MÔ tả đặc điểm lâm SÀNG, CHẨN đoán HÌNH ẢNH và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ rò DỊCH não tủy DO vỡ nền sọ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN BÌNH NGỌC

MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN
HÌNH ẢNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
RÒ DỊCH NÃO TỦY DO VỠ NỀN SỌ

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN BÌNH NGỌC

MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN
HÌNH ẢNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
RÒ DỊCH NÃO TỦY DO VỠ NỀN SỌ
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 60720123
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. Lê Hồng Nhân
2. TS. Ngô Mạnh Hùng

HÀ NỘI - 2018


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ALNS

: Áp lực nội sọ

CLVT: Cắt lớp vi tính
CTSN

: Chấn thương sọ não

DMC

: Dưới màng cứng

DNT

: Dịch não tủy

NMC

: Ngoài màng cứng

PTTK

: Phẫu thuật thần kinh

RHM

: Răng – Hàm – Mặt

TMH

: Tai – Mũi – Họng

TNGT

: Tai nạn giao thông

TNLĐ

: Tai nạn lao động

TNSH

: Tai nạn sinh hoạt


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rò dịch não tủy sau chấn thương sọ não (CTSN) được Willis mô tả
năm 1676, và chiếm 2-3%. Đây là một trong những biến chứng do vỡ nền sọ
rách màng cứng, màng nhện và tạo sự thông thương giữa khoang dưới nhện
với bên ngoài gây rò dịch não tủy (DNT). Biểu hiện lâm sàng chính của rò
DNT do vỡ nền sọ có thể là chảy DNT qua mũi hoặc thành sau họng (vỡ tầng
trước), hoặc chảy DNT qua tai (vỡ tầng giữa)…Nguy cơ lớn nhất của rò DNT
làVMN chiếm 7% - 30% các trường hợp, trong đó tỷ lệ tử vong chiếm khoảng
10% [1]. Trên thế giới, việc chẩn đoán và điều trị rò DNT đã được thực hiện
từ những năm đầu thế kỷ XX, Grant (1923) [2] đề xuất nguyên tắc đóng màng
cứng khi bị rách do chấn thương gây rò DNT trên một bệnh nhân 19 tuổi ,
trên phim chụp Xquang quy ước thấy có khí trong sọ và có đường vỡ qua
xoang trán, Dandy (1926) phẫu thuật vá thành công đóng lỗ rò DNT ở nền sọ
trước bằng cân căng cơ đùi. Eden, Taylor (1941) [3], [4], [5], [6], [7] thông
báo một số trường hợp mổ thành công bằng phương pháp mở sọ trán, mở
màng cứng, vá lỗ rò từ phía trong màng cứng. Tại Việt Nam, việc chẩn đoán
và điều trị rò DNT cũng được quan tâm nghiên cứu. Dương Chạm Uyên
(1966) đề cập tới biến chứng viêm màng não trên bệnh nhân rò dịch não tủy,
Phùng Văn Đức (1988) báo cáo 33 bệnh nhân rò DNT do vỡ nền sọ trước
được phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy, và cho tới nay vẫn còn nhiều tác giả
nghiên cứu về vấn đề này cũng như còn nhiều bàn cãi xung quanh vấn đề
chẩn đoán cũng như điều trị. Xuất phát từ tình hình thực tế trên, chúng tôi
tiến hành đề tài: “Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và đánh
giá kết quả điều trị rò DNT do vỡ nền sọ” với 2 mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của rò DNT do vỡ
nền sọ.
2. Đánh giá kết quả điều trị rò DNT do vỡ nền sọ.


