ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ TIÊM CORTICOSTEROID điểm bám gân lồi cầu NGOÀI XƯƠNG CÁNH TAY dưới HƯỚNG dẫn SIÊU âm tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2018

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

...................

ĐáNH GIá HIệU QUả TIÊM CORTICOSTEROID ĐIểM
BáM GÂN
LồI CầU NGOàI XƯƠNG CáNH TAY DƯớI HƯớNG DẫN
SIÊU ÂM TạI BệNH VIệN BạCH MAI NĂM 2018
Chuyờn ngnh: Ni khoa
Mó s:

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
............................

H NI - 2018


MỤC LỤC

O
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay (Lateral epicondylitis)
còn được gọi bằng một số tên khác như khuỷu tay của người chơi tennis (tennis
elbow), khuỷu tay của người chèo thuyền. Bệnh chiếm 1 -3 % dân số trưởng thành
mỗi năm, được báo cáo lần đầu bởi Runge năm 1873 [1]. Bệnh xảy ra chủ yếu ở lứa
tuổi 40 -50, không có sự khác biệt giữa 2 giới, hay gặp ở những người phải làm các
công việc thủ công hoặc người chơi các môn thể thao như tennis [2]. Nguyên nhân
do những vi chấn thương nơi bám của cơ duỗi cánh tay và thường ảnh hưởng tới cơ
duỗi cổ tay quay ngắn [1]. Bệnh không dẫn đến tàn phế tuy nhiên gây nhiều khó
chịu, giảm khả năng lao động hàng ngày của người bệnh. Chẩn đoán chủ yếu dựa
vào triệu chứng lâm sàng. Bệnh thường diễn biến lành tính, tuy nhiên dễ tái phát, có
thể dẫn tới biến chứng đứt gân, chèn ép thần kinh kế cận [3].
Điều trị bệnh bao gồm các biện pháp như nghỉ ngơi, vật lý trị liệu phục hồi
chức năng cũng như kết hợp các thuốc chống viêm, giảm đau toàn thân và tại chỗ,
hay điều trị phẫu thuật [1]. Tiêm corticosteroid tại chỗ là phương pháp điều trị
thông dụng trong bệnh lý phần mềm quanh khớp có hiệu quả giảm đau nhanh và tốt.
Tuy nhiên phần lớn các trường hợp tiêm corticosteroid là tiến hành tiêm mù, do vậy
khó xác định chính xác vị trí gân tổn thương. Trong khi đó, siêu âm ngày càng được
ứng dụng rộng rãi trong chẩn đoán bệnh lý cơ xương khớp, cho phép bác sĩ nhìn
thấy trực tiếp những thay đổi cấu trúc gân vùng khuỷu [4]. Tiêm corticosteroid dưới
hướng dẫn siêu âm là biện pháp ít xâm lấn, gia tăng độ chính xác do bác sĩ nhìn trực
tiếp được vị trí gân tổn thương. Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về hiệu quả

điều trị corticoid tại chỗ trên bệnh nhân có bệnh lý viêm điểm bám gân lồi cầu
ngoài như nghiên cứu của Kumar và cộng sự (2017) [5], Munro và cộng sự (2018)
[6], Seetharamahah và cộng sự (2017) [7], Asendelflaine và cộng sự (1996) [8], ....
Tuy nhiên, có rất ít nghiên cứu về hiệu quả điều trị của tiêm corticosteroids dưới
hướng dẫn siêu âm trên bệnh nhân viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài như nghiên
cứu của Seyitali Gumustas và cộng sự năm 2017 [9] đánh giá về vấn đề này. Hiện


7

nay, ở bệnh viện Bạch Mai, số bệnh nhân được chẩn đoán viêm điểm bám gân lồi
cầu ngoài xương cánh tay và được chỉ định tiêm corticosteroid tại chỗ để điều trị
chiếm tỷ lệ cao, song chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả điều trị viêm
điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay bằng phương pháp tiêm corticosteroid
tại chỗ dưới hướng dẫn siêu âm, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá
hiệu quả tiêm corticosteroid điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay dưới
hướng dẫn siêu âm tại bệnh viện Bạch Mai năm 2018” nhằm mục tiêu:

1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và siêu âm của bệnh viêm điểm bám
gân lồi cầu ngoài xương cánh tay.

