ỨNG DỤNG kỹ THUẬT GENEXPERT(XPERT MTBRIF) TRONG CHẨN đoán LAO PHỔI tại THÁI NGUYÊN

SỞ Y TẾ THÁI NGUYÊN
BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI

ĐỀ TÀI KHOA HỌC CÔNG NGHỆ CẤP TỈNH

ỨNG DỤNG KỸ THUẬT
GENEXPERT(XPERT MTB/RIF) TRONG
CHẨN ĐOÁN LAO PHỔI TẠI THÁI NGUYÊN
Mã số: ĐTCN.01/2016

Chủ nhiệm đề tài: Ths Nguyễn Trường Giang

Thái Nguyên, tháng 7 năm 2018


SỞ Y TẾ THÁI NGUYÊN
BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI

ĐỀ TÀI KHOA HỌC CÔNG NGHỆ CẤP TỈNH

ỨNG DỤNG KỸ THUẬT
GENEXPERT (XPERT MTB/RIF) TRONG
CHẨN ĐOÁN LAO PHỔI TẠI THÁI NGUYÊN
Mã số: ĐTCN.01/2016
Chủ nhiệm đề tài: Ths Nguyễn Trường Giang
Thư ký đề tài: BS CKII Lê Tiến Dũng

CƠ QUAN QUẢN LÝ ĐỀ TÀI

CƠ QUAN THỰC HIỆN ĐỀ TÀI

Thái Nguyên, tháng 7 năm 2018


MỤC LỤC
1.1.1.1. Khái niệm về bệnh lao......................................................................17
Gánh nặng bệnh Lao năm 2015 Dân số 2015 : 93 triệu.............................24
Tỷ lệ ước tính theo tuổi và giới (nghìn), 2015.............................................24
Thông báo về bệnh Lao, 2015.......................................................................24
Lao/HIV ở bệnh nhân mới mắc, 2015..........................................................24
- Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Le Palud P. (2014), ho
chiếm 51,9%, ho máu 10,5%, [8] do thời gian bị bệnh kéo dài bệnh nhân
có thể đã dùng thuốc tại nhà........................................................................45
3.7.3.1. Vị trí tổn thương...............................................................................52
3.7.3.2. Hình thái tổn thương........................................................................52
3.7.4.1. Vị trí tổn thương trên cắt lớp vi tính lồng ngực............................53
3.7.4.2. Hình thái tổn thương phổi trên chụp cắt lớp vi tính lồng ngực:..53
15.1.1.1. Khái niệm về bệnh lao....................................................................75
Gánh nặng bệnh Lao năm 2015 Dân số 2015 : 93 triệu...........................115
Tỷ lệ ước tính theo tuổi và giới (nghìn), 2015...........................................115
Thông báo về bệnh Lao, 2015.....................................................................115
Lao/HIV ở bệnh nhân mới mắc, 2015........................................................115
2. Hình thành, phát triển, cập nhật về giá trị kỹ thuật Genne Xpert.....165
3.Triển khai kỹ thuật Genne Xpert tại Việt Nam.....................................182
4.KẾT LUẬN...............................................................................................191
4. Giá trị kỹ thuật Genne Xpert trong chẩn đoán lao phổi.....................195
4.4.Các nghiên cứu về giá trị của GenneXpert trong chẩn đoán bệnh lao
.......................................................................................................................209
4.5. Triển khai kỹ thuật Genne Xpert và các nghiên cứu về GeneXpert tại
Việt Nam.......................................................................................................213
5.KẾT LUẬN...............................................................................................216

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG


1.1.1.1. Khái niệm về bệnh lao......................................................................17
Hình: Ước tính tỷ lệ mới mắc của bệnh lao trên thế giới năm 2013 (theo WHO)...........22
Hình. Ước tính xu hướng tỷ lệ lao mới mắc tại Việt Nam (1990-2010)..........................23

Gánh nặng bệnh Lao năm 2015 Dân số 2015 : 93 triệu.............................24
Tỷ lệ ước tính theo tuổi và giới (nghìn), 2015.............................................24
Thông báo về bệnh Lao, 2015.......................................................................24
Lao/HIV ở bệnh nhân mới mắc, 2015..........................................................24
Hình ảnh máy GeneXpert và cartridge.............................................................................39
Quy trình thực hiện kỹ thuật GeneXpert..........................................................................41

- Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Le Palud P. (2014), ho
chiếm 51,9%, ho máu 10,5%, [8] do thời gian bị bệnh kéo dài bệnh nhân
có thể đã dùng thuốc tại nhà........................................................................45
3.7.3.1. Vị trí tổn thương...............................................................................52
3.7.3.2. Hình thái tổn thương........................................................................52
3.7.4.1. Vị trí tổn thương trên cắt lớp vi tính lồng ngực............................53
3.7.4.2. Hình thái tổn thương phổi trên chụp cắt lớp vi tính lồng ngực:..53
15.1.1.1. Khái niệm về bệnh lao....................................................................75
Hình 1.1. Đường lây truyền chủ yếu của bệnh lao...........................................................76
Hình 1.2. Ước tính tỷ lệ mới mắc của bệnh lao trên thế giới năm 2013 (theo WHO).....81
Hình 1.3. Biểu đồ ước tính xu hướng tỷ lệ lao mới mắc tại Việt Nam (1990-2010).......82
Hình 1.5. Hình ảnh máy GeneXpert và cartridge.............................................................85
Hình 1.6. Quy trình thực hiện kỹ thuật GeneXpert..........................................................87
Hình 1.1. Ước tính tỷ lệ mới mắc của bệnh lao trên thế giới năm 2013 (theo WHO)...114

Bảng1.1. Ước tính tỷ lệ mới mắc của bệnh lao tại Việt nam 2015 (theo WHO)............115

Gánh nặng bệnh Lao năm 2015 Dân số 2015 : 93 triệu...........................115
Tỷ lệ ước tính theo tuổi và giới (nghìn), 2015...........................................115
Thông báo về bệnh Lao, 2015.....................................................................115
Lao/HIV ở bệnh nhân mới mắc, 2015........................................................115
Xơ, chít hẹp Phù nề, xung huyết...................................................................................128
Hình 2.1. Hình ảnh qua nội soi phế quản.......................................................................128
Hình 2.2. Hình ảnh máy GeneXpert và cartridge...........................................................131


