ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG nơi lấy vạt DIEP TRONG PHẪU THUẬT tạo HÌNH các KHUYẾT PHẦN mềm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN ĐƯỜNG

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG
NƠI LẤY VẠT DIEP TRONG PHẪU THUẬT
TẠO HÌNH CÁC KHUYẾT PHẦN MỀM

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN ĐƯỜNG

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG
NƠI LẤY VẠT DIEP TRONG PHẪU THUẬT
TẠO HÌNH CÁC KHUYẾT PHẦN MỀM
Chuyên nghành: Phẫu thuật tạo hình
Mã số: 60720123
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS Trần Thiết Sơn

HÀ NỘI – 2018


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

DIEP

: Deep Inferior Epigastric Perforator flap

ĐM

: Động mạch

PTTH

: Phẫu thuật tạo hình

SIEA

: Superfical inferior epigastric artery

TM

: Tĩnh mạch

TRAM

: Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneous flap

VRAM

: Vertical Rectus Abdominis Musculocutaneous flap


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mathes và Bostwick là những người đầu tiên mô tả vạt cơ - da thẳng
bụng vào năm 1977. Lần đầu tiên họ sử dụng vạt này để che phủ một khuyết
tổ chức ở thành ngực trước,các phẫu thuật viên đi vào nghiên cứu sử dụng vạt
nói trên theo các hướng khác nhau tuỳ theo cách lấy đảo da đi kèm theo cơ
mà có các vạt: Vạt dọc [VRAM], Vạt thượng vị trên[SIEA], vạt ngang
[TRAM]... Sự ra đời của kỹ thuật vi phẫu, Sự xuất hiện các vạt mới nhằm đáp
ứng tốt hơn đòi hỏi về khối lượng và chất liệu tổ chức dùng để tạo hình vú,
đồng thời làm giảm tối đa di chứng tại nơi cho vat và vạt DIEP được mô tả
lần đầu tiên bởi Koshima và Soeda []. Vạt này được Allen và Treece ứng dụng

trong phẫu thuật tái tạo vú từ năm 1994.
Với các khuyết hổng phần mềm khác trên cơ thể có rất nhiều phương
pháp che phủ: khâu đóng trực tiếp, liền thương thì hai, ghép da, sử dụng vạt
tại chỗ, vạt lân cận,vạt từ xa. Tùy thuộc vào đặc điểm của khuyết hổng để lựu
chọn phương pháp che phủ cho phù hợp nhất và sử dụng vạt DIEP được chỉ
định với các khuyết tổn phức tạp: khuyết hổng lộ các thành phần như gân
cơ,xương,khớp,xương viêm… vùng khớp vận động: cổ,khuỷu tay,khớp gối,cổ
chân… [2] và các phương pháp khác thực hiên không thể đạt kết quả như
mong đợi. Với nhiều loại vạt có thể lấy được ở thành bụng như: vạt TRAM,
SIEA, DIEP nhưng DIEP được các phẫu thuật viên tạo hình ưu tiên lựa
chọn hơn cả bởi nhiều ưu điểm vượt trội: vạt mỏng,cơ thảng bụng không bị
phá hủy, hạn chế các di chứng về chức năng cũng như thẩm mỹ của nơi cho
vạt [3][6]. Với xu hướng phát triển chuyên môn, đem lại kết quả tốt nhất cho
người bệnh,khoa phẫu thuật tạo hình Bệnh Viên Đa Khoa Xanh Pôn đã, đang
sử dụng vạt DIEP để tạo hình che phủ các tổn khuyết phần mềm cho người
bệnh. Mặc dù vậy phẫu tích mạch máu cuống vạt DIEP phải can thiệp tới cả


7

bao cân và cơ thẳng bụng nên kỹ thuật này cũng khá phức tạp,tốn nhiều thời
gian công sức cho phẫu thuật viên[3]. ứng dụng vạt DIEP đã có từ lâu nhưng
tình trạng nơi cho vạt sau phẫu thuật sẽ như thế nào cũng là vấn đề được
nhiều phẫu thuật viên quan tâm nhưng chưa có tác giả nào nghiên cứu về tình
trạng này. chính vậy tôi làm đề tài: “Đánh giá tình trạng nơi cho vạt DIEP
trong phẫu thuật tạo hình khuyết phần mềm” với 02 mục tiêu:
1. Đánh giá đặc điểm của vạt DIEP sử dụng trong che phủ các khuyết
phần mềm.
2. Đánh giá tình trạng nơi cho vạt DIEP.

