nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh học và kết quả điều trị ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp hệ thống tuần hoàn sau

B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

LM VN TI

NHậN XéT ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, HìNH
ảNH HọC Và KếT QUả ĐIềU TRị ở BệNH NH
ÂN ĐộT QUỵ THIếU MáU NãO CấP Hệ THốNG
TUầN HOàN SAU

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI 2017


B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

LM VN TI

NHậN XéT ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, HìNH
ảNH HọC Và KếT QUả ĐIềU TRị ở BệNH NH
ÂN ĐộT QUỵ THIếU MáU NãO CấP Hệ THốNG
TUầN HOàN SAU
Chuyờn ngnh: Hi sc cp cu

Mó s: 60720122

CNG LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
1.
2.

TS NGUYN ANH TUN
PGS. TS V NG LU

H NI 2017


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AICA

Động mạch tiểu não dưới trước

ASA
BA
BN

Động mạch tủy sống trước
Động mạch nền
Bệnh nhân

CHT
CLVT
ĐM

Chụp cộng hưởng từ
Chụp cắt lớp vi tính
Động mạch

IV-rt-PA
NIHSS

Thuốc kích hoạt plasminogen tái tổ hợp đường tĩnh mạch
Thang điểm đột quỵ não của Viện sức khỏe quốc gia Hoa kỳ
(National Institutes of Health Stroke Scale)
Động mạch não sau

PCA
PCS

Hệ thống tuần hoàn sau (hệ tuần hoàn não sau)
(Posterior Circulation System)

PICA

Động mạch tiểu não dưới sau

PSA
SCA
TA

Động mạch tủy sống sau
Động mạch tiểu não trên
Thuật ngữ giải phẫu

(Terminologia Anatomica)

VA

Động mạch đốt sống


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1:

Phân bố tưới máu hệ thống tuần hoàn sau .....................................
Động mạch não sau, các phân đoạn và các nhánh của nó...........13

Hình 1.6:
Hình 1.7:

Hình ảnh tưới máu não trên cộng hưởng từ................................21
Stent Solitaire FR


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ thiếu máu não cục bộ là một cấp cứu thần kinh thường gặp nhất,
chiếm 80% các trường hợp đột quỵ não, là bệnh lý thường gặp ở người lớn

tuổi, đây là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế và là nguyên nhân gây tử vong
đứng hàng thứ 3 sau bệnh ung thư và tim mạch tại các nước phát triển và đang
gia tăng nhanh chóng tại Việt Nam trong những năm gần đây. Trong đột quỵ
não, nhồi máu hệ thống tuần hoàn sau là sự tắc nghẽn xảy ra trong vùng cấp
máu của hệ động mạch đốt sống – nền, chiếm khoảng 20% trong các đột quỵ
thiếu máu não cục bộ [1],[2], bệnh có tỷ lệ tử vong cao, di chứng nặng nề.
Việc phát hiện sớm nhồi máu tuần hoàn sau hoặc cơn thiếu máu não thoáng
qua (TIA) có thể tránh được tàn phế và cứu sống người bệnh, điều trị hiệu quả
phải được tiến hành ngay trong vòng vài phút, vì vậy hầu hết các biểu hiện
thần kinh cấp tính ở một bệnh nhân đến cấp cứu cần được giả định là đột quỵ
não cho đến khi khai thác được tiền sử, khám lâm sàng và thăm dò hình ảnh
học chứng minh được các biểu hiện này không liên quan với đột quỵ não [3].
Việc chẩn đoán muộn hoặc chẩn đoán sai, cũng như điều trị cấp cứu hoặc dự
phòng thứ phát bị trì hoãn có thể có hậu quả nặng nề, bao gồm cả tử vong có
thể phòng ngừa được hoặc tàn phế trầm trọng, làm tăng gánh nặng cho gia
đình và xã hội.
Điều trị nhồi máu não nói chung và nhồi máu tuần hoàn sau nói riêng
hiện nay đã có nhiều tiến bộ, song vẫn còn nhiều thách thức, phụ thuộc vào
thời gian từ lúc khởi phát đột quỵ đến lúc được điều trị. Hiện nay, bên cạnh
điều trị nội khoa tiêu chuẩn, một số biện pháp có hiệu quả cao được sử dụng
thường quy điều trị đột quỵ não cấp tính. Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch
được coi là liệu pháp tái tưới máu tiêu chuẩn trong nhồi máu não cấp ở cả hệ
thống tuần hoàn trước và tuần hoàn sau, với thời gian cửa sổ điều trị được


7

khuyến cáo là 4,5 giờ sau khởi phát triệu chứng [4], trong đó nhồi máu tuần
hoàn sau có nguy cơ chảy máu thấp hơn so với tuần hoàn trước [5],[6]. Bên
cạnh tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, kĩ thuật lấy huyết khối cơ học qua

đường động mạch có tỷ lệ tái thông cao (72%), nhất là các mạch máu lớn [7]
cho thấy lợi ích của điều trị.
Hiện nay trong nước chưa có nhiều nghiên cứu về nhồi máu hệ thống
tuần hoàn sau được công bố, vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nhận xét đặc
điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị ở bệnh nhân đột quỵ thiếu
máu não cấp hệ thống tuần hoàn sau” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học đột quỵ thiếu máu não cấp hệ
thống tuần hoàn não sau.
2. Nhận xét kết quả điều trị bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp hệ thống
tuần hoàn não sau.


