NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH và GIÁ TRỊ của CHỤP MSCT 128 lát TRONG CHẨN đoán UNG THƯ BIỂU mô tế bào GAN tại BỆNH VIỆN đa KHOA TỈNH THANH hóa

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN HONG SM

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM HìNH ảNH Và GIá TRị
CủA CHụP MSCT 128 LáT TRONG CHẩN ĐOáN UNG
THƯ
BIểU MÔ Tế BàO GAN TạI BệNH VIệN ĐA KHOA
TỉNH THANH HóA

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II


H NI - 2018

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN HONG SM

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM HìNH ảNH Và GIá TRị
CủA CHụP MSCT 128 LáT TRONG CHẩN ĐOáN UNG
THƯ
BIểU MÔ Tế BàO GAN TạI BệNH VIệN ĐA KHOA

TỉNH THANH HóA
Chuyờn ngnh: Chn oỏn hỡnh nh
Mó s: CK 62 72 05 01
CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II
Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS. Nguyn Xuõn Hin
2. TS. Nguyn Duy Trinh


HÀ NỘI - 2018

DANH MỤC VIẾT TẮT
AFP

Alpha fetoprotein

BN

bệnh nhân

CHT

Cộng hưởng từ

CLVT

Cắt lớp vi tính

ĐM

Động mạch

ĐMG

Động mạch gan

GPB

Giải phẫu bệnh

HPT

Hạ phân thùy

MSCT

Multislice Computed Tomography (cắt lớp vi tính đa lát cắt)

TM

Tĩnh mạch

TMC

Tĩnh mạch cửa

UTBMTBG Ung thư biểu mô tế bào gan
XN

Xét nghiệm

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. Sơ lược giải phẫu gan..................................................................................................................3

1.1.1. Sự phân chia gan.....................................................3
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu cắt lớp vi tính gan....................4
1.2. Giải phẫu bệnh của UTBMTBG...................................................................................................6

1.2.1. Hình ảnh đại thể......................................................6
1.2.2. Hình ảnh vi thể.........................................................7
1.3. Các phương pháp chẩn đoán u gan............................................................................................8

1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng................................................8
1.3.2. Chẩn đoán xét nghiệm sinh hóa..............................8
1.3.3. Phương pháp chẩn đoán hình ảnh...........................9
1.4. Chẩn đoán giải phẫu bệnh........................................................................................................13
1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán...............................................................................................................14
1.6. Tình hình nghiên cứu trong nước và trên thế giới..................................................................14

CHƯƠNG 2....................................................................................................15
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................15
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................................................15

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn...............................................15
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................15
2.2. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................................................17

2.2.1.
2.2.2.
2.2.3.
2.2.4.
2.2.5.

Thiết kế nghiên cứu...............................................17
Các biến số nghiên cứu..........................................18
Cỡ mẫu và cách chọn mẫu....................................18
Phương tiện nghiên cứu.........................................18
Thu thập thông tin.................................................19

2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu............................................................................................19
2.4. Xử lý số liệu...............................................................................................................................19
2.5. Đạo đức nghiên cứu.................................................................................................................19

CHƯƠNG 3....................................................................................................20
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................20


3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN UTBMTB GAN.....................................................................................20

3.1.1.
3.1.2.
3.1.3.
3.1.4.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi.................................20
Phân bố theo giới...................................................20

Tỉ lệ nhiễm viêm gan virus B, C.............................20
Mức độ tăng AFP....................................................20

3.2. Đặc điểm hình ảnh tổn thương trên MSCT 128 lát..................................................................21

3.2.1. Vị trí tổn thương.....................................................21
3.2.2. Số lượng tổn thương..............................................21
3.2.3. Kích thước tổn thương............................................21
3.2.4. Đặc điểm tỷ trọng của UTBMTBG trước tiêm thuốc
cản quang........................................................................22
3.2.5. Mức độ ngấm thuốc sau tiêm ở thì động mạch.....22
3.2.6. Tính chất ngấm thuốc của UTBMTBG....................23
3.2.7. Đánh giá nguồn động mạch cấp máu cho U..........23
3.3. Giá trị chẩn đoán UTBMTB gan của MSCT 128 lát căt ............................................................23

3.3.1. Độ nhạy, độ đặc hiệu của MSCT 128 lát cắt trong
chẩn đoán UTBMTBG........................................................23
3.3.2. Mức độ phù hợp giữa kết quả chẩn đoán trên MSCT
128 lát cắt với giải phẫu bệnh.........................................24
CHƯƠNG 4....................................................................................................25
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................25
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................25
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................25
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Các biến số về đối tượng nghiên cứu.......................................................18
Bảng 2.2. Các biến số về xét nghiệm.......................................................................18

Bảng 2.3. Các biến số về hình ảnh MSCT...............................................................18
Bảng 2.4. Các biến số về giải phẫu bệnh..................................................................18
Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi...........................................................................20
Bảng 3.2. Phân bố theo giới....................................................................................20
Bảng 3.3. Tỉ lệ nhiễm viêm gan virus B, C.............................................................20
Bảng 3.4. Mức độ tăng AFP....................................................................................20
Bảng 3.5. Vị trí tổn thương......................................................................................21
Bảng 3.6. Số lượng tổn thương...............................................................................21
Bảng 3.7. Kích thước tổn thương............................................................................21
Bảng 3.8: Tỷ trọng tự nhiên của UTBMTBG trước tiêm.........................................22
Bảng 3.9. Mức độ ngấm thuốc sau tiêm ở thì động mạch.......................................22
Bảng 3.10. Tính chất thải thuốc..............................................................................23
Bảng 3.11. Nhánh động mạch cấp máu cho U .......................................................23
Bảng 3.12 . Độ nhạy, độ đặc hiệu của MSCT 128 trong chẩn đoán UTBMTBG (đối
chiếu với kết quả GPB)............................................................................................23
Bảng 3.13. Giá trị chẩn đoán của MSCT 128 lát phối hợp với nồng độ AFP (đối
với những trường hợp có làm xét nghiệm AFP và có kết quả GPB)........................23
Bảng 3.14. Đối chiếu kết quả chẩn đoán UTBMTBG và tổn thương khác trên
MSCT 128 lát cắt với giải phẫu bệnh.......................................................................24


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu phân thùy gan (nhìn dưới).....................................................3
Hình 1.2: Giải phẫu phân thùy gan (nhìn trước)....................................................4
Hình 1.3. Cách xác định HPT 5 và 8......................................................................5
Hình 1.4. Cách xác định HPT 6 và 7......................................................................5
Hình 1.5. Cách xác định HPT 4 và 3......................................................................5
................................................................................................................................6
Hình 1.6. Cách xác định HPT 2 và 1......................................................................6

Hình 1.7. Hình ảnh đại thể và vi thể của UTTBGNP.............................................7
Hình 1.8. Hình ảnh siêu âm và đại thể của UTTBGNP.......................................10
Hình 1.9. Hình ảnh CLVT thì động mạch và tĩnh mạch cửa của UTTBGNP.....12


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) là ung thư phổ biến thứ năm
trên thế giới và là nguyên nhân phổ biến thứ ba gây tử vong do ung thư, với
600.000 đến 1 triệu trường hợp mới được chẩn đoán mỗi năm .
Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Phạm Hoàng Anh và cộng sự về tình
hình bệnh ung thư ở Hà Nội cho thấy ung thư gan đứng hàng thứ 3 ở nam giới
và thứ 6 ở nữ giới . Một số nghiên cứu tại bệnh viện Trung ương Huế cho
thấy UTBMTBG là một trong những loại ung thư phổ biến nhất trong các loại
ung thư tiêu hóa, đứng hàng thứ 2 sau ung thư dạ dày, nhưng lại là loại ung
thư tiêu hóa phổ biến nhất ở nam giới. Ở thành phố Hồ Chí Minh cũng như
các tỉnh Miền Nam các nghiên cứu cho thấy ung thư gan nguyên phát chiếm
hàng đầu trong các loại ung thư ở nam giới và là một trong 2 loại ung thư phổ
biến nhất cho cả hai giới .
Việc chẩn đoán UTBMTBG sớm và chính xác đặc biệt quan trọng giúp
tiên lượng điều trị tốt hơn. Trong việc phát hiện, chẩn đoán, phân chia giai
đoạn và theo dõi sau điều trị UTBMTBG thì Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò
quan trọng.
Hiện nay có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh được sử dụng để
chẩn đoán UTBMTBG bao gồm siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp
cộng hưởng từ, chụp động mạch… Trong đó siêu âm và CLVT được sử dụng
phổ biến để phát hiện UTBMTBG ở các cơ sở y tế.
Thời gian gần đây cùng với những tiến bộ của khoa học kỹ thuật, đã cho
ra đời các thế hệ máy CLVT mới, đặc biệt là máy chụp cắt lớp đa dãy

