MÔ tả đặc điểm lâm SÀNG và ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ điều TRỊ tổn THƯƠNG BAO THỦY TINH THỂSAU CHẤN THƯƠNG tại BỆNH VIỆN mắt TRUNG ƯƠNG từ 102016 đến 082017

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

O TH KIM NHUNG

MÔ Tả ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và ĐáNH GIá HIệU QUả
ĐIềU TRị TổN THƯƠNG bao thủy tinh THể sau chấn
thơng
TạI BệNH VIệN MắT TRUNG ƯƠNG Từ 10/2016 ĐếN
08/2017

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI 2016
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

O TH KIM NHUNG

MÔ Tả ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và ĐáNH GIá HIệU QUả
ĐIềU TRị TổN THƯƠNG bao thủy tinh THể sau chấn
thơng
TạI BệNH VIệN MắT TRUNG ƯƠNG Từ 10/2016 ĐếN
08/2017

Chuyờn ngnh: Nhón khoa
Mó s: 60720157
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. GS.TS. Nh Hn
2. TS. Nguyn Th Thu Minh


HÀ NỘI – 2016


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CT

:

Chấn thương

ĐBS

:

Đục bao sau

DVNN

:

Dị vật nội nhãn

n

:

Số lượng

TDT

:

Trích dẫn từ

TTT

:

Thể thủy tinh

TTTNT

:

Thể thủy tinh nhân tạo

VTX

:

Vết thương xuyên

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. NHẮC LẠI CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN..............................................3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu thể thủy tinh....................................................3
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý bao thể thủy tinh.................................5
1.1.3. Tổn thương thể thủy tinh trong chấn thương...................................7
1.2. TỔN THƯƠNG BAO THỂ THỦY TINH SAU CHẤN THƯƠNG....19
1.2.1. Cơ chế tổn thương bao thể thủy tinh.............................................19
1.2.2. Hình thái lâm sàng.........................................................................19
1.2.3. Các tổn thương phối hợp...............................................................20
1.2.4. Điều trị tổn thương bao thể thủy tinh............................................22
1.2.5. Điều chỉnh quang học trên mắt không còn thể thủy tinh...............25
1.2.6. Tình hình nghiên cứu tổn thương thủy tinh thể ở việt nam...........26
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............28
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................28
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................28
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.......................................................................28
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu.................................................................29
2.2.4. Quy trình nghiên cứu.....................................................................29
2.3. CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU..........................................................32
2.3.1. Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng tổn thương bao thủy tinh thể
sau chấn thương............................................................................32
2.3.2. Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả điều trị tổn thương bao thủy tinh thể

sau chấn thương............................................................................34


2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU.................................................................................38
2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU...................................................38
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................40
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.................40
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới...........................................40
3.1.2. Nguyên nhân và hoàn cảnh chấn thương......................................40
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG....................................................................41
3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG BAO THỦY TINH THỂ.......43
3.3.1. Phương pháp điều trị.....................................................................43
3.3.2. Đánh giá kết quả điều trị...............................................................43
3.3.3. Biến chứng....................................................................................44
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................46
4.1. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN
CỨU....................................................................................................46
4.2. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG BAO TTT
SAU CHẤN THƯƠNG.......................................................................46
4.3. BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ...............................................46
4.3.1. Về thời điểm phẫu thuật................................................................46
4.3.2. Bàn luận về phương pháp phẫu thuật............................................46
4.3.3. Biến chứng....................................................................................46
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................47
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1.

Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi.....................................................40

Bảng 3.2

Đặc điểm bệnh nhân theo giới....................................................40

Bảng 3.3.

Nguyên nhân và hoàn cảnh chất thương.....................................40

Bảng 3.4.

Tình trạng thị lực lúc vào viện....................................................41

Bảng 3.5.

Tình trạng nhãn áp lúc vào viện..................................................41

Bẳng 3.6.

Vị trí vết rách củng giác mạc......................................................41

Bảng 3.7.

Tình trạng tổn hại của mống mắt................................................42

Bảng 3.8.

Vị trí của dị vật nội nhãn.............................................................42

Bảng 3.9.

Phân loại bản chất của dị vật nội nhãn........................................42

Bảng 3.10. Các hình thái tổn hại TTT...........................................................43
Bảng 3.11. Phương pháp điều trị...................................................................43
Bảng 3.12: Phân loại thị lực qua các thời điểm............................................43
Bảng 3.13: Sự cải thiện thị lực sau mổ 3 tháng so với trước mổ...................44
Bảng 3.14: Phân loại nhãn áp qua các thời điểm...........................................44
Bảng 3.15: Tình hình biến chứng trong mổ...................................................44
Bảng 3.16: Tình hình biến chứng hậu phẫu...................................................45
Bảng 3.17: Tình hình biến chứng sau mổ......................................................45


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Cấu trúc TTT bình thường.................................................................4
Hình 1.2. Sơ đồ cắt ngang TTT.........................................................................4


