NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và một số yếu tố LIÊN QUAN đến CHẨN đoán MUỘN BỆNH VIÊM MÀNG não NHIỄM KHUẨN ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGÔ THỊ CAM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐOÁN
MUỘN BỆNH VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN
Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGÔ THỊ CAM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐOÁN
MUỘN BỆNH VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN
Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: 6720135
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
GS. TS. Phạm Nhật An

HÀ NỘI - 2018


DANH MỤC VIẾT TẮT

BC
BCĐNTT
CRP
DNT
HI
NMC
PCR
VMN
VMNNK

Bạch cầu
Bạch cầu đa nhân trung tính
Creactive protein (Protein phản ứng)
Dịch não tủy
Haemophilus influenzae
Não mô cầu
Polymerase Chain Reaction (Kỹ thuật khuếch đại chuỗi gen)

Viêm màng não
Viêm màng não nhiễm khuẩn

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. ĐẠI CƯƠNG.........................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa.......................................................................................3
1.1.2. Cấu trúc màng não và sự lưu thông dịch não tủy ...........................3
1.1.3. Sinh lý bệnh.....................................................................................6
1.1.4. Giải phẫu bệnh................................................................................6
1.2. DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG BỆNH VMNNK.....................................7
1.2.1. Dịch tễ học......................................................................................7
1.2.2. Đặc điểm của một số vi khuẩn gây VMNNK.................................9
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng bệnh VMNNK...........................................13
1.2.4. Triệu chứng cận lâm sàng .............................................................16
1.2.5. Chẩn đoán......................................................................................17
1.2.6. Biến chứng, di chứng....................................................................19
1.2.7. Điều trị...........................................................................................20
1.2.8. Phòng bệnh....................................................................................25
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............29
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................29
2.1.1. Đối tượng, địa điểm nghiên cứu....................................................29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................29
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................29
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu...............................................29
2.2.3. Các biến số và chỉ số dùng trong nghiên cứu................................29
2.2.4. Cách thức tiến hành và thu thập số liệu.........................................32
2.2.5. Kỹ thuật thu thập thông tin............................................................34

2.2.6. Xử lý số liệu..................................................................................34
2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu.............................................................34
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................35
3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ..........................................................................35
3.1.1. Tuổi................................................................................................35


3.1.2. Tỷ lệ nam, nữ.................................................................................35
3.1.3. Địa chỉ...........................................................................................36
3.1.4. Khoảng cách từ nhà đến cơ sở y tế được chẩn đoán đúng............36
3.1.5. Tiền sử tiêm chủng........................................................................37
3.1.6. Trình độ văn hóa, nghề nghiệp của người chăm sóc trẻ................37
3.1.7. Tiền sử dùng kháng sinh trước vào viện.......................................38
3.1.8. Phân bố VMNNK theo tháng trong năm.......................................38
3.1.9. Căn nguyên gây VMNNK.............................................................38
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG....................................................................39
3.2.1. Số ngày bị bệnh trước khi đi khám...............................................39
3.2.2. Số ngày bị bệnh từ lần khám đầu tiên đến khi có chẩn đoán xác
định VMNNK..........................................................................................39
3.2.3. Lý do vào viện...............................................................................40
3.2.4. Triệu chứng khởi phát...................................................................40
3.2.5. Chẩn doán các lần khám................................................................40
3.2.6. Triệu chứng lâm sàng....................................................................41
3.3. ĐẶC ĐIỂM XÉT NGHIỆM.................................................................43
3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ...........................................................................46
3.4.1. Kết quả điều trị..............................................................................46
3.4.2. Thời gian điều trị, kết quả điều trị theo nguyên nhân...................46
3.5. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐOÁN VIÊM MÀNG
NÃO NHIỄM KHUẨN...............................................................................47
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................49

4.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VMNNK...49
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ............................................................................49
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng........................................................................49
4.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng..................................................................49
4.2.4 . Kết quả điều trị.............................................................................49
4.2. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHẨN ĐOÁN SỚM VMNNK 49
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................50
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ.........................................................................50
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1:
Bảng 1.2:
Bảng 1.3:
Bảng 3.1:
Bảng 3.2:
Bảng 3.3:
Bảng 3.4:
Bảng 3.5:
Bảng 3.6:
Bảng 3.7:
Bảng 3.8:
Bảng 3.9:
Bảng 3.10:
Bảng 3.11:
Bảng 3.12:
Bảng 3.13:

Bảng 3.14:
Bảng 3.15:
Bảng 3.16:
Bảng 3.17:
Bảng 3.18:
Bảng 3.19:
Bảng 3.20:
Bảng 3.21:
Bảng 3.22:

Đặc điểm dịch não tuỷ bình thường ở trẻ em................................5
Lựa chọn kháng sinh khi chưa biết loại vi khuẩn.......................21
Lựa chọn kháng sinh khi biết rõ loại vi khuẩn............................22
Khoảng cách từ nhà đến cơ sở y tế.............................................36
Tiền sử tiêm chủng......................................................................37
Trình độ văn hóa người chăm sóc trẻ..........................................37
Nghề nghiệp của người chăm sóc trẻ..........................................37
Phân bố VMNNK theo tháng......................................................38
Các căn nguyên gây bệnh VMNNK............................................38
Số ngày bị bệnh trước khi đi khám lần đầu................................39
Số ngày bị bệnh từ lần khám đầu tiến đến khi có chẩn đoán xác định. .39
Lý do vào viện.............................................................................40
Triệu chứng khởi bệnh................................................................40
Chẩn đoán các lần khám.............................................................40
Chẩn đoán đúng của các bệnh viện.............................................41
Triệu chứng lâm sàng theo thời gian bắt đầu có triệu chứng......41
Triệu chứng lâm sàng theo căn nguyên.......................................42
Kết quả xét nghiệm máu.............................................................43
Kết quả xét nghiệm DNT............................................................44
Các xét nghiệm tìm căn nguyên gây bệnh..................................44