2. Đánh giá hiệu quá điều trị tiêm corticoid dưới hướng dẫn siêu âm của
bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay.


8

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu khớp khuỷu và phần mềm quanh khớp [10].

Khớp khuỷu liên kết đầu dưới xương cánh tay với đầu trên của hai xương cẳng
tay (xương quay, xương trụ). Thực chất là một khớp kép bao gồm 3 khớp cùng nằm
trong một bao khớp chung là:
+ Khớp cánh tay - trụ
+ Khớp cánh tay - quay
+ Khớp quay - trụ trên hay khớp quay - trụ gần.
1.1.1. Các mặt của khớp
Đầu dưới xương cánh tay có chỏm con ở ngoài, ròng rọc ở trong.
Đầu trên xương trụ có hai khuyết: khuyết ròng rọc tiếp khớp với ròng rọc
xương cánh tay; khuyết quay khớp với vành xương quay.
Đầu trên xương quay có hõm khớp tiếp với chỏm nhỏ xương cánh tay và vành
khớp tiếp với khuyết quay xương trụ.
1.1.2. Bao khớp
- Bao xơ bọc chung cả ba mặt khớp:

Ở trên bám quanh đầu dưới xương cánh tay, cách xa chu vi các mặt khớp.
Ở dưới bám quanh phía dưới mặt khớp xương trụ và cổ xương quay nên
chỏm xương quay xoay tự do trong bao khớp.
- Bao hoạt dịch: lót mặt trong bao xơ.

1.1.3. Các dây chằng
Có thể chia làm 2 loại:
- Dây chằng của khớp cánh tay- trụ- quay.
- Dây chằng của khớp quay trụ trên.

1.1.4. Các cơ bám vào mỏm trên lồi cầu ngoài [11]
Có 6 cơ:
- Cơ duỗi cổ tay quay ngắn:
- Cơ ngửa ngắn

9

- Cơ duỗi chung ngón tay
- Cơ duỗi ngón tay út
- Cơ duỗi cổ tay trụ
- Cơ khuỷu.

Hình 1.1: Giải phẫu các cơ duỗi vùng cẳng tay [12]
1.2. Bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay (Lateral epicondylitis)
Nằm trong nhóm bệnh lý phần mềm quanh khớp, bệnh viêm điểm bán gân lồi
cầu ngoài xương cánh tay được mô tả lần đầu tiên năm 1883 như một triệu chứng
đặc trưng của người chơi quần vợt nên được gọi là khuỷu tay của người chơi
tennis (Tennis elbow) [1]. Người ta ước tính, có khoảng 5 -10 % bệnh nhân viêm
điểm bám gân lồi cầu ngoài có chơi tennis [13]. Bệnh gây hạn chế vận động khớp
khuỷu tay và gia tăng gánh nặng nền kinh tế [14], [15]. Đã có nhiều biện pháp điều
trị được mô tả trong y văn với kết quả điều trị khá đa dạng [16], [17]. Tiêm huyết
tương giàu tiểu cầu (PRP), botulium toxin, tiêm glucocorticoid, tiêm dextrose đã
được áp dụng trong điều trị viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay [17].
Tuy nhiên chưa có đạt được sự thống nhất về lựa chọn ưu tiên trong điều trị viêm
điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay.


10

Hình 1.2: Bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay
Adapted from />1.2.1. Nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh
Trong phần lớn các trường hợp, không có nguyên nhân rõ ràng nào được xác
định [18]. Cơ duỗi cổ tay quay ngắn (Extensor carpi radialis brevis) thường xuyên
bị ảnh hưởng nhiều nhất. Tuy nhiên các cơ duỗi cổ tay khác như cơ duỗi cổ tay

