NGHIÊN cứu kết QUẢ điều TRỊ SUY TĨNH MẠCH mãn TÍNH CHI dưới BẰNG PHƯƠNG PHÁP đốt NHIỆT LASER

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ NGUYỆT MINH

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
SUY TĨNH MẠCH MÃN TÍNH CHI DƯỚI
BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐỐT NHIỆT LASER

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2018


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ NGUYỆT MINH

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
SUY TĨNH MẠCH MÃN TÍNH CHI DƯỚI
BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐỐT NHIỆT LASER
Chuyên ngành

: Chẩn đoán hình ảnh

Mã số

: CK 62720501

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
GS. TS. Nguyễn Xuân Hiền

HÀ NỘI - 2018


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BMI

: Body mass index (chỉ số khối cơ thể).

BN

: Bệnh nhân.

CEAP

: Clinical, Etiology, Anatomic, Pathophysiologic.
(Lâm sàng, nguyên nhân, giải phẫu, bệnh sinh)

ĐM

: Động mạch.

ĐTĐ

: Đái tháo đường.

RF

: Radio Frequency (tần số radio)

S (second) : Giây
STM

: Suy tĩnh mạch

STMMT

: Suy tĩnh mạch mạn tính.

THA

: Tăng huyết áp

TM

: Tĩnh mạch

TMHB

: Tĩnh mạch hiển bé

TMHL

: Tĩnh mạch hiển lớn

VCSS

: Venous Clinical Serverity Score
(Điểm độ nặng bệnh tĩnh mạch trên lâm sàng)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý và sinh bệnh học tĩnh mạch chi dưới..........3
1.1.1. Giải phẫu.......................................................................................3
1.1.2. Sinh lý tuần hoàn tĩnh mạch..........................................................7
1.1.3. Sinh lý bệnh học tĩnh mạch chi dưới...........................................10
1.2. Chẩn đoán suy tĩnh mạch chi dưới.......................................................15
1.2.1. Triệu chứng cơ năng....................................................................15
1.2.2. Khám lâm sàng............................................................................15
1.2.3. Một số nghiệm pháp huyết động.................................................16
1.2.4. Phân loại suy tĩnh mạch mạn tính dựa theo CEAP ....................17
1.2.5. Đánh giá dựa trên mức độ nặng trên lâm sàng bằng thang điểm VCSS....19
1.2.6. Một số phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán suy tĩnh mạch:....20
1.3. Điều trị..................................................................................................22
1.3.1. Các phương pháp điều trị, dự phòng...........................................22
1.3.2. Điều trị ngoại khoa......................................................................26
1.3.3. Phương pháp tiêm xơ bằng bọt dưới hướng dẫn của siêu âm:....28
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............32
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................32
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn....................................................................32
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.......................................................................32
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................33
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................33
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu......................................................................33
2.3.2. Cỡ mẫu........................................................................................33

2.3.3. Phương pháp...............................................................................33
2.3.4. Quy trình nghiên cứu, các chỉ số và biến số nghiên cứu.............36
1.3.5. Xử lý số liệu:...............................................................................37
2.3.5. Xử lý số liệu................................................................................38


2.3.6. Khía cạnh đạo đức của đề tài......................................................38
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................39
3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu......................................................39
3.1.1. Đặc điểm về tuổi.........................................................................39
3.1.2. Đặc điểm về giới.........................................................................39
3.2. Đặc điểm lâm sàng, siêu âm Doppler mạch:........................................40
3.2.1. Đặc điểm tiền sử gia đình có người bị giãn TM nông chi dưới....40
3.2.2. Đặc điểm về nghề nghiệp............................................................40
3.2.3. Đặc điểm số lần sinh con của nhóm BN nữ:...............................40
3.2.4. Triệu chứng lâm sàng của nhóm BN nghiên cứu:.......................40
3.2.5. Đặc điểm theo phân loại lâm sàng CEAP:..................................41
3.2.6. Đặc điểm vị trí chân được tiêm xơ..............................................41
3.2.7. Loại tĩnh mạch hiển được tiêm xơ..............................................41
3.2.8. Đặc điểm siêu âm Doppler mạch ở nhóm nghiên cứu................42
3.3. Đánh giá hiệu quả của phương pháp.....................................................42
3.4.1. Thời gian bệnh nhân vào viện và ra viện....................................42
3.4.2. Chiều dài của tĩnh mạch được can thiệp và thời gian đốt bằng tia laser......43
3.4.3. Vị trí chọc mạch để luốn dây đốt laserlaser................................43
3.4.4. Điều trị phối hợp với phương pháp laser....................................43
3.4.5. Sự thay đổi của các triệu chứng cơ năng sau điều trị..................44
3.4.6. Sự thay đổi thang điểm CEAP sau điều trị..................................44
3.4.7. Sự thay đổi thang điểm VCSS sau điều trị..................................44
3.3.6. Hiệu quả gây tắc TM sau đốt laser 1 tháng:................................44
3.3.8. Biến chứng của thủ thuật.............................................................45

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................46
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................46
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................46
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1.

Đặc điểm về tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu....................39

Bảng 3.2.

Đặc điểm công việc phải đứng hoặc ngồi lâu > 8 tiếng/ ngày....40

Bảng 3.3.