Cận lâm sàng theo căn nguyên....................................................45
Cận lâm sàng theo ngày vào viện................................................45
Thời gian, kết quả điều trị theo nguyên nhân..............................46
Kết quả điều trị theo ngày được chẩn đoán xác định..................46
Mối liên quan của một số yếu tố ảnh hưởng đến chẩn đoán xác
định VMNNK..............................................................................47


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi.......................................35
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ bệnh theo giới..................................................................35
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ bệnh theo khu vực............................................................36
Biểu đồ 3.4: Tiền sử dùng kháng sinh trước vào viện...................................38

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Cấu trúc màng não .........................................................................3
Hình 1.2: Sinh lý dịch não tủy........................................................................5


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm màng não nhiễm khuẩn (VMNNK: Bacterial Meningitis) là bệnh
nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương gây nên bởi các vi khuẩn có khả năng
sinh mủ xâm nhập vào màng não, thường gặp ở trẻ em, nhiều nhất ở lứa tuổi
dưới 5 tuổi [1],[2],[3]. Mặc dù đã có nhiều nỗ lực trong phòng chống và điều
trị bệnh nhưng VMNNK vẫn là một gánh nặng toàn cầu. Tỷ lệ VMNNK trung
bình trên thế giới là 34/100000 trẻ mỗi năm, cao nhất ở Châu Phi 143,6 và

thấp nhất ở Mỹ 16,6 trên 100000 trẻ trong một năm. Tỷ lệ tử vong cao nhất ở
khu vực châu Phi (31,3%). Trên toàn cầu, tỷ lệ tử vong trung bình là 14,4%
(5,3% -26,2%) [4]. Tại Pháp từ 2001-2012 có 4808 bệnh nhân VMNNK [5].
Ở Nhật Bản tỷ lệ này là 43/100000 trẻ trong năm 2012 [6]. Tại Việt Nam,
theo thống kê tại Bệnh viện nhi Trung Ương trong 4 năm (2008-2012) có 664
trẻ bị VMNNK nhập viện [7].
Căn nguyên của bệnh VMNNK thay đổi theo thời gian và vùng miền.
Trước đây ở Mỹ và các nước phát triển nguyên nhân gây bệnh VNMNK hàng
đầu là Hemophilus influenzae. Từ khi có vacxin Hib vào những năm cuối thập
kỷ 90 thì phế cầu lại trở thành tác nhân chính gây VMNNK ở trẻ em [8], [9],
[5]. Ở các nước thuộc Châu Phi thì nguyên nhân chủ yếu lại là não mô cầu
[10]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Hoàng Sơn năm 2008 và Nguyễn
Văn Lâm (2003-2007) cho thấy tỷ lệ VMN do Hemophilus influenzae typ b
(Hib) là cao nhất (46,2%, 64%) [2],[11]. Tuy nhiên từ năm 2010- 2012 tỷ lệ
bệnh VMN do Hib đã có xu hướng giảm xuống và phế cầu là nguyên nhân
chính gây bệnh VMN ở trẻ em. Đặc biệt ngày nay xác định được một số căn
nguyên mới gây VMNNK như Burkholderia Cepacia, Elisabeth Kingia…
[12]. Mặc dù một số căn nguyên gây bệnh như phế cầu, não mô cầu đã có vắc
xin phòng bệnh nhưng số ca mắc vẫn khá cao do chưa được tiêm phòng


2

rộng rãi [13], [14]. Việc sử dụng kháng sinh rộng rãi trong điều trị cũng
làm cho mô hình căn nguyên thay đổi 15,16. Mặt khác, sử dụng thuốc
kháng sinh ngày nay khá phổ biến và dễ dàng càng làm cho việc xác định
căn nguyên khó khăn hơn [17],[18].
Tại Việt Nam, VMNNK vẫn còn là bệnh nhiễm trùng thần kinh thường
gặp ở trẻ em. Biểu hiện lâm sàng của bệnh đa dạng, không đặc hiệu làm cho
chẩn đoán, điều trị đôi khi còn chậm. Để chẩn đoán xác định VMN do vi

khuẩn phải dựa vào kết quả chọc dò dịch não tủy xét nghiệm sinh hóa, tế bào,
vi khuẩn. Xét nghiệm DNT giúp cho chẩn đoán bệnh, căn nguyên gây bệnh
cũng như tiên lượng bệnh [19], [20]. Trong thực tế việc chẩn đoán sớm và
chính xác VMNNK ở trẻ em còn gặp rất nhiều khó khăn nên tỷ lệ tử vong và di
chứng cao [3],[4],[12]. Theo tình hình 27 bệnh truyền nhiễm 6 tháng đầu năm
2016 khu vực miền Bắc, tỉ lệ tử vong trong số trẻ mắc VMNNK là khoảng
6,25%. Nếu VMNNK được chẩn đoán sớm thì tỷ lệ khỏi tăng lên đáng kể,
giảm tỷ lệ di chứng và tử vong, đặc biệt là chẩn đoán sớm ≤2 ngày [12].
Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học
lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến chẩn đoán muộn
bệnh VMNNK trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung Ương” với hai mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, cận lâm sàng bệnh
VMNNK ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung Ương.
2. Một số yếu tố liên quan đến chẩn đoán bệnh VMNNK ở trẻ em


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG
1.1.1. Định nghĩa
Viêm màng não nhiễm khuẩn (Bacterial Meningitis) là tình trạng nhiễm
khuẩn màng não do các vi khuẩn gây bệnh có khả năng sinh mủ xâm nhập
vào màng não gây nên. Biểu hiện lâm sàng sớm chủ yếu là hội chứng nhiễm
khuẩn cấp và hội chứng màng não. Chẩn đoán xác định bệnh bắt buộc phải
dựa vào kết quả chọc dò dịch não tủy: tìm được vi khuẩn qua soi và nuôi cấy
hoặc tìm được kháng nguyên vi khuẩn đặc hiệu. Trong trường hợp không xác
định được vi khuẩn thì có thể dựa vào biến đổi của dịch não tủy về sinh hóa,
tế bào có xu hướng sinh mủ [1].

