Nghiên cứu ảnh hưởng đa hình di truyền gen CYP2C9 và VKORC1 với đáp ứng thuốc chống đông acenocoumarol ở bệnh nhân thay van tim cơ học

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý van tim có tỷ lệ cao và tác động rất lớn tới đời sống xã hội
[1]. Thay van tim là biện pháp điều trị hiệu quả nhằm cải thiện triệu
chứng và kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân. Mỗi năm, ở Bắc Mỹ có khoảng
10.000 bệnh nhân phải trải qua các thủ thuật thay van [2]. Tại Việt Nam,
kể từ ca thay van tim nhân tạo đầu tiên được thực hiện tại Bệnh viện
Việt Đức vào năm 1979, đến nay mỗi năm có hàng nghìn ca thay van tim
nhân tạo đã được thực hiện tại các bệnh viện, trung tâm tim mạch lớn
trong cả nước.
Van tim nhân tạo lý tưởng phải có những đặc điểm gần giống v ới
van tim bình thường, hoạt động tốt, bền, tránh được nguy c ơ huy ết kh ối.
Có hai loại van tim là van cơ học và sinh học. Trong đó van c ơ h ọc khi
hoạt động có thể hình thành huyết khối gây tắc mạch, đây là một trong
những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân sau thay van tim
[3]. Do vậy việc dùng thuốc chống đông kháng vitamin K (VKA) su ốt đ ời
sau phẫu thuật là yêu cầu bắt buộc. Một số loại VKA nh ư:
Phenprocoumon, fluindione, wafarin và acenocoumarol, trong đó
acenocoumarol được sử dụng rất rộng rãi trên thế giới và Việt Nam v ới
nhiều ưu điểm được ghi nhận [4].
Tuy nhiên bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông luôn ph ải đ ối
diện với những nguy cơ như huyết khối, xuất huyết do giới hạn điều trị
của thuốc hẹp [2], [3], [5]. Một chỉ số tin cậy để các nhà lâm sàng đánh
giá hiệu quả của thuốc chống đông trên bệnh nhân thay van tim c ơ h ọc
là xét nghiệm INR (International Normalized Ratio). Đây là xét nghiệm
giúp đánh giá mức độ hình thành các cục máu đông khi dùng VKA. Theo


2
khuyến nghị của quốc tế chỉ số INR mục tiêu ở bệnh nhân mang van tim
cơ học là 2,5-3,5 [3]. Nhưng để duy trì được chỉ số INR đạt mục tiêu là

một khó khăn rất lớn do thuốc chịu ảnh hưởng của nhiều y ếu tố nh ư v ị
trí thay van, loại van, tuổi và sắc tộc.
Một trong những yếu tố ảnh hưởng tới hiệu quả điều trị của
thuốc chống đông là tính đa hình di truy ền của gen CYP2C9 và VKORC1
[6], [7], [8]. Một số nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh sự hiện diện
của các biến thể di truyền CYP2C9 *2, CYP2C9 *3 và VKORC1 1639G>A,
1173C>T có liên quan với tăng độ nhạy cảm của acenocoumarol, do đó
làm tăng nguy cơ chảy máu. Cần phải duy trì liều dùng thu ốc th ấp h ơn
so với bình thường đã được khuyến cáo đối với những biến thể di
truyền này nhằm đạt mục đích điều trị đồng thời hạn ch ế các bi ến
chứng [8], [9], [10], [11].
Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về tính đa hình di
truyền của gen CYP2C9 và VKORC1 trên bệnh nhân sử dụng thuốc ch ống
đông kháng vitamin K. Tại Việt Nam, chưa có một nghiên c ứu nào về hai
gen CYP2C9 và VKORC1 được thực hiện trên bệnh nhân thay van tim
nhân tạo có sử dụng thuốc chống đông acenocoumarol. Với mong mu ốn
giúp các bác sĩ lâm sàng đưa ra liều điều trị thích h ợp cho t ừng b ệnh
nhân dựa trên những luận cứ khoa học phân tử chính xác, nhằm h ạn ch ế
những biến chứng, giảm thiểu ghánh nặng về kinh tế, tinh th ần cho
bệnh nhân, gia đình và xã hội.
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “ Nghiên cứu ảnh hưởng
đa hình di truyền gen CYP2C9 và VKORC1 với đáp ứng thu ốc ch ống
đông acenocoumarol ở bệnh nhân thay van tim cơ học ” với hai mục
tiêu:


3
1. Xác định tính đa hình di truyền của gen CYP2C9 và VKORC1 ở
bệnh nhân thay van tim cơ học.
2. Xác định mối liên quan giữa mỗi loại đa hình di truy ền gen

CYP2C9 và VKORC1với đáp ứng thuốc chông đông acenocoumarol ở
bệnh nhân thay van tim cơ học.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh lý van tim và thay van tim
1.1.1. Bệnh lý van tim
Quả tim bình thường có bốn buồng tim: nhĩ trái và th ất trái đ ược
ngăn cách với nhau bởi van hai lá, nhĩ phải và thất phải được ngăn cách
bởi van ba lá. Dòng máu từ thất phải qua van động mạch ph ổi để lên
động mạch phổi, từ thất trái qua van động mạch chủ để vào động m ạch
chủ. Vai trò của các van này là giúp dòng máu chỉ đi theo một chiều nh ất
định.


4

Hình 1.1. Hình ảnh các van tim
(Nguồn: />Có 4 ổ van tim: van động mạch chủ, van động mạch phổi, van hai
lá, van ba lá. Bệnh van tim xảy ra khi một hoặc nhiều van tim không th ực
hiện tốt chức năng đóng mở mỗi khi dòng máu đi qua. Khi lá van tr ở nên
dày và cứng thì khả năng mở của van bị hạn chế, gây cản trở dòng máu,
hiện tượng này được gọi là hẹp van. Khi các lá van đóng lại không kín do
giãn vòng van, thoái hoá, dính, co rút hoặc do dây chằng c ủa van quá
dài… Khi đó dòng máu không chỉ chảy theo một chiều mà bị trào ng ược
trở lại trong thời kỳ đóng van, hiện tượng này được gọi là h ở van.
Các bệnh lý van tim có thể bẩm sinh hoặc do mắc ph ải (th ấp tim,
viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, thoái hoá van ở người già, do tổn
thương mạch vành…). Trong thực tế, tại các nước đang phát triển (trong
đó có Việt Nam), bệnh van tim chủ yếu do thấp tim gây ra [3], [13], [13].