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu tưới máu hệ thống tuần hoàn sau [8]
Hệ thống tuần hoàn sau (Posterior Circulation System) hay còn gọi là
“hệ động mạch đốt sống - nền” (Vertebrobasilar System), bao gồm động mạch
đốt sống, động mạch nền, động mạch não sau và các phân nhánh của chúng.
Hệ thống tuần hoàn sau về cơ bản cấp máu cho phần trên tủy sống, thân não,
tiểu não, thùy chẩm và mặt dưới thùy thái dương của đại não

Hình 1.1. Phân bố tưới máu hệ thống tuần hoàn sau [9]
1.1.1. Động mạch đốt sống (Vertebral Artery)
1.1.1.1. Nguyên ủy và đường đi
Các động mạch đốt sống tách ra từ các động mạch dưới đòn. Chúng đi
lên qua đoạn cổ trong những lỗ ngang của sáu đốt sống cổ trên và đi vào hộp
sọ qua lỗ lớn xương chẩm.

9

Hình 1.2: Giải phẫu động mạch đốt sống và các phân đoạn [10]
Động mạch đốt sống chia thành 4 phân đoạn. V1 là đoạn gần gần nhất
từ động mạch dưới đòn đến điểm đi vào lỗ ngang đốt sống cổ, thông thường
là ở phần xương đốt sống cổ thứ sáu hoặc thứ bảy. Đoạn V2, còn gọi là đoạn
trong mấu ngang, chạy xuyên qua các lỗ mấu ngang của các đốt sống từ C6
đến C2. Đoạn V3, còn gọi là quai đốt đội, đi hướng ra ngoài và sau đó chạy
thẳng đứng đến lỗ ngang đốt sống C1, chui qua lỗ này rồi hướng vào trong
dọc theo khối xương ngoài của C1, xuyên qua màng chẩm-đội sau ở phía sau
của khớp chẩm-đội, và sau đó vào màng cứng và màng nhện ở lỗ lớn xương
chẩm. Hai động mạch đốt sống hai bên có khẩu kính không bằng nhau ở
khoảng 75% người bình thường, và một trong hai rất hẹp (thiểu sản) ở khoảng
10% dân số, thường là ở bên phải. Đoạn V4 của động mạch đốt sống nằm
hoàn toàn trong khoang dưới nhện, chúng đi lên trên và về phía đường giữa ở
sát gần mặt trước bên của tủy hành rồi kết thúc ở nơi hai động mạch đốt sống
kết hợp lại thành động mạch thân nền, ở ngang bờ dưới cầu não.


10

1.1.1.2. Sự phân nhánh
Đoạn nội sọ của động mạch đốt sống tách ra: các nhánh màng não,
động mạch tiểu não dưới sau, động mạch tủy sống trước, động mạch tủy sống
sau, các nhánh tủy hành trong (giữa) và nhánh tủy hành ngoài (bên).


Các nhánh màng não: Một hay hai nhánh màng não tách ra từ động mạch đốt
sống ở gần lỗ lớn xương chẩm. Những nhánh này phân nhánh giữa xương và



màng cứng trong hố sọ sau và cấp máu cho xương, lõi xốp và liềm tiểu não.
Động mạch tủy sống trước (ASA – Anterior Spinal Artery): là một động mạch
nhỏ tách ra ở gần chỗ tận cùng của động mạch đốt sống và đi xuống trước tủy
hành để kết hợp với nhánh bên đối diện ở mức giữa tủy hành. Sau đó, thân
chung của hai động mạch đi xuống trên mặt giữa trước của tủy sống và được
tiếp ứng bởi chuỗi mạch nối của các động mạch đoạn tủy trước. Các động
mạch đoạn tủy trước là những nhánh của các nhánh tủy sống của nhiều động
mạch: động mạch đốt sống và nhánh cổ lên của động mạch giáp dưới ở cổ;
các động mạch gian sườn sau ở ngực, và động mạch thắt lưng thứ nhất ở vùng
thắt lưng. Các nhánh tủy sống này đều là những nhánh từ ngoài đi vào ống
sống qua các lỗ gian đốt sống. Các nhánh từ các động mạch tủy sống trước và