1.1.2. Cấu trúc màng não và sự lưu thông dịch não tủy [21]

Hình 1.1: Cấu trúc màng não [21]


4

1.1.2.1. Cấu trúc màng não tủy
- Màng não tủy (Meninges) được cấu tạo bằng 3 lớp bao quanh não và tuỷ
sống: màng cứng, màng nhện và màng nuôi. Màng cứng nằm ở ngoài nhất,
tách khỏi màng nhện mỏng bởi một khoang ảo gọi là khoang dưới màng cứng.
+ Màng cứng (dura mater, pachymeninx) là màng xơ dày, dính vào mặt
trong xương sọ và ống sống. Màng cứng gồm hai lá, ở khoang trong sọ hai lá
này dính chặt với nhau (chỗ chúng tách ra tạo thành các xoang).
+ Màng nhện (arachnoidea) là màng mỏng gồm các sợi lỏng lẻo, ở sát
vào mặt trong của màng cứng và nối liền với các màng nuôi bằng các sợi.
+ Màng nuôi hay màng mềm (piamater, leptomeninx) dính sát tổ chức
não, có nhiều mạch máu. Giữa màng nuôi và màng nhện có khoang dưới
nhện, chứa dịch não tủy.
1.1.2.2. Sinh lý bài tiết và lưu thông dịch não tủy
- Dịch não tủy (DNT) được tiết ra trong các não thất bên bởi đám rối
màng mạch; từ não thất bên chảy vào não thất 3 qua lỗ Monro, qua cống Sylvius
vào não thất 4, chảy vào khoang dưới nhện qua lỗ Magendie và Luschka. Sau đó
được hấp thu chủ yếu bởi các hạt Pacchioni (là tổ chức đặc biệt của màng nhện),
lưu thông vào hệ tuần hoàn qua các xoang tĩnh mạch, các màng bạch huyết.
- Dịch não tủy bao quanh phía ngoài não tủy góp phần chống lại những
tác động cơ học lên nhu mô não. Thành phần một số chất có trong DNT bao
gồm: Protein, đường, muối, tế bào bạch cầu. Các chất này có mặt trong DNT
với hàm lượng thấp. Vì vậy, khi có vi khuẩn xâm nhập vào và gây VMNNK
thì sẽ có phản ứng ngay trong dịch não tủy làm thay đổi thành phần các chất

trong DNT, mức độ thay đổi tùy theo căn nguyên gây bệnh và khi đó xét
nghiệm dịch não tủy sẽ có ý nghĩa rất quan trọng trong chẩn đoán bệnh.
Tác nhân gây bệnh VMNNK thường xuất hiện trong DNT và và nồng độ
giảm dần từ khi được điều trị đúng và quá trình điều trị sẽ kết thúc khi DNT


5

trở lại vô trùng. Trong quá trình đó, chúng ta có thể làm các xét nghiệm tìm sự
hiện diện của căn nguyên đó trong DNT. Khả năng tìm được vi khuẩn sẽ giảm
dần khi nồng độ vi khuẩn giảm dần, đặc biệt là khi tỷ lệ bệnh nhi đã sử dụng
thuốc kháng sinh trước đó rất cao [19], [22].
Bảng 1.1: Đặc điểm dịch não tuỷ bình thường ở trẻ em [19],[22],[23]
Tính chất dịch não tuỷ
Áp lực
Màu sắc
Số lượng bạch cầu/mm3
Tỷ lệ đa nhân trung tính (%)
Protein (g/l)
Glucose

Tuổi
Sơ sinh
5-10 cmH2O
Trong, ánh vàng
< 30
< 60
0,4 – 0,8
> 60% glucose máu

Ngoài sơ sinh
10-20 cmH2O
Trong
< 10
< 10
< 0,45
> 50% glucose máu

Hình 1.2: Sinh lý dịch não tủy
1.1.3. Sinh lý bệnh
Vi khuẩn xâm nhập vào màng não theo ba con đường: máu, bạch huyết


6

và đường kế cận.
Ở trẻ em, khởi đầu vi khuẩn xâm nhập qua niêm mạc mũi họng thanh
quản hoặc phế quản, tại đó tùy theo phản ứng miễn dịch của cơ thể vi khuẩn
có thể khu trú và chỉ gây bệnh tại chỗ (gây viêm mũi họng, thanh quản hoặc
phế quản) hoặc vào hệ thống máu hay bạch huyết. Qua đường máu do chức
năng bảo vệ của hàng rào mạch máu – màng não ở trẻ nhỏ chưa hoàn chỉnh,
vi khuẩn cũng có thể xâm nhập vào màng não và gây viêm màng não nhiễm
khuẩn tiên phát.
Tác nhân gây bệnh cũng có thể từ các ổ nhiễm khuẩn trong cơ thể, đặc
biệt là các vị trí cận kề màng não (tai giữa, xương chũm, các xoang) hoặc các
vi khuẩn có sẵn trong cơ thể gặp điều kiện thuận lợi như: chấn thương, tai
biến mạch máu não, dị tật… xâm nhập vào màng não gây viêm màng não
nhiễm khuẩn thứ phát.
Trong môi trường dịch não tủy vi khuẩn dễ dàng phát triển sinh sôi vì
cơ chế bảo vệ ở đây rất yếu (với một vài bạch cầu/mm 3 và nồng độ các

