KẾT QUẢ CHẨN đoán VIÊM RUỘT THỪA cấp KHÔNG BIẾN CHỨNG tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

KHÚC VĂN BÁCH

KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT
THỪA CẤP KHÔNG BIẾN CHỨNG
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
Chuyên nghành : Ngoại khoa
Mã số

: 62720125

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

KHÚC VĂN BÁCH

KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT
THỪA CẤP KHÔNG BIẾN CHỨNG

TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
Chuyên nghành : Ngoại khoa
Mã số

: 62720125

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. DƯƠNG TRỌNG HIỀN

HÀ NỘI - 2018


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

BV

: Bệnh viện

ĐNTT

: Đa nhân trung tính

HCP

: Hố chậu phải

HCT

: Hố chậu trái

HSP

: Hạ sườn phải

MNL

: Mạc nối lớn

MT

: Manh tràng

MTRT

: Mạc treo ruột thừa

PTNS

: Phẫu thuật nội soi

RT

: Ruột thừa

VPM

: Viêm phúc mạc

VPMKT

: Viêm phúc mạc khu trú

VPMRT

: Viêm phúc mạc ruột thừa

VPMTT

: Viêm phúc mạc toàn thể

VRT

: Viêm ruột thừa

VRTC

: Viêm ruột thừa cấp


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. GIẢI PHẪU - SINH LÝ RUỘT THỪA.................................................3
1.1.1. Giải phẫu ruột thừa..........................................................................3
1.1.2. Sinh lý ruột thừa..............................................................................6

1.2. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ.........................................................................6
1.2.1. Phân loại giải phẫu bệnh.................................................................6
1.2.2. Đặc điểm đại thể và vi thể của viêm ruột thừa................................7
1.3. SINH LÝ BỆNH VÀ VI KHUẨN TRONG RUỘT THỪA VIÊM.......8
1.3.1. Sinh lý bệnh.....................................................................................8
1.3.2. Vi khuẩn gặp trong VRT..................................................................9
1.4. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VIÊM RUỘT THỪA...................................9
1.5. CHẨN ĐOÁN VRT CHƯA BIẾN CHỨNG.......................................11
1.5.1. Đặc điểm lâm sàng........................................................................11
1.5.2. Cận lâm sàng.................................................................................13
1.5.3. Các thang điểm chẩn đoán sớm VRTC.........................................15
1.5.4. Thể không điển hình [51]..............................................................16
1.6. CHẨN ĐOÁN VRT CÓ BIẾN CHỨNG.............................................18
1.6.1. Viêm phúc mạc toàn thể................................................................18
1.6.2. Áp xe ruột thừa hay viêm phúc mạc khu trú.................................19
1.6.3. Đám quánh ruột thừa.....................................................................20
1.7. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT [51].........................................................20
1.7.1. Các nguyên nhân gây đau bụng cấp:.............................................20
1.7.2. Các nguyên nhân nội khoa............................................................22


1.8. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ...............................................................22
1.8.1. Vô cảm..........................................................................................23
1.8.2. Phẫu thuật cắt RT mở....................................................................23
1.8.3. Phẫu thuật cắt RT nội soi...............................................................24
1.8.4. Biến chứng sau mổ viêm ruột thừa...............................................25
Chương 2

25

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................25
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................25
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................26
2.2.1. Loại thiết kế nghiên cứu................................................................26
2.2.2. Cỡ mẫu..........................................................................................26
2.3. CÁC NỘI DUNG NGHIÊN CỨU.......................................................26
2.3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.............................................26
2.4. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ...........................................28
2.4.1. Kết quả của PTNS điều trị VRT....................................................28
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU.................................................................................28
2.5.1. Thu thập số liệu.............................................................................28
2.5.2. Phương pháp xử lý số liệu.............................................................28
CHƯƠNG 3 29
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................29
CHƯƠNG 4 29
DỰ KIẾN BÀN LUẬN.................................................................................29
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ................................................................................29
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................1


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Một số vị trí của RT gặp trên lâm sàng [15]................................4
Hình 1.2: Giải phẫu manh tràng và ruột thừa [15]......................................5


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa là bệnh lý cấp cứu hay gặp nhất trong số các cấp cứu
ngoại tiêu hoá, theo thống kê của Mỹ mỗi năm có khoảng 300.000 trường hợp

mổ cắt ruột thừa viêm [1], [2], [3]. Ở Việt Nam theo Nguyễn Trinh Cơ và một
số tác giả khác tỷ lệ cắt ruột thừa viêm chiếm 40,5 - 49,8% tổng số các cấp
cứu ổ bụng [4], [5].
Viêm ruột thừa cấp nếu được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời thì bệnh
nhân hồi phục rất nhanh, sau 24 tiếng có thể trở lại sinh hoạt bình thường, tuy
nhiên nếu viêm ruột thừa cấp không được chẩn đoán sớm diễn biến thành
apxe ruột thừa, viêm phúc mạc ruột thừa (VPMRT) thì phẫu thuật rất khó
khăn để lại nhiều biến chứng cho bệnh nhân như apxe tồn dư, nhiễm trùng
nhiễm độc nặng gây suy đa tạng, có khi tử vong hay những biến chứng khác
như dính ruột, tắc ruột, thoát vị thành bụng...vv..
Ngày nay việc chẩn đoán viêm ruột thừa (VRT) ngoài dựa vào những
dấu hiệu lâm sàng còn có sự trợ giúp rất lớn của các phương tiện cận lâm sàng
như siêu âm, CT scanner, MRI. Các phương tiện này có ở hầu khắp các tuyến
từ trung ương đến địa phương. Tuy nhiên tỷ lệ viêm ruột thừa đến muộn đã có
biến chứng vẫn còn cao: Tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa ở bệnh viện Việt Đức
năm 2004 - 2005 là 21,07 %, ở bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội, tỷ lệ VPMRT là
12,63%, bệnh viện Hoàn Mỹ TP. Hồ Chí Minh tỷ lệ VPMRT là 15,5% năm
2000 - 2003 [6]
Mặc dù việc chẩn đoán chính xác viêm ruột thừa đối với các trường hợp
triệu chứng điển hình ở người lớn thì tương dối dễ dàng, nhưng trên thực tế
lại có rất nhiều trường hợp không điển hình với những lý do khác nhau làm
cho chẩn đoán rất khó khăn dẫn đến thái độ xử trí không đứng đắn, tỷ lệ mổ
âm tính cao hoặc được mổ quá muộn (khi đã viêm phúc mạc). Theo nhiều


