NGHIÊN cứu kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT u MÀNG não CẠNH ĐƯỜNG GIỮA có sử DỤNG hệ THỐNG ĐỊNH vị THẦN KINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM KHÁNH TOÀN

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
U MÀNG NÃO CẠNH ĐƯỜNG GIỮA CÓ SỬ DỤNG
HỆ THỐNG ĐỊNH VỊ THẦN KINH

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM KHÁNH TOÀN

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
U MÀNG NÃO CẠNH ĐƯỜNG GIỮA CÓ SỬ DỤNG
HỆ THỐNG ĐỊNH VỊ THẦN KINH
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số : 60720123

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Dương Đại Hà
2. TS. Bùi Huy Mạnh

HÀ NỘI - 2018


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

CHT

Cộng hưởng từ

PT

Phẫu thuật

UMN

U màng não

UMNCĐG

U màng não cạnh đường giữa

XTMDT

Xoang tĩnh mạch dọc trên


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Bệnh u màng não cạnh đường giữa........................................................3
1.1.1. Nghiên cứu bệnh u màng não cạnh đường giữa trên thế giới...........3
1.1.2. Các nghiên cứu về bệnh u màng não cạnh đường giữa ở Việt Nam 4
1.2. Giải phẫu màng não, xoang tĩnh mạch dọc trên và các cấu trúc liên quan...5
1.2.1. Cấu trúc màng não............................................................................5
1.2.2. Xoang tĩnh mạch dọc trên và các tĩnh mạch dẫn lưu.......................5
1.2.3. Các vùng não lân cận đường giữa....................................................5
1.3. Dịch tễ học u màng não cạnh đường giữa..............................................6
1.3.1. Khái niệm u màng não cạnh đường giữa..........................................6
1.3.2. Một số nguyên nhân sinh bệnh.........................................................6
1.3.3. Tần suất mắc bệnh............................................................................6
1.4. Giải phẫu bệnh u màng não cạnh đường giữa........................................6
1.4.1. Phân loại của tổ chức y tế thế giới....................................................6
1.4.2. Hình ảnh đại thể...............................................................................6
1.4.3. Hình ảnh vi thể.................................................................................6
1.5. Chẩn đoán u màng não cạnh đường giữa................................................7
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng u màng não cạnh đường giữa........................7
1.5.2. Chẩn đoán hình ảnh u màng não cạnh đường giữa..........................7
1.6. Điều trị u màng não cạnh đường giữa.....................................................8
1.6.1. Các biện pháp và một số quan điểm điều trị....................................8
1.6.2. Theo dõi............................................................................................8

1.6.3. Điều trị phẫu thuật............................................................................8
1.6.4. Điều trị tia xạ....................................................................................8


1.7. Hệ thống định vị thần kinh.....................................................................8
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........9
2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................9
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân..............................................................9
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ............................................................................9
2.1.3. Đạo đức nghiên cứu..........................................................................9
2.2. Phương pháp nghiên cứu........................................................................9
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu..........................................................................9
2.2.2. Cỡ mẫu...........................................................................................10
2.3. Nội dung nghiên cứu.............................................................................10
2.3.1. Một số đặc điểm dịch tễ học, thời gian phát hiện bệnh, vị trí, kích
thước của u màng não cạnh đường giữa lành tính....................................10
2.3.2. Nghiên cứu lâm sàng......................................................................10
2.3.3. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ...............................12
2.3.4. Phẫu thuật UMNCĐG có sử dụng hệ thống định vị thần kinh.......13
2.3.5. Trang thiết bị phẫu thuật.................................................................14
2.3.6. Chăm sóc sau phẫu thuật................................................................14
2.3.7. Mức độ phẫu thuật lấy u.................................................................14
2.3.8. Lượng máu truyền bổ sung.............................................................15
2.3.9. Biến chứng phẫu thuật....................................................................15
2.3.10. Kết quả mô bệnh học....................................................................15
2.3.11. Mức độ phù hợp của đường mở xương theo định vị....................15
2.3.12. Đánh giá kết quả phẫu thuật.........................................................15
Xử lý số liệu.................................................................................................16
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................17
3.1. Một số đặc điểm dịch tễ học, thời gian phát hiện bệnh, vị trí, kích thước

của u màng não cạnh đường giữa lành tính.................................................17