globulin miễn dịch không đáng kể).
1.1.4. Giải phẫu bệnh
Phản ứng viêm ở màng nuôi, màng nhện và dịch não tủy làm cho màng
não dày tập trung xung quanh các tĩnh mạch, theo chiều cong của não bộ, theo
các khuyết sâu của các rãnh, quanh tiểu não. Các cấu trúc cạnh màng não
cũng có thể có những thay đổi bệnh lý như viêm tắc tĩnh mạch vỏ não, tắc các
động mạch màng nuôi.
Nhờ có màng nuôi ngăn cản nên vi khuẩn thường không xâm nhập trực
tiếp vào mô não. Tuy nhiên phần não và các tổ chức tiếp cận màng não vẫn có
thể bị ảnh hưởng, sung huyết và phù nề. Những biến đổi bệnh lý thường gặp
là tràn dịch dưới màng cứng vô trùng, viêm động mạch não, viêm tắc tĩnh
mạch vỏ não, viêm tắc mao mạch ở lớp vỏ não tiếp cận với màng não viêm.


7

Nếu không được điều trị, dịch não tủy có thể tiến triển thành mủ. Mủ
thường hiện diện trong khoang dưới nhện, nhiều nhất là phần đáy và khoảng
gần tiểu não.
Não thất cũng có thể chứa mủ, mất lớp tế bào phủ mặt trong và tủy
sống cũng có thể chứa mủ.
Tổn thương dây thần kinh sọ thường xảy ra nơi tích tụ nhiều dịch viêm.
Dây thần kinh III và VI tổn thương do chèn ép thùy thái dương do thoát vị
lều, hậu quả của tăng áp nội sọ. Dây III và VI còn có thể bị liệt do huyết khối
xoang hang nhiễm trùng.
Phù não, tăng áp nội sọ trong viêm màng não mủ là do:
- Do hậu quả của hiện tượng chết tế bào (phù não do độc tế bào).
- Do tăng tính thấm mao mạch vì tăng tiết Cytokine (phù não do nguồn
gốc mạch máu).
- Do tăng áp lực thủy tĩnh (phù não kẽ), do giảm thiểu tái hấp thu DNT.

- Do tăng tiết ADH bất thường (SIADH) gây ứ nước quá mức.
Não úng thủy có thể sinh ra do nghẽn lưu thông của DNT trong não
thất hoặc ngoài não thất nặng hoặc kéo dài (do màng não dày dính, xơ hóa).
1.2. DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG BỆNH VMNNK
1.2.1. Dịch tễ học
1.2.1.1. Tỷ lệ mắc
Tỷ lệ mắc bệnh có sự khác biệt ở từng quốc gia và vùng lãnh thổ. Ku và
cộng sự tổng kết một số báo cáo gần đây cho thấy: tỷ lệ mắc VMN do VK ở
trẻ nhỏ khác nhau khá nhiều ở từng quốc gia, tỷ lệ này dao động từ 0,3 –
6,1/1000 trẻ sinh sống [25]. Tại việt nam, báo cáo những năm 2000 - 2002 thì
tỷ lệ mắc VMN do NMC ở lứa tuổi 7-11 tháng là 21.8/100 000, còn tính
chung ở trẻ dưới 5 tuổi là 2.6/100 000 [26].
1.2.1.2. Phân bố bệnh
Phân bố theo vùng địa lý:


8

Bệnh phân bố rải rác khắp các vùng trên thế giới nhưng với tỷ lệ khác
nhau ở từng khu vực. có khu vực có tỷ lệ mắc cao, có khu vực mắc với tỷ lệ
thấp. Ivana nghiên cứu gánh nặng bệnh tật VMN do VK trên toàn cầu thấy
rằng tỷ lệ mắc ở các vùng thì khác nhau. Khu vực được gọi là “ vành đai viêm
màng não” thì tỷ lệ mắc 143,6/100.000 trẻ/năm, sau đó là khu vực Tây Thái
Bình Dương là 42,9; sau đó là TRung Đông 34,3. Tỷ lệ mắc trên toàn cầu qua
71 nghiên cứu là 34.0 (16.0-88.0) [26].
1.2.1.3. Tuổi mắc bệnh
VMN do VK có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp nhiều hơn ở
trẻ nhỏ dưới 5 tuổi, đặc biệt là dưới 2 tuổi [19]. Mặt khác, lứa tuổi khác nhau
thì căn nguyên gây bệnh cũng khác nhau [28].
Nghiên cứu tại Hà Nội từ 2000 – 2002 cho thấy, tỷ lệ trẻ dưới 1 tháng là

24%, 1-11 tháng là 23% [29]. Tại bệnh viện Nhi Trung ương, NC của Nguyễn
Văn Lâm thực hiện với trẻ trên 1 tháng tuổi: Tỷ lệ trẻ từ 1-12 tháng chiếm
70,3% [17]. Phạm Nhật An (2014) cũng thực hiện với trẻ trên 1 tháng lại cho
thấy tỷ lệ trẻ mắc bệnh chủ yếu từ 1 tháng đến 12 tháng (71,4%) [13].
1.2.1.4. Giới tính
Bệnh có thể mắc ở cả nam và nữ. theo một số nghiên cứu thì thấy có tỷ lệ
nam trội hơn. Qua các nghiên cứu tại nhiều khu vực, thời điểm khác nhau đã
được báo cáo thì thấy hầu hết đều có tỷ lệ trẻ nam thường cao hơn nữ. Bùi Vũ
Huy (2008) thì tỷ lệ nam/nữ là 27/25 (1,1/1) [30]. Nghiên cứu của Đặng Đức
Anh và cộng sự tại Hà Nội từ 2000 – 2002 cho thấy, tỷ lệ nam/nữ là:
62%/38% (1,6/1) [29].
1.2.1.3. Căn nguyên gây bệnh
VMN do VK thường do một số loại vi khuẩn gây nên như phế cầu, HI,
E.Coli, NMC…. Tỷ lệ các loại căn nguyên cũng khác nhau ở từng vùng lãnh
thổ, hệ thống y tế dự phòng, khả năng phòng bệnh bằng vắc xin…. [13],[31].
Việc xác định căn nguyên có thể thực hiện bằng nhiều phương pháp khác