Hình 3.1. Đường lây truyền chủ yếu của bệnh lao.........................................................135

2. Hình thành, phát triển, cập nhật về giá trị kỹ thuật Genne Xpert.....165
2.1. Lịch sử hình thành và phát triển..............................................................................165
2.2. Các cập nhật khuyến cáo chính sách của kỹ thuật Genne Xpert.............................169
2.3. Cơ sở sinh học phân tử, nguyên lý kỹ thuật, quy trình vận hành Genne Xpert......171
2.3. Quy trình vận hành Genne Xpert :..........................................................................175

3.Triển khai kỹ thuật Genne Xpert tại Việt Nam.....................................182
3.1. Các sơ đồ và quy trình chẩn đoán Gene Xpert tại Việt nam...................................182

4.KẾT LUẬN...............................................................................................191
4. Giá trị kỹ thuật Genne Xpert trong chẩn đoán lao phổi.....................195
4.1. Cơ sở sinh học phân tử, nguyên lý kỹ thuật, quy trình vận hành Genne Xpert......195
4.3. Một số vấn đề liên quan của kỹ thuật Genne Xpert................................................204

4.4.Các nghiên cứu về giá trị của GenneXpert trong chẩn đoán bệnh lao
.......................................................................................................................209
4.4.1. Genne Xpert chẩn đoán lao phổi và kháng RMP ở người lớn.............................209

4.4.2. Genne Xpert chẩn đoán lao phổi, kháng RMP ở trẻ em.......................................211
4.4.3.Genne Xpert chẩn đoán lao ngoài phổi, kháng RMP ở người lớn, trẻ em............211
4.4.4. Thời gian có kết quả, phân tích hiệu quả giá thành của Genne Xpert trong chẩn
đoán lao..................................................................................................................212

4.5. Triển khai kỹ thuật Genne Xpert và các nghiên cứu về GeneXpert tại
Việt Nam.......................................................................................................213
5.KẾT LUẬN...............................................................................................216
Th¸i Nguyªn, ngµy 2 th¸ng 3 n¨m 2006..........................................................................235

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


1.1.1.1. Khái niệm về bệnh lao......................................................................17
Hình: Ước tính tỷ lệ mới mắc của bệnh lao trên thế giới năm 2013 (theo WHO)...........22
Hình. Ước tính xu hướng tỷ lệ lao mới mắc tại Việt Nam (1990-2010)..........................23

Gánh nặng bệnh Lao năm 2015 Dân số 2015 : 93 triệu.............................24
Tỷ lệ ước tính theo tuổi và giới (nghìn), 2015.............................................24
Thông báo về bệnh Lao, 2015.......................................................................24
Lao/HIV ở bệnh nhân mới mắc, 2015..........................................................24
Hình ảnh máy GeneXpert và cartridge.............................................................................39
Quy trình thực hiện kỹ thuật GeneXpert..........................................................................41
Biểu đồ 6.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi (n=90)........................................................43
Biểu đồ 6.2. Phân bố bệnh nhân theo giới (n=90)........................................................44
Biểu đồ 6.3. Lý do vào viện của bệnh nhân theo tuổi (n=90)......................................45

- Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Le Palud P. (2014), ho
chiếm 51,9%, ho máu 10,5%, [8] do thời gian bị bệnh kéo dài bệnh nhân
có thể đã dùng thuốc tại nhà........................................................................45

Biểu đồ 6.5. Tiền sử tiếp xúc nguồn lây (n=90)...........................................................47
47
Biểu đồ 6.6. Tiền sử bệnh (n = 90)...............................................................................47
Nhận xét:......................................................................................................................47
Bảng 6.1. Triệu chứng toàn thân và cơ năng (n = 90)..................................................48
Bảng 6.2. Triệu chứng thực thể (n=90)........................................................................49
Bảng 6.3. Số lượng Hồng cầu (n = 90)........................................................................50
Bảng 6.4. Số lượng Bạch cầu (n=90)...........................................................................50

3.7.3.1. Vị trí tổn thương...............................................................................52
Bảng 6.5. Vị trí tổn thương trên Xquang phổi số hóa (n=90)......................................52
Vị trí tổn thương...........................................................................................................52
Số BN 52
Tỷ lệ (%)......................................................................................................................52
Phổi phải.......................................................................................................................52
Thùy trên......................................................................................................................52


30

52

33,3

52

Thùy giữa.....................................................................................................................52
11

52

12,2

52

Thùy dưới.....................................................................................................................52
9

52

10

52

Phổi trái........................................................................................................................52
Thùy trên......................................................................................................................52
25

52

27,8

52

Thùy dưới.....................................................................................................................52
7

52

7,8

52

Cả 2 bên........................................................................................................................52
8

52

8,9

52

Tổng cộng.....................................................................................................................52
90

52

100

52

Nhận xét:......................................................................................................................52
Tổn thương thùy trên phổi phải và thùy trên phổi trái gặp nhiều nhất với tỷ lệ 33,3%
và 27,8%, tổn thương phổi cả 2 bên chiếm 8,9%............................................52

3.7.3.2. Hình thái tổn thương........................................................................52
Bảng 6.6. Hình thái tổn thương trên phim Xquang phổi số hóa (n=90)......................52

3.7.4.1. Vị trí tổn thương trên cắt lớp vi tính lồng ngực............................53
Bảng 6.7. Vị trí tổn thương trên CT ngực (n=90)........................................................53

Vị trí tổn thương...........................................................................................................53
Số BN 53
Tỷ lệ (%)......................................................................................................................53
Phổi phải.......................................................................................................................53


Phân Thùy 1,2,3...........................................................................................................53
30

53

33,3

53

Phân Thùy 4,5..............................................................................................................53
11

53

12,2

53

Phân Thùy 6,7,8,9,10...................................................................................................53
9