2

nghiên cứu tỷ lệ mổ âm tính trong viêm ruột thừa hiện nay (tức là mổ ra
không đúng là viêm ruột thừa) con ở mức cao 15-30% ngay cả các nước có
nền y tế phát triển. Theo nghiên cứu của Dado (2000) cho thấy tỷ lện này là

23%, của Fente (2009) là 26,4% và đặc biệt của Izbicki (1992) tỷ lệ này lên
tới 40% [7] [8] [9]
Sự khó khăn trong chẩn đoán viêm ruột thừa chính là do bệnh cảnh lâm
sàng khá đa dạng các thể không điển hình, sự thay đổi vị trí ruột thừa so với
bình thường, xảy ra trên các cơ địa khác nhau (người già, trẻ nhỏ, phụ nữ có
thai, những bệnh nhân có bệnh lý kết hợp…). Theo các tác giả Robert
K.Josloff và Kart A.Zucker thì tỷ lệ chẩn đoán nhầm khoảng 10% ở bệnh
nhân nam và có thể đến 40% ở bệnh nhân nữ nên chẩn đoán viêm ruột thừa
vẫn là vấn đề đáng bàn đến [10]. Thêm vào đó, tình trạng sử dụng kháng sinh
và thuốc giảm đau khá tùy tiện hiện nay trong y tế tư nhân và cộng đồng cũng
đã ảnh hưởng không nhỏ đến biểu hiện lâm sàng của bệnh và gián tiếp ảnh
hưởng đến kết quả điều trị.
Mặc dù có nhiều đề tài nghiên cứu về phương pháp chẩn đoán, phương
pháp phẫu thuật và điều trị viêm ruột thừa song số lượng đề tài nghiên cứu về
tỷ lệ chẩn đoán chính xác viêm ruột thừa tại Việt Nam còn hạn chế, chính vì
thế tôi thực hiện đề tài này: “Kết quả chẩn đoán viêm ruột thừa cấp không
biên chứng tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các trường hợp viêm ruột
thừa không biến chứng tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn từ
tháng 07 năm 2018 đến tháng 06 năm 2019.
2. Đánh giá kết quả chẩn đoán trước, sau mổ và các yếu tố liên quan
đến chẩn đoán.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU - SINH LÝ RUỘT THỪA

1.1.1. Giải phẫu ruột thừa
* Vị trí ruột thừa
Ruột thừa la một ống hẹp, hình con giun, tách ra từ thành sau trong của
manh tràng, dưới đầu tận của hồi tràng khoảng 2cm. Nó có thể nằm trong
nhiều vị trí sau:
- Ở sau manh tràng và phần dưới đại tràng lên
- Treo trên vành chậu hông, ở nữ sát với vòi tử cung và buồng trứng phải
- Nằm dưới manh tràng
- Nằm trước đoạn tận cùng của hồi tràng (có thể tiếp xúc với thành bụng
trước) hoặc sau đoạn tận của hồi tràng.
Mốc bề mặt của gốc ruột thừa là điểm nối 1/3 ngoài và 1/3 giữa của
đường nối gai chậu trước-trên bên phải tới rốn (điểm McBurney). Ba dải sán
đại tràng trên đại tràng lên và manh tràng hội tụ tại gốc ruột thừa. chiều dài
của ruột thừa biến đổi từ 2-20cm, trung bình là 9cm. Nó dài hơn ở trẻ em và
có thể teo hoặc giảm chiều dài sau tuổi trung niên. Nó được nối với mạc treo
hồi tràng bằng một một mạc treo ruột thừa ngắn. Nếp phúc mạc này thường
có hình tam giác, chạy suốt dọc ruột thừa đến tận đỉnh của nó.
Động mạch ruột thừa, một nhánh của động mạch hồi-đại tràng, chạy sau
hôi tràng để đi vào mạc treo ruột thừa ở cách nền của nó một đoạn ngắn
Lòng của ruột thừa thì nhỏ và mở vào manh tràng bằng một lỗ, lỗ ruột
thừa, nằm ở dưới và hơi ở sau lỗ hồi-manh tràng. Lớp dưới niêm mạc ruột
thừa chứa nhiều nang bạch huyết chùm, làm cho niêm mạc ruột thừa lồi vào
lòng ruột thừa. [11]


4

RT có thể nằm ở các vị trí khác nhau theo tác giả:
Wakeley (1933) thống kê qua 10.000 trường hợp mổ tử thi thấy vị trí của RT
sau manh tràng 65,28%, ở hố chậu 31,01%, cạnh manh tràng 2,26%, trước hồi

tràng 1%, cạnh đại tràng và sau hồi tràng 0,4%, dưới góc gan 0,1% [5], [12].
Nguyễn Quang Quyền (1993): 53,3% RT ở vị trí hố chậu, RT sau manh
tràng chiếm 30%, các vị trí khác ít gặp hơn [13]
Nguyễn Văn Khoa và cộng sự (1995) thống kê thấy có tới 83,4% RT ở hố
chậu phải và chỉ 14,89% RT ở sau manh tràng, RT ở trong hố chậu bé 0,6%,
dưới gan 0,41%, giữa các quai ruột 0,7% [14].

