NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG và một số yếu tố TIÊN LƯỢNG của BỆNH NHI VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN GRAM âm tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGUYN QUANG KHANH

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một
số yếu tố
tiên lợng của bệnh nhi viêm phổi do vi
khuẩn
gram âm tại bệnh viện Nhi Trung Ương

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II


H NI - 2017
B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGUYN QUANG KHANH

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số
yếu tố
tiên lợng của bệnh nhi viêm phổi do vi khuẩn
gram âm tại bệnh viện Nhi Trung Ương
Chuyờn ngnh: Nhi khoa
Mó s: CK 62721655
CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. o Minh Tun

HÀ NỘI - 2017
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ARDS

: Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

IL6

: Interleukin 6

NKHHC

: Nhiễm Khuẩn Hô Hấp Cấp.

SIADH

: Hội chứng tăng tiết hormon chống bài niệu

TM

: Thạch máu

CHO

: Chocolate

WHO

: Tổ chức y tế thế giới

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu, cơ chế tự bảo vệ bộ máy hô hấp trẻ em.................3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu..........................................................................3
1.1.2. Cơ chế tự bảo vệ của bộ máy hô hấp...............................................4
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi do vi khuẩn..................................6
1.2. Hiểu biết về vi khuẩn gram âm..............................................................7
1.2.2. Moraxella Catarrhalis......................................................................8
1.2.3. Enterobacteriaceae...........................................................................9
1.2.4. Pseudomonas earuginosa.................................................................9
1.2.5. Bordetella pertussis.......................................................................10
1.2.6. Legionella pneumophyla...............................................................10
1.3. Phương pháp xác định vi khuẩn gram âm............................................11
- Sử dụng phương pháp cấy bán định lượng vi khuẩn gây bệnh thường có
số lượng vượt trội so với vi khuẩn cư trú thông thường..........................11
- Vi khuẩn được định danh bằng máy tự động dựa trên một số tính chất
chuyển hóa kết hợp với các đặc điểm về hình thái học và tính chất bắt
màu..........................................................................................................11
- Nhuộm gram: Dùng que cấy lấy dịch từ vùng của dịch tỵ hầu để nhuộm
gram theo qui trình Vi khuẩn nhuộm soi (QTXN.VS.024) để đánh giá
mẫu bệnh phẩm........................................................................................11
- Quan sát tiêu bản bằng vật kính 10 (x100), nếu có >25 bạch cầu và <
10 tế bào biểu mô là mẫu tin cậy.............................................................11
- Cấy bệnh phẩm:.....................................................................................11
+ Ghi mã số bệnh phẩm, tên và khoa của bệnh nhân trên đĩa thạch CHO
và TM......................................................................................................11

+ Bệnh phẩm được lắc kỹ tạo hỗn hợp đồng nhất trước khi cấy.............11


+ Dùng pipette hút bệnh phẩm đặt lên mặt thạch (40µl cho đĩa thạch có
đường kính 8cm, 45µl cho đường kính 8,5cm, 50µl cho đường kính
9cm).........................................................................................................11
+ Sử dụng phương pháp cấy bán định lượng (cấy góc phần tư) theo
hướng dẫn kĩ thuật cấy vi khuẩn (HDCV.VS.001) trên thạch CHO và TM
.................................................................................................................11
+ Để đĩa CHO và TM đã cấy trong tủ ấm 35º ± 2ºC/5%CO2/để qua đêm
.................................................................................................................11
+ Đọc kết quả nuôi cấy qua đêm.............................................................11
- Trường hợp có vi khuẩn mọc đánh giá theo kết quả bán định lượng....12
Mô tả........................................................................................................12
Đánh giá..................................................................................................12
Tương ứng...............................................................................................12
Mọc ở góc phần tư thứ nhất và mọc < 10 khuẩn lạc ở góc phần tư thứ 2
.................................................................................................................12
1+.............................................................................................................12
< 10³.........................................................................................................12
Mọc >10 khuẩn lạc ở góc phần tư thứ 2 và mọc < 10 khuẩn lạc ở góc
phần tư thứ 3............................................................................................12
2+.............................................................................................................12
10³ - 104...................................................................................................12
Mọc >10 khuẩn lạc ở góc phần tư thứ 2 và mọc < 10 khuẩn lạc ở góc
phần tư thứ 4............................................................................................12
3+.............................................................................................................12
104 - 105..................................................................................................12
Mọc > 10 khuẩn lạc ở góc phần tư thứ 4.................................................12
4+.............................................................................................................12

105 - 106..................................................................................................12
- Xác định vi khuẩn gram âm định danh dựa vào kết quả nhuộm và kết
quả nuôi cấy bán định lượng:..................................................................12


Loại khuẩn...............................................................................................12
Số lượng..................................................................................................12
Trực khuẩn gram âm................................................................................12
- Mức độ (2+) trở lên và chiếm chủ yếu so với vi khuẩn thường trú......12
- Mọc thuần ở mức (1+)..........................................................................12
Cầu trực khuẩn gram âm.........................................................................12
- Mức (2+) trở lên và thuần ở vùng cuối cùng........................................12
Vi khuẩn thường trú tại đường hô hấp là: Coagulase negative
staphylococci, liên cầu viridans, Enterococci, Haemophilus (trừ
H.influenzae), Moaxella (trừ M.catarrhalis), Nesseria (trừ
N.meningitidis), vi khuẩn kị khí, nấm số lượng ít...................................12
- Định danh hệ thống tự động:.................................................................12
+ Ghi thông tin cho cassette: Điền thông tin theo yêu cầu và thông tin
cassette (BM.VS.001)..............................................................................12
+ Chọn loại thẻ ID: Cầu khuẩn gram âm (NH); Trực khuẩn gram âm đa
hình thái, chỉ mọc trên môi trường CHO (NH); Trực khuẩn gram âm
(GN).........................................................................................................12
+ Thẻ ID để ở nhiệt độ phòng 30 phút trước khi làm xét nghiệm...........12
+ Pha huyền dịch vi khuẩn:.....................................................................12
. Ghi mã bệnh phẩm lên Tube..................................................................12
. Dùng Dispenser hút 3ml nước muối vô trùng 0,45% vào mỗi tube......13
. Sử dụng que cấy vô trùng lấy khuẩn lạc đã xác định, nghiền nhẹ nhàng
trên thành tube, trộn đều và đo độ đục bằng độ đục chuẩn theo hướng
dẫn sử dụng máy DENSICHECK PLUS (TL.BN.VS.019) để đạt độ đục
cho từng loại vi khuẩn:............................................................................13