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương thủy tinh thể là chấn thương thường gặp trong nhãn khoa,
diễn biến phức tạp, nhiều tổn thương phối hợp, chẩn đoán nhiều khi chậm trễ.
Xử lý tổn thương có nhiều khó khăn, nhiều biến chứng sớm và lâu dài gây
ảnh hưởng lớn đến chức năng và sự toàn vẹn nhãn cầu [1] [2].
Trong tổn thương thủy tinh thể có thể gặp tổn thương về vị trí thủy tinh

thể như sa lệch thủy tinh thể làm cho thủy tinh thể đục với các mức độ và thời
gian khác nhau. Biểu hiện lâm sàng thay đổi tùy theo mức độ của tổn thương
bao. Khi bao thủy tinh thể rách rộng thủy dịch ngấm vào thủy tinh thể làm
cho cấu trúc thể thủy tinh thể phình ra, đục và làm thay đổi cấu trúc trước sau
thủy tinh thể [1].
Chẩn đoán tổn thương bao thủy tinh thể thường dễ do những dấu hiệu
trực tiếp là đục thủy tinh thể, phòi chất nhân, tuy nhiên nhiều trường hợp do
rách bao bé bị che khuất bởi máu, mống mắt, mi sưng nề nhiều khó thăm
khám và đục của môi trường quang học. Nhiều trường hợp chỉ có thể chẩn
đoán được sau một giai đoạn điều trị mắt yên [2].
Điều trị tổn thương bao thủy tinh thể tùy theo mức độ tổn thương bao
và hậu quả của nó gây ra nhiều trường hợp khi rách bao rộng đục thủy tinh
thể nhiều, chất thủy tinh thể trương đòi hỏi phải xử lý phẫu thuật sớm tránh
biến chứng đặc biệt biến chứng tăng nhãn áp, viêm màng bồ đào…Tuy nhiên
nhiều tình huống bao thủy tinh thể rách bé được che phủ bởi tổ chức, đục thủy
tinh thể khu trú và không có xu hướng lan rộng khi đó điều trị là nội khoa và
theo dõi.
Tiên lượng của chấn thương bao thủy tinh thể cũng rất thay đổi phụ
thuộc vào nhiều yếu tố, mức độ chấn thương, các tổn thương khác nhau kèm
theo. Tuy nhiên chấn thương bao thủy tinh thể nhiều khi tạo ra những tình
huống rất phức tạp cho người thầy thuốc.


2

Các nghiên cứu chỉ ra rằng đục TTT và DK là hai tổn thường gặp sau
chấn thương mắt chiếm khoảng 30% - 60% trong chấn thương, ít khi xảy ra
đơn thuần mà thường kết hợp với các tổn thương ở các tổ chức khác của nhãn
cầu, đa số xảy ra ở một mắt và thường gặp trên những người trẻ đang độ tuổi
lao động, học tập, nam nhiều hơn nữ. Theo Fedorov (1985), A. Kakim (1998)

thì tỷ lệ đục TTT trong vết thương xuyên là: 53,3 - 66,33%. Sukhina (1997)
tỷ lệ đục TTT gặp trong VTX 39,8% - 47,1%; trong chấn thương đụng giập
20% - 37% trong đó lệch TTT là 13%. Ở Việt Nam đục TTT sau chấn thương
là thương tổn thường gặp đặc biệt là do VTX. Theo nghiên cứu của Phan Đức
Khâm (1991) thì đục TTT do chấn thương chiếm khoảng: 1,8% các loại đục
TTT nói chung và 34% trong chấn thương mắt nói riêng, trong đó đục TTT do
vết thương xuyên là: 51,1%; vết thương xuyên có dị vật nội nhãn: 20,9% và
chấn thương đụng dập là 27% [1]. Qua nghiên cứu các tác giả đều thấy rằng
bệnh sinh chấn thương bao thủy tinh thể có thể xảy ra sau chấn thương xuyên
chấn thương đụng giập. Bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, diễn biến phức tạp,
chẩn đoán nhiều khi khó khăn điều trị phức tạp và tiên lượng dù đã có nhiều
tiến bộ vẫn còn là khá rộng là nguyên nhân quan trọng gây mù.
Ngày nay đã có nhiều nghiên cứu về chấn thương mắt nói chung cũng
như tổn thương ở các vị trí riêng biệt của nhãn cầu nói riêng. Tuy nhiên
nghiên cứu riêng về lâm sàng và xử trí tổn thương bao thủy tinh thể chưa có
nhiều. Nhằm tìm hiểu sâu hơn tổn thương bao thủy tinh thể sau chấn thương
chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Mô tả đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả
điều trị tổn thương bao thủy tinh thể sau chấn thương tại Bệnh viện Mắt
trung ương từ 10/2016 đến 8/2017” với mục 2 tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng tổn thương bao thủy tinh thể sau chấn thương.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị tổn thương bao thủy tinh thể sau chấn thương.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. NHẮC LẠI CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu thể thủy tinh

Thể thủy tinh bình thường là một thấu kính trong suốt, hai mặt lồi có
công suất khoảng +20 dioptrie chiếm 1/3 tổng công suất khúc xạ hội tụ của
mắt. Cực trước và sau được nối nhau bởi một đường thẳng gọi là trục, và xích
đạo là chu vi lớn nhất. TTT bình thường không có mạch máu và thần kinh.
Dinh dưỡng của TTT dựa vào sự thẩm thấu các chất dinh dưỡng từ thủy dịch
qua bao TTT...
TTT nằm ngay sau đồng tử, phía trước áp sát với biểu mô mống mắt,
phía sau tiếp giáp với màng Hyaloid, xích đạo TTT chỉ cách thể mi một
khoảng rộng chừng 0,5mm [3].
Bao của TTT là một màng đáy trong suốt, đàn hồi, cấu tạo bởi collagen
loại IV do những tế bào biểu mô sinh ra, chứa đựng chất TTT và có thể làm
biến đổi hình dạng của nó trong quá trình điều tiết và cũng là nơi để dây Zinn
bám ở ngoài. Bao dày nhất ở vùng xích đạo của bao trước và mỏng nhất ở
trung tâm của bao sau. Khi mới sinh, bao trước dày hơn bao sau và tăng lên
suốt cuộc đời.
Biểu mô của TTT dưới bao trước, chỉ gồm một lớp tế bào, các tế bào ở
chu biên tiếp tục bằng thớ TTT xích đạo khoảng 1.500 đến 2.000 thớ nối với
nhau ở những chỗ khớp.