Hình 1.1: Một số vị trí của RT gặp trên lâm sàng [15]
Trong y văn, một số dạng đặc biệt khác của RT được mô tả:
+ RT ở hố chậu trái, trong trường hợp đảo ngược phủ tạng.
+ RT quá dài, đầu ruột thừa kéo dài sang bên trái ổ bụng, khi viêm gây đau
ở hố chậu trái.
+ Trường hợp khi thai nhi phát triển các quai ruột quay không hết, manh
tràng ở vị trí bất thưòng, có thể thấy RT ở cạnh dạ dày, dưới thuỳ gan phải.
Mạc treo của RT là phần tiếp tục của lá dưới mạc treo tiểu tràng đi qua


5

phía sau đoạn cuối hồi tràng. Khi mạc treo của RT dài thì mổ thuận lợi, ngược
lại, nếu mạc treo ruột thừa ngắn hoặc dính vào thành bụng sau việc bóc tách
RT khó khăn hơn.

Hình 1.2: Giải phẫu manh tràng và ruột thừa [15]
RT không có hệ tuần hoàn bên, khi VRT động mạch này dễ bị tắc dẫn đến
hoại tử, thủng RT [16], [17], [18]. Ở một số trường hợp có thể thấy động
mạch RT phụ xuất phát từ động mạch manh tràng sau, cung cấp máu cho gốc
RT tại chỗ nối của nó với manh tràng [19].
Bạch mạch và các bạch huyết RT đổ vào nhóm hạch bạch huyết hồi manh
tràng [20], [13].

* Cấu trúc mô học
Thành ruột thừa tương đối dày do sự phát triển mạnh mẽ của mô bạch
huyết tạo thành một lớp liên tục gồm những nang, những điểm bạch huyết lớn
hay nhỏ [21], [5], [22].
Lòng ruột thừa nhỏ không đều. Thành RT gồm 4 lớp: niêm mạc, dưới
niêm mạc, lớp cơ và lớp thanh mạc [23], [22], [24].
Lớp niêm mạc: gồm 3 lớp: lớp biểu mô, lớp đệm và cơ niêm.


6

+ Biểu mô: giống của đại tràng chứa 3 loại tế bào đó là: tế bào hấp thụ,
tế bào hình đài tiết nhày và tế bào ưa bạc.
+ Lớp đệm: là mô liên kết có nhiều tuyến Lieberkuhn, những nang bạch
huyết nhỏ và lớn phát triển xuống cả lớp dưói niêm mạc.
+ Lớp cơ niêm: là giải cơ trơn không thuần thục, mỏng và bị ngắt quãng
bởi nang bạch huyết.
Lớp dưới niêm mạc: được tạo thành bởi mô lên kết tương đối dày có
nhiều mạch máu, đôi khi có nhiều thuỳ mỡ.
Lớp cơ: thuộc loại cơ trơn có 2 lớp, trong là lớp cơ vòng, ngoài là lớp cơ dọc.
Lớp thanh mạc: dính với lớp cơ, nhưng khi RT bị viêm có thể bóc tách
dễ dàng.
1.1.2. Sinh lý ruột thừa
Vai trò sinh lý của RT vẫn chưa rõ ràng. Trước đây, người ta cho rằng RT
không có vai trò gì, RT chỉ là một vết tích trong quá trình phát triển vì thế có
thể cắt bỏ khi tiến hành những phẫu thuật ở vùng hố chậu phải hoặc các phẫu
thuật ở gần đó, nhất là trong những trường hợp chấn thương bụng [25].
Những năm gần đây, một số tác giả coi RT cũng như các phần khác của
ống tiêu hoá có chức năng miễn dịch. Trong lớp dưới niêm mạc RT, ở trẻ sơ
sinh chỉ có vài ba nang bạch huyết. Số lượng các nang bạch huyết này tăng

dần và đến độ tuổi 15 thì có chừng 200 nang, đến tuổi 30 thì giảm nhiều, chỉ
còn lại khoảng một nửa, đến tuổi 60 thì hoàn toàn biến mất [26], [5], [27].
Các nang lympho ở RT được coi như tiền đồn của hệ thống bảo vệ và là nơi
chịu sự tấn công của vi khuẩn giống như amidan ở họng hầu làm nhiệm vụ
bảo vệ chống lại các vi khuẩn xâm nhập [28].
1.2. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ

1.2.1. Phân loại giải phẫu bệnh
Các công trình nghiên cứu đã đưa ra các phân loại giải phẫu bệnh VRT khác


7

nhau như: phân loại của Brachet J. và cộng sự 1965 [29], phân loại của
Boecrema W.J và cộng sự 1981 [30], của Nguyễn Văn Khoa [14], Nguyễn Quý
Tảo [27]. Theo Vương Hùng [25] chia giai đoạn VRT theo mức độ tiến triển:
- Viêm ruột thừa xung huyết.
- Viêm ruột thừa mưng mủ.
- Viêm ruột thừa hoại tử.
- Viêm ruột thừa thủng, vỡ mủ
1.2.2. Đặc điểm đại thể và vi thể của viêm ruột thừa.
Trong viêm ruột thừa cấp có 4 thể giải phẫu bệnh tương đương với 4 giai
đoạn tiến triển của bệnh:
+ Giai đoạn đầu (viêm ruột thừa xuất tiết): Bề ngoài nhận thấy RT xung
huyết to hơn bình thường, đầu tù, có nổi các mạch máu rõ trên lớp thanh mạc,
mầu đỏ hay đỏ sẫm, về vi thể thấy có hiện tượng thấm bạch cầu ở toàn bộ
thành của RT từ niêm mạc ra ngoài, tới cả thanh mạc.
+ Giai đoạn VRT mủ: Đại thể thấy ruột thừa sưng to, thành dày, có thể to
toàn bộ hay đầu to lên như hình quả chuông màu trắng, có giả mạc bao bọc
xung quanh, cắt ruột thừa ra thấy trong lòng ruột thừa có mủ rất thối và phúc

mạc bị loét.
Vi thể thấy thành RT có nhiều ổ mủ nhỏ, một số ổ mủ vỡ vào lòng RT. Ổ
bụng vùng hố chậu phải có dịch đục do phản ứng của phúc mạc.
+ Giai đoạn VRT hoại tử: VRT hoại tử có hình ảnh như lá úa với nhiều
đám hoại tử đen, RT hoại tử là do tắc mạch tiên phát hay thứ phát sau viêm
mủ ở ruột thừa.
+ Giai đoạn VRT thủng: RT bị thủng là do thành RT bị viêm hoại tử dễ vỡ
và do mủ làm lòng RT căng dãn dần lên. RT hay bị thủng ở đầu và ở thân, đôi
khi gặp cả ở gốc RT. Khi RT vỡ thủng, mủ tràn vào ổ bụng gây viêm phúc


