ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG TUÂN THỦ điều TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN BẰNG METHADONETẠI TỈNH TUYÊN QUANG năm 2016 và một số yếu tố LIÊN QUAN

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THU HNG

ĐáNH GIá THựC TRạNG TUÂN THủ ĐIềU TRị
NGHIệN CHấT DạNG THUốC PHIệN BằNG
METHADONE TạI
TỉNH TUYÊN QUANG NĂM 2016 Và MộT Số YếU Tố
LIÊN QUAN

CNG LUN VN THC S QUN Lí BNH VIN


HÀ NỘI - 2016


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THU HNG

ĐáNH GIá THựC TRạNG TUÂN THủ ĐIềU TRị
NGHIệN CHấT DạNG THUốC PHIệN BằNG
METHADONE TạI

TỉNH TUYÊN QUANG NĂM 2016 Và MộT Số YếU Tố
LIÊN QUAN
Chuyờn ngnh: Qun lý bnh viờnh
Mó s:

CNG LUN VN THC S QUN Lí BNH VIN

Ngi hng dn khoa hc:
TS. Trn Xuõn Bỏch


HÀ NỘI - 2016


MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BKT
CDTP
CGN
HIV/ AIDS

Bơm kim tiêm
Chất dạng thuốc phiện
Chất gây nghiện
Human Immunodeficiency Virus/ Acquired Immune
Deficiency Syndrome

MMT

(Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người)
Methadone Maintenance Therapy

NCMT
QHTD

(Điều trị thay thế bằng Methadone)
Nghiện chích ma túy
Quan hệ tình dục


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH VẼ - BIỂU ĐỒ


8

ĐẶT VẤN ĐỀ

Điều trị thay thế chất dạng thuốc phiện (CDTP) bằng Methadone là một
trong những phương pháp điều trị bằng thuốc cho những người lệ thuộc
CDTP đặc biệt là bạch phiến (Heroin). Điều trị nghiện CDTP giúp người bệnh
phục hồi chức năng tâm lý, xã hội, lao động và tái hòa nhập cộng đồng [1].
Các nghiên cứu chỉ ra rằng điều trị nghiện CDTP giúp người bệnh giảm tần
suất và tiến tới ngừng sử dụng các CDTP từ đó làm giảm nguy cơ lây nhiễm
HIV [2, 3].
Có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam cho thấy,

điều trị thay thế nghiện CDTP bằng Methadone là một phương pháp “tiêu
chuẩn vàng” đối với người nghiện Heroin, giúp người nghiện dần từ bỏ
Heroin, phục hồi sức khỏe và các chức năng xã hội [4], [5].
Năm 2008, Việt Nam đã triển khai thí điểm điều trị nghiện CDTP bằng
Methadone tại hai thành phố lớn là Hải Phòng và thành phố Hồ Chí Minh.
Với sự hỗ trợ đáng kể về kỹ thuật, nguồn lực từ các nhà tài trợ quốc tế cùng
các cam kết mạnh mẽ của chính phủ, dịch vụ điều trị thay thế bằng
Methadone (MMT) đã nhanh chóng mở rộng quy mô tại Việt Nam, giúp giảm
tỷ lệ người nghiện chính ma túy, cũng như giảm tỷ lệ người nhiễm mới HIV.
Tính tới 03/01/2016, chương trình đã được nhân rộng ra 57/61 tỉnh thành trên
cả nước, cung cấp dịch vụ cho hơn 44 nghìn người bệnh (đạt gần 55% chỉ tiêu
Chính phủ đề ra năm 2015) [6].
Tuân thủ điều trị thay thế CDTP bằng Methadone là yếu tố tiên quyết
đảm bảo cho sự thành công của chương trình, bởi thực tế cho thấy khi bệnh
nhân không tuân thủ điều trị, không đến uống thuốc hàng ngày sẽ có nguy cơ
tái sử dụng lại CDTP và tham gia vào các hoạt động phạm pháp [7].


9

Tuyên Quang là một trong những tỉnh triển khai chương trình điều trị
thay thế CDTP bằng Methadone khá muộn vào cuối năm 2013. Tháng 12 năm
2013, cơ sở MMT đầu tiên đã được triển khai tại Tuyên Quang. Tính tới tháng
1 năm 2016, trên toàn tỉnh có 3 cơ sở điều trị tại 3 huyện/thành phố, điều trị
cho khoảng hơn 300 bệnh nhân. Với đặc thù điều trị lâu dài, đòi hỏi sự tuân
thủ tuyệt đối, việc đánh giá mức độ tuân thủ MMT sau một thời gian triển
khai hoạt động trên địa bàn là hết sức cần thiết nhằm tìm hiểu thực trạng,
những thuận lợi và khó khăn, để từ đó có kế hoạch cải thiện, phục vụ người
bệnh được tốt nhất, nâng cao kết quả điều trị. Chính vì vậy chúng tôi thực
hiện đề tài “Đánh giá thực trạng tuân thủ điều trị nghiện chất dạng thuốc

phiện bằng Methadone tại tỉnh Tuyên Quang năm 2016 và một số yếu tố
liên quan” với 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá thực trạng tuân thủ điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện
bằng Methadone tại tỉnh Tuyên Quang năm 2016.
2. Xác định một số yếu tố liên quan tới tình trạng tuân thủ điều trị nghiện
chất dạng thuốc phiện bằng Methadone tại tỉnh Tuyên Quang năm
2016.