quay dài, cơ duỗi các ngón, cơ duỗi ngón út cũng có thể bị ảnh hưởng. Bất kỳ hoạt
động quá sức và lặp đi lặp lại sử dụng các nhóm cơ này ( ví dụ như chơi tennis, chơi
một loại nhạc cụ, đánh máy, các công việc thủ công như đan lát, xoay nắm đấm cửa,
…) đều có thể gây ra viêm lồi cầu ngoài [18]. Hút thuốc lá và béo phì được xác
định như yếu tố nguy cơ của bệnh [18].
Mặc dù viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài đã từng được cho là một quá trình
viêm, mô học lại không cho thấy có nhiều tế bào viêm, vì thế mà phần lớn các tác
giả cho rằng viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài là quá trình thoái hóa của gân [19].
Sự căng giãn thường xuyên của gân dẫn tới sự tăng lắng đọng collagen [20].
Gân căng ra dễ dàng để đáp ứng với sự tăng dần của lực. Nếu lực vượt quá sự chịu
đựng của gân thì vi chấn thương sẽ xảy ra. Nhiều vi chấn thương dẫn tới thoái hóa
gân gây ra bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài. Mô bệnh học có thể thấy quá trình
tăng sinh xơ. Nghiên cứu mô bệnh học cơ duỗi cổ tay quay ngắn ở bệnh nhân viêm
điểm bám gân lồi cầu ngoài cho thấy hoại tử cũng như sự tăng sinh xơ sợi [20].
Triệu chứng đau của bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài có thể dẫn tới hạn
chế vận động của gân, điều này dẫn tới thay đổi cấu trúc gân, yếu gân và gia tăng


11

nguy cơ bị chấn thương. Việc thay đổi cấu trúc gân phối hợp với lực biến dạng tác
động dẫn đến hình thành sụn liên kết hình lưỡi liềm, góp phần làm giảm sự bám của
gân vào xương [21]. Thêm vào đó, sự giảm tưới máu gân cùng với sự duy trị căng
cơ kéo dài dẫn tới thiếu máu gân. Những hoạt động lặp đi lặp lại làm tăng nhiệt độ
dẫn tới gia tăng quá trình viêm của gân [22]
1.2.2. Triệu chứng và chẩn đoán
- Đau khu trú ở vùng mặt ngoài khuỷu tay, có khi đau lan lên trên và xuống
dưới, đau tăng khi làm các động tác như: xoay cẳng tay, gấp duỗi ngón tay, nắm
chặt tay, đau có thể tăng lên vào buổi chiều tối. Đau có thể làm giảm sức nắm của
bàn tay [23]

- Khám ít khi thấy sưng, nóng, đỏ; ấn vào lồi cầu ngoài thấy đau tăng lên hoặc
xuất hiện cảm giác đau chói. Khám cơ lực nắm tay hai bên có thể thấy giảm sức
nắm bên tổn thương. Vận động khớp khuỷu tay bình thường [23]
- Test Cozens [23]
+ Thầy thuốc dùng một tay đặt ngón cái lên lồi cầu ngoài xương cánh tay của
bệnh nhân, giữ khuỷu tay bệnh nhân ở tư thế gấp 900 và úp sấp cẳng tay, tay còn lại
của thầy thuốc nắm bàn tay bệnh nhân. Bệnh nhân sẽ thấy đau chói tại lồi cầu ngoài
khi bệnh nhân duỗi cổ tay có đối lực bởi bác sỹ.
+ Hoặc thầy thuốc duỗi thẳng khuỷu tay bệnh nhân, úp sấp cẳng tay, gấp và
xoay cổ tay bệnh nhân ra ngoài sẽ gây đau tại lồi cầu ngoài xương cánh tay.


12

Hình 1.3: Test Cozen
Adapted from />- Xquang quy ước khớp khuỷu đôi khi phát hiện calci hóa các đầu gân bám
quanh lồi cầu.

Điểm calci
hóa lồi cầu
ngoài xương
cánh tay

Hình 1.4: Hình ảnh calci hóa cạnh lồi cầu ngoài xương cánh tay
Adapted from o/Slide-View.aspx?cat=340&case=6490


13

* Chẩn đoán phân biệt

Hình 1.5: Chẩn đoán phân biệt viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài
Adapted from />Cần chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác cũng gây đau vùng khuỷu,
gồm có [24]

- Thoái hóa khớp khuỷu.
- Viêm túi thanh dịch ở khuỷu tay.
- Bệnh lý rễ cột sống cổ (C6- C7).
- Hội chứng đường hầm - cổ tay.
1.2.3. Điều trị
1.2.3.1. Nguyên tắc điều trị
- Tránh những động tác có thể gây nặng bệnh
- Điều trị bảo tồn là chính
- Có thể cân nhắc phẫu thuật khi điều trị bảo tồn thất bại [24]
1.2.3.2. Phác đồ điều trị
- Giáo dục bệnh nhân
- Vật lý trị liệu
- Dùng thuốc nội khoa


