KẾT QUẢ tán sỏi NIỆU QUẢN 13 TRÊN nội SOI NGƯỢC DÒNG BẰNG HOLMIUM LASER và các yếu tố LIÊN QUAN
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (224.92 KB, 38 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN VĂN LINH
KÕT QU¶ T¸N SáI NIÖU QU¶N 1/3 TR£N
NéI SOI NG¦îC DßNG b»ng HOLMIUM LASER
vµ c¸c yÕu tè liªn quan
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN VĂN LINH
KÕT QU¶ T¸N SáI NIÖU QU¶N 1/3 TR£N
NéI SOI NG¦îC DßNG b»ng HOLMIUM LASER
vµ c¸c yÕu tè liªn quan
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số : 60720123
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS: Vũ Nguyễn Khải Ca
HÀ NỘI – 2018
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN
Bệnh nhân
BQ
Bàng quang
ĐM
Động mạch
NQ
Niệu quản
SÂ
Siêu âm
TSNS
Tán sỏi nội soi
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. GIẢI PHẪU CỦA NIỆU QUẢN............................................................3
1.1.1. Giải phẫu niệu quản..........................................................................3
1.1.2. Giải phẫu niệu quản ứng dụng trong nội soi niệu quản ngược dòng 4
1.2. BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN
DO SỎI NIỆU QUẢN....................................................................................4
1.2.1. Biến đổi giải phẫu.............................................................................4
1.2.2. Biến đổi sinh lý.................................................................................5
1.3. CÁC BIẾN CHỨNG CỦA SỎI NIỆU QUẢN.......................................6
1.3.1. Viêm đài bể thận, viêm thận kẽ.........................................................6
1.3.2. Ứ nước, ứ mủ thận............................................................................6
1.3.3. Vô niệu và thiểu niệu........................................................................6
1.3.4. Suy thận cấp và mãn.........................................................................6
1.4. CHẨN ĐOÁN SỎI NIỆU QUẢN..........................................................6
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng........................................................................6
1.4.2. Cận lâm sàng.....................................................................................6
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN...........................7
1.5.1. Điều trị sỏi NQ bằng nội khoa..........................................................7
1.5.2. Điều trị sỏi NQ bằng can thiệp ít xâm lấn.........................................7
1.5.3. Phẫu thuật lấy sỏi..............................................................................8
1.6. PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NỘI SOI NGƯỢC DÒNG SỎI NIỆU
QUẢN BẰNG LASER..................................................................................8
1.6.1. Chỉ định và chống chỉ định.............................................................10
1.6.2. Quy trình tán sỏi..............................................................................11
1.6.3. Phương tiện nghiên cứu...................................................................11
1.6.4. Tình hình TSNS sỏi NQ bằng laser trên thế giới:...........................14
1.6.5. Tình hình TSNS sỏi NQ bằng laser ở Việt Nam.............................15
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........16
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................16
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................16
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.........................................................16
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................16
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp mô tả tiến cứu.........................16
2.2.2. Cỡ mẫu............................................................................................16
2.2.3. Thu thập số liệu...............................................................................17
2.2.4. Kết quả điều trị................................................................................19
2.3. PHƯƠNG PHÁP THỐNG KÊ VÀ SỬ LÝ SỐ LIỆU..........................20
2.3.1. Thu nhận số liệu dựa vào................................................................20
2.3.2. Xử lý số liệu....................................................................................20
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU....................................................20
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................21
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................22
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................22
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................22
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là bệnh phổ biến, chiếm tỷ lệ 2-3% dân số. Việt Nam là một
nước nằm trong bản đồ sỏi, có tỷ lệ mắc bệnh cao, chiếm 40-60% bệnh nhân
nằm điều trị tại khoa tiết niệu. Theo Ngô Gia Hy, sỏi tiết niệu phân bố tại các vị
trí như sau: Sỏi thận 40%, sỏi niệu quản 28%, sỏi bàng quang 26%, sỏi niệu đạo
4%. Trong số các sỏi đường tiết niệu thì sỏi niệu quản (NQ) là loại sỏi thường
gây tắc và tổn thương sớm đến đường tiết niệu.
Sỏi niệu quản phần lớn do sỏi thận rơi xuống (80%), còn lại là do sỏi sinh
ra tại chỗ dị dạng, hẹp niệu quản. Sỏi niệu quản có thể gây ra các biến chứng
nguy hiểm như thận ứ nước, thận ứ mủ, vô niệu, suy thận. Chính vì vậy việc tìm
ra một phương pháp tối ưu cho điều trị sỏi niệu quản (NQ) là rất cần thiết.