. 0,5 - 0,63 McFarland: vi khuẩn gram âm và gram dương.....................13
. 2,7 - 3,3 McFarland: vi khuẩn kị khí.....................................................13
+ Chuyển các tube huyền dịch vi khuẩn cần ID vào casstte theo thứ tự
thông tin cassette.....................................................................................13


+ Đặt cassette vào buồng hút của máy theo hướng dẫn máy định danh và
làm kháng sinh đồ tự động Vitek 2 compact...........................................13
+ Nhập dữ liệu từ thông tin vào máy tính...............................................13
+ Nhập thông tin bệnh nhân....................................................................13
- Kết quả và báo cáo kết quả:..................................................................13
+ Sau 2 ngày không có vi khuẩn mọc thì trả lời âm tính.........................13
+ Có vi khuẩn mọc:.................................................................................13
. Có vi khuẩn thường trú: trả lời không có vi khuẩn gây bệnh mọc........13
. Có vi khuẩn gây bệnh: Sau khi kết quả ID trên máy được hoàn tất kiểm
tra độ phù hợp với chẩn đoán, nếu phù hợp ≥ 85%  trả tên vi khuẩn;
nếu phù hợp < 85%  xem lại các chủng vi khuẩn định danh, làm thêm
các thử nghiệm xác định trước khi trả kết quả........................................13
- Sơ đồ quá trình vi khuẩn nuôi cấy, định danh hệ thống tự động...........13
.................................................................................................................13
1.4. Những nghiên cứu về bệnh viêm phổi do vi khuẩn gram âm..............14
1.4.1. Tình hình nghiên cứu viêm phổi do vi khuẩn gram âm trên thế giới
.................................................................................................................14
1.4.2. Tình hình nghiên cứu trong nước..................................................19
1.5. Một số yếu tố có giá trị tiên lượng trong viêm phổi trẻ em.................23
CHƯƠNG 2....................................................................................................34
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................34
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................34
2.1.1. Địa điểm........................................................................................34
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu....................................................................34

2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................34
2.2.1. Các thông số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá..........................34
2.2.2. Nội dung nghiên cứu.....................................................................37
2.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi...................................................37
2.2.4. Chẩn đoán mức độ nặng của viêm phổi........................................38


2.2.5. Cách lấy dịch tỵ hầu......................................................................39
2.2.6. Nuôi cấy phân lập và xác định căn nguyên gây bệnh....................39
- Sử dụng phương pháp cấy bán định lượng vi khuẩn gây bệnh thường có
số lượng vượt trội so với vi khuẩn cư trú thông thường..........................39
- Vi khuẩn được định danh bằng máy tự động dựa trên một số tính chất
chuyển hóa kết hợp với các đặc điểm về hình thái học và tính chất bắt
màu..........................................................................................................39
- Nhuộm gram: Dùng que cấy lấy dịch từ vùng của dịch tỵ hầu để nhuộm
gram theo qui trình Vi khuẩn nhuộm soi (QTXN.VS.024) để đánh giá
mẫu bệnh phẩm.......................................................................................39
- Quan sát tiêu bản bằng vật kính 10 (x100), nếu có >25 bạch cầu và <
10 tế bào biểu mô là mẫu tin cậy.............................................................39
- Cấy bệnh phẩm:....................................................................................40
+ Ghi mã số bệnh phẩm, tên và khoa của bệnh nhân trên đĩa thạch CHO
và TM......................................................................................................40
+ Bệnh phẩm được lắc kỹ tạo hỗn hợp đồng nhất trước khi cấy.............40
+ Dùng pipette hút bệnh phẩm đặt lên mặt thạch (40µl cho đĩa thạch có
đường kính 8cm, 45µl cho đường kính 8,5cm, 50µl cho đường kính
9cm).........................................................................................................40
+ Sử dụng phương pháp cấy bán định lượng (cấy góc phần tư) theo
hướng dẫn kĩ thuật cấy vi khuẩn (HDCV.VS.001) trên thạch CHO và TM
.................................................................................................................40
+ Để đĩa CHO và TM đã cấy trong tủ ấm 35º ± 2ºC/5%CO2/để qua đêm

.................................................................................................................40
+ Đọc kết quả nuôi cấy qua đêm.............................................................40
- Trường hợp có vi khuẩn mọc đánh giá theo kết quả bán định lượng....40
Mô tả........................................................................................................40
Đánh giá..................................................................................................40
Tương ứng...............................................................................................40
Mọc ở góc phần tư thứ nhất và mọc < 10 khuẩn lạc ở góc phần tư thứ 2
.................................................................................................................40