14

- Điều trị phẫu thuật
1.3. Thuốc chống viêm steroid và liệu pháp tiêm corticosteroid vào khớp và
phần mềm cạnh khớp
1.3.1. Cơ chế tác dụng của corticosteroid

Hình 1.6. Cơ chế tác dụng của corticosteroid
1.3.2. Chỉ định tiêm corticosteroid vào phần mềm cạnh khớp [23], [25]
- Viêm gân và các điểm bám gân: hội chứng Dequervain (viêm mỏm

trâm quay), viêm mỏm trâm trụ, viêm điểm bám gân lồi cầu cánh tay, viêm mào
chậu, viêm gân Achilles...
- Viêm bao gân: ngón tay lò xo (viêm bao gân gấp ngón tay), đau quanh khớp
vai, hội chứng đường hầm cổ tay....
- Viêm sụn sườn (hội chứng Trietze), viêm sụn sườn...
- Viêm điểm bám gân trong bệnh lý cột sống thể huyết thanh âm tính: viêm
cột sống dính khớp, viêm khớp phản ứng, viêm khớp vẩy nến, viêm khớp mạn tính
thiếu niên ...
- Một số bệnh hệ thống (ít có chỉ định tiêm khớp).


15

Lưu ý: chỉ áp dụng tiêm khớp sau khi các biện pháp điều trị nội khoa
các trường hợp này không có kết quả.
1.3.3. Chống chỉ định tiêm corticosteroid vào phần mềm cạnh khớp [26]
- Các tổn thương do nhiễm khuẩn, nấm hoặc chưa loại trừ được nhiễm khuẩn
(chống chỉ định tuyệt đối).
- Tổn thương nhiễm trùng trên hoặc gần vị trí tiêm.
- Các chống chỉ định của corticoid: cao huyết áp, đái tháo đường, viêm loét dạ
dày tá tràng : phải điều trị và theo dõi trước và sau tiêm.
- Đang dùng thuốc chống đông hoặc có rối loạn đông máu.
- U xương khớp (lành tính và ác tính).
- Suy giảm miễn dịch.
- Bệnh nhân đã tiêm corticoid trong vòng 3 tháng trước đó.
1.3.4. Các chế phẩm thuốc [27], [28]
- Loại thuốc tác dụng nhanh (ngắn): hydrocortison acetat
- Loại thuốc tác dụng chậm: methylprednisolon acetat (Depomedrol)
- Loại kết hợp: Diprospan
1.3.5. Các tác dụng không mong muốn của liệu pháp [27], [23]

- Trong khi làm thủ thuật:
+ Chảy máu tại chỗ.
+ Sốc
- Sau khi làm thủ thuật:
+ Phản ứng tại chỗ tiêm
+ Nhiễm trùng tại chỗ
+ Đứt gân do tiêm vào gân, teo dây thần kinh do tiêm vào dây thần kinh.
+ Teo da, cơ, thay đổi sắc tố da vùng tiêm
1.4. Siêu âm trong chẩn đoán viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài.
1.4.1. Đại cương về siêu âm khớp


16

Siêu âm là sóng âm cao có tần số trên 20 KHz, được ứng dụng trong chẩn
đoán y học từ năm 1942 [29]. Trong y học, sóng siêu âm được dùng dao động từ 1 –
12 MHz tùy theo yêu cầu thăm dò. Nguyên lý hoạt động dựa trên nguyên lý phản xạ
siêu âm trong đó đầu dò vừa phát ra sóng siêu âm vừa thu về các sóng phản hổi. Đối
với máy siêu âm 2 chiều, đầu dò quét trên da và phát ra sóng siêu âm, những sóng
siêu âm nhận được sẽ hiện trên màn hình bằng một lớp cắt có nhiều chấm sang và
độ sáng của chúng phụ thuộc vào cường độ âm vang. Trong y học thường dùng 2
loại đầu dò là đầu dò hình cung với tần số thấp dùng để thăm dò các cơ quan ở sâu
còn đầu dò phẳng với tần số cao đề thăm dò các cơ quan ở nông, trong các thăm dò
về cơ xương khớp thì sử dụng đầu dò phẳng có tần số 7 – 12 MHz .
1.4.2. Siêu âm và các ứng dụng
Siêu âm kết hợp với các thăm khám lâm sàng cho ta xác định những định
hướng chẩn đoán rõ nét về bệnh lý phần mềm khớp khuỷu, cho phép nhìn thấy giải
phẫu gân, cơ, dây chằng cũng như sự khác nhau về bệnh lý vận động khớp khuỷu.
Hơn nữa siêu âm là thủ thuật không xâm lấn cũng như không gây nhiễu xạ.
Ngoài các giá trị chẩn đoán hình ảnh thì siêu âm còn giúp xác định vị trí để