Phân bố vị trí chân được tiêm xơ................................................41

Bảng 3.4.

Loại TM hiển được tiêm xơ........................................................41

Bảng 3.5.

Đặc điểm siêu âm Doppler mạch ở nhóm nghiên cứu................42

Bảng 3.6.

Thời gian BN vào viện, và ra viện..............................................42

Bảng 3.7.

Chiều dài TM được can thiệp, và thời gian đốt RF....................43

Bảng 3.8.

Sự thay đổi thang điểm VCSS sau điều trị.................................44

Bảng 3.9.

Hiệu quả gây tắc TM sau tiêm xơ 1 tháng..................................44

Bảng 3.10. Tổng hợp các biến chứng sau 1 tháng tiêm xơ...........................45


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Đặc điểm về giới của nhóm BN nghiên cứu...........................39

Biểu đồ 3.2.

Đặc điểm tiền sử gia đình bị giãn TM nông chi dưới.............40

Biểu đồ 3.3.

Đặc điểm số lần sinh con của nhóm BN nữ............................40

Biểu đồ 3.4.

Triệu chứng lâm sàng của nhóm BN.......................................40

Biểu đồ 3.5.

Phân loại lâm sàng CEAP trước điều trị.................................41

Biểu đồ 3.6.

Vị trí chọc tĩnh mạch...............................................................43

Biểu đồ 3.7.

Thủ thuật tiêm xơ phối hợp với đốt laser................................43

Biểu đồ 3.8.

Sự thay đổi triệu chứng cơ năng sau khi điều trị....................44

Biều đồ 3.9.

Sự thay đổi thang điểm CEAP sau điều trị..............................44

Biểu đồ 3.10. Hiệu quả gây tắc TM sau tiêm xơ 1 tháng..............................45


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1:

Sơ đồ hệ thống tĩnh mạch sâu và nông chi dưới............................5

Hình 1.2:

Sơ đồ tĩnh mạch xiên ở chi dưới....................................................6

Hình 1.3.

Hình ảnh tại vị trí van của tĩnh mạch hiển dài, thấy rõ hai lá van.....7

Hình 1.4.

Hoạt động của van tĩnh mạch do co bóp của khối cơ cẳng chân........9

Hình 1.5.

Hình ảnh hoạt động bình thường và suy van tĩnh mạch..............10

Hình 1.6.

Sơ đồ cơ chế sinh lý bệnh của suy tĩnh mạch chi dưới ...............14

Hình 1.7.

Hình ảnh van tĩnh mạch chi dưới trên siêu âm............................21

Hình 1.8.

Hình ảnh dòng trào ngược tĩnh mạch trên siêu âm......................22

Hình 2.1:

Máy phát tia laserlaser.................................................................36

Hình 2.2:

Bàn làm thủ thuật.........................................................................36


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tĩnh mạch mạn tính (STMMT) là thuật ngữ chỉ sự suy giảm chức
năng của hệ thống tĩnh mạch do suy các van tĩnh mạch thuộc hệ tĩnh mạch
nông và/hoặc hệ tĩnh mạch sâu, có thể kèm theo thuyên tắc huyết khối tĩnh
mạch hoặc không [1]. Suy tĩnh mạch chi dưới là bệnh lý phổ biến, mà nguyên
nhân chủ yếu là sự trào ngược máu vào hệ tĩnh mạch hiển và các nhánh của nó.
Suy tĩnh mạch mạn tính được xem là một vấn đề ảnh hưởng đến kinh tế,
xã hội bởi vì tỷ lệ mắc bệnh khá cao chiếm khoảng 20 - 40% dân số người
trưởng thành, bệnh thường gặp hơn ở người cao tuổi đặc biệt là phụ nữ [3],
[4]. Bệnh thường tiến triển từ từ trong một thời gian dài, ảnh hưởng thẩm mỹ
và chất lượng cuộc sống của bản thân người mắc, đặc biệt gặp nhiều hơn ở
phụ nữ, sau mang thai nhiều lần hoặc mang thai đôi. STMMT liên quan đến
nhiều yếu tố nguy cơ: giới tính, tuổi, tiền sử gia đình, có thai, nghề nghiệp đòi
hỏi đứng lâu, béo phì, hút thuốc lá. STMMT không chỉ làm người bệnh khó
chịu vì thẩm mỹ hay các triệu chứng nặng chân, phù, chuột rút … mà còn gây
nhiều biến chứng nặng như: loét chân, huyết khối đòi hỏi chi phí điều trị cao
[5]. Tuy STMMT không phải là một nguyên nhân chính gây tử vong nhưng
lại là một nguyên nhân gây giảm chất lượng cuộc sống và gián tiếp gây tử

vong khi có biến chứng thuyên tắc phổi. Việc điều trị trước đây với phương
pháp bảo tồn bằng đi tất áp lực và thuốc hỗ trợ trương lực thành mạch từ
những năm 90 của thế kỷ trước đòi hỏi việc tái khám nhiều lần, kéo dài và tốn
kém, trong khi đó các phương pháp phẫu thuật điều trị triệt để lại đòi hỏi thời
gian nằm viện dài hơn [2] và tỷ lệ biến chứng và tái phát rất cao (lên đến 20%
sau 8 năm) [3]. Từ khi các phương pháp điều trị nội mạch bao gồm laser và
đốt sóng cao tần được áp dụng rộng rãi, chứng minh khả năng điều trị triệt để
với thời gian nằm viện ngắn, an toàn, đã làm thay đổi chiến lược điều trị cho


