KẾT QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT máu tụ TRONG não TIÊN PHÁT tại BỆNH VIỆN VIỆT đức từ 2015 2017

B Y T
TRNG I HC Y H NI

MCH TH THI

KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT MáU Tụ
TRONG NãO
TIÊN PHáT TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC Từ 2015 2017

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II


H NI 2016

B Y T
TRNG I HC Y H NI

MCH TH THI

KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT MáU Tụ
TRONG NãO
TIÊN PHáT TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC Từ 2015 2017
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s: CK 62720725
CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

Ngi hng dn khoa hc:
PGS. TS. Dng i H


HÀ NỘI – 2016

DANH MỤC VIẾT TẮT

AANS

: American Association of Neurological Surgeons
(Hội phẫu thuật thần kinh Hoa kì)

AHA

: American Heart Association (Hội tim mạch Hoa Kì)

BN

: Bệnh nhân

ĐM

: Động mạch

TM

: Tĩnh mạch

XHN

: Xuất huyết não

THA

: Tăng huyết áp


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. Nhắc lại về giải phẫu và sinh lí tuần hoàn não...........................................................................3
1.1.1. Hệ thống ĐM cảnh trong.....................................................................................................3
1.1.2. Hệ thống ĐM sống nền........................................................................................................4
1.1.3. Các hệ thống tiếp nối...........................................................................................................4
1.1.4. Đặc điểm cung cấp máu của bán cầu đại não.....................................................................4
1.1.5. Đặc điểm sinh lí tưới máu não............................................................................................5
1.2. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi của xuất huyết não...............................................................6
1.3. Sinh lí bệnh của xuất huyết não [15]..........................................................................................7
1.4. Chẩn đoán xuất huyết não..........................................................................................................8
1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng............................................................................................................8
1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh...........................................................................................................11
1.4.3. Chẩn đoán hỗ trợ...............................................................................................................15
1.5. Điều trị nội khoa xuất huyết não..............................................................................................15
1.5.1. Đảm bảo thông khí tốt.......................................................................................................15
1.5.2. Chống phù não...................................................................................................................16
1.5.3. Đảm bảo tuần hoàn...........................................................................................................16
1.5.4. Điều trị dự phòng các biến chứng.....................................................................................17
1.5.5. Dinh dưỡng đủ calo, tập vận động phục hồi chức năng sớm..........................................17
1.6. Điều trị phẫu thuật xuất huyết não..........................................................................................17


1.6.1. Chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật.......................................................................17

1.6.2. Thời gian chỉ định phẫu thuật...........................................................................................18
1.6.3. Các phương pháp phẫu thuật...........................................................................................19
1.6.4. Biến chứng.........................................................................................................................20
1.6.5. Tiên lượng kết quả điều trị phẫu thuật bằng bảng điểm Hemphill [10]..........................21
1.6.6. Đánh giá kết quả điều trị...................................................................................................21

CHƯƠNG 2....................................................................................................23
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................23
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................................................23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn BN xuất huyết não...........................................................................23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................................................23
2.1.3. Cỡ mẫu nghiên cứu............................................................................................................23
2.2. Phương pháp nghiên cứu và xử lí số liệu.................................................................................24
2.2.1. Các dữ liệu cần thu thập....................................................................................................24
2.2.2. Phương pháp tiến hành.....................................................................................................26
2.2.3. Phương pháp nghiên cứu..................................................................................................26
2.2.4. Xử lí số liệu.........................................................................................................................28

CHƯƠNG 3....................................................................................................30
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................30
3.1. Đặc điểm lâm sàng....................................................................................................................30
3.1.1. Phân bố theo giới...............................................................................................................30
3.1.2. Phân bố theo tuổi..............................................................................................................30
3.1.3. Thời gian nhập viện sau XHN.............................................................................................30
3.1.4. Một số yếu tố nguy cơ và tiền sử bệnh.............................................................................30
3.1.5. Triệu chứng lúc khởi phát..................................................................................................30
3.1.6. Triệu chứng lâm sàng lúc vào viện....................................................................................31
3.1.7. Ý thức lúc vào viện, lúc ra viện..........................................................................................31
3.2. Đặc điểm cận lâm sàng.............................................................................................................31
3.2.1. Số lượng khối máu tụ........................................................................................................31

3.2.2. Kích thước khối máu tụ trên phim cắt lớp vi tính.............................................................31
3.2.3. Vị trí khối máu tụ...............................................................................................................32


3.3. Đặc điểm điều trị......................................................................................................................32
3.3.1 Điều trị nội khoa.................................................................................................................32
3.3.2. Thời gian từ lúc bị đột quỵ đến khi phẫu thuật................................................................32
3.3.3. Các phương pháp phẫu thuật...........................................................................................32
3.3.4. Kết quả điều trị phẫu thuật...............................................................................................32
3.3.5. Liên quan giữa điểm Glasgow lúc vào viện và kết quả điều trị........................................32
3.3.6. Liên quan giữa mức độ tăng huyết áp và kết quả điều trị...............................................32
3.3.7. Liên quan giữa kích thước khối máu tụ và kết quả điều trị..............................................32
3.3.8. Liên quan giữa thể tích khối máu tụ và kết quả điều trị...................................................32
3.3.9. Liên quan giữa vị trí khối máu tụ và kết quả điều trị........................................................32
3.3.10. Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và kết quả điều trị................................................32
3.3.11. Liên quan giữa phương pháp phẫu thuật và kết quả điều trị........................................33
3.3.12. Vai trò của bảng điểm Hemphill......................................................................................33