8

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Điểm lại lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Thế giới
Rò DNT do vỡ nền sọ sau CTSN đã dược ghi nhận và nghiên cứu từ
thế kỷ XVII. Willis (1676) người đầu tiên mô tả một trường hợp rò DNT qua
mũi sau chấn thương. Tiếp theo King (1834), Chiari (1884), Thompson (1989)
[8], [6] qua mổ tử thi đã chỉ ra bằng chứng tổn thương màng cứng ở nền sọ
trước.
Năm 1923, Grant [2] người đầu tiên tiến hành phẫu thuật rò DNT đồng
thời đề xuất nguyên tắc đóng màng cứng khi bị rách do chấn thương trên một
bệnh nhân 19 tuổi bị tại nạn ô tô, trên phim chụp Xquang thấy có khí trong sọ
và có đường vỡ qua xoang trán.
Năm 1926, Dandy lần đầu tiên sử dụng cân căng cơ đùi để phẫu thuật
vá lỗ rò màng cứng ở nền sọ. Tiếp đến Eden, Taylor (1941) [9], [4], [5], [6],
[7]. báo cáo những ca mổ thành công bằng phương pháp mở sọ trán, mở màng
cứng, vá lại lỗ rò từ phía trong của màng cứng.
NăM 1972 Jefferson. A[10] và cộng sự nghiên cứu 73 bệnh nhân rò
DNT trong số 87 bệnh nhân bị vỡ nền sọ trước đã xác định vỡ nền sọ trước
là nguyên nhân hàng đầu của rò DNT .
Năm 1985 Ommaya[4], [11] đề ra nguyên tắc điều trị phẫu thuật vá lỗ
rò DNT: “không chỉ đơn giản là bịt lại lỗ khuyết xương mà quan trọng hơn là
phải vá cho được lỗ rò màng cứng”. Theo Ommaya, phương pháp mở sọ và

vá màng cứng, là phương pháp tốt nhất để phẫu thuật viên có thể quan sát
được từ phía trong, và xử trí tốt các thương tổn.


9

Song song với phương pháp mở hộp sọ để đóng lỗ rò DNT do vỡ tầng
trước nền sọ , một số phương pháp khác cũng được áp dụng, Dohlman (1984)
[12] phẫu thuật viên Tai – Mũi – Họng đưa ra phương pháp phẫu thuật ngoài
sọ, sử dụng vạt ghép bằng cuốn mũi giữa để vá vào lỗ rò . Phương pháp này
tiếp tục sử dụng bởi các phẫu thuật viên khác như: Vraibec, Halberg, Mc.
Cabe, Calcaterra [12], [13], [9], [4], [5], [6] và bước đầu đã có những kết quả
tốt. Nội soi qua mũi để đóng lỗ rò được Marton. E, Billeci.D, Schiesari.E,
Longa Hi.P (2005) [14] thực hiện trong thời gian gần đây .
1.1.2. Việt Nam
Ngay từ những năm đầu của thập niên 60-70, Dương Chạm Uyên
(1966) [15] trong “Cấp cứu chấn thương sọ não” đã đề cập đến vết thương
xoang hơi trán phối hợp rò DNT và nhận thấy đây là một biến chứng nguy
hiểm, có nguy cơ nhiễm khuẩn cao, cần điều trị tích cực .
Năm 1998 Phùng Văn Đức và cộng sự[12] thông báo 33 bệnh nhân rò
DNT do vỡ nền sọ trước được phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy. Trong đó,
VMN là 15 bệnh nhân (45%), tụ khí trong sọ là 17 bệnh nhân (50%). Tác giả
đưa ra những nhận xét về điểm yếu của nền sọ trước và các chỉ định phẫu thuật.
Năm 2006 Nguyễn Quang Trúc[16] nghiên cứu 79 trường hợp chấn
thương nền sọ trước trong đó biến chứng rò DNT là 26,6% (điều trị nội khỏi
là 85,7%, số còn lại phải phẫu thuật) .
Năm 2010 Nguyễn Thế Hào[1] nghiên cứu 43 trường hợp rò DNT qua
mũi do vỡ nền sọ trước sau chấn thương tại bệnh viện Việt Đức, kết quả 100%
rò DNT qua mũi, đau đầu 83,3%, mất ngửi 91,6%, mù mắt 25%. Vỡ xương
trán 91,6%, vỡ xoang trán 25%, vỡ mảnh sàng 50%, vỡ trần hố mắt 16,6%,

khí trong sọ 100%, khí trong não thất 75%, 91,6% lỗ rò ở xoang sàng, 50% có
nhiều lỗ rò. Vật liệu vá rò là cân cơ, bột xương và keo sinh học. 86% kết quả
tốt, 4,7% rò tái phát và VMN sau mổ.