53

10

53

Phổi trái........................................................................................................................53
Phân Thùy 1,2,3,4,5.....................................................................................................53
25

53

27,8

53

Phân Thùy 6,8,9,10......................................................................................................53
7

53

7,8

53

Cả 2 bên........................................................................................................................53
8

53

8,9

53

Tổng cộng.....................................................................................................................53
90

53

100

53

3.7.4.2. Hình thái tổn thương phổi trên chụp cắt lớp vi tính lồng ngực:..53
Bảng 6.8. Hình thái tổn thương phổi trên chụp cắt lớp vi tính (n=90).........................53
Hình ảnh.......................................................................................................................53
Số BN 53
Tỷ lệ (%)......................................................................................................................53
Đông đặc nhu mô.........................................................................................................53
33,3

53

Nốt

53

26,7

53

Hang

53


8,9

53

Tổn thương phối hợp....................................................................................................53
10

53

Xẹp phổi.......................................................................................................................53
6,7

53

Vôi

53

8,9

53

Khác

53

5

53

5,5

53

Bảng 6.9. Kết quả Xét nghiệm đờm bằng phương pháp nhuộm soi trực tiếp và nuôi
cấy MGIT: (n=90)...........................................................................................55
Bảng 6.10. Kết quả Xét nghiệm đờm bằng kỹ thuật Gene Xpert: (n=90)...................56
Bảng 6.12. Giá trị của GeneXpert trong đờm ở bệnh nhân lao phổi (n = 90)..............59

15.1.1.1. Khái niệm về bệnh lao....................................................................75
Hình 1.1. Đường lây truyền chủ yếu của bệnh lao...........................................................76
Hình 1.2. Ước tính tỷ lệ mới mắc của bệnh lao trên thế giới năm 2013 (theo WHO).....81
Hình 1.3. Biểu đồ ước tính xu hướng tỷ lệ lao mới mắc tại Việt Nam (1990-2010).......82
Hình 1.5. Hình ảnh máy GeneXpert và cartridge.............................................................85
Hình 1.6. Quy trình thực hiện kỹ thuật GeneXpert..........................................................87
Hình 1.1. Ước tính tỷ lệ mới mắc của bệnh lao trên thế giới năm 2013 (theo WHO)...114
Bảng1.1. Ước tính tỷ lệ mới mắc của bệnh lao tại Việt nam 2015 (theo WHO)............115

Gánh nặng bệnh Lao năm 2015 Dân số 2015 : 93 triệu...........................115
Tỷ lệ ước tính theo tuổi và giới (nghìn), 2015...........................................115
Thông báo về bệnh Lao, 2015.....................................................................115
Lao/HIV ở bệnh nhân mới mắc, 2015........................................................115
Xơ, chít hẹp Phù nề, xung huyết...................................................................................128
Hình 2.1. Hình ảnh qua nội soi phế quản.......................................................................128
Hình 2.2. Hình ảnh máy GeneXpert và cartridge...........................................................131
Hình 3.1. Đường lây truyền chủ yếu của bệnh lao.........................................................135

2. Hình thành, phát triển, cập nhật về giá trị kỹ thuật Genne Xpert.....165
2.1. Lịch sử hình thành và phát triển..............................................................................165


2.2. Các cập nhật khuyến cáo chính sách của kỹ thuật Genne Xpert.............................169
2.2.1. Tập hợp bằng chứng và khuyến cáo Genne Xpert từ TCYTTG năm 2010.....169
2.2.2. Khuyến cáo chính sách Genne Xpert của TCYTTG năm 2011.......................169
2.2.3. Khuyến cáo chính sách Genne Xpert của TCYTTG năm 2013.......................169
2.3. Cơ sở sinh học phân tử, nguyên lý kỹ thuật, quy trình vận hành Genne Xpert......171
2.3.1. Gen rpoB và đột biến đề kháng RMP..............................................................171
2.3.2. Nguyên lý kỹ thuật thiết bị Genne Xpert:........................................................172
2.3. Quy trình vận hành Genne Xpert :..........................................................................175
2.3.1. Chuẩn bị bệnh phẩm đờm tự nhiên hoặc đờm tác động...................................175
2.3.2. Xử lí mẫu bệnh phẩm.......................................................................................177
2.3.3. Đưa mẫu vào hộp xét nghiệm..........................................................................178
2.3.4. Kết quả xét nghiệm báo trên màn hình máy tính,,...........................................179

3.Triển khai kỹ thuật Genne Xpert tại Việt Nam.....................................182
3.1. Các sơ đồ và quy trình chẩn đoán Gene Xpert tại Việt nam...................................182
3.1.1. Sơ đồ và quy trình chẩn đoán lao cho người nghi lao đa kháng thuốc............182
3.1.2. Sơ đồ và quy trình chẩn đoán lao cho người nhiễm HIV.................................184
3.1.3. Chẩn đoán lao ở trẻ em không rõ tình trạng HIV hoặc không có nguy cơ mắc
lao đa kháng..................................................................................................189

4.KẾT LUẬN...............................................................................................191
4. Giá trị kỹ thuật Genne Xpert trong chẩn đoán lao phổi.....................195
4.1. Cơ sở sinh học phân tử, nguyên lý kỹ thuật, quy trình vận hành Genne Xpert......195
4.1.1. Gen rpoB và đột biến đề kháng RMP..............................................................195
4.1.2. Nguyên lý kỹ thuật thiết bị Genne Xpert:........................................................197
4.1.3. Kết quả xét nghiệm báo trên màn hình máy tính,,...........................................200

4.3. Một số vấn đề liên quan của kỹ thuật Genne Xpert................................................204
4.3.1. Ảnh hưởng tỷ lệ mắc MDR-TB trong quần thể làm xét nghiệm.....................204
4.3.2. Dương tính giả trong xét nghiệm Gene Xpert MTB/RIF.................................206
4.3.3. Âm tính giả trong xét nghiệm Gene Xpert MTB/RIF......................................208
4.3.4. Một số hạn chế khác.........................................................................................208