4

Hình 1.1. Cấu trúc TTT bình thường
8. Thể thủy tinh; 9. Mống mắt; 10. Đồng tử
11. Tiền phòng; 12. Khe thể mi; 13. Củng mạc
14. Dịch kính.
Bao trước

Tế bào
biểu mô

Các sợi vỏ
Vùng sinh sản

Nhân

Vùng hình cung
Bao sau

Hình 1.2. Sơ đồ cắt ngang TTT [4], [5]


5

1.1.2. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý bao thể thủy tinh
1.1.2.1. Siêu cấu trúc bao thể thủy tinh
Bao TTT có những đặc điểm khác biệt với TTT về cấu trúc, chức năng
và quá trình lão hoá. Đây là một màng bọc trong suốt, bao quanh TTT, có tính
chất đàn hồi và được cấu tạo bởi các sợi collagen type IV do lớp tế bào biểu
mô sinh ra. Độ dày của bao thay đổi tùy theo vị trí, dày nhất là vùng trước và
sau xích đạo (21 µm - 23 µm). Vùng này có vành khăn đồng tâm với xích đạo
bao. Kế đến là vùng xích đạo dày 17 µm, cực trước của bao 14 µm và mỏng
nhất là trung tâm cực sau chỉ 2 µm đến 4 µm (hình 1.7). Lúc sinh ra bao trước
dày hơn bao sau và tăng dần độ dày theo tuổi [6], [7], [8].
Về giải phẫu, bao TTT là phần riêng biệt. Các thành phần trong bao cần
phải được lấy đi càng sạch càng tốt trong khi bao sau phải được giữ nguyên
vẹn. Việc lấy đi tất cả các tế bào dưới bao sau và chu biên bao trước sẽ giúp
bao sau tồn tại yên ổn trong thời gian dài của cuộc sống sau phẫu thuật. Bao
TTT được cấu trúc bởi 3 thành phần chính:
 Lớp lá (lamells) rất mỏng, chủ yếu nằm ở vùng xích đạo, một phần
chu biên bao trước và bao sau. Đây là chất nền giúp cho các sợi dây

chằng Zinn xuyên qua để bám vào bao TTT.
 Màng bao chính danh: Trên sinh hiển vi điện tử, đây là màng đồng
nhất, dày nhất trong các thành phần của bao. Màng này hình thành rất
sớm, sau một tháng trong bào thai đã xuất hiện như một màng đáy đơn
giản có cấu trúc vi hạt và lá, gồm 5 đến 6 lá dày 60 Ao, khoảng cách
giữa các lá là 185 Ao.
 Màng sợi: Mỏng nhất 0,5 µm - 1 µm rất đàn hồi, thành phần chủ yếu
là glycoprotein cùng các phân tử có cấu trúc dạng sợi [6], [9], [7].


6

1.1.2.2. Đặc điểm lớp tế bào dưới bao trước thể thủy tinh
Chỉ gồm một lớp có 2100 - 2300 tế bào biểu mô nằm ngay sát mặt
trong bao trước TTT trên một màng đáy nhưng không dính chặt vào màng
này. Trong bào tương chủ yếu chứa nhân và một ít bào quan.
Trong thời kỳ bào thai, bao TTT gồm các tế bào hình trụ khối bao bọc
quanh bọng TTT. Từ tuần lễ thứ 8 trở đi biểu mô dưới bao sau TTT được
chuyển dạng thành sợi và rồi biến mất sau khi lấp vào khoang TTT và chỉ còn
lại biểu mô dưới bao trước TTT. Vì vậy sự tăng trưởng của TTT được bảo
đảm bởi những tế bào nằm ở vùng xích đạo (hình 1.8).
Trong quá trình phát triển của cơ thể các tế bào biểu mô dưới bao
trước này chuyển hoá tích cực và có khả năng tiến hành tất cả các hoạt
động của tế bào bình thường bao gồm sinh tổng hợp AND, ARN, protein và
lipid [10], [6], [11].
- Vùng biểu mô trung tâm: gồm các tế bào khối có bề cao 7 - 8 µm,
rộng 15 µm, nhiều góc cạnh, hơi dẹt. Ở vùng này mật độ tế bào thấp và hiện
tượng gián phân rất yếu
- Vùng biểu mô cạnh tâm (còn gọi là vùng trung gian): tập trung rất
nhiều tế bào và hiện tượng gián phân cao hơn vùng trung tâm.

- Vùng gián phân (còn gọi là vùng mầm): tập trung rất nhiều tế bào và
hiện tương gián phân mạnh nhất (tỷ lệ 66/ 100,000 tế bào). Các tế bào mới
sinh ra này sẽ di chuyển về phía xích đạo để đến vùng tiền sợi và bắt đầu
quátrình biệt hoá thành tế bào sợi TTT [7].
- Vùng tiền sợi: nằm ngay sát xích đạo, ở đây các tế bào biểu mô xếp
thẳng góc với tế bào vùng trước, bắt đầu quá trình biệt hoá cuối cùng để trở
thành sợi TTT. Nghĩa là thay đổi mạnh về hình thái: tế bào biểu mô kéo dài ra
thành dạng sợi tế bào, đồng thời mất dần nhân, ti lạp thể và ti thể. Việc mất đi
các cấu trúc này khiến ánh sáng xuyên qua mà không hề bị cản trở [6]


