TỔNG QUAN CHẨN đoán và điều TRỊ NANG GIẢ tụy

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
BỘ MÔN NGOẠI

----

TIỂU LUẬN

TỔNG QUAN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
NANG GIẢ TỤY

HỌC VIÊN : PHÚ NGỌC SƠN
LỚP CKII – K11 – NGOẠI KHOA

THÁI NGUYÊN - NĂM 2018


ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
BỘ MÔN NGOẠI

----

TIỂU LUẬN

TỔNG QUAN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
NANG GIẢ TỤY

HỌC VIÊN : PHÚ NGỌC SƠN
LỚP CKII – K11 – NGOẠI KHOA

THÁI NGUYÊN - NĂM 2018


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

CS

Cộng sự

CT

Scanner Chụp cắt lớp vi tính

DQD

Dẫn lưu qua da

IPMT

U nhú nhầy trong ống tuỵ

MCN

U nang nhầy

NGT

Nang giả tụy

SÂ

Siêu âm

SC

Serous Cysadenomas
(U nang thanh dịch)

VTC

Viêm tụy cấp


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
I. TỔNG QUAN................................................................................................3
1. Sơ lược giải phẫu, sinh lý liên quan..........................................................3
2. Sơ lược về viêm tụy cấp............................................................................5
3. Nang giả tụy..............................................................................................9
II. CHẨN ĐOÁN............................................................................................15
1. Lâm sàng.................................................................................................15
2. Cận lâm sàng...........................................................................................15
3. Chẩn đoán phân biệt................................................................................18
4. Tiêu chuẩn chẩn đoán nang giả tuỵ.........................................................18
III. ĐIỀU TRỊ..................................................................................................19
1. Điều trị bảo tồn........................................................................................19
2. Điều trị phẫu thuật mở.............................................................................19

3. Nội soi tiêu hóa can thiệp........................................................................22
4. Dẫn lưu nang giả tụy qua da ...................................................................23
IV. KẾT LUẬN...............................................................................................28
V. TÂÌ LIỆU THAM KHẢO...........................................................................29


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nang giả tụy là một tổn thương dạng nang hay gặp nhất của tuyến tụy
thành của nang giả tụy gồm các tổ chức hoại tử, tổ chức hạt và tổ chức xơ,
thành của nang tụy chính danh có lớp biểu mô phủ.
Nang giả tụy là biến chứng muộn của viêm tụy cấp thể hiện bằng sự tụ
dịch bất thường ở vùng quanh tụy, với một vách xơ do viêm mạn.
Nang giả tuyến tụy được hình thành phần lớn (96%) sau viêm tụy cấp
hoặc mãn, chỉ có 4 % sau chấn thương và hay gặp ở tuổi trẻ. Vị trí gặp ở thân
và đuôi tụy hoặc gặp ở đầu tụy. Tỷ lệ thay đổi phụ thuộc các thống kê [3], [4].
Các nang giả tụy có kích thước < 6cm có khả năng tự khỏi nhờ điều trị
bảo tồn với tỷ lệ tự khỏi vào khoảng 20-70%.
Đối với nang giả tụy kích thước nang > 6cm, có triệu chứng hoặc
nhiễm trùng thì có chỉ định can thiệp điều trị. Trước đây, phẫu thuật bóc tách
nang tụy hay mở thông nang ruột là phương pháp chủ yếu điều trị nang giả
tụy có triệu chứng hoặc nhiễm trùng.
Trong những năm gần đây việc ra đời của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh:
Siêu âm (SA), nội soi mềm, chụp đường mật ngược dòng (ERCP), chụp cắt
lớp vi tính (CLVT), cộng hưởng từ hạt nhân…là một cuộc cách mạng khoa
học, đã làm thay đổi quan điểm chẩn đoán và điều trị nang giả tụy. Một số
phương pháp điều trị mới như dẫn lưu nang qua da dưới hướng dẫn SA hoặc
chụp CLVT [3], [4] nội soi dẫn lưu nang giả tụy bằng giá đỡ xuyên thành dạ
dày. Can thiệp tối thiểu qua da dưới hướng dẫn SA, CLVT với những ưu điểm

như: Đơn giản không cần gây mê, dễ thực hiện, thay đổi catheter dễ dàng,
người bệnh lớn tuổi chịu đựng tốt hơn so với phẫu thuật.
Ngoài ra dẫn lưu qua da có thể tạo điều kiện cho với phẫu thuật trong
các trường hợp phức tạp. Kỹ thuật dẫn lưu nang giả tụy qua da dưới hướng
dẫn của siêu âm được mô tả đầu tiên vào năm 1971 và chụp cắt lớp vi tính


2
vào năm 1980 đã mang lại hiệu quả 70-96% bởi những tác giả khác nhau. Ở
trong nước cũng đang được áp dụng ở một vài bệnh viện.
Việc điều trị thành công viêm tụy cấp ngày nay góp phần tăng cường tỷ
lệ nang giả tụy, 15% trường hợp viêm tụy mãn có nguy cơ trở thành nang giả.
Sau viêm tụy cấp, thời gian xuất hiện u nang có thể sau ít ngày, sau ít tháng
hoặc hàng năm sau. Chúng phát triển vào trong tuyến hoặc phình ra ngoài
theo mọi hướng [3], [4].
Do đó em thực hiện chuyên đề “ Tổng quan về chẩn đoán và điều trị
nang giả tụy” với 2 mục tiêu :
1. Sơ lược giải phẫu, sinh lý bệnh và các phương pháp chẩn đoán bệnh lý
nang giả tụy.
2. Mô tả và phân tích các phương pháp điều trị bệnh lý nang giả tụy.