2

bệnh lý mạn tính này. Trong đó phương pháp điều trị bằng tia laser đốt nội
mạch là một phương pháp được sử dụng rộng rãi ở châu Âu, Nhật bản và Mỹ
với tỷ lệ thành công lên đến 97% [2]. Đây là phương pháp sử dụng tia laser
với các bước sóng khác nhau tuỳ thế hệ máy (810nm, 940nm, 980nm,
1320nm, 1470nm và 1920nm), bước sóng càng cao càng tập trung đặc hiệu
vào các phân tử nước, được chứng minh là đem lại hiệu quả tương đương
nhưng ít đau, giảm tỷ lệ biến chứng sau can thiệp hơn [4].
Tại Việt Nam, sự cải thiện về mức sống, tuổi thọ gia tăng, thói quen sinh
hoạt thay đổi … là những yếu tố góp phần làm gia tăng tỷ lệ bệnh mạch máu
nói chung, và STMMT chi dưới nói riêng. Cao Văn Thịnh (1998) nghiên cứu
trên 1022 người đã nhận thấy tỷ lệ mắc STMMT là 40,9% [5]. Người dân
ngày một quan tâm đến căn bệnh này, và mong muốn được điều trị bằng
những phương pháp hiệu quả nhất. Việc sử dụng phương pháp này tại Việt
Nam trong những năm gần đây ngày càng được mở rộng, trong đó có khoa
Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai. Cho đến nay chỉ mới có một số báo
cáo về hiệu quả điều trị về phương pháp này tại Việt Nam với các bước sóng
thấp. Trong khuôn khổ nghiên cứu này chúng tôi tiến hành thực hiện với hai
mục tiêu:

1. Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và siêu âm Doppler mạch máu của bệnh
nhân suy tĩnh mạch hiển được điều trị laser bước sóng 1470nm.
2. Đánh giá hiệu quả sau 1 tháng, và sau 12 tháng của phương pháp can
thiệp nội mạch bằng laser bước sóng 1470nm trong điều trị suy tĩnh
mạch hiển lớn mạn tính.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý và sinh bệnh học tĩnh mạch chi dưới.
1.1.1. Giải phẫu
Tĩnh mạch (TM) có thành mỏng, nhẵn, mềm mại, dễ uốn, đường kính
tăng dần từ ngoại vi đến trung tâm. Trên hình ảnh cắt ngang tĩnh mạch gồm
có 3 lớp [6], [7] :
- Lớp nội mạc: mỏng, giới hạn bởi một lớp tế bào nội mô dẹt, dựa trên
một lá chun mỏng, có nhiều chỗ đứt đoạn.
- Lớp trung mạc: dày, gồm 3 lớp cơ – xơ - chun được phân biệt một cách
rõ rệt. Lớp trong cùng ít phát triển, bao gồm các bó dọc các tế bào cơ trơn.
Lớp giữa rộng, được cấu tạo gồm các bó tế bào cơ trơn tách biệt nhau bởi các
sợi collagen nhỏ và các sợi chun dọc. Lớp ngoài tiếp giáp với vỏ, có nhiều tế
bào cơ trơn dọc và tổ chức xơ.
- Lớp vỏ: gồm các tế bào xơ.
Dòng máu TM trở về của chi dưới qua 2 hệ thống TM nông và sâu. Trong
đó hệ TM sâu đóng vai trò quan trọng hơn, cho phép 90% lượng máu TM chi
dưới trở về tim. Hai hệ thống này nối với nhau bằng hệ thống TM xuyên.
Hệ thống TM bao gồm hệ TM nông, hệ TM sâu, hệ TM xiên và hệ thống
van TM.
1.1.1.1. Hệ tĩnh mạch nông

Hệ thống TM nông bao gồm: TM hiển lớn, TM hiển bé và các nhánh
của nó. Các TM này nằm trong lớp mỡ giữa da và các cân. Vị trí của chúng
trên các cân làm chúng dễ bị ảnh hưởng bởi tư thế đứng. Lớp áo giữa của các
TM này phát triển hơn các TM khác [6] [8] [9]