1+.............................................................................................................40
< 10³.........................................................................................................40
Mọc >10 khuẩn lạc ở góc phần tư thứ 2 và mọc < 10 khuẩn lạc ở góc
phần tư thứ 3............................................................................................40
2+.............................................................................................................40
10³ - 104...................................................................................................40
Mọc >10 khuẩn lạc ở góc phần tư thứ 2 và mọc < 10 khuẩn lạc ở góc
phần tư thứ 4............................................................................................40
3+.............................................................................................................40
104 - 105..................................................................................................40
Mọc > 10 khuẩn lạc ở góc phần tư thứ 4.................................................40
4+.............................................................................................................40
105 - 106..................................................................................................40
- Xác định vi khuẩn gram âm định danh dựa vào kết quả nhuộm và kết
quả nuôi cấy bán định lượng:..................................................................40
Loại khuẩn...............................................................................................40
Số lượng..................................................................................................40
Trực khuẩn gram âm................................................................................40
-Mức độ (2+) trở lên và chiếm chủ yếu so với vi khuẩn thường trú.......40
-Mọc thuần ở mức (1+)...........................................................................40

Cầu trực khuẩn gram âm.........................................................................40
-Mức (2+) trở lên và thuần ở vùng cuối cùng.........................................40
Vi khuẩn thường trú tại đường hô hấp là: Coagulase negative
staphylococci, liên cầu viridans, Enterococci, Haemophilus (trừ
H.influenzae), Moaxella (trừ M.catarrhalis), Nesseria (trừ
N.meningitidis), vi khuẩn kị khí, nấm số lượng ít...................................40
- Định danh hệ thống tự động:.................................................................41
+ Ghi thông tin cho cassette: Điền thông tin theo yêu cầu và thông tin
cassette (BM.VS.001)..............................................................................41


+ Chọn loại thẻ ID: Cầu khuẩn gram âm (NH); Trực khuẩn gram âm đa
hình thái, chỉ mọc trên môi trường CHO (NH); Trực khuẩn gram âm
(GN).........................................................................................................41
+ Thẻ ID để ở nhiệt độ phòng 30 phút trước khi làm xét nghiệm...........41
+ Pha huyền dịch vi khuẩn:.....................................................................41
. Ghi mã bệnh phẩm lên Tube..................................................................41
. Dùng Dispenser hút 3ml nước muối vô trùng 0,45% vào mỗi tube......41
. Sử dụng que cấy vô trùng lấy khuẩn lạc đã xác định, nghiền nhẹ nhàng
trên thành tube, trộn đều và đo độ đục bằng độ đục chuẩn theo hướng
dẫn sử dụng máy DENSICHECK PLUS (TL.BN.VS.019) để đạt độ đục
cho từng loại vi khuẩn:............................................................................41
. 0,5 - 0,63 McFarland: vi khuẩn gram âm và gram dương.....................41
. 2,7 - 3,3 McFarland: vi khuẩn kị khí.....................................................41
+ Chuyển các tube huyền dịch vi khuẩn cần ID vào casstte theo thứ tự
thông tin cassette.....................................................................................41
+ Đặt cassette vào buồng hút của máy theo hướng dẫn máy định danh và
làm kháng sinh đồ tự động Vitek 2 compact...........................................41
+ Nhập dữ liệu từ thông tin vào máy tính...............................................41
+ Nhập thông tin bệnh nhân....................................................................41

- Kết quả và báo cáo kết quả:..................................................................41
+ Sau 2 ngày không có vi khuẩn mọc thì trả lời âm tính.........................41
+ Có vi khuẩn mọc:.................................................................................41
. Có vi khuẩn thường trú: trả lời không có vi khuẩn gây bệnh mọc........41
. Có vi khuẩn gây bệnh: Sau khi kết quả ID trên máy được hoàn tất kiểm
tra độ phù hợp với chẩn đoán, nếu phù hợp ≥ 85%  trả tên vi khuẩn;
nếu phù hợp < 85%  xem lại các chủng vi khuẩn định danh, làm thêm
các thử nghiệm xác định trước khi trả kết quả........................................42
- Sơ đồ quá trình vi khuẩn nuôi cấy, định danh hệ thống tự động...........42
.................................................................................................................42


2.2.7. Xác định tính nhậy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn
gram âm...................................................................................................42
2.2.8. Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang tiến cứu.....................43
2.2.9. Cách thu thập số liệu và phân nhóm..............................................43
2.2.10. Cỡ mẫu nghiên cứu......................................................................44
2.2.11. Xử lý số liệu................................................................................44
.........................................................................................................................45
CHƯƠNG 3....................................................................................................46
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................46
3.1. Một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của viêm phổi do vi khuẩn
gram âm...............................................................................................46
3.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm phổi tại trẻ em tại bệnh viện nhi
Trung ương..........................................................................................46
3.3. Một số yếu tố tiên lượng của bệnh viêm phổi do vi khuẩn gram âm của
bệnh nhi tại BV Nhi Trung ương........................................................48
3.4. Một số đặc điểm xét nghiệm................................................................50
CHƯƠNG 4....................................................................................................53
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................53

4.1. Đặc điểm lâm sàng...............................................................................53
4.2. Một số yếu tố tiên lượng......................................................................53
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................54
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................54
TÀI LIỆU THAM KHẢO.............................................................................55
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Các yếu tố tiên lượng trong viêm phổi nặng ở trẻ sơ sinh.
.........................................................................................................32
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu....................46
Bảng 3.2. Bệnh sử bệnh nhân viêm phổi.........................................46
Bảng 3.3. Khám thực thể bệnh nhân viêm phổi gram âm...............47
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng các cơ quan khác.........................47
Bảng 3.5. Mô tả một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân viêm phổi. 48
Bảng 3.6. Chẩn đoán mức độ viêm phổi của đối tượng nghiên cứu
.........................................................................................................48
Bảng 3.7. Sự khác biệt về tỷ lệ mức độ nặng của bệnh viêm phổi và
nhóm tuổi ở trẻ em tham gia nghiên cứu.........................................48
Bảng 3.8. Sự khác biệt về tỷ lệ bệnh viêm phổi nặng và tình trạng
thấp cân, đẻ non...............................................................................48
Bảng 3.9. Sự khác biệt về tỷ lệ bệnh viêm phổi nặng và tình trạng
suy dinh dưỡng................................................................................49
Bảng 3.10. Sự khác biệt về tỷ lệ bệnh viêm phổi nặng và tim bẩm
sinh..................................................................................................49
Bảng 3.11. Sự khác biệt về tỷ lệ bệnh viêm phổi nặng và suy tim..49
Bảng 3.12. Sự khác biệt về tỷ lệ bệnh viêm phổi nặng và suy giảm
miễn dịch.........................................................................................49