3
I. TỔNG QUAN
1. Sơ lược giải phẫu, sinh lý liên quan

1.1. Giải phẫu liên quan của tuyến tụy.
Tụy là một tuyến màu xám hồng, dài 12 đến 15 cm, nặng 70-80g, chạy
gần như ngang qua thành bụng sau từ phần xuống của tá tràng tới lách, ở sau
dạ dày. Từ tá tràng đến lách, tụy nằm vắt ngang trước cột sống thắt lưng, hơi

chếch lên trên và sang trái, một phần lớn ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang
và một phần nhỏ ở tầng dưới. Do phát triển đi lên trong mạc treo vị sau nên
khi trưởng thành tụy nằm sau túi mạc nối và sau dạ dày, trong vùng thượng vị
và vùng hạ sườn trái. Tụy hình giống một cái búa dẹt gồm 4 phần: Đầu, cổ,
thân, và đuôi [3], [4].

.
Hình ảnh giải phẫu tụy tạng [2].
- Đầu tụy: Dẹt theo hướng trước sau, nằm trong vòng cung của tá tràng. Các
bờ của đầu tụy bị bờ liền kề của tá tràng khía thành rãnh. Phần dưới trái của
của đầu có một mỏm, gọi là mỏm móc, nhô lên trên và sang trái ở sau các
mạch mạc treo tràng trên. Đầu cùng với phần cố định của tá tràng tạo thành
một khối có những liên quan chung. Mặt sau của đầu liên quan đến tĩnh mạch
chủ dưới, phần tận cùng của của các tĩnh mạch thận; mỏm móc nằm trước
động mạch chủ; ống mật chủ đào thành một rãnh ở mặt sau đầu tụy hoặc đi


4
trong mô tụy. Mặt trước lúc đầu dính với đại tràng ngang bằng mô liên kết,
sau đó trở thành nơi bám của mạc treo đại tràng ngang; phần dưới chỗ dính
được phủ bằng phúc mạc liên tiếp với lá dưới của mạc treo đại tràng ngang và
tiếp xúc với hỗng tràng.
Chỗ tiếp xúc đầu tụy và thân tụy: Vùng này ở ngang mức khuyết tụy, dài
khoảng 2cm, còn gọi là cổ tụy. Mặt trước bờ phải cổ tụy có rãnh cho động
mạch vị - tá tràng, mặt sau bờ trái có một khuyết sâu chứa tĩnh mạch mạc treo
tràng trên và chỗ bắt đầu của tĩnh mạch cửa.
- Thân tụy: Chạy chếch sang trái và lên trên, hình lăng trụ tam giác có ba mặt
(trước sau và dưới) và ba bờ (trên dưới và trước). Thân tụy nằm ở vị trí đốt
sống lưng 1 và được bao phủ phía trước bởi 2 lá sau của mạc nối nhỏ, nó cũng
liên quan tới đại tràng ngang. Động mạch đại tràng giữa tách ra từ đáy bờ

dưới tụy, chạy giữa 2 lá của mạc treo đại tràng.
- Đuôi tụy: Nằm ở mức đốt sống lưng 12 dài. Nó là phần di động nhiều nhất
của tụy. Phần tận cùng của đuôi tụy liên quan mật thiết với rốn lách cùng
động mạch và tĩnh mạch lách. Đuôi tụy được phủ bởi 2 lớp của mạc chằng
lách thận. Như vậy xét trên phương diện giải phẫu ngoại khoa, tụy có thể chia
có thể chia làm 2 phần cơ bản: Phần bên phải động mạch chủ là phần nguy
hiểm - vùng bên trái dộng mạch chủ là vùng an toàn [3], [4].
1.2. Sinh lý học tuyến tụy
1.2.1. Chức năng ngoại tiết
Mỗi ngày tụy bài tiết khoảng 1500 – 3000 ml dịch kiềm pH 7,8 – 8,5,
chứa lượng lớn bicacbonate. Thành phần chính của dịch tụy là các men tiêu
hoá, bao gồm:
Nhóm enzym tiêu hoá protein: Tụy tiết ra các tiền enzym như
trypsinogen, chymotrypsinogen, procarboxypeptidase. Khi xuống tá tràng
chúng được hoạt hoá thành: Trypsin, chymotrypsin, carboxypeptidase. Chúng
thuỷ phân protein thành các peptid và acid amin. Bình thường các tiền enzym


5
này không được hoạt hoá là nhờ chất ức chế (trypsin inhibitor) trong bào
tương tế bào nang tuyến, bao quanh các hạt chứa enzym.
Nhóm enzym tiêu hoá glucid: Amylase là enzym quan trọng nhất. Nó
thuỷ phân tinh bột chín và sống thành đường maltose và một ít polimer của
glucose như maltotriose, dextrin. Amylase hoạt động thuận lợi ở pH=7,1.
Trong 30 phút có thể thuỷ phân lượng tinh bột lớn gấp 20.000 lần nó.
Nhóm enzym tiêu hoá lipid: Lipase là enzym tiêu hoá mỡ trung tính
quan trọng nhất. Thuỷ phân lipid trung tính thành các acid béo, monoglycerid
và một lượng nhỏ diglycerid. Môi trường hoạt động thuận pH=8. Do vậy mỡ
được nhũ tương hoá thuận lợi cho phân huỷ và thấp thu [3], [4].
Ngoài ra còn có men cholesterolesterhdrolase phân hủy cholesterolester

