NGHIÊN cứu kết QUẢ điều TRỊ UNG THƯ BIỂU mô tế bào GAN BẰNG PHƯƠNG PHÁP đốt NHIỆT tại BỆNH VIỆN k TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI TIẾN DŨNG

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN BẰNG
ĐỐT NHIỆT SÓNG CAO TẦN TẠI
BỆNH VIỆN K TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH


HÀ NỘI - 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI TIẾN DŨNG

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN BẰNG
PHƯƠNG PHÁP ĐỐT NHIỆT TẠI
BỆNH VIỆN K TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành : Ung thư
Mã số: 9720108

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH
Người dự kiến hướng dẫn khoa học:
1.PGS.TS. Trịnh Hồng Thăng
2. PGS.TS. Bùi Văn Giang

HÀ NỘI - 2018


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Dịch tễ học UTTBG trên thế giới và Việt Nam............................................................................3
1.1.1. Tình hình dịch tễ UTTBG trên thế giới................................................................................3
1.1.2. Tình hình dịch tễ UTTBG ở Việt Nam..................................................................................4
1.2. Triệu chứng lâm sàng..................................................................................................................5
1.3. Cận lâm sàng...............................................................................................................................7
1.3.1. Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u trong máu.......................................................................7
1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh.............................................................................................................8
1.3.3. Tế bào học và mô bệnh học...............................................................................................10
1.4. Chẩn đoán xác định..................................................................................................................10
1.5. Chẩn đoán giai đoạn UTBMTBG...............................................................................................11
1.6. Các phương pháp điều trị UTTBG hiện nay..............................................................................12
1.6.1. Phẫu thuật cắt gan.............................................................................................................12
1.6.2. Ghép gan............................................................................................................................13
1.6.3. Các phương pháp phá huỷ khối u tại chỗ.........................................................................15
1.6.4. Điều trị can thiệp qua đường động mạch.........................................................................17
1.6.5. Điều trị hệ thống................................................................................................................19
1.5. Điều trị UTBMTBG bằng phương pháp ĐNSCT........................................................................20
1.5.1. Nguyên lý...........................................................................................................................20

1.5.2. Chỉ định, chống chỉ định của phương pháp ĐNSCT..........................................................23
1.5.3. Các kỹ thuật ĐNSCT...........................................................................................................24
1.5.4. Khối các tạng lân cận khi ĐNSCT [70]................................................................................26


1.5.5. Biến chứng của phương pháp...........................................................................................26
1.5.6. Hình ảnh khối u sau điều trị ĐNSCT..................................................................................27
1.6. Tình hình nghiên cứu điều trị UTBMTBG bằng ĐNSCT............................................................31
1.6.1. Trên thế giới.......................................................................................................................31
1.6.2. Tại Việt Nam.......................................................................................................................33
1.7. Phá hủy u gan bằng phương pháp đốt vi sóng (microwave ablation – mwa).........................34
1.7.1. Nguyên lý hoạt động..........................................................................................................34
1.7.2. Các đặc điểm của vi sóng...................................................................................................34
1.7.3. Một số nghiên cứu về hiệu quả điều trị MWA ở bệnh nhân UTBMTBG..........................35

CHƯƠNG 2....................................................................................................37
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................37
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................................................37
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn.................................................................................................................37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................................................37
2.1.3. Cách chọn mẫu..................................................................................................................38
2.1.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.....................................................................................38
2.2. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................................................38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................................................38
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu....................................................................................................38
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu........................................................................................40
2.2.5. Phương pháp tiến hành thu thập số liệu..........................................................................48
2.2.6. Xử lý số liệu........................................................................................................................48
2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu............................................................................................49

CHƯƠNG 3....................................................................................................50
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................50
CHƯƠNG 4....................................................................................................50
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................50


KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ.......................................................................50
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Phân chia giai đoạn bệnh theo BCLC .....................................................................11
Bảng 1.2: Đánh giá chức năng gan theoChild-Pugh................................................................11


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Minh họa nguyên lý ĐNSCT trong gan [49].....................................................20
Hình 1.2. Minh họa sự va đập của ion ở đầu điện cực đốt [50]....................................21
Hình 1.3. Minh họa phương pháp ĐNSCT kết hợp ThermoDox [58].............................23
Hình 1.4. Khuyến cáo điều trị UTBMTBG theo EASL 2012 [59]......................................23
Hình 1.5. Khuyến cáo điều trị UTBMTBG theo JSH năm 2010 [60]................................24
Hình 1.6. Minh họa hình ảnh bơm dịch ổ bụng với mục đích tách u gan ra..................26
Hình 1.7. Thay đổi hình ảnh khối u trên các phim chụp CLVT A: khối ngấm thuốc trước
ĐNSCT, B: sau ĐNSCT thấy không còn ngấm thuốc, C-F: khối nhỏ dần về kích thước
theo thời gian [80]...........................................................................................................29
Hình 2.1. Hình ảnh kim Cool-tip có hệ thống làm nguội đầu điện cực bằng dòng nước
lạnh chạy trong thân kim và kim chùm Boston Scientific Le Veen.................................39
..........................................................................................................................................39

Hình 2.2. Kim Veress bơm dịch vào ổ bụng hoặc màng phổi.........................................42
Hình 2.3. Sơ đồ minh họa ĐNSCT qua da điều trị khối u gan........................................43
[102]................................................................................................................................43
Hình 2.4. Đáp ứng hoàn toàn (CR) theo mRECIST sau ĐNSCT........................................46