CHƯƠNG 4....................................................................................................34
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................34
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................35
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................35


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Đánh giá mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow.................................27
Bảng 3.1. Thời gian nhập viện sau XHN..................................................................................30
Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng lúc khởi phát........................................................................30
Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng lúc vào viện..........................................................................31
Bảng 3.4. Điểm Glasgow của BN lúc vào viện và ra viện........................................................31

Bảng 3.5. Số lượng khối máu tụ..............................................................................................31
Bảng 3.6. Kích thước ổ tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não ở BN máu tụ trong
sọ do tai biến có chỉ định phẫu thuật......................................................................................31
Bảng 3.7. Điều trị nội khoa......................................................................................................32
Bảng 3.8. Liên quan giữa điểm Hemphill và kết quả điều trị.................................................33


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Các động mạch não........................................................................................3
1.4.2.3. Hình ảnh XHN trên cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ....................................13
Hình 1.2. Vị trí xuất huyết não....................................................................................13


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ lâu, xuất huyết não (XHN) là vấn đề được giới y học hết sức quan
tâm do tỉ lệ thường gặp và tính chất nặng nề của loại bệnh này. Theo thống kê
của nhiều nước trên thế giới, XHN là nguyên nhân gây tử vong thứ ba sau ung
thư và các bệnh tim mạch, đứng thứ nhất trong nhóm các bệnh lí thần kinh.
Không chỉ nguy hiểm do tỉ lệ tử vong cao mà XHN còn ảnh hưởng rất lớn đến
đời sống sinh hoạt, lao động của riêng bệnh nhân và để lại gánh nặng về kinh
tế, tinh thần trong gia đình, xã hội trong việc điều trị, chăm sóc và phục hồi
chức năng cho người bệnh. Ngoài ra, chi phí cho việc điều trị và chăm sóc
phục hồi cho bệnh nhân XHN cũng được coi là tốn kém nhất, ước tính ở Mỹ
mỗi năm cần tới 30 tỷ đô la Mỹ, nếu tính cả chi phí cho bệnh nhân sa sút trí
tuệ sau đó phải mất 50 tỷ đô la Mỹ mỗi năm.
XHN tiên phát có tỷ lệ tử vong cao nhất trong tất cả tai biến mạch máu
não, chiếm khoảng 10 – 30% tất cả bệnh nhân đột quỵ nhập viện dẫn đến tàn

tật nghiêm trọng, tỉ lệ biến chứng và tử vong từ 30 – 50% trong 30 ngày đầu,
chết tại thời điểm 1 năm thay đổi theo vị trí khác nhau của XHN: 51% ở vùng
não sâu, 57% thùy não, 42% tiểu não và 65% xuất huyết thân não [3] [4] [5].
Mặc dù cho đến nay, sự hiểu biết về xuất huyết não nói riêng và tai biến mạch
não nói chung ngày càng rõ ràng hơn do sự phát triển cả các phương tiện chẩn
đoán hiện đại cho phép nhìn thấy các tổn thương nằm ở những cấu trúc sâu
trong cơ thể và điều trị cũng có nhiều tiến bộ dựa trên sự hiểu biết rõ ràng hơn
về cơ chế sinh bệnh học của bệnh này. Tuy vậy, tỷ lệ tử vong do xuất huyết
não không hề có dấu hiệu giảm trong vài thập kỉ gần đây mà còn có xu hướng
tăng lên [4] [6]. Theo thống kê, tỉ lệ tử vong do bệnh là khá tương đồng ở tất
cả mọi vùng trên thế giới [4]. Tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày của bệnh nhân
xuất huyết não dao động từ 13 đến 61% [4] [5] [7] [8].


2

Xuất huyết não chiếm khoảng 10-15% tất cả các trường hợp đột quỵ
não [1] [2]. Bệnh lí xảy ra khi có tình trạng vỡ mạch máu não trực tiếp vào
nhu mô não, cũng có thể lan rộng vào não thất và trường hợp hiếm là khoang
dưới nhện không phải do chấn thương. Theo 1 nghiên cứu của AANS (2010):
10% đột quỵ não là do xuất huyết trong não nguyên nhân chủ yếu là do tăng
huyết áp, 3% đột quỵ não là do chảy máu dưới nhện nguyên nhân chủ yếu là
dị dạng mạch.
Chính vì tỉ lệ tử vong cao và diễn biến khó lường của bệnh này nên sau
khi đã chẩn đoán xác định được xuất huyết não, việc đánh giá toàn diện và đưa
ra được tiên lượng cho bệnh nhân là rất quan trọng. Việc đưa ra một tiên lượng
đúng đắn sẽ làm cơ sở giúp ích cho những quyết định xử trí tích cực ngay từ
đầu, là cơ sở tin cậy cung cấp thông tin cho gia đình của bệnh nhân và giúp cả
thầy thuốc và người nhà bệnh nhân chủ động trong kế hoạch điều trị bệnh.
Hiện nay trên thế giới có rất nhiều phương pháp để tiên lượng kết quả