8

mạc toàn thể(VPMTT), mủ có thể lan lên trên, dưới cơ hoành, dưới gan, hố
lách, mủ đọng nhiều nhất là túi cùng Dougla, vào giữa các quai ruột, HCP, mủ
có màu vàng nhạt và rất thối.
Nếu RT được mạc nối lớn và các quai ruột bao bọc lại sẽ tạo nên viêm
phúc mạc khu trú, ổ mủ khu trú với phần còn lại của ổ bụng, để lâu mủ nhiều
lên sẽ thành ổ áp xe [31].
Về vi thể, thành RT có nhiều ổ mủ, ổ hoại tử và có các ổ vỡ ra ngoài thanh
mạc RT, có các vết loét trên lớp niêm mạc.
1.3. SINH LÝ BỆNH VÀ VI KHUẨN TRONG RUỘT THỪA VIÊM

1.3.1. Sinh lý bệnh
RT thường bị viêm do 2 nguyên nhân chính là lòng ruột thừa bị tắc và bị
nhiễm khuẩn.
Lòng RT bị tắc do sự phì đại của các lympho ở lớp dưới niêm mạc (chiếm
60% các trường hợp), do sự ứ trệ của phân, hay do sỏi phân (chiếm 38% các
trường hợp), còn lại do các nguyên nhân khác như giun chui vào lòng RT, do
co thắt, do u ở manh tràng hay gốc RT.

Sự phì đại các nang lympho của RT hay gặp ở trẻ con, có liên quan tới các
tình trạng nhiễm khuẩn đường ruột. Sự tắc nghẽn do sỏi phân hay gặp ở người
lớn, sự tạo thành sỏi phân có thể do chế độ ăn ít chất xơ giàu cacbon hydrat
hay gặp ở người dân thành thị.
Diễn biến sau tắc lòng RT phụ thuộc vào chất gây tắc lòng RT, mức độ tắc
nghẽn, sự tiết dịch của niêm mạc và đặc tính kém đàn hồi của thanh mạc RT.
Khi chất nhầy bị tích tụ và áp lực trong lòng RT tăng lên, vi khuẩn phát
triển chuyển chất nhầy thành mủ. Sự tiết dịch liên tục kết hợp với tính tương
đối kém đàn hồi của thanh mạc ruột thừa làm áp lực trong lòng RT tăng lên
gây cản trở tuần hoàn hạch mạnh, lúc đầu làm cho thành ruột thừa phù nề,
xung huyết và xâm nhập của bạch cầu đa nhân (giai đoạn VRT xuất tiết), sau


9

đó là giai đoạn viêm, lúc này xuất hiện sự xâm nhập của vi khuẩn vào thành
ruột thừa, quá trình nhiễm khuẩn gây ra loét niêm mạc, sự chèn ép tiến triển
gây huyết khối tĩnh mạch và chèn ép động mạch, vùng RT nghèo mạch máu
nuôi dưỡng nhất bị hoại tử, với các điểm nhồi máu, đây là giai đoạn viêm hoại
tử. Sau đó các điểm hoại tử nhất là vùng bờ tự do của RT sẽ bị thủng, mủ
trong lòng RT và vi khuẩn chảy vào ổ phúc mạc gây ra VPM.
Nếu quá trình viêm diễn ra từ từ, thì các quai ruột, mạc nối lớn, phúc
mạc thành sau sẽ bị viêm, dính với nhau và bao bọc lấy RT, khi RT bị thủng
mủ sẽ không lan tràn khắp ổ bụng, tạo thành VPM khu trú.
1.3.2. Vi khuẩn gặp trong VRT
Trong lòng RT thường đã chứa nhiều vi khuẩn gram(-) ái khí (Escherichia
Ecoli, Klebsiella Enterobacter, Str.Faecalis Proteus Mirabilus, Proteus
Vulgaris...) và vi khuẩn gram (-) yếm khí (Bacteroid Fragilis, Clostridia,
Streptococi...) [31], [32].
1.4. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VIÊM RUỘT THỪA

Năm 1785, Mestivier là người đầu tiên mô tả cơn đau của RT và VRT mủ
ở hội nghị ngoại khoa tổ chức tại Paris - Pháp.
Năm 1812, Wegeler trình bày về một trường hợp thương tổn của manh
tràng và cho rằng bệnh bắt đầu từ RT.
Năm 1827, Melier đã nêu lên những triệu chứng chính của VRT và cách
chẩn đoán phân biệt VRT cấp và VRT mạn.
Năm 1874, Willỏmloy (Pháp) viết báo về VRT [26]. Tháng 6 năm 1886
Reginald Fitz (Boston) là một nhà giải phẫu học đã mô tả tổn thương giải phẫu
bệnh của VRT và đưa ra quan niệm trên cơ sở định khu giới hạn, ông đặt tên
cho nó là " Appendicitis "; tác giả đã đề xuất phương pháp điều trị VRTC là
phải phẫu thuật cắt ruột thừa trong giai đoạn sớm của bệnh. Danh từ "
Appendicitis" ra đời từ đấy và nhanh chóng lan rộng trên thế giới [5], [26].