Tại Ấn Độ, tỷ lệ thấp tim là 1,3 trên 1000 dân và đây cũng là nguyên
nhân chủ yếu của các trường hợp phải thay van tim [14]. Tại Việt Nam,
nhóm thấp tim và các bệnh van tim do thấp chiếm tỷ lệ lớn nh ất, g ần


5
1/3 số lượt bệnh nhân nhập Viện Tim mạch Việt Nam. Còn tại các n ước
phát triển nguyên nhân của bệnh van tim chủ yếu là thoái hóa van [12],
[15]. Bệnh van tim đang có xu hướng ngày càng gia tăng, m ột nghiên c ứu
tại Mỹ từ năm 2006 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh là 2,5%. Năm 2010 t ỷ l ệ
bệnh van tim chiếm 10-20% các trường hợp phẫu thuật tim tại Hoa Kỳ
[15].
Các bệnh lý van tim có thể gặp ở tất cả các van tim. Do các tổn
thương của van, tim phải làm việc tăng lên. Để làm tăng khả năng co bóp
của tim, ban đầu, các tế bào cơ tim phát triển tăng về m ặt th ể tích, số
lượng các sợi co bóp trong mỗi tế bào (phì đại) đ ể bù lại tình tr ạng quá
tải thể tích máu nên thành tim dày lên. Nếu tình trạng này kéo dài và
không được điều trị sẽ làm cho các buồng tim giãn ra, các tế bào x ơ phát
triển, quả tim bị giãn dẫn tới hậu quả suy tim [12], [15]. Điều trị nội
khoa nhằm ổn định tình trạng suy tim bằng các thuốc nh ư l ợi ti ểu, ức
chế men chuyển, digitalis...
1.1.2. Thay van tim
Các van tim đã bị tổn thương đáng kể gây ảnh hưởng tới ch ức năng
bơm máu của tim dẫn đến suy tim làm giảm chất l ượng cuộc s ống, kh ả
năng làm việc, thậm chí cả tuổi thọ của bệnh nhân. Do v ậy các van tim
này cần được sửa chữa hoặc thay thế bằng một van tim nhân tạo mới có
khả năng làm việc giống van tim bình thường. Kỹ thuật thay van tim đã
cứu sống hàng triệu bệnh nhân mắc bệnh van tim mang lại cuộc s ống
bình thường cho họ. Kể từ năm 1959 Nina Braunwald đã th ực hiện ca
thay van tim nhân tạo đầu tiên trên thế giới, đến nay hàng năm có hàng

trăm ngàn bệnh nhân mắc bệnh van tim đã được thay van [16].


6
Tại Việt Nam, ca thay van tim nhân tạo đầu tiên được th ực hiện
tại Bệnh viện Việt Đức vào năm 1979, hiện nay, m ỗi năm có hàng ngàn
bệnh nhân được thay van tim tại nhiều bệnh viện/trung tâm tim mạch
trên cả nước. Tại Bệnh viện Tim Hà Nội, trong thời gian t ừ tháng
01/2006 đến tháng 12/2007 đã có 1335 bệnh nhân đ ược thay van tim.
Tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E, hàng năm thay van tim cho
khoảng 1000 bệnh nhân. Viện Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai cũng th ực
hiện gần 1000 ca thay van tim mỗi năm. Năm 2008, Hội tim m ạch h ọc
Việt Nam đã đưa ra khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị bệnh van tim và
các chỉ định điều trị ngoại khoa bệnh van tim cũng nh ư chiến lược điều
trị sau thay van tim.
Van tim nhân tạo là một loại van được mô phỏng theo cấu trúc và
nguyên lý hoạt động của một van tự nhiên, khi cấy ghép vào c ơ th ể sẽ
hoạt động thay thế cho van tim bị tổn th ương. Có hai loại van tim ph ổ
biến được sử dụng là van sinh học (van đồng loài từ người hiến tạng,
van dị loài từ van bò, lợn đã qua xử lý) và van cơ học (van được chế tạo
từ vật liệu tổng hợp và hợp chất kim loại như silicon, titaniun, carbon... ).
Việc lựa chọn van tim cơ học hay sinh học phụ thuộc nhiều y ếu tố nh ư
tuổi của bệnh nhân, tình trạng sức khỏe, mong muốn sinh con và s ự
chấp nhận để có thể tiến hành một cuộc phẫu thuật thay van tim lại đ ối
với van sinh học.
Hiện nay van tim cơ học được sử dụng rất rộng rãi do ưu điểm tuổi
thọ dài, van có độ bền từ 20-30 năm hoặc lâu hơn, trong khi van sinh học
chỉ từ 10-15 năm, nên khả năng phải mổ lại của van cơ học thấp hơn so
với van sinh học. Do vậy van cơ học thích hợp dùng cho những người có
độ tuổi dưới 65 [17]. Một nghiên cứu tại Mỹ trên 575 bệnh nhân từ năm

7
1977 đến 1982 cho thấy tỷ lệ phẫu thuật thay van lại sau 15 năm của van
động mạch chủ là 26% đối với van sinh học, 0% với van cơ học, tương tự
với van hai lá là 44% với van sinh học và 4% với van cơ học. Nghiên cứu
này đã chứng tỏ độ bền vượt trội của van cơ học [18] .