4

* Tĩnh mạch hiển lớn:
Tĩnh mạch hiển lớn (TMHL) là TM dài nhất của cơ thể. Đường kính
khoảng 4 - 7mm. Điểm xuất phát của nó vào giữa mu bàn chân. TM hiển lớn
bao giờ cũng có vị trí trước mắt cá trong (khoảng 15 mm cách bờ trước mắt cá
trong), TM đi thẳng lên và sau đó chạy theo phía sau của lồi cầu trong xương
đùi, TM đi dọc theo bờ giữa của cơ may, bắt chéo cơ khép lớn và đổ vào TM
đùi chung bằng cách chọc thủng cân ở vị trí hố bầu dục khoảng 4 cm dưới dây
chằng bẹn. TM dài có nhiều nhánh ở đùi và bắp chân [6].
* Tĩnh mạch hiển bé:
Tĩnh mạch hiển bé (TMHB) có đường kính khoảng 2 - 4mm. TM được
thành lập bởi 1 số TM nhỏ ở dưới và sau mắt cá ngoài. TM chạy dọc cạnh
ngoài gân Achile nhanh chóng nhập với trục giữa của cẳng chân, TM lần theo
giữa 2 đầu bám của cơ sinh đôi, xuyên qua cân và đổ vào TM khoeo ở trám
khoeo [6].
1.1.1.2. Hệ thống tĩnh mạch sâu
* Tĩnh mạch đùi:
Ngang dây chằng bẹn, TM chậu ngoài tiếp tục đi vào đùi thành TM đùi
chung. Lướt qua điểm này, TM đùi chung nhận 2 nhánh đổ vào, đó là TM đùi
sâu và TM đùi nông. Tại đùi, TM đùi chung ở trong, ĐM đùi chung ở ngoài. TM
đùi nông tiếp tục qua đùi như đường chính của sự dẫn lưu TM [6] [8] [9].
* Tĩnh mạch khoeo và tĩnh mạch ở bắp chân:
Ở phần dưới của đùi, TM đùi nông đi xuống vào cung cơ dép và trở

thành TM khoeo. TM khoeo vòng quanh đùi chạy vào khớp gối, nơi nó nằm
nông so với ĐM khoeo. Mối liên quan này bị đảo lộn khác với ở đùi tức là
TM khoeo nằm ở ngoài, ĐM khoeo ở trong. TM khoeo được thành lập từ các
TM: chày trước, chày sau và mác, dẫn lưu máu ở bắp chân. Mỗi hệ thống gồm
một cặp TM đi kèm ĐM cùng tên [6] [8] [9].


5

Hình 1.1: Sơ đồ hệ thống tĩnh mạch sâu và nông chi dưới [6]
1.1.1.3. Hệ thống tĩnh mạch xiên
Hệ thống TM xiên nối với hệ thống TM sâu và nông [6] [9]
- Ở đùi: nối TM hiển lớn hoặc nhánh của nó với TM đùi ở giữa đùi là
TM Dodd.
- Ở cẳng chân:
+ Nối TM hiển lớn với TM mác: TM Boyd.
+ Nối TM hiển lớn với TM chày sau: TM Cockett.


6

Hình 1.2: Sơ đồ tĩnh mạch xiên ở chi dưới [9]
1.1.1.4. Hệ thống van tĩnh mạch
Các van tĩnh mạch để ngăn ngừa dòng máu trào ngược ở các chi. Van
tĩnh mạch là van hai lá. Thường có sự giãn đặc trưng ở vùng van mà ta đôi khi
thấy được trên siêu âm (Hình 1.3). Các van tĩnh mạch có thể chịu được áp lực
cao, điển hình là 250-300mmHg. Số lượng van ở mỗi đoạn tĩnh mạch là khác
nhau giữa các cá thể, nhưng bao giờ đoạn xa cũng có nhiều van hơn ở đoạn
gần., vì chúng phải chịu áp lực máu cao hơn. Tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh
mạch chậu chung không có van, và phần lớn dấn số cũng không có van ở tĩnh

mạch chậu ngoài và tĩnh mạch đùi chung. Thường có một van ở ngay đoạn
đầu tĩnh mạch đùi nông và khoảng 3 đến 4 van trong suốt chiều dài của tĩnh


7

mạch đùi nông và tĩnh mạch khoeo đến ngang gối, mặc dù số lượng không có
định. Có một van ở tĩnh mạch khoeo đoạn dưới gối ở phần lớn dân số, nó
được gọi là ngưỡi gác cổng, vì nó ngăn dòng máu trào ngược vào cẳng chân.
Các tĩnh mạch sâu ở cẳng chân có một số van. không có van ở các TM có
đường kính < 2 mm [6] [9]. Tĩnh mạch hiển lớn và hiển bé có khoảng 8-10
van dọc theo thân chính. Thêm vào đó, có những van bình thường ở vị trí nối
giữa các tĩnh mạch nông và sâu, và các van bảo vệ nhiều tĩnh mạch xiên mà
dòng chảy trực tiếp từ hệ tĩnh mạch nông vào hệ tĩnh mạch sâu. Trong một số
trường hợp rất hiếm, bệnh nhân có thế không có van do bất sản van bẩm sinh
[10]. Nó gây ra trào ngược tĩnh mạch sâu ở những người rất trẻ.