8

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu thành bụng
1.1.1. Cấu trúc thành bụng
- Thành bụng thuộc phần thân nằm giữa cơ hoành( ở trên) và eo trên cánh hai
xương chậu (ở dưới)
- Thành bụng sau do cột sống và các cơ gắn liền nó tạo nên.
- Thành bụng trước bên là nơi yếu của thành bụng được cấu tạo bởi các cơ
thẳng bụng,cơ chéo bụng ngoài,cơ chéo bụng trong,cơ ngang bụng chạy các
cơ này sắp xếp thành 3 lớp,chạy theo các hướng khác nhau tạo nên sự vững
chắc của thành bụng trước bên với chức năng giữ các tạng trong ổ bụng
không bị sa ra ngoài, tham gia nén các tạng lúc thở ra gắng sức và tạo áp lực
khi cần thiết trong lúc đại tiện,tiểu tiện và sinh đẻ [8][10]. Đây cũng là nơi
được cho các vạt trong thuật tạo hình thành bụng nói riêng và là nơi tạo
đường vào ổ bụng dễ nhất đối với phẫu thuật can thiệp trong ổ bụng[8].
+ Cơ thẳng bụng nằm dọc theo đường giữa, đi từ xương mu đến ngực.
Phần dưới gân cơ thẳng bụng thường chia làm hai bó trong và ngoài riêng biệt
bám vào xương mu. Ở trên , từ ngoài vào trong, cơ thẳng bụng chia làm ba dải
cơ bám vào sụn sườn thứ 5,6,7 và mũi ức. Mỗi cơ thảng bụng nằm trong một
bao can, được tạo bởi cân của các cơ chéo lớn, chéo bé và cơ ngang bụng. Hai
phần ba hoặc ba phần tư trên của cơ, mặt sau của bao cân cơ được tạo bởi cân
cơ ngang bụng hợp nhất với lá sau của cân cơ chéo bé. Còn mặt trước cấu tạo
bởi cân cơ chéo lơn kết hợp với lá trước của cân cơ chéo bé. Môt phân ba hoặc
một phần tư dưới cơ, các lá cân của cơ chéo lớn, chéo bé và cơ ngang bụng đều
chạy ra phía trước. Mặt sau cơ chỉ có mạc ngang, là lá cân phủ mặt sau của cơ
ngang bụng và sau đó phủ mặt sau cơ thẳng bụng. như vậy, ở trên mặt sau cơ

9

thẳng bụng có một lớp cân dày, còn ở dưới chỉ có một lớp mô sợi. Giữa hai
vùng này được giới hạn bởi cung Douglas, nằm ở giữa củ mu và rốn. Hai cơ
thẳng bụng ngăn cách nhau bởi đường trắng giữa [10][8].

Hình 1.1. Cắt ngang qua thành bụng [13]
+ Cơ chéo bụng ngoài: nguyên ủy mặt ngoài các xương sườn từ V-XII
chạy ra trước, xuống dưới bám vào đường trắng, củ mu và nửa trước mào
chậu [8]
+ Cơ chéo bụng trong: nguyên ủy từ mạc ngực –lưng,mào chậu và ½
ngoài dây chằng bẹn chạy ra trước lên trên bám vào bờ dưới xương sườn XXII, đường trắng và xương mu.[8]
+ Cơ ngang bụng: Nguyên ủy bán vào mặt trong của 6 xương sườn và
sụn sườn dưới, mạc ngực lưng, mào chậu và 1/3 ngoài dây chằng bẹn chạy ra
trước bám vào đường trắng, mào mu và lược xương mu [8].


10

Hình 1.2. Hình ảnh phẫu tích thành bụng trước bên
- Vì mục đích lâm sàng, bụng được chia làm 9 vùng bằng hai đường thẳng
đứng đi qua điểm giữa bẹn và hai đường ngang,đường ngang trên nối điểm
thấp nhất của bờ sườn hai bên,bờ dưới xương sườn 10 và nằm ngang đốt thắt
lưng ba. Đường ngang dưới nối củ của các mào chậu hai bên ngang mức thắt
lưng thứ 5.
1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.
8.
9.

Dưới sườn phải
Thượng vị.
Dưới sườn trái
Mạng sườn phải
Vùng quanh rốn.
mạng sườn trái.
Hố chậu phải
Vùng hạ vị
hố chậu trái.