Hình 1.2. Một số loại van tim cơ học được sử dụng
(Nguồn: />1.1.3. Cơ chế hình thành huyết khối sau thay van
Mặc dù van cơ học bền hơn van sinh học nhưng loại van này cũng
có những nhược điểm mà bệnh nhân và các nhà lâm sàng cần xem xét.
Giống như tại các nước trên thế giới, bệnh nhân sau khi thay van tim tại
các trung tâm tim mạch của Việt Nam cũng th ường gặp nhiều biến
chứng sau thay van tim như kẹt van tim, hư van…, nhưng phổ biến và
nguy hiểm nhất là huyết khối, tắc mạch do các cục máu đông hình thành
trong quá trình hoạt động van tim nhân tạo. Đây là biến chứng rất nguy
hiểm đe dọa tính mạng bệnh nhân mang van tim cơ học [19]. Tỷ lệ huyết
khối là 0,1- 6% ở bệnh nhân thay van hai lá, thậm chí lên tới 20% ở những
người thay van ba lá [20]. Sự hình thành huyết khối phụ thuộc vào loại
van, tình trạng kháng đông, vị trí van, sự hiện diện của rung nhĩ, và / hoặc
rối loạn chức năng tâm thất [13], [21].


8
Nguyên nhân đầu tiên của tăng sự hình thành huyết khối van c ơ
học là do sự tương tác của các thành phần máu nh ư tiểu cầu và các t ế
bào máu với màng trong tim bị tổn thương sau phẫu thuật. Th ứ hai là do
van cơ học làm từ kim loại là dị vật gây hoạt hóa quá trình đông máu
theo con đường nội sinh. Thứ ba do sự thay đổi cấu trúc và chuy ển hóa

do dòng chảy quanh van (dòng chảy rối, ứ trệ dòng chảy) dẫn t ới s ự
hình thành huyết khối tại tim gây tắc mạch, kẹt van phải m ổ lại [3].
Chẩn đoán huyết khối kẹt van cơ học khi bệnh nhân đột ngột khó
thở, mệt mỏi tăng lên. Nghe tiếng van cơ học mờ đi, đ ặc bi ệt xảy ra ở
bệnh nhân không sử dụng, sử dụng thuốc kháng đông không đ ều ho ặc
dùng thuốc nhưng thường xuyên không đạt mục tiêu. Siêu âm tim qua
thành ngực có thể thấy huyết khối gây kẹt van cơ học, chênh áp tối
đa/trung bình qua van tăng lên. Siêu âm qua th ực quản hoặc soi ho ạt
động của van dưới màn tăng sáng cho phép chẩn đoán xác định.
Huyết khối tắc mạch là một trong những nguyên nhân gây tử vong
hàng đầu ở bệnh nhân sau thay van tim [3]. Do vậy tất cả những bệnh
nhân này đều phải sử dụng thuốc chống đông suốt đời nh ằm ngăn ng ừa
sự hình thành cục máu đông tránh nguy cơ huyết khối tắc mạch, kẹt van
tim. Có nhiều loại thuốc chống đông nhưng được s ử dụng nhiều nhất là
thuốc kháng vitamin K. Đây là nhóm thuốc được dùng rộng rãi trên th ế
giới bằng đường uống [3].
1.1.4. Tác dụng của thuốc kháng vitamin K (VKA)
Nhóm thuốc này bắt đầu được sử dụng trên lâm sàng từ nh ững
năm 1940. Các VKA làm giảm quá trình sản xuất các y ếu t ố đông máu
như II, VII, IX, X ngăn ngừa sự hình thành cục máu đông và ngăn c ục máu


9
đông có sẵn lớn hơn trong hệ thống tuần hoàn ch ứ không làm tan c ục
máu đông [2].
Các VKA ức chế enzym vitamin K oxid reductase, từ đó ức chế s ự
chuyển vitamin K dạng oxi hóa thành vitamin K dạng kh ử. H ậu qu ả c ủa
sự thiếu hụt vitamin K dạng khử là làm suy giảm phản ứng carboxyl hóa
tại gan của các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K bao gồm: y ếu t ố
prothrombin (yếu tố II), proconvertin (yếu tố VII), yếu tố anti

hemophilia B (yếu tố IX), và yếu tố Stuart – Prower (yếu tố X) thành y ếu
tố đông máu bất hoạt [22]. Như vậy, các VKA có tác dụng chống đông
máu gián tiếp bằng cách ngăn cản sự tổng hợp các dạng hoạt đ ộng của
nhiều yếu tố đông máu kể trên. Các VKA không có bất kỳ ảnh h ưởng lên
các yếu tố đông máu đã được carboxyl hóa.
Tiền khởi đầu tác dụng chống đông của các thuốc này ph ụ thu ộc
vào tốc độ thải trừ của các yếu tố đông máu đã carboxyl hóa ra kh ỏi h ệ
tuần hoàn (nửa đời thải trừ của yếu tố VII: 6h; yếu tố IX: 24h; yếu tố X:
36h; và yếu tố II: 50h). Do đó, cần khoảng 5-7 ngày đ ể đạt đ ược m ột
trạng thái chống đông ổn định sau khi bắt đầu điều trị v ới VKA ho ặc
thay đổi liều. Ngoài ra, các VKA còn cản tr ở s ự chuy ển đ ổi acid
glutamic thành acid gama-carboxylglutamic của hai chất ức chế chống
đông tự nhiên (protein C và S), do đó khi m ới bắt đ ầu điều tr ị v ới VKA,
nồng độ hai protein này có thể giảm dẫn đến tác động đông máu thoáng
qua [22].
Các VKA gắn chặt với protein huyết tương (95-97%) khiến cho
dạng hoạt động lưu hành trong máu chỉ chiếm khoảng 3-5%. T ất c ả
những thuốc làm thay đổi tỷ lệ gắn với huyết tương từ 1-2% có th ể làm
thay đổi tỷ lệ hoạt động của VKA từ 50-100%. Các VKA được hấp thu t ốt
qua đường uống, được chuyển hóa tại gan và thải qua đường ti ểu.