Điều trị sỏi tiết niệu có lịch sử từ thời Hyppocrates, phẫu thuật sỏi tiết niệu
phát triển mạnh và thu được thành tựu to lớn vào những năm 1980. Sau đó sự
phát triển khoa học kĩ thuật thì phẫu thuật đã dần thu hẹp chỉ định và nhường chỗ
cho các kĩ thuật hiện đại. Các kĩ thuật ít xâm lấn gồm có tán sỏi ngoài cơ thể
(TSNCT), tán sỏi qua da (TSQD), tán sỏi qua nội soi niệu quản (TSNS) hay nội
soi lấy sỏi. Các kĩ thuật này có nhiều ưu điểm như tận dụng các lỗ tự nhiên, thẩm
mỹ, bệnh nhân ít đau sau can thiệp, thời gian nằm viện ngắn.
Theo thời gian, TSNS ngày càng hoàn thiện và phát triển và trở thành
một phương pháp điều trị rất hiệu quả và không thể thiếu trong điều trị sỏi
NQ. Tuy nhiên, khi áp dụng TSNS chúng ta cần xem xét tính hiệu quả và các
tai biến của nó. Có nhiều phương pháp TSNS sỏi NQ như TSNS bằng xung
hơi, bằng laser hay bằng sóng siêu âm. Mỗi phương pháp đều có ưu nhược
điểm của nó và đều khẳng định được hiệu quả trong điều trị sỏi NQ. Nếu chỉ
tính riêng về hiệu quả tán sỏi thì TSNS bằng năng lượng laser được coi là
hiệu quả nhất. Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã triển khai tán sỏi niệu quản
2
bằng Holmium Laser từ năm 2011 và đã có một số nghiên cứu đánh giá hiệu qủa
phương pháp này. Tuy nhiên, vẫn cần có nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị tán
sỏi nội soi niệu quản, đồng thời làm rõ các yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết
quả điều trị. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Kết quả tán sỏi
niệu quản 1/3 trên nội soi ngược dòng bằng holmium laser và các yếu tố
liên quan tại bệnh viện Đại Học Y Hà Nội” với mục tiêu:
1.Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sỏi niệu quản 1/3 trên
được tán sỏi nội soi ngược dòng bằng Holmium.
2.Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi ngược dòng sỏi niệu quản 1/3 trên và
các yếu tố liên quan
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU CỦA NIỆU QUẢN
1.1.1. Giải phẫu niệu quản
1.1.1.1. Hình thể và liên quan giải phẫu của niệu quản
Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm
sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thành bụng sau,
niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận - niệu quản đi thẳng xuống eo trên, rồi
bắt chéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trước và đổ vào
bàng quang. Niệu quản ở người lớn dài khoảng từ 25-28 cm, bên phải ngắn
hơn bên trái khoảng 1cm, đường kính ngoài khoảng 04-05 mm, đường kính
trong khoảng 3-4 mm.
Trên thực tế lâm sàng, dựa trên phim chụp XQ, các nhà ngoại khoa chia
niệu quản ra thành 3 đoạn:
- Niệu quản đoạn trên (upper ureter): chạy từ khúc nối bể thận- niệu
quản đến bờ trên của xương cùng.
- Niệu quản đoạn giữa (middle ureter): từ bờ trên xương cùng chạy
xuống bờ dưới xương cùng.
- Niệu quản đoạn dưới (lower ureter): chạy từ bờ dưới xương cùng
xuống bàng quang.
1.1.1.2. Hệ thống mạch máu và thần kinh niệu quản
Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nguồn: Các nhánh từ động
ĐM thận, các nhánh nhỏ từ ĐM chủ bụng, ĐM mạch treo tràng dưới, ĐM
chậu trong, ĐM sinh dục, ĐM bàng quang, ĐM chậu trong. Các mạch máu
này tiếp nối với nhau thành một lưới mạch phong phú quanh NQ.
4
Các tĩnh mạch nhận máu từ các nhánh tĩnh mạch niệu quản đổ về tĩnh
mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu dưới, tĩnh mạch thận ở trên.
Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm.
1.1.1.3. Cấu trúc mô học niệu quản
Thành niệu quản dày 01 mm có cấu trúc gồm 3 lớp: Lớp niêm mạc, lớp
cơ, lớp bao ngoài.
1.1.2. Giải phẫu niệu quản ứng dụng trong nội soi niệu quản ngược dòng
Trong khi soi bàng quang thường thấy lỗ niệu quản hình bầu dục, nhỏ như
hạt đậu. Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quang một tam giác cân, cách nhau
2,5cm (khi bàng quang rỗng) và 5cm khi bàng quang đầy.