và phospholipipase A/B phân hủy các phospholipid.
1.2.2. Chức năng nội tiết.
Chủ yếu do tác dụng của insulin và glucagon:
- Insulin
Do tế bào β đảo tụy tiết ra, mỗi ngày cơ thể sản xuất khoảng 40 UI insulin tác
dụng gây hạ đường máu.
Cơ chế tác dụng hạ đường huyết của insulin: Tăng sử dụng glucose ở cơ, gan,
mỡ bằng cách hoạt hoá hệ thống vận chuyển glucose vào trong tế bào. Tăng
dự trữ glycogen ở gan, ức chế quá trình tạo đường mới. Tăng chuyển glucose
thành lipid và protid.
- Glucagon
Do các tế bào α tiết ra, tác dụng gây tăng đường huyết. Nhờ cơ chế: Tăng
phân giải glycogen và tăng tạo đường mới ở gan.
2. Sơ lược về viêm tụy cấp

2.1. Cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp
Giai đoạn đầu tiên của VTC được gây ra bởi sự hoạt hóa trypsinogen
thành trypsin ngay trong các tế bào tuyến; trypsin lại tiếp tục hoạt hóa các
enzym khác như elastase, phospholipase A2 và hệ thống bổ thể, hệ thống


6
kinin. Sau khi trypsinogen hoạt hóa thành trypsin, một phản ứng viêm tại chỗ
được hình thành dẫn đến sự giải phóng tại chỗ của các chất trung gian viêm.
Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy rằng tổn thương tụy được trung
gian bởi sự giải phóng các chất trung gian viêm như Interlekin-1 (IL-1), IL-6,
IL-8 cùng với sự hoạt hóa của các tế bào viêm như bạch cầu trung tính, đại
thực bào và các tế bào lympho [5], [7].
Một số thuyết đưa ra để giải thích cơ chế bệnh sinh của VTC [5], [7].
* Thuyết ống dẫn

- Theo thuyết này, yếu tố khởi phát cho sự hoạt hóa enzym khởi đầu là
do sự tắc nghẽn đường mật – tụy, chủ yếu là vùng cơ oddi, thuyết này giải
thích cho các bệnh nguyên do sỏi, giun chui vào đường mật, tụy, túi thừa tá
tràng, sỏi tụy, tụy đôi [8]. Trong đó phải kể đến vai trò trào ngược của dịch
mật vào đường tụy mà bình thường không xảy ra do lưu lượng dịch tụy lớn
hơn dịch mật, đồng thời có sự tham gia của viêm nhiễm. Sự tắc nghẽn và sự ứ
trệ của dịch tụy đã làm ngập yếu tố ức chế trypsin. Tất cả các yếu tố trên đây
có thể riêng lẻ hoặc phối hợp để khởi phát cho sự hoạt hóa enzym.
* Thuyết trào ngược
- Sự trào ngược của dịch tá tràng: Khi đến tá tràng các enzym tụy đã
được hoạt hóa, đường đi của sỏi qua cơ vòng oddi giữ lại không hoàn toàn,
kết quả là dịch tá tràng có chứa enzym tiêu hóa của tụy và mật chảy ngược
vào ống tụy gây VTC.
- Sự trào ngược của dịch mật: Thuyết này giải thích cho VTC do giun
và sỏi kẹt vào bóng Valter đã làm cho dịch mật trào ngược vào ống tụy gây
hiện tượng hoạt hóa enzym như thuyết ống dẫn đã nêu.
* Thuyết tự tiêu
- Thuyết này cho rằng các tiền enzym tiêu protit (trypsinogen,
chymotrypsinogen, proelastase, phospholipase A2) được hoạt hóa ngay trong
tuyến tụy, có rất nhiều yếu tố tham gia vào sự hoạt hóa này như: nội độc tố,


7
ngoại độc tố, siêu vi trùng, tình trạng thiếu máu, thiếu khí và chấn thương trực
tiếp vào vùng tụy…, có thể gây hiện tượng hoạt hóa enzym.
* Thuyết thay đổi tính thấm của ống tụy
- Bình thường niêm mạc của ống tụy chỉ thấm qua được các chất có
trọng lượng phân tử dưới 300 Da. Ở động vật thí nghiệm sự gia tăng tính
thấm được sinh ra khi sử dụng các chất như: Rượu, histamin, canxi,
prostaglandin E, và do sự trào ngược dịch mật. Khi đó hàng rào niêm mạc ống

tụy có thể cho thấm qua các chất có phân tử lớn đến 20.000 – 25.000 Da.
Điều đó làm cho các phospholipase A, trypsin, elastase có thể thoát vào mô kẽ
tuyến tụy gây VTC.
* Thuyết oxy hóa quá mức
- Năm 1993 Levy đã đưa ra thuyết oxy hóa quá mức. Theo thuyết này
VTC được khởi phát là do sản xuất quá mức các gốc oxy hóa tự do và các
peroxyde được hoạt hóa bởi sự cảm ứng enzym của hệ thống microsom P450.
Sự cung cấp quá nhiều một số cơ chất mà sự chuyển hóa oxy là rất quan trọng
và sự giảm cơ chế tự vệ chống lại sự oxy hóa quá mức này do sự giảm
glutathion cũng gây ra VTC. Điều này giải thích vai trò của một số thức ăn
gây VTC.
* Các thuyết khác cho rằng trong VTC hoại tử là do hiện tượng tự miễn
hơn là vai trò tự tiêu. Vai trò các cytokin, của các yếu tố hoại tử u, điều này
giải thích các biến chứng xa như tổn thương viêm phổi trong VTC nặng.
+ Sự sản xuất các cytokine trong VTC [5], [17].
Sau khởi đầu với sự tổn thương các tế bào tuyến tụy, các tế bào viêm
dính vào lớp nội mô do có sự xuất hiện của nhiều loại phân tử kết dính như
ICAM-1, L và E-selectin… dẫn đến tăng cường khả năng thâm nhiễm của các
tế bào bạch cầu vào mô tụy viêm. Các tế bào chủ yếu tham gia sản xuất các
chất trung gian viêm trong VTC là các tế bào tuyến tụy, tế bào nội mạch, bạch
cầu trung tính, tế bào lympho, và các đại thực bào, tế bào đơn nhân.