10
Thuốc qua được hàng rào nhau thai gây dị tật thai nhi nên không dùng
cho phụ nữ có thai.

Hình 1.3. Cơ chế tác dụng của thuốc kháng vitamin K [23]
1.1.5. Các loại thuốc kháng vitamin K
Tại Bắc Mỹ, warfarin là đại diện duy nhất của nhóm thuốc này
được sử dụng. Phenprocoumon, fluindione, và acenocoumarol được sử

dụng rộng rãi ở Nam Mỹ và Châu Âu. Sự khác biệt chính giữa các hợp
chất này là thời gian bán hủy của thuốc, thời gian bán th ải trung bình
của wafarin là 36 giờ, acenocoumarol là 10 giờ. Một số nghiên c ứu nh ỏ
cho thấy warfarin có thể tốt hơn so với acenocoumarol là một thu ốc
chống đông máu với nhiều biến chứng [24]. Phenprocoumon dường như


11
ổn định giá trị INR tốt hơn trong theo dõi bệnh nhân khi so sánh v ới
warfarin hoặc acenocoumarol

[24]. Ngoài sự ổn định tốt hơn,

phenprocoumon mới đây cũng đã được nghiên cứu biến ch ứng ch ảy máu
ít hơn so với warfarin [25]. Tuy nhiên không có thử nghiệm lớn so sánh
hiệu quả của các loại thuốc này đồng thời có một số nghiên cứu khác lại
cho rằng acenocoumarol có tác dụng chống đông an toàn và hi ệu qu ả
hơn so với các loại thuốc chống đông khác [4]. Tại Việt Nam
acenocoumarol được sử dụng chủ yếu ở bệnh nhân sau thay van tim cơ
học do tác dụng chống đông tốt của thuốc, giá thành rẻ, thuộc danh m ục
thuốc được hưởng bảo hiểm.

Tác dụng

Tên thuốc
(Biệt dược)
- Ethyl bicoumacetat

Nhanh,

(Tromexane)

ngắn

- Phenyl indandion
(Pindione)
- Acenocoumarol
(Sintrom)

Trung bình

Thời

gian tác

gian bán

dụng

hủy

(giờ)

(giờ)

18-24

24-48

2,5

18-24

48-96

5-10

24-48

48-96

8-11

24-48

48-72

31

36-72

96-120

tác dụng
(giờ)

- Flourophenyl
indiandion

Chậm, dài

Thời

Bắt đầu

(Previscan)
- Warfarin
(Coumadin, Zofarin)

20-60

Bảng 1.1. Một số loại thuốc chống đông kháng vitamin K
1.1.6. INR (International Normalized Ratio)
1.1.6.1. Định nghĩa về INR

(36)


12
Bệnh nhân sau thay van tim cơ học phải được điều trị chống đông
suốt đời bằng thuốc kháng vitamin K để đạt đích điều trị nhằm tránh
nguy cơ huyết khối hoặc chảy máu. Trước đây để đánh giá mức độ chống
đông của các VKA người ta dựa vào thời gian prothrombin (prothrombin
time), là thời gian huyết tương khảo sát đông lại sau khi thêm vào đó
calcium và thromboplastin. Với cùng một mẫu huyết tương, thời gian
prothrombin có thể khác nhau nếu dùng những thromboplastin có hoạt
tính khác nhau. Chính vì vậy năm 1982 Tổ chức Y tế Thế giới đã đưa ra
khái niệm INR. INR: International Normalized Ratio, đây là chỉ số chuẩn hóa
quốc tế và được tính bằng công thức:
INR = [Prothombin bệnh nhân/Prothombin chứng] ISI

Trong đó ISI (International Sensitivity Index) là độ nhạy c ủa lô
thromboplastin được dùng so với thromboplastin chuẩn của Tổ ch ức Y
tế Thế giới có ISI = 1. Hiện nay INR được xem là xét nghi ệm chu ẩn đ ể
đánh giá mức độ chống đông bằng VKA, th ời gian Quik hoặc t ỷ lệ
prothrombine không còn được sử dụng để theo dõi điều trị bằng các
VKA nữa. Vì không thể có được một giá trị INR cố định trong su ốt quá
trình điều trị dài hạn nên những bệnh nhân sử dụng VKA được khuy ến
cáo nên làm xét nghiện INR hàng tháng. Trên thế giới hiện nay có các mô
hình quản lý chống đông thông qua bác sỹ gia đình, các phòng khám đông
máu (INR clinics) hoặc bệnh nhân tự đo INR bằng máy cầm tay và tự
điều chỉnh liều thuốc chống đông dưới sự tư vấn từ xa của bác sỹ [26].
1.1.6.2. Ngưỡng INR khuyến cáo cho bệnh nhân thay van tim c ơ h ọc
INR đạt mục tiêu là từ 2,5-3,5. Nguy cơ biến chứng ch ảy máu c ủa
khi INR > 3,5 và nguy có biến chứng huyết khối khi INR < 2,5 [3], [26].


13
ACC/AHA 2014 và ESC 2008 đã đưa ra hướng dẫn về m ức INR m ục tiêu
cho bệnh nhân sau thay van tim cơ học [28], [29]:
- Van động mạch chủ (ĐMC) cơ học loại hai cánh (bileaflet) ho ặc
Medtronic Hall: Không có yếu tố nguy cơ tăng đông (rung nhĩ, ti ền s ử
huyết khối tắc mạch, nhĩ trái giãn >50mm, suy ch ức năng tâm thu th ất
trái nặng EF <35%) thì INR = 2,0-3,0. Nếu có m ột hoặc nhi ều y ếu t ố
nguy cơ trên thì INR = 2,5-3,5.
- Van ĐMC cơ học Starr Edwards hoặc van cơ học dạng đĩa (không
phải là Medtronic Hall) thì INR = 2,5-3,5.
- Van hai lá cơ học thì INR = 2,5-3,5.
- Van cơ học đang dùng VKA + nguy cơ tăng đông dùng aspirin 75100mg/ngày hoặc clopidogrel 75mg/ngày duy trì INR = 3,5 - 4,5.
Tuy nhiên để duy trì INR đạt đích điều trị là một khó khăn r ất l ớn,
tỷ lệ đạt đích điều trị còn khá thấp, kết quả nghiên c ứu năm 2009 t ại