9

nhau, mỗi phương pháp có những giá trị, ưu điểm, nhược điểm khác nhau.
Khả năng áp dụng tùy thuộc vào nguồn lực, năng lực của từng phòng xét
nghiệm, từng vùng, quốc gia. Nhưng nhìn chung tỷ lệ xá định được căn
nguyên còn thấp [17], [32]. Khả năng xác định được căn nguyên cũng phụ
thuộc vào yếu tố rất quan trọng là trẻ đã được sử dụng kháng sinh trước khi
được xét nghiệm hay không [33]. Ngoài việc xét nghiệm DNT thì cấy máu
cũng có thể cho kết quả tương tự DNT, nên có thể tham khảo kháng sinh đồ
cho điều trị, đặc biệt là ở trẻ nhỏ [34].
1.2.1.4. Nguồn truyền nhiễm
Người lành mang vi khuẩn

Trong điều kiện bình thường cũng có một số loại vi khuẩn cư trú ở bề
mặt niêm mạc đường tiêu hóa, hô hấp như họng, tỵ hầu, phế quản nhưng
không gây bệnh [35]. Tỷ lệ này khác nhau tùy theo lứa tuổi, tình trạng tiêm
chủng, tình trạng miễn dịch của cơ rhể….[36]. Khi niêm mạc bị tổn thương vì
lý do nào đó thì vi khuẩn sẽ gây bệnh trong đó có viêm màng não do VK.
Trong các vụ dịch
Trong các vụ dịch thì tỷ lệ người mang vi khuẩn tăng cao hơn nên tỷ lệ
mắc có khả năng tăng cao và có nguy cơ gây các ổ dịch.
1.2.2. Đặc điểm của một số vi khuẩn gây VMNNK
Hemophilus influenzae type b (Hib)
- Hib là một vi khuẩn gram âm hình que. Hình dạng có thể thay đổi từ dạng
cầu - trực khuẩn đến hình que dài và hơi cong.
- Viêm màng não do Hib xảy ra chủ yếu ở trẻ em, khoảng 80% các
trường hợp viêm màng não mủ do Hib xảy ra ở trẻ từ 1 tháng đến 3 tuổi. Sau
ba tuổi, hầu hết trẻ em có miễn dịch mắc phải chống lại Polyribophosphate
của vách vi khuẩn Hib.


10

- Phương thức truyền bệnh từ người sang người qua tiếp xúc trực tiếp
bởi các hạt nhỏ của chất tiết đường hô hấp. Thời gian ủ bệnh thường ngắn hơn
10 ngày. Tỷ lệ tử vong do bệnh còn khá cao.
Phế cầu khuẩn
- Thường được gọi tắt là phế cầu (Streptococus pneumoniae) là nguyên
nhân gây viêm màng não mủ hàng đầu ở lứa tuổi ngoài sơ sinh tại các nước
phát triển (có chủng ngừa rộng rãi Hemophilus influenzae týp b).
- Bệnh do phế cầu có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi và tháng nào trong năm,
nhưng gặp nhiều hơn ở trẻ em và những tháng mùa lạnh. Phế cầu gây nhiễm
trùng huyết và viêm màng não mủ thường xuất phát từ nơi cư trú là niêm mạc

hầu họng.
- Các yếu tố nguy cơ của viêm màng não do phế cầu là viêm tai giữa,
viêm xoang, viêm phổi, rò rỉ dịch não tủy qua tai hoặc qua mũi, bệnh nhân cắt
lách, nhiễm HIV.
Não mô cầu
- Não mô cầu (Neisseria meningitidis) là loại cầu khuẩn Gram âm có
hình hạt đậu và là vi khuẩn nội bào. Não mô cầu được định tuýp huyết thanh
dựa vào polysaccharide của vách tế bào vi khuẩn. Các tuýp huyết thanh
thường gặp có vai trò gây bệnh là A,B,C,D,X,Y,Z,29E và W135. Các chủng
thuộc nhóm A đã từng là nguyên nhân gây nên các vụ dịch khắp nơi trên thế
giới đặc biệt một số nước đang phát triển (Brazil, Nepan, Trung quốc và một
số quốc gia cận Sahara) như đại dịch VMN do não mô cầu ở Burkina Faso
năm 2002, hay dịch năm 2009 ở vành đai VMN châu Phi [37],[10].
- Vi khuẩn thường định cư vùng hầu họng và thường không gây lên triệu
chứng gì.
- Biểu hiện đặc trưng của bệnh là sự xuất hiện các ban xuất huyết hoại tử
hình sao gọi là tử ban. Tỷ lệ tử vong rất cao trong thể tiến triển tối cấp (thể sét


11

đánh). Trong thể này, tử vong thường xảy ra trong vòng 24 giờ sau khi nhập
viện. Tuy nhiên nếu được điều trị thoát sốc thì sau khi khỏi bệnh, trẻ rất ít bị
biến chứng lâu dài.
- Lây truyền chủ yếu do tiếp xúc người với người thông qua các hạt chất
tiết nhỏ của đường hô hấp. Thời gian ủ bệnh thường ngắn hơn 4 ngày, thay
đổi từ 1 ngày đến 7 ngày. Không phải tất cả các trường hợp có vi khuẩn
đường hầu họng đều bị bệnh. Hầu hết các trường hợp bệnh xảy ra ở lứa tuổi
từ 6 đến 12 tháng. Thiếu niên cũng bị bệnh nhưng thấp hơn.
Tụ cầu