7

1.1.2.3. Đặc điểm sinh lý học bao thể thủy tinh
* Dinh dưỡng thể thủy tinh thông qua bao thể thủy tinh
Hầu hết các glucoza vận chuyển vào trong TTT xuyên qua bao TTT
đều được phosphoryl hoá thành glucoza photphat (G6P) nhờ men hexokinaza.
Sau khi hình thành G6P đi vào một trong hai con đường chuyển hoá:
- Đường glycol phân yếm khí (95%).
- Đường pentoza photphat hoặc hexoza monophotphat (5%) [10], [4].
* Duy trì nước và cân bằng điện giải qua bao thể thủy tinh
Sự duy trì cân bằng ion phụ thuộc vào mối liên lạc giữa tế bào biểu mô
và sợi TTT. Với các quá trình vận chuyển tích cực, nồng độ Na + bên trong
TTT được duy trì khoảng 20 mM và K + là 150 mM. Cơ chế vận chuyển tích
cực này sẽ mất nếu tế bào biểu mô dưới bao TTT bị lấy đi.
Ngoài ra bao TTT còn có chức năng điều tiết giúp cho mắt nhìn rõ ở
các khoảng cách khác nhau [10], [6]. Trẻ con có thể điều tiết 15 đến 20
diop, tuổi thanh niên 12ư16 diop. Ở 40 tuổi chỉ điều tiết được 4ư 8 diop và
trên 50 tuổi chỉ có thể điều tiết dưới 2 diop. Nguyên nhân chính của sự
giảm dần khả năng điều tiết này là do sự xơ cứng TTT theo tuổi, gọi là lão

thị. Tuổi càng nhiều màu TTT nâu dần đi rồi đục và bao TTT cũng mất dần
tính đàn hồi. Đặc biệt tuổi còn nhỏ thì lớp tế bào biểu mô dưới bao còn có
khả năng tăng sinh mạnh.
1.1.3. Tổn thương thể thủy tinh trong chấn thương
1.1.3.1. Đặc điểm lâm sàng của tổn thương thể thuỷ tinh do chấn
thương
Đục TTT và DK là hai tổn thường gặp sau chấn thương mắt chiếm
khoảng 30% - 60% trong chấn thương, ít khi xảy ra đơn thuần mà thường kết
hợp với các tổn thương ở các tổ chức khác của nhãn cầu, đa số xảy ra ở một
mắt và thường gặp trên những người trẻ đang độ tuổi lao động, học tập, nam


8

nhiều hơn nữ. Lê Thị Đông Phương (2001) [12] thấy đục TTT - DK do chấn
thương thường gặp sau VTX hơn là chấn thương đụng giập. Boudet M.C.
(1979) gặp đục TTT do chấn thương ở VTX gấp 2 lần chấn thương đụng giập.
Fedorov S.N (1985) thông báo gặp 86,9% ở VTX và chấn thương đụng giập
chỉ là 23,09% . Karim A. (1998) gặp tỷ lệ đục TTT trong VTX là 53,366,33%, chấn thương đụng giập là 33,67%-46,7%. Sukhina (1997) gặp trong
VTX 39,8%- 47,1%; trong chấn thương đụng giập 20%-37% trong đó lệch
TTT là 13%. Artin B. (1996) gặp trong VTX 54,4%, VTX có dị vật 19% và
chấn thương đụng giập là 33%. Turut P. (1988) [13] gặp trong VTX là 64,4%
và chấn thương đụng giập là 35,6%.
Ở Việt Nam, Phan Đức Khâm (1991) đã tổng kết thấy đục TTT do chấn
thương chiếm khoảng 1,8% các loại đục TTT nói chung và 34% chấn thương
mắt nói chung, trong đó đục TTT do VTX là 51,1%; VTX có DVNN là 20,9%
và chấn thương đụng giập là 27% [8]. Trần Thu Phương và Vũ Anh Lê (1998)
gặp đục TTT do chấn VTX là: 64%; chấn thương đụng giập là 24% [14]. Lê
Thị Đông Phương (2001) [12] thấy tỷ lệ đục TTT do VTX là 64,08%; chấn
thương đụng giập là 35,9%. Nguyễn Thị Thu Yên (2004) [15] gặp trong VTX

đục DK có kèm tổn hại TTT là 68,5%. Tổn hại TTT trong chấn thương phần
lớn phối hợp với các tổn thương khác làm cho bệnh cảnh lâm sàng trở nên
phức tạp và điều trị thêm khó khăn. Nghiên cứu của Hilles D.A. (1984) cho
thấy 73% trường hợp là có tổn thương phối hợp trong đó 61% tổn thương giác
mạc, 24% tổn thương mống mắt và 5,45% tổn hại võng mạc. Fedorov S.N.
(1985) gặp 82% trong đó 56,6% là tổn thương củng giác mạc, 53,1% tổn
thương mống mắt và có 2,7% là DVNN mà chủ yếu là dị vật TTT và phần
trước. Krishnamachary M. và cộng sự (1997) [16] gặp 60,5% là tổn thương
giác mạc; 49,6% tổn hại mống mắt và DVNN là 1,46%. Karim A. và cộng sự
(1988) gặp 33,3% tổn thương giác mạc; 38,8% tổn hại mống mắt; 6,67%