8
Có rất nhiều chất trung gian khác nhau về hóa học và chức năng được
sản xuất ra trong quá trình viêm như nitric oxide (NO), các cytokine, các chất
oxy hóa, các chất chuyển hóa của acide arachidonic. Các đáp ứng này dẫn đến
tăng tính thấm mạch, điều biến sự di chuyển của các bạch cầu, phá hủy mô tại
chỗ, và gây phản ứng viêm toàn thân với tổn thương thận, phổi và các cơ quan
khác. Khởi đầu đáp ứng lâm sàng với VTC là hội chứng đáp ứng viêm hệ

thống, mà khi tồn tại dai dẳng sẽ gây tổn thương tổ chức nặng thêm và nhiễm
trùng, hậu quả cuối cùng là gây hội chứng suy đa tạng và tử vong. Các chất
trung gian chủ yếu của quá trình này là IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8… Quá trình
viêm được đối trọng bởi phản ứng chống viêm, với vai trò quan trọng của IL10 và IL-4, có khả năng ức chế sự phân bào của các tế bào lympho T và giảm
sản xuất các cytokine.
Nhiều nghiên cứu cho thấy các cytokine đóng vai trò trung gian chủ
chốt trong việc phát triển các biến chứng trong VTC nặng, đặc biệt là biến
chứng suy đa tạng, là nguyên nhân gây tử vong chủ yếu ở các bệnh nhân
VTC. Nghiên cứu trên in vitro người ta thấy sự sản xuất TNF-α, IL-6 và IL-8
từ các tế bào đơn nhân được tách từ máu ngoại vi của các bệnh nhân VTC có
biến chứng cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không có biến chứng.
Trong lâm sàng, nồng độ các cytokine này được phát hiện sớm ngay
trong ngày đầu của bệnh và tăng cao có ý nghĩa trong các trường hợp VTC
nặng (có biến chứng suy đa tạng hoặc biến chứng tại chỗ như hoại tử) và tử
vong. Do đó trong điều trị, lọc máu liên tục là một biện pháp có khả năng loại
bỏ các cytokine viêm ra khỏi máu, cần được áp dụng sớm đối với các trường
hợp VTC nặng [3], [4].
2.2. Biến chứng tại chỗ của viêm tụy cấp.
Phân loại biến chứng tại chỗ của viêm tụy cấp
Phân loại Atlanta (1992)
 Nhỏ hơn 4 tuần sau viêm tụy cấp
1. Các ổ tụ dịch cấp tính


9
2. Hoại tử tụy
3. Hoại tử nhiễm trùng
 Lớn hơn 4 tuần sau viêm tụy cấp
1. Nang giả tụy
2. Áp xe tụy

+ Ổ tụ dịch cấp tính: Tình trạng tụ dịch trong giai đoạn cấp, chưa hình thành
vỏ. Các ổ tụ dịch này thường xảy ra sớm, trong vòng 48 giờ trong quá trình
viêm tụy. Nếu kéo dài trên 4 tuần sẽ hình thành nang giả tụy, nhiễm trùng tạo
thành áp xe tụy.
+ Hoại tử tụy: là những ổ khu trú hoặc lan tỏa, bao gồm dịch xuất tiết, nước
máu cũ lẫn tổ chức hoại tử của tụy, tạo thành một chất dịch màu đỏ nâu hoặc
xám đen, lẫn những mảnh tổ chức hoại tử. Những ổ hoại tử này có thể ở
trong nhu mô tụy, có khi lan tỏa toàn bộ tụy, có khi lan ra xung quanh tụy tới
rễ mạc treo đại tràng ngang, hậu cung mạc nối, sau phúc mạc và lan đi xa theo
rãnh đại tràng xuống hố chậu, túi cùng Douglas.
+ Nang giả tụy: Là những tổ chức dịch tụy bao bọc bởi tổ chức xơ hoặc tổ
chức hạt, được thành lập trong 4 tuần đầu của bệnh. Những nang này thường
thấy ở tụy, quanh tụy. Khi nang bị bội nhiễm sẽ tiến triển thành áp xe tụy.
+ Áp xe tụy: Là ổ mủ khu trú ở tụy hoặc gần với tụy, thường xuất hiện muộn
vào tuần thứ 4, thường sốt cao, dao động.
3. Nang giả tụy

3.1. Định nghĩa nang giả tụy
Theo định nghĩa của Atlanta 1992 [15] : Nang giả tụy là một ổ tụ dịch
có nồng độ cao amylase và các men tụy khác trong một cấu trúc dạng nang.
Xảy ra như một hậu quả của VTC hoặc chấn thương tụy. Các NGT được bao
bọc xung quanh bởi một lớp vỏ xơ hoặc mô hạt mà thành của nó không có
biểu mô, thường hình thành sau 4 tuần viêm tụy cấp [16].
3.2. Cơ chế bệnh sinh hình thành và dịch tễ nang giả tụy