10

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Một số khái niệm
Chất ma túy: Theo Luật phòng, chống ma túy và Luật sửa đổi, bổ sung
một số điều của Luật phòng, chống ma túy, “Chất ma túy là các chất gây
nghiện, chất hướng thần được quy định trong các danh mục do Chính phủ ban
hành” [8].
Chất gây nghiện (CGN): là chất kích thích hoặc ức chế thần kinh, dễ
gây tình trạng nghiện đối với người sử dụng.
Chất dạng thuốc phiện: CDTP (opiats, opioid) là tên gọi chung cho
nhiều chất như thuốc phiện, Morphine, Heroin, Methadone, Buprenorphine,
Pethidine, Fentanyle là những CGN mạnh (gây khoái cảm mạnh), có biểu
hiện lâm sàng tương tự và tác động vào cùng điểm tiếp nhận tương tự ở não
[1, 9].
Nghiện ma túy: Theo tổ chức Y tế Thế giới, nghiện ma tuý là tình trạng
lệ thuộc về mặt tâm thần hoặc thể chất hoặc cả hai, khi một người sử dụng ma
túy lặp đi lặp lại theo chu kỳ hoặc dùng kéo dài liên tục một thứ ma túy và
tình trạng lệ thuộc này làm thay đổi cách cư xử, bắt buộc đương sự luôn cảm

thấy sự bức bách phải dùng ma túy để có được những hiệu ứng về mặt tâm
thần của ma túy và thoát khỏi sự khó chịu, vật vã do thiếu ma túy [10, 11].
Methadone: Methadone là một CDTP tổng hợp, có tác dụng dược lý
tương tự như các CDTP khác, nhưng không gây nhiễm độc hệ thần kinh trung
ương và không gây khoái cảm ở liều điều trị, có thời gian bán hủy dài (trung
bình là 24 giờ) nên chỉ cần sử dụng 1 lần trong ngày là đủ để không xuất hiện
hội chứng cai. Methadone có độ dung nạp ổn định nên ít phải tăng liều khi
điều trị lâu dài [1].


11

Điều trị thay thế bằng Methadone (Methadone Maintenance Therapy MMT): Điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone là một điều
trị lâu dài, có kiểm soát, giá thành rẻ, được sử dụng theo đường uống nên giúp
dự phòng các bệnh lây truyền qua đường máu như HIV, viêm gan B, viêm gan
C, đồng thời giúp người bệnh phục hồi chức năng tâm lý, xã hội, lao động và
tái hoà nhập cộng đồng [1].
1.2. Tình hình sử dụng ma túy ở thế giới và Việt Nam
1.2.1. Tình hình thế giới
Hiện nay, trên thế giới số người nghiện ma túy ước tính đạt từ 167
đến 315 triệu người và đang có chiều hướng ổn định trong thời gian gần
đây [12].
Theo báo cáo của tổ chức Phòng chống ma túy và tội phạm Liên Hợp
Quốc, vùng Đông và Đông Nam Á có tỷ lệ người nghiện chích ma túy
(NCMT) lớn nhất thế giới (chiếm 27% tổng số người nghiện chích toàn thế
giới). Tiếp đó là những nước thuộc vùng Đông và Đông Nam châu Âu (chiếm
21% tổng số người nghiện chích toàn thế giới, chiếm 1,3% số người trong độ
tuổi từ 15-64 của vùng) [12]. Trung Quốc, Liên bang Nga và Hoa Kỳ là
những nước có số lượng người NCMT lớn nhất (chiếm 46% tổng số người
nghiện ma túy) [12].

Báo cáo tại Châu Phi cho thấy, sử dụng các chất nghiện dạng thuốc
phiện đang có xu hướng tăng lên đáng kể trong thời gian gần đây. Tại
Senegal, một nghiên cứu năm 2011 cho thấy số lượng người sử dụng Heroin
có giảm đi, nhưng mức tiêu thụ ma túy tổng hợp lại tăng lên [13]. Tại
Seychelles, Heroin và cần sa là những CGN phổ biến nhất đối với các đối
tượng NCMT[14]. Tại Nam Phi, CGN chủ yếu là Heroin, Methamphetamin
và Methcathinone; trong đó Heroin đang có sự gia tăng mạnh trong thời gian
gần đây [12].