3.2. Các đặc điểm chẩn đoán u màng não cạnh đường giữa........................17
3.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật.................................................................17
3.4. Kết quả mô bệnh học............................................................................17
3.5. Mức độ phù hợp của định vị thần kinh trong phẫu thuật......................17
3.6. Một số yếu tố tiên lượng đến kết quả phẫu thuật..................................17
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................18
DỰ KIẾN KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ....................................................18
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1. Chỉ số chức năng sống Karnofsky.................................................11
Bảng 2.2. Phân loại mức độ phẫu thuật theo Simpson..................................14


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Năm 1922, Harvey Cushing đã đưa ra thuật ngữ “Meningioma” để chỉ tất
cả các khối u có nguồn gốc từ các bó tế bào quanh các nhung mao màng nhện,
Cushing cho đó là các tế bào màng não và gọi là UMN. Các nghiên cứu sau
này đều thống nhất rằng UMN phát triển từ lớp vi nhung mao của màng nhện,
ngay cả những UMN nằm sâu trong não thất cũng phát sinh từ các tế bào
màng nhện dính sát vào đám rối mạch mạc.
Thuật ngữ u màng não cạnh đường giữa (UMNCĐG) (Parasagittal
Meningioma) được dùng để chỉ các UMN liên quan đến xoang tĩnh mạch dọc

trên (XTMDT), màng não vòm sọ và liềm đại não lân cận. Theo nhiều nghiên
cứu, UMNCĐG cùng với UMN vòm sọ là những vị trí hay gặp nhất của
UMN nội sọ.
Điều trị UMNcó rất nhiều phương pháp như phẫu thuật, xạ trị bằng
Gamma Knife ... tuy nhiên phẫu thuật vẫn là phương pháp chủ yếu để điều trị
loại u này. Phẫu thuật lấy u thường khó khăn do: u rất giàu mạch máu tân
sinh, u hay xuất hiện ở những vùng chức năng quan trọng và u khi mổ thường
có kích thước lớn. Việc phẫu thuật cũng đã có nhiều tiến bộ trong thời gian
gần đây nhờ các phương tiện trợ giúp như kính vi phẫu, dao siêu âm, đặc biệt
là máy định vị thần kinh (Neuronavigation) đã cho phép xác định chính xác vị
trí, kích thước khối u từ đó chọn lựa đường vào tối ưu giúp cho việc cắt bỏ
khối u dễ dàng và triệt để hơn, hạn chế các biến chứng sau mổ.
Tại Việt Nam, vi phẫu thuật trong phẫu thuật thần kinh đã được áp dụng
và phát triển mạnh mẽ từ đầu những năm 90 của thế kỷ 20. Đã có nhiều nghiên
cứu về chẩn đoán, điều trị và dịch tễ học của các khối UMN và UMNCĐG.
Tuy nhiên, việc ứng dụng các kỹ thuật hiện đại nhằm tăng tính an toàn và nâng
cao kết quả phẫu thuật vẫn chưa được nghiên cứu nhiều. Xuất phát từ thực tế


2

trên, em thực hiện đề tài: “Nghiên cứu kết quả điều trị phẫu thuật u màng
não cạnh đường giữa có sử dụng hệ thống định vị thần kinh”.
Mục tiêu của đề tài:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ của u màng não
cạnh đường giữa.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u màng não cạnh đường giữa có
sử dụng hệ thống định vị thần kinh.