bệnh viện Việt Đức trên bệnh nhân thay van tim nhân tạo có s ử d ụng
VKA cho thấy chỉ có 21 - 44,8% số bệnh nhân đạt được INR ở đích đi ều
trị [26]. Nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai từ năm 2009-2011 trên 200
bệnh nhân có tỷ lệ biến chứng khá cao 18 - 23,6% chảy máu, 5 - 7,5%
huyết khối, trong đó có 5 bệnh nhân tử vong và 8 bệnh nhân kẹt van tim
cơ học phải mổ cấp cứu [27].
Một số nghiên cứu của các tác giả trên thế giới cho thấy tỷ lệ chảy
máu chiếm 4,9% [30], thậm chí là 15,4% [31]. Nghiên cứu của Nishimura
và cộng sự (2014) cho thấy tỷ lệ xuất hiện huyết khối ở người van hai lá
cơ học cao hơn van động mạch chủ cơ học [32]. Giới hạn của VKA là rất
hẹp, không có liều điều trị chung cho tất cả các bệnh nhân, ch ủ y ếu là


14
dò liều dựa vào kinh nghiệm của thầy thuốc và theo dõi kết qu ả xét
nghiệm INR. Để duy trì INR đạt mục tiêu đồng thời hạn chế các biến
chứng do quá liều hoặc chưa đạt liều là một thách th ức l ớn cho các bác
sỹ lâm sàng và bệnh nhân.
1.2. Thuốc chống đông acenocoumarol
1.2.1. Dược động học của acenocoumarol
Acenocoumarol có cấu trúc khác warfarin, được đặc trưng bởi
nhóm nitro ở vị trí para của vòng phenyl, acenocoumarol tồn tại ở hai
dạng đồng phân R(+) và S(-), trong đó R(+) acenocoumarol có tác
dụng

chống

đông

mạnh

hơn

so

với acenocoumarol S(-).

Acenocoumarol ức chế quá trình khử vitamin K, qua đó ngăn ngừa ph ản
ứng carboxyl hóa đuôi axit amin glutamic của các yếu tố đông máu
phụ thuộc vitamin K [4]. Acenocoumarol được sử dụng rộng rãi trong
phòng ngừa và điều trị huyết khối như rung tâm nhĩ, thay van tim, sau
nhồi máu cơ tim, dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu... [33], [33], [34].

Hình 1.4. Công thức cấu tạo của acenocoumarol


15
(Nguồn: />Acenocoumarol được hấp thu nhanh chóng qua đường tiêu hóa và
đạt nồng độ tối đa (Cmax) 0,3 (± 0,05) mcg / ml trong 2-3

gi ờ.

Acenocoumarol trong huyết tương đa phần ở dạng liên kết với protein,
chỉ 1,52% tồn tại ở trạng thái tự do. Sau khi uống, nồng đ ộ thuốc trung
bình đạt được trong huyết tương và thời gian bán th ải c ủa
acenocoumarol lần lượt là 3,9 (± 0,7) mcg ml / giờ và 10,9 (± 1,5) gi ờ.
Thời gian để đạt được hiệu quả tối ưu trong việc làm tăng th ời gian
prothrombin là từ 24-30 giờ [3], [4]. Acenocoumarol là thuốc có thời gian
bán thải ngắn, do vậy được đào thải ra ngoài một cách nhanh chóng.
Acenocoumarol được bài tiết 60% trong nước tiểu dưới dạng chất

chuyển hóa, 29% trong phân và một phần nhỏ được đào th ải ở thận
dưới dạng không đổi. Đối với người phụ nữ mang thai, acenocoumarol đi
qua nhau thai và một lượng nhỏ đi qua sữa mẹ, theo thống kê có khoảng
4% thai nhi bị dị dạng khi mẹ sử dụng thuốc này trong quý đ ầu thai kỳ
và các quý sau vẫn có nguy cơ sảy thai. Đây cũng là m ột trong nh ững
nguyên nhân cân nhắc lựa chọn van tim cơ học hay sinh học ở bệnh
nhân phải thay van tim nhưng vẫn mong muốn sinh con.
1.2.2. Cơ chế tác dụng của acenocoumarol
Acenocoumarol là một kháng vitamin K can thiệp vào c ơ ch ế kh ử
vitamin K ở gan. Vitamin K dạng khử là đồng yếu tố của một carboxylase
để chuyển acid glutamic thành acid gamma-carboxyglutamic. Bốn y ếu tố
đông máu (yếu tố II, VII, IX, X) và hai ch ất ức chế (protein C và S) có các
nhóm gama carboxyglutamic cần thiết gắn lên các bề mặt phospholipid
để xúc tác các tương tác của chúng. Nh ư vậy thuốc có tác d ụng chống
đông máu gián tiếp bằng cách ngăn cản sự tổng h ợp các d ạng hoạt đ ộng


16
của nhiều yếu tố đông máu. Sau khi uống, thuốc gây hạ prothrombin
máu trong vòng 36 đến 72 giờ. Cân bằng điều tr ị bằng thu ốc kháng
vitamin K đòi hỏi nhiều ngày. Sau khi ngừng thuốc, tác d ụng ch ống đông
máu còn có thể kéo dài thêm 2 – 3 ngày. Thuốc có th ể h ạn ch ế đ ược s ự
phát triển của các cục huyết khối đã có trước và ngăn ngừa đ ược các
triệu chứng huyết khối tắc mạch thứ phát, tùy không có tác dụng tiêu
huyết khối trực tiếp vì không đảo ngược được thương tổn của mô bị
thiếu máu cục bộ.