- Tụ cầu (Staphylococus) là cầu khuẩn Gram (+), cư trú trên bề mặt da,
niêm mạc đường hô hấp, sinh dục, có hệ thống men phong phú, phân huỷ được
nhiều loại cacbonhydrat, protein, lipid. Tụ cầu vàng sản xuất men betalactamase
làm mất tác dụng của kháng sinh.
- Tụ cầu thường gây mưng mủ cấp, bán cấp hoặc mạn tính. Những bệnh
thường gặp là: Viêm da, nhiễm trùng huyết, nhiễm độc thức ăn, viêm phổi,
VMN do tụ cầu thường thứ phát sau nhiễm trùng huyết, viêm xương, nhiễm
trùng da, cơ, sau phẫu thuật, vi khuẩn từ máu xâm nhập qua hàng rào máu não.
Bệnh có tỷ lệ tử vong cao.
- Biểu hiện lâm sàng: thường có biểu hiện tình trạng nhiễm trùng nhiễm
độc, hội chứng màng não và có thể có đường xâm nhập của vi khuẩn như
chấn thương vùng đầu, mặt, các can thiệp phẫu thuật, ....[2],[5]
Liên cầu
Liên cầu (Streptococus) là cầu khuẩn Gram (+), có khả năng gây bệnh
cho người rất lớn. Tuỳ theo đường xâm nhập và tính chất gây bệnh của từng
chủng mà gây bệnh như viêm da, viêm nội tâm mạc, viêm phúc mạc. VMN
do liên cầu gặp ở mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu gặp ở trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh.
Theo một báo cáo ở Hoa Kỳ 66% các trường hợp VMN do liên cầu xảy ra
trong 3 tháng đầu tiên của cuộc sống [37].


12

Escherichia coli (E. coli)
- Là một trực khuẩn gram âm điển hình, cư trú trong phần thấp của hệ
tiêu hóa các động vật máu nóng như chim và động vật có vú. Bình thường thì
không gây bệnh. Một số chủng có thể gây nhiễm trùng máu, viêm màng não,
viêm phổi cho lứa tuổi sơ sinh [19], [38].
- Nguồn truyền nhiễm: vi khuẩn gây bệnh có thể có trong dịch tiết âm
đạo - sinh dục bà mẹ sẽ có khả năng lây nhiễm cho trẻ trong quá trình sinh đẻ.

Ngoài ra, trên dụng cụ chăm sóc trẻ (như bình sữa) tay của bà mẹ cũng như
nhân viên y tế và môi trường trẻ sinh sống, đặc biệt là khi trẻ nằm trong bệnh
viện cũng có thể là nguồn vi khuẩn gây bệnh [39].
Khả năng gây bệnh: hay gây bệnh viêm màng não ở lứa tuổi sơ sinh hoặc
những trường hợp có tổn thương niêm mạc ruột, ít gặp ở người lớn và trẻ lớn.
Yếu tố nguy cơ: mẹ mắc nhiễm trùng đường sinh dục trước khi sinh, nhiễm
trùng sản khoa, chuyển dạ kéo dài. Tỷ lệ mắc VMN do E.Coli tăng lên ở trẻ
sinh non, nhẹ cân.. [38],[40].
Biểu hiện lâm sàng thường không rõ ràng, viêm màng não mủ do E.
coli ở trẻ sơ sinh là một bệnh lý nặng vì thường nằm trong bối cảnh nhiễm
trùng huyết.
Listeria monocytogen
- Listeria monocytogen (L. monocytogen) là một trực khuẩn Gram
dương sống ký sinh nội bào. Trực khuẩn này tương đối đề kháng với các thay
đổi của môi trường.
- L. monocytogen cũng hiện diện nhiều trong đất và nước do đó có khả
năng gây nhiễm bẩn thực phẩm. L.monocytogenes gây ra khoảng 2% các
trường hợp viêm màng não do vi khuẩn ở Hoa Kỳ [37].
- Viêm màng não mủ sơ sinh do tác nhân này thường nằm trong bối
cảnh nhiễm trùng huyết nặng. Các dấu hiệu nghi ngờ trên lâm sàng là: mẹ
thường có sốt, sinh non không rõ nguyên nhân, nhau thai có tổn thương hạt...


13

- Tác nhân này đề kháng tự nhiên với các kháng sinh cephalosporine do
đó kháng sinh này không bao giờ được dùng đơn độc trong điều trị nhiễm trùng
sơ sinh (bao gồm cả viêm màng não mủ) khi chưa phát hiện được vi khuẩn.
1.2.2.1. Các yếu tố thuận lợi
- Bệnh tai mũi họng mãn tính

+ Viêm tai giữa mãn: phế cầu, Haemophilus, vi khuẩn kỵ khí.
+ Viêm xoang: phế cầu, Haemophilus, vi khuẩn kỵ khí, có khi tụ cầu.
- Bệnh nhiễm trùng cấp:
+ Viêm phổi: phế cầu. Viêm hô hấp trên: phế cầu, não mô cầu, Haemophilus.
+ Viêm mô tế bào: liên cầu, tụ cầu.
+ Áp-xe não: tụ cầu, vi khuẩn kỵ khí.
- Chấn thương sọ não
+ Vỡ sọ kín: phế cầu, liên cầu nhóm A, trực trùng Gram (-).
+ Vỡ sọ hở hoặc mổ sọ: tụ cầu vàng, trực trùng Gram (-).
- Bệnh tiềm ẩn
+ Đái tháo đường : phế cầu, trực trùng Gram (-), Staphylococcus.
+ Bạch cầu cấp: phế cầu, Gram (-).
+ Trẻ suy dinh dưỡng, điều trị corticoides: M. tuberculosis, Cryptococcus.
+ Cắt lách: phế cầu, Haemophilus.
+ Van tim nhân tạo: Staphylococcus aureus hoặc S. epidermidis
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng bệnh VMNNK [1],[41],[42],[43]
Triệu chứng lâm sàng của VMNNK rất đa dạng và tùy thuộc vào lứa
tuổi, căn nguyên gây bệnh, thời gian nhập viện, phản ứng của từng cơ thể:
1.2.3.1. Viêm màng não nhiễm khuẩn ở trẻ lớn
Triệu chứng lâm sàng điển hình giống như ở người lớn.
a. Giai đoạn khởi phát: diễn biến trong 1-2 ngày đầu. Có thể không rõ giai
đoạn này. Sốt, mệt mỏi, đau đầu. Viêm hô hấp trên, rối loạn tiêu hóa (tiêu
chảy/táo bón, nôn/buồn nôn…).