12

Tại Châu Mỹ, các CGN chủ yếu là cần sa và Cocaine. Tại Hoa Kỳ, số
lượng người sử dụng ma túy đang có xu hướng ổn định và ở mức cao. Ước
tính có khoảng 14,9% (năm 2011) số người từ 12 tuổi trở lên có sử dụng
những CDTP [15]. Trong khi đó, tại Canada, tỷ lệ người từ 15 tuổi trở lên sử
dụng cần sa giảm từ 10,7% năm 2010 xuống 9,1% năm 2011 [12].
Tỷ lệ người nghiện ma túy trong dân số ở Châu Á thấp, tuy nhiên số
lượng người nghiện ma túy chiếm tới hơn 40% số người nghiện toàn thế giới.
Tại Pakistan, cần sa là CGN được sử dụng nhiều nhất, tương tự với Maldives.
Azerbaijan, Georgia và Kazakhstan là những nước có mức độ sử dụng các
CGN dạng thuốc phiện cao. Ngoài ra, do hệ thống ghi nhận thông tin còn hạn
chế nên ở một số nước khác chưa có ước tính nào đáng tin cậy [12].
1.2.2. Tình hình Việt Nam
Nghiện ma túy tại Việt Nam vẫn đang diễn biến phức tạp với chiều
hướng ngày càng gia tăng. Số người nghiện ma túy năm 1994 là 55.445
người, đến năm 1996 số người nghiện là 69.195 người. Tính đến 30/ 12/
2013, cả nước có trên 180.000 người nghiện ma túy. Số người nghiện đang ở
cộng đồng chiếm tỷ lệ 64,5%; số người đang cai nghiện trong các cơ sở Chữa
bệnh, Giáo dục, Lao động xã hội: 22,4%; số đang trong các trại giam, trại tạm

giam, nhà tạm giữ: 13,1% [16, 17].
Trong số người nghiện được thống kê báo cáo, về giới tính, nam giới
chiếm 96%; nữ giới chỉ chiếm 4%; tỷ lệ người nghiện dưới 16 tuổi chiếm
2,2%; từ 16 đến dưới 30 tuổi 47,8%; và ½ số người nghiện trong độ tuổi từ 30
tuổi trở lên (50%). Đối với loại CGN được sử dụng, Heroin vẫn là CGN được
dùng chủ yếu chiếm 75%; ma túy tổng hợp 10%; thuốc phiện 7%; cần sa
1,7%; loại khác 6,3%. Công tác cai nghiện đã và đang được xã hội hóa, số
người được tiếp cận dịch vụ cai nghiện ngày càng tăng, tuy nhiên tỷ lệ tái
nghiện vẫn còn ở mức cao trên 80%, thậm chí có nơi lên tới trên 95% [18].


13

Dùng chung bơm kim tiêm (BKT) trong nhóm NCMT còn tương đối
phổ biến. Kết quả giám sát kết hợp hành vi và các chỉ số sinh học HIV/STI tại
Việt Nam năm 2012 cho thấy, tỷ lệ dùng chung BKT ở nhóm nghiện chích ma
tuý trong vòng 6 tháng trước cuộc điều tra rất cao tại Đà Nẵng (37%) và trên
20% tại nhiều tỉnh, thành phố như Hà Nội, Quảng Ninh, Nghệ An, Yên Bái,
Đồng Nai và thành phố Hồ Chí Minh. Hải Phòng là thành phố có tỷ lệ sử dụng
chung BKT trong nhóm người NCMT thấp nhất với tỷ lệ 7% và 3% trong
khoảng thời gian 6 tháng và 1 tháng trước điều tra. Dịch HIV tại các tỉnh có tỷ
lệ dùng chung BKT cao vẫn tiềm ẩn nguy cơ bùng phát dịch cao [19].
Theo kết quả điều tra năm 2005 - 2006: tỷ lệ người NCMT có QHTD
với phụ nữ mại dâm trong 12 tháng qua tại Hà Nội là 22% Quảng Ninh là
17%, thành phố Đà Nẵng là 35%, thành phố Hồ Chí Minh là 28%; nhưng tỷ lệ
sử dụng bao cao su trong lần QHTD gần đây nhất với PNMD thấp tại Hà Nội
là 59%, thành phố Đà Nẵng là 79%, thành phố Hồ Chí Minh là 47%. Theo
điều tra lượng giá nguy cơ nhiễm các bệnh lây truyền qua đường tình dục
(STIs) và HIV tại 7 tỉnh là Thanh Hoá, Nghệ An, Hà Tĩnh, Bình Phước, Long
An, Sóc Trăng cho thấy 18 - 43% NCMT có QHTD với PNMD nhưng tỷ lệ

thường xuyên dùng bao cao su khi QHTD với PNMD chỉ khoảng 26 - 60%.
Đó là những yếu tố nguy cơ cao làm tăng lây nhiễm HIV ở những người
NCMT [20-22].
Trong nghiên cứu hành vi kết hợp với các chỉ số sinh học tại 10 tỉnh/
thành phố năm 2009, tỷ lệ những người NCMT có QHTD trong 12 tháng qua
khá cao. Tỷ lệ này là 31 - 72% có QHTD với bạn tình thường xuyên và 11 48% có QHTD với phụ nữ mại dâm. Bên cạnh đó, tỷ lệ người NCMT có sử
dụng bao cao su thường xuyên khi QHTD với phụ nữ mại dâm vẫn ở mức
thấp, dao động từ 38 - 74% ở mỗi tỉnh, tỷ lệ này là một trong những chỉ số
cảnh báo nguy cơ lây truyền HIV từ nhóm NCMT sang nhóm phụ nữ mại
dâm và ngược lại [19, 23].