10
NGT hình thành khi khi ống tụy vỡ, dịch tụy tràn ra được khu trú lại, tổ
chức hóa bằng các vách xơ ra tạo nên NGT. Nguyên nhân thường gặp nhất là
sau viêm tụy cấp 8-16,5% [17] hay viêm tụy mạn 20-40% [16], chấn thương

tụy 20%. Bên cạnh đó có những nguyên nhân khác hiếm gặp hơn là NGT sau
mổ, ung thư tụy, bệnh nhân tăng lipid máu, bệnh viêm tụy gia đình, viêm tụy
sau dùng thuốc. Nhóm nguyên nhân hiếm gặp hơn nữa là NGT sau ghép thận,
sốc tim, cường tuyến cận giáp. Đôi khi không thể xác định được nguyên nhân,
nó được gọi là NGT tự phát hoặc NGT bẩm sinh hình thành từ thời kỳ bào
thai, trong y văn đã có thông báo về hình thái này [18].
Trong viêm tụy cấp [1], [20]: Dịch rỉ viêm và các sản phẩm của quá
trình viêm tụy được tích tụ lại ở vùng lân cận tuyến tụy. Người ta biết rằng
tiến trình viêm tụy cấp có thể làm vỡ những ống tụy nhỏ gây nên rò rỉ tràn
dịch tụy, góp phần cùng với dịch rỉ viêm thoát ra từ tổ chức tụy, tiếp theo sau
là sự vách hóa tổ chức xơ tạo thành NGT. Đôi khi dịch rỉ viêm này lan theo
rãnh tự nhiên trong ổ bụng tới những vị trí xa hơn, qua lỗ cơ hoành lên
trung thất, lan dọc rãnh đại tràng xuống hố chậu tiểu khung và có thể hình
thành NGT sau phúc mạc thậm chí dưới bao thận [11]. Trong thời gian 4 tuần
hoặc hơn xung quanh vùng tụ dịch phát triển thành vỏ nang không có biểu
mô, bao gồm các mô hạt và các mạch máu, tổ chức với mô liên kết và xơ hóa.
Như vậy một nang giả tụy thường chứa các enzym và các mảnh hoại tử [2].
Tỷ lệ mắc NGT sau VTC khoảng từ 6-18,5% [7], [12]. Khoảng 30-50%
các ổ tụ dịch cấp tính có thể tiến triển thành NGT. Phần lớn các nang tự tiêu
hết trong vòng vài tuần. Có thể có một nang, hoặc nhiều nang, có thể trong
hoặc ngoài tuyến tụy [15].
3.3. Phân loại nang giả tụy
Trong NGT người ta lại chia thành nhiều thể khác nhau. Bradley [3]
chia ra 2 thể NGT dựa trên sự theo dõi của siêu âm và quá trình diễn tiến của
bệnh là:


11
NGT cấp tính: Là những nang hình thành ngay sau viêm VTC có đặc
tính là vách nang được hình thành trong thời kỳ viêm, có thể tự mất trong quá

trình theo dõi. Nhiều tác giả cho rằng NGT cấp tính xảy ra trong vòng 4-6
tuần bắt đầu từ khi bị viêm tụy.
NGT mạn tính: Gồm những NGT đã hình thành sau 6 tuần. Những
nang này có đặc điểm: Vỏ nang dày, khó tự mất và đòi hỏi phải can thiệp
phẫu thuật.Theo D’ Egidio và M. Chen [24] nhận thấy sự phân chia có ý nghĩa
nhất đối với điều trị NGT là sự phân chia theo nguyên nhân gây ra NGT.
Trong phân loại này NGT chia làm 3 nhóm:
- Nhóm 1: NGT gây ra bởi VTC. Quá trình viêm này gây ra xuất tiết
của chất dịch trong có chứa các men tụy làm phá vỡ các mô lân cận, khu trú
tạo thành NGT. Hệ thống ống tụy bình thường.
- Nhóm 2: NGT hình thành do đợt cấp của viêm tụy mạn. Các quá trình
viêm này tạo nên ổ hoại tử làm dịch nang thoát ra khỏi ống tụy, hoại tử trên
nhu mô tạo thành NGT. Ống tụy có tình trạng viêm nhưng chưa hẹp, thường
có sự thông giữa NGT và ống tụy.
- Nhóm 3: NGT gây ra bởi sự ứ đọng trong quá trình viêm tụy mạn. Hệ
thống ống tụy viêm chít hẹp luôn có sự thông thương giữa nang và hệ thống
ống tụy.
3.4. Giải phẫu NGT
3.4.1. Đại thể:
- Vị trí NGT có thể trong hoặc ngoài nhu mô tụy sau viêm tụy cấp.
- 85% NGT chỉ có một khoang, cũng có thể có nhiều khoang [25]. Nếu
có nhiều khoang các khoang thường thông thương với nhau qua các vách
ngăn không hoàn toàn.Thành nang dính chặt với dạ dày, mạc nối vị tràng, tá
tràng, mạc treo đại tràng ngang. Một số trường hợp hiếm gặp hơn dịch tụy có
thể phát triển lên lồng ngực và nang giả tụy có thể hình thành ở trung thất sau.
- Kích thước NGT có thể từ 2 đến 30 cm.