14

b. Giai đoạn toàn phát:
* Hội chứng nhiễm khuẩn cấp tính: sốt cao, có thể sốc nhiễm khuẩn,
nhiễm khuẩn huyết.

* Hội chứng nhiễm trùng thần kinh trung ương:
Mặc dù dấu hiệu màng não xuất hiện tạm thời ở giai đoạn đầu của bệnh
ở hầu hết bệnh nhân, nhưng không phải lúc nào cũng xuất hiện. Trong một
báo cáo 1064 trường hợp viêm màng não cấp do vi khuẩn ở trẻ trên một tháng
tuổi, 16 trẻ (1,5%) không có dấu hiệu màng não trong toàn bộ thời gian nằm
viện. Cứng gáy có thể không xuất hiện ở bệnh nhân hôn mê. Nhưng cứng gáy
có thể xảy ra vào cuối giai đoạn bệnh, đặc biệt ở trẻ nhỏ. Dấu hiệu kích thích
màng não xuất hiện trong 60%-80% trẻ bị VMNNK ở thời điểm nhập viện và
trong khoảng 25% trẻ với xét nghiệm dịch não tủy bình thường [43].
+ Triệu chứng cơ năng: “tam chứng màng não”:
 Nhức đầu liên tục, cả hai bên nhất là vùng thái dương chẩm. Kèm
theo đau đầu trẻ thường có biểu hiện sợ ánh sáng, nằm tư thế cò súng, nằm
quay mặt vào bóng tối.
 Nôn tự nhiên, nôn vọt, nhiều lần, không liên quan tới bữa ăn.
 Táo bón ở trẻ lớn còn ở trẻ nhỏ hay gặp ỉa lỏng.
+ Triệu chứng thực thể: trẻ có dấu hiệu: cứng gáy, Kernig, Brudzinski,
vạch màng não, tăng cảm giác đau.
+ Triệu chứng thần kinh:
 Co giật: toàn thân, có thể cục bộ (nửa người, tay, chân hoặc các vùng
cơ vùng đầu mặt, đặc biệt là các cơ vận nhãn cầu).
Co giật, đặc biệt là co giật toàn bộ xảy ra trước khi nhập viện hoặc
trong vòng 48 giờ đầu nhập viện chiếm 20-30% bệnh nhân viêm màng não.
Trong một nghiên cứu, trong 410 trường hợp bị viêm màng não do vi khuẩn ở
trẻ từ 2 tháng đến 15 tuổi có tới 27% trẻ có cơn giật trước hoặc tại thời điểm
thăm khám [44].


15

 Rối loạn tri giác: Lơ mơ, li bì, có lúc hốt hoảng. Có thể hôn mê.

Trong một nghiên cứu khác, trên 235 trẻ bị viêm màng não do vi
khuẩn, 78% trẻ kích thích hoặc lơ mơ, 7% ngủ gà và 15% bất tỉnh hoặc hôn
mê tại thời điểm nhập viện [43].
 Liệt thần kinh khu trú
+ Các triệu chứng riêng của vi khuẩn gây bệnh: ban xuất huyết hoại tử
hình sao trong VMN do não mô cầu. Mụn mủ vùng đầu trong viêm màng não
tụ cầu vàng. VMN do phế cầu thường thấy các triệu chứng viêm nhiễm đường
hô hấp trên hoặc viêm phổi, viêm xoang, viêm tai hay sau chấn thương. VMN
do H.I thường diễn biến rất đột ngột ở trẻ nhỏ.
+ Triệu chứng khác: suy hô hấp, tuần hoàn, rối loạn nước - điện giải…
1.2.3.2. Viêm màng não nhiễm khuẩn ở trẻ nhũ nhi
- Hội chứng nhiễm khuẩn cấp hoặc tối cấp.
- Các triệu chứng cơ năng thường nặng: trẻ đột ngột bỏ bú, khóc thét, rên
rỉ, nôn vọt, khó thở, bụng chướng, tiêu chảy, co giật, hôn mê…
- Triệu chứng thực thể không điển hình như ở trẻ lớn: trẻ có rối loạn tri
giác, vô cảm, mắt nhìn xa xăm, nhìn ngược, li bì hoặc hôn mê, thóp phồng và
căng, liệt thần kinh.
- Ít khi có dấu hiệu cổ cứng, có khi cổ mềm (dấu hiệu Netter).
1.2.3.3. Viêm màng não nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh
- Thường gặp ở trẻ đẻ non, nhiễm khuẩn ối, ngạt khi đẻ.
- Hội chứng nhiễm khuẩn thường không rõ. Trẻ thường không sốt, có khi
hạ thân nhiệt.
- Hội chứng màng não có thể kín đáo, dễ bị bỏ qua: Bỏ bú, li bì, rên; thở
không đều, cơn ngừng thở, tím tái; thóp phồng, căng, tiêu chảy, nôn trớ, co
giật, liệt, giảm trương lực cơ.


16

- Nguyên nhân: Thường gặp nhất là Liên cầu nhóm B, Escherichia coli.