10

Năm 1889 Charles Mac Burney lần đầu tiên mô tả hình ảnh lâm sàng của
VRTC đến sớm tạo ra những hy vọng mới cho việc chẩn đoán và điều trị. Mac
Burney mở sự chuyển biến có tính lịch sử trong việc điều trị VRTC, tên của ông
được đặt cho điểm đau của RT và đường mổ tách cơ vùng hố chậu phải do ông
mô tả. Ngày nay, cả thế giới đều biết đến những đóng góp này và đường mổ Mac
Burney vẫn là đường mổ kinh điển trong những trường hợp VRTC điển hình,
chưa có biến chứng.
Năm 1980, Kurt Seem đã thực hiện thành công trường hợp cắt RT nội soi
đầu tiên, sau đó phẫu thuật này đã nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi ở
nhiều nơi trên thế giới nhờ những ưu điểm vượt trội của nó so với phẫu thuật
cắt RT mổ mở: đây là phương pháp mổ ít xâm hại, cho phép chẩn đoán rõ tổn
thương trong ổ bụng, giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ, thời gian hồi phục
nhanh và người bệnh nhanh chóng trở về hoạt động bình thường... [5], [26].

Từ năm 1990 trở lại đây việc cắt RT bằng nội soi đã được thực hiện rộng
rãi và trở thành phẫu thuật thường qui tại các bệnh viện lớn trên thế giới: ở
Italia có 144/182 bệnh viện chiếm 83,2% mổ nội soi thường qui (theo báo cáo
của Ferdinando Agresta năm 2004), năm 1996 Fabiani [33] ở Pháp nghiên
cứu thấy điều trị VPMRT bằng nội soi cho kết quả tốt hơn hẳn so với mổ mở,
năm 2001 Naver và cộng sự nghiên cứu thấy điều trị VPMRT bằng nội soi
cho kết quả tốt 79% [34]
Ở Việt Nam năm 1992 tại bệnh viện Việt Đức đã tiến hành ca phẫu thuật nội
soi đầu tiên cắt túi mật và u nang buồng trứng sau đó từ năm 1996 phẫu thuật nội
soi cắt RT được thực hiện thường qui tại các bệnh viện lớn như Việt Đức, Bạch
Mai, Chợ Rẫy, BV 108...rồi lan ra khắp các bệnh viện trong cả nước. Có nhiều
công trình nghiên cứu trong nước về VRT, các biến chứng của VRT, về mổ mở,
mổ nội soi điều trị VRT như Triệu Triều Dương [35] năm 2004 nghiên cứu 456
bệnh nhân VRTC, Nguyễn Văn Liễu [36] năm 2007 nghiên cứu 1765 bệnh nhân


11

VRTC thấy chỉ có 0.45% có nhiễm trùng vết mổ, apxe tồn dư là 0%, Đào Tuấn
(2007) nghiên cứu 64 bệnh nhân VPMRT [6] kết quả mổ nội soi cho kết quả tốt
98%, Trần Hữu Vinh [37] năm 2014 nghiên cứu 64 bệnh nhân VPMRT mổ nội
soi tỉ lệ apxe tồn dư là 3.57%, Bùi Tuấn Anh [38] năm 2014 nghiên cứu 42 bệnh
nhân VPMRT thấy mổ nội soi là an toàn có 9.5% có nhiễm trùng chân
trocar...vv.
1.5. CHẨN ĐOÁN VRT CHƯA BIẾN CHỨNG

Trong các trường hợp VRTC điển hình việc chẩn đoán không gặp mấy
khó khăn và các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thưòng rõ ràng. Ngược
lại, trong các triệu chứng lâm sàng không rõ ràng sự chậm trễ trong chẩn đoán
và điều trị dẫn đến những hậu quả vô cùng nghiêm trọng, đôi khi là cả tính

mạng bệnh nhân.
Tuy nhiên, việc chẩn đoán VRTC bằng các triệu chứng lâm sàng đơn thuần
gặp nhiều khó khăn và trên thực tế lâm sàng cho thấy tỷ lệ chẩn đoán sai VRT
vẫn còn cao. Năm 1981, Boereman W.J [30] thấy có đến 29,2% cắt RT không
viêm trên 1000 trường hợp hồi cứu tại bệnh viện Joyal Perth, Australia.
Theo Hallfeldt và cộng sự (1996) [39], Barrat C và cộng sự (1991) thấy
tỉ lệ này khoảng 25% [26].
Kết quả tương tự cũng được thấy trong các nghiên cứu về VRTC ở Việt
Nam. Nguyễn Tòng (1990) [40] thấy chỉ có 58,55% bệnh nhân VRTC được
mổ trước 24 giờ và có tới 41,45% bệnh nhân đựơc mổ sau 24giờ kể từ khi có
triệu chứng của VRTC. Thống kê của Nguyễn Văn Khoa (1995) [14] thấy chỉ
42,74% các trường hợp VRTC có triệu chứng lâm sàng điển hình. Đa số các
tác giả đều thống nhất đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán VRTC dựa vào:
1.5.1. Đặc điểm lâm sàng
1.5.1.1 Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng: đau bụng bao giờ cũng có và là triệu chứng đầu tiên luôn luôn


12

gặp và quan trọng nhất, cần được khai thác tỉ mỷ [4]. Khởi đầu đau ở HCP
hay quanh rốn, có khi ở trên rốn rồi sau nhiều giờ mới khu trú ở HCP. Đau
không xuất hiện ở HCP là lý do dễ chẩn đoán nhầm, bệnh nhân thường được
chẩn đoán là viêm niêm mạc dạ dày, hay cơn đau của loét dạ dày - tá tràng.
Trong VRT thường đau không nhiều, chỉ âm ỉ thỉnh thoảng có lúc trội lên, đau
không thành cơn. Lúc đầu đau ít, sau đó đau tăng dần [26].
- Buồn nôn và nôn: là những dấu hiệu không thường xuyên, xảy ra sau khi
đau. Nếu nôn xuất hiện trước khi có cơn đau cần xem lại chẩn đoán để loại trừ
nguyên nhân khác [26].
- Rối loạn tiêu hoá: có thể gặp dưới các dạng bí trung đại tiện, đi ngoài