thực hiện các can thiệp trong điều trị. Năm 1961, Berleygne là người đầu tiên công
bố về hiệu quả siêu âm hướng dẫn sinh thiết thận với nhận xét rằng siêu âm giúp
quan sát chính xác vị trí kim sinh thiết [30]. Sau đó siêu âm được ứng dụng rộng
rãi trong định hướng thăm dò cơ quan và điều trị tại chỗ như chọc hút dịch [31],
phong bế thần kinh, điều trị tiêm cồn, tiêm corticosteroid tại chỗ [31].
Siêu âm được sử dụng phổ biến trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý vận động.
Solka CM và cộng sự (2001) nhận thấy rằng siêu âm rất hiệu quả trong can thiệp
bệnh lý vận động [31],….
1.4.3. Siêu âm trong bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài
Siêu âm trong bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài được sử dụng để chẩn
đoán bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài cùng trên những trường hợp trên lâm
sàng có nghi ngờ, đồng thời cho biết mức độ nặng của tổn thương [32].
- Một số tổn thương trong viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài


17

Hình 1.7: Mặt cắt qua lồi cầu ngoài xương cánh tay.
- Đặc điểm siêu âm trong viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay
 Hình ảnh gân giảm âm
 Tăng kích thước gân
 Có dịch quanh gân
 Đứt gân hoặc canxi hóa

Hình ảnh có ổ giảm âm
trong gân duỗi, ranh giới
bao gân không liên tục, có
dịch quanh gân

Hình 1.8: Hình ảnh siêu âm viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay

Adapted from />
Hình 1.9. Hình ảnh thay đổi cấu trúc trong gân duỗi


18

Adapted from />1.5. Tình hình nghiên cứu trong nước và trên thế giới
1.5.1. Tình hình nghiên cứu trong nước
-

Năm 2006, Hà Xuân Tịnh và cộng sự nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị
một số bệnh lý phần mềm quanh khớp. Trong 118 bệnh nhân nghiên cứu có 30
bệnh nhân viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay, chiếm tỷ lệ cao
nhất 25,4% trong nhóm nghiên cứu [33] . Tuy nhiên việc đánh giá hiệu quả
phương pháp tiêm corticosteroid tại chỗ trong điều trị viêm điểm bám gân lồi cầu
ngoài trong nghiên cứu này chưa rõ ràng.

-

Năm 2015, Nguyễn Thị Kim Dung tiến hành nghiên cứu trên 60 bệnh nhân viêm
điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay , chia làm 2 nhóm, một nhóm có 30
bệnh nhân được điều trị tiêm corticoid tại chỗ và NSAID, nhóm còn lại 30 bệnh
nhân chỉ điều trị NSAID. Đánh giá sau 4 tuần thấy đa số bệnh nhân nhóm nghiên
cứu có kết quả điều trị tốt chiếm tới 80%, nhóm nghiên cứu có kết quả điều trị khá
63,3 % [34].

-

Năm 2015, Nguyễn Trần Trung tiến hành nghiên cứu trên 31 bệnh nhân viêm lồi
cầu ngoài xương cánh tay. Kết quả nghiên cứu cho thấy tuổi trung bình của bệnh

nhân là 45,7 ± 7,31, trong đó tỷ lệ bệnh nhân trong độ tuổi 40 – 50 là 48,4%, không
gặp bệnh nhân dưới 30 tuổi [34].
1.5.2. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
Có nhiều nghiên cứu về đặc điểm của bệnh và đánh giá hiệu quả các phương
pháp điều trị viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay.