đoạn đầu thân chung của chúng cấp máu cho tủy hành.
Động mạch tiểu não dưới sau (PICA - Posterior Inferior Cerebellar Artery) là
nhánh lớn nhất của động mạch đốt sống. Nó tách ra ở gần đầu dưới của trám
hành, uốn cong ra sau quanh trám hành và sau đó đi lên ở sau rễ của các thần
kinh lang thang và lưỡi hầu để đi đến bờ dưới của cầu não. Tại đây nó uốn
cong và đi xuống dọc theo bờ dưới ngoài của não thất bên trước khi nó uốn
cong ra ngoài vào thung lũng tiểu não giữa các bán cầu và chia thành các
nhánh giữa (trong) và bên (ngoài). Nhánh giữa chạy ra sau giữa bán cầu tiểu
não và nhộng dưới và cấp máu cho cả hai. Nhánh bên cấp máu cho mặt dưới
tiểu não cho tới tận bờ bên tiểu não và tiếp nối các động mạch tiểu não dưới
trước và trên (từ động mạch thân nền). Thân của động mạch tiểu não dưới sau

11

tách ra các nhánh cấp máu cho phần tủy hành ở sau nhân trám và ngoài nhân
thần kinh hạ thiệt và các rễ thần kinh hạ thiệt. Nó cũng cấp máu cho đám rối
mạch mạc của não thất bốn bởi nhánh mạch mạc não thất bốn và tách ra
nhánh hạnh nhân tiểu não đi ngoài hạnh nhân tiểu não tới cấp máu cho nhân


răng. Đôi khi, không có động mạch tiểu não dưới sau.
Động mạch tủy sống sau (PSA – Posterior Spinal Artery) thường tách ra từ
động mạch tiểu não dưới sau nhưng có thể tách ra trực tiếp từ động mạch đốt
sống. Nó chạy ra sau và đi xuống như là hai nhánh nằm trước và sau các rễ
lưng của các thần kinh sống. Hai nhánh này được tăng cường bởi các nhánh
đoạn tủy sau (tách ra từ các nhánh tủy sống của các nhánh động mạch đốt
sống, cổ lên, gian sườn sau và thắt lưng thứ nhất); tất cả những nhánh này đi
vào ống sống qua các lỗ gian đốt sống, nhờ chúng mà các động mạch tủy sống
sau vẫn được duy trì tới tận các mức tủy sống dưới.


12

Hình 1.3: Giải phẫu hệ động mạch sống – nền với các vùng gần, giữa và
vùng xa [11]


Các nhánh hành tủy trong (giữa) và ngoài (bên) là những nhánh nhỏ
tách ra từ động mạch đốt sống và cấp máu cho tủy hành.


13

1.1.2. Động mạch nền (Basilar Artery)

Hình 1.4: Giải phẫu động mạch nền [12]
1.1.2.1. Nguyên ủy, đường đi và tận cùng
Động mạch nền được hình thành từ sự hợp lại của các động mạch đốt
sống trong khoảng từ mức giữa hành tủy cho tới chỗ tiếp nối hành tủy – cầu
não. Từ đây, nó đi lên trong một rãnh nông ở mặt trước cầu não, trong bể cầu
não, tới bờ trên của cầu não hoặc bể gian cuống đại não ở sau lưng yên thì
chia thành hai động mạch não sau.
1.1.2.2. Phân nhánh
Động mạch nền tách ra động mạch tiểu não dưới trước, động mạch tiểu
-

não trên, các động mạch cầu não và các động mạch trung não.
Động mạch tiểu não dưới trước (Anterior inferior cerebellar artery) tách ra từ
phần dưới của động mạch nền và chạy về phía sau bên, thường ở trước thần
kinh mặt và thần kinh tiền đình ốc tai. Nó thường tạo thành một quai đi vào
ống tai trong ở dưới các thần kinh, và khi có quai này, động mạch mê đạo có
thể tách ra từ quai. Động mạch tiểu não dưới trước cấp máu cho mặt dưới tiểu
não ở phần trước bên và tiếp nối với nhánh tiểu não dưới sau của động mạch


14

đốt sống. Một ít nhánh cấp máu cho các phần dưới bên của cầu não và đôi khi
-

cũng cấp máu cho phần trên tủy hành.
Động mạch mê đạo là một động mạch dài và mảnh khảnh có một nguyên ủy

biến đổi. Nó thường tách ra từ động mạch tiểu não dưới trước, nhưng các biến
đổi nguyên ủy của nó bao gồm phần dưới của động mạch nền, động mạch tiểu
não trên hoặc đôi khi là động mạch tiểu não dưới sau. Động mạch mê đạo đi
kèm theo các thần kinh mặt và tiền đình ốc tai vào ống tai trong và cấp máu

-

cho tai trong.
Động mạch tiểu não trên (Superior cerebellar artery) tách ra từ phần xa của
động mạch nền, ngay trước khi động mạch nền chẽ đôi thành các động mạch
não sau. Nó chạy sang bên ở dưới thần kinh vận nhãn, được ngăn cách với
động mạch não sau bởi thần kinh này, và uốn cong quanh cuống đại não ở
dưới thần kinh ròng rọc để tới được cuống tiểu não trên. Tại đây nó chia thành
các nhánh phân nhánh trong màng mềm và cấp máu cho mặt trên tiểu não,
tiếp nối với các nhánh của động mạch tiểu não dưới. Động mạch tiểu não trên
cũng cấp máu cho cầu não, thể tùng, màn tủy trên và tấm mạch mạc của não