12
- Vỏ nang là là vách xơ dày mỏng tùy theo thời gian hình thành và vách

hóa nang.
- Dịch trong nang: Có thể có màu vàng, nâu đen do chứa máu và mảnh
viêm. Trong một số trường hợp, NGT có thể hình thành trong nhu mô tụy, do
sự hoá lỏng của mô tuỵ hoại tử (vô trùng) trong viêm tuỵ cấp. Trong 95% các
trường hợp dịch nang có nồng độ Amylase cao, đây cũng là một trong những
đặc điểm dể chẩn đoán phân biệt NGT và nang tụy thật.
- NGT có thể có thông hoặc không thông với hệ thống ống tụy. Điều
này rất quan trọng trong sự lựa chọn phương pháp điều trị. Phân loại tổn
thương ống tụy theo Nealon [26]:
+ Type I: Ống tụy bình thường.
+ Type II: Có hẹp ống tụy.
+ Type III: Tắc ống tụy.
+ Type IV: Viêm tụy mạn.
Trong mổi type chia thành 2 nhóm: Nhóm “a”: không có kết nối ống
tụy và NGT, nhóm “b” có sự kết nối.
3.4.2.Vi thể :
Thành nang thiếu lớp biểu mô (Epithelium)[16] dày đặc tổ chức xơ xen
lẫn tế bào viêm.
3.5. Tiến triển tự nhiên của nang giả tụy sau viêm tụy cấp
- Xấp xỉ 50% (7-85%) NGT tự hết không cần can thiệp [1], [18].
Kết quả nghiên cứu của Bradley (1979) [26], tỷ lệ tự tiêu là 40%.
Marighini (1999) [17] là 65% theo dõi trong vòng 1 năm. Vitas và Sarr [20]
theo dõi 68 bệnh nhân trong vòng 51 tháng, tỷ lệ này là 63%.
Lê lộc (2004) [7] tại Bệnh viện Trung ương Huế thời gian theo dõi
trung bình 26 tháng, tỷ lệ tự tiêu là 41%. Cơ sở để giải thích điều này là khi tổ
chức tụy viêm hồi phục sẽ có hiện tượng tái hấp thu dịch nang dẫn tới hiện
tượng tự tiêu nang.


13

- Một số NGT nhỏ, tồn tại kéo dài không có triệu chứng lâm sàng
không có chỉ định can thiệp điều trị.
- Một số NGT có triệu chứng hay biến chứng cần chỉ định điều trị.
- Khi NGT được hình thành vỏ nang dày dần theo quá trình tổ chức xơ
hóa phải trải qua thời gian 4-6 tuần vỏ xơ này mới đủ dày ổn định thích hợp
cho can thiệp. Một nghiên cứu dựa trên kiểm tra của siêu âm cho thấy các
NGT< 6 tuần thì khả năng tự tiêu là 40% và biến chứng là 20%. Trong khi các
NGT hơn 12 tuần thường không có khả năng tự tiêu và có biến chứng là 67%
[29]. Gần 90% NGT kích thước < 4cm đường kính có thể tự tiêu một cách tự
nhiên so với 20% NGT kích thước > 6cm [1], [2]. 73% NGT >10cm yêu cầu
cần phẫu thuật dẫn lưu ngoài [2], [22]. Soliani và cs [33] quan sát thấy không
có sự khác biệt trong tỷ lệ mắc bệnh, tử vong hoặc tái phát ở 41 bệnh nhân với
NGT kích thước > 10cm ( bao gồm 19 bệnh nhân >14cm) khi so sánh với 30
bệnh nhân có nang giả tụy <10cm.
3.6. Biến chứng của nang giả tụy
Khi NGT hình thành và khi tiến triển có thể gây ra biến chứng tại nang
cần có chỉ định can thiệp điều trị:
- Nhiễm trùng nang. Chẩn đoán NGT nhiễm trùng khi có 3 tiêu chuẩn:
Sốt, tăng bạch cầu và cấy dịch ra vi khuẩn. Vỡ nang gây ra viêm phúc mạc là
một biến chứng gây tỷ lệ tử vong cao 50%.
- Chảy máu trong NGT ở lòng nang hoặc đổ vào đường tiêu hóa khi
nang thông với đường tiêu hóa hay chảy vào ổ phúc mạc là một biến chứng đe
dọa tính mạng bệnh nhân. NGT chảy máu được chẩn đoán dựa vào sự có mặt
của máu tươi hoặc máu cục sau khi thực hiện phẫu thuật hoặc dẫn lưu qua da,
hoặc có nhiều hình ảnh tăng âm trên phim chụp CLVT hoặc siêu âm.
Nguồn chảy máu thường là những giả phình mạch ở thành NGT [15].
Với những giả thiết cho rằng men NGT tự tiêu quanh thành mạch ở vỏ nang
tạo giả phình mạch hoặc NGT có thể ăn mòn vào động mạch lân cận tạo giả
phình mạch, hay NGT có thể ăn mòn thủng vào thành ruột và nguồn chảy