4.4.Các nghiên cứu về giá trị của GenneXpert trong chẩn đoán bệnh lao
.......................................................................................................................209
4.4.1. Genne Xpert chẩn đoán lao phổi và kháng RMP ở người lớn.............................209


4.4.1.1. Genne Xpert phát hiện vi khuẩn lao trong bệnh phẩm soi dương-nuôi cấy
dương và soi âm-nuôi cấy dương..................................................................209
4.4.1.2. Gene Xpert chẩn đoán lao phổi và tình trạng nhiễm HIV.............................209
4.4.1.3. Genne Xpert phát hiện kháng RMP..............................................................210
4.4.2. Genne Xpert chẩn đoán lao phổi, kháng RMP ở trẻ em.......................................211
4.4.3.Genne Xpert chẩn đoán lao ngoài phổi, kháng RMP ở người lớn, trẻ em............211
4.4.4. Thời gian có kết quả, phân tích hiệu quả giá thành của Genne Xpert trong chẩn
đoán lao..................................................................................................................212
4.4.4.1. Thời gian có kết quả xét nghiệm...................................................................212
4.4.4.2.Phân tích hiệu quả và giá thành của xét nghiệm............................................213

4.5. Triển khai kỹ thuật Genne Xpert và các nghiên cứu về GeneXpert tại
Việt Nam.......................................................................................................213
5.KẾT LUẬN...............................................................................................216
BÁC SỸ CK II: LÊ TIẾN DŨNG..............................................................................235
Th¸i Nguyªn, ngµy 2 th¸ng 3 n¨m 2006..........................................................................235
Biểu đồ 6.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi (n=90)................................................43
Biểu đồ 6.2. Phân bố bệnh nhân theo giới (n=90)................................................44
Biểu đồ 6.3. Lý do vào viện của bệnh nhân theo tuổi (n=90)..............................45

Biểu đồ 6.5. Tiền sử tiếp xúc nguồn lây (n=90)...................................................47
Hình ảnh...............................................................................................................53
Số BN...................................................................................................................53
Tỷ lệ (%)...............................................................................................................53
Đông đặc nhu mô.................................................................................................53
33,3.......................................................................................................................53
Nốt........................................................................................................................53
26,7.......................................................................................................................53
Hang.....................................................................................................................53
8,9.........................................................................................................................53
Tổn thương phối hợp............................................................................................53
10..........................................................................................................................53
Xẹp phổi...............................................................................................................53
6,7.........................................................................................................................53
Vôi........................................................................................................................53
8,9.........................................................................................................................53
Khác......................................................................................................................53
5............................................................................................................................53
5,5.........................................................................................................................53


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AFB
BN
BCĐNTT
BCL
CLVT
CS
CTCLQG
G/L

Gene Xpert
HA
HIV
MGIT
MTB
T/L
TCYTTG (WHO)

: Acid fast bacilli
: Bệnh nhân
: Bạch cầu đa nhân trung tính
: Bạch cầu lympho
: Cắt lớp vi tính
: Cộng sự
: Chương trình chống lao quốc gia
: Giga/lít
: Xpert MTB/RIF
: Huyết áp
: Human Immuno Virus
: Mycobacterie growth indicator tube
: Mycobacteria Tuberculosis
: Tera/lít
: Tổ chức y tế thế giới (World heath organization)


RIF
THA

: Rifampicin
: Tăng huyết áp

RIF

: Rifampicin

XN

: Xét nghiệm

Se

: Độ nhạy

Sp

: Độ đặc hiệu

PPV

: Giá trị dự đoán dương tính

NPV

: Giá trị dự đoán âm tính


1

PHẦN I: MỞ ĐẦU
I. THÔNG TIN CHUNG

1.1. Tên đề tài: Ứng dụng kỹ thuật GeneXpert (Xpert MTB/RIF) trong
chẩn đoán lao phổi tại Thái Nguyên
1.2. Mã số: ĐTCN.01/2016
1.3. Cấp quản lý: Tỉnh
1.4. Tổng kinh phí thực hiện: 389.914.000 đồng (Ba trăm tám chín triệu
chín trăm mười bốn nghìn đồng)
1.5. Phương thức khoán chi:
1.6. Lĩnh vực khoa học: Y dược
1.7. Ban chủ nhiệm đề tài:
1. Nguyễn Trường Giang: Chủ nhiệm đề tài
- Ngày, tháng, năm sinh: 11/9/1964. Giới tính: Nam
- Học hàm, học vị, trình độ chuyên môn: Thạc sĩ – Bác sĩ
- Chức danh khoa học:

Chức vụ : Giám đốc

- Điện thoại: 0912315 919 E-mail:
- Đơn vị công tác: Bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Thái Nguyên
- Địa chỉ: Phường Tân Thịnh thành phố Thái Nguyên
2. Nguyễn Thị Yến: Chuyên gia nghiên cứu
- Ngày, tháng, năm sinh: 22/02/1964. Giới tính: Nữ
- Học hàm, học vị, trình độ chuyên môn: Bác sĩ chuyên khoa II
- Chức danh khoa học:

Chức vụ : phó giám đốc

- Điện thoại: 0912.805.635 E-mail:
- Đơn vị công tác: Bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Thái Nguyên
- Địa chỉ: Phường Tân Thịnh thành phố Thái Nguyên

2

1.8. Thư ký đề tài: Lê Tiến Dũng
- Ngày, tháng, năm sinh: 8/04/1965. Giới tính: Nam
- Học hàm, học vị, trình độ chuyên môn: Bác sĩ chuyên khoa II
- Chức danh khoa học: Chức vụ: Trưởng phòng Kế Hoạch Tổng Hợp
- Điện thoại: 0915.212.656 E-mail:
- Đơn vị công tác: Bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Thái Nguyên
- Địa chỉ: Phường Tân Thịnh thành phố Thái Nguyên.
1.9. Cơ quan chủ trì đề tài
- Tên cơ quan: BỆNH VIỆN LAO - BỆNH PHỔI THÁI NGUYÊN
- Điện thoại: 0280.3.855.491