Hình 1.5. Cơ chế tác dụng của Acenocoumarol [4].
1.2.3. Liều dùng và cách dùng acenocoumarol

17
Sau phẫu thuật thay van tim, điều trị bằng thuốc acenocoumarol
được chỉ định suốt đời nhưng quản lý định lượng thuốc là r ất khó khăn
vì thuốc có một khoảng giới hạn điều trị hẹp và hiệu quả điều tr ị r ất
phụ thuộc vào từng cá thể người bệnh. Do đó, việc xác đ ịnh li ều l ượng
sử dụng cho từng bệnh nhân một cách ổn định là điều hết s ức có ý
nghĩa. Sử dụng liều thấp có thể gây giảm hiệu quả ch ống đông của
thuốc, còn sử dụng liều cao có thể gây nguy cơ chảy máu.
Thuốc acenocoumarol với biệt dược là Sintrom 4mg th ường được
bắt đầu với liều dùng thấp, liều cho người lớn là 2-4mg/ngày, c ần b ắt
đầu với liều thấp hơn ở người già và những người có nguy cơ ch ảy máu
cao. Ở những ngày tiếp theo cần dựa vào xét nghiệm INR để điều chỉnh
liều cho phù hợp. Thường tăng hoặc giảm từ 5-15% liều dùng tr ước đó.
Trong những ngày đầu sau phẫu thuật để tăng hiệu quả chống đông nên
dùng phối hợp với heparin đồng th ời với VKA. Heparin có th ể d ừng khi
INR ≥2 trong hai ngày liên tiếp.
Thuốc acenocoumarol nên uống vào một giờ cố định vào buổi tối.
Nếu quên liều thuốc chống đông, cần uống liều đã quên ngay khi nh ớ ra
nếu quên <8 giờ. Nếu quên >8 giờ nên bỏ qua liều đó, ch ờ u ống li ều ti ếp
theo, không uống gấp đôi liều thuốc để bù lại. Nếu quên trên hai liều
liên tiếp cần xét nghiệm INR để điều chỉnh thuốc chống đông.
Khi sử dụng acenocoumarol yêu cầu phải được giám sát thời gian
đông máu prothrombin (PT) và tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR). Quan
trọng hơn, giai đoạn đầu của điều trị acenocoumarol là rất dễ bị các
biến chứng lâm sàng liên quan tới việc sử dụng trên hoặc d ưới liều.
Trong những tuần đầu điều trị, giá trị INR thường rối loạn và có nguy cơ
chảy máu nhiều hơn. Để tránh nguy cơ này, bác sỹ nên có nh ững tính

18
toán cho liều dung nạp thuốc đầu tiên và duy trì li ều sau đó đ ối v ới
acenocoumarol [3].
1.2.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc acenocoumarol
Hiện nay các biểu hiện lâm sàng và các chỉ số cận lâm sàng (nh ư
INR) được sử dụng để dự đoán liều điều trị cho thuốc chống đông. Đ ối
với thuốc chống đông đường uống, liều lượng được biến đ ổi cho phù
hợp với từng bệnh nhân vì nó được biết đến là bị ảnh h ưởng b ởi tu ổi
tác, trọng lượng cơ thể, lượng vitamin K cung cấp trong chế đ ộ ăn uống,
bệnh đi kèm, các tương tác với thuốc khác và yếu tố di truy ền [36].
1.2.4.1. Các yếu tố làm tăng cường tác dụng của thuốc
- Suy gan: Khi chức năng của tế bào gan bị suy giảm làm giảm tổng
hợp các yếu tố đông máu dễ gây ra hiện tượng quá liều thuốc chống đông
acenocoumarol. Ngoài ra còn làm giảm chuyển hóa thuốc gây tích lũy
thuốc trong cơ thể. Xơ gan làm giảm sản xuất protein huyết tương, làm
tăng thành phần tự do trong máu (chiếm khoảng 5%) nên tăng hiệu quả tác
dụng của thuốc.
- Suy thận: làm tích lũy các chất chuyển hóa thuốc đồng thời làm giảm
sự đào thải thuốc gây hiện tượng quá liều.
- Suy tim; làm giảm tưới máu mô làm giảm chuyển hóa thuốc gây tích
lũy thuốc.
- Tình trạng tăng chuyển hóa: Sốt, nhiễm độc giáp trạng...
- Tương tác thuốc: Một số thuốc làm tăng tác dụng của acenocoumarol
như: Amidarone, acetaminophen, alcohol, metronidazole, omeprazol,
diclophenac, meloxicam, vitamin E...
1.2.4.2. Các yếu tố làm giảm tác dụng của thuốc
- Thai nghén: làm tăng tổng hợp yếu tố đông máu.


19

- Suy giáp trạng: làm giảm các yếu tố đông máu làm giảm đáp ứng thuốc.
- Tương tác với thuốc như: barbiturate, rifampicin, cholestyramine,
estrogen, progestin, vitamin K...
1.2.4.3. Vai trò của thực phẩm với tác dụng của thuốc
Thực phẩm giàu vitamin K có vai trò quan trọng trong chuyển hóa
thuốc chống đông như: cải xoong, bắp cải, củ cải, rau diếp, rau dền, hẹ sống,
hành lá, ngò tây, trà xanh (chè), dầu đậu nành, gan heo, gan bò... Đối với
những thực phẩm này cần ăn ít và ổn định. Nếu muốn thay đổi chế độ ăn tạm
thời hoặc vĩnh viễn cần xét nghiệm INR để điều chỉnh liều thuốc chống đông.
1.2.5. Ảnh hưởng của yếu tố di truyền tới tác dụng của
acenocoumarol
Yếu tố di truyền đã được chứng minh là có ảnh hưởng rất lớn t ới
quá trình chuyển hóa thuốc trong cơ thể người bệnh. Việc hoàn thành
dự án bộ gen người đã mở ra một kỷ nguyên mới trong nhiều lĩnh v ực
điều trị và dược học. Trong những năm gần đây gần Y học cá nhân hóa
đang nổi lên như một phương pháp trị liệu mới trong th ực hành lâm
sàng [37].
Trong các yếu tố ảnh hưởng đến tác dụng của acenocoumarol, di
truyền học là một trong các yếu tố quan trọng đóng vai trò tiên lượng và
thay đổi liều điều trị để đạt được INR mục tiêu [38], [38]. Hơn 30 gen
đã được tìm thấy sẽ được tham gia vào các hoạt đ ộng và s ự trao đ ổi
chất của acenocoumarol [37], trong đó CYP2C9 (gen mã hóa cho họ
enzyme chuyển hóa thuốc cytochrome P450) và VKORC1 (gen mã hóa
cho enzyme đích của thuốc) là quan trọng nhất [40]. Các nghiên cứu
trước đây đã chỉ ra rằng khoảng 20-25% của phương sai liều phụ thu ộc