3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh u màng não cạnh đường giữa
1.1.1. Nghiên cứu bệnh u màng não cạnh đường giữa trên thế giới
Bệnh lý u màng não đã được ghi nhận từ thế kỷ XVII. Năm 1922,
Cushing là người đầu tiên đưa ra thuật ngữ u màng não (Meningioma).
Nghiên cứu 751 trường hợp u trong sọ ông nhận thấy có 85 trường hợp
(11.3%) mắc bệnh u màng não (UMN), trong đó có 32% là u màng não cạnh
đường giữa (Parasagittal Meningioma). Năm 1938, Cushing và Eisenhardt
nhận thấy u màng não cạnh đường giữa (UMNCĐG) là loại u thường gặp
nhất trong các UMN nội sọ (22%, 65/295 BN) và là một trong những vị trí
khó khăn nhất cho PT [1],[2].
Theo các báo cáo của Olivecrona (1947 và 1955), kết quả PT
UMNCĐG: trên 96% (266/276 BN) trường hợp u được lấy bỏ triệt để, tỷ lệ tử
vong sau mổ là 11%-13% với các nguyên nhân là mất máu, phù não, tăng áp
nội sọ sau mổ. Tỷ lệ tử vong sau 5 năm dao động 3.5%-19%. Tỷ lệ tái phát
khoảng 10% [3], [4].
Bonnal và Brotchi (1978) trên cơ sở phân tích 21 UMNCĐG đã đưa ra
sự phân loại các UMNCĐG theo mức độ xâm lấn XTMDT. Sự phân loại này
rất có ý nghĩa trong việc hoạch định kế hoạch PT cũng như tiên lượng kết quả
điều trị [5].
Năm 1998, Kondziolka và cộng sự phân tích kết quả diều trị 203
UMNCĐG ở 16 trung tâm đã nhận thấy xạ phẫu bằng Gamma Knife là lựa
chọn tốt cho các khối u nhỏ và xạ phẫu sau cắt u có tác dụng tốt trong kiểm
soát sự phát triển của UMN [6].
Các báo cáo nghiên cứu gần đây trên số lượng lớn và thời gian dài về
UMNCĐG của Raza (2010), Pettersson (2011) và Lynch (2013) cho thấy triệu

4

chứng lâm sàng chủ yếu của UMNCĐG là thiếu sót vận động, động kinh và
đau đầu. Điều trị phẫu thuật cắt u giúp làm giảm các triệu chứng và tăng chất
lượng cuộc sống ở đa số bệnh nhân. Biến chứng thường gặp trong phẫu thuật
là tổn thương tĩnh mạch (7%), tắc mạch khí (1.5%) và tử vong (1.5%). Cắt u
hoàn toàn có thể thực hiện và mang lại kết quả tốt. Tái phát u sau 10 năm và
25 năm ở nhóm cắt u theo Simpson I - II lần lượt là 13% và 38%. Tỷ lệ tử
vong sau 10 năm và 25 năm lần lượt là 33% và 63%. [7],[8],[9].
Sindou chủ trương PT triệt để u, cắt toàn bộ u và phần xoang tĩnh mạch
liên quan có kèm tái tạo xoang. Kết quả từ hai công trình nghiên cứu (năm
2001 và 2006) của tác giả cho thấy, với quan điểm này, tỷ lệ tái phát u rất thấp
(4%, thời gian theo dõi 3-23 năm, trung bình 8 năm). Tuy nhiên, việc lấy toàn
bộ u và phần xoang bị xâm lấn liên quan chặt chẽ với tỷ lệ tàn phế sau phẫu
thuật.[10],[11].
1.1.2. Các nghiên cứu về bệnh u màng não cạnh đường giữa ở Việt Nam
Năm 1978: Lê Xuân Trung, Trần Thụy Lân và Đỗ Thị Yên đưa ra
những nhận xét đầu tiên về chẩn đoán, điều trị 16 trường hợp UMNCĐG.
Năm 1993: Dương Chạm Uyên, Hà Kim Trung phân tích 130 trường
hợp u não phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức từ 4/1991 đến 4/1993.
Các nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy: tỷ lệ UMN nói chung dao động từ
20 đến 30% u nội sọ; trong đó UMNCĐG chiếm tỷ lệ từ 23-35% các UMN.
Phạm Hòa Bình (2007): nghiên cứu phẫu thuật cho 50 trường hợp
UMN nội sọ tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 (1/1996-11/2002),
UMNCĐG và liềm đại não chiếm 34%.
Dương Đại Hà (2010): Nghiên cứu chẩn đoán, kết quả phẫu thuật, và
yếu tố tiên lượng u màng não tại Bệnh viện Việt Đức: lấy toàn bộ u (Simpson
I, II đạt 79,9%); kết quả tốt đạt 67,2%. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả
phẫu thuật: thời gian mắc bệnh, tình trạng BN trước mổ, vị trí u, khả năng lấy
u trong phẫu thuật.