10

1.2. Giải phẫu nền sọ
- Hộp sọ được chia thành hai phần: vòm sọ và sàn sọ, các xương tiếp
khớp nhau bởi những đường khớp bất động (trừ khớp thái dương hàm dưới).

Hình 1.1. Giải phẫu sàn sọ
“Nguồn: Netter, 1997”[7]
- Sàn sọ mặt được chia làm ba phần:
+ Sàn sọ trước.
+ Sàn sọ giữa.
+ Hố sọ sau.
Giới hạn giữa : sàn sọ trước và sàn sọ giữa là rãnh giao thoa thị giác và
bờ sau cánh bé xương bướm
Giới hạn giữa sàn sọ giữa và hố sọ sau là bờ trên xương đá và một phần
sau thân xương bướm.
1.2.1. Sàn sọ trước


11

- Ở giữa gồm:
+ Mào trán
+ Lỗ tịt
+ Rãnh giao thoa thị giác với hai đầu là lỗ thị giác.

- Ở hai bên gồm:
+ Mảnh sàng.
+ Lỗ sàng.
+ Phần ổ mắt của xương trán.
1.2.1.1. Mặt trong sàn sọ trước
Được cấu tạo bởi xương sàng, xương bướm và xương trán. Chia làm
hai phần: Phần giữa và hai bên.
- Phần giữa: phủ lên trên hốc mũi trên và xoang bướm, được tạo nên
bởi mào gà và mảnh sàng của xương sàng ở phía trước, phần ngang xương
bướm ở phía sau.
- Phần bên: phủ lên trên ổ mắt và ống thị giác, được tạo bởi xương trán
và cánh bé xương bướm hai bên (ở giữa tạo thành mỏm yên trước) [52].
+ Giữa mào gà của xương sàng và mào trán của xương trán (mào trán
là chỗ dính của phần trước liềm đại não) là lỗ tịt, đôi khi có một tĩnh mạch đi
qua. Mảnh sàng có nhiều lỗ để thần kinh khứu giác đi qua [13].
+ Ống thị giác có thần kinh thị giác và động mạch mắt đi qua.
+ Mặt trong sàn sọ trước đối mặt với các thùy trán, gồm hồi thẳng ở
phía trong và các hồi ổ mắt ở ngoài (ngăn cách giữa hai hồi này có rãnh khứu,
dọc theo có các nhánh của động mạch não trước ở phía giữa và động mạch
não giữa ở phía bên) [52].


12

Hình 1.2. Mặt trong sàn sọ trước
“Nguồn: Netter, 1997”[7]
1.2.1.2. Mặt ngoài sàn sọ trước
Được chia hai phần: phần giữa liên quan đến các xoang sàng và xoang
bướm, kèm với hốc mũi ở bên dưới và phần bên tương ứng với ổ mắt và
xương hàm. Xương sàng tạo nên 1/3 trước và giữa, xương bướm tạo nên 1/3

sau của phần giữa [54].
Xương sàng: gồm ba phần:
- Mảnh sàng:
+ Mảnh sàng là một mảnh xương nằm ngang, ở giữa có mào gà dầy,
hình tam giác là nơi bám của liềm đại não. Bờ trước của mào gà ngắn tạo
thành cánh mào gà khớp với xương trán.
+ Giữa mào gà với xương trán có lỗ tịt ngăn cách. Ở hai bên mào gà là
mảnh sàng có nhiều lỗ và các rãnh để thần kinh khứu giác đi qua.
- Mảnh thẳng đứng:
+ Mảnh thẳng đứng là một mảnh xương đứng thẳng góc với mảnh sàng
để tạo thành một phần của vách mũi. Phía trên cùng của mảnh thẳng đứng nối
tiếp với mào gà.