9

DVNN và 4,4% tổn hại võng mạc. Lê Thị Đông Phương (2001) [12] thấy tỷ
lệ tổn thương phối hợp lên đến 95,55% trong đó chấn thương giác củng mạc
là 64,08%; tổn thương mống mắt là 59%, đặc biệt DVNN chiếm tỷ lệ khá cao
13,06%; tổn hại DK - VM là 6,12%. Nguyễn Thị Thu Yên (2004) [15] thấy
tổn thương của VTX nhãn cầu rất đa dạng và trầm trọng hay phối hợp cùng
một lúc nhiều tổn thương. Rách (sẹo) giác mạc gặp 79,2%; rách củng mạc là
12,8%; DVNN 27,2%; xuất huyết nội nhãn 24,9%; bong võng mạc gặp
19,2%; tỷ lệ viêm mủ nội nhãn khá cao 31% và VTX nhãn cầu gây giảm thị
lực nặng nề (91,9% mắt có thị lực < 0,02). Điều này chứng tỏ tình trạng chấn
thương mắt ở nước ta là rất nghiêm trọng.
1.1.3.2. Sa lệch thủy tinh thể do chấn thương
* Nguyên nhân
Sau chấn thương đụng dập, sự giãn nhanh và đột ngột ở vùng xích đạo
nhãn cầu gây áp lực mạnh làm đứt dây Zinn dẫn đến sa, lệch TTT. Ước tính
rằng khi trên 25% dây Zinn bị đứt sẽ dẫn đến lệch TTT. Phụ thuộc vào số
lượng dây Zinn bị đứt TTT có thể bị lệch một phần hoặc hoàn toàn. Sa, lệch

TTT chiếm 35,2% trong các trường hợp đục TTT sau chấn thương đụng dập
[17]. Một số tác giả cho rằng nguy cơ sa, lệch TTT lớn hơn ở những bệnh
nhân có hội chứng Marfan, Marchesanie, Homocystin niệu… hoặc ở những
bệnh nhân cận thị cao, viêm màng bồ đào.
* Các hình thái lâm sàng sa lệch thủy tinh thể
- Lệch TTT ( Subluxation)
Là thể lâm sàng thường gặp nhất chiếm 48 – 50% trong tổng số bệnh
nhân sa, lệch TTT. Do dây Zinn bị đứt một phần, TTT bị di lệch ra khỏi trục
nhìn nhưng còn được treo vào thể mi bởi các sợi dây Zinn còn lại và vẫn nằm
sau mống mắt. Theo B. Arnaud, G. Dupeyron tỷ lệ lệch TTT là 50% [18].
Kutschera và Ebner (1964) gặp 144/188 ca chiếm 76,6%. Boudet C (1979)


10

gặp 24/50 ca chiếm 48%. Theo B. Arnaud và cộng sự (1982) trong 85 trường
hợp sa, lệch TTT ở Montpellier có 42 ca lệch TTT [19].Theo Frenkel thì tất cả
những trường hợp bị chấn thương mắt đều có một nửa bị sa, lệch TTT, ngay
cả khi nó là rất kín đáo do một phần của dây Zinn đã bị tổn thương sau chấn
thương. Trên người trẻ, những sợi dây Zinn có thể đứt toàn bộ nhưng TTT
vẫn có thể ở nguyên vị trí do có những dây chằng giữa bao sau TTT và màng
Hyaloid [20].
Nguyễn Ngọc Trung (1991) nghiên cứu 39 ca sa, lệch TTT sau chấn
thương tại Viện Mắt Trung Ương thấy lệch TTT là 34 ca chiếm 87,2% [17].
Trần Thị Phương Thu (2001) nghiên cứu 40 ca sa, lệch TTT tại trung tâm mắt
thành phố Hồ Chí Minh thấy lệch TTT là 21 ca chiếm 52,5% [14].
+ Lệch ít: khó phát hiện, có thể dẫn tới các rối loạn thị giác như loạn thị
không đều và khó điều chỉnh, biến dạng hình ảnh, cận thị nhẹ…Các triệu
chứng thường gặp là rung rinh mống mắt, rung rinh TTT, mất tính song song
khi cắt cúp quang học của giác mạc, mống mắt, TTT. Trong một số trường

hợp sử dụng đèn khe sẽ thấy bờ đồng tử cách mống mắt một khoảng [18]. Độ
sâu tiền phòng không đều, có sự khác biệt giữa độ sâu tiền phòng và hình
dáng góc giữa hai mắt. Có thể thấy thoát dịch kính khu trú ra tiền phòng hoặc
ở bờ đồng tử. Đây là dấu hiệu rất có giá trị cho chẩn đoán, vị trí thoát dịch
kính tương ứng với vị trí đứt dây Zinn. TTT có thể thay đổi vị trí khi bệnh
nhân thay đổi tư thế. Vì vậy cần phải cho bệnh nhân di chuyển đầu vì khi
bệnh nhân ngồi TTT có thể còn nguyên vị trí nhưng khi bệnh nhân đứng thì
TTT ngã ra sau [18]. Soi góc tiền phòng có thể thấy chỗ TTT còn bám vào
dây chằng thì góc hẹp và phía đối diện thì góc mở rộng và những tổn thương
góc khác (lùi góc, rách bè, bong thể mi ..), đứt chân mống mắt và qua chỗ đứt
có thể thấy được vùng dây Zinn bị tổn thương và dịch kính [21],[18].


11

+ Lệch nhiều: gây rối loạn thị giác trầm trọng, thường gặp song thị một
mắt, cận thị, viễn thị cấp hoặc loạn thị nặng. Khám thấy xích đạo TTT ở diện
đồng tử, dịch kính ra tiền phòng hoặc còn ở diện đồng tử. Rìa của TTT lệch
có thể xuất hiện ở đáy mắt như một bóng đen hình lưỡi liềm vì sự phản xạ bên
trong của ánh sáng khi khám. Có thể nhìn thấy hình ảnh hai đĩa thị. Soi ánh
đồng tử có giá trị trong việc mô tả rìa TTT [21]. Các triệu chứng như: rung
rinh mống mắt, thay đổi độ sâu tiền phòng rõ ràng hơn.
- Sa TTT (Dislocation)
+ Sa ra trước: hiếm gặp, theo B. Arnaud, G. Dupeyron chiếm khoảng
15% trường hợp [18]. Theo B. Arnaud và cộng sự (1982) trong 85 trường hợp
sa, lệch TTT ở Montpellier gặp 8 ca sa TTT ra trước chiếm 9,4% [19].
Nguyễn Ngọc Trung (1991) nghiên cứu 39 ca sa, lệch TTT sau chấn thương
tại Viện Mắt Trung Ương thấy sa TTT ra tiền phòng là 3 ca chiếm 7,7% [17].
Trần Thị Phương Thu (2001) nghiên cứu 40 ca sa, lệch TTT tại trung tâm mắt
thành phố Hồ Chí Minh thấy TTT sa ra tiền phòng là 10 ca chiếm 25% [14].

TTT bị rơi ra khỏi chỗ bám ra mặt trước mống mắt nằm ở trong tiền
phòng gây đau nhức dữ dội và giảm thị lực mạnh. Khám thấy cương tụ rìa,
giác mạc phù nề, TTT nằm hoàn toàn ở tiền phòng giữa giác mạc và mống
mắt trông như giọt dầu nếu TTT còn trong [20]. Nếu TTT đục trông như một
đĩa màu trắng di động, lung lay trong thuỷ dịch. Trong hình thái này nhãn áp
thường tăng cao cấp tính ngay từ đầu do nghẽn đồng tử và nghẽn góc bởi
TTT. Theo Maggiore gặp 90%, Hegner gặp 93%, Duverger và Velter gặp
95%, Boudet C gặp 4/6 ca chiếm 67% tăng nhãn áp [5].
+ TTT ở bờ đồng tử: đây là hình thái rất hiếm gặp, chỉ tồn tại trong giai
đoạn ngắn, sau đó TTT có thể sa ra tiền phòng hoặc vào buồng dịch kính.
+ Sa ra sau: theo B. Arnaud và G. Dupeyron sa TTT ra sau chiếm khoảng
30% các trường hợp. Theo B. Arnaud và cộng sự (1982) trong 85 trường hợp


12

sa, lệch TTT ở Montpellier có 31 ca sa TTT ra sau chiếm 36,47% [22].
Nguyễn Ngọc Trung (1991) nghiên cứu 39 ca sa, lệch TTT sau chấn thương
tại Viện Mắt Trung Ương thấy sa TTT vào buồng dịch kính là 2 ca chiếm
5,1% [17]. Trần Thị Phương Thu (2001) nghiên cứu 40 ca sa, lệch TTT tại
trung tâm mắt thành phố Hồ Chí Minh thấy TTT sa vào buồng dịch kính là 9
ca chiếm 22,5% [14].
Do dây Zinn bị đứt toàn bộ, rách màng Hyaloid trước, TTT rơi vào
trong buồng dịch kính, nó có thể được dung nạp tốt nếu không có tổn thương
bao TTT. Thậm chí, khi TTT đục nhiều nó vẫn có thể được giữ lại nhiều năm
mà không gây biến chứng [21]. Theo Suker, có thể dung nạp 30 năm [19].
Theo Chanddler là 10 năm, Lorier và Crener là 20 năm [9], Phan Đức Khâm
là 14 đến 20 năm [20]. Tuy nhiên, cần phải theo dõi hết sức cẩn thận vì biến
chứng có thể đến bất cứ lúc nào. Theo Nacciore, trong hình thái này tăng nhãn
áp chiếm 10%, Boudet C gặp tỷ lệ tăng nhãn áp khá cao (10/18 ca) [23], [24],

[25].
Biểu hiện lâm sàng là: thị lực giảm sút vì không có TTT, điều chỉnh
bằng kính + 10 điốp thị lực có thể tăng (viễn thị nặng). Khám thấy tiền phòng
sâu bất thường, dịch kính trong tiền phòng, rung rinh mống mắt. Soi đáy mắt
có thể thấy TTT di động trong dịch kính hoặc ở trước võng mạc, vị trí TTT
thay đổi tuỳ theo tư thế của bệnh nhân. Nhìn chung TTT thường hay ở vị trí 6
giờ, có thể dính vào gai thị hoặc hoàng điểm. Nếu có điều kiện dùng kính tiếp
xúc 3 mặt gương cho phép xác định vị trí, cũng như dao động trong các vị trí
khác nhau của TTT và mức độ dính của nó với dịch kính, võng mạc. Siêu âm
có giá trị chẩn đoán, đặc biệt trong những trường hợp xuất huyết nội nhãn,
đục dịch kính không quan sát trực tiếp được [20].


13

+ TTT sa ra ngoài nhãn cầu: rất hiếm gặp, Sedan (1963) chỉ gặp 5
trường hợp trong 30 năm. Theo B. Arnaud và cộng sự (1982) trong 85 trường
hợp sa, lệch TTT ở Montpellier có 4 ca sa TTT ra ngoài nhãn cầu [19].
Khi nhãn cầu bị vỡ, TTT có thể bị bật ra ngoài, hoàn toàn nằm dưới kết
mạc hoặc dưới bao Tenon, thường có phòi kẹt mống mắt, thể mi qua vết
thương củng mạc. Hay gặp ở góc mũi trên phía sau vùng rìa.
- TTT kẹt dưới kết mạc bởi vết thương của củng mạc, biểu hiện như một u
kết mạc, có thể TTT nằm 1/2 trong hoặc 1/2 trên vết thương củng mạc. Theo
Duker- Elder, vị trí thường xuyên của vết thương củng mạc là ở trên trong
phía sau vùng rìa 3- 4 mm. Tuy nhiên, có thể gặp ở những phần tư khác. Sa
TTT dưới kết mạc thường dung nạp tốt nhưng những tổn thương khác của
nhãn cầu sẽ gây ra nhiều biến chứng nặng nề, trong một số ca có thể giữ được
thị lực một chút. Tuy nhiên, sa TTT dưới kết mạc đi qua vùng thể mi thường
gây tăng nhãn áp [25].
- Sa TTT dưới bao Tenon: thường xảy ra sau đụng dập mạnh vào nhãn