5

1.2. Giải phẫu màng não, xoang tĩnh mạch dọc trên và các cấu trúc liên quan
1.2.1. Cấu trúc màng não
Màng não ngăn cách não với mặt trong xương sọ, gồm 3 lớp có nguồn
gốc từ trung bì: màng cứng (cerebral dura mater), màng nhện (cerebral
arachnoid layer) và màng mềm (cerebral pia mater).
Màng cứng tách ra năm vách: lều tiểu não, liềm đại não, liềm tiểu não,
lều tuyến yên và lều hành khứu. Trong đó, liềm đại não (falx cerebri) là một
vách màng cứng hình lưỡi liềm ở giữa hai bán cầu đại não. Bờ trên liềm đại
não chứa xoang tĩnh mạch dọc trên (XTMDT).
1.2.2. Xoang tĩnh mạch dọc trên và các tĩnh mạch dẫn lưu
Các xoang tĩnh mạch màng cứng là các khoang chứa máu tĩnh mạch
được giới hạn bởi lớp ngoài là cốt mạc xương sọ và màng não cứng, phía
trong có lát một lớp nội mô.
Xoang tĩnh mạch dọc trên nằm dọc ở đường giữa từ lỗ tịt trước mào gà
xương sàng tới ụ chẩm trong, giữa vòm sọ và bờ trên liềm đại não, có chiều
dài từ 25-28 cm. Trên bình diện cắt mặt (coronal), XTMDT có hình tam giác,
kích thước tăng dần từ trước ra sau. XTMDT kết nối với các tĩnh mạch nằm ở
màng cứng mỗi bên với những kích thước không đều nhau. Ở phía trước,
XTMDT hẹp hơn và số lượng tĩnh mạch đổ vào xoang ít hơn và nhỏ hơn so
với phía sau khớp trán đỉnh.
1.2.3. Các vùng não lân cận đường giữa
Ở hai bên đường giữa là hai bán cầu đại não. Mỗi bán cầu có ba mặt:
ngoài, trong và dưới; trong đó mặt ngoài và mặt trong là hai mặt có các cấu
trúc liên quan đến đường giữa. Mỗi mặt có nhiều khe (sulcus, fissura), phân
chia ra nhiều thùy. Mỗi thùy lại phân chia ra nhiều hồi não bởi các rãnh, rãnh
là do cơ quan phân tích khi phát sinh tạo nên. Mỗi bán cầu đại não có 6 thùy:

thùy trán, thùy đỉnh, thùy chẩm, thùy thái dương, thùy đảo và thùy trai. Trong


6

số này có ba thùy thường liên quan đến các tổn thương khu vực cạnh đường
giữa là thùy trán, thùy đỉnh và thùy chẩm.
1.3. Dịch tễ học u màng não cạnh đường giữa
1.3.1. Khái niệm u màng não cạnh đường giữa
Theo Cushing (1922): UMNCĐG (parasagittal meningioma) là thuật
ngữ dùng để chỉ các UMN liên quan đến XTMDT, màng cứng vòm sọ và liềm
đại não lân cận.[2].
1.3.2. Một số nguyên nhân sinh bệnh
1.3.3. Tần suất mắc bệnh
Các nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy: tỷ lệ UMN nói chung dao động
từ 20 đến 30% u nội sọ; trong đó UMNCĐG chiếm tỷ lệ từ 23-35% các
UMN.
1.4. Giải phẫu bệnh u màng não cạnh đường giữa
1.4.1. Phân loại của tổ chức y tế thế giới
WHO 2007: các UMN được chia theo ba mức độ:
Độ I: Biệt hoá (lành tính, ít tái phát), hay còn gọi là các UMN lành tính,
điển hình (typical meningioma).
Độ II: Có một số tế bào không điển hình, lành tính nhưng có thể chuyển
dạng (dễ tái phát), hay còn gọi là các UMN không điển hình (atypical
meningioma).
Độ III: Thoái sản hay giảm biệt hoá, hay còn gọi là UMN ác tính
(anaplastic/malignant meningioma).
1.4.2. Hình ảnh đại thể
1.4.3. Hình ảnh vi thể