-

thất 3.
Các động mạch cầu não (Pontine arteries) và các động mạch trung não
(Mesencephalic arteries) là nhiều nhánh nhỏ tách ra từ mặt trước và các mặt
bên của động mạch nền dọc theo đường đi của nó.
1.1.3. Động mạch não sau (Posterior cerebral artery)
1.1.3.1. Nguyên ủy, đường đi và phân đoạn
Động mạch não sau là một nhánh tận của động mạch nền. Động mạch
não sau phát triển từ não bào thai tương đối muộn và là kết quả sự hợp nhất
của một số mạch bào thai ở gần đầu sau của động mạch thông sau, nhánh cấp
máu cho trung não và gian não của thai. Như vậy, động mạch não sau bắt đầu
như là sự tiếp tục của động mạch thông sau, và chỉ khoảng 10 – 30% động

mạch não sau của thai nhi có nguyên ủy trội từ động mạch nền. Về sau các


15

động mạch đốt sống và nền ngày càng phát triển trong khi động mạch thông
sau thoái triển để giảm đi về kích thước. Ở hầu hết người trưởng thành
(khoảng 72%) động mạch não sau bắt nguồn từ đầu trước động mạch nền. Chỉ
có khoảng 19% số động mạch não sau người trưởng thành có nguyên ủy trội
từ động mạch thông sau; Ở 9% còn lại, đoạn trước thông của động mạch não
sau và động mạch thông sau có đường kính bằng nhau hoặc chỉ có hai động
mạch đưa máu tới động mạch não sau.
Động mạch não sau lớn hơn động mạch tiểu não trên, nó được ngăn
cách với động mạch tiểu não trên ở gần nguyên ủy của nó bởi thần kinh vận
nhãn và, ở phía bên trung não, bởi thần kinh ròng rọc. Nó chạy sang phía bên,
song song với động mạch tiểu não trên, và tiếp nhận động mạch thông sau.
Sau đó nó chạy quanh cuống đại não và đi tới mặt tiếp giáp với lều tiểu não
của đại não, nơi nó cấp máu cho các thùy chẩm và thái dương.
Các nhà ngoại khoa và Xquang thần kinh chia động mạch não sau
thành ba đoạn:
•

Đoạn P1: từ chỗ chẽ đôi động mạch nền đến chỗ nối với động

•

mạch thông sau
Đoạn P2: từ chỗ nối với động mạch thông sau cho đến phần nằm

•

trong bể quanh trung não
Đoạn P3: phần nằm trong rãnh cựa.

Theo bản danh pháp TA (Terminologia Anatomica), động mạch não sau
được chia thành 4 đoạn:
•
•

Đoạn trước thông hay đoạn P1
Đoạn sau thông hay đoạn P2 đi từ chỗ nối động mạch thông sau
đến chỗ tách ra động mạch chẩm ngoài (chẩm bên) và động mạch

•

chẩm trong (chẩm giữa).
Đoạn P3 chính là động mạch chẩm ngoài (bên), một nhánh bên lớn
của động mạch não sau cấp máu cho mặt dưới thùy thái dương.


16

•

Đoạn P4 hay động mạch chẩm trong (giữa), đoạn tận cùng của
động mạch não sau.

1.1.3.2. Sự phân nhánh
Động mạch não sau cũng tách các nhánh vỏ và các nhánh trung tâm
giống như động mạch não trước và não giữa.

Các nhánh vỏ của động mạch não sau được đặt tên dựa theo vùng cấp
máu. Các nhánh thái dương, mà thường là hai nhánh, được phân phối tới móc,
các hồi cạnh hải mã, chẩm thái dương trong và chẩm thái dương ngoài. Các
nhánh chẩm cấp máu cho hồi chêm, hồi lưỡi, và mặt sau bên của thùy chẩm.
Các nhánh đỉnh chẩm cấp máu cho hồi trước chêm và hồi chêm. Động mạch
não sau cấp máu cho các vùng thị giác của vỏ đại não và các cấu trúc khác
của đường thị giác.


Các nhánh vỏ: chủ yếu tách ra từ các đoạn P3 và P4 cùng một số nhánh khác

•

từ các đoạn P1 và P2.
Đoạn P3 hay động mạch chẩm ngoài (bên) tách ra: các nhánh thái dương
trước, các nhánh thái dương trung gian và các nhánh thái dương sau cấp máu
cho móc, hồi cạnh hải mã, hồi chẩm thái dương trong và hồi chẩm thái dương

•

ngoài.
Đoạn P4 hay động mạch chẩm trong (giữa) tách ra: nhánh lưng thể trai, hay
nhánh quanh thể trai sau, đôi khi tiếp nối với động mạch não trước và có thể
vắng mặt nếu động mạch não trước đi hết chiều dài lưng thể trai; nhánh đỉnh;
nhánh đỉnh chẩm đi trong rãnh đỉnh chẩm, cấp máu cho các hồi chêm và
trước chêm; nhánh cựa đi trong rãnh cựa, cấp máu cho hồi chêm, hồi lưỡi và



cả mặt ngoài thùy chẩm.