-

Smidt và cộng sự (2005) [35] nghiên cứu trên 185 bệnh nhân viêm điểm bám gân
lồi cầu ngoài xương cánh tay ở Hà Lan, tuổi trung bình mắc bệnh là 48 ± 10, tỷ lệ
mắc bệnh ở nam và nữ là tương đương nhau, tổn thương thường gặp ở tay bên thuận
chiếm 63 - 78%, yếu tố khởi phát bệnh do vi chấn thương chiếm tỷ lệ cao 56%,
không rõ yếu tố khởi phát chiếm 27%. 185 bệnh nhân được chia ngẫu nhiên vào 3
nhóm: nhóm 1- tiêm corticoid tại chỗ, nhóm 2 – điều trị vật lý trị liệu, nhóm 3- theo


19

dõi, đánh giá hiệu quả điều trị sau 6 tuần, thấy tỷ lệ điều trị thành công ở 3 nhóm
lần lượt là 92%, 47%, 32%. Tuy nhiên, khả năng tái phát trong nhóm 1 cao, đánh
giá sau 52 tuần thấy tỷ lệ điều trị thành công tương ứng là 69%, 91%, 83%.
-

Brooke K. Coobes và cộng sự (2013) [36] tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả
điều trị của tiêm corticoid tại chỗ và vật lý trị liệu trong điều trị viêm điểm bám gân
lồi cầu ngoài xương cánh tay. Nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, tiến hành
trên 165 bệnh nhân, chia làm 3 nhóm, nhóm 1 gồm 43 bệnh nhân được tiêm
corticoid tại chỗ, nhóm 2 gồm 41 bệnh nhân được tiêm placebo, nhosm3 gồm 40
bệnh nhân tiêm corticoid với vật lý trị liệu, nhóm 4 phối hợp tiêm placebo và vật lý
trị liệu. Kết quả điều trị đánh giá sau 1 năm thấy tiêm corticoid khả năng hồi phục

hoàn toàn thấp hơn với tiêm placebo (tỷ lệ thành công tương ứng là 83 % và 96%,
RR: 0,86, p=0,01).

-

Hay và cộng sự (1999) [35] nghiên cứu trên 164 bệnh nhân viêm điểm bám gân lồi
cầu ngoài xương cánh tay tại Anh, chia thành 3 nhóm điều trị bằng 3 phương pháp
khác nhau: Tiêm corticoid tại chỗ, thuốc CVKS đường uống, chỉ dùng thuốc giảm
đau thông thường. Đánh giá sau 4 tuần thấy triệu chứng cải thiện 92% ở nhóm bệnh
nhân tiêm corticoid tại chỗ, 57% ở nhóm dùng CVKS, 50% ở nhóm dùng giảm đau
thông thường. Đánh giá sau 1 năm thì kết quả tương tự nhau ở cả 3 nhóm.

-

Morten Olaussen (2013) [37] tiến hành nghiên cứu trên 1161 bệnh nhân ở cả hai
giới và mọi lứa tuổi với chẩn đoán viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài, đánh giá hiêu
quả điều trị của tiêm corticoid với nhóm chỉ điều trị NSAIDS, nhóm không điều trị
sau 4, 12, 26, 52 tuần. Nhận thấy tiêm corticoid mang lại hiệu quả hơn 2 nhóm còn
lại trong thời gian ngắn (SMD −1.43, 95% CI −1.64 to −1.23) và có những tác dụng
phụ khi điều trị kéo dài.
- Newcomer và cộng sự (2001) [38] tiến hành nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi
trên 39 bệnh nhân chẩn đoán viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay cấp
tính (trước 4 tuần) chia làm 2 nhóm: tiêm corticosteroid tại chỗ kết hợp phục hồi
chức năng và phục hồi chức năng đơn thuần. Kết quả cho thấy đánh giá sau 4 tuần,
8 tuần, 6 tháng thấy rằng cả hai phương pháp này đều có cải thiện triệu chứng ở
80% bệnh nhân kể từ lúc bắt đầu điều trị tới thời điểm 6 tháng. Nghiên cứu đưa ra