Hình 1.3. Hình ảnh tại vị trí van của tĩnh mạch hiển dài, thấy rõ hai lá van
(mũi tên chỉ) [9]
1.1.2. Sinh lý tuần hoàn tĩnh mạch
Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tuần hoàn trở về của TM như:
1.1.2.1. Trương lực tĩnh mạch
Do thần kinh giao cảm chi phối, khi kích thích thụ thể thần kinh beta
hoặc alpha sẽ giải phóng ra noradrenaline làm tăng co bóp cơ thành mạch, do


8

đó làm tăng tuần hoàn TM. Phản xạ vận mạch này được quan sát rõ ở TM
nông ngọn chi mà không thấy được ở các TM trong cơ. Mất phản xạ vận

mạch này có thể là một nguyên nhân của bệnh suy tĩnh mạch [6, 11]
- Trương lực TM đóng góp khoảng 15% sức cản tuần hoàn.
- Trương lực TM bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố: lạnh, tư thế đứng,
hoạt động thể lực, stress, nhịp thở, nghiệm pháp Valsalva đều làm tăng trương
lực TM. Ngược lại ra mồ hôi, nước nóng, xông hơi, uống rượu, nằm thẳng
làm giảm trương lực TM.
1.1.2.2. Độ đàn hồi thành tĩnh mạch
Thành TM mỏng, có rất ít cơ trơn, nhưng sức căng của nó lại gấp 8 lần
so với ĐM. Khả năng giãn này còn ảnh hưởng bởi nội tiết tố như
progesterone và tăng lên theo tuổi.
1.1.2.3. Hệ thống van tĩnh mạch
- Là những nếp gấp lên của lớp tế bào nội mô TM, số lượng van thay đổi
tùy theo từng cá nhân nhưng chiều của van thì không thay đổi, nó mở ra về
phía trên cho máu TM đổ về tim và chỉ đóng lại khi máu dồn xuống dưới đột
ngột. Van TM có thể giữ được kín với áp lực > 200 mmHg.
- Chỉ có ít van trong TM đùi chung, có rất ít van hoặc hầu như không có
trong TM chậu và không có van trong TM chủ dưới.
- Trong hội chứng sau huyết khối TM sâu chi dưới, thường hệ thống van
TM bị phá hủy do tắc TM lâu ngày nên đa số những người này có triệu chứng
STM sâu.
1.1.2.4. Sức co bóp của tim
Phụ thuộc vào độ chênh áp lực TM, độ chênh áp này thay đổi theo tư thế,
theo hoạt động cơ, hô hấp và sức hút của tim phải [12].
1.1.2.5. Tác động của hô hấp
Máu TM trở về tim theo nhịp hô hấp. Khi hít vào, áp lực âm tính trong
lồng ngực làm máu trở về tim nhiều hơn, áp lực gia tăng trong ổ bụng gây xẹp


9

TM chủ dưới và đẩy máu về tim, máu không bị đẩy ngược xuống dưới được ở
thì thở ra do cơ hoành nâng cao. Nhịp trở về của dòng chảy TM bị ngắt quãng
khi có hiện tượng tăng đột ngột áp lực trong ổ bụng (ho, khóc, rặn, gắng sức
mạnh khi nhấc vật nặng) [12].
1.1.2.6. Sự co bóp của khối cơ vùng cẳng chân
- Tư thế nằm ngửa: máu trở về TM là do áp lực tiểu TM ở ngoại vi thấp
(-5mmHg), trong khi đó áp lực của tiểu ĐM là 7 mmHg. Thêm vào đó, sức
hút của nhĩ phải và sự đi xuống của sàn nhĩ thất cũng góp phần đáng kể vào
sự trở về của máu TM.
- Tư thế ngồi: áp lực TM tại cẳng chân là 56 mmHg.
- Tư thế đứng: áp lực TM tại cẳng chân tăng lên 85 mmHg.
- Đi bộ: việc đi bộ sẽ tạo sức ép lên các TM vùng gan bàn chân và đẩy
máu trở về các nhánh TM gốc của hai hệ thống TM nông và sâu. Việc giảm đi
lại hay thay đổi cách đi dẫn tới thay đổi cách gan bàn chân đặt trên mặt đất
hay việc đứng quá lâu dẫn tới ngừng lưu thông máu TM vùng gan bàn chân.
Cơ bắp chân giãn

Cơ bắp chân co

Cơ ép tĩnh mạch

Tĩnh mạch co; máu
chảy; van mở
Tĩnh mạch giãn;
máu giữ lại; van
đóng

Hình 1.4. Hoạt động của van tĩnh mạch do co bóp của khối cơ cẳng chân [13].

10

1.1.3. Sinh lý bệnh học tĩnh mạch chi dưới.
Triệu chứng và dấu hiệu của STMMT tạo ra bởi tăng áp lực TM khi đi
lại, là kết quả của tắc nghẽn, trào ngược hoặc cả hai [1], [14].
Giãn TM là biểu hiện phổ biến nhất của STMMT bao gồm: giãn TM
nguyên phát là bệnh phát sinh từ hệ TM nông, chiếm tỷ lệ 72%; giãn TM thứ
phát là do bệnh lý ở TM sâu và TM xiên chiếm tỷ lệ 28% [14]
Van bình thường,
dòng máu chỉ chảy
theo 1 chiều

Tĩnh mạch sâu

Van mở

Van đóng

Tĩnh mạch nông

Thành tĩnh mạch
căng phồng

Van mất chức năng,
dòng máu chảy ngược
lại, tiếp tục làm tổn
thương van

Hình 1.5. Hình ảnh hoạt động bình thường và suy van tĩnh mạch [15]
1.1.3.1. Các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ cho bệnh tĩnh mạch có thể gặp là:
- Tuổi: Tuổi càng cao càng dễ mắc bệnh [11]
- Giới tính: nữ bị nhiều hơn nam.Do ảnh hưởng của nội tiết tố nữ
Progesterone,thai nghén tác động lên thành TM, khối lượng cơ thấp, dùng
giầy không phù hợp [1], [14].
- Cách sống và các hoạt động hàng ngày: bệnh thường hay gặp ở những
người ít hoạt động, làm công việc tĩnh tại, những nghề phải ngồi nhiều hoặc
đứng nhiều [1], [14].


11

- Trọng lượng cơ thể: béo phì là yếu tố không thuận lợi cho tuần hoàn
tĩnh mạch vì lực tác động từ phía trước để hút máu về bị giảm và các dòng
trào ngược ly tâm phát sinh do gia tăng áp lực từ ổ bụng.
- Thai nghén: số lần mang thai càng nhiều, khoảng thời gian giữa 2 lần
mang thai càng ngắn thì càng dễ suy tĩnh mạch [16].
- Yếu tố gia đình, tiền sử gia đình có người STMMT thì càng có nguy
cơ cao.Người có mẹ,chị gái bị bệnh thì dễ bị hơn người khác,nguyên nhân
là do những thay đổi về enzym trong mô liên kết. Suy TM có tính gia đình.
Theo nghiên cứu của Comu-Thénard,nguy cơ bị bệnh suy TM của những
đứa trẻ mà cả hai bố mẹ bị suy TM là 90%, 25% với con trai và 62% với
con gái nếu một trong hai bố mẹ bị suy TM.
- Dùng những loại thuốc có nguy cơ cao như thuốc lá, thuốc ngừa thai...
Do sử dụng nội tiết tố nữ nên cũng là một yếu tố nguy cơ như thai nghén.
- Bệnh nhân ăn theo chế độ ăn kiêng nhiều chất bột,ít chất xơ,hay bị táo
bón cũng dễ bị dãn TM.
- Chủng tộc: Người da vàng,da trắng dễ bị giãn TM hơn người da đen.
- Nếu tính luôn các biến chứng của bệnh giãn TM và giãn TM thứ phát
sau huyết khối TM thì cần mở rộng danh mục các yếu tố nguy cơ bao gồm:

Phẫu thuật (đặc biệt là các phẫu thuật vùng tiểu khung,xuơng khớp,bó bột bất
động lâu ngày) và các thay đổi trong các thành phần của quá trình đông máu.
Nghiện thuốc lá có nguy cơ gây viêm tắc TM và hậu quả là suy TM.
1.1.3.2. Những thay đổi tĩnh mạch chi dưới
Giãn TM nguyên phát là kết quả của giãn TM không có huyết khối trước
đó do sự phồng lên bất thường của mô liên kết ở thành TM. Các nguyên nhân
đó là: khiếm khuyết về cấu trúc và chức năng của van TM hiển, thành TM yếu
có thể do sợi collagen nhiều hơn sợi elastin, thông động tĩnh mạch rất nhỏ đưa
đến xung huyết.


12

Giãn TM thứ phát thường do thuyên tắc TM trước đó và tái lập dòng
chảy làm tổn thương van TM sâu và TM xiên, nhưng cũng có thể là do trào
ngược TM sâu và xiên tự phát. Giãn TM thường bắt đầu từ điểm TM nông nối
với TM sâu, đặc biệt là điểm nối TM hiển ở đùi và ở khoeo với TM xiên.
Đôi khi do dòng trào ngược xuyên qua các van của TM bị giãn mà không
liên quan đến điểm nối của TM hiển với TM xiên ở chân, chúng thường gặp ở
phụ nữ mang thai nhiều lần, giãn TM âm hộ trong và sau khi mang thai, người
bị trĩ.
Giãn TM lớn thường do phối hợp của nhiều yếu tố: giảm số lượng và
chất lượng van TM, bất thường thành TM, tác động của hormone lên thành
TM, bất thường enzyme, gia tăng dung tích TM, bất thường gân cẳng châncơ-khớp, gia tăng áp lực trong khoang cơ, suy giảm co thắt mạch máu tư thế,
di truyền, thói quen và phương cách sống và làm việc.
Dù giãn TM do cơ chế bệnh sinh nào cũng dẫn đến hậu quả là TM nông
bị giãn, xung huyết TM nông đồng thời van TM nông sẽ hoạt động ngày càng
kém lại càng làm gia tăng áp lực TM và ứ trệ TM dẫn đến tổn thương mao
mạch, gia tăng áp lực xuyên thành ở các thành mao mạch đích gây nên tổn
thương mao mạch da, rỉ dịch, phù, thiểu dưỡng mô, viêm, nhiễm khuẩn, huyết

khối, hoại tử mô với xơ cứng bì và cuối cùng là loét [16].
1.1.3.3. Vi tuần hoàn
Tổn thương vi tuần hoàn là đích cuối cùng của tăng áp lực TM. Tuần
hoàn mao mạch thường bị hư hại trầm trọng ở chân bị STMMT. Các mao
mạch trở nên giãn rõ rệt, kéo dài và xoắn, đặc biệt tại các nơi da tăng sắc tố,
xơ và ở những bệnh nhân bị suy hệ thống TM xiên hoặc TM sâu. Sự thuyên
tắc mao mạch làm giảm nuôi dưỡng da và giảm áp lực O 2 vận chuyển đến mô,
tiền đề cho bệnh nhân bị loét chân.


13

Bất thường của vi tuần hoàn có các biểu hiện: bất thường thành mạch,
giãn và kéo dài mao mạch, thông động TM, tiếp đến là bẫy bạch cầu, kết dính
bạch cầu, lắng đọng fibrin quanh mao mạch, bất thường bạch mạch, xơ hóa,
xung huyết, co thắt mạch máu do phản xạ, bệnh lý thần kinh ngoại vi, thiếu
oxy mô.
1.1.3.4. Những thay đổi huyết học liên quan
Từ những phát hiện ban đầu về lắng đọng fibrin quanh mao mạch, nồng
độ fibrinogen huyết thanh và các sản phẩm thoái biến fibrin tăng cao ở bệnh
nhân STMMT, đặc biệt ở bệnh nhân loét chân cho thấy sự “quay vòng” nhanh
của chúng.
Việc vận chuyển fibrinogen gia tăng do tăng áp lực TM, tăng tính thấm
tế bào nội mạch, rò rỉ huyết tương được tìm thấy ở nhiều bệnh nhân STMMT,
dẫn đến số lượng fibrinogen trong hệ bạch mạch cao hơn một cách rõ rệt so
với những người bình thường. Các fibrinolysis bất thường đưa đến tăng
fibrinogen máu, mặc dù tăng fibrinogen máu có thể liên quan với tuổi và các
yếu tố nguy cơ mạch máu. Rối loạn fibrinolysis và lưu biến học có tương
quan mạnh ở STMMT, đặc biệt là mức độ của PAI-1 (Plasminogen activator
inhibitor- 1) và kết tụ hồng cầu. Chỉ số kết tụ hồng cầu gia tăng tỷ lệ thuận với

trầm trọng của STMMT.
Tăng fibrinogen máu, tăng kết tụ hồng cầu và giảm fibrinolysis là những
yếu tố có liên hệ với nhau, làm thương tổn da chân. Ở bệnh nhân bị STMMT
có nguy cơ thuyên tắc TM liên quan với giảm fibrinolysis, khi mức độ PAI-1
trở nên rất cao.
Vai trò của bạch cầu: là trọng tâm của tiến trình tổn thương vi tuần hoàn,
bạch cầu di chuyển trong vùng ngoại vi của dòng máu, chúng di chuyển và
kết dính vững chắc vào nội mạc mao mạch. Việc kết dính, di chuyển và hoạt
hóa bạch cầu dẫn đến việc giải phóng các hoạt chất có hại như: cytokines, các


14

gốc oxy hóa, các gốc tự do, enzyme phân hủy protein và các yếu tố hoạt hóa
tiểu cầu (PAF: Platelet Active Factor). Các yếu tố này làm tác động xấu đến vi
tuần hoàn của bệnh nhân và đưa đến loét chân do TM.
Một yếu tố khác là các bạch cầu kết tụ ở chân bị loét một cách thụ động.
Bằng chứng gián tiếp gợi ý rằng việc phát hiện này do kết quả của sự hoạt hóa
bạch cầu và kết dính vào nội mạch. Có một mối tương quan chặt chẽ giữa số
lượng các bạch cầu kết dính trên thành nội mô và lớp dưới nội mô.
Ở bệnh nhân thương tổn da trong thời gian dài, các nghiên cứu hóa học
miễn dịch mô đã cho thấy: các mao mạch của mô sợi ở da bị bao quanh bởi sự
thâm nhiễm của tế bào viêm (macrophage và lympho T) cũng như các sợi
fibrin. Mức độ trầm trọng STMMT cũng tỷ lệ với đáp ứng viêm [17].

Hình 1.6. Sơ đồ cơ chế sinh lý bệnh của suy tĩnh mạch chi dưới [18]


15

1.2. Chẩn đoán suy tĩnh mạch chi dưới
1.2.1. Triệu chứng cơ năng
Bệnh nhân suy tĩnh mạch (STM) chi dưới thường đến khám vì lý do
thẩm mỹ, do các TM giãn ngoằn nghoèo dưới da hoặc có những triệu chứng
sau [1], [17], [11]:
- Tức, nặng chi dưới: ở cẳng chân, thường xuất hiện vào cuối ngày làm
việc, trước kỳ kinh nguyệt, khi thời tiết nóng bức hoặc sau khi phải đứng bất
động kéo dài.
- Đau chi dưới: cảm giác đau dọc theo đường đi của TM, hay gặp nhất
đối với TM hiển lớn.
- Cảm giác khó chịu, bứt rứt: ở chi dưới khi bất động lâu, buộc họ phải
đứng dậy hoặc di chuyển. Nguyên nhân do sự kém dung nạp của tình trạng ứ
trệ tuần hoàn TM, được cải thiện nhờ hoạt động bơm của cơ khi vận động.
Đây là một trong những dấu hiệu của “hội chứng đôi chân không nghỉ”.
- Chuột rút, đau cách hồi TM: là cảm giác đau, tức nặng cơ khi đi,
thường gặp trong bệnh lý TM hậu huyết khối.
- Phù chi dưới: phổ biến nhất, do tình trạng tăng áp lực TM thường
xuyên và kéo dài làm cản trở tuần hoàn TM và tuần hoàn mao mạch. Ứ trệ
tuần hoàn mao mạch dẫn đến hiện tượng nhốt và xâm nhập bạch cầu vào vùng
bệnh lý trong da làm giải phóng ra các men ly giải protein và gốc tự do dẫn
đến tổn thương màng mao mạch. Hậu quả là sự thoát dịch và protein ra
khoảng kẽ gây ra phù.
1.2.2. Khám lâm sàng
- Phù: đặc trưng bởi phần xa của chi, thoáng qua, thường về buổi chiều
hoặc là khi đứng lâu, về sau phù liên tục. Phù là do tình trạng tăng áp lực TM
dần dần sẽ làm giãn thành TM và gây tăng tính thấm thành mạch.