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư gan nguyên phát hay ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG)
là khối u xuất phát từ tế bào nhu mô gan. Ung thư gan nguyên phát là loại ung
thư phổ biến hàng thứ 5 trên thế giới và đứng thứ 4 trong các nguyên nhân
gây tử vong do ung thư. Tại Việt Nam, theo cơ quan ghi nhận ung thư quốc tế
được công bố trên GLOBOCAN 2012, tỷ lệ mắc UTBMTBG chuẩn theo tuổi
ở nam giới là 40,2/100.000 dân, phổ biến đứng hàng thứ 2, ở nữ giới là
10,9/100.000 dân, phổ biến đứng hàng thứ 3.
Chẩn đoán UTBMTBG dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng.Tuy nhiên
đa số UTBMTBG giai đoạn sớm không có biểu hiện lâm sàng, việc chẩn
đoán thường muộn nên bệnh được đánh giá là có tiên lượng khá nặng nề,
thời gian sống trung bình của bệnh nhân UTBMTBG nếu để tiến triển tự
nhiên khoảng 5 tháng . Vào thời điểm chẩn đoán chỉ có khoảng 15-20%
bệnh nhân có thể áp dụng phương pháp điều trị triệt căn như cắt gan hoặc
ghép gan .
Có nhiều phương pháp điều trị UTBMTBG, tùy thuộc vào thể trạng
người bệnh, kích thước khối u, tình trạng di căn hạch, di căn xa, huyết khối
tĩnh mạch cửa, xơ gan, dịch ổ bụng… mà thầy thuốc sẽ lựa chọn phương pháp
điều trị phù hợp cho người bệnh. Phẫu thuật đóng vai trò chủ đạo trong điều
trị căn bệnh này ở giai đoạn khu trú. Ngoài ra có thể sử dụng các phương
pháp khác như nút mạch, đốt sóng cao tần, tiêm cồn, xạ trị, hóa trị, điều trị
đau và giảm nhẹ triệu chứng, điều trị đích, xạ trị trong chọn lọc. Mỗi phương

pháp có những ưu điểm và chỉ định riêng. Ghép gan là phương pháp điều trị
giải quyết được cả ung thư gan và bệnh lý nền là gan xơ tuy nhiên tỉ lệ BN
ghép gan hiện nay ở Việt Nam còn rất thấp do nguồn tạng ghép ít và chi phí
điều trị cao. Chính vì vậy hiện nay ĐNSCT được coi là một trong những


2

phương pháp điều trị UTBMTBG cơ bản được nhiều trung tâm trên thế giới
áp dụng do có các ưu điểm: kết quả điều trị tương đối tốt, tỉ lệ tai biến thấp,
giá thành hợp lý và có thể phát triển ra nhiều cơ sở y tế. Một phân tích gộp
gồm 17 nghiên cứu với 3996 BN đã chứng minh được hiệu quả của ĐNSCT
tương đương như phẫu thuật về thời gian sống thêm và chất lượng cuộc sống
đặc biệt ở nhóm BN giai đoạn rất sớm hoặc có 2 - 3 khối ≤ 3cm [3]. Ngoài ra,
ĐNSCT còn có thể kết hợp với các phương pháp khác như tiêm cồn, nút mạch
và hoặc để điều trị hạ bậc ở những BN chờ ghép gan. Tuy nhiên, hiệu quả của
phương pháp điều trị này phụ thuộc vào một số yếu tố trong đó quan trọng hất
là cách thiết kế kim nhằm tăng hiệu quả điều trị.
Tại Việt Nam, ĐNSCT được áp dụng lần đầu từ năm 2002. Các kết quả
nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện 108 cho thấy đây là phương
pháp thích hợp với những BN giai đoạn sớm không có chỉ định phẫu thuật với
ưu điểm là ít xâm lấn, thời gian nằm viện ngắn, sự hồi phục của BN nhanh
[4],[5].Đây là một phương pháp hiệu quả, mở ra cơ hội điều trị mới cho bệnh
nhân UTBMTBG. Ở Việt Nam hiện có ít nghiên cứu đánh giá đầy đủ hiệu quả
điều trị ung thư gan bằng phương pháp đốt nhiệt sóng cao tần. Vì vậy, chúng
tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào
gan bằng phương pháp đốt nhiệt tại Bệnh viện K trung ương” với hai
mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phương
pháp đốt nhiệt dưới hướng dẫn của siêu âm.

2. Đánh giá các tác dụng không mong muốn và biến chứng của phương
pháp đốt nhiệt trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học UTTBG trên thế giới và Việt Nam
1.1.1. Tình hình dịch tễ UTTBG trên thế giới
Ung thư gan, chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào gan (UTTBG), là một
trong những loại ung thư thường gặp nhất trên thế giới. Tỷ lệ mới mắc ước tính
hàng năm khoảng 500.000-1.000.000 người, tỷ lệ tử vong khoảng 600.000 ca
trên toàn cầu [6],[7],[8]. Tuy nhiên, có sự khác biệt về tỷ lệ mắc UTTBG giữa
các khu vực trên thế giới. Phần lớn các trường hợp (hơn 80%) UTTBG xảy ra ở
các quốc gia thuộc khu vực châu Á, đặc biệt là ở vùng Đông Á, là nơi có tỷ lệ
mắc rất cao (> 30/100 000 dân). Một số quốc gia ở Châu Phi (nhất là Tây Phi)
cũng có tỷ lệ UTTBG cao. Trong khi đó, tỷ lệ mắc UTTBG thấp hơn nhiều ở các
quốc gia phát triển thuộc khu vực Châu Mỹ và Châu Âu (trừ Nam Âu). Sự khác
biệt về tỷ lệ UTTBG phản ánh rất gần sự khác biệt về các yếu tố nguy cơ của căn
bệnh này giữa các vùng trên thế giới. Các quốc gia với tỷ lệ nhiễm virút viêm
gan B (HBV) và virút viêm gan C (HCV) mạn tính cao thường có tỷ lệ ung thư
biểu mô tế bào gan cao. Điều này phù hợp với thực tế là khoảng 80% số bệnh
nhân ung thư biểu mô tế bào gan là do nhiễm HBV và HCV mạn tính [8].
Theo số liệu cập nhật nhất hiện nay từ báo cáo của GLOBOCAN (năm
2012) ung thư gan đứng thứ 5 về mức độ phổ biến của các loại ung thư ở nam
giới, với số mới mắc là 554.000 người (chiếm 7,5% trong tổng số các loại ung
thư ở nam giới); đứng hàng thứ 9 ở nữ giới với số mới mắc là 228.000 người
(chiếm 3,4% trong tổng số các loại ung thư ở nữ giới). Tỷ lệ nam/nữ là 2,4/1.
Ung thư gan là nguyên nhân gây tử vong ung thư đứng hàng thứ 2 (chỉ sau

ung thư phổi) với số lượng ước tính khoảng 746.000 người trong năm 2012,
chiếm 9,1% số tử vong do ung thư trên toàn cầu. Tuynhiên, các số liệu từ cơ
sở dữ kiện này cũng cho thấy sự khác nhau về sự phổ biến của ung thư gan
giữa các nước phát triển với các nước đang phát triển. Phần lớn số mới mắc


4

xảy ra ở các nước đang phát triển với số lượng khoảng 600.000 người, gấp 4
lần so với số lượng ở các nước phát triển. Sự khác biệt về tỷ lệ tử vong vì ung
thư gan cũng tương tự [8].
Mặc dù tỷ lệ mắc hiện nay ở các nước phương Tây khá thấp, nhưng các
thống kê cho thấy đang có xu hướng gia tăng. Tại Mỹ, tỷ lệ mắc hàng năm
UTTBG đã tăng khoảng 80% trong 2 thập kỷ gần đây, đặc biệt ở nam giới.
Điều này được giải thích bởi sự tăng tỷ lệ nhiễm viêm gan C trong cùng thời
kỳ này. Sự tăng tỷ lệ nhập cư vào Mỹ từ các nước có tỷ lệ nhiễm viêm gan B
cao cũng đóng góp vào sự gia tăng tỷ lệ UTTBG [9].
Ngược lại tỷ lệ mắc lại có xu hướng giảm ở một số nước có tỉ lệ cao như
dân tộc Trung Hoa ở các nơi Hồng Kông, Thượng Hải, Đài Loan và
Singapore… Hiện trạng này có thể được giải thích là do giảm yếu tố nguy cơ
quan trọng nhất của UTTBG ở các nước trong khu vực (nhiễm virút viêm gan
B), nhờ áp dụng chương trình tiêm chủng vắc xin mở rộng [10].
1.1.2. Tình hình dịch tễ UTTBG ở Việt Nam
Ở nước ta, chưa có 1 thống kê đầy đủ về tỷ lệ mắc UTTBG trên phạm
vi cả nước. Tiến hành một điều tra dịch tễ rộng rãi là không dễ dàng do thiếu
kinh phí, phương tiện chẩn đoán cũng như nhận thức của người dân. Tuy
nhiên, đã có một số báo cáo dịch tễ khu vực trên cơ sở điều tra số liệu tại bệnh
viện ở cả 3 vùng Bắc, Trung, Nam. Theo kết quả nghiên cứu dịch tễ từ 20012004 tại 5 tỉnh thành (Hà Nội, Hải Phòng, Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế và
Cần Thơ), tổng số ca mắc mới là 3068, chiếm 9,3% các loại ung thư. Trong
đó ung thư gan xếp vị trí thứ nhất ở Thừa Thiên Huế và Cần Thơ. Tại Cần

Thơ, ung thư gan ở cả 2 giới đều có tỷ lệ mắc mới cao nhất (ở nam :
27,4/100.000 dân đứng hàng đầu trong 10 loại ung thư phổ biến nhất ; ở nữ :
7,9/100.000 dân đứng hàng thứ 3). Tại Hà Nội, tỷ lệ mắc mới ở nam là
19,8/100.000 dân xếp thứ 3, nữ là 4,8/1000.000 dân đứng hàng thứ 8 [11].
Tại khu vực phía nam, Đoàn Hữu Nam và cộng sự ghi nhận tại Trung tâm
Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh: UTTBG đứng hàng thứ nhất trong các loại


5

ung thư ở nam giới, đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư của nữ giới, và đứng
hàng thứ 2 trong các loại ung thư của cả 2 giới [12].. Trung tâm Ung Bướu thành
phố Hồ Chí Minh tiếp nhận 3061 ca UTTBG trong vòng 5 năm từ 1995-2000
[13]. Báo cáo dịch tễ gần đây (2012) của Lê Hoàng Minh và CS. thống kê ung
thư quần thể của TP Hồ Chí Minh giai đoạn 2006-2010 cho thấy ung thư gan là
loại ung thư đứng hàng thứ 2 sau ung thư phổi, với tỷ lệ mắc thô là 17,3 và tỷ lệ
mắc chuẩn theo tuổi là 27,5 trên 100.000 dân. Báo cáo này cũng cho thấy tỷ lệ
mắc ung thư gan đang có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây [14].
Theo số liệu từ GLOBOCAN năm 2012, đối với Việt Nam, ung thư gan
là loại ung thư hàng đầu cả về mức độ phổ biến cũng như tỷ lệ tử vong, chiếm
17,6% trong tổng số các loại ung thư, với số mới mắc khoảng 22.000 người
và tỷ lệ tử vong cũng gần 21.000 người [8]. Như vậy, ung thư gan đang có xu
hướng ngày càng gia tăng và thực sự là một thách thức rất lớn đối với nền y tế
nước ta hiện nay. Điều này đặt ra những yêu cầu cấp thiết về công tác dự
phòng cũng như các chương trình khám sàng lọc, song song với việc phát
triển các công tác chẩn đoán và điều trị, nhằm giảm thiểu tỷ lệ mắc cũng như
tỷ lệ tử vong vì căn bệnh này.
1.2. Triệu chứng lâm sàng
a. Triệu chứng cơ năng:
Bệnh nhân có thể hoàn toàn không có triệu chứng gì, chỉ phát hiện ung

thư gan khi đi khám định kì, hoặc tình cờ siêu âm ổ bụng phát hiện khối u
gan. Giai đoạn này bệnh nhân cũng có thể chỉ gặp các triệu chứng không đặc
hiệu như mệt mỏi, ăn kém, đầy bụng, đau tức hạ sườn phải, sốt nhẹ…
Giai đoạn muộn hơn, các triệu chứng thường gặp cũng không đặc hiệu
giống các bệnh ung thư nói chung, như gầy sút cân, mệt mỏi hoặc ăn kém, chướng
bụng, ỉa chảy, suy kiệt, đau hạ sườn phải, khối u to chèn ép di căn gây khó thở.
b. Triệu chứng thực thể:
Ở giai đoạn đầu, có thể không phát hiện được triệu chứng nào trên bệnh
nhân. Giai đoạn sau có thể phát hiện gan to với đặc điểm bờ không đều, mật


6

độ chắc, ấn có thể đau, nghe có thể thấy tiếng thổi do tăng sinh mạch. Triệu
chứng khác hay gặp là cổ chướng, thường là cổ chướng dịch tiết hay dịch
máu, có thể tìm thấy tế bào ung thư trong dịch cổ chướng.Tuần hoàn bàng hệ,
xuất huyết tiêu hóa khi u xâm lấn chèn ép tĩnh mạch cửa. Vàng da khi suy gan
hay u chèn ép đường mật. Suy kiệt, hạch thượng đòn cũng có thể gặp khi ung
thư ở giai đoạn muộn, di căn.


7

1.3. Cận lâm sàng
1.3.1. Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u trong máu.
Alpha Fetoprotein (AFP)
AFP là một protein bào thai. Bình thường, sau khi sinh, nồng độ AFP
giảm thấp, chỉ còn một lượng nhỏ khoảng dưới 10ng/ml do gan, niêm mạc
đường tiêu hóa sản xuất. AFP cao ở bệnh nhân ung thư gan, xơ gan và suy
gan. AFP được sử dụng như một chất chỉ điểm u để sàng lọc và chẩn đoán

UTBMTBG nhằm tránh bỏ sót các trường hợp mà các phương pháp chẩn
đoán hình ảnh thông thường chưa phát hiện được. Các giá trị ngưỡng
thường được sử dụng là 200 ng/ml và 400 ng/ml . Ngoài ra, AFP còn có giá
trị trong việc theo dõi, đánh giá điều trị và tiên lượng UTBMTBG . AFP có
thể được chia thành 3 thể khác nhau là AFP-L1,AFP-L2, AFP-L3 dựa trên sự
khác nhau về ái tính với lectin. Trong đó AFP-L1 gần như không có ái tính
với lectin là dạng chủ yếu trong huyết thanh những người bệnh có bệnh gan
lành tính. Ngược lại AFP-L3 có ái tính mạnh nhất với lectin có thể được phát
hiện trong khoảng 35% số trường hợp người bệnh UTBMTBG có khối u nhỏ
<3cm. Khi tính tỷ số giữa AFP-L3 trên tổng AFP vượt ngưỡng 15% là có giá
trị chẩn đoán, độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 55,3% và 93,9%.
PIVKA-II
PIVKA-II hay des-gamma-carboxy prothrombin (DPC) là prothrombin
bất thường do thiếu hụt nhóm carboxy ở vị trí gamma trong 10 phân tử
glutamic acid nằm ở phía đầu amin (N-terminus) của prothrombin, nó bị giảm
khả năng gắn kết với ion Ca 2+ của prothrombin, và đảo lộn quá trình đông
máu bình thường.Vai trò của PIVKA-II trong ung thư gan được Liebman HA
và cộng sự lần đầu tiên công bố năm 1984. Phần lớn các nghiên cứu ở Nhật
Bản và Châu Á nhận thấy PIVKA-II có vai trò tốt hơn AFP, đặc biệt mối
tương quan với kích thước khối u, mối tương quan với hình thành huyết khối,
hay xâm lấn mạch máu, đánh giá khả năng tái phát sau điều trị. PIVKA-II
hiện diện trong 91% bệnh nhân UTBMTBG. Chỉ số bình thường: 0-7,5


8

ng/ml. Sự tăng PIVKA-II thường phản ảnh nguy cơ ở bệnh nhân bị viêm gan
mãn tính diễn tiến đến UTBMTBG.
1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh
a. Siêu âm

Siêu âm là phương pháp không xâm nhập, dễ áp dụng, giá rẻ, độ nhạy
cao. Siêu âm có thể phát hiện được các tổn thương kích thước nhỏ đến 5mm,
phát hiện được 99% các u gan kích thước trên 2cm, trên 50% các tổn thương
có kích thước 1-2cm và khoảng 20% các tổn thương dưới 1cm .
Bên cạnh đó siêu âm giúp đánh giá mức độ gan xơ, các dấu hiệu của
tăng áp tĩnh mạch cửa như: lách to, giãn tĩnh mạch cửa, giãn tĩnh mạch lách
và các tĩnh mạch tuần hoàn bàng hệ, cổ chướng.
Các kỹ thuật siêu âm có chất tương phản và siêu âm Doppler cũng góp
phần giúp phân biệt tổn thương lành tính hay ác tính.
b. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
Là phương pháp dễ thực hiện, có độ nhạy cao trong chẩn đoán UTBMTBG.
Theo các nghiên cứu, độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp CLVT xoắn ốc trong
chẩn đoán UTBMTBG lần lượt là 61-87,7% và 91%, độ nhạy giảm dần khi
kích thước khối u giảm dần. Đối với kích thước u trên 2cm, độ nhạy 89100%, giảm xuống còn 44-67% đối với u có kích thước 1-2cm .
Trên phim chụp trước tiêm thuốc cản quang hình ảnh tùy vào kích thước
u và các thành phần bên trong. Khối u nhỏ thường khá đồng nhất, u lớn không
đồng nhất do có vùng hoại tử, chảy máu, mỡ. Sau tiêm thuốc cản quang khối
UTBMTBG biểu hiện ngấm thuốc mạnh thì động mạch (25-30 giây) sau tiêm)
và thải thuốc nhanh thì tĩnh mạch cửa (70-80 giây sau tiêm).
Ngoài ra chụp CLVT còn giúp phân giai đoạn UTBMTBG, phát hiện các
biểu hiện xâm lấn, huyết khối tĩnh mạch cửa, thông động tĩnh mạch cửa, di căn,
các biểu hiện của tăng áp lực tĩnh mạch cửa (lách to, giãn tĩnh mạch cửa và các
tĩnh mạch tuần hoàn bàng hệ)… giúp tiên lượng phương án điều trị.
c.Chụp cộng hưởng từ (CHT)


9

Đây là phương pháp hình ảnh có giá trị chẩn đoán cao và ít xâm nhập, độ
nhạy của cộng hưởng từ là 90-95% và độ đặc hiệu là 90-95% . Các chuỗi

xung cơ bản trong chụp cộng hưởng từ gan mật gồm: xung T2W, T1 in-phase
và T1 out-phase, chuỗi xung DWI và các chuỗi xung tiêm thuốc.
* Đặc điểm hình ảnh điển hình của UTBMTBG thể khối trên CHT
− Khối nhỏ hơn 3cm thường tín hiệu đồng nhất, khối lớn thường không
đồng nhất do các vùng hoại tử, chảy máu.
− Trên T2W khối UTBMTBGthường tăng nhẹ tín hiệu. Các khối đồng
tín hiệu trên T2W có thể tương ứng với mức độ biệt hóa khối u cao hơn.
− Trên T1W khối UTBMTBGđồng tín hiệu mặc dù cũng có thể hơi giảm
hoặc hơi tăng tín hiệu. Các khối u lớn hơn (>3cm) thường biểu hiện giảm tín
hiệu không đồng nhất trên T1W.
− Động học ngấm thuốc của u giống như CLVT.
d. Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)
Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) là phương pháp xâm lấn, ít khi được
dùng để chẩn đoán mà thường để phối hợp với các phương pháp điều trị như
nút mạch gan hóa chất, nút hạt vi cầu gắn hóa chất, xạ trị trong chọn lọc với
hạt vi cầu phóng xạ 90Y...
Hình ảnh khối UTBMTBG hầu hết là các khối tăng sinh mạch, các mạch
máu thường sắp xếp lộn xộn, có thể thấy các hồ mạch máu hoặc hồ tĩnh mạch.
Ngoài ra có thể đánh giá mức độ thông động tĩnh mạch cửa, thông động tĩnh
mạch gan…
e.Chụp PET/CT
Chụp PET/CT sử dụng dược chất phóng xạ 18F-FDG.Theo nghiên cứu
của Mai Trọng Khoa và cộng sự đã xác định được độ nhạy của

18

F-FDG

PET/CT đạt tới 75%, độ đặc hiệu thấp là 31,3%, tỷ lệ PET/CT dương tính giả
là 38%, âm tính giả là 25%. Độ nhạy tương đối thấp của PET/ CT với 18F-FDG

trong phát hiện UTBMTBG do sự tăng hoạt hóa của men glucose-6-


10

phosphatase trong tế bào ác tính dẫn đến việc đào thải 18F-FDG làm tế bào ung
thư hấp thụ18F-FDG không cao hơn tế bào gan bình thường.
1.3.3. Tế bào học và mô bệnh học.
+Tế bào học
Đây là phương pháp chọc hút bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu
âm. Nghiên cứu của tác giả Trần Văn Hợp và cộng sự được thực hiện tại Việt
Nam năm 1993 đã chứng minh đây là phương pháp an toàn, chính xác và giá
trị chẩn đoán cao với độ nhạy 90 - 95% và độ đặc hiệu 91 - 93% [25]
Các đặc điểm của tế bào ung thư gan trên tiêu bản tế bào học gồm: tế
bào kích thước to nhỏ khác nhau, đứng riêng rẽ hay từng bè gợi lại cấu trúc tế
bào gan; có thể có các giọt mật trong nguyên sinh chất; nhân tế bào lớn, kiềm
tính, có thể có nhân quái, nhân chia, có nhiều hạt nhân, nhân không điển hình,
xuất hiện các hốc sáng bên trong bào tương, các thể vùi ưa acid hoặc bazơ.
+Mô bệnh học
Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán ung thư. Độ chính xác
phụ thuộc vào kỹ thuật sinh thiết, vị trí, kích thước u và kinh nghiệm của nhà
giải phẫu bệnh. Độ nhạy của phương pháp là 70- 90%.
Mô bệnh học UTBMTBG có đặc điểm tế bào tương tự như mô tả tế bào
học, ngoài ra còn mô tả được sự sắp xếp của các tiểu thùy thành thể bè, thể
ống tuyến, thể nhú, thể đảo hay thể không điển hình.
1.4. Chẩn đoán xác định
Theo hướng dẫn của Bộ Y tế tháng 12/2012 thì chỉ chẩn đoán xác định
UTBMTBG khi có một trong 3 tiêu chuẩn sau [16]:
- Có bằng chứng mô bệnh học là UTBMTBG.
- Có hình ảnh u điển hình trên phim chụp CLVT hoặc CHT ổ bụng có

cản quang + nồng độ AFP huyết thanh > 400ng/ml.
- Có hình ảnh u điển hình trên phim chụp CLVT hoặc CHT ổ bụng có
cản quang + nồng độ AFP tăng cao hơn bình thường (nhưng < 400 ng/ml) +
có nhiễm virus viêm gan B hoặc C.


11

Hình ảnh u điển hình của UTBMTBG trên phim chụp CLVT và CHT là
hình ảnh ngấm thuốc cản quang mạnh thì động mạch, thải thuốc nhanh thì
tĩnh mạch cửa.
1.5. Chẩn đoán giai đoạn UTBMTBG
Có nhiều bảng phân loại giai đoạn như phân loại theo TNM, phân loại
theo Okuda,phân loại theo Barcelona…, trong đó phân loại giai đoạn theo
Barcelona (BCLC) được áp dụng rộng rãi nhất.
Bảng 1.1: Phân chia giai đoạn bệnh theo BCLC
Giai đoạn

ECO

BCLC

G

Rất sớm

0
A
1
A

2

Sớm

A
3
A

4
Trunggian B
Tiến triển C
Cuối
D

Hình thái khối u

Okud
a

0

1 khối< 2cm

I

0

1khối<5cm

I

0

1khối <5cm

I

Chức năng gan
ALTMC và Bilirubin
máu bình thường
ALTMC và Bilirubin
máu bình thường
Tăng ALTMC và
Bilirubin máu bình
thường
ALTMC và Bilirubin

0

1 khối <5cm

I

0

3 khối <3cm

I-II

Child-Pugh: A-B

0
1-2
3-4

Khối lớn,nhiều khối
Xâm lấn mạch, dicăn
Xâm lấn mạch, dicăn

I-II
I-II
III

Child-Pugh: A-B
Child-Pugh: A-B
Child-Pugh: C

máu tăng

Bảng 1.2: Đánh giá chức năng gan theoChild-Pugh
Các chỉ số đánh giá
Hội chứng não gan
Cổ chướng
Bilirubin huyết thanh(µmol/L)
Albumin huyết thanh(g/L)
Tỷ lệ prothrombin(%)

1điểm
Không
Không

<34
>35
>54

2điểm
Nhẹ
Ít
34–50
28–35
45–54

3điểm
Nặng
Vừa,nhiều
>50
<28
<45

Hoặc INR

< 1,7

1,7 – 2,2

>2,2


12

Xếp loại Child-Pugh:

A:5-6 điểm,B:7-9 điểm,C:10-15 điểm

1.6. Các phương pháp điều trị UTTBG hiện nay
Trong hai thập kỷ gần đây, điều trị UTTBG ở trên thế giới và trong nước
đã có những bước phát triển đáng khích lệ. Nhờ xu hướng áp dụng rộng rãi
các chương trình khám sàng lọc ở các đối tượng có nguy cơ cao đã làm tăng
tỷ lệ phát hiện bệnh giai đoạn sớm, u gan có kích thước nhỏ, giúp làm tăng tỷ
lệ số bệnh nhân được tiếp cận với các phương pháp điều trị triệt căn và nâng
cao hiệu quả điều trị… Bên cạnh đó, những tiến bộ trong điều trị UTTBG,
đặc biệt là phẫu thuật cắt gan và ghép gan, đã làm thay đổi nhiều tiên lượng
của căn bệnh này. Những tiến bộ về kỹ thuật của từng phương pháp điều trị
cũng đã và đang được triển khai áp dụng trong thực hành lâm sàng điều trị các
bệnh nhân UTTBG ở nước ta hiện nay.
1.6.1. Phẫu thuật cắt gan
Phẫu thuật cắt gan là lựa chọn tối ưu cho các trường hợp UTTBG còn
chỉ định phẫu thuật, với một chức năng gan tốt. Nhờ những tiến bộ về kỹ
thuật cầm máu và gây mê hồi sức, phẫu thuật cắt gan được thuận lợi và ít biến
chứng hơn so với trước đây. Thậm chí đối với những trường hợp u gan kích
thước lớn trên 10cm, phẫu thuật cũng có thể đem lại kết quả tốt mà an toàn.
Cắt gan thuỳ phải hoặc thuỳ trái mở rộng cũng có thể được thực hiện trên một
nền gan xơ nếu xét thấy dự trữ chức năng gan còn lại tốt. U gan đa ổ hoặc có
xâm lấn mạch máu ở các tĩnh mạch trong gan có liên quan đến tiên lượng xấu
sau phẫu thuật. Đối với các trường hợp mà tính toán thể tích phần gan còn lại
không đủ cho một phẫu thuật cắt thuỳ phải hoặc cắt thuỳ phải mở rộng, người
ta thường thực hiện tắc tĩnh mạch cửa nhánh phải để làm teo thuỳ gan phải và
phì đại bù trừ thuỳ gan trái. Ở các trung tâm chuyên khoa phẫu thuật gan mật,
phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG hiện nay là khá an toàn, với tỷ lệ tử vong
chỉ khoảng 2-5%, thấp hơn nhiều so với trước đây. Biến chứng chảy máu lớn
và suy gan sau phẫu thuật là hai mối lo lớn nhất của phẫu thuật viên, đến nay

13

đã giảm thấp nhờ việc lựa chọn bệnh nhân cẩn thận và những tiến bộ về kỹ
thuật [13],[28],[29].
Những năm gần đây, phẫu thuật cắt gan nội soi đã trở nên phổ biến hơn,
với những phát triển về dụng cụ nội soi cho phép cắt gan không chảy máu
lớn. Cắt gan nội soi được áp dụng cho các trường hợp u gan ở thùy trái hoặc
các phân thuỳ trước gan phải, mang lại nhiều ích lợi về hậu phẫu. Một phân
tích hồi cứu cho thấy phẫu thuật nội soi làm giảm có ý nghĩa lượng máu mất
trong khi đạt kết quả tương đương về viền cắt bỏ âm tính ung thư so với phẫu
thuật mổ mở [29].
Trước đây, u gan cả 2 thuỳ là một chống chỉ định của phẫu thuật cắt gan.
Ngày nay, nhờ sự phát triển của các phương pháp phá huỷ khối u bằng nhiệt,
có thể thực hiện kết hợp cắt gan cho khối u chính ở một thuỳ với phá huỷ
bằng nhiệt khối u kia ở thuỳ khác. Việc kết hợp này làm tăng tỷ lệ bệnh nhân
được điều trị triệt căn, do vậy đạt được kết quả tối ưu cho người bệnh. Kết
quả sống thêm lâu dài sau phẫu thuật cắt gan đã cải thiện đáng kể, với tỷ lệ
sống thêm sau 5 năm hiện nay đạt trên 50% [30]. Kết quả này có liên quan
đến tăng tỷ lệ bệnh nhân được phát hiện UTTBG giai đoạn sớm và rất sớm,
cũng như liên quan với giảm truyền máu trong khi mổ. Truyền máu trong khi
mổ có ảnh hưởng bất lợi tới sống thêm sau phẫu thuật do làm ức chế miễn
dịch dẫn tới tăng nguy cơ tái phát sau mổ. Tình trạng tái phát sau mổ có liên
quan đến các tổn thương di căn vi thể hoặc các nhân ung thư tiềm tàng ở phần
gan còn lại. Cho đến nay, hoá bổ trợ sau phẫu thuật rất ít giá trị ngăn ngừa tái
phát trong các thử nghiệm lâm sàng. Phẫu thuật lại hoặc sử dụng các phương
pháp phá huỷ qua da vẫn được cân nhắc lựa chọn hơn cho các trường hợp tái
phát đơn độc [29]. Điều trị tân bổ trợ trước phẫu thuật cắt gan bằng hóa tắc
mạch chưa được khuyến cáo trong các hướng dẫn đồng thuận quốc tế điều trị

UTTBG [30].
1.6.2. Ghép gan


14

Trong những năm thập kỷ 90 của thế kỷ trước, UTTBG giai đoạn tiến
triển không thể phẫu thuật là chỉ định chung cho ghép gan. Tuy nhiên kết quả
đạt được khá hạn chế, với tỷ lệ sống thêm sau 5 năm chỉ đạt khoảng 20%.
Nguy cơ tái phát rất cao do sự xuất hiện các tế bào ung thư trong tuần hoàn hệ
thống trên cơ sở sử dụng thuốc ức chế miễn dịch để chống thải ghépCác
nghiên cứu sau đó chỉ ra việc lựa chọn bệnh nhân là một trong những yếu tố
quan trọng nhất ảnh hưởng đến kết quả sống thêm sau ghép. Hiện nay, các chỉ
tiêu được chấp nhận rộng rãi cho chỉ định ghép gan là các trường hợp xơ gan
Child C có 1 khối u gan dưới 5cm hoặc có tối đa 3 khối u với kích thước mỗi
khối dưới 3cm đường kính và không có xâm lấn mạch máu hoặc di căn ngoài
gan (chỉ tiêu Milan). Các trường hợp này thường là chống chỉ định cho phẫu
thuật cắt gan vì chức năng gan kém. Một số trung tâm ghép gan trên thế giới
áp dụng chỉ tiêu Milan mở rộng: 1 khối u đơn độc dưới 6,5cm đường kính
hoặc ≤ 3 khối u với đường kính khối lớn nhất ≤ 4,5cm và đường kính khối u
tổng cộng ≤8cm (chỉ tiêu UCSF). Với chỉ tiêu chọn lựa như vậy, tỷ lệ sống
thêm sau 5 năm đạt 60-75%. Tái phát UTTBG là một trong những nguyên
nhân quan trọng nhất ảnh hưởng tới sống thêm lâu dài sau phẫu thuật ghép
gan. Hiện nay, vẫn chưa có một phương pháp điều trị bổ trợ có hiệu quả nào
để làm giảm nguy cơ tái phát [32].
Đối với các trường hợp UTTBG kích thước nhỏ trên nền xơ gan Child A,
nên áp dụng điều trị phẫu thuật cắt gan hay ghép gan đang còn là vấn đề gây
tranh cãi. Một số trung tâm điều trị UTTBG ở châu Âu khuyến cáo điều trị
ghép gan cho các trường hợp này bởi vì tỷ lệ tái phát thấp hơn so với phẫu
thuật cắt gan. Tuy nhiên ở phần lớn các trung tâm điều trị ở châu Á, phẫu

thuật cắt gan vẫn là lựa chọn đầu tiên do tình trạng thiếu nguồn cho, và kết
quả đạt được là tỷ lệ sống thêm sau 5 năm cũng đạt tương tự (70%) như ghép
gan. Một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân chờ ghép gan bị loại do u gan tiến triển.
Một chiến lược có vẻ hợp lý hơn trong điều trị các trường hợp UTTBG kích


15

thước nhỏ với dự trữ chức năng gan tốt là thực hiện phẫu thuật cắt gan trước,
sau đó sẽ áp dụng ghép gan nếu có tái phát hoặc suy gan xảy ra [33],[34].
Đặc biệt, việc áp dụng phẫu thuật nội soi hoặc nội soi hỗ trợ trong cắt lấy
gan từ người cho sống đã bước đầu được áp dụng thành công, giúp giảm thiểu
các biến chứng cho người cho gan. Tuy nhiên hiện nay ở nước ta, ghép gan từ
người cho sống đối với các bệnh nhân UTTBG chưa thực hiện được nhiều do
nguồn hiến tạng hiếm và chi phí ghép gan tại Việt Nam còn quá cao [35].
1.6.3. Các phương pháp phá huỷ khối u tại chỗ
Phá huỷ tại chỗ (local ablation) cũng là một phương pháp điều trị mang
tính chất triệt căn cho các khối UTTBG nhỏ không phù hợp cho điều trị phẫu
thuật. Các trường hợp UTTBG kích thước dưới 5cm và tối đa 3 khối u là
những chỉ định tốt nhất cho các phương pháp phá huỷ tại chỗ, mặc dù một số
trường hợp khối u kích thước lớn hơn cũng có thể điều trị được bằng phương
pháp này. Một số bằng chứng cho thấy điều trị phá hủy tại chỗ cũng cho kết
quả tương đương như phẫu thuật đối với các trường hợp UTTBG kích thước
nhỏ. Tuy nhiên các bằng chứng này chưa đủ mạnh để có thể đưa ra khuyến
cáo áp dụng phương pháp này như là lựa chọn đầu tiên cho các trường hợp
UTTBG kích thước nhỏ còn chỉ định phẫu thuật. Mặc dù vậy, đối với các
trường hợp như vậy, khi khối u ở trung tâm, chức năng gan ở giai đoạn ranh
giới, thì phá huỷ khối u tại chỗ lại là phương pháp khá an toàn. Các phương
pháp phá huỷ tại chỗ cũng rất ích lợi cho các trường hợp u gan tái phát sau
phẫu thuật, hoặc trong các trường hợp chờ ghép gan với mục đích kiểm soát

sự tiến triển của khối u [6],[29],[36].
Tiêm ethanol qua da trực tiếp vào khối u (percutaneous ethanol injection
therapy- PEIT) là phương pháp phá huỷ khối u tại chỗ được sử dụng rộng rãi
vào những năm 90 của thế kỷ trước. Tuy nhiên, những năm gần đây, phương
pháp này đã gần như được thay thế một cách rộng rãi bởi kỹ thuật đốt nhiệt
sóng cao tần (Radiofrequency ablation- RFA). Rất nhiều thử nghiệm lâm sàng
ngẫu nhiên đã cho thấy RFA tốt hơn PEIT trong việc kiểm soát khối u cũng


16

như thời gian sống thêm. Kỹ thuật này cũng đòi hỏi ít lần can thiệp hơn. Tỷ lệ
tử vong liên quan đến kỹ thuật chỉ dưới 1%. Kỹ thuật này có thể được thực
hiện qua da, trong khi mổ mở hoặc mở nội soi, dưới hướng dẫn trực tiếp của
siêu âm hoặc chụp CLVT. Sự lựa chọn phương pháp điều trị này chủ yếu dựa
vào kích thước và vị trí u cùng tình trạng toàn thân. Các trường hợp u gan
kích thước dưới 3cm ở ngoại vi là lựa chọn tốt nhất cho RFA. RFA dưới
hướng dẫn nội soi (laparoscopic RFA) cho phép tiêu huỷ các khối u ở gần các
tạng xung quanh như túi mật, thận, ruột và cơ hoành (các trường hợp này RFA
qua da dễ gây biến chứng). RFA trong khi mổ được chỉ định cho các trường
hợp u gan kích thước lớn hoặc u gan đa ổ nằm ở các phân thuỳ trên hoặc sau
của gan. Kỹ thuật này đạt được độ chính xác tiêu huỷ khối u cao hơn so với
RFA qua da hoặc nội soi. Đối với các trường hợp UTTBG kích thước >3cm,
một số nghiên cứu cho thấy RFA trong khi mổ mở cho kết quả sống thêm lâu
dài tốt hơn so với RFA qua da. Các nghiên cứu gần đây cho thấy đối với các
trường hợp UTTBG kích thước nhỏ, điều trị RFA đạt kết quả sống thêm sau 5
năm 40-60%, tuy nhiên tỷ lệ tái phát vẫn còn cao [6],[30]
Kết hợp điều trị tiêu huỷ tại chỗ với các phương pháp điều trị qua đường
động mạch và điều trị hệ thống (điều trị đa mô thức - multimodalities) cũng là
một xu hướng điều trị đang được áp dụng rộng rãi. Nhiều nghiên cứu trong và

ngoài nước cho thấy, PEIT hoặc RFA kết hợp hoá tắc mạch cho kết quả tốt
hơn về kiểm soát khối u cũng như thời gian sống thêm so với hoá tắc mạch
đơn thuần [37],[38],[39].
Siêu âm hội tụ cường độ cao (High Intensity Focused Ultrasound- HIFU)
là một phương pháp điều trị tiêu huỷ tại chỗ mới hoàn toàn không xâm nhập.
Phương pháp này sử dụng sóng siêu âm tập trung cường độ cao tiêu diệt các
tế bào ung thư thông qua hiệu ứng tạo khoang (cavitation effect) kết hợp với
hiệu ứng nhiệt (thermal ablation effect). Nhiều báo cáo đã cho thấy phương
pháp này đạt hiệu quả tiêu huỷ u tương đương với RFA. Do không cần kim
chọc vào khối u nên tránh được biến chứng chảy máu và gieo rắc tế bào ung


17

thư như đối với nguy cơ của RFA hay PEIT. Phương pháp này cũng áp dụng
được cho các khối u nằm gần mạch máu hoặc đường mật, cũng như các
trường hợp u lớn hơn 5cm đường kính [40],[34].
Tiêu huỷ khối u bằng vi sóng (microwave ablation), bằng nhiệt lạnh
(cryoablation), hoặc bằng lazer cũng là những phương pháp tiêu huỷ khối u tại
chỗ đã và đang được áp dụng với những kết quả bước đầu khả quan [40],[36].
1.6.4. Điều trị can thiệp qua đường động mạch
Tắc mạch hóa chất (hóa tắc mạch, nút mạch hóa chất, tắc mạch
hóa dầu: Transarterial chemoembolization - TACE hay Transarterial Oily
Chemoembolization - TOCE) từ lâu đã được chấp nhận rộng rãi như là một
phương pháp điều trị tạm thời cơ bản cho các trường hợp UTTBG không còn
chỉ định phẫu thuật, với hiệu quả đã được chứng minh trong các thử nghiệm
lâm sàng ở nhiều trung tâm trên thế giới về khả năng làm giảm kích thước u
cũng như kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân khi so sánh với điều trị
hoá chất toàn thân hoặc điều trị triệu chứng [6].
Nguyên lý chung của phương pháp tắc mạch hóa chất trong điều trị

UTTBG là việc kết hợp sử dụng hoá chất gây độc tế bào bơm trực tiếp vào động
mạch nuôi khối u theo sau bởi bít tắc động mạch nuôi khối u bởi các tác nhân tắc
mạch. Tác nhân tắc mạch làm chậm và tắc nghẽn dòng máu nuôi khối u, gây ra
sự thiếu máu nuôi dưỡng của tế bào ung thư, đồng thời làm tăng thời gian tiếp
xúc của tế bào ung thư với các tác nhân hoá chất. Đồng thời sự thiếu máu nuôi
dưỡng của tế bào ung thư cũng làm thay đổi tính thấm của màng tế bào, dẫn đến
làm tăng khả năng thâm nhập hoá chất vào trong tế bào ung thư [6],[42]. Hơn 30
năm phát triển, kỹ thuật can thiệp đã không ngừng được cải tiến và thử nghiệm
với các tác nhân gây tắc mạch khác nhau cũng như các hoá chất gây độc tế bào
khác nhau, nhằm cải thiện việc kiểm soát khối u cũng như hạn chế biến chứng
kỹ thuật và cải thiện thời gian sống thêm cho người bệnh.
Tắc mạch hóa chất sử dụng hạt vi cầu tải thuốc (drug-loaded microspheres)
là một phương pháp hoá tắc mạch cải tiến sử các hạt vi cầu vừa là tác nhân tắc


18

mạch cũng đồng thời là chất mang hóa chất và giải phóng hóa chất một cách
bền vững, cho phép duy trì nồng độ thuốc ổn định trong khối u đồng thời
giảm nồng độ thuốc khuyếch tán ra tuần hoàn ngoại vi. Hiện nay trên thị
trường có một số loại hạt vi cầu tải hóa chất như hạt DC BeadTM
(Biocompatibles UK, Surrey, UK), hạt HepaSphereTM (Merit Medical
Systems, Inc) được thiết kế đặc hiệu cho kỹ thuật hoá tắc mạch, có thể được
chuyển tải cùng với hoá chất chống ung thư như doxorubicin, irinotecan….
Tắc mạch hóa chất sử dụng hạt vi cầu đã được chứng minh trong nhiều thử
nghiệm lâm sàng có đối chứng và không đối chứng về hiệu quả kiểm soát
khối u tốt hơn cùng với ít tác dụng phụ hơn so với phương pháp tắc mạch hóa
chất truyền thống [43].
Tắc mạch xạ trị (Radioembolization) hay xạ trị chiếu trong chọn lọc
(Selective internal radiation therapy) sử dụng các hạt vi cầu có gắn dược chất

phóng xạ (Ytrium-90) đưa vào khối u gan theo đường động mạch cũng là một
phương pháp điều trị can thiệp hiện đại, đang được áp dụng ngày càng phổ
biến hơn trong những năm gần đây. Kỹ thuật này là một hình thức chiếu xạ
trong chọn lọc nhằm tập trung liều xạ cao ở trong khối u trong khi hạn chế
được tổn thương gan lành do tia xạ (viêm gan do tia xạ). Một ưu điểm của tắc
mạch xạ trị là có thể phá hủy được huyết khối di căn, do vậy chỉ định được
cho cả các trường hợp UTTBG có xâm lấn tĩnh mạch cửa (nhánh, phân
nhánh) [44],[40]. Phương pháp này đã được áp dụng thành công ở vài bệnh
viện lớn trong nước.
Kết hợp can thiệp qua đường động mạch với các phương pháp tiêu huỷ
khối u tại chỗ, hoặc điều trị hệ thống như sử dụng các thuốc ức chế tăng sinh
mạch cũng là một xu hướng điều trị hiện nay [41],[45]. Đặc biệt, với những
tiến bộ về điều trị đích, ngày càng nhiều các thuốc ức chế tăng sinh mạch (các
thuốc có trọng lượng phân tử nhỏ như Sorafenib hay các kháng thể đơn dòng
như bevacizumab) được áp dụng cho điều trị kết hợp với hoá tắc mạch nhằm
ngăn chặn quá trình tái sinh mạch sau khi điều trị tắc mạch [46].