Hình 1.3. Phân chia vùng da bụng [12]
1.1.2. Đặc điểm cấp máu cho thành bụng


11

Cấp máu cho da vùng bụng trước
Theo tác giả Trần Thiết Sơn [7], Thành bụng được cấp máu bởi các
nguồn động mạch khác nhau. Lớp cơ sâu được cấp máu bởi ba nguồn : vùng
trên rốn từ động mạch thượng vị trên, vùng hạ sườn từ các động mạch liên
sườn và lưng, vùng dưới rốn từ nhánh mũ chậu. Lớp da và mỡ dưới da được
cấp máu m n chủ yếu bởi các nhánh xiên từ cơ hoặc nhánh động mạch da.
Riêng lớp mỡ sâu rất ít mạch máu.
Trong da và lớp mỡ có ba mạng lưới mạch máu nông nối thông với

nhau, sâu nhất là mạng lưới mạch trên cân và dưới cân, mạng lưới trung gian
nằm trên cân nông, mạng lưới trong lớp chân bì, cả ba mạng lưới này đều
được nối thông với nhau bởi các nhánh mạch xiên liên vách khoang mỡ, tạo
thành một hệ thống cấp máu cho toàn bộ chiều dày da.
Hệ thống tĩnh mạch nông tùy hành cùng với hệ thống động mạch

Hình 1.4. Hệ thống mạch thành bụng[5]
1.1.3. Đặc điểm phân bố thần kinh cảm giác


12

Theo tác giả Melvin A. Shiffman (2001), đã mô tả như sau:

- Thành bụng trước bên được chi phối bởi 6 dây thần kinh (TK) liên sườn cuối,
các dây TK liên sườn này tiếp tục vào các khoảng gian sườn vào thành bụng

- Thành bụng trước nhận sự chi phối của những sợi TK dưới sườn, TK chậu hạ
vị, TK chậu – bẹn

- Các dây TK gian sườn chạy xuyên qua lớp sâu của cơ liên sườn trong và
màng giữa cơ liên sườn trong và cơ liên sườn trong cùng.

- Mỗi dây TK liên sườn nối với các hạch giao cảm bởi chất trắng và chất xám
mà sẽ dẫn truyền TK sau hạch.

- TK liên sườn 7-8 trên đường đi sẽ chia thành 2 nhánh : nhánh ngoài và nhánh
trong.
+ Nhánh ngoài sẽ tiếp tục chia thành 2 nhánh:
Riêng nhánh trước sẽ đi xuyên qua cơ thành bụng và ra đường nách giữa.

+ Nhánh trong đi ra phía trước, đi giữa hai lớp cơ đó là cơ liên sườn
trong và cơ gian sườn trong cùng ,đi đến sau cơ thẳng bụng sẽ chui ra phía
trước và ra da.

- TK liên sườn 9 -10- 11 đi xuyên qua cơ thành bụng và đi giữa cơ ngang bụng
và cơ chéo thành bụng trong, đi ra lớp sau của cơ chéo bụng trong và cũng tại
những điểm tương tự như TK liên sườn 7-8 chúng cũng đi xuyên ra da như
đường đi của TK liên sườn 7 và 8.

- TK dưới sườn 12 xuyên qua cơ ngang bụng và cơ chéo bụng trong và cũng
tương tự như các nhánh TK liên sườn sẽ cho ra nhánh trước và nhánh ngoài
của TK liên sườn.[3]


13

Hình 1.5. Thần kinh bì chi phối thành bụng trước bên[5]

Hình 1.6. Thần kinh chi phối thành bụng trước – bên [5]


14

1.2. Vạt DIEP sử dụng trong phẫu thuật tạo hình
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu vạt DIEP
1.2.1.1. Nghiên cứu giải phẫu
Mathes và Bostwick là những người đầu tiên mô tả vạt cơ - da thẳng
bụng vào năm 1977. Lần đầu tiên họ sử dụng vạt này để che phủ một khuyết
tổ chức ở thành ngực trước.
Khi ý tưởng này được đưa ra, các phẫu thuật viên đi vào nghiên cứu sử

dụng vạt nói trên theo các hướng khác nhau:
Tuỳ theo cách lấy đảo da đi kèm theo cơ mà có các vạt sau đây [9]:
-

Vạt dọc hay vạt VRAM (Vertical Rectus Abdominis Musculocutaneous
flap), có cuống mạch dựa trên cơ thẳng bụng cùng bên, được Drever mô tả
năm 1977.

-

Vạt thượng vị trên hay vạt ERF (Epigastric Rectus Flap), dựa trên
cuống mạch cơ thẳng bụng bên đối diện, được Lejour mô tả năm 1982, cho
phép giấu sẹo nơi cho vạt dưới nếp lằn vú bên đối diện.

-

Vạt ngang hay vạt TRAM (Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneous
flap), được Hartrampt mô tả năm 1982, cho phép lấy một vạt da bụng lớn theo
chiều ngang, qua toàn bộ phần dưới bụng mà chỉ dựa trên cơ thẳng bụng một bên.