Ngoài ra Listeria monocytogenes được coi là nguyên nhân quan trọng gây
VMNNK ở trẻ sơ sinh, phế cầu, vi khuẩn khác.
1.2.4. Triệu chứng cận lâm sàng [1]
1.2.4.1. Dịch não tủy
Dịch não tủy là xét nghiệm quan trọng nhất có tính chất quyết định cho
chẩn đoán xác định viêm màng não nhiễm khuẩn.
- Chỉ định chọc dò tủy sống:
+ Chọc dò tủy sống cho tất cả các trường hợp nghi ngờ viêm màng não
nhiễm khuẩn.
+ Cần tiến hành sớm, trước khi dùng kháng sinh.
+ Phải đảm bảo tuyệt đối vô khuẩn và đúng kỹ thuật để tránh các tai biến.
- Chống chỉ định:
+ Tăng áp lực nội sọ nặng đe dọa tụt thùy hạnh nhân tiểu não. Chống
phù não ổn định thì có thể chọc dò tủy sống.
+ Tình trạng nhiễm khuẩn vùng thắt lưng.
+ Suy hô hấp nặng, trụy mạch, sốc. Hồi sức ổn định rồi chọc dò tủy sống.
- Trong trường hợp điển hình DNT có biến đổi như sau:
+ Áp lực tăng.
+ Màu sắc: màu đục với các mức độ khác nhau. Có thể trong khi chọc
dò tủy sống sớm < 24 giờ hoặc đã điều trị kháng sinh trước đó. Có thể vàng
(kèm xuất huyết não màng não hoặc biến chứng vách hóa màng não).
+ Soi, cấy vi khuẩn: giúp chẩn đoán xác định viêm màng não nhiễm
khuẩn và xác định căn nguyên. Có thành phần kháng nguyên của vi khuẩn,
tìm được bằng các xét nghiệm: PCR, ELISA, Điện di miễn dịch đối lưu,
Ngưng kết latex đặc hiệu).


17

+ Tế bào: thường tăng cao từ vài trăm tới >1000/mm3 chủ yếu BCĐNTT

có thể có BCĐNTT thoái hóa mủ.
+ Sinh hóa: Protein: tăng; Glucose: giảm nhiều; Cl‾ : bình thường hoặc
giảm; phản ứng Pandy (+) mạnh.
1.2.4.2. Xét nghiệm khác
- Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng cao, BCĐNTT tăng, Hb giảm
- Tốc độ máu lắng: tăng cao, nhất là giờ đầu.
- CRP tăng.
- Cấy máu: khi nghi có nhiễm trùng huyết.
- Cấy dịch tỵ hầu.
- Điện giải đồ, canxi.
- Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm qua thóp, chụp cắt lớp vi tính sọ não,
chụp cộng hưởng từ sọ não.
- Đo nồng độ kháng sinh trong máu và dịch não tủy.
1.2.5. Chẩn đoán [1],[43]
1.2.5.1. Chẩn đoán xác định
- Dựa vào các triệu chứng lâm sàng: hội chứng nhiễm khuẩn cấp và hội
chứng màng não
- Dựa vào dịch não tủy:
+ Dịch đục hoặc trong.
+ Soi, cấy có vi khuẩn → đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán.
+ PCR xác định loại vi khuẩn trong DNT
+ Tìm được các thành phần kháng nguyên của vi khuẩn.
- Chẩn đoán xác định nhiều khi khó khăn trong trường hợp dịch não tủy
trong, đã điều trị kháng sinh (VMNNK mất đầu). Trong trường hợp này cần
phối hợp các dấu hiệu lâm sàng, biến đổi sinh hóa, tế bào DNT, yếu tố dịch tễ,
các phương pháp xác định vi khuẩn như PCR, ELISA, LATEX.


18

1.2.5.2. Chẩn đoán phân biệt
- Khi chưa chọc dịch não tủy:
+ Xuất huyết não màng não: thường gặp ở trẻ < 2 tháng, không được
tiêm Vitamin K sau đẻ, bệnh diễn biến đột ngột với biểu hiện thiếu máu cấp
và hội chứng não – màng não.
+ Sốt cao co giật đơn thuần: thường xảy ra trong khi bệnh nhân đang
sốt cao (39 – 40ºC), cơn giật thường kéo dài < 5 phút, sau cơn bệnh nhân tỉnh
táo, không có rối loạn tri giác.
+ Viêm màng não do vi rút, lao và các nguyên nhân khác khó chẩn
đoán phân biệt khi chưa có xét nghiệm DNT.
- Sau khi chọc dịch não tủy:
+ Viêm màng não do vi rút: thường xảy ra sau một đợt nhiễm vi rút:
sởi, quai bị, thủy đậu…, hội chứng nhiễm trùng không rõ, dịch não tủy
thường trong, tế bào tăng nhẹ từ vài chục đến vài trăm chủ yếu là bạch cầu
mono và lympho, protein tăng nhẹ thường < 1g/L.
+ Viêm màng não do lao: bệnh thường diễn biến kéo dài, sốt nhẹ về
chiều, gầy sút cân, hội chứng nhiễm trùng không rõ, tiền sử có tiếp xúc với
lao, dịch não tủy trong hoặc vàng chanh, protein tăng cao >1g/L, tế bào tăng
thường khoảng vài trăm, chủ yếu là bạch cầu lympho. Có thể có tổn thương
lao (lao kê, hạch trung thất, phức hợp nguyên thủy…) trên X-quang phổi.
+ Xuất huyết não cũ: bệnh nhân thường không sốt, có hội chứng màng
não nhưng không có hội chứng nhiễm trùng. Dịch não tủy thường vàng,
protein tăng nhưng tế bào ít hoặc không có, có thể thấy hình ảnh xuất huyết
não trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não.
1.2.5.3. Chẩn đoán nguyên nhân
- Soi, cấy, PCR, ELISA, LAEX xác định vi khuẩn
- Khi soi, cấy âm tính hoặc chưa có kết quả: dự đoán nguyên nhân dựa vào: