnh mạch, xét
nghiệm đơn giản, nhanh và hiệu quả là định lượng sản phẩm thoái hóa
fibrin ( D-dimer) với bệnh nhân có yếu tố nguy cơ trung bình hoặc
thấp.

a) Với HKTMS
Lâm sàng nghi HKTMS
D-dimer và hoặc siêu âm “áp lực” chân (SAAL)
D-dimer (-)
SAAL (-)
Loại trừ HKTMS cấp

Ddimer (+)
hoặc không làm
SAAL (-)

SAAL (+)
điều trị kháng đông

Làm lại SAAL
sau 5- 7 ngày
Trường hợp bệnh nhân không thuộc nhóm khả năng (nguy cơ) cao
bị huyết khối, chỉ cần xét nghiệm D-dimer nếu không tăng, có thể loại


9

trừ huyết khối, không cần siêu âm.
b) Với TTP
Lâm sàng nghi TTP
Xét nghiệm D-dimer và / hoặc
CTĐM/CTĐM – TM và/ hoặc
SAAL chân
D-dimer âm/ bình thường;
làm;

Ddimer (+)/ không làm;

CTĐM/CTĐM – TM

CTĐM/CTĐM TM (-);
âm hoặc không làm;
SAAL âm / không làm

hoặc SAAL (+)

Ít nghĩ tới PE (<3%)
Điều trị chống đông
CTĐM: CT động mạch
CT ĐM- TM: CT động mạch và CT tĩnh mạch
SAAL: siêu âm áp lực

Ddimer (+)/ không

CTĐM/CTĐM – TM (+);
SAAL (-)
SAAL lại sau 5-7 ngày

- Ở bệnh nhân có nghi ngờ TTP, thì chụp CT/MSCT động mạch phổi là
xét nghiệm đầu tiên.
1.7. Cận lâm sàng
Các phác đồ đều khuyến cáo sử dụng siêu âm Duplex cho tất cả
bệnh nhân có nguy cơ từ trung bình trở lên và xét nghiệm D - dimer
cũng là thành phần bắt buộc của quy trình chẩn đoán, theo dõi biến
chứng HKTMS trên bệnh nhân phẫu thuật.

1.7.1. Xét nghiệm D - dimer
- Là sản phẩm của quá trình thoái hóa fibrin nội sinh, nồng độ D dimer
trong máu tăng khi có tăng hình thành fibrin hay thoái hóa plasmin.
- D dimer tăng trung bình 8 lần ở BN chẩn đoán thuyên tắc HK so với
nhóm bệnh nhân bình thường. Nồng độ giảm xuống còn một phần tư giá trị
ban đầu vào giữa tuần 1-2, nhất là khi đã điều trị kháng đông. Ngoài ra D –
dimer cũng tăng trong trường hợp không có huyết khối như: phẫu thuật lớn,


10

xuất huyết, chấn thương, sốc nhiễm trùng, người cao tuổi và phụ nữ có thai.
- Xét nghiệm D-dimer là cần giúp chẩn đoán nhưng không đặc hiệu, Ddimer không tăng có giá trị nhiều trong chẩn đoán loại trừ nhưng chỉ có thể
loại trừ khi phối hợp với yếu tố nguy cơ thấp (đánh giá lâm sàng). Đối với
những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao (ví dụ bệnh nhân ung thư…) thì Ddimer không tăng cũng không thể loại trừ TTP.
1.7.2. Siêu âm Duplex tĩnh mạch
- Siêu âm Duplex là sự kết hợp trên cùng một hệ thống của ba kỹ thuật:
siêu âm hai chiều, siêu âm Doppler xung và siêu âm Doppler màu. Trong
thăm dò mạch máu, siêu âm Duplex cho phép đánh giá đặc điểm giải phẫu
cũng như sinh lý của mạch máu. Đây là kỹ thuật không xâm lấn thường quy
có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất. Thời gian thực hiện nhanh, rẻ tiền, là
phương pháp lý tưởng để đánh giá HKTM đùi chung và TM khoeo.
- Giá trị dự đoán dương tính là 97% khi không ép, và giá trị dự đoán âm
tính là 98% nếu có đè ép.
- Khoảng 20 – 30% trường hợp HKTMS đoạn xa sẽ lan đến đoạn gần, vì
vậy siêu âm lặp lại nhiều lần giúp phát hiện huyết khối. Trên bệnh nhân có
siêu âm nhiều lần âm tĩnh, nguy cơ phát triển HKTMS là < 1% trong thời gian
3 tháng.
1.7.3. Chụp tĩnh mạch cản quang
- Chụp tĩnh mạch cản quang là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán HKTMS

chi dưới có triệu chứng không lan lên trên. Chụp tĩnh mạch cản quang cần
thiết khi siêu âm cho kết quả không rõ ràng, hoặc khi điểm số nguy cơ lâm
sàng cao mà kết quả siêu âm Duplex âm tĩnh. Điều này thường thấy trong HK
đơn độc ở tĩnh mạch bắp chân.
- Đây là phương pháp chính xác nhất để chẩn đoán HK không có triệu
chứng sau phẫu thuật.
1.7.4. Chụp CT/ MRI tĩnh mạch và CT xoắn ốc
- Hiện nay kỹ thuật này được dùng để chẩn đoán TTP và HKTMS, đơn


11

giản hóa và rút ngắn thời gian thực hiện. Phương pháp này còn có ưu điểm là
cho biết tình trạng của tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch chậu.
- Độ nhạy và độ đặc hiệu thay đổi từ 97 đến 100%.
- Nhược điểm là đắt tiền nên chỉ được chỉ định khi kết hợp các các yếu tố
nguy cơ.
1..8. Đánh giá nguy cơ mắc HKTMS
- Dự đoán theo kinh nghiệm: đây là phương pháp đơn giản nhất, bằng
kinh nghiệm cá nhân, các bác sĩ xem các chẩn đoán khác có thể giải thích
toàn bộ bệnh cảnh của bệnh nhân hay không để lượng giá khả năng mắc
HKTMS trên lâm sàng. Ưu điểm là các sĩ lâm sàng không cần nhớ các tiêu
chí, điểm số mà hoàn toàn sử dụng các yếu tố thuận lợi, các dấu hiệu sinh tồn,
bệnh sử, triệu chứng, xét nghiệm… Nhược điểm là thiếu chuẩn hóa và không
thể truyền dạy được, hơn nữa còn phụ thuộc vào kinh nghiệm và quá trình đào
tạo của thầy thuốc.
- Dự đoán theo thang điểm Wells: giá trị của thang điểm này đã được chứng
thực rộng rãi với việc chia ba nhóm nguy cơ lâm sàng mắc HKTMS (thấp, trung
bình, cao). Thang đơn giản, đánh giá 7 tiêu chí, dựa trên những thông tin dễ thu
thập.

- Dự đoán theo thang điểm Padua: đánh giá nguy cơ HKTMS qua 11 yếu
tố nguy cơ với hai mức phân loại là nguy cơ thấp (<4 điểm) và nguy cơ cao
(≥4 điểm), thường được ứng dụng ở bệnh nhân điều trị nội khoa.
- Dự đoán theo thang điểm Caprini: đây là thang điểm dành riêng cho
chẩn đoán nguy cơ mắc HKTMS trên bệnh nhân ngoại khoa, giá trị thang này
đã được chuẩn hóa và áp dụng rộng rãi với việc chia bốn nhóm nguy cơ lâm
sàng mắc HKTMS (thấp, trung bình, cao, rất cao) hoặc hai nhóm nguy cơ
chính là nguy cơ thấp và nguy cơ cao. Bộ câu hỏi phỏng vấn sàng lọc đơn
giản, dựa trên những thông tin dễ thu thập, đặc biệt thang điểm này đã tính
đến các yếu tố liên quan đến phẫu thuật như thời gian phẫu thuật, loại phẫu
thuật, đặc biệt những phẫu thuật có nguy cơ rất cao được xếp luôn vào tiêu chí


12

5 điểm, là số điểm của nhóm bắt buộc phải sử dụng thuốc chống đông. Thang
điểm Caprini đã được chứng minh có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, ít phụ thuộc
vào quá trình đào tạo của thầy thuốc. Theo thang điểm này, bệnh nhân có
điểm Caprini từ 5 điểm trở lên thì nguy cơ mắc HKTMS lên đến 80%, từ 2 –
4 điểm thì nguy cơ mắc bệnh trung bình (30%), còn từ 2 điểm trở xuống thì ít
có khả năng bị bệnh (nguy cơ mắc HKTMS khoảng 5%).
Yếu tố nguy cơ 1 điểm
□ Từ 41 đến 60 tuổi
□ Có kế hoạch tiểu phẫu (thời gian < 45 phút)
□ Đại phẫu (thời gian >45 phút) trong
tháng trước
□ Giãn tĩnh mạch có thể thấy được
□ Có bệnh viêm đường ruột(ví dụ bệnh
Crohn hoặc viêm loét đại tràng)
□ Sưng chân (hiện tại)

□ Thừa cân hoặc béo phì (BMI >25)
□ Nhồi máu cơ tim
□ Suy tim ứ huyết
□ Nhiễm khuẩn nặng (ví dụ viêm phổi)
□ Bệnh phổi (ví dụ COPD)
□ Nghỉ ngơi tại giường hoặc hạn chế vận
động, kể cả mang nẹp chân dưới 72 giờ
□ Hút thuốc
□ Béo phì (BMI>40)
□ Đái tháo đường

Yếu tố nguy cơ 2 điểm
□ Từ 61 đến 70 tuổi
□ Có bệnh ác tính trước đây hoặc hiện
nay (trừ bệnh ung thư da không phải là
u hắc tố)
□ Có kế hoạch đại phẫu kéo dài hơn 45
phút (kể cả mổ nội soi ổ bụng và nội
soi khớp)
□ Bó bột hoặc đặt máng bột không tháo
được để bất động chân trong tháng trước
□ Đặt ống dây ở tĩnh mạch cổ hoặc ngực để
truyền máu hoặc thuốc trực tiếp vào tim
trong tháng trước (đường truyền tĩnh
mạch trung ương)
□ Nằm liệt giường 72 giờ hoặc hơn
Yếu tố nguy cơ 3 điểm
□ Từ 75 tuổi trở lên
□ Tiền sử huyết khối (HKTMS hoặc TTP)
□ Tiền sử gia đình có bệnh huyết khối

□ Tiền sử cá nhân hoặc gia đình xét
nghiệm máu dương tính cho thấy tăng
nguy cơ đông máu
Yếu tố nguy cơ 1 điểm (đối với phụ nữ)
Yếu tố nguy cơ 5 điểm
□ Hiện đang dùng thuốc tránh thai hoặc □ Mổ thay khớp háng hoặc khớp gối
□ Gãy xương hông, xương chậu hoặc gãy chân
liệu pháp hormon thay thế (HRT)
□ Có thai hoặc sinh con trong tháng trước □ Chấn thương nặng (ví dụ: gãy nhiều
□ Tiền sử thai chết lưu sẩy thai tự nhiên tái
xương do té ngã hoặc tai nạn giao thông)


13

diễn (>3 lần), sinh non kèm nhiễm độc □ Chấn thương tủy sống gây liệt
□ Bị đột quỵ
thai nghén hoặc con chậm tăng trưởng
Tổng điểm =
Với các mức nguy cơ này thì khuyến cáo điều trị dự phòng HKTMS như sau:
Tổng điểm Tỷ lệ HKTMS
Caprini
0–1
< 10%
2
10 – 20%

Mức
nguy cơ
Thấp

Trung
bình

3–4

20 – 40%

Cao

≥5

40 – 80%
(1 – 5%
vong)

Rất cao
tử

1.9. Dự phòng và điều trị HKTM

Điều trị dự phòng
Không có biện pháp đặc hiệu, đi lại sớm
Vớ ép y khoa(ES), ép hơi không liên
tục (IPC), Heparin không phân đoạn
liều thấp (LDUH) <5000 UI/ngày,
hoawjcHeparin TLPT thấp (LMWH)
<3400 UI/ngày
IPC, LDUH >5000 UI/ngày hoặc
LMWH > 3400 UI/ngày
LDUH, LMWH >3400 UI/ngày,

Warfarin (phẫu thuật lớn về chỉnh
hình), hoặc thuốc ức chế yếu tố X
hoạt hóa (FXaI) đơn độc phối hợp
ES, IPC


14

1.10. Dự phòng bằng biện pháp không dùng thuốc
- Vận động đi lại càng sớm càng tốt sau phẫu thuật được cho là làm giảm
nguy cơ HKTMS, và vật lí trị liệu có thể được xếp loại như một phương pháp
cơ học quan trọng. Các phương pháp cơ học kích thích cơ bắp chân, tạo áp
lực lên bắp chân và các tĩnh mạch chân, do đó ngăn tình trạng ứ máu và tạo
huyết khối ở tĩnh mạch chi dưới.
- Các loại tất ép áp lực chia mức được đánh giá là có hiệu quả trong việc
giảm HKTMS sau phẫu thuật, chỉ định cho bệnh nhân có chống chỉ định với
thuốc chống đông hoặc hỗ trợ cho thuốc kháng đông. Chống chỉ định duy
nhất trong trường hợp người bệnh có bệnh lí thiếu máu chi dưới.
- Bơm hơi liên tục làm tăng cường lưu lượng máu trong tĩnh mạch sâu ở
chân, phương pháp này hầu như không có tác dụng phụ và đặc biệt hữu ích ở
bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao (ví dụ như những người trải qua phẫu
thuật thần kinh, phẫu thuật đầu gối lớn, phẫu thuật tuyến tiền liệt).
1.11. Dự phòng bằng thuốc
- Heparin không phân đoạn:
 Tổng quan hơn 70 nghiên cứu về tác dụng phòng bệnh của
Heparin trong phẫu thuật chỉnh hình và phẫu thuật nói chung đã


15

chỉ ra rằng, HKTMS được phát hiện từ siêu âm Duplex có thể
giảm xấp xỉ từ 22% xuống 9% trong phẫu thuật nói chung, tức là
giảm 59% nguy cơ.
 Dự phòng Heparin liều thấp được cố định sử dụng 3500 UI tiêm
dưới da mỗi 8 giờ.
 Hoặc dự phòng Heparin liều hiệu chỉnh với tiêm dưới da Heparin
mỗi 8 giờ, bắt đầu từ 2 ngày trước phẫu thuật. Liều khởi đầu là
3500 UI, các liều tiếp theo từ 500 đến 1000 UI để đạt được thời
gian APTT trên mức bình thường 6 giờ sau tiêm.
- Heparin TLPT thấp:
 Các nghiên cứu ở phẫu thuật nói chung và phẫu thuật chỉnh hỉnh
đã gợi ý rằng Heparin TLPT thấp dự phòng hiệu quả hơn
Heparin chuẩn liều thấp, so sánh với Dextran trong phẫu thuật
khớp háng thấy LMWH làm giảm nguy cơ tương đối 70%.
 Không giống với Heparin không phân đoạn phải được tiêm 2 đến 3
lần mỗi ngày, tiem dưới da Heparin TLPT thấp từ 1 đến 2 lần mỗi
ngày là có đủ khả năng chống lại nguy cơ huyết khối. Do đó thuốc
này thường được bác sĩ, điều dưỡng và người bệnh ưa sử dụng.
 Ở người bệnh có nguy cơ rất cao như phẫu thuật chỉnh hình, liều
khuyến cáo là 30 mg x 2 lần/ngày, liều đầu tiên sau phẫu thuật 12
giờ, lặp lại 2 lần/ngày cho đến khi hết nguy cơ huyết khối.
 Ở người bệnh có nguy cơ cao, liều khuyến cáo là 40 mg x 1
lần/ngày, liều đầu sau phẫu thuật 2 giờ, lặp lại 1 lần/ngày cho đến
khi hết nguy cơ huyết khối.
- Fondaparinux: là một pentasaccharide tổng hợp, có chức năng chống
đông máu thông qua ức chế chọn lọc yếu tố Xa qua antithrombin.
- Warfarin được sử dụng trước, trong hoặc ngay sau khi phẫu thuật,
nhằm kéo dài thời gian prothrombin (INR nằm trong khoảng 2 – 3), tuy
nhiên cần khoảng 3 – 4 ngày để đạt được tác dụng chống đông tối đa.
 Bắt đầu với một liều 5 mg vào buổi tối ngày phẫu thuật hoặc ngày đầu