-

Năm 1985, Bostwick sử dụng vạt da được cấp máu bởi cả hai cơ thẳng
bụng hai bên, áp dụng cho các trường hợp vạt TRAM kinh điển không đảm
bảo về mặt cấp máu. Đó là vạt TRAM hai cuống.
Sự ra đời của kỹ thuật vi phẫu
Những năm 1980 và 1990 là những năm phát triển kỹ thuật tạo hình
cùng với sự ra đời của vi phẫu thuật, làm tăng độ tin cậy của vạt về mặt cấp
máu và mở rộng chỉ định dùng vạt.
Năm 1980, Le Quang mô tả vạt cơ mông dưới, góp phần làm giảm các di

chứng thẩm mỹ tại nơi cho vạt.


15

Sự ra đời của các vạt mới nhằm đáp ứng tốt hơn đòi hỏi về khối lượng và
chất liệu tổ chức dùng để tạo hình vú, đồng thời làm giảm tối đa di chứng
thẩm mỹ tại nơi cho vat.
Vạt DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator flap) được mô tả lần đầu
tiên bởi Koshima và Soeda. Vạt này được Allen và Treece ứng dụng trong
phẫu thuật tái tạo vú từ năm 1994
1.2.1.2. Nghiên cứu lâm sàng giải phẫu vạt DIEP
Đặc điểm cấp máu của cơ thẳng bụng được Boyd và Taylor nghiên cứu
rất kỹ.
Hai nghiên cứu giải phẫu của Taylor công bố năm 1984 và 1988 chỉ ra:
-

Các thay đổi giải phẫu của ĐM thượng vị sâu trên và thượng vị sâu
dưới , trong đó đặc biệt chú ý tới sự thông nối giữa hai mạng mạch này.

-

Sự liên quan giữa trục mạch nói trên với mặt trước của bao cân cơ
thẳng bụng.

-

Mức độ cấp máu khác nhau cho các vùng của thành bụng, quy định các
vạt tương ứng.
Động mạch

- Động mạch thượng vị trên
Là một trong hai nhánh tận của ĐM ngực trong. Nguyên uỷ của ĐM ở sau
sụn sườn sáu, từ đó chạy ra sau sụn sườn bảy. Đường kính trung bình của ĐM
tại nguyên uỷ là 1,6 mm (TM là 1,2mm). ĐM này chạy tiếp theo hướng của
ĐM ngực trong, đi qua cơ hoành để vào trong bao cân cơ thẳng bụng. Khi đến
điểm giữa mũi ức và rốn, nó đi vào trong cơ và nối với ĐM thượng vị sâu dưới.
- Động mạch thượng vị sâu dưới
Là nhánh của ĐM chậu ngoài, có nguyên uỷ nằm ngay ở cung bẹn, chỗ
tách ra nằm ở mặt sau trong của ĐM chậu ngoài, đối diện với nguyên uỷ của
ĐM mũ đùi sâu. Không nên nhầm lẫn giữa ĐM thượng vị sâu dưới (tên gọi


16

khác là ĐM thượng vị sâu) và ĐM thượng vị nông (hay còn gọi là ĐM dưới
da bụng). Khẩu kính của ĐM thượng vị sâu dưới tại nguyên uỷ là 3,4 mm
(một phần tư các trường hợp có hai TM đi kèm ĐM, đường kính TM từ 2,5
đến 4,4 mm).
Ban đầu, hướng của ĐM thượng vị sâu dưới là đường thẳng nối điểm
giữa cung đùi và rốn. ở đoạn này, ĐM tiến lại gần cơ thẳng bụng, gặp bờ
ngoài của cơ này và luồn dưới cung Douglas. Đến đây, ĐM nằm trước cân cơ
ngang bụng. Từ cung Douglas, ĐM đi vào trong bao cơ, nằm ở mặt dưới cơ.
Khi đến vùng rốn, ĐM đi vào trong cơ và nối với ĐM thượng vị trên. Trong
71% các trường hợp, ĐM chia làm hai hoặc ba nhánh ở dưới rốn.
ĐM thượng vị trên và ĐM thượng vị sâu dưới nối với nhau trong chiều
dày cơ, đặc biệt ở vùng ngay trên rốn bởi các mạch máu trung gian có đường
kính nhỏ.
Taylor đã mô tả ba cách thông nối giữa hai ĐM này:
-

Cách I (chiếm 29% các trường hợp): Mỗi ĐM thượng vị sâu dưới và
thượng vị trên cho một nhánh, mỗi nhánh này lại chia làm khoảng năm nhánh
nhỏ nối với nhau ở vùng trên rốn.

-

Cách II (chiếm 57%): Mỗi ĐM cho hai nhánh, ĐM thượng vị sâu dưới
phân nhánh ở ngay dưới cung Douglas rồi chia thành khoảng chín nhánh nhỏ
để nối với các nhánh tương ứng đến từ ĐM thượng vị trên.