(MSCT) đã thể hiện được ưu điểm với tốc độ quét nhanh, các lát cắt mỏng, độ
phân giải cao đã giúp tăng khả năng phát hiện UTBMTBG ngay cả với các
tổn thương u còn nhỏ với độ chính xác cao, ngoài ra với khả năng tái tạo hình


2

ảnh tốt nhất là các động mạch nuôi u nên rất hữu ích cho các bác sỹ khi tiến
hành điều trị bằng phương pháp nút mạch .
Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và
giá trị của MSCT 128 lát cắt trong chẩn đoán UTBMTBG tại Bệnh viên
Đa khoa tỉnh Thanh Hóa” với hai mục tiêu:
1. Phân tích đặc điểm hình ảnh của UTBMTBG trên chụp MSCT
128 lát cắt.
2. Xác định giá trị của MSCT 128 lát cắt trong chẩn đoán
UTBMTBG tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Sơ lược giải phẫu gan
1.1.1. Sự phân chia gan
Sự phân chia gan có nhiều quan điểm khác nhau, theo giáo sư Tôn Thất
Tùng thì gan được phân chia như sau:
- Gan chia làm hai: gan phải và gan trái cách nhau bởi khe chính hay khe
dọc giữa, khe này được xác định ở mặt trên gan bằng một đường kẻ từ bờ trái
tĩnh mạch chủ dưới tới khuyết túi mật.

- Gan chia thành hai thuỳ: thuỳ phải và thuỳ trái cách nhau bởi khe rốn
- Gan được chia năm phân thuỳ: phân thùy sau (gồm HPT VI, VII), phân
thùy trước (gồm HPT V, VIII), phân thùy giữa (gồm HPT IV), phân thùy bên
(gồm HPT II, III) và phân thùy đuôi (HPT I).
- Gan chia thành tám hạ phân thuỳ: I, II, III, IV,V, VI, VII, VIII. Số I chỉ
phân thuỳ đuôi và số IV để chỉ phân thuỳ giữa.

Hình 1.1: Giải phẫu phân thùy gan (nhìn dưới)


4

Hình 1.2: Giải phẫu phân thùy gan (nhìn trước)
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu cắt lớp vi tính gan
1.1.2.1. Hệ thống tĩnh mạch cửa, động – tĩnh mạch gan và đường mật
Nhờ vào vị trí nằm theo phương mặt phẳng ngang mà tĩnh mạch lách
và nhánh phải, nhánh trái của tĩnh mạch cửa dễ dàng được khảo sát trên các
mặt cắt ngang cơ bản của hình CLVT. Khảo sát hệ thống động mạch gan
trên mặt cắt ngang tương đối khó do đường đi của động mạch gan thường
uốn lượn. Do hướng đi chếch từ dưới lên trên và ra sau nên khi khảo sát
tĩnh mạch gan trên mặt cắt ngang thì chỉ nhận được thiết diện của mạch
máu nên phải dựng hình khi cần thiết. Khảo sát đường mật bằng CLVT sử
dụng thuốc cản quang vào đường mật ở những trường hợp có giãn đường
mật trong gan .


5

1.1.2.2. Phân thùy gan trên CLVT

Hình 1.3. Cách xác định HPT 5 và 8

Hình 1.4. Cách xác định HPT 6 và 7

Hình 1.5. Cách xác định HPT 4 và 3


6

Hình 1.6. Cách xác định HPT 2 và 1
1.2. Giải phẫu bệnh của UTBMTBG
1.2.1. Hình ảnh đại thể
Nhìn chung UTBMTBG là tổ chức màu vàng sáng, hoặc màu trắng sáng
với mật độ mềm, hình dạng và phân bố thay đổi tùy thuộc vào các thể, theo
phân loại Sbolli .
- Thể nốt: thông thường là nhiều nốt, có đường kính dưới 5cm, phân bố
rải rác trong gan, u có ranh giới tương đối rõ với nhu mô gan xung quanh,
thường có vỏ xơ bao quanh khi u phát triển trên nền xơ gan.
- Thể khối thâm nhiễm: kích thước khối lớn hơn 5cm, chiếm lấy một
phần hay toàn bộ một thùy gan, thường trong các khối lớn có hiện diện tình
trạng xuất huyết, hoại tử hay có ứ mật.
- Thể thâm nhiễm lan tỏa: toàn bộ gan bị thay thế bởi tổ chức ung thư là
các nốt có kích thước từ vài mm đến 1-2cm với hình thức thâm nhiễm lan tỏa,
các nốt này được bao quanh bởi vành xơ. Đôi khi các nốt nhỏ này tập trung
tạo thành thể giả khối, trong thể giả khối cũng có hiện tượng xuất huyết và
hoại tử .


7

1.2.2. Hình ảnh vi thể
Đặc điểm về cấu trúc mô học, ung thư tế bào gan có những hình thái :
- Hình bè: là thể phổ biến trong ung thư biệt hóa cao và vừa. Trong đó,
các tế bào ung thư sắp xếp thành dãy, với độ dày các bè này khác nhau từ hai
đến nhiều hàng tế bào, các tế bào này được tách biệt với các xoang mạch lại
được phủ bởi tế bào nội mô, các tế bào Kuffer không hoặc hiện diện rất ít, mô
đệm xơ thường rất ít hoặc không có, các hồ máu có kích thước lớn được hình
thành và thông thương với động tĩnh mạch.
- Hình giả nang tuyến: các tế bào u sắp xếp tạo nên hình ảnh nang tuyến.
- Hình đảo: các tế bào ung thư sắp xếp thành từng đám có kích thước lớn
nhỏ không đều, xen kẽ giữa các đám là các khoang mạch rộng.
- Hình đặc: thể này có nguồn gốc xuất phát từ thể bè, nhưng do tình
trạng quá sản của u mà làm cho các xoang mạch bị ép lại và khó nhận diện.
- Hình nhú: tế bào u dính vào nhau và bám quanh một trục liên kết tạo
nên hình ảnh nhú.
- Một số hình thái khác như: hình thái tế bào sáng, hình thái xơ, hình tế
bào đa hình thái.

Hình 1.7. Hình ảnh đại thể và vi thể của UTTBGNP


8

1.3. Các phương pháp chẩn đoán u gan
1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của u thư gan không đặc hiệu nên chẩn đoán lâm
sàng thường ít chính xác và thường là muộn .
1.3.2. Chẩn đoán xét nghiệm sinh hóa
AFP-Alpha FetoProtein: là xét nghiệm tương đối giá trị trong việc phân
định UTBMTBG ở nhóm có nguy cơ cao với các tổn thương khác ở gan.

Theo Dr. Radosevich, độ nhạy và độ đặc hiệu của AFP trong chẩn đoán
UTBMTBG ở bệnh nhân viêm gan mạn với các giá trị ngưỡng khác nhau
thay đổi như sau :
Giá trị AFP

Độ nhạy (%)

Độ đặc hiệu (%)

AFP > 615 ng/ml

56,4

96,4

AFP > 530 ng/ml

56,4

94,5

AFP > 445 ng/ml

56,4

94,5

AFP > 100 ng/ml

72,6

70,9

AFP > 20 ng/ml

87,1

30,9

Chỉ định xét nghiệm AFP trong các trường hợp:
- Nghi ngờ UTBMTBG
- Theo dõi điều trị UTBMTBG
- Theo dõi điều trị xơ gan để phát hiện sớm UTBMTBG
Trong ung thư tế bào gan: Không có tương quan giữa lượng AFP và kích
thước, sự tăng sinh, giai đoạn hoặc mức độ ác tính của u. AFP chỉ tăng trong
60-70% trường hợp UTBMTBG. Cholangiocarcinoma AFP không tăng.
Bệnh nhân xơ gan AFP tăng nhẹ và hằng định hoặc tăng thoáng qua: 10-62%
có tăng AFP. Ngưỡng để chẩn đoán UTBMTBG : 400 ng/ml.


9

1.3.3. Phương pháp chẩn đoán hình ảnh
1.3.3.1. Siêu âm
Đóng vai trò rất quan trọng trong các thăm khám hình ảnh gan mật. Là
khám xét hình ảnh được chỉ định đầu tiên và thực hiện khi bệnh nhân nhịn đói
. Siêu âm là phương pháp vô hại, không xâm lấn, rẻ tiền, có độ tin cậy cao, có
thể làm đi làm lại nhiều lần không những để chẩn đoán mà còn để theo dõi
khối u hoặc hướng dẫn cho các phương pháp can thiệp điều trị u gan. Siêu âm
cho phép đánh giá được vị trí, hình dạng, kích thước và cấu trúc khối u. Nó cũng

phát hiện các huyết khối tĩnh mạch, các di căn vào hạch hay các phủ tạng khác.
Tuy nhiên siêu âm bị hạn chế khi bệnh nhân béo, hơi trong các quai ruột, sẹo
thành bụng, và phụ thuộc nhiều vào người thăm khám .
• Đặc điểm hình ảnh siêu âm UTBMTBG.
 Dấu hiệu siêu âm 2D của UTBMTBG.


Thể một ổ

Hình ảnh siêu âm của u là một khối tròn đặc (trong lòng tăng âm), bờ
đều hoặc không đều, bao xung quanh thường có một viền giảm âm được gọi
là dấu hiệu vành bánh xe (rim sign) hoặc hình quầng (halo). Có nhiều giả
thuyết giải thích nguyên nhân của viền giảm âm quanh khối u: một số cho
rằng đó là hình ảnh bao xơ quanh u, số khác nghĩ đến sự teo của các tế bào
gan quanh u do bị chèn ép, hoặc tăng sinh của các tế bào u. Kích thước khối u
ở giai đoạn sớm dưới 3cm, ở giai đoạn muộn có thể lên đến 10cm. Trong
trường hợp u bị hoại tử (thường là u lớn), sẽ thấy hình một khối đặc ở giữa
giảm âm dạng hoại tử .


10

Hình 1.8. Hình ảnh siêu âm và đại thể của UTTBGNP
 Thể nhiều ổ
Thường thấy nhiều khối đặc kích thước không lớn lắm (3-5cm), nằm tập
chung ở một thùy hoặc rải rác khắp nhu mô gan phải và trái. Thể này khó
phân biệt với di căn gan của ung thư, cấu trúc âm của các khối đặc có thể tăng
âm, giảm âm hoặc hỗn hợp âm .
 Thể lan tỏa
Không thấy hình ảnh khối mà chỉ thấy một vùng tăng âm lẫn giảm âm

xen kẽ, giới hạn không rõ (hình tổ ong) .
 Các dấu hiệu gián tiếp
- Ở gan: Tùy vị trí và kích thước UTBMTBG, gan có thể to riêng một
phân thùy, một thùy hoặc to toàn bộ. Mặt gan gồ ghề, nếu u nằm ở lớp
nông. Góc dưới và góc bên của gan mở rộng và tù, bình thường góc gan
trái là 450 và góc dưới phải là 75. Bờ dưới của gan xuống thấp hơn cực
dưới của thận phải.
- Ở đường mật: chỉ có loại ung thư biểu mô ống mật (cholangio
carcinoma) mới hay gây giãn đường mật, còn UTBMTBG ít khi gây giãn
mặc dù kích thước rất to.


11

- Ở mạch máu: UTBMTBG thường xâm lấn và gây huyết khối tĩnh mạch
cửa (30-60%), đôi khi cả ở tĩnh mạch trên gan (15%) và tĩnh mạch chủ dưới,
có thể phát hiện bằng siêu âm 2D kết hợp với siêu âm màu và phổ Doppler
xung .
 Dấu hiệu siêu âm Doppler của UTBMTBG
 Doppler màu và Doppler năng lượng
Giúp nghiên cứu sự phân bố mạch trong u. Trong hơn 75% UTBMTBG
thường thấy hình tăng mạch máu trong u, kèm theo hình mạch ở chu vi khối u
giống hình giỏ (basket pattern). Trong trường hợp các mạch trong u nhỏ và
dòng chảy chậm cần dùng Doppler năng lượng để thấy rõ hơn.
Phổ Doppler xung: Giúp nghiên cứu huyết động học các mạch máu của
u gan, dựa trên các yếu tố sau.
1.3.3.2.Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính đặc biệt là MSCT có ưu thế rất lớn trong việc chẩn
đoán các tổn thương khu trú nhỏ cũng như đánh giá mức độ lan rộng của tổn
thương, nhất là trong ung thư gan. Chụp cắt lớp mạch máu gan cho phép

nghiên cứu huyết động học của các khối u gan, hình ảnh tĩnh mạch cửa, tĩnh
mạch gan và động mạch gan.
•Về mặt kỹ thuật: nghiên cứu sử dụng quy trình chụp (potocol) 3 thì.
Trước tiêm, sau đó tiêm thuốc cản quang chứa I ốt liều lượng 1,5ml/kg
cân nặng (đối với thuốc có hàm lượng khoảng 300mg/ml ), rồi chụp ở
các thì động mạch (20-25 giây sau tiêm), thì tĩnh mạch cửa (45- 60 giây
sau tiêm) và thì muộn (2-3 phút sau tiêm). Bề dày lát cắt 5mm.
•Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của UTBMTBG


Thể khối


12

Trước khi tiêm thuốc cản quang, khối u thường biểu hiện bằng một vùng
giảm tỷ trọng, nhưng cũng có khoảng 12% đồng tỷ trọng và 2-25% các trường
hợp có vôi hóa trung tâm. Sau khi tiêm thuốc cản quang, khối u bắt thuốc cản
quang mạnh, sớm thì động mạch cho thấy tổn thương u tăng tỷ trọng hơn so
với nhu mô gan lành xung quanh và thải thuốc nhanh thì tĩnh mạch biểu hiện
là khối giảm tỷ trọng hơn so với nhu mô gan lành xung quanh, trong thì muộn
các khối UTBMTBG càng giảm tỷ trọng hơn. Vùng trung tâm khối đôi khi
không đều do chảy máu hoặc hoại tử.

Hình 1.9. Hình ảnh CLVT thì động mạch và tĩnh mạch cửa của
UTTBGNP
 Thể thâm nhiễm
Ranh giới phần u với không u thường không rõ và khó phân biệt. Các ổ
tổn thương có kích thước khác nhau lại hòa lẫn thành khối lớn chia thành
nhiều khoang và phối hợp với các huyết khối ung thư ở các nhánh tĩnh mạch

cửa. Hình ảnh cắt lớp vi tính của thể ung thư này có thể còn thấy dưới dạng
những khoang giảm đậm không đều, không có bờ rõ do u lan rộng và/hoặc
nhồi máu do tắc nhánh tĩnh mạch cửa.
1.3.3.3. Chụp cộng hưởng từ


13

Cho phép nghiên cứu giải phẫu, cấu trúc gan. Có thể cắt lớp theo 3 chiều
và cho sự phân bố tổ chức tốt. Hai xung chính được sử dụng là T1, T2 trước
và sau tiêm thuốc cản quang.
+ Hình ảnh T1W của UTTBGNP có thể dưới dạng giảm tín hiệu trong
40-50% trường hợp. Đồng tín hiệu trong 20-25% trường hợp. Tăng tín hiệu
trong 25-40% trường hợp.
+ Hình ảnh T2W của UTTBGNP cho thấy gần 80-90% trường hợp là
tăng tín hiệu
Các công trình nghiên cứu ở những năm gần đây cho thấy nhờ việc đưa
vào ứng dụng các chuỗi xung cải tiến và các chất tạo tương phản chuyên biệt
mới mà người ta có thể chụp toàn bộ gan nhanh hơn và thực hiện được việc khảo
sát động học của các u gan qua các thì, từ đó đem lại kết quả khả quan hơn.
1.3.3.4. Chụp ĐM gan
Hiện nay, siêu âm doppler, chụp cắt lớp vi tính và hình ảnh cộng hưởng
từ đã làm giảm nhiều các chỉ định chụp mạch máu để chẩn đoán, tuy nhiên nó
lại được sử dụng nhiều với mục đích can thiệp. Chụp mạch có thể được chỉ
định trong các trường hợp trước khi mổ các u gan, ghép gan, cũng như một số
thủ thuật điện quang can thiệp. Chụp mạch là phương pháp phức tạp, độc hại
và cũng chỉ cho biết sự có mặt của khối u mà không cho biết bản chất khối u.
1.3.3.5. Chụp nhấp nháy bằng đồng vị phóng xạ (Scintigraphy)
Phương pháp xạ hình thông thường chỉ phát hiện được các tổn thương có
kích thước lớn hơn 2cm, những tổn thương nằm sâu trong gan thường khó

phát hiện. Việc áp dụng phương pháp ghi hình cắt lớp bằng bức xạ photon đơn,
kỹ thuật sử dụng kháng thể đơn dòng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn nhưng
thực hiện phức tạp và đắt tiền nên chỉ mới sử dụng ở các trung tâm lớn .
1.4. Chẩn đoán giải phẫu bệnh


14

Hiện nay, sinh thiết hoặc chọc hút tế bào khối u gan, thường được tiến hành
dưới hướng dẫn (siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, soi ổ bụng …). Nhờ vậy thủ thuật
đạt độ chính xác cao, an toàn và giúp ích nhiều cho chẩn đoán, điều trị.
1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tế bào gan của
Bộ y tế Việt Nam khi có một trong 3 tiêu chuẩn như sau :
1. Có bằng chứng giải phẫu bệnh lý là ung thư tế bào gan nguyên phát .
2. Hình ảnh điển hình trên CLVT ổ bụng có cản quang hoặc cộng hưởng
từ (CHT ) ổ bụng có cản từ + AFP > 400ng/ml.
3. Hình ảnh điển hình trên CLVT ổ bụng có cản quang hoặc CHT ổ
bụng có cản từ + AFP tăng cao hơn bình thường (nhưng chưa đến
400ng/ml) + có bằng chứng nhiễm virut viêm gan B hoặc C. Có thể làm
sinh thiết gan để chẩn đoán xác định nếu bác sĩ lâm sàng thấy cần thiết.
- Các trường hợp không đủ các tiêu chuẩn nói trên đều phải sinh thiết để
chẩn đoán xác định.
- Diễn giải: Hình ảnh điển hình trên cắt lớp ổ bụng có cản quang và cộng
hưởng từ có cản từ: khối u tăng quang trên thì động mạch gan và thoát thuốc
trên thì tĩnh mạch cửa hoặc thì chậm, hoặc khối u giảm quang trên thì chưa
tiêm cản quang và tăng quang trên thì động mạch gan).
1.6. Tình hình nghiên cứu trong nước và trên thế giới
Vấn đề nghiên cứu đặc điểm hình ảnh u gan đã được nghiên cứu rộng rãi
trong phạm vi cả nước. Theo số liệu của tác giả Nguyễn Bạch Đằng nghiên

cứu hình ảnh chụp CLVT xoắn ốc ba thì ở 70 bệnh nhân được chẩn đoán
UTBMTBG cho thấy 87,14% khối u được phát hiện ở gan phải, kích thước
thường gặp nhất là 3-9 cm, khối u giảm tỷ trọng trước tiêm chiếm 64,3%, sau
tiêm thuốc 82,1%, khối u tăng tỷ trọng thì động mạch chiếm 83,33% có biểu


15

hiện tăng sinh mạch mức độ nhiều và vừa. Cùng nhóm đối tượng này, tác giả
nghiên cứu hình ảnh siêu âm cho thấy cấu trúc u chủ yếu là tăng âm 46,99%,
tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler là 81,83% .

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân khám bệnh hoặc điều trị nội trú tại BVĐK tỉnh Thanh hóa
chụp MSCT 128 lát cắt 3 thì được chẩn đoán UTBMTBG hoặc nghi ngờ
UTBMTBG.
- Có làm xét nghiệm AFP.
- Có kết quả giải phẫu bệnh trong trường hợp nghi ngờ hoặc cần căn cứ GPB.
- Có hồ sơ đầy đủ thông tín.
Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 1 : là các bệnh nhân có dấu hiệu
lâm sàng, cận lâm sàng u gan được chụp MSCT 128 lát cắt và được chẩn đoán
xác định UTBMTBG dựa vào các tiêu chuẩn chẩn đoán của Bộ y tế Việt Nam.
Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 2: là các bệnh nhân có lâm sàng,
cận lâm sàng nghi ngờ UTBMTBG, được chụp MSCT 128 lát kết quả chẩn
đoán UTBMTBG hoặc u gan khác nhưng chưa loại trừ UTBMTBG.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Hồ sơ, bệnh án không đầy đủ thông tin hoặc bị thất lạc.
- Không chụp MSCT 128 lát gan 3 thì.
- Không có xét nghiệm AFP.


16

- Không có kết quả giải phẫu bệnh khi xét nghiệm AFP <400ng/ml hoặc
hình ảnh MSCT nghi ngờ.


17

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang
- Sơ đồ nghiên cứu:
BN khám bệnh,
siêu âm, XN nghi
ngờ UTBMTBG.

Chỉ định chụp
MSCT, XN AFP

MSCT và AFP loại
trừ UTBMTBG

MSCT và AFP
Nghi ngờ
UTBMTBG

MSCT và AFP
đủ tiêu chuẩn chẩn
đoán UTBMTBG

Sinh thiết , làm
giải phẫu bệnh

Không chọn
vào nhóm NC

Chọn vào
nhóm NC


18

2.2.2. Các biến số nghiên cứu
Bảng 2.1. Các biến số về đối tượng nghiên cứu
Tên biến số

Tính chất biến số

Tuổi

Định lượng .

Giới

Định tính (nhị phân)

Bảng 2.2. Các biến số về xét nghiệm

Tên biến số
Mức độ tăng AFP (ng/ml)
Xét nghiệm HbsAg
Xét nghiệm HCV

Tính chất biến số
Định tính
Định tính
Định tính

Bảng 2.3. Các biến số về hình ảnh MSCT
Tên biến số
Vị trí khối u
Số lượng khối u
Kích thước khối u (cm)
Tỷ trọng trước tiêm
Mức độ ngấm thuốc cản quang
Tính chất thải thuốc cản quang
Nhánh động mạch cấp máu cho u

Tính chất biến số
Định tính
Định lượng
Định lượng
Định tính
Định tính
Định tính
Định tính

Bảng 2.4. Các biến số về giải phẫu bệnh
Tên biến số
Chẩn đoán GPB

Tính chất biến số
Định tính

2.2.3. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
- Chọn mẫu không xác xuất: Mẫu mục đích.
- Cỡ mẫu 100 bệnh nhân.
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu
- Máy MSCT 128 lát Aquilion của hãng TOSHIBA.