phân lỏng...Trước đây, người ta cho rằng người bị táo bón dễ bị VRTC nhưng
dấu hiệu này ít gặp nên giá trị chẩn đoán không lớn.
1.5.1.2. Triệu chứng toàn thân
- Người mệt mỏi, uể oải.
- Bệnh nhân thường có sốt nhưng không sốt cao, thân nhiệt chỉ thay đổi
trong khoảng 37,50C đến 380C. Khi sốt cao là RT đã hoá mủ hoặc vỡ.
- Kèm theo sốt là vẻ mặt nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.... [27].
1.5.1.3. Triệu chứng thực thể
- Đau HCP: Khi thăm khám vùng HCP bệnh nhân đau. Có thể đau ở các
điểm Mac Burney, Clado, Lanz, điểm sau trên mào chậu (trong VRTC sau
manh tràng) hoặc cả vùng HCP ấn đau trong đó điểm Mac Burney đau nhất,
đây là triệu chứng hay gặp và quan trọng nhất trong chẩn đoán VRTC [4]. Tuy
nhiên khi RT thay đổi vị trí, điểm đau có thể thay đổi và tính chất đau cũng
khác.
- Phản ứng cơ vùng HCP: do ổ bụng bị kích thích trong quá trình viêm các
cơ co phản xạ có tính chất tự vệ chống đau khi bàn tay thầy thuốc ấn sâu vào
thành bụng HCP [4].


13

Lúc đầu khi sờ tay vào thành bụng vẫn thấy mềm mại, ấn sâu một chút
thì thấy cơ thành bụng co lại ngay. Bệnh nhân đau tăng, không ấn sâu thêm
được. Tuỳ thuộc mức độ viêm của RT mà có các mức độ phản ứng cơ khác
nhau từ không rõ đến rõ, thậm chí co cứng thành bụng ở giai đoạn viêm phúc
mạc do thủng RT.
- Kích thích phúc mạc (còn gọi là dấu hiệu Blumberg hoặc Sotkin
Blumberg).
Khi thăm khám dùng đầu ngón tay ấn nhẹ, từ từ vào điểm đau nhất ở
vùng HCP, bệnh nhân vẫn chịu đựng được, sau đó thả tay ra đột ngột, bệnh

nhân đau tăng. Có tác giả coi dấu hiệu này như là biểu hiện sớm của viêm
phúc mạc và gần như đi cùng với phản ứng cơ. David A.G [41] cho rằng trong
VRTC nếu Blumberg dương tính mà phản ứng cơ thành bụng không có thì
phải xem lại.
- Các dấu hiệu khác:
Ngoài các dấu hiệu kể trên các tác giả [26] còn đề cập đến những dấu hiệu
khác như tăng cảm giác da vùng HCP, Obrasov, Rosing...Tuy nhiên, những
dấu hiệu này ít gặp và ít có giá trị nên chỉ mang tính chất tham khảo.
- Thăm trực tràng: Có thể thấy túi cùng bên phải đau. Ngoài ra thăm trực
tràng còn có ý nghĩa trong chẩn đoán phân biệt VRTC với một số bệnh lý
khác đặc biệt ở người cao tuổi khi chẩn đoán khó. Đôi khi có thể sờ thấy u
trực tràng, u đại tràng hoặc phân táo...Tuy nhiên, giá trị của việc thăm trực
tràng còn phụ thuộc rất nhiều vào cách thăm khám và đánh giá [4].
1.5.2. Cận lâm sàng
1.5.2.1. Công thức máu và số lượng bạch cầu (BC)
Nhiều công trình nghiên cứu về VRT đã đưa ra độ nhạy của tăng số lượng
BC rất khác nhau, từ 52% đến 96% và tăng BC đa nhân trung tính từ 39% đến


14

96% [5], [42]. Sự tăng BC thường tỉ lệ với tiến triển của VRTC nhưng cũng
không ít trường hợp VRT ở giai đoạn thủng mà BC đa nhân trung tính hoàn
toàn bình thường. Nhìn chung, độ đặc hiệu của các tham số này thấp (tỉ lệ
dương tính giả cao) do vậy tỉ lệ cắt bỏ RT (âm tính) vẫn cao. Ở người cao tuổi
giá trị của xét nghiệm này cần được xem xét kỹ vì trong thực tế nó rất nhạy
cảm với người này nhưng kém nhạy cảm với người khác [42]. Xét nghiệm
này có độ nhạy cao nhưng ngược lại độ đặc hiệu thấp.
1.5.2.2. Siêu âm
Siêu âm chẩn đoán VRTC là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được áp dụng từ

năm 1981, siêu âm đã trở thành một phương tiện hữu ích cho các nhà lâm
sàng. Ngày nay kỹ thuật này đã trở nên rất thông dụng không chỉ trong lĩnh
vực chẩn đoán viêm ruột thừa mà còn trong nhiều bệnh lý khác [43]. Hình
ảnh VRTC trên siêu âm là hình bia khi cắt ngang, hình ngón tay đeo găng khi
cắt dọc. Độ nhạy của phương pháp này từ 75-89%, độ đặc hiệu từ 86 - 100%
[44]. Những trường hợp VRT muộn có thể thấy RT to, dịch quanh RT hoặc
dịch nhiều trong ổ bụng. Tuy nhiên, kết quả sẽ hạn chế trong những trường
hợp VRT sau manh tràng [44].
1.5.2.3. Chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị
Chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị có rất ít giá trị trong chẩn đoán
VRTC [27]. Chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị cho biết được một số bất
thường như mức nước mức hơi, giãn các quai hồi tràng hoặc đại tràng lên
(chứng tỏ có hiện tượng liệt phản xạ vùng hồi manh tràng). Sự xuất hiện của
sỏi phân ở vùng HCP hoặc khí trong ruột thừa cho phép nghĩ đến VRTC.
1.5.2.4. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng
Có độ chính xác, độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao: độ nhạy 93.7±5.34%, độ
đặc hiệu 93.49±6.63%, độ chính xác 94.9±1.82% [45]. Tuy nhiên giá thành
cao nên được chỉ định trong những trường hợp khó chẩn đoán hoặc cần chẩn