-

Cách III (chiếm 14%°): ĐM cho ít nhất ba nhánh, nối với ba nhánh tương
ứng của ĐM thượng vị trên bằng khoảng mười ba nhánh nhỏ trung gian.
Từ mạng mạch trên cho ra rất nhiều các mạch máu nuôi da vùng bụng.
Các mạch máu này có thể đi xuyên qua lá trước của bao cân cơ (mạch xuyên
cơ - da) hoặc đi từ bờ trong hay bờ ngoài của bao cơ (mạch xuyên cân - da).
Những mạch xuyên có đường kính lớn nhất nằm ở vùng quanh rốn, đặc biệt ở
vùng hai phần ba trong của cơ.


17

Các mạch xuyên thường đến từ ĐM thượng vị sâu dưới nối với nhau bởi
mạng mạch dưới da ở quanh rốn. Mạng mạch này nối với các mạch xuyên
gian sườn, các mạch xuyên đến từ mũ chậu sâu, mũ chậu nông, dưới da bụng
và thẹn ngoài.
Các mạch xuyên nuôi da vùng dưới rốn xuất phát từ ĐM thượng vị sâu
dưới là cơ sở của vạt DIEP. Năm 1984, Boyd và Taylor [37] đă nghiên cứu hệ

mạch cấp máu cho vạt cơ thẳng bụng. Các tác giả lập bản đồ về các mạch xuyên
cơ - da của hệ mạch thượng vị bằng cách chia mỗi cơ thẳng bụng thành 15 vùng.
Kết quả cho thấy trung bình mỗi cơ thẳng bụng có 6,5 mạch xuyên lớn (ĐK≥ 0,5
cm) trên tổng số 36,4 mạch xuyên, các mạch xuyên lớn đa số tập trung ở vùng
quanh rốn.
Năm 1999, Hartrampf chia vạt da bụng dưới rốn thành bốn vùng (Hình
3) theo thứ tự ưu tiên cấp máu, cách chia này được đa số các tác giả công
nhận và áp dụng. Cách chia vùng nói trên chủ yếu dựa vào nhận định về mức
độ tưới máu trên lâm sàng, khi tác giả phẫu tích 16 vạt TRAM một cuống,
chứ không có dữ liệu đo đạc thực sự. Do vậy, một số phẫu thuật viên nghi ngờ
tính xác thực của cách phân vùng nói trên khi ứng dụng vào vạt DIEP.
Tháng 2 năm 2006, nhóm tác giả người Đức gồm Holm, Mayr, Hoăfter,
Ninkovic công bố nghiên cứu lại phân vùng cấp máu của vạt DIEP. Bằng kỹ
thuật chụp mạch máu động với laser huỳnh quang (technique of dynamic
laser fluorescence videoangiography), các tác giả đo mức độ cấp máu từng
vùng vạt sau khi phẫu tích cuống mạch và sau khi đã nối mạch máu của vạt
vào vùng nhận vạt.
Theo nhóm tác giả này, vùng III theo Hartrampf thực ra là vùng II và
ngược lại.


18

Hình 1.7. Phân vùng cấp máu cho vạt DIEP
Tĩnh mạch
Hệ thống TM được nghiên cứu rất kỹ bởi Carramenha []. TM nhận máu
từ vùng da mỡ của vạt, và được dẫn về hệ thống TM thượng vị sâu qua các
nhánh xuyên ở vùng quanh rốn. Máu TM sau đó chủ yếu được dẫn về TM
TVT, rồi TM ngực trong.
TM TVN ở đoạn trên có đường kính xấp xỉ 1,8 mm. Trên suốt dọc

đường đi, nó cho các nhánh nối chạy qua đường giữa, nối với tĩnh mạch cùng
tên bên đối diện. Đặc biệt, tĩnh mạch này cho các nhánh xuyên xuyên qua lá
trước bao cân cơ thẳng bụng và nối với nhau trong hệ thống tĩnh mạch thượng
vị sâu. Các nhánh mạch xuyên này chủ yếu tập trung ở vùng quanh rốn.
Các TM thượng vị sâu trên và dưới đi theo mạng lưới ĐM thượng vị sâu
dưới, TM nằm cạnh ĐM. Phần một ba trên và dưới cơ, các tĩnh mạch nằm
giữa cơ và lá sau bao cơ.
- Tĩnh mạch thượng vị sâu trên
Có đường kính khoảng 2 mm, được tạo bởi hai nhánh, sau đó nối với
tĩnh mạch cơ hoành để trở thành tĩnh mạch ngực trong.
- Tĩnh mạch thượng vị sâu dưới
Cũng cấu tạo từ hai tĩnh mạch ban đầu, hợp nhất với nhau làm một tại
vùng bẹn, có đường kính trung bình 2,8 mm. Hai tĩnh mạch này luôn nằm hai
bên động mạch cùng tên, và giữa chúng có nhiều nhánh thông.