cầu gây vỡ củng mạc. Người ta chỉ chẩn đoán được trường hợp này nếu dịch
kính còn trong suốt, cho phép nhìn thấy mất TTT (TTT không còn ở trong
nhãn cầu) và vết thương củng mạc [25].
Theo Zavora có thể gặp sa TTT [25]:
+ Dưới củng mạc: nghĩa là TTT nằm giữa củng mạc và thể mi.
+ Dưới hắc mạc, dưới võng mạc.
- Mất TTT: xảy ra khi chấn thương gây vỡ nhãn cầu làm rách củng mạc,
giác mạc rộng. Dịch kính, thể mi, võng mạc phòi kẹt và mất đi nhiều, nhãn
cầu mềm, xuất huyết toàn bộ, phù nề do xuất huyết không nhìn thấy TTT.
Chẩn đoán có thể thực hiện sau đó bằng soi đáy mắt và siêu âm.
1.1.3.3. Đục thủy tinh thể do chấn thương
* Cơ chế bệnh sinh


14

Chấn thương trực tiếp hay gián tiếp lên nhãn cầu, tạo nên một làn
sóng chấn động, tác động cả vào TTT và DK trong cùng một cơ chế, kết
quả là đục TTT với các hình thái đục, vỡ hoặc di lệch ở các mức độ khác
nhau và thường kèm theo tổn hại DK như xuất huyết, viêm hoặc tổ chức
hoá [26], [12]. Ngoài ra còn gây thương tổn các bộ phận khác của nhãn cầu
cả về chiều sâu và chiều rộng.
* Các hình thái lâm sàng của đục thủy tinh thể
Có nhiều tác giả đưa ra những những phân loại đục TTT do chấn thương,
nhưng theo chúng tôi chọn cách phân loại theo mức độ tổn thương bao và dây
Zinn như của Gundorova R.A.(1986), Irvine J.A.(1991) [27], Krishnamachary
M. (1997) [16], Karim A. (1998) . Bởi vì cách phân loại này thuận thuận lợi
cho việc chỉ định kỹ thuật và thời điểm đặt IOL.Theo phân loại này, đục TTT
do chấn thương có thể có các hình thái sau:
- Thể thủy tinh đục sữa

Đặc điểm TTT đục sữa là hầu hết bao TTT và dây Zinn còn nguyên vẹn.
Nghiên cứu của Krishnamachary M. và cộng sự (1997) [16] gặp 27,74%.
Karim A. và cộng sự (1998) gặp 44%. Fedorov S.N. (1985) gặp 63,9% trong
chấn thương đụng giập và chỉ có 10,5% trong VTX. Trong khi đó ở Việt Nam,
Lê Thị Đông Phương (2001) [12] thấy hình thái đục sữa do chấn thương
chiếm tỷ lệ 21,22%. Theo tác giả thì tỷ lệ này có thấp hơn so với các tác giả
nước ngoài, có thể là do tỷ lệ tổn thương phối hợp có cao hơn, trong hình thái
này thì chấn thương đụng giập là 37,5%, VTX có DVNN là 28,12% và VTX
không có DVNN chỉ là 8%. Trong hình thái đục sữa, tác giả còn phân ra đục
TTT do nhiễm sắt chiếm tỷ lệ 18,75% trong VTX có DVNN nói riêng và
2,45% trong chấn thương mắt nói chung.
- Thể thủy tinh đục tiêu


15

Đặc điểm bệnh nhân ở nhóm đục TTT tiêu là đến rất muộn sau chấn
thương. Nghiên cứu của Fedorov S.N. (1985) nhận thấy bệnh nhân đến sớm
nhất là 3 tháng và muộn nhất là 25 năm. Nguyễn Anh Thư (1994) [28] và Vũ
Anh Tuấn (1996) [29] gặp bệnh nhân đến sớm nhất là 3 tháng và muộn nhất là
28 năm. Lê Thị Đông Phương (2001) [12] trong một nghiên cứu gồm 245
bệnh nhân bị đục TTT do chấn thương có gặp 17 mắt TTT đục tiêu trong số
này người đến sớm nhất là 3 tháng và muộn nhất cũng tới 25 năm. Vì vậy,
trên những mắt TTT đục tiêu thường kèm theo lác ngoài do nhược thị.
Krishnamachary M. và cộng sự (1997) [16] gặp 11,68%. Lê Thị Đông
Phương (2001) [12] gặp 4,9% mắt bị lác.
- Thể thủy tinh đục có rách bao trước
Đây là một hình thái đặc trưng trong VTX có hoặc không có DVNN,
chiếm tỷ lệ cao nhất trong các hình thái đục TTT do chấn thương. Lê Thị
Đông Phương (2001) [12] gặp đục TTT có rách bao trước chiếm tỷ lệ 40%

trong VTX, trong khi đó ở chấn thương đụng giập chỉ có 6,8%. Các tác giả
khác gặp tỷ lệ thấp hơn như: Krishnamachary M. và cộng sự (1997) [16] gặp
21,9% trong chấn thương chung; Karim A. và cộng sự (1998) gặp 13,3%.
Nguyễn Anh Thư (1994) [30] và Vũ Anh Tuấn (1996) [29] gặp 41,2%; Blum
M. và cộng sự (1996) [31] gặp 26,9% trong VTX, còn chấn thương đụng giập
không gặp trường hợp nào. Bệnh nhân ở nhóm này thường đến khám và điều
trị sớm do rách bao thủy dịch ngấm vào TTT lµm cho quá trình đục tiến triển
nhanh nên thị lực giảm nhiều.
Bao trước TTT bị rách, chất TTT bung ra tiền phòng như một cái nấm,
có thể gây phản ứng viêm màng bồ đào do chất TTT. Đa số các tác giả đều
đồng ý cho rằng, trong trường hợp này phải phẫu thuật lấy chất TTT phối hợp
khi xử lý cấp cứu các tổn thương khác càng sớm càng tốt.


16

- Thể thủy tinh đục trương
Thể thủy tinh đục trương là hình thái đặc biệt của tổn thương bao TTT
do chấn thương. Ở hình thái này, Lê Thị Đông Phương (2001) [12] gặp
11,84%; Krishnamachary và cộng sự (1997) [16] gặp 11,68%; Nguyễn Anh
Thư (1994) [28] gặp 7,9%.
Bao TTT bị tổn thương có thể rách hoặc chỉ là rạn nứt làm cho thủy dịch
ngấm vào chất TTT sẽ trương lên làm nghẽn đồng tử gây tăng nhãn áp. Trong
trường hợp này theo các tác giả nên phẫu thuật TTT càng sớm càng tốt. Có
thể phối hợp khi xử lý cấp cứu các tổn thương khác.
- Thể thủy tinh đục có rách bao bao sau
Trường hợp đục TTT có rách bao sau, Lê Thị Đông Phương (2001) [12]
gặp trong VTX có DVNN là 21,88%, không có DVNN là 21,6% và không
gặp trường hợp nào sau chấn thương đụng giập. Nguyễn Anh Thư (1994) [30]
gặp với tỷ lệ ít hơn 12,5% trong VTX; Krishnamachary và cộng sự (1997)

[16] gặp 10,22%, Karim A. và cộng sự (1998) gặp 11,1% rách cả hai bao đều
do VTX. Không trường hợp nào do chấn thương đụng giập.
Việc phát hiện được rách bao sau trước khi mổ để có kế hoạch phẫu thuật
thích hợp là rất khó khăn, bởi vì vị trí vết rách bao sau thường ít tương ứng với
chỗ rách bao trước và vết rách bao sau thường bị TTT đục che lấp nên chỉ phát
hiện được trong khi phẫu thuật. Những trường hợp phát hiện được trước khi
phẫu thuật là do chất TTT có lẫn dịch kính hoặc bệnh nhân đến muộn (sau 3
tháng) chất TTT tiêu đi để lộ vết rách bao. Trong nghiên cứu của mình, Lê Thị
Đông Phương (20001) [12] thấy không có trường hợp nào phát hiện được bằng
siêu âm, đa số chỉ phát hiện được trong khi phẫu thuật lấy TTT, chiếm tỷ lệ
58,82% (20/34 mắt) và 41,18% (14/34 mắt) phát hiện bằng khám sinh hiển vi
trong đó 29,41% rách bao sau đến muộn sau 3 tháng. Vajpayee R.B. và cộng sự


17

(1994) [32] gặp 12 trường hợp rách bao sau do VTX và cũng không có trường
hợp nào phát hiện được bằng siêu âm; phát hiện bằng sinh hiển chiếm tỷ lệ cao
75% vì số bệnh nhân rách bao sau đến muộn sau 3 tháng chiếm tỷ lệ cao hơn
58,33% và chỉ có 25% phát hiện trong khi phẫu thuật. Tất cả những trường hợp
rách bao sau do chấn thương trong nghiên cứu của Krishnamachary M. (1997)
[16], Karim A. và cộng sự (1998) đều phát hiện thấy trong khi phẫu thuật. Vì
vậy, theo một số tác giả thì khi phát hiện dấu hiệu phòi dịch kính khu trú dù rất
bé, trong, có phản quang ánh sáng đèn khe của sinh hiển vi và có chất TTT đục
xung quanh thì phải nghi ngờ đó là có rách bao sau.
- Đục sa lệch thể thủy tinh
Đục sa, lệch TTT do chấn thương thường gặp chủ yếu là do chấn thương
đụng giập. Karim A. và cộng sự (1998) gặp17,7%. Lê Thị Đông Phương
(2001) [12] cũng gặp 17,96% trong đó nguyên nhân do chấn thương đụng
giập là 43,18%, còn VTX có hoặc không có DVNN chỉ có 3ư 4%. Trong

nghiên cứu của Fedorov S.N (1985) gặp 4,9% đục sa lệch TTT do chấn
thương nói chung, trong đó chấn thương đụng giập là 13,8% còn VTX chỉ là
0,4%. Nguyễn Thị Thu Yên (2004) [15] gặp trong VTX với một tỷ lệ thấp là
2,6% (10/390 trường hợp).
Biến chứng thường gặp ở hình thái này là tăng nhãn áp. Theo Venger
G.E. (1989) thì 20% tăng nhãn áp gặp trong sa lệch TTT do chấn thương,
Pollet P. và cộng sự gặp 12,4%. Blum M. (1996) [31] thông báo gặp 35,2% sa
lệch TTT do chấn thương trong đó 14,4% có tăng nhãn áp, Karim A. và cộng
sự (1998) gặp 13,3%. Lê Thị Đông Phương (2001) [12] gặp tỷ lệ tăng nhãn áp
trong sa lệch TTT do chấn thương là 36,36%. Nguyễn Thị Thu Yên (2004)
[15] gặp 5/ 10 trường hợp sa lệch TTT.
Khi TTT di lệch nhiều thì việc chẩn đoán là dễ dàng, nhưng lệch TTT
kín đáo thì rất khó phát hiện nhất là trẻ em. Cho nên nhiều tác giả khuyên