Các nhánh trung tâm: tách ra từ các đoạn P1, P2 và cấp máu cho các cấu

•

trúc dưới vỏ.
Các động mạch trung tâm sau trong (sau giữa), trong đó có động mạch xuyên
nội đồi, tách ra từ đoạn trước thông của động mạch não sau; cùng với những


17

nhánh tương tự của động mạch thông sau, chúng xuyên qua chất thủng sau và
cấp máu cho phần trước nội đồi, vùng dưới nội đồi, thành bên của não thất 3
•

và cầu nhạt.
Các động mạch trung tâm sau ngoài (sau bên), trong đó có các động mạch
nội đồi gối, tách ra từ động mạch não sau, sau khi động mạch này vượt qua
cuống đại não (đoạn P2) và cấp máu cho cuống đại não cùng phần sau nội

•

đồi, các gò (trên và dưới), tuyến tùng và thể gối trong.
Đoạn P2 cũng tách ra các nhánh mạch mạc sau trong (sau giữa) và các nhánh
mạch mạc sau ngoài (sau bên), các nhánh này chạy trên thể gối ngoài và cấp
máu cho nó trước khi đi vào phần sau của sừng dưới não thất bên qua phần
dưới của khe mạch mạc. Các nhánh cũng uốn quanh đầu sau của nội đồi và
chạy qua khe não ngang, hoặc đi tới đám rối mạch mạc của não thất 3, hoặc đi
ngang qua khe mạch mạc trên. Tất cả những nhánh này cấp máu cho đám rối
mạch mạc của các não thất (não thất bên, não thất 3) và vòm.

Hình 1.5. Động mạch não sau, các phân đoạn và các nhánh của nó [13]
1.2. Đặc điểm lâm sàng nhồi máu hệ thống tuần hoàn sau


18

1.2.1. Tổn thương các nhánh xuyên tận của ĐM đốt sống hoặc ĐM tiểu
não dưới sau (PICA):
•

Hội chứng hành tuỷ bên (Wallenberg):
Chóng mặt
Mất cảm giác đau và nhiệt ở mặt cùng bên và ở cơ thể
đối bên
Nhìn đôi, nói khó, nuốt khó, hội chứng Horner cùng

-

bên tổn thương, rung rật nhãn cầu, lác không đối xứng, nấc.
1.2.2. Tổn thương ĐM tiểu não dưới sau (PICA)
Có thể gây ra nhồi máu rộng nửa dưới tiểu não
Thất điều nửa người cùng bên, buồn nôn, nôn, chóng mặt
Sau đó phù não có thể dẫn đến thoát vị tiểu não lên trên

-

vào phần thấp của thân não.
1.2.3. Tổn thương ĐM nền
•

Hội chứng khoá trong
Nếu tổn thương chỉ ở phần bụng cầu não. Nó có thể

-

gây ra liệt tứ chi hoàn toàn nhưng ý thức hoàn toàn bình thường.
Chức năng dây thần kinh sọ ở phần trên thân não được

-

bảo tồn, cho phép giao tiếp bằng chớp mắt.
1.2.4. Tổn thương ĐM tiểu não trên (Superior cerebellar artery)
-

Thất điều cùng bên tổn thương, buồn nôn và nôn, nói khó

-

Mất cảm giác đau và nhiệt các chi, cơ thể và mặt ở đối bên

-

Điếc cục bộ, run, hội chứng Horner và rất hiếm gặp là giật cơ
khẩu cái.

1.2.5. Tổn thương ĐM tiểu não dưới trước (AICA)
Các nhánh của AICA cung cấp máu cho dây thần kinh sọ số VII và VIII:


Điếc cùng bên, chóng mặt, tiếng ve kêu, buồn nôn, nôn, rung giật



nhãn cầu, liệt mặt.
Nhồi máu tiểu não có thể gây ra thất điều.


19

1.2.6. Tổn thương ĐM não sau (PCA)
Các nhánh xuyên đến trung não:
•

Hội chứng Claude: liệt dây thần kinh số III cùng bên tổn
thương kèm thất điều nửa người đối bên

•

Hội chứng Weber: liệt dây thần kinh số III cùng bên tổn
thương kèm liệt nửa người đối bên

1.2.7. Các hội chứng lỗ khuyết
Các hội chứng lỗ khuyết do tắc nghẽn của các động mạch xuyên nhỏ
cung cấp cho những cấu trúc sâu dưới vỏ, nó không có kèm theo các dấu hiệu
"vỏ não" như là mất ngôn ngữ, khiếm khuyết thị trường, chức năng nhìn.