19

Tĩnh mạch này cho nhiều nhánh thông nối với tĩnh mạch cùng tên bên
đối diện, đặc biệt ở vùng quanh rốn và trên mu.
Khi tiêm chất cản quang vào tĩnh mạch thượng vị nông thấy chất cản
quang trong tĩnh mạch thượng vị sâu dưới cả hai bên. Ngược lại, khi tiêm chất
cản quang vào tĩnh mạch thượng vị sâu, thấy thuốc xuất hiện ở tĩnh mạch
cùng tên bên đối diện, nhưng thuốc không xuất hiện trong hệ thống tĩnh mạch
thượng vị nông.
Như vậy dẫn lưu TM đi từ hệ thống TM thượng vị nông về hệ TM sâu
qua các nhánh xuyên. Sau đó máu TM đổ về hệ thống TM thượng vị sâu trên
rồi TM ngực trong, nhưng ngoài ra còn có một luồng máu đi ngược về TM
thượng vị sâu dưới.
1.2.2. Lịch sử sử dụng vạt DIEP

1.2.2.1. Sử dụng vạt DIEP để tái tạo vú sau ung thư
- Năm 1994, Allen và Treece là những người đầu tiên sử dụng thành công vạt
DIEP dưới dạng tự do để tái tạo vú. Tuy nhiên, phải sau một loạt thành công
của Hamdi (Anh) năm 1999 thì vạt mới được tin tưởng và áp dụng ngày một
nhiều như hiện nay. Trong thời gian từ 1995 - 1997, ông đã sử dụng 50 vạt
DIEP để tạo hình vú cho 42 bệnh nhân. Theo Hamdi, vạt DIEP rất có giá trị
trong tạo hình vú với tỷ lệ thành công rất cao: 98%.
- Năm 2001, Kroll (Mỹ) báo cáo đã sử dụng 21 vạt DIEP để tái tạo vú. Cũng
trong năm này, Keller công bố dùng 148 vạt DIEP để tái tạo vú cho 109 bệnh
nhân và thấy đều có kết quả rất tốt. Theo tác giả, đây là một phương pháp tốt
và tiến bộ nhằm giảm tối thiểu những tổn thương cơ ở thành bụng khi lấy vạt.
Hai tác giả ý Guzzetti và Thione cũng sử dụng thành công vạt DIEP trong tái
tạo vú.
-

Năm 2003, Sanda báo cáo dùng 3 vạt DIEP trong tái tạo vú cho kết quả tốt.
Cùng năm đó Yano công bố sử dụng 8 vạt DIEP tái tạo vú cho kết quả tốt về


20

mọi mặt sau phẫu thuật. Cũng năm này Munhoz (Brazil) sử dụng vạt DIEP để
tạo hình vú hai bên.
-

Kaplan công bố kết quả nghiên cứu vạt DIEP trong tái tạo vú năm 2004, với
tỷ lệ thành công là 49/50 vạt. Gill và cộng sự (Mỹ) công bố kết quả tổng kết
sử dụng 758 vạt DIEP để tái tạo vú trong 10 năm, với tỷ lệ hoại tử một phần
vạt là 2.5%, hoại tử toàn bộ vạt là 0.5%.

-

Theo báo cáo năm 2004 của Guerra và cộng sự (Mỹ), họ đã dùng 280 vạt
DIEP để tái tạo vú tức thì sau cắt bỏ dự phòng cả hai bên vú trên những phụ
nữ có nguy cơ ung thư vú cao. Ông nhận thấy tỷ lệ mất vạt toàn bộ và một
phần lần lượt là 0% và 5% [3].

-

Năm 2005, Nahabedian tổng kết dùng 153 vạt DIEP trên 123 bệnh nhân trong
vòng 4 năm, tác giả nhận thấy tỷ lệ phồng thành bụng sau mổ chỉ có 4% [3].
Garvey báo cáo dùng 80 vạt DIEP tái tạo vú cho 71 bệnh nhân. Theo ông, vạt
DIEP là vạt được ưa chuộng và có thuận lợi trong tái tạo vú ở những người
béo phì .
1.2.2.2. Sử dụng vạt DIEP để tạo hình khác

-

Năm 2000, Koshima công bố đã dùng 8 vạt DIEP tái tạo vùng sọ mặt cho kết
quả thẩm mỹ tốt. Trong năm này, Li dùng 5 vạt DIEP để phối hợp bù đắp
phần mềm trong chuyển ngón chân cái để thay thế ngón tay cái.