16

- Giãn mao mạch mạng nhện (đường kính < 1mm): biểu hiện có thể
màu đỏ (các mao mạch có đường kính < 0,4 mm) hoặc màu xanh (các mao
mạch có đường kính 0,4 - 1mm.
- Giãn TM dạng lưới: là giãn các TM nhỏ dưới da, có hình như mắt lưới
thường thấy ở hõm khoeo hoặc mặt ngoài của chân, có màu xanh đường kính
mạch máu từ 1 - 3 mm.
- Giãn các TM nông: giãn TM hiển lớn, TM hiển bé, các nhánh của TM
hiển, các thân TM phụ có màu xanh, đường kính từ 3 mm trở lên.
- Thay đổi da: biến đổi sắc tố da, viêm da xung huyết, xơ cứng bì, chàm.
- Loét TM: là giai đoạn cuối của STMMT. Đó là nguyên nhân gặp
nhiều nhất gây loét chân, loét thường ở vị trí mặt trong cẳng chân quanh mắt
cá, thường gặp ở người trên 60 tuổi. Tỷ lệ loét chân trong dân số chung từ
0,1% - 3,2% ở Châu Âu [1], [11], [17].
1.2.3. Một số nghiệm pháp huyết động
- Dấu hiệu sóng vỗ: để cho BN đứng, bác sĩ dùng một ngón tay gõ nhẹ
vào một đoạn nào đó của TM hiển lớn, tay kia sờ phía trên để cảm nhận thấy
xung động của dòng máu. Phương pháp này thường dùng để khám TM hiển và
các nhánh của nó, dấu hiệu này gặp trong tiền giãn TM.
- Nghiệm pháp Schwart: tương tự như trên nhưng sờ ở TM phía dưới vị
trí gõ để thấy sự rung dội ngược trở về của cột máu. Điều này chứng tỏ có hở
van. Áp dụng để phát hiện suy van TM hiển bé và TM hiển lớn.
- Nghiệm pháp Brodie - Trendelenburg: bệnh nhân nằm ngửa, nâng
chân lên để máu trong các TM nông chảy trở về TM sâu, đặt garô ở gốc chân.
Sau đó yêu cầu bệnh nhân đứng lên và tháo bỏ garô. Nếu hệ thống TM nông
đổ đầy nhanh từ trên xuống dưới, chứng tỏ có hở van. Nếu thân TM giãn
được đầy dần từ dưới lên trên chứng tỏ van còn hoạt động tốt.


17

- Nghiệm pháp Mahorner - Ochner: bệnh nhân nằm ngửa giơ cao chân,
sau đó dùng băng cao su mỏng garô TM ở 4 vị trí: gốc chi, 1/3 giữa, 1/3 dưới
đùi và ngay dưới khớp gối. Bệnh nhân đứng dậy, tháo dần garô từ dưới lên.
Quan sát tốc độ đầy máu TM giữa hai băng cao su đầu và cuối, bình thường là
30 giây, nếu nhanh chứng tỏ có suy van TM [11], [17].
1.2.4. Phân loại suy tĩnh mạch mạn tính dựa theo CEAP [19]
- C: Clinical (lâm sàng).
- E: Etiology (nguyên nhân bệnh sinh).
- A: Anatomical (giải phẫu học).
- P: Pathophysiology (sinh lý bệnh học).
1.2.4.1. Lâm sàng
Chia làm các mức độ từ C0 đến C6.
+ C0: Không có triệu chứng của bệnh TM thấy được hay sờ được.
+ C1: Có giấu hiệu giãn mao TM mạng nhệ hoặc dạng lưới
+ C2: Các TM dãn trên bắp chân hoặc trên đùi.
+ C3: Phù chi dưới, chưa có biến đổi trên da.
+ C4: Biến đổi trên da do bệnh lý tĩnh mạch:
C4a Rối loạn sắc tố da và/ hoặc chàm tĩnh mạch.
C4b Xơ mỡ da và/ hoặc teo trắng kiểu Milian.
+ C5: Các rối loạn ở da với di chứng loét đã liền sẹo.
+ C6: Các rối loạn ở da với loét không lành, đang tiến triển.
1.2.4.2. Nguyên nhân bệnh sinh
- Ec: Bẩm sinh.
- Ep: Nguyên phát.
- Es: Thứ phát.
- En: Không xác định được nguyên nhân tĩnh mạch.