20

kết luận tiêm corticosteroid tại chỗ kết hợp phục hồi chức năng sớm có thể kéo dài
hiệu quả điều trị lên đến dài hạn (6 tháng).
- Pattanittum P (2013) [39] tổng kết từ 15 nghiên cứu gồm 759 bệnh nhân về
hiệu quả điều trị viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay bằng thuốc CVKS, tác giả nhận
thấy thuốc CVKS có hiệu quả cải thiện triệu chứng trong giai đoạn ngắn cho bệnh
nhân nhưng kém tiêm corticosteroid tại chỗ.
- Artur Bachta và cộng sự (2017) [40] tiến hành nghiên cứu trên 58 bệnh nhân
viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài nhằm đánh giá hiệu quả chẩn đoán và độ chính
xác của phương pháp siêu âm đối với tôn thương gân duỗi ở bệnh nhân viêm điểm
bám gân lồi cầu ngoài, sử dụng MRI làm chuẩn. Kết quả cho thấy độ nhạy, độ đặc
hiệu của phương pháp siêu âm trong chẩn đoán tổn thương gân duỗi lần lượt là
64.52%, 85.19%.
- S.K. Latham và cộng sự (2014) [41] tiến hành nghiên cứu tổng quan hệ
thống và phân tích meta trên 10 nghiên cứu với 711 người tham dự và 1077 khuỷu
tay được cho vào nghiên cứu. Kết quả thu được độ nhạy và độ đặc hiệu của phương
pháp siêu âm trong chẩn đoán viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài tương ứng là 64% –
100% và 36% - 100%.
- Deniz Gulabi và cộng sự (2017) [9] đánh giá hiệu quả tiêm corticoid dưới
hướng dẫn siêu âm trên 45 bệnh nhân, thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi. Bệnh nhân
được chia ngẫu nhiên làm 2 nhóm, nhóm 1 tiêm corticoid không dưới hướng dẫn
siêu âm, nhóm 2 tiêm corticoid dưới hướng dẫn siêu âm, đánh giá sau 6 tuần, 3
tháng và 6 tháng. Tác giả nhận thấy không có sự khác biệt về kết quả điều trị giữa 2
nhóm (p > 0,05).
Qua các nghiên cứu trên thấy rằng hiệu quả ngắn hạn (2 - 6 tuần) của phương
pháp tiêm corticosteroid tại chỗ đã được chứng minh trong nhiều công trình nghiên
cứu trong và ngoài nước, tác dụng không mong muốn của phương pháp chỉ là
thoáng qua và không đáng kể. Số lượng nghiên cứu về hiệu quả tiêm corticoids dưới
hướng dẫn siêu âm điều trị viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài còn hạn chế, cần có
thêm nghiên cứu đánh giá về vấn đề này.

21


22

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 60 bệnh nhân viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay. Chia ngẫu nhiên làm 2
nhóm. Nhóm 1 gồm 30 bệnh nhân được tiêm corticoid dưới hướng dẫn siêu âm.
Nhóm 2 gồm 30 bệnh nhân được tiêm corticoid theo phương pháp thong thường.
Đánh giá kết quả sau 6 tuần.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:
+ Bệnh nhân trên 18 tuổi
+ Chẩn đoán viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay dựa vào
 Lâm sàng: Đau khu trú ở vùng mặt ngoài khuỷu tay, có khi đau lan lên

trên và xuống dưới
 Test Cozen dương tính
 Siêu âm: Hình ảnh gân giảm âm, tăng kích thước gân, có dịch quanh gân,

đứt gân hoặc canxi hóa.
+ VAS >5
+ Kém đáp ứng với các liệu pháp nghỉ ngơi, chườm đá, NSAID
+ Có khả năng trả lời các câu hỏi và ký được vào cam kết đồng ý tham gia vào
nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân đau khớp khuỷu do thoái hóa khớp khuỷu.
- Viêm màng hoạt dịch khớp khuỷu, viêm bao hoạt dịch khớp khuỷu.