-

Guerra sử dụng vạt DIEP ở một trẻ 15 tháng tuổi để khôi phục thiếu hụt tổ
chức cho phần trên đùi sau khi cắt bỏ dị tật về hạch bạch huyết vào năm 2004.
Một năm sau đó, Binder và cộng sự sử dụng vạt DIEP tái tạo toàn bộ âm đạo
và đáy chậu sau cắt bỏ do ung thư .

-

Ở Việt Nam, tại Bệnh viện trung ương quân đội 108, với sự giúp đỡ của các
chuyên gia Mỹ, vạt DIEP được sử dụng để tái tạo vú sau cắt bỏ do ung thư lần
đầu tiên vào năm 2004. Cùng trong năm đó, vạt DIEP được sử dụng để tạo
hình che phủ khuyết hổng lớn vùng má tại Bệnh viện Việt nam - Cu ba, cũng
với sự giúp đỡ về kỹ thuật của đoàn chuyên gia Mỹ.


21

1.3. Đặc điểm nơi cho vạt DIEP sau tạo hình
1.3.1. Tình hình nghiên cứu nơi cho vạt DIEP trên thế giới
- Tháng 1/2014 , J. Niddam, và cộng sự đã công bố tài liệu nghiên cứu
trong tạp chí phẫu thuật tao hình của Nước Anh về” Đánh giá mức độ hài lòng
về kêt quả thành bụng sau phẫu thuật sử dụng vạt DIEP với 53 ca trong phẫu
thuật tái cấu trúc vú”.
- tháng 1/2016

Jichi Medical University, 3311-1 Yakushiji,

Shimotuke, Tochigi, 329- 0498, Japan công bố cuốn sách nói về”
Tình trạng bệnh sau sử dụng vạt DIEP cuống đơn và cuống đôi” với 67 bệnh
nhân.
- Năm 2018 Shane K.F. Seal, MD, FRCSC đã công bố tài liệu nghiên
cứu về”Đánh giá về kích thước và chức năng cơ thảng bụng trước và sau phâu
thuật vạt DIEP 26 ca”.
1.3.2. Những thay đổi về hình thể
1.3.3 Những thay đổi về chức năng

22

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân có khuyết phần mềm được sử dụng vạt DIEP để
che phủ tại Bệnh Viện Đa Khoa Xanh Pôn
Nhóm hồi cứu: Từ năm 2007-Tháng 7/2018
Nhóm tiến cứu: từ tháng 8/2018- tháng 10 /2019
2.1.1 Bệnh nhân hồi cứu
 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
- Bệnh nhân khuyết phần mềm được sử dụng vạt DIEP để che phủ
-Tất cả bệnh nhân có hồ sơ, bệnh án và hình ảnh lưu trữ đầy đủ thông tin:
Tiêu chuẩn loại trừ:
Những bệnh án không đủ thông tin trong hồ sơ, Bệnh nhân không tái
khám. Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2. Bệnh nhân tiến cứu
Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Bệnh nhân khuyết phần mềm được sử dụng vạt DIEP để che phủ
- Tất cả bệnh nhân có hồ sơ, bệnh án và hình ảnh lưu trữ đầy đủ thông tin
- Bệnh nhân hợp tác tham gia nghiên cứu:
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân không đủ sức khỏe phẫu thuật
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia trong nhóm nghiên cứu
2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm: Khoa phẫu thuật tạo hình bệnh viện Đa Khoa Xanh Pôn
- Thời gian nghiên cứu: từ Năm 2007- 10/2019


23

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Mô tả loạt ca bệnh
2.2.2. Xác định nghiên cứu
Lấy mẫu thuận tiên, lấy tất cả các bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn lựa
chọn và loại trừ, gồm 2 nhóm hồi cứu và tiến cứu
2.2.3. Quy trình nghiên cứu:
2.2.3.1. Thăm khám Lâm sàng:
 Đối với bệnh nhân hồi cứu: dựa vào hồ sơ bệnh án khai thác thông tin
- Khám bệnh: sử dụng bệnh án mẫu,chụp ảnh,hẹn tái khám.
 Đối với bệnh nhân tiến cứu:
Bệnh nhân được làm hồ sơ bệnh án đầy đủ và thăm khám trực tiếp,
Khám toàn thân và làm xét nghiệm thương quy để đảm bảo đủ tiêu chuẩn
phẫu thuật,Khám bệnh: sử dụng hồ sơ bệnh án mẫu,chụp ảnh trước trong và
sau phẫu thuật.
2.2.3.2. Quy trình kỹ thuật
- Lập kế hoạch phẫu thuật: Lập kế hoạch về phương pháp sử dụng vạt DIEP,
nguồn mạch nhận,cách đóng nơi cho vạt
- Chuẩn bị bệnh nhân:
• Nơi nhận vạt: đánh giá tổn thương vùng nhận ,xác định yêu cầu tạo
hình cho từng vùng là che phủ đơn thuần hay phối hợp che phủ với
tạo hình cơ quan. Mạch nhận được dự kiến nhờ sự hỗ trợ của Doppler
cầm tay.
• Nơi cho vạt: Xác định nhánh xuyên: sử dụng siêu âm cầm tay xác định
số lượng và vị trí nhánh xuyên, đánh dấu và thiết kế vạt dựa vào đặc
điểm tổn thương,nhu cầu phẫu thuật cũng như đặc điểm mạch xuyên.
- Quy trình phẫu thuật: chia làm 2 kíp cùng tiến hành

24
• Kíp 1: bóc vạt DIẸP, cắt cuống vạt và đóng nơi cho vạt
• Kíp 2: Xử lý nơi nhận vạt che phủ tổn khuyết
- Hậu phẫu:
• Theo dõi vạt: màu sắc, hồi lưu, sức căng của vạt những ngày đâu,
siêu âm Doppler mạch theo dõi miệng nối 3h/1 lần, phát hiện các
biến chứng.
• Phát hiện các biến chứng nơi cho vạt:chảy máu,tóac vết mổ, nhiễm
trùng, tụ dịch, thoát vị…
2.2.3.3. Các bước nghiên cứu
- Thu thập thông tin
• Đối với nhốm bệnh nhân hồi cứu: tiến hành thu thập thông tin theo
các bước trên hồ sơ bệnh án,ảnh bệnh nhân trước mổ,ảnh trong qua
trình mổ,theo dõi sau mổ và hẹn bệnh nhân khám lại
• Đối với bệnh nhân tiến cứu: nhưng bệnh nhân có tổn khuyết phần
mềm có chỉ định tạo hình bằng vạt DIEP. Ngoài khám xét lâm
sàng,cận lâm sàng,chuẩn bị phẫu thuật,phẫu thuật,theo dõi sau mổ
gần và xa.
• Thông tin được ghi chép theo mẫu bệnh án nghiên cứu, chụp ảnh
lưu trữ.
- Thống kê kết quả thu thập được và số liệu trong bệnh án cung cấp
- Xử lý số liệu: số liệu được xử lý bằng phần mềm Spss 16.0
- Lượng giá và đưa ra kết luận
2.2.3.4. Các chỉ số nghiên cứu và tiêu chí đánh giá:
- Tuổi: chia 3 nhóm dưới 18 tuổi,18-55 tuổi, trên 55 tuổi
- Giới tính:
- Nguyên nhân gây khuyết tổn: chấn thương,bỏng,sau cắt u…
- Vị trí khuyết tổn

25

- Kích thước khuyết tổn
- Mục đích tạo hình: che phủ đơn thuần,độn phối hợp với che phủ
- Kích thước vạt:
- Độ dày vạt DIEP
- Kích thước cuống mạch DIEP
- Đặc điểm nhánh xuyên DIEP
- Số lượng nhánh xuyên DIEP
- Đánh giá kết quả gần:
o Tốt: Vạt sống tốt,đạt mục đích tạo hình,nới nhận liền thì đầu. nơi
cho vạt vết mổ liền tốt.
o Khá: Vạt sống tốt,đạt mục đích tạo hình,nợi nhận vạt liền vết mổ cần
phải chăm sóc thì 2 hoặc chảy dịch mép vết mổ, Nơi cho vạt có biến
chứng nhưng khắc phục được bằng chăm sóc hoặc liền sẹo tự nhiên.
o Trung bình: Vạt hoại tử một phần,nơi cho vạt biến chứng viêm loét
kéo dài, Nơi cho vạt có biến chứng, viêm loét kéo dài.
o Kém: Vạt hoại tử toàn bộ, Nơi cho vạt để lại hậu quả nặng nề về
chức năng.
- Đánh giá kết quả xa:
• Nơi nhận vạt: Về chức năng và thẩm mỹ
o Độ dày:
Vạt phù hợp với nơi nhận: 2 đ
Vạt hơi dày hoạc hơi thiếu hụt nhưng chấp nhận được: 1 đ
Vạt nổi gồ rõ rệt hoặc thiếu hụt rõ rệt so vùng lân cận: 0 đ
o Màu sắc:
Đồng màu tương ứng với vùng da xung quanh.: 2đ
Tương đối khác màu: 1 đ
Tăng sắc tố tạo ra màu khác biệt: 0 đ