7

1.5. Chẩn đoán u màng não cạnh đường giữa
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng u màng não cạnh đường giữa
Đau đầu: là triệu chứng thường gặp, tuy nhiên không phải là triệu chứng
đặc hiệu cho các UMNCĐG.
Hội chứng tăng áp nội sọ: thường gặp ở trên các BN u não đến muộn, u
có kích thước lớn, não bị đè ép lâu ngày.
Hội chứng tháp: bao gồm các triệu chứng: liệt nửa người đối diện với
bên có u, phản xạ bệnh lý bó tháp như Babinxki (+)… Trong các trường hợp
UMNCĐG, triệu chứng tháp thường gặp và khá đặc hiệu là thường bắt đầu
bằng yếu chân bên đối diện.
Động kinh: được xem là triệu chứng thường gặp nhất của các
UMNCĐG. Cơn co giật, động kinh có thể biểu hiện dưới nhiều hình thức
khác nhau, có thể là cơn động kinh toàn thể điển hình nhưng nhiều khi chỉ là
cơn co giật cục bộ.
Rối loạn tâm thần: Biểu hiện dưới nhiều hình thức khác nhau như giảm
trí nhớ, giảm khả năng tập trung, thay đổi nhân cách hoặc trầm cảm, thờ ơ,
lãnh đạm với xung quanh.
Triệu chứng thị giác: Biểu hiện giảm hoặc mất thị lực, bán manh thị trường.
1.5.2. Chẩn đoán hình ảnh u màng não cạnh đường giữa
Chụp x-quang quy ước: ngày nay ít dùng.
Chụp cắt lớp vi tính: có thể chẩn đoán chính xác 90-95% các UMN nội
sọ nhưng có nhiều hạn chế đối với UMNCĐG.
Chụp cộng hưởng từ: rất có giá trị, cho phép đánh giá chính xác vị trí,
kích thước, nguồn gốc, bản chất của khối u và tình trạng phù não quanh u.


8

1.6. Điều trị u màng não cạnh đường giữa
1.6.1. Các biện pháp và một số quan điểm điều trị
1.6.2. Theo dõi
1.6.3. Điều trị phẫu thuật
1.6.4. Điều trị tia xạ
1.7. Hệ thống định vị thần kinh
Cùng với sự phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, các kỹ
thuật định vị hình ảnh trong phẫu thuật cũng ra đời và phát triển rất nhanh.
Ngày nay các hệ thống định vị thần kinh đã giúp ích rất nhiều trong việc
định vị các tổn thương nhỏ, ở sâu, các tổn thương có ranh giới không rõ
ràng, giúp lập kế hoạch phẫu thuật tốt hơn và hạn chế tối đa các nguy cơ rủi
ro trong phẫu thuật.
Với các khối u màng não cạnh đường giữa, việc sử dụng định vị thần
kinh đã giúp định vị chính xác vị trí xoang tĩnh mạch dọc trên, các tĩnh mạch
lớn và các cấu trúc não quan trọng cạnh đường giữa. [12] [13].


9

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân được chẩn đoán là UMNCĐG, được phẫu thuật tại Bệnh
viện Việt Đức trong thời gian từ tháng 01/2018 đến tháng 06/2019.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Tất cả các BN được chẩn đoán là UMNCĐG dựa vào chẩn đoán hình
ảnh trước PT và quan sát trong PT.
- Được phẫu thuật lấy u và gửi giải phẫu bệnh tại bệnh viện Việt Đức.
- Có kết quả mô bệnh học là UMN lành tính.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh án không rõ ràng, thiếu thông tin, không có kết quả mô bệnh học.
- Các UMN ở các vị khác không phải cạnh đường giữa.
- Kết quả mô bệnh học không phải là UMN lành tính, điển hình.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.3. Đạo đức nghiên cứu
- Các thông tin của bệnh nhân trong bệnh án hoàn toàn được bảo mật
và chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu khoa học.
- Đề tài được thực hiện với sự đồng ý của Bệnh viện Việt Đức, trung
tâm Phẫu thuật thần kinh, phòng Kế hoạch tổng hợp và các phẫu thuật viên.
- Bệnh nhân sẽ được rời khỏi nghiên cứu nếu không đồng ý tham gia.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu, không đối chứng.


10

2.2.2. Cỡ mẫu
Tính cỡ mẫu theo công thức:

Trong đó:
- n: số BN cần nghiên cứu.
- α: hệ số tin cậy ở mức xác xuất 95% cho kết quả nghiên cứu; α =
0,05.
- Z1-α/2: hệ số tin cậy ở mức xác xuất 95%; Z1-α/2 = 1,96.
- p: tỷ lệ thành công của phương pháp PT đối với các UMNCĐG.
Tỷ lệ thành công của phương pháp PT theo nghiên cứu của các tác
giả ước tính khoảng 80%.
- q: sai số tuyệt đối, q = 1- p.
- d: sai số ước lượng, tỷ lệ thất bại được chấp nhận 10%.