13

- Mê đạo sàng (xoang sàng):
+ Treo lơ lửng phía dưới hai bên mảnh sàng. Mê đạo sàng gồm nhiều
phòng khí, không đều nhau gọi là các xoang sàng.
+ Xoang sàng được chia làm ba nhóm: trước, giữa và sau. Các xoang
sàng được lót bởi niêm mạc liên tục với niêm mạc ổ mũi.
+ Bên ngoài mê đạo sàng có một mảnh xương mỏng hình tứ giác gọi là
mảnh ổ mắt. Mảnh này tạo thành phần lớn thành trong ổ mắt. Mặt trên của mê
đạo sàng có hai rãnh khi kết hợp cùng xương trán tạo ra ống sàng trước và
sau; có mạch máu, thần kinh sàng trước và sàng sau đi qua.
+ Mặt trong mê đạo sàng tạo nên thành ngoài ổ mũi và có hai mảnh
xương cong gọi là xương xoăn mũi trên, xương xoăn mũi giữa. Đôi khi có
xương xoăn mũi trên cùng nằm phía trên xương xoăn mũi trên. Các xương
xoăn mũi được phủ niêm mạc. Giữa các xương xoăn mũi, mặt trong mê đạo
sàng tạo thành các ngách mũi tương ứng là các ngách mũi trên và ngách mũi

giữa. Phía trước ngách mũi giữa là phễu sàng, một đường hẹp thông giữa
xoang trán và mê đạo sàng.

Hình 1.3. Các xoang cạnh mũi
“Nguồn: Netter, 1997”[7]


14

+ Mặt trước mê đạo sàng có vài bán xoang sàng và các bán xoang sàng
đó trở thành một xoang nguyên vẹn nhờ mặt trước mê đạo sàng tiếp khớp với
xương lệ và mỏm trán xương hàm trên. Từ phần này có một mảnh không đều
đặn gọi là mỏm móc nhô xuống phía dưới và phía sau để khớp với mỏm sàng
của xương xoăn mũi dưới tạo thành một phần nhỏ của thành trong xoang hàm
trên. Mặt sau của mê đạo sàng tiếp khớp với xương bướm. Ngoài ra ở thành
ngoài ngách mũi giữa có một lồi tròn liên quan với một hay nhiều xoang lớn
gọi là bọt sàng. Phía trước dưới bọt sàng (giữa bọt sàng và mỏm móc) có một
khe hẹp hình bán nguyệt gọi là khe bán nguyệt dẫn đến phễu sàng.

Hình 1.4. Sơ đồ xương sàng
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1995” [13]

Hình 1.5. Mảnh sàng và xương xoăn mũi trên
“Nguồn: Rhoton, 2002”[52]


15

Xương bướm:
- Thân xương bướm che xoang bướm ở ngay dưới phần ngang của thân

bướm, với các lỗ phía trước ở ngay trên xương xoăn mũi trên.

Hình 1.6. Mặt phẳng cắt dọc của xương sàng và xương bướm.
“Nguồn: Netter, 1997”[7]
Ổ mắt: Gồm bốn thành:
- Thành trên tạo bởi cánh bé xương bướm, mảnh ổ mắt xương trán.
- Thành bên tạo bởi cánh lớn xương bướm, mảnh ổ mắt của xương trán.
- Thành dưới tạo bởi xương gò má, xương hàm và các xương khẩu cái.
- Thành trong tạo bởi xương hàm, xương lệ và xương sàng.
Vùng này có các lỗ chính:
+ Lỗ sàng trước và sau đặt ở thành trên trong của ổ mắt, có các động
mạch và thần kinh sàng trước, sàng sau đi qua.
+ Các khe và các lỗ: ổ mắt trên và ròng rọc trên cho các động mạch và
các thần kinh cùng tên đi qua.


16

+ Ống thị giác có thần kinh thị và động mạch mắt đi qua.
+ Khe ổ mắt dưới nằm ở giữa cánh lớn xương bướm ở phía sau và
xương hàm, các xương khẩu cái ở phía trước.
+ Ổ mắt được bao phủ đầy lượng lớn mỡ, được chia ra hai hốc: hốc
trước chứa nhãn cầu; hốc sau chứa các thần kinh, mạch máu và các cơ ở phía
sau nhãn cầu.
1.3. Màng não
Lót mặt trong sàn sọ, ngăn cách xương sọ với não bộ, có tất cả ba màng
xuất phát nguồn gốc từ trung bì là:
- Màng cứng.
- Màng nhện.
- Màng mềm (hay màng nuôi).