Fax: 0280.3842.074

- Địa chỉ: Phường Tân Thịnh thành phố Thái Nguyên
- Họ và tên thủ trưởng tổ chức: Nguyễn Trường Giang
- Số tài khoản: NS: 9527.2.1070624; Tiền gửi: 3713.0.1070624.00000
- Kho bạc nhà nước tỉnh Thái Nguyên.
- Tên cơ quan chủ quản đề tài: Sở Y tế Thái Nguyên.
1.10. Các tổ chức phối hợp:
1.11. Các cán bộ thực hiện đề tài:
TT
1

2

Họ và tên,
Học hàm học vị

(Chức danh NC)
NguyễnTrường Giang

Tổ chức
công tác

Nội dung công việc chính
tham gia

BV Lao

1. Xây dựng và Thuyết minh đề
cương NC.
2. Đào tạo, Xây dựng mẫu Bệnh
án Nghiên cứu. NC.
3. Viết Chuyên đề I.
4. Tổng hợp và sử lý số liệu.
5. Viết báo cáo khoa học tổng
kết đề tài.
1. Xây dựng và Thuyết minh đề
cương NC.
2. Đào tạo, Xây dựng mẫu Bệnh
án Nghiên cứu. NC.
3. Viết Chuyên đề II.
4. Tổng hợp và sử lý số liệu.
5. Viết báo cáo khoa học tổng
kết đề tài.

Thạc sỹ

và bệnh

Chủ nhiệm đề tài

phổi TN

Nguyễn Thị Yến

BV Lao

Bác sĩ CKII

và bệnh

Chuyên gia NC

phổi TN

Thời gian làm
việc cho đề tài
(số ngày quy đổi)
40

16


3

Họ và tên,
TT

Học hàm học vị
(Chức danh NC)
Lê Tiến Dũng
3

Bác sĩ CKII

Tổ chức
công tác

Nội dung công việc chính
tham gia

Phòng

1. Xây dựng và Thuyết minh đề
cương NC.
2. Đào tạo, Xây dựng mẫu Bệnh
án Nghiên cứu. NC.
3. Viết Chuyên đề III.
4. Tổng hợp và sử lý số liệu.
5. Viết báo cáo khoa học tổng
kết đề tài.
1. Viết Chuyên đề I V.
2.Khám bệnh chỉ định xét nghiệm
3. Tổng hợp và sử lý số liệu.

KHTH

Thư ký đề tài

4

Nguyễn Thị Định
Bác sĩ CKI.

5

6

Khoa
Cấp cứu

NCV chính
Phạm T. T . Hương

Phòng

Bác sĩ CKI. NCV

KHTH

Nguyễn Thị Kim

Khoa N4

Bác sĩ CK I.
7

Nhân viên hỗ trợ

Phạm Thị Liên
Bác sĩ CK I.

Khoa Xét
Nghiệm

1. Tham gia Viết Chuyên đề
III,IV.
2 .Khám bệnh, chỉ định xét
nghiệm.
3. Tổng hợp và sử lý số liệu.
1. Khám bệnh, chỉ định xét
nghiệm, Theo dõi bệnh nhân
1. Khám bệnh, chỉ định xét
nghiệm, Theo dõi bệnh nhân
2. Làm các xét nghiệm.

Thời gian làm
việc cho đề tài
(số ngày quy đổi)
45

72

50

25

25

Nhân viên hỗ trợ

II. GIỚI THIỆU VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2015, dù đã có những thành
công trong kiểm soát lao, bệnh lao vẫn đang tiếp tục là một trong các vấn đề
sức khỏe chính trên toàn cầu. WHO ước tính, năm 2015, trên toàn cầu có
khoảng 12 triệu người hiện mắc lao; 10,4 triệu mắc lao mới, trong đó 1 triệu
là trẻ em, tỷ lệ được phát hiện và báo cáo là 6,1 triệu, trong đó 1,2 triệu (12%)
đồng nhiễm lao/ HIV. Bệnh lao làm chết khoảng 1,4 triệu người (trong số đó
có 1,1 triệu lao đồng nhiễm HIV) [1].
Việt Nam hiện vẫn là nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng thứ 12
trong 22 nước có tình hình dịch tễ lao cao nhất trên toàn cầu, đồng thời đứng


4

thứ 14 trong số 27 nước có gánh nặng bệnh lao đa kháng thuốc cao nhất thế
giới. [1]
WHO năm 2010 đã ra khuyến cáo về việc triển khai kỹ thuật Gene
Xpert MTB/RIF (Xpert MTB) như một xét nghiệm ban đầu cho những trường
hợp nghi lao đa kháng thuốc và lao ở người nhiễm HIV[2]. Từ năm 2011,
Chương trình chống lao quốc gia Việt Nam (CTCL) đã triển khai từng bước kỹ
thuật này như một kỹ thuật chẩn đoán nhanh bệnh lao, bệnh lao vi khuẩn kháng
RMP và lao ở người nhiễm HIV[3]. Xpert MTB là một kỹ thuật sinh học phân
tử mang tính đột phá, tích hợp 3 công nghệ (chiết tách gen, nhân gen và nhận
biết gen), thời gian có kết quả sau 2h với độ chính xác cao, kết quả Xpert MTB
cho biết có vi khuẩn lao và vi khuẩn lao có kháng với RMP không, qua đó chẩn
đoán nhanh ca bệnh lao và lao đa kháng thuốc[3]. Trên thế giới đã có một số
nghiên cứu về giá trị của Gene Xpert trong chẩn đoán lao trên đối tượng lao
đồng nhiễm HIV ở khu vực Châu Phi. Tại Việt Nam mới có những nghiên cứu

bước đầu về giá trị của Xpert MTB/RIF trong nhóm nghi lao, lao kháng thuốc,
lao trẻ em
Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên là một cơ sở y tế chuyên
sâu, nơi chuyên tiếp nhận các bệnh nhân bị bệnh phổi từ tuyến trước chuyển
lên hoặc đến trực tiếp trong đó lao phổi rất thường gặp nhưng hiện nay lại
chưa nghiên cứu một cách đầy đủ về đề tài này tại bệnh viện cũng như trên
địa bàn tỉnh Thái Nguyên. Vì vậy nghiên cứu: “Ứng dụng kỹ thuật
GeneXpert (Xpert MTB/RIF) trong chẩn đoán lao phổi tại Thái Nguyên”
là hết sức cần thiết nó giúp cho việc chẩn đoán sớm và hạn chế di chứng, biến
chứng của bệnh này.
III. TỔNG QUAN LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU


5

GenXpert là một kỹ thuật mang tính đột phá tích hợp của 3 công nghệ
(tách gien, nhân gien và nhận biết gien) đã được phát triển trong khuôn khổ
hợp tác của tổ chức FIND (Foundation for Innovative New Diagnostics),
Cepheid Inc. và trường Đại học Y - Nha khoa New Jersey .
Đến cuối tháng 6/2014, có tổng số 3.269 máy xét nghiệm GeneXpert
gồm 15.846 module đã được cung cấp miễn phí ở 108 nước trong số 145
nước có máy GeneXpert. Mỗi quý có 1 triệu cartridge được sản xuất [5].
Với công nghệ này, máy Xpert MTB/RIF cho phép xác định vi khuẩn
lao với độ nhậy rất cao (99% người bệnh xét nghiệm đờm trực tiếp dương
tính, 80 % người bệnh xét nghiệm đờm trực tiếp âm tính, 91% với các trường
hợp nuôi cấy dương tính và 72.5% với người bệnh nuôi cấy âm). Kỹ thuật
cho kết quả nhanh chỉ trong vòng 2 giờ và rất đơn giản cho người dùng. Điều
đặc biệt là xét nghiệm có thể cho kết quả kép, tức là cùng một lần trả lời cho
phép biết bệnh phẩm có vi khuẩn lao hay không, có nhiều hay ít và vi khuẩn
có kháng với thuốc rifampicin hay không .

Mục tiêu: Nhằm chẩn đoán nhanh bệnh lao, bệnh lao do vi khuẩn
kháng rifampicin và bệnh lao ở người nhiễm HIV.
Tháng 12/2010, TCYTTG đã công nhận xét nghiệm GeneXpert là bước
tiến đột phá trong chẩn đoán, điều trị lao và khuyến cáo áp dụng trong công
tác phòng chống lao [6].
Trên thế giới, theo nghiên cứu của Lee H.Y (2013), độ nhạy của
GeneXpert là 81,6%, độ đặc hiệu là 100%, giá trị chẩn đoán dương tính là
100%, giá trị chẩn đoán âm tính là 92,1% .
Theo nghiên cứu của Le Palud P (2014), ở những bệnh nhân có nuôi
cấy vi khuẩn lao dương tính thì GeneXpert có độ nhạy 80%, độ đặc hiệu
98,6%. Ở những bệnh nhân được chẩn đoán lao phổi thì GeneXpert có độ
nhạy 60,0%, đặc hiệu 100% .


6

Theo một nghiên cứu đa trung tâm được thực hiện tại Nam Phi năm
2013, Theron G thấy rằng ở những bệnh nhân có nuôi cấy vi khuẩn lao dương
tính thì GeneXpert có độ nhạy 92,6%, độ đặc hiệu 96%, trị số dự đoán dương
tính là 83,4%, trị số dự đoán âm tính là 98% .
Theo một nghiên cứu của Phan Thu Phương, Mai Thanh Tú(2014)
nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai: trong 98 bệnh nhân nghi ngờ lao phổi có
24 bệnh nhân có kết quả GeneXpert dịch soi phế quản dương tính chiếm
24,5% .
Trên thế giới năm 2012, xét nghiệm GeneXpert đã giúp phát hiện 10
nghìn bệnh nhân lao kháng Rifampicin [6]. Tại Việt Nam, tính đến 30/6/2014,
tổng số người nghi lao kháng đa thuốc được làm xét nghiệm GeneXpert là
7026, phát hiện 777 bệnh nhân kháng Rifampicin, tỷ lệ kháng Rifampicin
trong số người xét nghiệm là 11%. Tổng số người nghi lao kháng thuốc được
xét nghiệm tăng 45% so với cùng kỳ năm 2013 .

Các kết quả nghiên cứu cho thấy xét nghiệm GeneXpert cho độ nhạy, độ
đặc hiệu cao, vì vậy GeneXpert là xét nghiệm nên được dùng cho phát hiện lao ở
những bệnh nhân nghi lao, điều này sẽ giúp cho bệnh nhân được điều trị sớm và
làm giảm nguy cơ lây nhiễm trong cộng đồng.
IV. TÍNH CẤP THIẾT VÀ LÝ DO CHỌN ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU
Theo báo cáo về tình hình bệnh lao trên thế giới năm 2013, chính sách
quốc gia của 61% các nước trên thế giới và 24 trong 27 nước (89%) có gánh
nặng lao kháng thuốc cao đã công nhận Xpert MTB/RIF nên được sử dụng như
xét nghiệm chẩn đoán ban đầu ở người có nguy cơ kháng thuốc lao cao [6].


7

Năm 2013, WHO đã khuyến cáo [6]:
- Xpert MTB/RIF nên được sử dụng như là chẩn đoán ban đầu ở người
lớn và trẻ em nghi ngờ có lao kháng thuốc hoặc lao có liên quan đến HIV
(khuyến cáo mạnh mẽ).
- Xpert MTB/RIF nên được sử dụng như là xét nghiệm chẩn đoán ban
đầu ở người lớn và trẻ em nghi ngờ mắc lao.
- Xpert MTB/RIF có thể được sử dụng sau soi trực tiếp ở người nghi
ngờ mắc lao không có nguy cơ mắc lao đa kháng thuốc hoặc là nhiễm HIV,
đặc biệt khi soi trực tiếp đờm âm tính.
Tại Việt Nam, tính đến 30/6/2014, tổng số người nghi lao kháng đa
thuốc được làm xét nghiệm GeneXpert đã được tiến hành tại một số bệnh viện
chuyên ngành về lao và bệnh phổi với tổng sô 7026 bệnh nhân, phát hiện 777
bệnh nhân kháng Rifampicin, tỷ lệ kháng Rifampicin trong số người xét
nghiệm là 11%. Tổng số người nghi lao kháng thuốc được xét nghiệm tăng
45% so với cùng kỳ năm 2013 .
Kỹ thuật Genne Xpert được triển khai tại Việt nam từ năm 2011, thông qua
các dự án TB Care, TB RICH, TCYTTGTG, thực hiện tại Bệnh viện chuyên