Thuần vận động: liệt nửa người đối bên



Thuần cảm giác: mất cảm giác đối bên



Vận động – cảm giác: liệt nhẹ và tê bì đối bên



Khó nói - bàn tay vụng về: nói líu lưỡi và yếu tay đối bên, rõ nhất
khi viết hoặc thực hiện các động tác vận động biên độ nhỏ



Thất điều – liệt nhẹ nửa người: liệt mức độ nhẹ tới vừa đối bên, mất
điều hòa chi không cân xứng với mức độ yếu, ảnh hưởng tới chân
nhiều hơn tay

1.3. Vai trò của hình ảnh học với nhồi máu hệ thống tuần hoàn sau
1.3.1. Chụp cắt lớp vi tính
1.3.1.1. Chụp cắt lớp vi tính sọ não không cản quang
Vai trò hàng đầu của chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cản
quang là loại trừ chảy máu não, chảy máu dưới nhện, sau đó mới là phát hiện
các dấu hiệu thiếu máu sớm. Các dấu hiệu này phụ thuộc vào thời gian từ lúc
khởi phát đến khi được chụp cũng như mức độ nặng và vị trí của tổn thương.
Trong điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, chụp cắt lớp vi tính sọ
não được xem là bắt buộc để loại trừ chảy máu não [14]. Việc ra đời của các

20

máy CLVT thế hệ mới với việc thay đổi cửa sổ thăm khám sẽ giúp tăng độ
nhạy trong việc phát hiện các tổn thương thiếu máu trong giai đoạn này [15].
Sau đó trong khoảng 6-12 giờ tiếp theo, hầu hết bệnh nhân có nhồi máu
tiến triển với các vùng tổn thương giảm tỷ trọng đều có thể dễ dàng phát hiện
trên phim chụp CLVT. Tuy nhiên khi quan sát rõ các hình ảnh này cũng có
nghĩa nhu mô não đã hoại tử và không còn khả năng hồi phục. Các dấu hiệu
giúp chẩn đoán nhồi máu sớm có thể chia thành hai loại là phù não và huyết
khối trong lòng mạch.
Các dấu hiệu phù não
Ở não của người khỏe mạnh, ranh giới chất xám - chất trắng luôn rõ
ràng. Trong các trường hợp thiếu máu não cấp, chất xám luôn là vùng nhạy
cảm và dễ bị tổn thương nhất nên trên CLVT thường biểu hiện giảm tỷ trọng
sớm. Do đó độ tương phản hay ranh giới chất xám-trắng sẽ trở nên khó thấy
và xóa mất ranh giới giữa chúng.
- Dấu hiệu xóa dải băng thùy đảo: giảm tỷ trọng và xóa các rãnh của thùy đảo.
Do vị trí thùy đảo nằm xa các vị trí chuyển tiếp giữa các động mạch não trước
– não giữa và não giữa – não sau nên khi tắc động mạch não giữa thì vùng
này có ít tuần hoàn bàng hệ hơn và biểu hiện hoại tử sẽ xuất hiện sớm.
Dấu hiệu huyết khối trong lòng mạch
Sự xuất hiện của huyết khối cấp trong lòng mạch máu nội sọ có thể dẫn
đến hình ảnh tăng đậm độ trên CLVT trước tiêm khi so sánh với đoạn mạch
tương ứng bên đối diện. Dấu hiệu này thường gặp nhất vị trí động mạch não
giữa đoạn M1 nhưng có thể gặp ở bất kỳ mạch máu nào, bao gồm cả động
mạch cảnh trong, não sau, não trước và thân nền. Dấu hiệu này có độ đặc hiệu
cao (90-100%) nhưng độ nhạy thì thấp hơn (50-70%) [16]. Các trường hợp
không có dấu hiệu tăng đậm cũng không loại trừ được huyết khối nội mạch
hoặc dấu hiệu này xuất hiện ở cả hai bên động mạch não giữa thì không có giá

21

trị chẩn đoán. Chẩn đoán xác định sẽ được khẳng định trên CLVT mạch máu
não. Dấu hiệu này mất đi sau khi huyết khối được loại bỏ.
Mặc dù các dấu hiệu kể trên đặc hiệu và thường được mô tả trong
những trường hợp nhồi máu do tắc động mạch não giữa, sự mất ranh giới chất
xám-chất trắng luôn là dấu hiệu sớm thường gặp và có thể được sử dụng trong
đánh giá các vùng tổn thương do tắc các động mạch não khác.
Nhằm chuẩn hóa việc lượng giá các tổn thương nhồi máu của động
mạch não giữa trên phim CLVT, thang điểm ASPECTS đã được đưa ra năm
2000 [17]. Hệ thống này chia vùng cấp máu của ĐM não giữa thành 10 phần
nhỏ, mỗi phần nhỏ tương ứng với 1 điểm nếu bình thường và ngược lại 0
điểm nếu có tổn thương giảm tỷ trọng. Thang điểm ASPECTS có tương quan
nghịch biến với thang điểm NIHSS và góp phần dự báo nguy cơ chảy máu
cũng như sự phục hồi chức năng trên lâm sàng: điểm ASPECTS ≥ 7 thì tiên
lượng tốt hơn các bệnh nhân khác và ngược lại. Hiện nay, thang điểm
ASPECTS cũng được áp dụng đánh giá và tiên lượng nhồi máu trên cộng
hưởng từ và có giá trị tốt hơn trên CLVT [18].
Nhược điểm của CLVT sọ não trước tiêm là không cho biết chính xác
vùng nhồi máu, không đo được thể tích vùng nhồi máu, đặc biệt ở giai đoạn
sớm, khó có khả năng phát hiện các trường hợp nhồi máu não cấp có kích
thước nhỏ, nhất là ở vùng hố sau và phụ thuộc vào kinh nghiệm người đọc
[19].
Chụp CLVT sọ não không cản quang có thể thực hiện nhanh chóng,
nhằm mục đích theo dõi tiến triễn đột quỵ não ở những bệnh nhân được dùng
thuốc tiêu sợi huyết nhằm xác định tình trạng chảy máu não sau điều trị thuốc.
1.3.1.2. Chụp cắt lớp vi tính mạch não
Ngày nay, chụp CLVT dựng hình mạch máu não đã trở thành công cụ
ngày càng có hiệu quả và không thể thiếu được trong chẩn đoán đột quỵ thiếu