1.3.1. Màng cứng
- Dai, không đàn hồi.
- Dày 0,3 – 1 mm.
- Mặt ngoài xù xì, dính vào màng xương ở vài chỗ như quanh lỗ chẩm
và hộp sọ, có nhiều mạch máu.
- Mặt trong láng, bao lấy các xoang tĩnh mạch của hộp sọ và được nội
mạc bao phủ.
- Màng cứng cách thành xương bằng khoang ngoài màng cứng, cách
với màng nhện bằng khoang dưới màng cứng.
- Màng cứng lót mặt trong của hộp sọ, bao phủ sàn sọ và phủ xung
quanh lỗ chẩm, nối tiếp với màng cứng tủy. Xoang tĩnh mạch màng cứng là
nơi màng cứng tách ra hai lá, tạo thành các ống dẫn máu, được lót bên trong
một lớp nội mô để chứa và dẫn lưu máu tĩnh mạch.


17

Hình 1.7. Sơ đồ màng não
“Nguồn: Netter, 1997”[7]
1.3.2. Màng nhện
- Mỏng, trong suốt. Gồm hai lá áp sát vào nhau tạo nên một khoang ảo.
- Màng nhện bắc cầu qua các rãnh bán cầu đại não mà không lách vào
trong như màng mềm. Giữa màng nhện và màng mềm có một khoang gọi là
khoang dưới nhện chứa đầy DNT. Qua khoang dưới nhện có những bè mảnh
liên kết nối màng nhện với màng mềm.
- Khoang dưới nhện thay đổi kích thước tùy chỗ, có những nơi dãn
rộng làm thành các bể chứa dưới nhện. Khoang dưới nhện thông thương với
hệ thống não thất qua các lỗ giữa và lỗ bên của mái não thất IV, khoang dưới
nhện liên kết với khoang tĩnh mạch màng cứng bằng các hạt màng nhện. Hạt
màng nhện có tác dụng tiêu thoát DNT.

18

1.3.3. Màng mềm
- Cấu tạo bằng mô liên kết lỏng lẻo, chứa nhiều vi mạch để nuôi dưỡng
não bộ và tủy gai cho nên còn được gọi là màng nuôi.
- Màng mềm ở trong cùng, bao phủ toàn bộ mặt ngoài và len lỏi sâu
vào các rãnh bán cầu đại não.
- Màng mềm cùng với các tế bào thần kinh đệm có vai trò nâng đỡ và
nuôi dưỡng các nơron, màng mềm tạo nên màng nuôi đệm, hình thành khoảng
quanh mạch máu thuộc khoang dưới nhện và cũng chứa đầy DNT.
- Màng nuôi đệm là cơ sở vật chất của hàng rào máu-DNT. Theo quan
niệm hiện nay, các khoang dưới nhện chính là các mắt lưới của màng nuôi đệm.
1.4. Dịch não tủy
- DNT chứa trong các não thất và trong khoang dưới nhện.
- DNT là một dung dịch ngoại bào đặc biệt, lưu thông trong các não
thất và khoang dưới nhện.

Hình 1.8. Nguồn gốc và lưu thông DNT


19

“Nguồn: Netter, 1997”[7]
1.4.1. Nguồn gốc DNT
- Khoảng 80% DNT được tiết ra từ đám rối mạch mạc nằm ở não thất
bên và não thất IV. Một lượng nhỏ có thể được tiết bởi lớp lót của thành não
thất. Khi hệ thống não thất bị tắc, huyết tương từ các mạch máu trong khoang
dưới nhện tạo ra DNT qua các khoảng quanh mạch máu. Đó là nguồn gốc thứ

hai ngoài đám rối mạch mạc của DNT.
- DNT trong suốt, không màu, thành phần sinh hóa có khác với huyết
tương (ít protein, ít glucose, nhiều Cl- và K+). Trong cơ thể chỉ có lọc dịch cầu
thận, thủy dịch ở nhãn cầu và nội dịch tai trong là có đặc tính tương tự.
- Dung lượng tiết DNT 80-200 ml, được đổi mới 4-5 lần/24giờ.
- DNT chứa trong hai ngăn thông nhau:
+ Ngăn trong là hệ thống não thất, còn gọi là hệ thống tạo thành được
lót nội mô.
+ Ngăn ngoài hay hệ thống hấp thụ gồm khoang dưới nhện với các bể
chứa. Bể chứa to nhất là bể chứa tiểu hành não.
- Các chỗ thông giữa hai ngăn là lỗ giữa (lỗ Magendie) và hai lỗ bên (lỗ
Luschka) ở mái não thất IV.
1.4.2. Lưu thông DNT
- Tuần hoàn DNT diễn ra theo một chu kỳ nhất định. DNT được tạo ra
từ đám rối mạch mạc và màng não thất bên, qua lỗ gian thất (lỗ Monro) tới
não thất III và qua cống não Sylvius đổ vào não thất IV. Sau khi hòa lẫn với
dịch ở não thất này, DNT từ ngăn trong ra ngăn ngoài qua mái não thất IV
theo các lỗ Magendie và Luschka đi vào bể chứa dưới nhện tiểu-hành não. Từ
bể dưới nhện tiểu-hành não, DNT xuống đến bể dưới nhện ở quanh tủy gai.