khoa Lao bệnh phổi, các trung tâm phòng khám quản lý bệnh nhân HIV, các bệnh
viện Đa khoa lớn. Ngoài các nghiên cứu đánh giá triển khai trong khuôn khổ dự
án, một số nghiên cứu ban đầu đánh giá về giá trị của kỹ thuật Genne Xpert trên
nhiều đối tượng khác nhau; người nghi lao, người nhiễm HIV, trẻ em, trên các
bệnh phẩm khác nhau: đờm, dịch soi phế quản, dịch dạ dầy.. đã được thực hiện, ,
. Nghiên cứu can thiệp triển khai trong cộng đồng sử dụng Xpert cho hàng ngàn
bệnh nhân (19.644 người) cũng đã có những kết quả báo cáo ban đầu .
Báo cáo CTCLQG năm 2014, trên cả nước có 17 hệ thống GeneXpert
đang vận hành thành thục, với tổng số xét nghiệm được thực hiện từ tháng
6/2012-12/2014 là 22.752 xét nghiệm. Trong số các xét nghiệm đã triển khai


8

17.308 (76%) cho đối tượng nghi MDR, 3753 (16,5%) cho người nhiễm HIV
nghi lao và 1.635 cho trẻ em nghi lao. Sau 3 năm triển khai, 10.831 (49,3%)
trường hợp bệnh lao đã được phát hiện trong đó có 2.554 trường hợp mắc lao
( 24%) là lao đa kháng .
Tại Bệnh viện Bạch mai, trong dự án của TCYTTG, sử dụng Gene Xpert
trên đối tượng nghi lao bằng, kết quả đã thực hiện trên 2241 người bệnh nghi
lao phát hiện 253 bệnh nhân có vi khuẩn lao không kháng RMP (11%) 15
bệnh nhân có vi khuẩn lao và kháng RMP (0,67%) và 15 bệnh nhân có vi
khuẩn lao nhưng không xác định được kháng RMP .
Mai Thanh Tú (2015), 98 bệnh nhân nghi lao phổi điều trị tại Trung tâm Hô
hấp bệnh viện Bạch Mai được nội soi phế quản lấy dịch rửa phế quản phế nang
làm xét nghiệm Genne Xpert cho thấy: 24 bệnh nhân có kết quả Genne Xpert
dương tính chiếm 24,5%, độ nhạy của xét nghiệm Genne Xpert là 77,4%, độ
đặc hiệu là 100%, giá trị dự đoán dương tính là 100%, trị số dự đoán âm tính
là 91%. Những trường hợp bệnh nhân nuôi cấy vi khuẩn lao dương tính, độ
nhạy của Genne Xpert là 92,9%, độ đặc hiệu 85,1%.

Hoàng Hà (2014), nghiên cứu 151 bệnh nhân nghi lao, kết quả Genne
Xpert có MTB chiếm 31,6%, có kháng RMP là 4,5%, trong số MTB kháng
RMP: tái phát phác đồ 2 chiếm 42,9%; Các thể tái phát phác đồ 1, thất bại
phác đồ 2, lao/HIV AFB (+), lao AFB(-) đều gặp ít là 14,3% .
Đỗ Châu Giang (2015), nghiên cứu 150 trẻ nghi lao và HIV(-). 302
mẫu bệnh phẩm bao gồm đờm (n=79), dịch dạ dày (n=215), dịch não tuỷ
(n=3), dịch màng phổi (n= 4) và mủ hạch (n=1) đánh giá độ nhạy lần lượt của
Soi thuần nhất, Xpert và MGIT so sánh với tiêu chuẩn lâm sàng, kết quả lần
lượt là 9,6%, 20,6%, 29% và độ đặc hiệu là 100%, 94,7%, 94,7%. Sự khác
biệt về độ nhạy giữa MGIT và Xpert tuy có nhưng không có ý nghĩa thống kê


9

(P-value = 0.15). Đối với các loại mẫu bệnh phẩm khác nhau, kết luận hiệu
quả của Xpert trên đờm tốt hơn là trên dịch dạ dày (P <0.001) .
Lưu Bội Khanh và cộng sự (2013) sàng lọc 43.212 người trưởng thành
đủ tiêu chuẩn tham gia sàng lọc tại 53 khóm/ấp tại Cà Mau. Trong đó có
36.502 (85%) người đồng ý tham gia phỏng vấn và 19.644 (46% tổng dân số
và 54% những người đồng ý tham gia phỏng vấn) đã khạc đàm đủ tiêu chuẩn
làm xét nghiệm Xpert. Có 155 người có kết quả dương tính với vi khuẩn lao
bằng Genne Xpert (tỉ lệ ước tính 425/100.000; CI 95%: 420-430). Trong
những người có kết quả dương tính với vi khuẩn lao bằng xét nghiệm Xpert,
54% có kết quả “Số lượng vi khuẩn lao rất thấp”, 2,7% có vi khuẩn lao kháng
RMP . Cũng trong nghiên cứu trên, trong 127 mẫu Genne Xpert dương tính
vi khuẩn lao có ít nhất một mẫu đàm được nuôi cấy, có 75 ca (59%) có kết
quả dương tính với vi khuẩn lao, 21 ca (17%) mọc NTM hoặc bị ngoại nhiễm,
34 ca nuôi cấy âm tính. Trong số ca Xpert TB dương tính/nuôi cấy âm tính có
14 ca (56%) có kết quả Xquang phổi bất thường gợi ý đến lao phổi và 2 ca
(8%) có kết quả Xquang phổi bất thường gợi ý đến tổn thương khác .