điều trị xuất huyết não [8] [9] và trong những phương pháp đó bảng điểm
Hemphill là phương pháp phổ biến nhất dựa trên sự đơn giản và chính xác của
nó. ICH Score đã được công nhận và áp dụng tại rất nhiều nước trên thế giới
[4] [10]. Bảng điểm Hemphill dựa trên 5 tiêu chuẩn: tuổi >80, điểm đánh giá
ý thức Glasgow, vị trí xuất huyết dưới lều tiểu não, kích thước khối máu tụ và
sự xuất hiện của chảy máu não thất.
Tuy nhiên hiện nay ở nước ta, việc sử dụng bảng điểm Hemphill cho
việc tiên lượng tỉ lệ tử vong cho bệnh nhân xuất huyết não tiên phát do tai
biến còn chưa được áp dụng rộng rãi vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Kết
quả điều trị phẫu thuật máu tụ trong não tiên phát tại Bệnh viện Việt
Đức từ 2015 - 2017” với 2 mục tiêu:
1. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh máu tụ trong não tiên phát.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật máu tụ trong não tiên phát.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Nhắc lại về giải phẫu và sinh lí tuần hoàn não

Hình 1.1. Các động mạch não
Não được 2 hệ thống động mạch nuôi dưỡng xuất phát từ ĐM chủ là hệ
thống ĐM cảnh trong và hệ thống ĐM sống nền. Mỗi hệ có 2 ĐM giống nhau
về giải phẫu và chức năng ở bên phải và bên trái.
1.1.1. Hệ thống ĐM cảnh trong
Mỗi ĐM cảnh trong đều xuất phát từ xoang cảnh (chỗ phân chia của
ĐM cảnh trong và ĐM cảnh ngoài) của ĐM cảnh gốc ở ngay dưới góc hàm.
Ở cổ, ĐM cảnh trong nằm ngay phía bên cổ, dưới bờ trước cơ ức- đòn-chũm.
Sau đó chui vào trong sọ nằm trong xoang tĩnh mạch hang. Khi ra khỏi xoang

hang, ĐM cảnh trong cho 1 nhánh bên là ĐM mắt và các nhánh tận là ĐM
não trước, ĐM não giữa, ĐM thông sau và ĐM mạc trước. Mỗi ĐM não chia
làm 2 ngành:
- Loại ngành nông tạo nên ĐM vỏ não
- Loại ngành sâu đi thẳng vào phần sâu của não


4

Có 2 nhánh quan trọng là: ĐM Heubner (nhánh của ĐM não trước) và
ĐM thể vân ngoài (ĐM Charcot - nhánh của ĐM não giữa)
Theo Gray’s, ĐM cảnh trong còn cho những nhánh bên nhỏ nhưng có vai
trò quan trọng trong tạo vòng nối khi tắc ĐM cảnh như nhánh màng nhĩ, chân
bướm,các nhánh trong xoang tĩnh mạch ngang, nhánh màng não [11].
1.1.2. Hệ thống ĐM sống nền
Hai ĐM sống xuất phát từ ĐM dưới đòn 2 bên, đi một đoạn ngắn vào trong
vùng dưới và sau màng phổi rồi chui qua ống xương tạo bởi mỏm ngang các đốt
sống cổ. Tiếp theo, chui qua lỗ chẩm vào trong sọ đi ở mặt trước hành tuỷ. Đến
rãnh hành cầu, hai ĐM sống sát nhập thành ĐM thân nền ở mặt trước cầu não.
ĐM thân nền tách ra nhánh nuôi tiểu não và hai nhánh tận là hai ĐM não sau.
1.1.3. Các hệ thống tiếp nối
Tuần hoàn não có hệ thống nối thông quan trọng với ba mức lớn:
- Mức I: giữa các ĐM lớn (ĐM cảnh trong, ĐM cảnh ngoài và ĐM đốt
sống với nhau)
- Mức II: đa giác Willis, nằm ở nền sọ, nó nối liền các ĐM não lớn qua
các ĐM thông
• ĐM thông trước nối hai ĐM não trước (nhánh tận cùng của ĐM cảnh
trong phải và trái)
• ĐM thông sau nối các ĐM cảnh trong với ĐM não sau (nhánh tận của
ĐM thân nền)

- Mức III: là sự tiếp nối giữa các nhánh nông của mỗi ĐM và giữa các
nhánh nông của các ĐM( ĐM não giữa, ĐM não trước, ĐM não sau)
1.1.4. Đặc điểm cung cấp máu của bán cầu đại não
Mỗi ĐM não lớn đều chia làm hai nhánh nông và sâu. Các nhánh nông tưới
máu cho lớp chất xám vỏ não và lớp chất trắng ngay dưới vỏ. Các nhánh sâu tưới
máu cho vùng nhân xám trung ương, sau đó đi ra nông tận cùng ở lớp chất trắng


5

1.1.4.1. ĐM não giữa
- Các nhánh nông tưới máu cho toàn bộ mặt mặt ngoài một bên bán cầu
từ cực trán, cực chẩm đến phần dưới thuỳ thái dương
- Các nhánh sâu tưới máu cho bao ngoài, nhân cùi, nhân trước tường,
thân nhân đuôi, phía trước đồi thị, phần trên của cánh tay trước và sau bao
trong, phần dưới vành tia
1.1.4.2. ĐM não trước
- Các nhánh nông tưới máu cho 4/5 mặt trong bán cầu não, cực trán, một
dải chạy dọc bờ trên của bán cầu não, 7/8 phía trước của thể chai.
- Các nhánh sâu có ĐM Heubner tưới máu cho nửa dưới cánh tay trước
bao trong và phần dưới đầu nhân đuôi.
1.1.4.3. ĐM mạch mạc trước
- Nhánh nông tưới máu cho vỏ não dạng quả lê.
- Nhánh sâu tưới máu cho hạnh nhân thuỳ hải mã (phía trước móc hồi hải
mã), 2/3 dưới bao trong, đám rối mạch mạc của sừng thái dương não thất bên.
1.1.4.1. ĐM não sau
- Các nhánh nông tưới máu cho mặt trong và mặt dưới thuỳ thái dương,
hồi hải mã, phần giữa thuỳ chẩm, cực chẩm.
- Các nhánh sâu tưới máu cho 2/3 sau của đồi thị, đám rối mạch mạc ở
thành bên của não thất IV, não thất bên, nhân đỏ, vùng dưới đồi, cuống não,