20

Từ khoang dưới nhện, DNT thoát đi qua các hạt màng nhện (hạt Pacchioni) để
sau cùng đổ vào các xoang tĩnh mạch màng cứng (xoang tĩnh mạch dọc trên,
xoang tĩnh mạch thẳng, xoang tĩnh mạch bên và xoang tĩnh mạch sigma).
- Trong các ngăn, DNT lưu thông chầm chậm từng khối một. Trong hệ
não tủy không có van nên mọi tắc nghẽn đều là bệnh lý. Lợi dụng sự lưu
thông này, ta có thể thăm dò hệ não tủy bằng cách cho thuốc vào sau khi chọc
dò DNT.

1.4.3. Chức năng DNT
- DNT có 2 chức năng:
+ Chức năng trao đổi chất: DNT trao đổi chất 2 chiều với tổ chức thần
kinh trung ương bằng cách cung cấp các chất dinh dưỡng và lấy đi các chất
thải sinh ra trong quá trình chuyển hóa.
+ Chức năng bảo vệ: DNT có tác dụng bảo vệ tổ chức thần kinh thông
qua 2 cơ chế:
. Ngăn không cho chất độc hại lọt vào tổ chức thần kinh.
. Đóng vai trò như một hệ thống đệm để bảo vệ não và tủy không bị tổn
thương mỗi khi bị chấn thương [11].
Do sàn sọ trước liên quan đến các cấu trúc giải phẫu quan trọng nên
chấn thương vỡ sàn sọ trước có thể làm thương tổn đến các cấu trúc này gây
nên các bệnh lý khác nhau.
Trong bệnh lý rò DNT, chủ yếu do vỡ sàn sọ trước, các yếu tố giải phẫu
liên quan gồm:
+ Phức hợp xương: xương trán – xương sàng – xương bướm. Các
xoang trán, xoang sàng, xoang bướm là các điểm yếu, dễ bị tổn thương khi có
chấn thương vì vách các xoang thường mỏng và mạch máu nuôi phần xương


21

này lại nghèo nàn. Do đó các tổn thương xương gồm: Nứt, vỡ, bể lún, gập
góc, tách rời,.... làm rách, thủng, cắt đứt màng cứng tạo nên lỗ rò xương-màng
cứng rất khó lành. Niêm mạc xoang trán, sàng, bướm lại liên tục với niêm
mạc mũi. Xoang trán, xoang sàng, xoang bướm đều có lỗ thông với hốc mũi;
vì vậy rất dễ dẫn đến viêm màng não [4], [32], [70].
+ Màng cứng ở sàn sọ trước bám rất dính vào mào gà, bám chặt vào
mảnh sàng; trong khi đó màng cứng ở nơi khác của sàn sọ trước lại tương đối
dễ bóc tách hơn. Do đó, khi bị chấn thương màng cứng bị giằng xé, dễ rách

thủng nhất là phần màng cứng ở mảnh sàng. Mặt khác tại các lỗ sàng, nơi các
dây thần kinh khứu giác đi xuống không có màng cứng, màng nhện và bể
DNT tiếp xúc trực tiếp với xương. Vì vậy khi chấn thương dễ gây ra rò DNT
tại nơi này [70].
+ Các bể DNT ở sàn sọ trước: Nếu lỗ rò màng cứng liên quan đến bể
DNT tại sàn sọ trước có lưu lượng DNT lớn (thường ở vùng xoang sàng sau)
thì khó lành với điều trị nội khoa.
1.5. Cơ chế tạo lỗ rò DNT
Vỡ nền sọ gây ra rò DNT do:
1. Màng cứng và mạng nhện bị thủng do mảnh xương hay chồi xương
ở nền sọ đâm vào.
2. Đường vỡ xương lớn, toác rộng làm rách màng cứng và màng nhện
dọc theo đường vỡ.
Khi hình thành lỗ rò DNT khí từ các xoang hơi thông với hốc mũi và
từ ngoài lọt vào hộp sọ, vào khoang dưới nhện, vào nhu mô não, và có thể
vào trong não thất.