14

Kết quả điều tra giám sát trọng điểm năm 2012 về QHTD trong nhóm
NCMT cho thấy 67,4% người NCMT tham gia nghiên cứu trả lời có QHTD
với phụ nữ bán dâm trong 12 tháng qua, trong đó chỉ có 67,5% người NCMT
thường xuyên sử dụng bao cao su khi QHTD với phụ nữ bán dâm trong 1
tháng qua. Tỷ lệ người NCMT thường xuyên sử dụng bao cao su khi QHTD
với phụ nữ bán dâm khác nhau ở các tỉnh. Tỷ lệ này ở tỉnh Hà Tĩnh là 88,5%,
Thái Nguyên là 85,7%, Đà Nẵng là 66,7%, Nghệ An là 79,1%, Quảng Trị là
73,7%, An Giang là 44,4%, Thành phố Hồ Chí Minh là 36,5% và Bà Rịa Vũng Tàu là 31,3%[19, 24, 25].
1.2.3. Hậu quả của nghiện chích ma túy
Nghiện ma túy không chỉ gây ra những hậu quả xấu đối với cá nhân và
gia đình người nghiện, mà còn có những hệ lụy tới toàn xã hội:
–

Đối với bản thân: NCMT làm tăng nguy cơ lây nhiễm các bệnh lây truyền qua
đường máu như AIDS, viêm gan B, C … làm thay đổi nhân cách, dễ bị kích
động và làm các việc vi phạm pháp luật, gây mất việc làm và tăng nguy cơ tử

vong.

–

Đối với gia đình: Người NCMT sẽ không có thời gian chăm lo cho gia đình
nên dễ gây mất hạnh phúc gia đình, kinh tế gia đình giảm sút, sức khỏe vợ/
chồng bị ảnh hưởng.

–

Đối với xã hội: Người NCMT làm tăng nguy cơ gây ra các hành động tiêu cực
với xã hội như cướp của, trộm cắp, gây rồi trật tự công cộng …làm lây truyền
các bệnh như AIDS, viêm gan… và làm ảnh hưởng tiêu cực đến sức khỏe
cộng đồng và xã hội.
1.3. Điều trị thay thế nghiện chất dạng thuốc phiện bằng Methadone
1.3.1. Đặc điểm hóa dược và tác động sinh lý của Methadone
Methadone là 1 loại thuốc á phiện tổng hợp (Synthetic opiate) có tác
dụng lâu hơn bạch phiến, làm giảm bớt cơn thèm và triệu chứng vã thuốc,


15

được sản xuất đầu tiên với mục đích làm thuốc giảm đau trong chiến tranh thế
giới thứ II. Methadone là một chất đồng vận với các chất dạng thuốc phiện
như Morphine, Heroin nhưng có thời gian bán hủy chậm hơn và do dó có tác
dụng kéo dài hơn đối với người bệnh [26].
Các tác dụng của Methadone bao gồm: giảm đau, êm dịu, ức chế hô
hấp và phê sướng. Mức độ phê sướng khi sử dụng Methadone bằng đường
uống ít hơn so với tiêm chích Heroin [27].
Ngoài ra, Methadone cũng gây ra các tác dụng khác như: hạ huyết áp,

co đồng tử (thu hẹp đồng tử), giảm ho và giải phóng Histamin gây ngứa da.
Các tác động lên hệ tiêu hóa bao gồm: giảm co bóp dạ dày, giảm nhu động
ruột, tăng co thắt cơ tròn môn vị, tăng co thắt cơ Oddi, có thể gây co thắt
đường mật. Tác động trên hệ nội tiết bao gồm làm giảm Hormone kích thích
nang trứng (FSH) và giảm Hormone kích thích hoàng thể (LH), tăng
Prolactin, giảm Hormone kích thích thượng thận (ACTH), giảm Testosterone,
tăng Hormone chống lợi niệu (ADH). Các chức năng nội tiết có thể trở lại
bình thường sau 2-10 tháng sử dụng Methadone [27].
Các tác dụng ngoại ý của Methadone thường được kể đến là: rối loạn
giấc ngủ, nôn và buồn nôn, táo bón, khô miệng, tăng tiết mồ hôi, giãn mạch
và ngứa, rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ, chứng vú to ở nam giới, suy giảm tình
dục bao cả gồm liệt dương, giữ nước và tăng cân. Nghiên cứu của Brown và
cộng sự (2005) trên 92 người bệnh MMT cho thấy, 14% người bệnh có dấu
hiệu của rối loạn tình dục, đặc biệt có mối quan hệ tỷ lệ thuận với liều dùng
và mức độ rối loạn các cơ quan trong cơ thể [28]. Nghiên cứu của Rhodin và
cộng sự (2006) theo dõi 60 người bệnh MMT trong 8 năm ghi nhận các phản
ứng phụ bao gồm buồn nôn và rối loạn nhịp tim [29].
Hầu hết người đã sử dụng Heroin đều xuất hiện một số tác dụng ngoại
ý khi sử dụng Methadone. Khi điều trị ở liều ổn định, độ dung nạp tăng dần


16

cho đến khi kỹ năng nhận thức và khả năng chú ý không còn bị ảnh hưởng.
Triệu chứng táo bón, suy giảm tình dục, và đôi khi tăng tiết mồ hôi có thể vẫn
tiếp tục gây khó chịu cho người bệnh trong suốt quá trình MMT.
Methadone có thể tan trong mỡ và gắn vào các mô trong cơ thể bao
gồm phổi, gan, thận, lách, do đó, nồng độ Methadone tại các mô này cao hơn
hẳn nồng độ Methadone trong máu. Vì vậy, Methadone sau đó được vận
chuyển chậm từ các cơ quan này vào trong máu, Methadone sử dụng đường

uống có sinh khả dụng cao và thời gian bán hủy dài, có thể sử dụng liều uống
hàng ngày để điều trị.
Methadone được chuyển hóa chủ yếu tại gan qua hệ thống men
Cytochrome P450. Khoảng 10% liều Methadone uống được đào thải ra khỏi
cơ thể dưới dạng không đổi. Phần còn lại được chuyển hóa và các sản phẩm
chuyển hóa (hầu hết không có tác động) được thải trừ qua nước tiểu và phân.
Methadone cũng được bài tiết qua mồ hôi và nước bọt.
1.3.2. Tình hình điều trị thay thế bằng Methadone trên thế giới
Năm 1964, tại New York, bác sỹ Marie Nyswander và Vincent Dole tìm
thuốc điều trị cho những người nghiện Heroin, họ phát hiện ra Methadone
giúp người bệnh của họ ngừng sử dụng Heroin và dùng trong thời gian dài
hầu như không bị tăng liều, do đó liệu pháp MMT ra đời [26]. Trong thời gian
từ 1964 đến 1972, hai bác sỹ đã điều trị cho hơn 22.000 người nghiện Heroin
ở thành phố New York và các khu vực lân cận. Từ đó đến nay, MMT đã mở
rộng ra hơn 60 quốc gia toàn cầu, và được coi là biện pháp điều trị chuẩn
vàng đối với người nghiện các CDTP. Ở Hoa Kỳ có hơn 900.000 người
nghiện Heroin thì có hơn 200.000 đang MMT. Ở Úc có khoảng 35.000 người
đang điều trị nghiện CDTP và chủ yếu là điều trị bằng Methadone. Ở Trung
Quốc, một trong những nước giới thiệu MMT khá muộn từ giữa thập kỷ 2000,
số lượng cơ sở điều trị và số người bệnh tham gia MMT tăng lên nhanh


17

chóng. Tính đến cuối năm 2013 ở Trung Quốc có hơn 700 cơ sở điều trị và
hơn 2 triệu người bệnh được kết nối với chương trình [30].
MMT là một trong những phương pháp điều trị bằng thuốc cho những
người bị lệ thuộc các CDTP, đặc biệt là bạch phiến (Heroin). Người bệnh
tham gia chương trình điều trị thường được khuyên rằng thời gian điều trị tối
thiểu là 1 năm và có thể lâu hơn nữa. Các nghiên cứu cho thấy, chương trình

điều trị càng lâu bao nhiêu, việc điều trị càng dễ dàng thành công bấy nhiêu.
Phần lớn người bệnh được khuyến khích điều trị lâu dài. Tuy nhiên với các
người bệnh có chỉ định ngưng dùng Methadone hoặc bản thân người bệnh
muốn kết thúc điều trị, bác sĩ điều trị sẽ giảm dần liều lượng Methadone và
giai đoạn này có thể kéo dài từ 3 đến 12 tháng tùy theo lượng Methadone họ
đang sử dụng.
Điều trị nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone hiện nay được coi là
phương pháp “tiêu chuẩn vàng” đối với điều trị nghiện Heroin và đem lại
nhiều lợi ích về sức khỏe, kinh tế và an ninh trật tự xã hội [5]:
–

Methadone có khả năng khóa tác dụng của Heroin, do đó giảm khả năng sử
dụng Heroin sau khi dùng thuốc. Mặt khác liều Methadone trên 60mg có tác
dụng bảo vệ, giảm tử vong do quá liều khi dùng thêm Heroin. Phải dùng liều
Heroin vô cùng lớn (nhiều lần so với bình thường) mới gây quá liều.

–

Do Methadone được sử dụng qua đường uống nên người bệnh không còn
tiêm chích hoặc giảm tần suất tiêm chích Heroin. Người bệnh được cung cấp
thông tin về các biện pháp giảm nguy cơ như QHTD an toàn, không dùng
chung BKT. Người bệnh dương tính với HIV được chuyển gửi và điều trị sớm
giúp giảm khả năng lây nhiễm cho người khác.

–

Người nghiện dừng và giảm sử dụng Heroin, từ đó giảm các hành vi phạm
pháp nhằm đáp ứng nhu cầu sử dụng Heroin.

–

Giúp tiết kiệm chi phí đầu tư, vận hành và thuốc men: cơ sở MMT là cơ sở


18

điều trị ngoại trú nên đầu tư cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực không
nhiều.
–

Khi không còn lệ thuộc vào ma túy, người bệnh dần phục hồi sức khỏe, ổn
định tâm lý, ổn định cuộc sống bằng cách làm việc và tham gia vào các hoạt
động lành mạnh, tái hòa nhập cộng đồng. Các thay đổi này trong cuộc sống
của người bệnh giúp làm tăng chất lượng cuộc sống của họ.
1.3.3. Tình hình điều trị thay thế bằng Methadone tại Việt nam
Trước năm 2008, cai nghiện tập trung là mô hình được áp dụng chủ yếu
tại Việt Nam. Tuy nhiên, bản chất nghiện là bệnh lý mạn tính nên cắt cơn đơn
thuần thường có tỷ lệ tái nghiện cao trên 90% [31]. Bên cạnh đó, hình thức cai
nghiện tự nguyện tại cộng đồng mặc dù cho thấy có hiệu quả nhưng chưa có
cơ chế đầu tư phù hợp nên khó nhân rộng [32]. Mô hình MMT hiện là mô
hình cai nghiện tại cộng đồng đang được quan tâm và chú trọng nhất.
Theo Khoản 1 Điều 7 Nghị định số 96/ 2012/ NĐ-CP, ở Việt Nam,
chỉ những bác sĩ được đào tạo cấp chứng chỉ mới có quyền kê đơn tại các
cơ sở điều trị được cấp phép của Sở Y tế địa phương. Cũng theo nghị định
này, đối tượng được đăng kí tham gia MMT phải đáp ứng được các tiêu chí
sau [33]:
- Là người nghiện CDTP.
- Có nơi cư trú rõ ràng.
- Tự nguyện tham gia điều trị nghiện CDTP và cam kết nghiện CDTP.
Đối với người nghiện CDTP chưa đủ 16 tuổi, chỉ được điều trị nghiện CDTP

khi có sự đồng ý bằng văn bản của cha, mẹ hoặc người giám hộ hợp pháp của
người đó.
- Không thuộc đối tượng bị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện
bắt buộc theo quy định của pháp luật.


19

Tại Việt Nam, MMT lần đầu tiên được thí điểm vào năm 2008 tại hai
thành phố lớn là Hải Phòng và Hồ Chí Minh, chương trình cho thấy những
hiệu quả thực sự[7] và được chấp thuận nhân rộng nhanh chóng trên cả nước
(từ 1735 người bệnh với 6 cơ sở điều trị năm 2009 lên hơn 44 nghìn người
với 61 cơ sở điều trị trên 57 tỉnh thành năm 2015) [6]. Với khoảng 200 nghìn
người nghiện ma túy, chính phủ Việt Nam đã lên kế hoạch hành động nhằm
tăng số người nghiện ma túy được tiếp cận với MMT lên tới 80 nghìn vào
năm 2015 [6],[34], [35].

Hình 1.1: Số người bệnh điều trị thay thế bằng Methadone tại Việt Nam
Nguồn: MMT Việt Nam, 2016 [6]


20

Hình 1.2: Số cơ sở điều trị thay thế bằng Methadone tại Việt Nam
Nguồn: MMT Việt Nam, 2016 [6]
Sau 4 năm thực hiện mô hình, tính hiệu quả của chương trình MMT tại
Việt Nam đã được minh chứng rõ ràng qua những kết quả đạt được [36]:
- Việc sử dụng ma tuý trong số những người nghiện ma túy đã giảm từ
100% khi bắt đầu điều trị xuống còn 15,9% sau 24 tháng.
- Giảm nguy cơ lây truyền các bệnh qua đường máu như HIV và viêm

gan B, C: 4 trong tổng số 956 người bệnh MMT chuyển thành HIV dương
tinh sau 24 tháng MMT.
- Giảm tội phạm liên quan đến ma túy: Tỷ lệ người bệnh tự báo cáo có
các hành vi vi phạm pháp luật đã giảm từ 40,8% xuống 1,34% sau 24 tháng
điều trị.
- Mâu thuẫn với những thành viên trong gia đình và hàng xóm giảm từ
41% xuống còn 1% sau 1 năm.
- Tỷ lệ người bệnh có việc làm trước điều trị là 64,04% và sau 24 tháng
điều trị là 75,9%.


21

1.4. Đo lường tuân thủ điều trị và thực trạng tuân thủ điều trị
1.4.1. Tuân thủ điều trị
Hướng dẫn điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng Methadone (Ban
hành kèm theo Quyết định số 3140/QĐ-BYT ngày 30 tháng 8 năm 2010 của
Bộ trưởng Bộ Y tế) đưa ra nguyên tắc MMT [37]:
- Việc điều trị phải đúng chỉ định, đúng liều lượng, đúng quy trình để
đảm bảo an toàn và hiệu quả tối đa cho người bệnh.
- Phải tư vấn cho người bệnh về điều trị thay thế nghiện các CDTP
bằng thuốc methadone trước, trong và sau điều trị.
- Người bệnh phải đến cơ sở điều trị để uống thuốc methadone hàng
ngày dưới sự giám sát trực tiếp của nhân viên y tế.
- Hàng tuần cơ sở điều trị phải thảo luận, đánh giá những bệnh nhân
chưa ổn định hoặc có diễn biến đặc biệt.
Như vậy, việc thực hiện đúng nguyên tắc MMT như điều trị đúng quy
định, đúng liều, đúng quy trình, tới cơ sở điều trị uống thuốc hàng ngày dưới
sự giám sát của nhân viên y tế được xem là tuân thủ điều trị.
1.4.2. Đo lường tuân thủ điều trị thay thế bằng Methadone

Cho tới nay, chưa có tiêu chuẩn cụ thể cho việc đánh giá mức độ tuân
thủ điều trị mà chỉ dựa trên nội dung quyết định số 3140/QĐ-BYT ban hành
ngày 30 tháng 8 năm 2010 về hướng dẫn điều trị thay thế nghiện CDTP. Theo
đó, là khả năng bệnh nhân uống các thuốc được kê đơn không bỏ liều nào với
điều kiện: đúng thuốc, đúng liều, đúng thời gian, đúng cách [37].
Nghiên cứu này đánh giá mức độ tuân thủ điều trị nghiện CRTP thay
thế bằng Methadone của bệnh nhân trên hai khía cạnh:
1. Mức độ tuân thủ điều trị bệnh nhân tự đánh giá sử dụng thang điểm 100

(với 0 điểm là hoàn toàn không tuân thủ và 100 điểm là hoàn toàn tuân
thủ).


22

2. Đánh giá việc tuân thủ điều trị theo nguyên tắc điều trị của Bộ Y tế bao gồm 3

câu hỏi về thực trạng bỏ thuốc trong 1 tuần qua. Bệnh nhân sẽ được đánh giá
là có tuân thủ điều trị khi:
–

Không bỏ thuốc ngày nào trong 4 ngày vừa qua (Câu J2)

–

Không bỏ thuốc trong cuối tuần qua (Câu J3)

–

Và trả lời “chưa từng bỏ thuốc” đối với câu hỏi “lần cuối cùng quên đi uống

thuốc là khi nào?” (Câu J5)
1.4.3. Thực trạng tuân thủ điều trị thay thế bằng Methadone
1.4.3.1. Trên thế giới
Nghiên cứu của Shwartz Robert P và cộng sự tại Baltimore, Maryland
năm 2008 thực hiện trên 46 bệnh nhân. Kết quả là có 18 bệnh nhân duy trì
điều trị chiếm 39,1%, còn lại 28 bệnh nhân đã ra khỏi chương trình chiếm
60,9% [38].
Nghiên cứu của Steven Alex và cộng sự năm 2008 tại Anh ở 3 cơ sở điều
trị trên 2.624 bệnh nhân cho thấy có 16,7% số bệnh nhân rời khỏi chương
trình trước khi điều trị, 7,8% số người rời khỏi chương trình trong vòng 30
ngày đầu. Những người bỏ trị sớm là những người trẻ tuổi, không có nhà ở và
hiện tại không tiêm chích ma túy. Tuổi và tình trạng tiêm chích là 2 yếu tố liên
quan mật thiết đến việc ra khỏi chương trình điều trị [39].
Nghiên cứu của Cao X.B và cộng sự tiến hành trên 8 cơ sở MMT nằm
tại tỉnh Tứ Xuyên, Vân Nam, Quảng Tây, Quý Châu và Chiết Giang vào tháng
6/ 2010 trên 539 bệnh nhân cho kết quả: 20,4% bệnh nhân tuân thủ điều trị và
có 79,6% bệnh nhân bỏ liều điều trị. Trong số những bệnh nhân bỏ liều điều
trị, có 84,1% bị gián đoạn điều trị 2 – 4 lần; 15,9% có 5 hoặc nhiều hơn 5 lần
bỏ liều trong suốt quá trình điều trị. Bệnh nhân tuân thủ điều trị chủ yếu sống
chung với các thành viên trong gia đình hoặc bạn bè (88,2%) trong khi đó, tỷ
lệ này ở nhóm bệnh nhân bỏ liều điều trị chỉ là 78,5%. Những bệnh nhân tuân


23

thủ điều trị sống trong vòng bán kính 5km quanh cơ sở MMT là 72,7% cao
hơn so với nhóm bệnh nhân bỏ liều điều trị (61,3%) [40].
Nghiên cứu dự đoán việc không tuân thủ điều trị thay thế CDTP bằng
Methadone đối với bệnh nhân phụ thuộc opioid của Roux P., Lion C. và cộng
sự năm 2014 trên 145 đối tượng cho thấy có 35,2% số bệnh nhân vẫn duy trì

điều trị trong 12 tháng qua, 55,9% không tuân thủ chặt chẽ và có 9% số người
không tuân thủ điều trị. Phân tích đa biến cho thấy việc không tuân thủ điều trị
được dự đoán là gặp nhiều hơn ở nữ, người không có nhà cửa ổn định, người
uống rượu, người có sử dụng cocain và thiếu kiến thức về Methadone [41].
Tại Malaysia, những hạn chế của phương pháp cai nghiện tập trung là
nguyên nhân khiến chính phủ mở rộng việc điều trị thay thế CDTP bằng
methadone, trở thành một chương trình quốc gia. M. Ramli và cộng sự thực
hiện nghiên cứu nhằm đánh giá những kết quả ngắn hạn của việc điều trị thay
thế bằng Methadone ở bờ biển phía Đông Malaysia trên 172 trường hợp bệnh
nhân. Tỷ lệ duy trì tuân thủ điều trị trong nghiên cứu là 62%. Các yếu tố liên
quan tới việc không tuân thủ điều trị là thất nghiệp, điểm chất lượng cuộc
sống thấp và liều dùng Methadone thấp [42].
1.4.3.2. Tại Việt Nam
Hoàng Đình Cảnh và cộng sự năm 2009 đánh giá kết quả sau 6 tháng
triển khai đề án tại Hải Phòng và Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy liều điều
trị trung bình trong giai đoạn duy trì của các bệnh nhân là 104mg/ ngày. Liều
duy trì cao nhất là 300mg/ ngày và thấp nhất là 15mg/ ngày. Thời gian dò liều
trung bình của bệnh nhân là 47 ngày. Tỷ lệ bệnh nhân bỏ điều trị được báo
cáo là 5% [43].
Kết quả triển khai thí điểm điều trị nghiện các CDTP bằng thuốc
Methadone tại Hà Nội của TS. Lê Nhân Tuấn – trung tâm Phòng chống AIDS
Hà Nội (2011) cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân ngừng điều trị rất thấp (5%), tỷ lệ
bệnh nhân bỏ 1 liều là 0,23%, bỏ trên 2 liều là 0,036% [44].


24

Báo cáo của bộ Y tế về kết quả điều trị thay thế CDTP bằng Methadone
năm 2011 trình bày kết quả nghiên cứu trên 1.000 bệnh nhân ở 06 cơ sở điều
trị (CSĐT) tại thành phố Hải Phòng và thành phố HCM, cho tỷ lệ tuân thủ

điều trị và không bỏ liều nào là 92,5% trong 6 tháng điều trị đầu tiên, chỉ số
này sau 12 tháng và 24 tháng lần lượt là 93,2% và 96%. Tỷ lệ bỏ điều trị giảm
dần theo thời gian và thấp hơn nhiều so với các quốc gia khác trên thế giới.
Nhận định này được minh chứng bằng kết quả nghiên cứu của Guohong tại
Jiangsu, tỷ lệ tuân thủ điều trị sau 1 năm trong các bệnh nhân đang điều trị
MMT là 72,2% [45].
Nghiên cứu của Nguyễn Dương Châu Giang năm 2015 về tuân thủ điều
trị của bệnh nhân MMT tại Đà Nẵng và một số yếu tố liên quan được thực
hiện trên toàn bộ 274 bệnh nhân đang điều trị ở giai đoạn duy trì từ 3 tháng
trở lên tại 2 cơ sở MMT số 1 và số 2 thành phố Đà Nẵng. Kết quả cho thấy,
mặc dù tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức chung về MMT (bao gồm kiến thức cơ
bản về Methadone và kiến thức về Methadone) chỉ đạt dưới mức trung bình
(42,3%) nhưng có đến 97,1% bệnh nhân hiểu đúng về tuân thủ điều trị. Tỷ lệ
bệnh nhân tuân thủ điều trị là 73,4% (Cơ sở điều trị số 1: 61,7% và cơ sở
điều trị số 2: 48,3%). Lý do không tuân thủ là: quên (32,9%), đi xa (13,4%),
có sử dụng CGN khác (5,2%), không có người hỗ trợ nhắc nhở (3,1%), lý
do khác 6,3% (bị công an bắt, thử ngưng thuốc để xin ra khỏi chương trình).
Các yếu tố liên quan đến thực hành của bệnh nhân là: sống cùng vợ/
chồng, có sử dụng CGN khác trong quá trình điều trị (hút, chích, uống), có
tiêm chích ma túy trong quá trình điều trị, người nhà đi cùng tham gia tư vấn giáo dục nhóm, có liều điều trị lớn hơn 100mg, xuất hiện hội chứng cai trong
quá trình điều trị liều duy trì [46].
Theo số liệu từ trung tâm y tế tỉnh Thanh Hóa ở huyện Mường Lát, tính
tới cuối năm 2014, sau một năm triển khai công tác điều trị cai nghiện bằng


25

Methadone, toàn huyện có 28 người NCMT tham gia điều trị, trong đó có 8
trường hợp bỏ dở điều trị giữa chừng. Huyện Quan hóa chỉ có 11 bệnh nhân
đăng kí chữa trị khi cơ sở MMT thành lập, tới hết năm 2014 con số này lên tới

46 trường hợp, tuy nhiên có 13 người bỏ dở điều trị. Kết quả này được giải
thích do nhiều nguyên nhân như trình độ nhận thức, dân trí chưa cao nên kết
quả truyền thông tư vấn cho người NCMT còn hạn chế. Bên cạnh đó, đặc
điểm địa bàn rộng lớn là nguyên nhân người bệnh gặp trở ngại trong việc tới
các cơ sở điều trị. Ngoài ra, người NCMT còn dễ dàng tiếp cận với ma túy do
nguồn cung cấp nhiều, chi phí rẻ... khiến họ từ chối MMT mặc dù không thiếu
thuốc [47].Đặc điểm địa bàn nghiên cứu
1.4.4. Đặc điểm tỉnh Tuyên Quang

Hình 1.3: Bản đồ hành chính tỉnh Tuyên Quang