14
máu là từ niêm mạc ruột. Xử lý biến chứng này là rất khó khăn, phải can thiệp
cấp cứu khâu thắt nguồn chảy máu đôi khi bơm bóng vào lòng nang để cầm
máu hay cắt nang [6], [17].
- Với các tạng lân cận:
+ Đường tiêu hóa: NGT có thể chèn ép vào dạ dày, tá tràng, ruột gây
tắc ruột hay ăn thủng đường tiêu hóa gây rò NGT- đường tiêu hóa.
+ Đường mật: Với kích thước đủ lớn ở vùng đầu tụy NGT có thể gây
tắc mật do chèn vào đường mật ngoài gan.
+ Đường tiết niệu: NGT vùng đầu hay đuôi tụy có thể ăn vào đuôi thận
hay nhu mô thận thậm chí lan theo khoang sau phúc mạc chèn ép vào bàng
quang gây tắc hoặc rò nước tiểu.
+ Lồng ngực và cơ hoành: Khi dịch tụy qua lỗ cơ hoành lên lồng ngực
NGT hình thành ở trung thất là nguyên nhân cử những dấu hiệu lồng ngực.
+ Lách: Có những NGT hình thành ở đuôi tụy phát triển vào nhu mô
lách.
+ Hệ mạch máu: Vị trí giải phẫu của tụy có quan hệ mật thiết với
những mạch máu lớn: Động mạch chủ, tĩnh mạch chủ, động mạch mạc treo
tràng trên, động mạch thân tạng, hệ tĩnh mạch cửa. Sự chèn ép và ăn mòn của
NGT có thể gây nên huyết khối, giả phình mạch, đôi khi gây tăng áp lực tĩnh
mạch cửa.


15
II. CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng

Theo Phạm Hữu Tùng nghiên cứu trên 45 bệnh nhân thì hầu hết BN
đều có đau bụng: đau bụng kèm nôn ói (2 BN: 4,44%), đau bụng và sờ thấy u

hượng vị (20 BN: 44,44%), đau bụng kèm nôn ói và sờ thấy u (10 BN:
22,22%) [6].
Biểu hiện của bệnh lý thường không rõ ràng, trừ khi có xuất hiện biến
chứng của nang giải tụy.
Thường biểu hiện là khối u thượng vị với cảm giác đau tức âm ỉ, có thể
kèm theo các dấu hiệu chèn ép ở đường tiêu hoa trên do tắc tá tràng hay vàng
da do tắc mật.
NGT có thể vỡ vào hay tạo đường dò vào các cơ quan lân cận, đặc biệt
là các khoang thanh mạc.
Khi bị nhiễm trùng, nang thể hiện như một áp xe sâu.
Ngoài ra, biến cố nặng nhất là gây tổn thương một mạch máu ở vỏ
nang, tạo giả phình mạch và dẫn đến vỡ. Khi đó, nang to lên nhanh chóng và
đau nhiều do tình trạng xuất huyết NGT [3] .
2. Cận lâm sàng

2.1. Chẩn đoán hình ảnh: Là yếu tố chẩn đoán chủ yếu và có giá trị.
2.1.1. Siêu âm bụng:
+ Khi đã ‘trưởng thành”, hình ảnh điển
hình của NGT trên SA là một khối âm
vang hình cầu hay bầu dục, có vách đều,
chứa dịch phản âm kém và có tăng âm
phía sau. Trong trường hợp không diển
hình, độ phản âm của nang sẽ thay đổi, do
thay đổi thành phần chứa trong nang.


16
+ Tình trạng ống Wirsung giãn hay không giãn.
+ Tình trạng đường mật và tá tràng có

Hình ảnh nang giả tụy trên siêu âm

bị chèn ép hay không.
+ Khả năng tiếp cận nang qua da và dạ dày.
+ Khi có bội nhiễm nang còn có hình ảnh lợn cợn, có hơi bên trong khi chưa
được chọc dò.
+ Nhiều nghiên cứu cho thấy độ đặc hiệu của siêu âm trong chẩn đoán nang
giả tụy thay đổi từ 85-100%.
Giá trị chẩn đoán NGT của siêu âm thay đổi, tùy thuộc vào người đọc
và nhất là có sự chướng hơi hay không của các tạng rỗng xung quanh.
2.1.1. Chụp cắt lớp vi tính:
Chụp cắt lớp vi tính là phương
tiện chẩn đoán NGT được lựa chọn hiện
nay.
Ưu điểm của chụp CLVT là ngoài
giá trị chẩn đoán cao, còn cho biết được
mối liên hệ về giải phẫu của NGT với
các tạng xung quanh, để từ đó người
thầy thuốc có biện pháp điều trị thích
hợp.
+ Ổ tụ dịch (đậm độ thấp) nằm trong
hay lân cận tụy.
+ NGT đã định hình hay rõ có hình cầu

Hình ảnh nang giả tụy trên phim
CT Scanner

và vách dày.
+ Thường nang có cấu trúc một ổ, tuy
nhiên có thể có nhiều ổ, phân cách bởi

các vách ngăn không hoàn toàn do sự
kết tụ thành mảnh của fibrin.
+ NGT lớn có thể quan sát thấy ở hốc chậu hay trong trung thất.


17
+ NGT chảy máu hay nang nhiễm trùng có đậm độ cao. Tuy nhiên trong 2
tuần đầu thường khó phân biệt.
+ Các mạch máu lớn có thể quan sát thấy ở cạnh nang, là nguồn gốc của biến
chứng chảy máu.
Người ta cũng dựa vào CT Scanner kết hợp triệu chứng lâm sàng và
giới tính của bệnh nhân để phân biệt bướu tân sinh dạng nang của tuỵ

Bảng so sánh tính chất một số bướu tân sinh
dạng nang của tuỵ nang của tuỵ [3]
- Một số phương pháp chẩn đoán khác ít dùng như: Công hưởng từ (MRI),
siêu âm qua nội soi, X-Quang động mạch, chụp mật tụy ngược dòng nội soi
đánh giá ống tụy.
2.1.3. Xét nghiệm:
Kết quả xét nghiệm thường không đặc hiệu. Một tỷ lệ đáng kể bệnh
nhân có nồng độ Amylase huyết tương tăng.
Tuy nhiên, amylase trong các dịch thanh mạc và trong chính dịch nang
rất cao là đặc hiệu (thường >1000UI/l).Tiêu chuẩn chẩn đoán NGT sau viêm
tụy cấp theo Atlanta 1992 [3]:
- Tiền sử có viêm tụy cấp.


18
- Đau bụng dai dẵng, âm ỉ.
- Chẩn đoán hình ảnh: khối chứa dịch đồng nhất, vỏ bao rõ, không tăng quang

khi bơm thuốc cản quang, không vôi hoá.
Nếu không có đủ cả ba tiêu chuẩn kể trên, phải loại trừ các tổn thương
dạng nang khác không phải NGT, trong đó quan trọng nhất là bướu tân sinh
dạng nang của tụy. Cần chọc hút dịch nang hoặc sinh thiết nang để cho chẩn
đoán xác định. Có thể thực hiện dưới sự hướng dẫn của CT, siêu âm hay tốt
nhất là siêu âm qua nội soi. Việc chọc hút dịch nang cũng có thể được thực
hiện trong phẫu thuật.

Bảng so sánh tính chất dịch của nang giả tụy và u nang của tụy [3]
3. Chẩn đoán phân biệt

Các chẩn đoán phân biệt sau có thể được đặt ra:
- Tụ dịch quanh tụy sau viêm tụy cấp.
- Viêm tụy mãn.
- Nang thận trái.
- Nang lách.
4. Tiêu chuẩn chẩn đoán nang giả tuỵ

 Có tiền căn viêm tuỵ cấp, viêm tuỵ mãn hay chấn thương tuỵ
 Đau bụng dai dẵng, âm ỉ
 Chẩn đoán hình ảnh: khối chưá dịch đồng nhất, vỏ bao rõ, không có
vách ngăn, không tăng quang khi bơm thuốc cản quang, không vôi hoá.
Nếu không có đủ cả ba tiêu chuẩn kể trên, phải loại trừ các tổn thương
dạng nang khác không phải nang giả tuỵ, trong đó quan trọng nhất là bướu tân
sinh dạng nang của tuỵ.


19
III. ĐIỀU TRỊ
Ngày nay với những hiểu biết sâu sắc về sinh bệnh học cũng như cơ

chế hình thành nang giả tụy đã mang lại những chiến lược điều trị đúng đắn
về NGT. Tuy nhiên hiệu quả điều trị của mổi phương pháp còn nhiều tranh
cãi.Chỉ định điều trị NGT sau viêm tụy cấp [2], [8]:
- NGT gây đau kéo dài sau khi viêm tụy cấp đã ổn định.
- NGT có gia tăng kích thước trong quá trình theo dõi.
- NGT nhiễm trùng.
- NGT chảy máu.
- NGT chèn ép đường mật (gây tắc mật) hoặc đường ruột (gây tắc ruột).
- NGT kích thước > 6cm.
1. Điều trị bảo tồn

Xuất phát từ cơ sở giả thiết NGT có thể tự tiêu trong thời gian mới hình
thành. Điều trị nội khoa được chỉ định khi nang có thể tự thoái triển mà không
cần can thiệp, cụ thể:
+ Nang không có biến chứng.
+ Nang có thành mỏng.
+ Kích thước < 6cm không có triệu chứng.
Cụ thể điều trị là :
+ Giảm đau là biện pháp điều trị chính
+ Dinh dưỡng hỗ trợ qua đường tĩnh mạch được chỉ định khi bệnh nhân
không cung cấp đủ năng lượng qua đường miệng.
2. Điều trị phẫu thuật mở

Là phẫu thuật mở đầu trong quá trình điều trị NGT. Bao gồm một số kĩ
thuật sau :
- Phẫu thuật dẫn lưu ngoài.


20
Được chỉ định trong trường hợp : Tình trạng toàn thân quá yếu, NGT

mới hình thành kích thước nang mỏng, NGT có biến chứng vỡ nang, NGT
nhiễm trùng hay chảy máu trong nang [3], [19].
- Phẫu thuật dẫn lưu trong.
Phẫu thuật dẫn lưu NGT vào đường tiêu hóa:
+ Nối NGT – dạ dày: Áp dụng cho NGT ở mặt sau dạ dày không thấp hơn
phần đứng bờ cong lớn dạ dày, có thể tiến hành nối với mặt hay qua mặt trước
vào mặt sau dạ dày đôi khi mở thông dạ dày phối hợp.

Hình ảnh mô tả phẫu thuật nối nang giả tuỵ với thành sau dạ dày [8].
+ Nối NGT – tá tràng: Thực hiện khi NGT ở vùng đầu tụy dính sát vào tá
tràng.


21

.
Hình ảnh mô tả phẫu thuật nối nang giả tuỵ-tá tràng [8].
+ Nối NGT hỗng tràng kiểu Rouxeny: Phương pháp này có thể áp dụng cho
NGT ở tất cả những vị trí mà kỹ thuật nối với dạ dày và tá tràng không tiến
hành được: NGT ở tiểu khung, NGT ở trung thất có thể chọn miệng nối ở vị
trí thích hợp nhất hợp với nguyên lý dẫn lưu và nó tránh trào ngược dịch tiêu
hóa vào NGT.

Hình ảnh mô tả phẫu thuật nối nang giả tuỵ-hỗng tràng theo
phương pháp Roux-en-y [8].