22

1.6. Thương tổn giải phẫu bệnh của lỗ rò DNT
1.6.1. Vị trí giải phẫu
Các tác giả đều thống nhất cho rằng xoang trán, xoang sàng là điểm yếu
của sàn sọ trước. Vì vậy 70-80% thương tổn rò DNT xảy ra tại vị trí mảnh
sàng và thành sau xoang trán [3], [7], [8], [12], [68].

Hình 1.9. Các vị trí dễ gây rò DNT.
Mũi tên 1: Xoang trán;Mũi tên 2: Xoang sàng; Mũi tên 3: Xoang bướm.
“Nguồn: Brunner, 1995”[23]
1.6.2. Các hình thái thương tổn

- Màng cứng bị thủng do mảnh xương hay chồi xương đâm vào. Nếu
chồi xương hoặc mảnh xương tiếp tục cắm vào mô não, ngăn cách không cho
hai mép của lỗ thủng màng cứng tự lành được thì đây là thương tổn không thể
lành với điều trị nội khoa cần phải phẫu thuật.


23

- Đường nứt toác rộng làm đứt màng cứng dọc theo đường nứt hay
vùng xương bể lún. Đây cũng là thương tổn không thể lành được với điều trị
nội khoa.
- Lỗ khuyết xương làm thoát vị não – màng não vào xoang trán hoặc
xoang sàng. Thương tổn này chỉ có thể giải quyết bằng phẫu thuật.
- Lỗ rò màng cứng nằm gần bể DNT quan trọng ở sàn sọ trước, đặc biệt
tại vị trí các xoang sàng sau cũng ngăn lỗ rò tự lành.
Nếu các lỗ rò không thể tự lành được, có thể hình thành một dạng
thương tổn đặc hiệu cho lỗ rò xương – màng cứng, thấy dễ dàng trên phim
chụp cắt lớp điện toán hay cộng hưởng từ, đó là: tụ khí thành túi khí ở vùng
sàn sọ trước.
Ngay khi màng cứng bị rách, thủng sau chấn thương thì khí từ các
xoang khí thông với hốc mũi có thể lọt vào hộp sọ; từ đó vào khoang dưới
nhện, vào nhu mô não nếu với số lượng khí lớn có thể vào não thất. Có hai
tình huống xảy ra:
+ Nếu lỗ rò màng cứng tự lành bít kín lại, khí được hấp thu hết.
+ Nếu lỗ rò không lành, mô xơ ở miệng lỗ thủng tạo thành van một
chiều cho khí lọt vào nhu mô não ngày càng nhiều tạo thành một túi khí.
Thành của túi khí chính là nhu mô não thoái hóa rất mỏng và túi khí này chứa
khí, có thể chứa cả DNT nếu túi khí thông vào não thất. Nếu có viêm màng
não thì dịch trong túi khí là dịch viêm. Thương tổn này chỉ có thể lành được
với điều trị phẫu thuật.

Tóm lại túi khí này vừa chứng tỏ có lỗ rò, vừa có giá trị chẩn đoán lỗ rò
này không thể lành được với điều trị nội khoa, vừa có giá trị trong việc định
hướng vị trí lỗ rò trong phẫu thuật [3], [4], [31].


24

Các tác giả đều thống nhất ý kiến cho rằng một lỗ rò có thể tự lành đòi
hỏi phải có nhiều điều kiện, do đó tỉ lệ lỗ rò tự lành chỉ khoảng 50-60%. Các
điều kiện để lỗ rò tự lành là:
+ Không có mảnh xương cắm vào màng cứng.
+ Không có thoát vị não – màng não qua lỗ khuyết xương.
+ Lỗ rò nằm cách xa bể DNT lớn [70].
1.7. Bệnh cảnh lâm sàng của rò DNT sau chấn thương
1.7.1. Chảy DNT qua mũi
- Thời gian từ lúc chấn thương cho đến khi xuất hiện rò DNT qua mũi
thay đổi tùy trường hợp có thể sau 48 giờ hoặc vài ngày, vài tuần, vài tháng
thậm chí nhiều năm. Theo tác giả Trần Hành, có trường hợp xuất hiện rò DNT
40 năm sau chấn thương [4], [19].
- Ngay sau chấn thương, triệu chứng rò DNT qua mũi có thể bị che lấp
do tình trạng chảy máu mũi một bên hoặc hai bên. Tuy nhiên, nếu để ý và
theo dõi dịch chảy ra có thể phân biệt được:
+ Nếu DNT có lẫn máu sẽ thành màu hồng, khi thấm vào khăn trải
giường sẽ làm thành hai vòng phân biệt rõ ràng gồm máu đông ở giữa, vùng
thấm dịch trong xung quanh không khô như máu tươi.
+ Nếu để dịch hồng này thấm vào bông gòn và để dưới quạt ta càng
thấy rõ tình trạng này: Miếng bông thấm DNT rất lâu khô và bao giờ cũng
thành hai phần như trên. Sau một thời gian DNT dần dần trong trở lại, lúc này
việc chẩn đoán có thể dễ dàng hơn [3], [4], [12].
- Nếu bệnh nhân tỉnh táo, ta có thể yêu cầu bệnh nhân ngồi cúi đầu khi

đó DNT có thể chảy ra mũi thành từng giọt. Trường hợp khó nhận biết, có thể
ép tĩnh mạch cổ hai bên làm tăng áp lực nội sọ dịch não tủy sẽ dễ chảy ra hơn.


25

Nếu bệnh nhân mê cần quan sát khi bệnh nhân nghiêng đầu dịch hồng có thể
chảy ra.
- Rò DNT có thể xảy ra muộn, thậm chí rất lâu sau chấn thương. Lúc
này cần phân biệt với tình trạng viêm mũi cấp hay mãn, viêm xoang. Khác
với dịch trong viêm mũi, DNT không có độ nhầy nhớt do đó chảy ra rất nhanh
làm bệnh nhân không chủ động hít trở lại được nhất là khi cúi đầu. Bệnh nhân
không cảm giác được dịch chảy ra ở mũi, chỉ khi nào dịch trong chảy rớt
xuống bàn, nền đất... làm bệnh nhân chú ý đến. Mặt khác ở bệnh nhân viêm
mũi thường có hiện tượng nhảy mũi, sung huyết vùng mũi họng, tăng tiết
chảy nước mắt kèm theo và các triệu chứng thường đỡ hơn khi sử dụng các
thuốc co mạch, thuốc chống dị ứng. Trong khi đó ở bệnh nhân rò DNT thì
không đáp ứng với các thuốc này.
- Bệnh nhân có thể đã được phẫu thuật vì lý do khác như: Máu tụ vùng
trán, vết thương sọ não vùng trán hoặc lõm sọ hở trán sau đó xuất hiện rò
DNT qua mũi trong thời gian hậu phẫu hoặc sau một thời gian xuất viện.
Bệnh cảnh rò DNT rất khác nhau và số lượng dịch chảy ra rất thay đổi,
có thể rất kín đáo chỉ vài giọt hoặc chảy nhiều thành dòng. Một số bệnh nhân
có cảm giác nước chảy trong họng do DNT chảy ra thành sau họng [64].
Rò DNT qua mũi có thể xảy ra đơn độc hoặc kết hợp viêm màng não
mủ hoặc kết hợp hội chứng tăng áp lực nội sọ, xuất hiện dấu thần kinh khu trú
do tụ khí nội sọ tiến triển.
1.7.2. Rò dịch não tủy qua tai
- Do vỡ tầng sọ giữa sau Chấn thương sọ não mà cụ thể là vỡ xương đá ,
phần lớn triệu chứng này xuất hiện ngay sau chấn thương . Những ngày đầu

thường chảy dịch lẫn máu , những ngày sau chảy dịch trong . Triệu chứng