Bảng 3.13. Sự khác biệt về tỷ lệ bệnh viêm phổi nặng và rối loạn
nhịp thở............................................................................................49
Bảng 3.14. Sự khác biệt về tỷ lệ bệnh viêm phổi nặng và bỏ bú,
không uống được ở trẻ lớn..............................................................49
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa tình trạng bệnh nặng của viêm phổi
và số yếu tố tiên lượng....................................................................50
Bảng 3.16: Số lượng bạch cầu máu ngoại vi...................................50
Bảng 3.17: Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính ở trẻ..................51


Bảng 3.18: Xét nghiệm X quang phổi.............................................51
Bảng 3.19: Một số vi khuẩn gram âm hay gặp................................51
Bảng 3.20: Nhạy cảm của Vi khuẩn gram âm với 14 kháng sinh
thường dùng trên kháng sinh đồ......................................................52


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi (hay viêm phế quản phổi) là bệnh viêm các phế quản nhỏ, phế
nang và tổ chức xung quanh phế nang rải rác hai phổi, làm rối loạn trao đổi khí,
tắc nghẽn đường thở dễ gây suy hô hấp và tử vong. Có rất nhiều nguyên nhân
gây viêm phổi tùy theo lứa tuổi, nhưng ở các nước đang phát triển vi khuẩn vẫn
là nguyên nhân hay gặp, chiếm khoảng 75% [40], [41], [42].
Viêm phổi là bệnh có tỷ lệ tử vong hàng đầu ở trẻ em. Theo thống kê của
tổ chức y tế thế giới, hàng năm ước tính có 12,9 triệu trẻ em chết trên toàn thế
giới. Trong đó có 4,3 triệu (33,4%) trẻ chết do viêm phổi, 3,2 triệu trẻ chết do
tiêu chảy (24,8%) 5,4 triệu (41,8%) do các bệnh khác. Trẻ càng nhỏ tỷ lệ chết
do viêm phổi càng cao, có 20-25% trẻ chết do viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng,
khoảng 50 - 60% tử vong do viêm phổi ở trẻ dưới 1 tuổi [8].

Trong thập kỷ qua, tính đề kháng kháng sinh ngày càng cao và trở thành
vấn đề cấp thiết trên toàn cầu. Vi khuẩn kháng kháng sinh làm cho diễn biến
bệnh ngày càng phức tạp, điều trị khó khăn, tăng chi phi phí điều trị và tử
vong [1], [45]. Vi khuẩn gram âm là một trong những căn nguyên gây viêm
phổi nặng, với tỉ lệ tử vong rất cao, từ 25-50% [44].
Ở Việt Nam, nghiên cứu mô hình bệnh tật tại bệnh viện nhi Trung Ương
giai đoạn 1995-2004 cho thấy bệnh lí hô hấp cấp vẫn chiếm tỉ lệ cao nhất
(28,3%). Theo Nguyễn Thu Nhạn và cộng sự (2001) tỉ lệ tử vong do viêm
phổi vẫn đứng đầu bệnh lý đường hô hấp (70%) và chiếm 30-35% tử vong
chung [9]. Theo Trần Quỵ (1999) Moraxella Catarrhalis là nguyên nhân đứng
đầu tiên gây viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi [10]. Theo Đào Minh Tuấn (2002)
Hemophilus influenzae là vi khuẩn hay gặp ở trẻ nhỏ [13]. Ở trẻ sơ sinh, theo
Khu Thị Khánh Dung (2003), căn nguyên chủ yếu viêm phổi là nhóm vi
khuẩn gram âm (92,6%) [12].


2

Trên thực tế không phải cơ sở y tế nào cũng có xét nghiệm vi khuẩn
học. Vì vậy nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đi sâu tìm hiểu
các giá trị chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng thường gặp và một số yếu tố tiên
lượng ở bệnh nhi viêm phổi có xét nghiệm vi khuẩn gram âm sẽ góp phần
nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em nhất là ở
các cơ sở y tế không có điều kiện xét nghiệm vi khuẩn học.
Chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số
yếu tố tiên lượng của bệnh nhi viêm phổi do vi khuẩn gram âm tại bệnh
viện Nhi TrungƯơng” nhằm hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng trong bệnh viêm phổi do vi khuẩn
gram âm ở trẻ em.
2. Tìm hiểu một số yếu tố tiên lượng của bệnh viêm phổi do vi khuẩn

gram âm ở trẻ em.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu, cơ chế tự bảo vệ bộ máy hô hấp trẻ em
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu
- Mũi và khoang hầu của trẻ em tương đối ngắn và nhỏ, lỗ mũi và ống
mũi hẹp, niêm mạc mũi mỏng, mịn, giầu mạch máu, chức năng hàng rào bảo
vệ rất yếu do khả năng sát trùng với niêm mạc dịch còn kém, vì vậy trẻ nhỏ dễ
bị nhiễm khuẩn mũi họng [8].
- Tổ chức họng và cuộn mạch máu chỉ phát triển từ 5 tuổi đến khi dậy thì
nên ở trẻ nhỏ dễ bị chảy máu cam, các xoang phát triển và biệt hóa chậm từ
sau 3 tuổi, do vậy trẻ nhỏ hiếm khi có viêm xoang.
- Họng hầu thường hẹp, ngắn và có hướng thẳng đứng. Cấu tạo sụn
thường mềm, nhẵn và phát triển mạnh nhất trong năm đầu và tuổi dậy thì.
- Thanh, khí quản tương đối hẹp lòng, tổ chức đàn hồi ít phát triển, vòng
sụn lại mềm, dễ biến dạng.
Do những đặc điểm này ở trẻ nhỏ dễ bị viêm nhiễm đường hô hấp, niêm
mạc thanh khí phế quản dễ bị phù nề, xuất tiết và dễ bị biến dạng trong quá
trình bệnh lý.
- Phổi: Phổi ở trẻ em lớn dần theo tuổi, trọng lượng phổi sơ sinh là 5060 gram (khoảng 1/34- 1/54 trọng lượng cơ thể), đến sáu tháng tuổi tăng gấp
3 và đến 12 tuổi tăng gấp 10 lần so với lúc đẻ. Thể tích phổi trẻ em tăng
nhanh từ 65- 67 ml lúc trẻ mới đẻ tăng gấp 10 lần lúc 12 tuổi. Lúc chào đời có
khoảng 30 triệu phế nang, là những túi nhỏ, đến 8 tuổi có 300 triệu và khoảng
600- 700 triệu ở người trưởng thành. Phổi trẻ em, nhất là trẻ nhỏ có nhiều
mạch máu, mạch bạch huyết và sợi cơ nhẵn cũng nhiều hơn. Vì vậy phổi trẻ
em có khả năng co bóp lớn và tái hấp thu các dịch trong phế nang nhanh

4

chóng hơn. Tuy nhiên phổi trẻ em ít tổ chức đàn hồi, đặc biệt là xung quanh
các phế nang và thành mao mạch. Các cơ quan ở lồng ngực chưa phát triển
đầy đủ nên lồng ngực di động kém, dễ bị xẹp phổi, khí phế thũng, giãn các
phế nang khi bị viêm phổi, ho gà,...
Nhu cầu chuyển hóa của trẻ em mạnh hơn ở người lớn do sự tăng chuyển
hóa cho quá trình phát triển nên nhu cầu oxy của trẻ cũng rất cao.
- Tần số thở: Tần số thở bình thường của trẻ em giảm dần theo tuổi:
3 tháng: 40- 50 lần/phút
6 tháng: 35- 40 lần/phút
1 tuổi:

30- 35 lần/phút

3 tuổi:

25- 30 lần/ phút

6 tuổi:

20- 25 lần/ phút

1.1.2. Cơ chế tự bảo vệ của bộ máy hô hấp
Ở cơ thể sống, hệ hô hấp là cơ quan tiếp xúc với môi trường bên ngoài,
không khí thở có nhiều tạp chất như hạt bụi, vi khuẩn..., bộ máy hô hấp phải
lọc sạch nhờ các cơ chế.
1.1.2.1. Hàng rào niêm mạc

Có một hệ thống rào ngăn cản, lọc không khí từ mũi đến phế nang.
- Ở mũi, lông mũi mọc theo các hướng đan xen nhau, lớp niêm mạc giầu
mạch máu cùng sự tiết nhầy liên tục. Tại thanh quản có sự vận động nhịp
nhàng đóng mở của nắp thanh môn theo chu kỳ thở hít, nhất là phản xạ ho
nhằm tống đẩy dị vật ra khỏi đường thở.
- Niêm mạc khí quản, phế quản được bao phủ lớp tế bào biểu mô hình
trụ có nhung mao, các nhung mao này liên tục rung chuyển với tần số 1000
lần/ phút. Làn sóng chuyển động trên bề mặt niêm mạc đường thở theo hướng
đẩy ra phía đầu họng. Tất cả các vật lạ cùng chất nhầy bị tống ra ngoài với
vận tốc 10lần/phút. Hệ thống lọc này đã ngăn chặn phần lớn các vật lạ có kích
thước > 5 µm không lọt được vào phế nang [16].


5

1.1.2.2. Hệ thống thực bào
- Lớp tế bào biểu mô nằm trên bề mặt màng đáy thành phế nang, chứa
các tế bào hạt typ I và typ II. Phế bào typ I tạo surfactant. Phế bào typ II chứa
đựng fibronectin, globulin miễn dịch và các đại thực bào.
- Lòng phế nang bình thường chứa nhiều tế bào miễn dịch gồm đại thực
bào phế nang, tế bào đơn nhân, lympho bào và các tế bào viêm như bạch cầu
đa nhân trung tính, bạch cầu ưa a xit.
- Những vi sinh vật lạ lọt vào phế nang lập tức bị tiêu diệt hoặc bị vô
hiệu hóa bởi hệ thống thực bào, các men tiêu thể và các yếu tố miễn dịch
khác. Các đại thực bào thông tin về kháng nguyên lạ cho tế bào Lympho T.
Đồng thời chúng giải phóng các cytokine như T.N.F, Interleukine I, Giúp kích
thích hoạt động của tế bào Lympho, thúc đẩy quá trình viêm.
- Lympho T sau khi nhận diện kháng nguyên sẽ hoạt hóa Lympho B trở
nên hoạt động và biệt hóa thành tương bào để sản xuất kháng thể đặc hiệu.
Sản phẩm kháng thể được chuyển tới mô kẽ, lòng phế nang làm bất hoạt

kháng nguyên.
- Một số ít vi khuẩn không bị tiêu diệt bởi đại thực bào phế nang như
P.aeruginosa, khi đó bạch cầu đa nhân trung tính sẽ thực hiện vai trò thực bào
của mình một cách có hiệu quả.
- Đáp ứng miễn dịch dịch thể tiếp theo với nhiều giai đoạn, các kháng
thể với nhiều chức năng như opsonin hóa, tăng cường thực bào (đặc biệt IgG)
hoạt hóa bổ thể, trung hòa độc tố và ngưng kết vi khuẩn. Các Globulin miễn
dịch chủ yếu ở bề mặt phế nang là IgG. Chúng kích hoạt sự Opsonin hóa nhờ
các cảm thụ của IgG có mặt ở màng các thực bào, mặt khác các typ IgG, IgA
còn hoạt hóa hệ thống bổ thể để tiêu diệt trực tiếp các vi khuẩn [16].
1.1.2.3. Khả năng đề kháng
- Sau khi đẻ, trẻ được bảo vệ chủ yếu bằng lượng IgG của mẹ truyền qua
rau thai và sữa mẹ, một lượng nhỏ các yếu tố khác như lysozym, lactoferin và


6

IgA cũng được nhận thụ động như vậy. Từ tháng thứ 6 trẻ mới bắt đầu tổng
hợp IgG. ở trẻ dưới một tuổi, nồng độ globulin trong máu do cơ thể tạo ra rất
thấp. Ở trẻ em, tổng hợp globulin miễn dịch IgA chậm hơn nhiều so với các
globulin miễn dịch khác. Nồng độ IgA rất thấp cả trong huyết thanh và dịch
tiết ở phổi [14].
- Các tế bào miễn dịch ở rải rác nhiều nơi trong phổi. Tại các hạch bạch
huyết, hạt lympho, trong lòng phế nang cũng như bề mặt niêm mạc, tế bào
miễn dịch chưa biệt hóa và chưa trưởng thành. Khả năng huy động, phối hợp
hệ thống đề kháng chống nhiễm trùng của trẻ yếu và chậm. Tất cả sự non yếu
của cơ chế phòng vệ trên tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của vi sinh
vật gây bệnh, nên trẻ em dễ mắc các bệnh NKHHCT.
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi do vi khuẩn
1.1.3.1. Quá trình nhiễm khuẩn [45]

- Bình thường trong không khí thở ra của chúng ta chứa đựng khá nhiều
vi khuẩn. Do cơ chế tự bảo vệ hệ thống lọc bao gồm sự tiết nhầy và lớp lông
chuyển tạo ra làn sóng đẩy vi khuẩn cùng các vật lạ <5 µm ra khỏi phế nang.
Không khí đến phế nang lại có hệ thống đại thực bào sẵn sàng tiêu diệt vi
khuẩn vừa xâm nhập. Đó là những lúc bình thường, còn khi cơ thể trẻ em
không đủ khả năng chống đỡ lại xâm nhập của vi khuẩn do sự thay đổi môi
trường, khí hậu thời tiết lạnh... các cơ chế bảo vệ trên kém tác dụng, vi khuẩn
sẽ xâm phập vào phổi.
Những vi khuẩn này có cấu trúc đặc biệt bởi lông (pily), bản chất là
glycoprotein, cho phép bám dính vào bề mặt tế bào biểu mô hô hấp. Nếu
chúng chống đỡ được hệ thống đại thực bào, chúng sẽ không bị phân giải sau
đó sẽ nhân lên gấp bội, để xâm nhập nhu mô phổi và gây bệnh bằng cách tiết
ra độc tố và các enzym.


7

1.1.3.2. Quá trình sinh độc tố của vi khuẩn
- Ngoại độc tố: bản chất là polypeptide được mã hóa bởi gen nằm trên bề
mặt plasmid, trừ vi khuẩn bạch hầu có tác dụng trên biểu mô hô hấp bằng ngoại
độc tố còn lại các vi khuẩn khác không có ngoại độc tố trên biểu mô hô hấp [45].
- Nội độc tố: là những thành phần của vách vi khuẩn, chỉ có vi khuẩn gram
âm mới có khả năng tiết ra nội độc tố. Nội độc tố, bản chất là lipopolysaccharid,
chúng không trực tiếp gây độc mà thông qua các cytokin như interleukin, yếu
tố hoại tử u (turmor- necrosis - factor) do đại thực bào được hoạt hóa bởi
lipopolysaccharid sản sinh ra, yếu tố hoại tử u phát huy tác dụng của nội độc
tố. Do đó khả năng gây bệnh ở phổi của vi khuẩn phụ thuộc vào số lượng, loại
vi khuẩn sản sinh ra nội độc tố và khả năng chống đỡ của cơ thể qua các cơ
chế miễn dịch [45].
Từ đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ máy hô hấp trẻ em, chúng ta thấy:

- Điều kiện hô hấp trẻ em khó khăn hơn ở người lớn, nhu cầu oxy đòi hỏi
cao hơn nên dễ bị thiếu oxy gây tím tái khi bệnh lý.
- Do tổ chức phổi chưa hoàn toàn biệt hóa, ít tổ chức đàn hồi, nhiều
mạch máu và bạch huyết nên dễ gây xẹp phổi. Mặt khác khi có một tổn
thương tại phổi dễ gây rối loạn tuần hoàn phổi, rối loạn quá trình hô hấp cũng
như quá trình trao đổi khí ở phổi.
Do những đặc điểm trên hệ hô hấp ở trẻ em, nhất là trẻ nhỏ rất dễ mắc
bệnh đường hô hấp, đặc biệt là bệnh viêm phổi.
1.2. Hiểu biết về vi khuẩn gram âm
Vi khuẩn gram âm có nhiều loại gây bệnh viêm phổi, tuy nhiên có các
loại cơ bản sau đây:
1.2.1. Haemophilus influenzae
- H.influenzae là vi khuẩn thuộc giống Haemophilus. Năm 1980, Pfeifer
đã phát hiện ra vi khuẩn này trong vụ dịch cúm, nên được mang tên influenzae


8

gắn sau Haemophilus,về hình thể H. influenzaelà một cầu trực khuẩn gram âm.
Kích thước của H. influenzae khoảng 1-15 micromet. Vi khuẩn thường xếp
thành chuỗi ngắn, không di động, không có nha bào. H. influenzae có vỏ mang
tính kháng nguyên, tạo ra các kháng thể đặc hiệu với 6 typ huyết thanh từ a đến
f Trong đó 95% các chủng gây bệnh là H.influenzaetyp b.
- Tổn thương mô bệnh học của viêm phổi do H.influenzae thường có tính
chất lan tỏa (viêm rải rác) không khu trú từng thuỳ hay phân thuỳ. Hình ảnh tế
bào biểu mô hư hoại hàng loạt, tổ chức kẽ xung huyết, thâm nhiễm rất nhiều tế
bào viêm như bạch cầu đa nhân, lympho bào (Janicka và cộng sự, 1998).
- Hình ảnh tổn thương VPQP do H.influenzaetrên X-quang là các đám,
nốt mờ lan toả khắp 2 phổi. Hiếm khi gặp hình ảnh viêm phổi thùy. Biểu hiện
lâm sàng do H.inluenzae rất đa dạng. Tùy theo mức độ tổn thương sẽ có biểu

hiện lâm sàng tương ứng. Thông thường nhiễm khuẩn hô hấp (ho, sốt, khạc
đờm, đau ngực...) xảy ra sau giai đoạn tiền triệu của viêm long đường hô hấp.
- H.influenzae hay gây viêm phế quản phổi ở trẻ 2 tháng đến 3 tuổi nhất
là những bệnh nhân có thiếu hụt hay suy giảm miễn dịch.
1.2.2. Moraxella Catarrhalis
- Trước đây M. catarrhalis không được chú ý vì không chứng minh
được vai trò gây bệnh của nó. Nay nhờ tiến bộ của phương pháp phân lập vi
khuẩn như miễn dịch học và sinh học phân tử khả năng gây bệnh của
M.catarrhalis đã được khẳng định (Gillespie, 1999).
- M.catarrhalis có hình thái song cầu khuẩn gram âm, gây bệnh nhờ nội
độc tố của nó. Vi khuẩn không có khả năng sinh ngoại độc tố và các enzym
ngoại sinh. Điều này tương tự với các vi khuẩn Haemophilus influenzae
(Lieberman và cộng sự 1998). Cơ chế gây bệnh của M. catarrhalis là khả
năng bám đính, xâm nhập và làm tổn thương lớp tế bào biểu mô bề mặt
đường thở (Marquette và cộng sự 1998).


9

- Điều kiện thuận lợi để M. catarrhalis gây bệnh là tình trạng suy giảm
miễn địch, sử đụng corticoid dài ngày. Hình ảnh tổn thương trên X-quang là
các đám mờ xen lẫn các bóng khí ở nhu mô phổi. Biến chứng bệnh VPQP do
M. catarrhalis có thể là tràn dịch màng phổi, tắc nghẽn phế quản gây khí phế
thũng hay nhiễm khuẩn máu (Nguyễn Ngọc Tường Vy, 1994); (Arguedas và
cộng sự, 1999); (Albertini 2000); (Leophonte 1993).
1.2.3. Enterobacteriaceae
- Các vi khuẩn ruột Gram âm là nguyên nhân quan trọng của viêm phổi
mắc phải Bệnh viện. Chúng có thể gây viêm phổi cộng đồng ở những người
mắc bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch, bệnh phổi mạn tính. Vi khuẩn hay
gặp là Klebssiella, Escherichia coli, Enterobacter, Proteus và Serratia. Những

vi khuẩn này thường gặp ở đường ruột người khoẻ mạnh. Những vi khuẩn gây
bệnh thường phát triển ở khoang miệng. Chúng là những tác nhân gây bệnh
cơ hội khi sức đề kháng của cơ thể suy giảm.
- Tất cả những vi khuẩn nói trên đều có thể gây viêm phổi hoại tử với
hình ảnh phá hủy, tạo thành những ổ áp xe. Hình ảnh rãnh liên thùy bị cong
xuống kiểu thấu kính lồi gợi ý căn nguyên là Klebsiella pneumoniae.
- Hình ảnh Xquang điển hình là đông đặc cả thuỳ với rãnh liên thuỳ vồng
xuống giống như "cánh cung" .
1.2.4. Pseudomonas earuginosa
- P.aeruginosa là trực khuẩn Gram âm, di động, tạo nhiều loại sắc tố,
trong đó có pyocianin làm cho khuẩn lạc có màu xanh .
- P.aeruginosa có thể phân lập được từ đất, nước, cây cỏ và động vật, đặc
biệt, chúng tồn tại ở các dụng cụ ẩm và trong các thiết bị ẩm ở bệnh viện như
máy nội soi, máy rửa dụng cụ nội soi, trong thức ăn nuôi dưỡng qua đường
ruột... P. aeruginosa có thể tồn tại nhưng không gây bệnh ở người. Đây là loại
vi khuẩn Gram âm gây nhiễm khuẩn bệnh viện cũng như viêm phổi bệnh viện


10

hay gặp nhất. Đối tượng bị nhiễm thường là những người bị tổn thương niêm
mạc, da, đặt catheter tĩnh mạch hoặc đường tiết niệu, giảm bạch cầu đa nhân
trung tính, dùng thuốc ức chế miễn dịch, bệnh xơ kén, đái tháo đường.
- Cơ chế bệnh sinh quan trọng nhất trong viêm phổi do trực khuẩn mủ
xanh là vi khuẩn được gắn vào niêm mạc đường hô hấp nhờ các cấu trúc sợi.
Lớp vỏ nhầy của vi khuẩn giúp chúng cố định ở khu vực bị viêm. Vi khuẩn
sản sinh ra các chất có tác dụng bảo vệ chúng thoát khỏi sự tiêu diệt của đại
thực bào và bổ thể. Các enzym nội bào và độc tố của vi khuẩn giúp tăng
cường khả năng xâm nhập của chúng và làm giảm sức đề kháng của cơ thể.
- Xquang lồng ngực thấy hình ảnh phế quản-phế viêm (nốt mờ lan tỏa

hai bên) hoặc có những vùng tăng sáng, hay có tràn dịch màng phổi, nhưng ít
gặp mủ màng phổi.
1.2.5. Bordetella pertussis
B.pertussis gây bệnh ho gà, kích thước nhỏ (0,2-0,5 x 0,5 -2,0cm), là cầu
khuẩn Gram âm, đứng riêng rẽ hoặc thành từng cặp, ái khí, chúng tạo ra nhiều
độc tố như yếu tố gây ngưng kết hồng cầu, độc tố adelatxyclase, độc tố hoại
tử biểu mô, độc tố gây ho, độc tố tế bào với khí quản, chất gây tan máu A.
Dịch B.pertussis có chu kỳ 3-4 năm một lần. Những năm gần đây bệnh
có xu hướng tăng lên nhưng không liên quan tới giảm số lượng trẻ được bảo
vệ bằng vaccin chống ho gà. Bệnh chủ yếu lây từ người bệnh sang người lành
qua đường hô hấp.
1.2.6. Legionella pneumophyla
- L.pneumophyla là vi khuẩn Gram âm, hay gặp ở môi trường, trong
nước (có thể cả trong nước máy của Bệnh viện). Chúng có thể gây viêm phổi
ở cộng đồng cũng như ở Bệnh viện. Bệnh lây theo đường hô hấp. Môi trường
thuận lợi là nơi có hệ thống điều hoà nhiệt độ (khách sạn...). Bệnh có thể diễn
biến thành dịch.


11

- Xquang lồng ngực: thường gặp nhất là hình ảnh viêm phổi dạng ổ tròn,
tổn thương có thể một thuỳ hoặc đa thuỳ, một bên phổi hoặc cả hai bên, rất
hiếm khi có hang, có thể gặp tràn dịch màng phổi.
1.3. Phương pháp xác định vi khuẩn gram âm
Theo qui trình xét nghiệm Vi sinh của bệnh viện Nhi Trung ương ngày
01.4.2017 (QTXN.VS.010.V1.0) [47].
- Sử dụng phương pháp cấy bán định lượng vi khuẩn gây bệnh thường có
số lượng vượt trội so với vi khuẩn cư trú thông thường.
- Vi khuẩn được định danh bằng máy tự động dựa trên một số tính chất

chuyển hóa kết hợp với các đặc điểm về hình thái học và tính chất bắt màu.
- Nhuộm gram: Dùng que cấy lấy dịch từ vùng của dịch tỵ hầu để nhuộm
gram theo qui trình Vi khuẩn nhuộm soi (QTXN.VS.024) để đánh giá mẫu
bệnh phẩm.
- Quan sát tiêu bản bằng vật kính 10 (x100), nếu có >25 bạch cầu và
< 10 tế bào biểu mô là mẫu tin cậy
- Cấy bệnh phẩm:
+ Ghi mã số bệnh phẩm, tên và khoa của bệnh nhân trên đĩa thạch CHO
và TM
+ Bệnh phẩm được lắc kỹ tạo hỗn hợp đồng nhất trước khi cấy
+ Dùng pipette hút bệnh phẩm đặt lên mặt thạch (40µl cho đĩa thạch có
đường kính 8cm, 45µl cho đường kính 8,5cm, 50µl cho đường kính 9cm)
+ Sử dụng phương pháp cấy bán định lượng (cấy góc phần tư) theo
hướng dẫn kĩ thuật cấy vi khuẩn (HDCV.VS.001) trên thạch CHO và TM
+ Để đĩa CHO và TM đã cấy trong tủ ấm 35º ± 2ºC/5%CO2/để qua đêm
+ Đọc kết quả nuôi cấy qua đêm


12

- Trường hợp có vi khuẩn mọc đánh giá theo kết quả bán định lượng.
Mô tả
Mọc ở góc phần tư thứ nhất và mọc < 10
khuẩn lạc ở góc phần tư thứ 2
Mọc >10 khuẩn lạc ở góc phần tư thứ 2 và
mọc < 10 khuẩn lạc ở góc phần tư thứ 3
Mọc >10 khuẩn lạc ở góc phần tư thứ 2 và
mọc < 10 khuẩn lạc ở góc phần tư thứ 4
Mọc > 10 khuẩn lạc ở góc phần tư thứ 4

Đánh giá

Tương ứng

1+

< 10³

2+

10³ - 104

3+

104 - 105

4+

105 - 106

- Xác định vi khuẩn gram âm định danh dựa vào kết quả nhuộm và kết
quả nuôi cấy bán định lượng:
Loại khuẩn

Số lượng
- Mức độ (2+) trở lên và chiếm chủ yếu so

Trực khuẩn gram âm

với vi khuẩn thường trú

Cầu trực khuẩn gram âm

- Mọc thuần ở mức (1+)
- Mức (2+) trở lên và thuần ở vùng cuối cùng.

Vi khuẩn thường trú tại đường hô hấp là: Coagulase negative
staphylococci, liên cầu viridans, Enterococci, Haemophilus (trừ H.influenzae),
Moaxella (trừ M.catarrhalis), Nesseria (trừ N.meningitidis), vi khuẩn kị khí,
nấm số lượng ít.
- Định danh hệ thống tự động:
+ Ghi thông tin cho cassette: Điền thông tin theo yêu cầu và thông tin
cassette (BM.VS.001)
+ Chọn loại thẻ ID: Cầu khuẩn gram âm (NH); Trực khuẩn gram âm đa
hình thái, chỉ mọc trên môi trường CHO (NH); Trực khuẩn gram âm (GN)
+ Thẻ ID để ở nhiệt độ phòng 30 phút trước khi làm xét nghiệm.
+ Pha huyền dịch vi khuẩn:
. Ghi mã bệnh phẩm lên Tube