16

tiên sau mổ, nhằm đạt INR từ 2 – 3 vào ngày thứ 4 hoặc thứ 5 sau mổ.
 Hạn chế: cần phải theo dõi thường xuyên, theo dõi thời gian
prothrombin, khả năng trung hòa chậm, gây ra các biến chứng chảy
máu tiềm tàng nghiêm trọng nếu không được giám sát cẩn thận và có
nhiều tương tác thuốc.
- Dextran phát huy tác dụng kháng đông thông qua một số cơ chế.
Dextran còn làm tăng thể tích huyết tương, giảm độ nhớt máu, làm tăng lưu
lượng máu và làm giảm ứ tĩnh mạch. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng nó ít
hiệu quả hơn so với warfarin hoặc heparin TLPT thấp trong việc ngăn ngừa
HKTMS do bất tiện trong quản lí dùng thuốc, nguy cơ chảy máu cao, có
khả năng gây ra quá tải thể tích, nguy cơ dị ứng, sốc phản vệ.
1.12. Điều trị HKTMS
- Biện pháp không đặc hiệu:
 Bất động tại giường
 Giai đoạn đang bị viêm tắc tĩnh mạch: bàn chân nâng hơi cao,
băng chân bằng băng chun (để bệnh nhân có thể đứng dậy ở ngày
thứ 5).
- Thuốc chống đông:
 Heparin bơm truyền TM bơm tiêm điện, liều 50 UI/kg, sau đó
duy trì 500 UI/kg/ngày.
 Heparin TLPT thấp 0,1 ml/10 kg/12 giờ, tiêm dưới da bụng (theo
dõi tiểu cầu, anti Xa).
 Thuốc kháng vitamin K: bắt đầu từ ngày đầu tiên để giảm tối đa
thời gian dùng Heparin, thử INR sau 48 giờ, lặp lại cho đến khi
INR từ 2- 3. Kéo dài thuốc trong 3 tháng, thậm chí lâu hơn trong
trường hợp viêm tắc TM mạn tính.

- Thuốc kháng đông đường uống thế hệ mới:
 Rivaroxaban: ức chế trực tiếp yếu tố X hoạt hóa, đạt hiệu quả tối
đa sau 4 giờ dùng thuốc và hiệu quả kéo dài 8 đến 12 giờ.
 Dabigatran: ức chế trực tiếp thrombin, được ưa dùng vì không


17

cần theo dõi thời gian prothrombin khi dùng thuốc.
- Các biện pháp khác:
 Thuốc tiêu huyết khối: do tốn kém và liên quan với tăng nguy cơ
xuất huyết nên phương pháp này được khuyến cáo điều trị cho
những bệnh nhân tắc động mạch phổi lớn hoặc HKTMS đoạn đùi
chậu, sử dụng phương pháp tiêu sợi huyết trực tiếp qua catheter
hoặc dùng tiêu sợi huyết hệ thống (khi phương pháp qua catheter
không thực hiện được).
 Phẫu thuật lấy huyết khối: có thể chỉ định khi huyết khối đoạn
gần, lan rộng kèm cục máu đông bay phấp phới, có thể làm giảm
triệu chứng cấp và hội chứng sau huyết khối.
 Đặt màng lọc tĩnh mạch chủ dưới: đối với trường hợp HKTMS
cấp đoạn gần, chống chỉ định với dùng thuốc kháng đông.
1.13. Điều trị sau tắc mạch
- Tránh tư thế đứng lâu.
- Gác chân cao.
- Băng chun.
- Giảm cân.
- Vệ sinh da.
- Có thể cắt bỏ tĩnh mạch nếu có biến chứng suy tĩnh mạch nặng.

18

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu bao gồm tất cả bệnh nhân phẫu thuật tại khoa
Ngoại Chấn thương chỉnh hình – cột sống Bệnh viện Bạch Mai, có
đủ tiêu chuẩn lựa chọn và không có các tiêu chuẩn loại trừ .
2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Tất cả người bệnh vào viện được phẫu thuật tại khoa Ngoại chấn
thương chỉnh hình – cột sống Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ
tháng 9/2017 đến tháng 3/2018.
- Bệnh nhân > 18 tuổi.
- Bệnh nhân nằm viện ít nhất 6 ngày.
- Bệnh nhân tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu và ký bản cam kết
tham gia nghiên cứu.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân < 18 tuổi.
- Khả năng tử vong trong vòng 24h sau khi nhập viện.
- Đang sử dụng thuốc chống đông hoặc thuốc chống ngưng tập tiểu
cầu
- Bệnh nhân đang điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, thuyên
tắc động mạch phổi.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Bệnh nhân không được điều trị dự phòng.
2.3. Thời gian, địa điểm nghiên cứu
- Thời gian của cả nghiên cứu: từ tháng 9/2017 đến tháng 9/2018.
- Thời gian thu thập số liệu: từ tháng 9/2017 đến tháng 6/2018.
- Địa điểm nghiên cứu: khoa Ngoại Chấn thương chỉnh hình – cột sống

Bệnh viện Bạch Mai.
2.4. Phương pháp nghiên cứu