20
vào đa hình đơn nucleotide (SNP) của gen VKORC1 và kho ảng 5-10%

phụ thuộc vào hai SNP (*2, *3) của gen CYP2C9 [41], [42].
Một nghiên cứu của hiệp hội genome mở rộng cũng chỉ ra rằng
VKORC1, CYP2C9 và CYP4F2 là các yếu tố di truy ền ch ủ y ếu ch ịu trách
nhiệm cho sự biến thiên liều acenocoumarol ở bệnh nhân da tr ắng
và trong đó các SNPs của gen VKORC1 và gen CYP2C9 có vai trò quan
trọng nhất [40]. Xét về phương sai liều, trong một số nghiên cứu gần
đây cho thấy gen VKORC1 ảnh hưởng lớn hơn gen CYP2C9 [7], [43].
Tuy nhiên, liều lượng thuốc điều trị cho một cá th ể được xác định
bằng sự tương tác của các yếu tố di truy ền và môi tr ường. Vì v ậy, trong
những năm gần đây, các nhà khoa học đã nỗ lực để phát tri ển các thu ật
toán hướng dẫn liều điều trị dựa trên các yếu tố di truyền cũng nh ư lâm
sàng [23], [37], [44]. Điều này cho thấy dược di truyền đóng vai trò
quan trọng trong việc hướng dẫn liều điều trị cho các thuốc thuộc h ọ
coumarol. Đa số các công bố hiện nay nghiên cứu nhiều về d ược di
truyền của Warfarin, trong khi đó những hiểu bi ết về d ược di truy ền
với hai loại thuốc acenocoumarol và phenprocoumon còn rất h ạn ch ế.
Perez-Andreu và cộng sự đã chỉ ra mối liên hệ giữa đa hình di truy ền gen
của VKORC1, CYP4F2, CYP2C9 * 2 * 3 với liều acenocoumarol s ử d ụng
cho bệnh nhân [45].
Gần đây Van Schie và cộng sự đã công bố chi tiết về các thuật
toán tiên lượng liều sử dụng cho acenocoumarol và phenprocoumon có
sự khác biệt đáng kể so với thuật toán tiên lượng liều sử dụng cho
warfarin [46]. Thuật toán đầu tiên, được thiết kế cho một dân số hỗn
hợp, đã được báo cáo bởi các nhà nghiên cứu của EU-PACT, biến nghiên
cứu bao gồm CYP2C9 và đa hình VKORC1 và các chỉ số lâm sàng (tuổi, giới
tính, cân nặng, chiều cao và sử dụng amiodarone). Khi áp dụng, thuật toán


21
này giải thích 52,6% của phương sai liều lượng, trong khi các thuật toán

nongenotype giải thích 23,7% [47], [48]. Các thuật toán mới nhất được
phát triển bởi Cerezo-Manchado và cộng sự trên một tập hợp lớn các
bệnh nhân điều trị thuốc chống đông máu (n = 973), bao gồm các yếu tố
lâm sàng (tuổi, BMI) và các biến thể di truyền (VKORC1, CYP2C9,
CYP4F2). Các thuật toán giải thích 50% sự khác biệt trong liều
acenocoumarol, trong khi thuật toán lâm sàng giải thích 16% [47], [48].
1.3. Gen CYP2C9 và VOKRC1
1.3.1. Gen CYP2C9 và mối liên quan với sử dụng acenocoumarol
1.3.1.1. Gen CYP2C9
Gen CYP2C9 nằm trên nhiễm sắc thể 10q23.33 gồm 10 exon và
có chiều dài là 83529 bp.

Hình 1.6. Gen CYP2C9
(Nguồn: )
CYP2C9 là một enzym cytochrome P450, nằm trên lưới nội chất,
đóng vai trò quan trọng trong việc oxy hóa các hợp chất nội sinh và ngoại
sinh. Hàng trăm loại thuốc điều trị được chuyển hóa bởi CYP2C9 tại gan,
bao gồm cả các loại thuốc có chỉ định điều trị hẹp như warfarin và
phenytoin và các loại thuốc thường xuyên theo chỉ định khác như
acenocoumarol, tolbutamide, losartan, glipizide, cũng như một số loại
thuốc chống viêm không steroid. Ngược lại, ngoài gan CYP2C9 tham gia
chuyển hóa các hợp chất nội sinh quan trọng như 5-hydroxytryptamine


22
thành epoxygenase hoạt động, hay các axit béo không bão hòa thành một
loạt các sản phẩm có hoạt tính sinh học.
Gen CYP2C9 nằm trong nhóm gen P450 trên nhiễm sắc thể 10q24 và
có tính đa hình cao. Hơn 50 nucleotide polymorphisms (SNPs) đã được tìm
thấy trên vùng mã hóa của gen CYP2C9 [6], [49]. Tuy nhiên chỉ có hai loại