Như vậy số BN cần nghiên cứu ít nhất là 62.
2.3. Nội dung nghiên cứu
2.3.1. Một số đặc điểm dịch tễ học, thời gian phát hiện bệnh, vị trí, kích
thước của u màng não cạnh đường giữa lành tính
- Tuổi và giới
- Thời gian phát hiện bệnh: được tính từ khi xuất hiện triệu chứng lâm
sàng đầu tiên cho đến khi nhập viện.
2.3.2. Nghiên cứu lâm sàng
- Tiền sử BN: Chấn thương sọ não, xạ trị vùng đầu mặt cổ, ung thư khác,
bệnh lý đa u sợi thần kinh (NF2), tiền sử mổ hoặc xạ phẫu UMN…
- Thống kê các triệu chứng, hội chứng lâm sàng:
+ Đau đầu.
+ Hội chứng tăng áp nội sọ: đau đầu, nôn, rối loạn ý thức, phù gai thị.


11

+ Hội chứng tháp: liệt nửa người bên đối diện, liệt hai chân
+ Động kinh: động kinh cục bộ, động kinh toàn thể.
+ Rối loạn tâm thần: giảm trí nhớ, sa sút trí tuệ, trầm cảm…
+ Triệu chứng thị giác: giảm thị lực, thu hẹp thị trường…
- Đánh giá tình trạng lâm sàng khi vào viện: theo thang điểm Karnofsky
chia 4 nhóm: I: 80-100 điểm, II: 60-70 điểm, III: 40-50 điểm, IV: 10-30 điểm.
Bảng 2.1. Chỉ số chức năng sống Karnofsky (KPS)
Tình trạng
Nhóm I:
BN có thể học tập và làm việc
bình thường, không cần trợ
giúp.

Điểm
100
90
80

Nhóm II:
BN không thể học tập và lao
động bình thường được, cần có
sự trợ giúp.

70

Nhóm III:
Cần sự chăm sóc của y tế.

50
40

Nhóm IV:
Nằm viện.

30

60

20
10
0

Giải thích

Sinh hoạt bình thường, không
có dấu hiệu bệnh lý.
Triệu chứng kín đáo, sinh hoạt
bình thường.
Hoạt động bình thường ở trạng
thái gắng sức, có một vài triệu
chứng thần kinh nhẹ.
Không thể làm việc nhưng còn
khả năng tự sinh hoạt cá nhân.
Tự chăm sóc được những nhu
cầu thiết yếu của bản thân, đôi
khi phải cần sự trợ giúp.
Đòi hỏi sự trợ giúp thường xuyên.
Không tự phục vụ. Đòi hỏi sự
chăm sóc đặc biệt.
Mất khả năng trầm trọng, cần
phải nằm viện.
Bệnh nặng, cần hồi sức tích cực.
Hấp hối.
Tử vong

*Nguồn: Theo Burton A.W. (2007)
2.3.3. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ
2.3.3.1. Vị trí của u


12

- Vị trí theo chiều trước - sau: 1/3 trước, 1/3 giữa, 1/3 sau.
- Vị trí theo bên bán cầu: bên trái, bên phải, cả hai bên

2.3.3.2. Kích thước u
- Được xác định là đường kính lớn nhất đo trên phim CHT.
- Phân loại theo Hinojosa (2009), chia làm 3 nhóm: dưới 3cm, 3-5cm
và trên 5cm.
2.3.3.3. Xâm lấn xoang tĩnh mạch dọc trên
Phân loại theo Sindou năm 2000, có 6 type:
- Type I: UMN bám vào mặt ngoài thành xoang.
- Type II: UMN xâm lấn vào ngách bên của xoang.
- Type III: UMN xâm lấn vào thành cùng bên của xoang.
- Type IV: UMN xâm lấn vào thành bên và vòm.
- Type V: UMN xâm lấn gây tắc hoàn toàn xoang, thành bên đối diện
của xoang tự do (không bị xâm lấn).
- Type VI: UMN xâm lấn gây tắc hoàn toàn xoang, cả hai thành bên của
xoang đều bị xâm lấn.
2.3.3.4. Phù não quanh u
Đánh giá mức độ phù não theo Kazner (1981):
-Độ 0: Không phù.
-Độ I: Phù quanh u dưới 2 cm.
-Độ II: Phù quanh u trên 2 cm đến nửa bán cầu.
-Độ III: Phù hơn nửa bán cầu.
2.3.3.5. Các dấu hiệu khác
- Tín hiệu trên các chuỗi xung T1W và T2W với các mức độ: tăng cường
độ tín hiệu, đồng cường độ tín hiệu và giảm cường độ tín hiệu.
- Tính đồng nhất: đồng nhất hay không đồng nhất (đóng vôi, tạo nang,
hoại tử, chảy máu trong u).