22

máu não tối cấp. Kỹ thuật này giúp khảo sát toàn bộ hệ thống mạch máu não
nhờ khả năng tái tạo theo ba mặt phẳng với độ phân giải cao giúp xác định
chính xác vị trí và tình trạng mạch máu tắc. Ngoài ra, CLVT mạch não có thể
giúp xác định một số nguyên nhân gây nhồi máu như bóc tách hay xơ vữa
thành mạch, đặc biệt ở các đối tượng cao tuổi và lập bản đồ mạch máu giúp
các nhà can thiệp trong các trường hợp tắc động mạch lớn có chỉ định lấy
huyết khối cơ học. Khi so sánh với chụp mạch não số hóa xóa nền DSA, chụp
CLVT mạch máu não có thể cho độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng đạt 90 97% khi đánh giá tình trạng hẹp tắc động mạch não.
1.3.1.3. Chụp cắt lớp vi tính tưới máu não
Chụp cắt lớp vi tính tưới máu não mô tả tình trạng tưới máu bằng cách
tiêm thuốc cản quang vào mạch máu và thiết lập biểu đồ các thông số thu thập
được với mục đích xác định vùng nguy cơ trong nhồi máu. Các thông số này
sau đó sẽ được tính toán bằng các thuật toán và thể hiện dưới dạng thông số
mã hóa màu sắc trên ảnh thu được. Nền tảng để đánh giá sự tưới máu não là
thể tích trung tâm của huyết động học não bộ, được gọi là lưu lượng máu não
(CBF). Lưu lượng máu não có liên quan với thể tích máu não (CBV) và thời
gian dẫn truyền trung bình (MTT) qua mạng lưới mao mạch não.
Chụp CLVT tưới máu được thực hiện ngay sau chụp CLVT thường quy
hoặc sau CVLT thường quy/CLVT mạch não. Đối với kỹ thuật này, người ta
tiêm nhanh liều duy nhất khoảng 50ml thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch
với tốc độ 5ml/s. Các lớp cắt sau đó được thực hiện qua độ dày 8-12mm của
vùng hạch nền. Dữ liệu hình ảnh về tưới máu thu được bằng cách tái tạo
đường cong biểu diễn thời gian của động mạch và tĩnh mạch. Dựa trên việc
phân tích các hình ảnh cong xoắn sẽ cho các kết quả về thời gian dẫn truyền
trung bình, thể tích máu não và lưu lượng máu não

23

Chụp CLVT tưới máu đặc biệt có ích trong trường hợp ra quyết định
điều trị khi không xác định được thời gian khởi phát đột quỵ não. Nhược điểm
của nó cũng giống như cộng hưởng từ, chất lượng hình ảnh bị ảnh hưởng bởi
cử động của bệnh nhân, thời gian chụp nhanh nhưng thời gian xử lý hình ảnh
sau chụp dài nên không được áp dụng một cách rộng rãi.
1.3.2. Chụp cộng hưởng từ (CHT) sọ não
1.3.2.1. Đánh giá tình trạng nhu mô não
Các dấu hiệu nhồi máu sớm trên CLVT giai đoạn tối cấp trước 6 giờ rất
kín đáo và khó phát hiện. Tuy nhiên cộng hưởng từ sọ não với chuỗi xung
khuếch tán có thể phát hiện các tổn thương thiếu máu trong giai đoạn rất sớm
này. Bình thường một quy trình chụp sọ não với các chuỗi xung cơ bản, chuỗi
xung khuếch tán mất khoảng 20 - 30 phút. Trong quy trình đánh giá nhồi máu
não tối cấp, để tiết kiệm thời gian thường chỉ tiến hành chụp CHT với các
chuỗi xung T2*, FLAIR và DWI
Chuỗi xung T2*
T2* có độ nhạy cao trong phát hiện các sản phẩm chuyển hóa ái từ của
máu [20]. Vì vậy, chuỗi xung này thường được tiến hành đầu tiên để dễ dàng
loại trừ chảy máu não. Ngoài ra, T2* cũng rất nhạy để phát hiện huyết khối tại
vị trí động mạch tắc (giảm tín hiệu). Tuy nghiên một số tác giả cho rằng nên
bỏ qua xung T2* để tiết kiệm thời gian vì chảy máu não có thể đánh giá được
trên xung FLAIR [21]
Chuỗi xung khuếch tán
Trong giai đoạn tối cấp, ở tế bào não bị tổn thương diễn ra quá trình dịch
chuyển của các phân tử nước từ ngoại bào vào bên trong tế bào làm tăng một
lượng rất nhỏ số lượng nước trong nhu mô. CHT khuếch tán có thể phát hiện
bất thường về tín hiệu do có sự hạn chế chuyển động của proton hydro, vì thế
là kỹ thuật tốt nhất để phát hiện nhồi máu trong giai đoạn tối cấp, có thể chỉ

24

sau 30 phút tính từ thời điểm khởi phát với độ nhạy 88%-100%, độ đặc hiệu
86%-100% [22]. Tuy nhiên CHT khuếch tán thường không phát hiện được
các tổn thương rất nhỏ nằm ở vị trí thân não, các nhân xám sâu hoặc ở vùng
vỏ não. Một số trường hợp âm tính giả trên CHT trong chẩn đoán nhồi máu
não xảy ra khi nhồi máu bán cấp sớm dẫn đến hình ảnh tăng tín hiệu trên xung
DWI do hiệu ứng T2W hay trong các vùng tổn thương thuộc chi phối của hệ
sống nền. Tổn thương trên CHT khuếch tán thường không có khả năng hồi
phục, khi kết hợp với CHT tưới máu sẽ giúp đánh giá vùng lõi và vùng nguy
cơ.
Chuỗi xung FLAIR
Độ nhạy xung FLAIR trong phát hiện sự biến đổi của nhu mô não giai đoạn
này rất thấp (29%) [23] và tăng dần theo thời gian ở các giai đoạn muộn hơn.
Khi một bệnh nhân đột quỵ, không biết chính xác thời gian khởi phát, có tổn
thương trên CHT khuếch tán DWI mà không có tổn thương tăng tín hiệu trên
FLAIR thì thường tương ứng với nhồi máu não trong vòng 6 giờ đầu. Bên
cạnh đó, FLAIR có thể phát hiện huyết khối trong lòng mạch hay dòng chảy
chậm bằng hình ảnh tăng tín hiệu trong lòng mạch tổn thương. Dấu hiệu này
xuất hiện trong khoảng 65% số ca đột quỵ [24], tương ứng với hình ảnh trống
tín hiệu dòng chảy trên T2W.
1.3.2.2. Đánh giá tình trạng mạch máu não
Chuỗi xung động mạch (TOF 3D)
Chụp CHT đánh giá hệ thống mạch não được thực hiện mà không cần
sử dụng thuốc đối quang từ với xung thời gian bay (TOF 3D). Đây là kỹ thuật
sử dụng sóng vô tuyến với tần số xung rất nhanh để phát các tín hiệu. Tín hiệu
từ các mô không phải dòng máu sẽ bị ức chế bằng kỹ thuật bão hòa, dòng
máu vì thế sẽ có tín hiệu sáng hơn so với tín hiệu rất thấp của mô. Kỹ thuật

25

này rất đáng tin cậy để phát hiện sự tắc nghẽn của dòng máu trong đột quỵ
não.
1.3.2.3. Đánh giá tình trạng tưới máu não
Chụp CHT khuếch tán tuy có khả năng xác định vị trí nhồi máu trong
Chụp CHT khuếch tán tuy có khả năng xác định vị trí nhồi máu trong giai
đoạn tối cấp nhưng không có khả năng phân biệt giữa thiếu máu cục bộ não
không hồi phục với dạng có hồi phục. Vấn đề này được giải quyết bằng sự kết
hợp với CHT tưới máu. CHT tưới máu là kỹ thuật hiệu quả nhất trong việc
xác định vùng “nguy cơ” của nhồi máu, được thực hiện bằng việc sử dụng
thuốc đối quang từ hay bằng kỹ thuật đánh dấu hướng quay động mạch. Kỹ
thuật tưới máu não có sử dụng thuốc đối quang từ được thực hiện bằng cách
ghi lại sự thay đổi tín hiệu của nhu mô não theo thời gian sau khi tiêm nhanh
liều duy nhất chất đối quang từ, sau đó thiết lập biểu đồ cường độ tín hiệu
theo thời gian. Bằng việc sử dụng kỹ thuật phân tích các hình ảnh cong xoắn
của đường biểu diễn tương tự CLVT tưới máu, người ta xác định được các
thay đổi về lưu lượng máu cũng như thể tích tưới máu não. Cụ thể hơn, vùng
bất tương xứng giữa CHT tưới máu và CHT khuếch tán chứng tỏ tồn tạisự
giảm tưới máu ở mô và được xem là tương ứng với vùng não “nguy cơ” đang
nằm trong nguy cơ thiếu máu thực sự nhưng vẫn có khả năng hồi phục.