tuyến tùng, củ não sinh tư và phần giữa thể gối.
1.1.5. Đặc điểm sinh lí tưới máu não
- Lưu lượng tuần hoàn não
Ở người bình thường lưu lượng tuần hoàn não trung bình cho cả chất
xám và chất trắng là 50ml/100g não/ phút. Trong đó có sự khác biệt lớn giữa
chất xám (80ml/100g não/ phút) và chất trắng (20ml/100g não/ phút). Lưu
lượng tuần hoàn cho vỏ não lớn nhất ở vùng đỉnh, nhỏ nhất ở vùng chẩm, lưu


6

lượng tuần hoàn não thay đổi theo tuổi . Ở trẻ em dưới 15 tuổi, lưu lượng tuần
hoàn não lớn hơn người lớn (100ml/100g não/ phút), đến năm 15 tuổi thì bằng
người lớn, tuổi càng tăng lưu lượng máu não càng giảm, ở tuổi 60 lưu lượng
máu não chỉ còn 36ml/100g não/ phút.
- Tiêu thụ oxy não
•

Mức tiêu thụ oxy trung bình là 4ml oxy/100g não/ phút. Tiêu thụ
glucose trung bình là 6mg/100g não/phút.

•

Tế bào não không có dự trữ oxy, lượng đường tế bào não dự trữ
có thể sử dụng trong 2 phút.

1.2. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi của xuất huyết não
- Theo nhiều tác giả, tuổi là yếu tố thuận lợi nhất để xảy ra xuất huyết
não. Tần suất XHN tăng lên theo cấp số nhân so với tuổi [12] [13].
- XHN tiên phát do tăng huyết áp mạn tính chiếm 75% các trường hợp

XHN nguyên phát. Tỷ lệ này có giảm trong các nghiên cứu gần đây. Xuất
huyết trong thể vân, đồi thị, tiểu não và thân não do vỡ động mạch nhỏ. THA
cấp tính có thể xảy ra trong sản giật (XHN là nguyên nhân trực tiếp thường
gặp nhất gây tử vong).
- Các bệnh gây chảy máu: Bạch huyết, bệnh giảm sợi tơ huyết, bệnh tan
sợi huyết và bệnh ưa chảy máu.
- Xuất huyết vào tổ chức não tiên phát.
- Bệnh mạch máu não dạng tinh bột (cerebral amyloid angiopathy):
chiếm hơn 20% tổng số XHN ở các bệnh nhân trên 70 tuổi, là nguy cơ thứ 3
được nêu lên ở các nước Âu, Mỹ. Trong bệnh lí này protein lắng đọng ở lớp
áo giữa và áo ngoài của thành ĐM nhỏ ở màng não và vỏ não làm thành mạch
tách đôi, cứng giòn, có khi hoại tử nên dễ vỡ khi chấn chấn thương rất nhẹ
hoặc huyết áp thay đổi đột ngột.


7

- XHN do dùng thuốc chống đông hoặc thuốc tiêu sợi huyết như:
Warfarin dùng để điều trị nhồi máu cơ tim, tắc mạch phổi, tắc mạch ngoại vi
hay nhồi máu não: chiếm hơn 10% tổng số XHN.
- Huyết áp cao đột ngột: dùng Cocain, amphetamin, Phenylpropanolamin
có thể xảy ra sau cao huyết áp bất chợt, do co thắt nhiều mạch máu não hoặc
do viêm mạch máu gây ra do thuốc.
- XHN do thuốc khác: chống ngưng tập tiểu cầu.
- Các dị dạng ĐM não,u mạch thể hang: chiếm khoảng 5% tổng số XHN.
Các bất thường mạch máu xảy ra nguyên phát ở dân số trẻ: chiếm 38% XHN
ở các BN dưới 45 tuổi.
- XHN sau nhồi máu não hoặc do thuyên tắc tĩnh mạch não.
- U não nguyên phát hay u não di căn.
- Bệnh loạn sản mạch.

- Các nguyên nhân hiếm gặp: do thuốc giãn mạch, sau gắng sức, sau thủ
thuật thăm dò tiết niệu gây đau, sau chụp mạch não, các biến chứng muộn của
chụp mạch cảnh ở người trẻ, biến chứng rò ĐM cảnh- xoang hang, thiếu
dưỡng khí máu, glaucom, các dị dạng quái, viêm não thể vùi có trên 2000
bạch cầu trong dịch não tuỷ, rắn độc cắn.
- Hàm lượng hemocystein trong máu cao là 1 yếu tố nguy cơ cao, độc lập
với các yếu tố nguy cơ đã hình thành kinh điển (tăng huyết áp, đái tháo đường,
cholesteron máu cao, thừa cân, hút thuốc) mà gần đây được chú ý nhiều.
- Tuy có nhiều nguyên nhân nhưng XHN có 3 nguyên nhân phổ biến là:
tăng huyết áp, xơ cứng mạch và các dị dạng mạch não.
1.3. Sinh lí bệnh của xuất huyết não [15]
- Thuyết cơ học của Charcot và Bouchard (1868): chảy máu não là do vỡ
các túi phình kê (túi phình vi thể) và đã được xác định qua các hình ảnh vi thể.
Túi phình này thường thấy ở các ĐM bèo - vân, các ĐM có một nhánh tận


8

(nhánh xiên của ĐM não giữa) phải chịu áp lực cao nên dễ bị thoái hoá fibrin và
thoái hoá kính. Từ đó làm giảm tính đàn hồi của thành mạch, khi huyết áp tăng
cao sẽ bị vỡ ra, ĐM này còn được gọi tên là ĐM chảy máu não hay ĐM Charcot.
- Thuyết không vỡ mạch của Rouchoux (1884): thuyết này đối lập với
thuyết trên, giải thích hiện tượng chảy máu là do thoát hồng cầu qua thành
mạch. Theo tác giả này trước khi có chảy máu não đã có hiện tượng tắc nghẽn
mạch gây nhồi máu não, đến giai đoạn sau khi tuần hoàn được tái lập, máu lại
chảy vào chính ĐM bị tắc đó, nhưng vì đã có một giai đoạn nằm trong khu
vực không có máu nuôi dưỡng nên thành mạch bị hư hại, vì thế hồng cầu
thoát ra ngoài gây chảy máu.
Nhận xét về hai thuyết này Boudouresques (1970) cho rằng thuyết của
Rouchoux đã xoá nhoà ranh giới giữa chảy máu não và nhồi máu vì đó chỉ là

hai giai đoạn của một hiện tượng. Tuy có những điểm khác nhau trong hai
thuyết trên nhưng lại có những điểm thống nhất rất quan trọng là yếu tố thành
mạch bị vỡ do các túi phình vi thể, hậu quả của thoái hoá thành mạch do tăng
huyết áp và thành mạch kém chất lượng để thoát hồng cầu.
1.4. Chẩn đoán xuất huyết não
1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng
Bệnh cảnh XHN thường xảy ra đột ngột, không có triệu chứng báo
trước, tuỳ thuộc độ lớn, vị trí xuất huyết, tốc độ xuất huyết, xuất huyết não có
lan vào hệ thống não thất không [16] [17].
Trong giai đoạn toàn phát bệnh cảnh lâm sàng rất điển hình với các triệu
chứng:
- Đau đầu cường độ thay đổi luôn luôn xảy ra
- Nôn, buồn nôn
- Rối loạn ý thức, hôn mê, liệt nửa người
- Dấu hiệu thần kinh thực vật


9

- Động kinh: chiếm 10-20 % các trường hợp XHN. Phần lớn xảy ra ngay
sau khi bị XHN và trong vòng 24h đầu sau XHN.
Đặc điểm chung của XHN là diễn biến nhanh theo giây, phút và nặng lên
liên tục trong 24h đầu.
Trong những trường hợp điển hình sẽ xuất hiện hội chứng tăng áp lực
nội sọ, hội chứng thần kinh khu trú. Ý thức u ám hay hôn mê: thường gặp
trong XHN lớn. Nếu XHN khối lượng lớn tại nhân bèo sẫm, đồi thị hay cầu
não bệnh nhân thường hôn mê sớm. Để đánh giá rối loạn ý thức, trên lâm
sàng thường dựa vào bảng điểm Glasgow:
Đáp ứng
mở mắt

Đáp ứng
lời nói

Đáp ứng
vận động

Mở mắt tự nhiên

4 điểm

Mở mắt khi gọi

3 điểm

Mở mắt khi kích thích đau

2 điểm

Không đáp ứng với kích thích đau
Trả lời đúng câu hỏi

1 điểm
5 điểm

Trả lời chậm chạp, mất định hướng

4 điểm

Trả lời không phù hợp

3 điểm

Trả lời kêu rên (không rõ)

2 điểm

Không đáp ứng lời nói
Thực hiện động tác đúng yêu cầu

1 điểm
6 điểm

Đáp ứng vận động phù hợp khi kích thích đau

5 điểm

Đáp ứng vận động không phù hợp khi kích thích 4 điểm
đau
Co cứng kiểu mất vỏ não

3 điểm

Duỗi cứng kiểu mất não

2 điểm

Không đáp ứng khi kích thích đau
Tổng

1 điểm
15 điểm


10

Rosenow F (1997) nghiên cứu 896 trường hợp nhận thấy: tuỳ thuộc vào
vị trí giải phẫu tổn thương mà có biểu hiện lâm sàng về vận động cảm giác
tương ứng [18].
- Những bệnh nhân có máu lan vào hệ thống não thất thường bị giảm
cảm giác do sự kích thích lớp lót thành não thất hoặc do sự phát triển tràn
dịch não thất [19]. Xuất huyết não thất thường nặng, tử vong cao, nếu máu tụ
lan vào não thất bên và máu thoát ra khoang màng nhện bệnh nhân sẽ có các
triệu chứng của xuất huyết dưới nhện nhưng các triệu chứng sẽ không xuất
hiện sớm như trong xuất huyết dưới nhện nguyên phát và thường biểu hiện
sau vài ba ngày.
- Xuất huyết ở bèo sẫm không lớn lắm có thể biểu hiện liệt nửa người
vùng đối bên, hai nhãn cầu có thể quay về hướng thương tổn, thất ngôn.
- Xuất huyết đồi thị: mất cảm giác nửa người đối bên. Bất thường vận
nhãn và đồng tử có thể cùng biểu hiện nếu xuất huyết vào phần trên thân não.
- Xuất huyết tiểu não: bệnh nhân biểu hiện nhức đầu vùng chẩm dữ dội,
buồn nôn, nôn mà trước đó ít khi buồn nôn, mất điều phối rung giật nhãn cầu,
giảm tri giác, liệt nhìn cùng bên hoặc liệt mặt. Nếu máu tụ lớn ở tiểu não tiến
triển nhanh có thể gây rối loạn hô hấp, nhanh chóng khó thở và duỗi cứng mất
não [20].
- Xuất huyết cầu não: bệnh nhân hôn mê, đồng tử co nhỏ như đầu đinh
ghim, rối loạn hô hấp, liệt tứ chi và liệt nhìn. Phần lớn xuất huyết cầu não rất
nặng, tỉ lệ tử vong cao.
- Xuất huyết thuỳ não: chủ yếu ở người trẻ từ 20-39 tuổi, một số ít gặp ở
người tăng huyết áp, thường có các triệu chứng nhức mắt, nhức đầu vùng thái

dương, sau đó giảm cảm giác hay giảm vận động nửa người đối bên, giảm thị
trường, rối loạn ngôn ngữ (thường là loạn vận ngôn). Xuất huyết thuỳ não nhỏ
và vừa, nguyên nhân không rõ (tự phát) tiên lượng tốt với điều trị nội khoa và


11

ngoại khoa. Xuất huyết lớn, xuất huyết bao trong, xuất huyết nhân xám trung
ương chủ yếu do tăng huyết áp tiên lượng xấu, tỉ lệ tử vong cao.
1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh
1.4.2.1. Chụp cắt lớp vi tính sọ não [21] [22]
Năm 1971, Hounsfield đã phát minh ra phương pháp chụp cắt lớp vi tính
sọ não. Đến năm 1973, Ambrose J là người đầu tiên ứng dụng chụp cắt lớp vi
tính vào chẩn đoán các bệnh lí trong sọ.
Chụp cắt lớp vi tính có thể phân biệt được 1000 độ đậm nhạt khác nhau
do sự hấp thụ của tia X của các mô đã được xử lí vi tính, độ cản quang được
đo bằng đơn vị Houndsfield.
Nước: 0 đơn vị Houndsfield
Xương: 1000 đơn vị Houndsfield
Chất xám: 35-40 đơn vị Houndsfield
Chất trắng: 20 đơn vị Houndsfield
Chảy máu: 40-90 đơn vị Houndsfield
Vôi hoá: trên 120 đơn vị Houndsfield
Chụp cắt lớp vi tính sọ não giúp chẩn đoán tai biến mạch não và phân
biệt chảy máu não và nhồi máu não kịp thời nhanh chóng. Hơn nữa nó cũng
có thể xác định được vị trí, kích thước vùng tổn thương.
Trong chảy máu não:
- Khối máu tụ sẽ đè đẩy tổ chức não xung quanh gây hiệu ứng choán chỗ
và tăng áp lực nội sọ. Máu có thể xuyên qua vách vào não thất, có khi lan vào
khoang dưới nhện. Ổ máu tụ sẽ tiêu dần từ ngoài vào trong.

- Khối máu tụ mới có hình ảnh tăng đậm, rất dễ thấy trên ảnh, đậm độ
giảm dần theo thời gian. Khoảng sáu tuần sau chảy máu, ổ máu tụ trở nên
đồng đậm độ với nhu mô não. Sau khi ổ máu tụ đã tiêu hết, không còn vết tích
nào trên ảnh hoặc một dải hẹp giảm tỉ trọng, còn có thể thấy ổ vôi hoá.


12

1.4.2.2. Chụp cộng hưởng từ [21]
Nhờ những tiến bộ của khoa học vật lí, năm 1967 Japer Jackson đã tiến
hành thí nghiệm về cộng hưởng từ trên động vật sống. Tuy nhiên, hình ảnh
cộng hưởng từ mãi tới năm 1978-1979 mới chính thức đưa vào chẩn đoán
bệnh lí trong não. Từ đó đến nay phương pháp chẩn đoán bằng hình ảnh cộng
hưởng từ ngày càng được ứng dụng rộng rãi.
Trong bệnh lí mạch máu não, cộng hưởng từ có độ nhạy và độ đặc hiệu
cao để phát hiện các tổn thương cấu trúc não và hệ thống mạch máu não của
hệ thần kinh trung ương, đánh giá chính xác các tổn thương thân não và tiểu
não so với chụp cắt lớp vi tính.
Tuy nhiên, trong tai biến mạch máu não chụp cộng hưởng từ ở nước ta ít
được chỉ định do giá thành cao, không có sẵn, thời gian thực hiện lâu và hình
ảnh không được trực quan như chụp cắt lớp vi tính . Chỉ đối với hình ảnh trên
phim chụp cắt lớp vi tính sọ não không rõ, đặc biệt các tổn thương vùng đáy
não và hố sau mới có chỉ định chụp cộng hưởng từ để chẩn đoán xác định
 Trong chảy máu não
Cộng hưởng từ phát hiện được tổn thương chảy máu nhờ hemoglobin
trong vùng chảy máu. Vì vậy hình ảnh khối máu tụ thay đổi theo thời gian.
Chính vị sự thay đổi thành phần khối máu tụ giúp cho cộng hưởng từ có thể
chẩn đoán thời gian chảy máu não chính xác hơn chụp cắt lớp vi tính:
- Giai đoạn tối cấp (12 giờ): giảm tín hiệu T1(màu đen), tăng tín hiệu thì
T2 (màu trắng)

- Giai đoạn cấp(12 giờ đến 2 ngày): giảm tín hiệu thì T1, giảm tín hiệu
(màu đen) có viền tăng tín hiệu bao quanh thì T2
- Giai đoạn bán cấp (3 ngày đến 1 tháng) tăng tín hiệu trên thì T1.Giai
đoạn sớm giảm tín hiệu do methemoglobin trong tế bào, giai đoạn trễ (sau 8
ngày) tăng tín hiệu do có methemoglobin ngoài tế bào trên thì T2


13

- Giai đoạn mạn tính (trên 1 tháng): giảm tín hiệu trên thì T1, trên thì T2
xuất hiện vùng giảm tín hiệu bao quanh một kén chứa dịch tăng tín hiệu
1.4.2.3. Hình ảnh XHN trên cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ
A. Tỷ trọng khối máu tụ
Tỷ trọng khối máu tụ thay đổi tuỳ theo giai đoạn bệnh, ngoài ra còn thay
đổi theo trị số Hematocrit và số lượng hồng cầu của bệnh nhân
Trong điều kiện bình thường của các trị số này, trong những ngày đầu, tỷ
trọng lớn nhất trong 48h đầu và thường đồng nhất trong những ngày đầu. Tuy
nhiên trong số xuất huyết tối cấp, khối máu tụ có thể không đồng nhất. Những
bệnh nhân thiếu máu nặng có thể khối máu tụ đồng tỷ trọng trong giai đoạn đầu.
B. Vị trí
Định khu của XHN thường phụ thuộc vào nguyên nhân.
Vị trí thường gặp của khối máu tụ trong XHN liên quan đến tăng huyết áp
thường là vùng nhân xám trung ương, bán cầu đại não, đồi thị, thân não và tiểu não.

Hình 1.2. Vị trí xuất huyết não
a. Ở thuỳ não, từ các nhánh xuyên vỏ não của ĐM não trước, giữa hay não sau
b: Ở các hạch nền, từ những nhánh đậu vân lên của ĐM não giữa
c: Ở đồi thị từ các nhánh đồi thị-gối của ĐM não sau
d: Ở cầu não, từ các nhánh cạnh giữa của ĐM thân nền

14

e: Ở tiểu não, từ những nhánh xuyên của ĐM tiểu não sau dưới, trước dưới
hoặc ĐM tiểu não trên
C. Kích thước
Kích thước khối máu tụ được phân theo mức độ như sau [23]:
- XHN trên lều:
• Đường kính <3cm:khối máu tụ nhỏ
• Đường kính 3-5 cm: khối máu tụ trung bình
• Đường kính >5cm: khối máu tụ lớn
- XHN dưới lều
+ Tiểu não
• Đường kính <1cm: khối máu tụ nhỏ
• Đường kính 1-3cm: khối máu tụ trung bình
• Đường kính >3cm: khối máu tụ lớn
+ Thân não
• Đường kính <0,5cm: khối máu tụ nhỏ
• Đường kính 0,5-1,5cm: khối máu tụ trung bình
• Đường kính >1,5cm: khối máu tụ lớn
- Thể tích khối máu tụ
Được phân ra 3 mức độ theo Broderich:
• Thể tích < 30ml: khối máu tụ nhỏ
• Thể tích 30-60 ml: khối máu tụ trung bình
• Thể tích > 60ml: khối máu tụ lớn
D. Xuất huyết não thất
Được chia thành 3 bậc:
• Bậc 1: mức độ nhẹ (có máu trong sừng chẩm não thất bên)
• Bậc 2: mức độ vừa (có máu trong sừng chẩm hoặc sừng trán của 1
hoặc 2 não thất bên)

• Bậc 3: mức độ nặng (tràn ngập máu trong não thất)


15

E. Phù quanh khối máu tụ
Phân độ tại vùng quanh khối máu tụ theo mức độ:
• Phù não độ 1: phù <2cm quanh khối máu tụ
• Phù não độ 2: phù 2-3 cm quanh khối máu tụ
• Phù não độ 3: phù não lớn đôi khi cả bán cầu
F. Di lệch cấu trúc đường giữa
Mức độ choán chỗ: biểu hiện di lệch cấu trúc đường giữa sang bên đối diện
với khối máu tụ, được đánh giá bằng hiệu ứng choán chỗ từ bậc 1 đến bậc 3:
• Bậc 1: đẩy cấu trúc đường giữa từ 0-5mm
• Bậc 2: đẩy cấu trúc đường giữa từ 5-10mm
• Bậc 3: đẩy cấu trúc đường giữa >15mm
G. Thoát vị não
Thoát vị não là hậu quả thứ phát thường gặp của các khối choán chỗ nội
sọ lớn. Có các kiểu thoát vị chính sau:
- Thoát vị dưới liềm đại não
- Thoát vị qua lều tiểu não
- Thoát vị hạnh nhân tiểu não
Trong đó thoát vị dưới liềm đại não và lều tiểu não thường gặp.
1.4.3. Chẩn đoán hỗ trợ
Công thức máu, các chất điện giải, chức năng đông máu, chụp X quang
ngực, điện tâm đồ rất quan trọng để phát hiện các ổ nhiễm khuẩn khác, chảy
máu, rối loạn điện giải, thiếu máu cơ tim có thể kèm XHN.
1.5. Điều trị nội khoa xuất huyết não
1.5.1. Đảm bảo thông khí tốt
Bệnh nhân nhẹ và vừa: cho thở oxy 3-5 lít/phút

Cần theo dõi sát tình trạng tri giác và các triệu chứng có thể nặng lên rất
nhanh khi khối máu tụ lớn lên hoặc khi máu tụ vỡ vào trong não thất. Khi suy
hô hấp hoặc khi Glasgow dưới 8 điểm cần đặt nội khí quản.


16

Khi đường thở đã thông, cần thở máy để đảm bảo oxy cho tế bào não
Nếu nghi ngờ tăng áp lực nội sọ điều chỉnh thể tích và tần số máy thở để
PCO2 duy trì từ 30-35mmHg [20].
1.5.2. Chống phù não
Cho bệnh nhân nằm đầu cao 30 độ.
Hạn chế dịch truyền, không dùng glucose.
Dùng thuốc chống phù não: Manitol 20%, albumin, lợi tiểu khi huyết áp
tăng quas cao, tăng thông khí [11] [24].
1.5.3. Đảm bảo tuần hoàn
Truyền dịch đẳng trương để điều chỉnh rối loạn nước điện giải, mục đích
để duy trì thể tích nội mạch thích hợp để đạt tối ưu lượng máu cung cấp cho
não. Tránh không truyền quá nhiều dễ gây phù não. Cần tránh cho dung dịch
Glucose trừ trường hợp bệnh nhân có triệu chứng hạ đường huyết [25].
Việc xử trí ngắn hạn với tăng huyết áp sau XHN đang là vấn đề còn tranh
luận. Chỉ hạ huyết áp sau khi loại bỏ các nguyên nhân nghi ngờ gây tăng huyết
áp. Tăng huyết áp sau XHN thường gặp và có thể kéo dài vài ngày sau khi ổn
định lại. Tăng huyết áp có thể do đau đầu, mức catecholamin trong máu cao
hoặc do ngừng thuốc hạ áp. Tăng huyết áp sau XHN cũng có thể do phóng
thích catecholamin qua trung gian thân não đáp ứng với tăng áp lực nội sọ.
Các thuốc hạ áp trong XHN có hiệu quả là: chẹn Beta giao cảm,
Nicardipin, Labetalol và thuốc ức chế men chuyển vì các thuốc này ít tác
dụng trên áp lực nội sọ và không làm tổn thương lưu lượng máu não.
Natrinitroprussid và Nitrat dễ dùng nhưng gây dãn tĩnh mạch não, có thể làm

tăng áp lực nội sọ đột ngột, tránh dùng thuốc này ở các bệnh nhân áp lực nội
sọ cao. Nifedipin dùng dưới lưỡi có thể làm hạ áp nhanh thường không nên
dùng cho bệnh nhân bị tổn thương não.


17

Tăng huyết áp sau XHN có thể tự giới hạn vì vậy dùng các thuốc hạ áp
có tác dụng ngắn đường tiêm truyền cẩn thận. Hạ huyết áp muộn có thể xảy ra
khi dùng thuốc hạ áp đường tiêu hoá vì hiệu quả tác dụng của các loại thuốc
này rơi vào thời điểm huyết áp đang ổn định lại sau XHN.
1.5.4. Điều trị dự phòng các biến chứng
Động kinh làm tăng lưu lượng máu não và tăng áp lực nội sọ có thể làm
tổn thương thần kinh và gây bất ổn định ở một bệnh nhân nặng. Phải điều trị
ngay bằng Lorazepam đường tĩnh mạch, sau đó cho liều tấn công Phenytoin
hoặc Fosphenytoin. Nên điều trị phòng ngừa động kinh trong vòng 1 tháng
sau đó giảm dần rồi ngừng nếu không có động kinh xảy ra. Cần cho thuốc
chống động kinh ở các bệnh nhân xuất huyết thuỳ não nếu biết rõ hoặc nghi
ngờ có thương tổn cấu trúc bên dưới hoặc có tiền sử động kinh.
Các biến chứng: huyết khối tĩnh mạch sâu, nhiễm khuẩn, loét, loét dạ
dày do stress, nuôi dưỡng sớm, cho ăn qua sonde dạ dày nếu có rối loạn nuốt
hoặc rối loạn ý thức [11].
1.5.5. Dinh dưỡng đủ calo, tập vận động phục hồi chức năng sớm
Bệnh nhân được ăn sữa Ensure súp nghiền nhỏ, phục hồi chức năng sớm
những ngày đầu
1.6. Điều trị phẫu thuật xuất huyết não
1.6.1. Chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật
Chống chỉ định của phẫu thuật lấy máu tụ khi:
- Bệnh nhân có triệu chứng thần kinh chỉ điểm kéo dài Glasgow <4điểm
có ít cơ hội phục hồi chức năng thần kinh

- XHN sâu cũng ít khi mổ (không mổ các trường hợp máu tụ thân não)
- BN XHN nhỏ (dưới 10ml) hoặc ít có thiếu sót thần kinh
- Bệnh nhân tỉnh, không có triệu chứng thân não hoặc máu tụ tiểu não
nhỏ không có chỉ định mổ