15

đoán phân biệt như các khối u với ổ áp xe, hay viêm phúc mạc do bệnh lý
khác trong ổ bụng.
Theo Bixby (2006) [46] hình ảnh VRT trên CTscaner: tăng quang thành
RT, đường kính RT > 6mm, dày thành RT ≥ 3mm, độ sâu tối đa dịch trong
lòng RT ≥ 2.6mm, thâm nhiễm mỡ xung quanh RT.
1.5.2.5. Các xét nghiệm khác
- Xét nghiệm vi khuẩn làm kháng sinh đồ: nhiều tác giả đã sử dụng
phương pháp soi tươi dịch ổ bụng (ở HCP, Dougla) để tìm vi khuẩn, hay nuôi

cấy dịch ổ bụng và bệnh phẩm RT để phân lập các chủng vi khuẩn, làm kháng
sinh đồ, giúp cho việc điều trị sau mổ đạt kết quả tốt hơn [44].
1.5.3. Các thang điểm chẩn đoán sớm VRTC
1.5.3.1. Thang điểm Alvarado
- Năm 1986 Alvarado một tác giả người Mỹ đã đưa ra bảng tính điểm
thực hành mang tên ông nhằm chẩn đoán sớm VRTC [47]. Thang điểm này
được đưa ra sau khi nghiên cứu hồi cứu trên 305 bệnh nhân bị VRTC và đã
được sử dụng rộng rãi do đơn giản, dễ áp dụng.
Thứ tự
1
2
3
4
5
6
7
8
Cộng

Dấu hiệu
Đau khu trú HCP
Chán ăn, ceton trong nước tiểu
Nôn, buồn nôn
Phản ứng thành bụng HCP
Dấu hiệu Blumberg
Sốt ≥37,30C
Số lượng bạch cầu tăng≥10.000/mm3
Bạch cầu đa nhân trung tính ≥75%

Điểm

1
1
1
2
1
1
2
1
∑= 10

Thang điểm của Alvarado
Nghiên cứu này từ 4 - 80 tuổi (trung bình: 25,3). Điểm Alvarado ≥7 được coi
là nguy cơ cao bị VRT nghiên cứu này có độ nhạy 81% và độ đặc hiệu 74%.


16

1.5.3.2. Các thang điểm khác
Thang điểm PAS được Samuel đưa ra năm 2002, có giá trị cao trong
chẩn đoán VRTC sớm ở trẻ em [48], [49], [50].
Thang điểm Lindberg: độ nhạy 77%, độ đặc hiệu 69% [36] .
1.5.4. Thể không điển hình [51]
1.5.4.1.Thể theo vị trí
• Viêm ruột thừa sau manh tràng
Thể này thường gặp chiếm 20% - 25%. Hố chậu phải chướng nhẹ, phản
ứng không rõ rệt, bệnh nhân đau lệch ra phía sau, đôi khi đau ở hố thắt lưng,
phía sau trên mào chậu bên phải.Trong nhiều trường hợp cần phân biệt viêm
cơ thắt lưng chậu.
• Viêm ruột thừa quanh rễ mạc treo
Trong trường hợp này ruột thừa nằm giữa ổ bụng, xung quanh có các

quai ruột, nên khi viêm ruột thừa gây ra liệt ruột. Bệnh cảnh lâm sàng được
gợi ý bởi hội chứng tắc ruột kèm theo sốt, chỉ có mổ mới khẳng định giả
thuyết đó.
• Viêm ruột thừa dưới gan
Ruột thừa dài hoặc manh tràng còn dính ở dưới gan. Bệnh nhân đau
dưới sườn phải, có phản ứng dưới sườn phải. Bệnh cảnh lâm sàng giống viêm
túi mật cấp do vậy cần phân biệt với viêm túi mật cấp qua siêu âm gan mật.
• Viêm ruột thừa trong tiểu khung
Thường gặp ở phụ nữ, vị trí ấn đau và phản ứng thành bụng thường ở
vùng thấp hố chậu phải hoặc trên xương mu. Thường có dấu hiệu về tiết niệu
kèm theo dưới dạng đái khó, đái buốt thậm chí bí đái ở người già nên nhầm
lẫn với bệnh lý tiết niệu. Trong giai đoạn đầu, ít có dấu hiệu về trực tràng như
mót rặn, ỉa nhầy, ỉa lỏng. Các dấu hiệu về trực tràng thường chỉ xuất hiện khi
đã hình thành abcess ở tiểu khung. Thăm trực tràng thấy có dấu hiệu túi cùng
bên phải trực tràng hoặc thấy khối căng rất đau ở túi cùng douglas khi để


17

muộn thành áp xe. Do vậy, thể này nhiều khi phải chẩn đoán phân biệt với các
bệnh lý tiết niệu và viêm phần phụ ở phụ nữ.
1.5.4.2. Thể theo tuổi và cơ địa
• Trẻ em còn bú: hiếm gặp.
Trẻ sốt cao nôn nhiều, ỉa chảy, toàn thân thay đổi nhanh. Thăm khám
khó khăn, bệnh cảnh lâm sàng không điển hình. Ruột thừa thường vỡ trước 36
giờ và bệnh cảnh lâm sàng nặng lên nhanh chóng.
• Viêm ruột thừa ở trẻ em
Viêm ruột thừa ở trẻ em thường gặp hơn trẻ còn bú, diễn biến rất nhanh
dễ dẫn tới viêm phúc mạc, là nguyên nhân chính dẫn tới tử vong ở trẻ em một
số nước. Đau khởi đầu thường ở vùng thượng vị. Tiến triển nhanh thường vỡ