- Bệnh lý rễ ở cột sống cổ C6 - C7.
- Hội chứng đường hầm cổ tay.
- Các trường hợp chấn thương mạnh gây trật khớp, đứt gân, dây chằng vùng
khớp khuỷu…
- Bệnh nhân có chống chỉ định dùng thuốc CVKS đường uống:


23

* Chống chỉ định tuyệt đối:
+ Bệnh lý chảy máu không được kiểm soát
+ Tiền sử dị ứng, mẫn cảm với thuốc
+ Loét dạ dày tá tràng đang tiến triển
+ Suy tế bào gan mức độ vừa đến nặng
+ Phụ nữ có thai ba tháng đầu hoặc ba tháng cuối, phụ nữ đang cho con bú
* Chống chỉ định tương đối, thận trọng:
+ Nhiễm trùng đang tiến triển.
+ Hen phế quản
+ Tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân dưới 18 tuổi
- Bệnh nhân có điểm đau VAS <5

Lưu ý: 2 nhóm bệnh nhân tương đồng về tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian
mắc bệnh, cường độ đau, mức độ ảnh hưởng vận động, cơ lực và các hoạt động
chức năng hàng ngày.
2.2. Địa điểm nghiên cứu
Khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai
2.3. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 7/2018 đến tháng 7/2019

2.4. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, can thiệp có nhóm chứng
2.5. Phương pháp chọn mẫu
- Chọn mẫu thuận tiện.
- Thực tế trong nghiên cứu: n = 60 bệnh nhân


24

2.6. Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu
Bảng 2.1. Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu
Biến số

Chỉ số/ Định nghĩa

Phương pháp thu
thập

Định lượng
Tuổi

Giới

Nghề nghiệp
Tiền sử bệnh
viêm LCNXCT
Tiền sử bệnh
khác
Thời gian mắc
bệnh

Chia làm 4 nhóm tuổi
18-30, 30-40, 40-60,
>60 tuổi
Nhị phân
Nam/ Nữ
Định tính
Công nhân, Nông
dân,Vận động viên,
khác
Nhị phân
Có/ Không
Định tính
THA, ĐTĐ, khớp

Phỏng vấn

Phỏng vấn

Phỏng vấn

Phỏng vấn
Phỏng vấn i

châm cứu, vật lý trị

Phỏng vấn

Bên thuận, bên không

Phỏng vấn

Tại chỗ

Khi nghỉ ngơi, khi
xách đồ nặng, khi làm
việc lặp lại
Định tính

cứu
Bệnh án nghiên
cứu

Bệnh án nghiên
cứu
Bệnh án nghiên
cứu

cứu

cứu

Bệnh án nghiên
Khám lâm sàng

thuận, 2 bên
Định tính
Tính chất đau

Bệnh án nghiên

Bệnh án nghiên

liệu
Định tính
Bên tổn thương

cứu

Bệnh án nghiên

Tháng
Định tính

Điều trị trước khi Thuốc, tiêm lồi cầu,
vào viện

Bệnh án nghiên

khác
Định lượng (không
liên tục)

Công cụ thu thập

cứu
Bệnh án nghiên

Hỏi, khám lâm sàng
Khám lâm sàng

cứu

Bệnh án nghiên


25

Biến số

Chỉ số/ Định nghĩa

Phương pháp thu
thập

Sưng, nóng, đỏ
Định tính
Ảnh hưởng hoạt

Xoay nắm đấm cửa,

động cụ thể

mang túi xách, mở

Ảnh hưởng hoạt
động hàng ngày
Hình ảnh
Xquang
Hình ảnh siêu

âm
Cải thiện VAS

chỗ
Cải thiện vận
động
Cải thiện chỉ số
Q-DASH

Tác dụng không
mong muốn

cứu
Bệnh án nghiên
Hỏi, khám lâm sàng

cứu

nắp chai…
Định tính

Bệnh án nghiên

Sinh hoạt cá nhân, làm Phỏng vấn i

cứu

việc nhà, công việc
Có calci hóa
Viêm điểm bám gân

N0,N42

Cải thiện triệu
chứng viêm tại

Công cụ thu thập

N0,N42
N0,N42
N0,N42

Chụp XQ khớp

Bệnh án nghiên

khuỷu

cứu
Bệnh án nghiên

Siêu âm khớp khuỷu
Hỏi, phỏng vấn qua
điện thoại
Hỏi, phỏng vấn qua
điện thoại
Hỏi, khám lâm sàng
Hỏi, tính theo công
thức

cứu

Bệnh án nghiên
cứu
Bệnh án nghiên
cứu
Bệnh án nghiên
cứu
Bệnh án nghiên

Định lượng

cứu
Bệnh án nghiên

Mạch, HA trước, sau

cứu

tiêm

Hỏi, phỏng vấn qua

Định tính

điện thoại, khám lâm

Chảy máu, nhiễm

sàng

trùng Shock, đau tăng

sau tiêm