đa hình gen CYP2C9*2 và *3 làm biến đổi acid amin làm enzym không
hoạt động dẫn tới giảm sự chuyển hóa của thuốc chống đông
acenocoumarol trong cơ thể người bệnh. Với các alen khác thì enzym vẫn
hoạt động nhưng hoạt động kém, sự giảm chuyển hóa thuốc không đáng
kể. Đối với thể hoang dại enzym vẫn hoạt động bình thường.
Bảng 1.2. Một số biến thể đa hình của CYP2C9 [50], [51]
Alen CYP2C9

Exon

Amino acid

Hoạt động của

thay đổi
thay đổi
Thể hoang dại
Arg/Arg144

CYP2C9*1
CYP2C9*2

Nucleotide

3

430C>T

enzym
Bình thường

Không hoạt

Arg/Cys144

động

Cys/Cys144
Ile/Ile 359
CYP2C9*3

7

1075A>C

Không hoạt

Ile/Leu359

động

Leu/Leu359

1.3.1.2. Sự phân bố tần số các alen của CYP2C9 ở một số ch ủng t ộc (%)
Bảng 1.3. Sự phân bố tần số các alen của CYP2C9 ở một số chủng
tộc [52], [53]
Người
Mỹ gốc
Phi
CYP2C9*1

87,6

Người

Người da

Châu Á

trắng

92,2

78,8

Người
Tây Ban
Nha
82,2

Người Do
Thái
78,8


23

CYP2C9*2

2,8

2,9

15,1

6,9

12,8

CYP2C9*3

2,0

3,9

5,7

6,4

8,3

CYP2C9*4

000

000

000

000

000

CYP2C9*5

1,5

000

000

1,5

0,1

CYP2C9*6

1,0

000

000

0,5

000

CYP2C9*8

4,7

1,0

000

0,15

000

CYP2C9*11

1,3

000

0,5

1,0

000

CYP2C9*13

000

000

000

000

000

Nghiên cứu về tính đa hình di truyền của gen CYP2C9 ở một s ố
nước Châu Á đã được thực hiện và kết quả cho thấy chỉ có người dân
Malaysia có cả biến thể CYP2C9*2 và CYP2C9*3 các nước nh ư Nh ật Bản,
Hàn Quốc, Trung Quốc,Việt Nam không có sự xuất hiện c ủa bi ến th ể
CYP2C9*2. Biến thể CYP2C9*3 xuất hiện với tỷ lệ dao động t ừ 1,1-3,0%.


24

Bảng 1.4. Sự phân bố tần số các alen của CYP2C9 ở một số n ước
Châu Á
Quốc gia
Japanese [50]
Korean [54]
Chinese(Mongolian)
[55]
Vietnamese [56]
Malaysian [57]

Cỡ CYP2C9*2
mẫu
(%)
218

0

574

0

280

0

157

0

202

0,019

(P)
<0,000
1
<0,000
1
<0,000
1
<0,000
1
0,0003

CYP2C9*3
(%)

(P)

2,1

0,72

1,1

0,22

3,0

1,0

2,2

1,0

2,4

1,0

1.3.1.3. Mối liên quan giữa CYP2C9 và hiệu quả sử dụng acenocoumarol
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã ch ứng minh các alen đ ột bi ến
của gen CYP2C9 làm tăng nguy c ơ ch ảy máu so v ới ki ểu alen hoang d ại
ở những người sử dụng thuốc chống đông. Kho ảng 10% bi ến li ều
acenocoumarol phụ thuộc đa hình đ ơn CYP2C9*2 và *3, trong đó *3 có
ảnh hưởng lớn hơn [41]. Phân tích tổng quan hệ th ống của Sanderson
và cộng sự năm 2005 từ 9 nghiên c ứu nh ỏ cho th ấy bi ến th ể CYP2C9*2
yêu cẩu liều thấp hơn thể hoang dại là 13%, CYP2C9*3 là 37%,
CYP2C9*2*3 là 27%. Một phân tích khác c ủa Mc Clain và c ộng s ự năm
2008 được thực hiện với số liệu của 11 nghiên c ứu cho th ấy m ức gi ảm

liều đáng kể wafarin ở các biến th ể gen CYP2C9 so v ới th ể hoang d ại.
Cụ thể CYP2C9*1*2 là 22%, *1*3 là 36%, *2*2 là 43%, *2*3 là 53%, *3*3
là 76% [58].


25
Trên thế giới có ít những công bố về mối liên quan giữa đa hình di
truyền gen CYP2C9 với liều điều trị acenocoumarol h ơn so v ới
warfarin, tuy nhiên số ít nghiên cứu này cũng chỉ ra mối liên quan
giữa kiểu gen CYP2C9 và nguy cơ chảy máu gây ra b ởi
acenocoumarol. Nghiên cứu của Kalpana S.R và cộng sự m ới đ ược công
bố tại miền Nam Ấn Độ năm 2016 trên 205 bệnh nhân cho thấy yêu
cầu liều acenocoumarol ở những bệnh nhân mang alen biến thể của gen
CYP2C9 giảm 17% so với bệnh nhân thể hoang dại (0,82 mg/ngày v ới
1,07 mg/ngày, p<0,05) [59].
1.3.2. Gen VKORC1 và mối liên quan với sử dụng acenocoumarol
1.3.2.1. Gen VKORC1
Vitamin K epoxide reductase là enzyme đích của acenocoumarol chịu
trách nhiệm chuyển hóa vitamin K epoxide thành vitamin K tham gia vào
quá trình đông máu. Năm 2004 người ta phát hiện enzyme này được mã
hóa bởi gen VKORC1 nằm trên nhiễm sắc thể 16p11.2 có 4 exon và chiều
dài là 4158 bp.

Hình 1.7. Gen VKORC1
(Nguồn: )
1.3.2.2. S ự phân b ố t ầ n s ố các alen c ủa VKORC1 ở m ột s ố ch ủng t ộc
Bảng 1.6. Sự phân bố tần số các alen của VKORC1 ở m ột s ố ch ủng
tộc [52], [53]