Cho đến nay nay số tác giả nghiên cứu đề tài: Xét nghiệm GeneXpert
(Xpert MTB/RIF) trong chẩn đoán lao phổi Tại Việt Nam nói chung và tại
Thái Nguyên nói riêng còn rất ít hoặc cũng đang nghiên cứu chưa công bố.
Vì vậy nghiên cứu: “Ứng dụng kỹ thuật GeneXpert (XpertMTB/RIF)
trong chẩn đoán lao phổi tại Thái Nguyên” là hết sức cần thiết nó giúp cho
việc chẩn đoán sớm và hạn chế di chứng, biến chứng của bệnh này.
V. CĂN CỨ PHÁP LÝ VÀ NỘI DUNG KHOA HỌC CÔNG NGHỆ CỦA
ĐỀ TÀI
5.1. Mục Tiêu của đề tài
5.1.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng cuả bệnh nhân nghi lao
phổi tại Thái Nguyên.


10

5.1.2. Đánh giá hiệu quả kỹ thuật Gene Xpert (Xpert MTB/RIF) của bệnh
nhân nghi lao phổi tại Thái Nguyên.
5.1.3. Tìm hiểu mối tương quan giữa kết quả Kỹ thuật GeneXpert
(Xpert MTB/RIF) với một số xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh nhân nghi lao
phổi tại TN
5.2. Địa điểm nghiên cứu
Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên.
5.3. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 5/2016 đến tháng 6/2018.
5.4. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm các bệnh nhân nghi lao phổi
đến khám và điều trị tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên từ tháng
Từ tháng 5/2016 đến tháng 6/2018.
5.4.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
- Bệnh nhân ≥ 16 tuổi

- Người nghi lao phổi có thể được xác định qua các triệu chứng sau, , , :
+ Ho kéo dài trên 2 tuần (ho khan, ho có đờm, ho ra máu) là triệu chứng
nghi lao quan trọng nhất.
Có thể kèm theo:
+ Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi.
+ Sốt nhẹ về chiều.
+ Ra mồ hôi “trộm” ban đêm.
+ Đau ngực, đôi khi khó thở.
Nhóm nguy cơ cao cần chú ý:
+ Người nhiễm HIV/AIDS
+ Người tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây, đặc biệt trẻ em
+ Người mắc các bệnh mạn tính: loét dạ dày-tá tràng, đái tháo đường, ...


11

+ Người nghiện ma tuý, rượu, thuốc lá, thuốc lào
+ Người sử dụng các thuốc giảm miễn dịch kéo dài như Corticoid, hoá
chất điều trị ung thư…
5.4.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân < 16 tuổi.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Bệnh nhân có kết quả AFB đờm hoặc GeneXpert đờm dương tính.
5.5. Phương pháp nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu mô tả có phân tích.
- Nghiên cứu tiến cứu.
- Chọn mẫu thuận tiện
- Cỡ mẫu: sử dụng công thức cỡ mẫu ước tính 1 tỷ lệ của quần thể

n = Z12-α/2

p (1 − p )
d2

Trong đó:
n: số bệnh nhân cần nghiên cứu
p = 0,245: Theo nghiên cứu của Phan Thu Phương – Mai Thanh Tú
(2015) Bệnh viện Bạch Mai tỉ lệ Gene Xpert (Xpert MTB/RMP) dương tính
trong chẩn đoán lao phổi là : 24,5 %
Z 1 - α/2: hệ số giới hạn tin cậy, với 95% à Z1-α/2 = 1,96
d: độ chính xác mong muốn là 0,088
Thay vào công thức ta có: n = 90
5.6. Các bước tiến hành
Sau khi chọn bệnh nhân khi vào viện được chẩn đoán theo dõi lao phổi
đều được nhóm nghiên cứu hoặc Bác sỹ thăm khám lâm sàng, chỉ định các xét
nghiệm theo mẫu bệnh án và nội dung nghiên cứu theo một mẫu thống nhất.
- Hỏi bệnh.


12

- Khám lâm sàng: triệu chứng toàn thân, thực thể.
- Các xét nghiệm thường quy.
+ Soi trực tiếp tìm AFB làm ở khoa Xét nghiệm
+ Các xét nghiệm nuôi cấy MGIT, Xét nghiệm GeneXpert thực hiện tại
khoa Xét nghiệm.
5.7.Tiêu chuẩn chẩn đoán Lao phổi , , , , .
- Căn cứ vào tiền sử: ho sốt kéo dài điều trị kháng sinh thông thường
không đỡ.
- Triệu chứng lâm sàng: Ho kéo dài, gầy sút cân, Ho khan, ho đờm, ho

máu, Đau ngực, Khó thở. Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi.Sốt nhẹ về chiều. Ra mồ
hôi “trộm” ban đêm. Rung thanh phần nhiều giảm hoặc mất ở vùng phổi bị
tổn thương, có khi tăng do nhu mô phổi bị đông đặc. Nói chung rung thanh rất
khó xác định và ít giá trị. Thực thể: Gõ đục rộng ngay cả khi trên vùng phổi có
hang lao do tổ chức xung quanh đông đặc, gõ ngực còn phát hiện ra tràn dịch,
tràn khí màng phổi. Nghe phổi: ran ẩm thường gặp, nếu có hang lao ran ẩm
âm vang hơn rất có giá trị. Ran nổ ít gặp
- Cận Lâm sàng: Xét nghiệm đờm AFB trực tiếp +, MGIT +,
GenerXpret +. XQ tim phổi thẳng, CLVT:Hình ảnh thâm nhiễm, nốt mờ,
hang, sơ có thể độc lập hoặc phối hợp
- Điều trị thử: Điều trị thuốc lao sau 1 tháng đánh giá laị không đỡ.
Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa theo xét nghiệm soi đờm trực tiếp tìm AFB
- Lao phổi AFB(+): Có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản, dịch dạ dày có
kết quả soi trực tiếp AFB(+) tại các phòng xét nghiệm được kiểm chuẩn bởi
Chương trình chống lao Quốc gia.
- Lao phổi AFB(-): Khi có ít nhất 2 mẫu đờm AFB(-), người bệnh cần được
thực hiện quy trình chẩn đoán lao phổi AFB(-) (xem phụ lục 2).