13

- Xâm lấn phá hủy xương: Có/ Không

- Dấu hiệu đuôi màng cứng: Có/ Không
- Tính ngấm thuốc:
+ Ngấm đối quang từ.
+ Không ngấm đối quang từ.
2.3.4. Phẫu thuật UMNCĐG có sử dụng hệ thống định vị thần kinh
Gây mê nội khí quản.
Đặt đầu trên khung cố định Mayfield, cao hơn tim.
Cài đặt hệ thống định vị thần kinh.
Xác định vị trí, ranh giới và đường vào u theo định vị.
Rạch da, mở nắp xương sọ. Kiểm tra lại ranh giới u so với đường mở xương.
Màng cứng vòm sọ được cắt vòng quanh khối u ít nhất 1 cm nếu có thể
Nếu khối u chỉ dính hoặc xâm lấm ít vào thành XTMDT, có thể tách rời u
khỏi xoang.
Sau khi đã cắt các cuống mạch nuôi u và phần gốc u, mở bao u và lấy u
trong bao nhằm giảm áp trong u, giúp tránh vén tổ chức não xung quanh một
cách tối đa. Cắt các phần bao vỏ u đã được bóc tách từng phần, cứ như vậy
cho đến khi bóc tách lấy gọn khối u.
Dưới kính hiển vi phẫu thuật, đánh giá:
- Khối u có xâm lấn hay chỉ bám vào thành của XTMDT.
- Tình trạng XTMDT trước và sau khối u: tắc hay vẫn lưu thông, nếu
lưu thông thì có bị hẹp hay bình thường.
- Tuần hoàn bên tĩnh mạch lân cận u.
Việc đánh giá này rất quan trọng, quyết định phạm vi cắt bỏ khối u. Đối với
các khối u ở 1/3 trước, việc cắt bỏ toàn bộ khối u bao gồm cả XTMDT và liềm
đại não được thực hiện, ngay cả khi xoang vẫn còn hoạt động. Đối với các khối u
ở 1/3 giữa và 1/3 sau, việc lấy toàn bộ khối u được thực hiện nếu XTMDT bị tắc


14

hoàn toàn, tuần hoàn bên tĩnh mạch tốt. Trong những trường hợp UMNCĐG vị
trí 1/3 giữa hoặc sau, XTMDT chỉ bị xâm lấn, vẫn còn lưu thông, tiến hành cắt
phần lớn khối u, đốt kỹ gốc u, để lại phần u thâm nhiễm vào xoang.
Hệ thống định vị thần kinh được sử dụng trong quá trình phẫu thuật
nhằm kiểm tra ranh giới u, xác định các cấu trúc quan trọng cần bảo tồn.
Tạo hình lại màng cứng bằng cân cơ.
Tạo hình lại hộp sọ bằng titan nếu phải bỏ xương thâm nhiễm.
2.3.5. Trang thiết bị phẫu thuật
Hệ thống định vị thần kinh (của Brain-Lab hoặc Metronic).
Kính hiển vi phẫu thuật.
Dao điện đơn cực và lưỡng cực.
Khoan cắt mở sọ của hãng Medtronic, tốc độ tối đa 70.000 vòng/phút.
Các dụng cụ vi phẫu.
2.3.6. Chăm sóc sau phẫu thuật
Sau mổ, BN được hồi sức tích cực, đảm bảo thông khí, chống phù não,
chống nhiễm trùng, giảm đau, an thần…
2.3.7. Mức độ phẫu thuật lấy u
Mức độ PT lấy u được đánh giá theo phân loại của Simpson (1957).
Bảng 2.2. Phân loại mức độ phẫu thuật theo Simpson (1957).
Độ
I
II
III
IV
V

Mô tả
Lấy hết u, bao gồm phần màng não và xương sọ bị u xâm lấn.
Lấy hết u, bao gồm cả gốc u.
Lấy u, không lấy được gốc u, đốt kỹ gốc u.