dưới 48 giờ.
• Viêm ruột thừa người già
Viêm ruột thừa ở người già chẩn đoán khó khăn vì triệu chứng lâm
sàng không điển hình, sốt không cao, đôi khi không sốt.Bụng đau rất ít, có khi
chỉ hơi nóng tức nặng. Tiến triển của thể bệnh này chậm. Bệnh cảnh lâm sàng
có thể giống tắc ruột hoặc bán tắc ruột, hoặc khám hố chậu phải thấy khối u
giống như u manh tràng. Số lượng bạch cầu đa nhân tăng ít.
• Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai
Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai 3 tháng đầu. Trong giai đoạn này thai
chưa to nên vị trí ruột thừa ít có sự thay đổi triệu chứng viêm ruột thừa
giống như thường. Bệnh nhân có thể mắc những bệnh dễ nhầm với viêm
ruột thừa như: chửa ngoài tử cung, doạ sẩy thai, viêm túi mật ở phụ nữ
có thai. Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối: ở những tháng
cuối thai to đẩy ruột thừa lên cao nên điểm đau cao hơn điểm
MacBurney. Viêm ruột thừa ở người mang thai khó chẩn đoán vì: vị trí
của ruột thừa thay đổi, thành bụng mềm do nội tiết progesteron nên co


18

cứng và phản ứng thành bụng không rõ ràng bằng người không mang
thai. Do tử cung co bóp nên viêm phúc mạc ở người mang thai thường là
viêm phúc mạc toàn thể. Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai dễ dẫn tới sẩy
thai, nguy cơ này cao hơn nhiều khi viêm phúc mạc
1.6. CHẨN ĐOÁN VRT CÓ BIẾN CHỨNG

1.6.1. Viêm phúc mạc toàn thể
- Viêm phúc mạc tức thì: VRT sau 24giờ không được theo dõi và xử lý
kịp thời ruột thừa tự do trong ổ bụng, vỡ mủ gây viêm phúc mạc toàn thể.
- Viêm phúc mạc thì 2: đau HCP và sốt sau đó thì dịu đi, thời gian dịu đi

gọi là "thời gian khỏi dối trá". Sau đó lại đau lan ra khắp ổ bụng
- Viêm phúc mạc thì 3: Là do ổ áp xe RT vỡ ra gây VPMTT.
- Các tác giả đều thống nhất chẩn đoán VPMRT dựa vào các đặc điểm sau:
1.6.1.1 Triệu chứng lâm sàng
- Cơ năng: ngoài các triệu chứng của VRT đến sớm sau 24h BN đau
bụng tăng lên, đau lan khắp bụng, bí trung đại tiện, nôn hoặc buồn nôn, có thể
có ỉa lỏng.
- Toàn thân: sốt cao rét run, môi khô lưỡi bẩn,có khi li bì hôn mê, thiểu
niệu, vô niệu.
- Thực thể: Bụng chướng, cảm ứng phúc mạc khắp bụng, có tăng cảm
giác da (sờ chỗ nào trên thành bụng BN cũng đau), có khi bụng co cứng dễ
nhầm với thủng tạng rỗng, thăm trực tràng thấy túi cùng Dougla đầy và đau.
1.6.1.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Bạch cầu tăng cao > 10G/L, ở giai đoạn muộn (nhiễm trùng nhiễm độc
nặng) có thể BC giảm < 4G/L.
- Siêu âm ổ bụng có nhiều dịch đục, RT to thành RT không liên tục, có thể
thấy sỏi phân ngoài RT. Trường hợp bụng chướng nhiều siêu âm sẽ bị hạn chế.
- CTscanner: hình ảnh khuyết khu trú ở thành RT tăng quang, khí ngoài
lòng RT, sỏi phân ngoài lòng RT, dịch ổ bụng, các quai ruột giãn [46].


19

- Cấy máu có thể thấy các vi khuẩn hay gặp trong VRT .
1.6.2. Áp xe ruột thừa hay viêm phúc mạc khu trú
1.6.2.1. Phân loại apxe ruột thừa
- Apxe ngoài phúc mạc: Khi RT nằm sát thành bụng bên hoặc sau bên
hoặc sau như: RT sau manh tràng khi bị vỡ mủ,lúc đó các tạng lân cận cùng
mạc nối lớn tới bao bọc khu trú ổ mủ lại, biệt lập với các tạng còn lại ở trong
ổ bụng bởi thành trong, còn thành ngoài chính là thành bụng.

- Apxe RT trong phúc mạc: Khi RT nằm quanh rễ mạc treo, RT vỡ mủ
được rễ mạc treo cùng quai ruột và mạc nối lớn tới khu trú ổ mủ lại, hoặc RT
nằm sâu dưới tiểu khung khi vỡ mủ được các tạng xung quanh quây lại thành
ápxe trong tiểu khung.
1.6.2.2. Triệu chứng lâm sàng
- Cơ năng: Ngoài các triệu chứng của VRTC điển hình sau 2 hoặc 3 ngày
BN thấy đau khu trú HCP hoặc hạ vị đau tăng lên, với ápxe ở tiểu khung BN
có thể có tiểu buốt, tiểu dắt,rối lọan tiêu hóa dạng giả lỵ do khối apxe kích
thích bàng quang, trực tràng.
- Toàn thân: sốt cao 39- 400C, dao động, môi khô lưỡi bẩn, mạch nhanh
dao động.
- Thực thể: bụng chướng lệch HCP nếu ápxe ở HCP hoặc nổi gồ vùng hạ
vị nếu khối ápxe ở tiểu khung, sờ thấy một khối vùng HCP hoặc hạ vi, ấn đau
tức, mật độ mềm, ranh giới rõ, với ápxe ngoài phúc mạc thấy khối dính sát
thành bụng bên hoặc sau bên liên tục với mào chậu, thăm trực tràng thấy túi
cùng đầy và đau.
1.6.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng
* Bạch cầu tăng cao >10G/L, bạch cầu ĐNTT >75%.
* Siêu âm thấy khối ápxe bên trong là dịch không trong, RT hoại tử thủng.
* CTscanner thấy hình ảnh khối ápxe và mối tương quan với các tạng