Lấy phần lớn u.
Mở sọ giải áp, lấy u làm sinh thiết.
*Nguồn: Theo Sughrue M.E. (2010)

2.3.8. Lượng máu truyền bổ sung
Lượng máu truyền bổ sung được tính bằng ml, bao gồm cả lượng máu
truyền trong và sau PT. Lượng máu truyền bổ sung căn cứ vào số lượng máu


15

mất, tình trạng huyết động của BN và các xét nghiệm chỉ số công thức máu
trong và sau PT.
2.3.9. Biến chứng phẫu thuật
- Trong phẫu thuật: chảy máu, phù não, tổn thương mạch máu lớn.
- Biến chứng sau phẫu thuật:
+ Sốt, viêm màng não, viêm xương sọ, nhiễm khuẩn vết mổ.
+ Yếu liệt chi, động kinh.
+ Giãn não thất.
+ Rò dịch não tủy, thoát não, áp xe não.
+ Hôn mê, tử vong.
2.3.10. Kết quả mô bệnh học
Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm: tổ chức bệnh lý được lấy từ phần trung
tâm khối u nhằm tăng tính chính xác của kết quả mô bệnh học.
- Đại thể: Bệnh phẩm sau khi mổ được gửi tới Khoa Giải phẫu bệnh kèm
theo nhận xét về đại thể khối u do trực tiếp các PTV viết.
- Vi thể: Bệnh phẩm được cố định, đúc khối, nhuộm HE (Hematoxyline Eosine), soi dưới kính hiển vi quang học.
Trong trường hợp cần thiết chẩn đoán phân biệt, tiến hành làm hóa mô
miễn dịch để chẩn đoán.
2.3.11. Mức độ phù hợp của đường mở xương theo định vị

- Phù hợp: mở xương đủ, hợp lý, mép u cách bờ xương ~ 2cm.
- Không phù hợp: phải mở thêm xương để lấy u.
2.3.12. Đánh giá kết quả phẫu thuật
Kết quả gần sau PT được đánh giá bằng tình trạng BN trước khi xuất
viện, được chia thành ba nhóm (Theo Ojemann (1992)):
- Tốt: Tình trạng thần kinh cải thiện so với trước mổ (đối với các trường
hợp có thiếu hụt thần kinh trước mổ) hoặc không thay đổi (đối với nhóm
không có thiếu hụt thần kinh trước mổ).


16

- Trung bình: Tình trạng thần kinh như trước mổ.
- Kém: Tình trạng thần kinh xấu hơn so với trước mổ hoặc có biến chứng.
Kết quả xa sau PT được đánh giá bằng tình trạng BN (theo thang điểm
của Karnofsky), chẩn đoán hình ảnh kiểm tra sau mổ.
Xử lý số liệu
Tất cả các số liệu được tính theo tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình, độ
lệch chuẩn theo từng đặc điểm của biến số nghiên cứu. Các so sánh và kiểm
định được sử dụng bằng test χ2 hoặc Student với p < 0,05.
Phân tích số liệu theo chương trình SPSS 17.0.


17

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Một số đặc điểm dịch tễ học, thời gian phát hiện bệnh, vị trí, kích
thước của u màng não cạnh đường giữa lành tính.
3.2. Các đặc điểm chẩn đoán u màng não cạnh đường giữa.
- Các đặc điểm lâm sàng.

- Các đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ.
3.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật.
- Khả năng lấy u: Theo thực tế phẫu thuật và theo hình ảnh các phim
chụp lại sau mổ.
- Tai biến phẫu thuật:
- Cải thiện lâm sàng.
3.4. Kết quả mô bệnh học.
3.5. Mức độ phù hợp của định vị thần kinh trong phẫu thuật.
3.6. Một số yếu tố tiên lượng đến kết quả phẫu thuật.


18

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN

DỰ KIẾN KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