Niệu quản có 3 chỗ hẹp có thể nhận thấy trong nội soi là: chỗ nối bể thận
niệu quản, đoạn niệu quản bắt chéo động mạch chậu và chỗ niệu quản đổ vào
bàng quang. Đường kính lòng niệu quản nơi nối tiếp bể thận niệu quản trung
bình 2mm, chỗ bắt chéo động mạch chậu 4mm, lỗ niệu quản đổ vào bàng
quang 3-4mm, các đoạn khác có đường kính từ 5-10mm.
Đường uốn cong và sự di động của niệu quản nếu nhìn từ trong niệu quản
qua ống soi thì thấy đường đi của niệu quản từ bàng quang lên bể thận thay đổi
hướng nhiều lần. Ống soi sau khi đi qua lỗ niệu quản phải hướng về phía sau đi
sát thành bên khung chậu, rồi hướng ra trước sau khi vượt qua động mạch chậu,
tiếp tục hướng ra trước để vượt qua cơ thắt lưng chậu và hướng về phía sau khi
lên bể thận.
1.2. BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN
DO SỎI NIỆU QUẢN
1.2.1. Biến đổi giải phẫu
Khi NQ có sỏi bị tắc nghẽn sau 3-10 ngày, lớp đệm bị phá hủy, lơp cơ phì
đại. Nếu tắc nghẽn kéo dài lớp cơ sẽ dày lên, dãn ra rồi cuối cùng teo và xơ
hóa. Nơi sỏi nằm, thành NQ dày lên tạo tạo thành buồng sỏi, NQ phía dưới
5
dày, lòng chít hẹp, nhu động niệu quản giảm, phía trên dãn và cong queo. Áp
suất NQ giảm tạo thuận lợi cho nhiễm khuẩn tiết niệu xảy ra. Hòn sỏi cố định
lâu ngày trong NQ sẽ bám dính vào niêm mạc và không còn di chuyển được.
Khi đó NQ bị xơ hóa và khả năng bị hẹp sau khi giải quyết lấy sỏi
Tại thận, trong những tuần đầu trọng lượng thận tăng lên do phù nề tổ
chức quanh thận và niệu quản. Sau 4-8 tuần, trọng lượng nhu mô thận giảm vì
xơ hóa của nhu mô thận nhiều hơn là phù nề trong thận, thận bị tắc nghẽn bắt
đầu xuất hiện màu xanh đen, có những vùng thiếu máu, xung huyết, hoại tử,
nhồi máu. Số nephron lúc đầu giảm, sau đó bị phá hủy nhanh chóng, nếu có
nhiễm khuẩn sự phá hủy này càng mạnh. Cầu thận có hiện tượng viêm kẽ và
xơ hóa từ tủy đến vỏ thận. Nếu kéo dài, ống thận xẹp lại và được thay thế
bằng tổ chức xơ, cầu thận biến mất và xơ hóa, thận teo.
1.2.2. Biến đổi sinh lý
Sự biến đổi của niệu quản khi có bít tắc chia làm 2 giai đoạn:
Giai đoạn còn bù: Thành NQ dày lên, NQ tăng nhu động để cố gắng tống
nước tiểu vượt qua chỗ tắc
Giai đoạn mất bù: áp lực phía trên NQ ngày càng tăng, thành niệu quản
ngày càng mỏng và lớp cơ không còn khả năng co bóp tạo nhu động, gây nên
hiện tượng ứ nước tiểu. Giai đoạn này có sự thay đổi ở thận và NQ.
Ảnh hướng của tắc NQ đến chức năng thận tùy thuộc vào tắc bán phần hay
tắc hoàn toàn, tắc NQ một bên hay hai bên và có kèm theo nhiễm khuẩn hay
không. Tắc nghẽn của sỏi NQ gây tổn thương đường tiết niệu qua ba giai đoạn
- Giai đoạn niệu quản tăng co bóp
- Giai đoạn giãn nở: NQ giãn to, giảm chức năng thận
- Giai đoạn xơ hóa: NQ phù nề và xơ hóa
6
1.3. CÁC BIẾN CHỨNG CỦA SỎI NIỆU QUẢN
Sỏi NQ làm cản trở lưu thông, ứ đọng nước tiểu, dễ gây biến chứng trong
đó có những biến chứng dẫn đến tử vong nếu không được xử trí kịp thời.
1.3.1. Viêm đài bể thận, viêm thận kẽ
Sỏi NQ nằm lâu ứ tắc nước tiểu bên trên sỏi, gây viêm thận bể thận.Viêm
đài bể thận cấp với các triệu chứng đau, sốt rầm rộ, toàn thân mệt mỏi, đôi khi
lượng nước tiểu trong ngày giảm đáng kể. Viêm đài bể thận mãn, thể trạng
chung là suy sụp, đau âm ỉ vùng thắt lưng, tỷ trọng nước tiểu giảm nhiều.
1.3.2. Ứ nước, ứ mủ thận
Sỏi niệu quản gây nên thận ứ nước viêm nhiễm, ứ mủ thận, phá huỷ nhu
mô thận làm mất chức năng thận nhanh chóng.
1.3.3. Vô niệu và thiểu niệu
Sỏi NQ gây tắc kết hợp với viêm nhiễm làm ảnh hưởng nhanh chóng đến
chức năng thận. Vô niệu thường gặp khi sỏi niệu quản trên bệnh nhân thận
đơn độc, sỏi NQ hai bên, hoặc sỏi NQ khi thận bên kia bệnh lý.
1.3.4. Suy thận cấp và mãn
Sỏi có thể gây tắc niệu quản hoàn toàn cấp tính, ứ đọng nước tiểu ở
thận, trong một số trường hợp gây phản xạ ngừng bài tiết của thận.
1.4. CHẨN ĐOÁN SỎI NIỆU QUẢN
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, có khi diễn biến âm thầm nhưng có
lúc biểu hiện rõ rệt. Điển hình nhất là cơn đau quặn thận.
1.4.2. Cận lâm sàng
- Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị: phát hiện sỏi cản quang.
- Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): Đánh giá hình thái, chức năng thận,
mức độ ứ nước, dị dạng kèm theo.
7
- Chụp niệu quản bể thận ngược dòng: Phát hiện vị trí sỏi, sự lưu thông
của niệu quản, các biến đổi giải phẫu của NQ, phân biệt các trường hợp vôi
hóa hạch hoặc tĩnh mạch với sỏi NQ.
- Siêu âm hệ tiết niệu: Xác định vị trí, kích thước của sỏi NQ, độ giãn
của thận và niệu quản
- Chụp cắt lớp vi tính và MSCT: Xác định được vị trí, kích thước sỏi,
mức độ cản quang của sỏi, có thể thấy được sỏi kích thước nhỏ hơn 2mm và
phần tổn thương phần mềm quanh viên sỏi.Ngoài ra còn khảo sát được toàn
bộ hệ tiết niệu và các tạng trong ổ bụng.
- Các xét nghiệm máu, sinh hóa, nước tiểu: Đánh giá mức độ thiếu
máu, chức năng thận, tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu kèm theo.
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
1.5.1. Điều trị sỏi NQ bằng nội khoa
Thường áp dụng với sỏi có đường kính dưới 5mm, thận không bị ứ nước,
niệu quản bình thường, cơn đau quặn thận đáp ứng với thuốc giảm đau
1.5.2. Điều trị sỏi NQ bằng can thiệp ít xâm lấn
1.5.2.1. Tán sỏi ngoài cơ thể
Tán sỏi ngoài cơ thể ưu tiên áp dụng cho sỏi thận <2cm, sỏi niệu quản
1/3 trên. Kết quả tán sỏi trung bình là 81%. Tỷ lệ thành công của tán sỏi ngoài
cơ thể phụ thuộc nhiều vào vị trí, kích thước, thành phần tạo sỏi, như sỏi NQ
1/3 trên <1cm đạt kết quả 84% và đạt 72% nếu sỏi >1cm
1.5.2.2. Tán sỏi qua nội soi niệu quản
Tán sỏi qua nội soi niệu quản ưu tiên áp dụng cho sỏi niệu quản 1/3
dưới, nếu có ống soi mềm và năng lượng Laser có thể áp dụng với sỏi thận
nhưng kết quả hạn chế hơn sỏi niệu ruản. Tuy nhiên phương pháp này gặp
khó khăn nếu chỉ định với bệnh nhân nam giới lớn tuổi khi có u tuyến tiền
liệt, niệu quản dưới sỏi hẹp hay gấp khúc, kỹ thuật tán không tốt làm sỏi chạy
ngược lên thận
8
1.5.2.3. Tán sỏi qua da
Phương pháp này thường được áp dụng cho các trường hợp sỏi bể và đài
thận, ít khi áp dụng với sỏi niệu quản gần sát với bể thận. Cho đến nay trên
thế giới lấy sỏi thận và niệu quản qua da đã đóng một vai trò nhất định trong
điều trị bệnh sỏi tiết niệu
1.5.2.4. Phẫu thuật nội soi lấy sỏi niệu quản
Đây là phương pháp dùng nội soi qua phúc mạc hay sau phúc mạc lấy
sỏi niệu quản hay thận. Khi mới triển khai, các phẫu thuật viên ưu tiên đi
trong phúc mạc, nhưng gần đây chuyển dần sang đường sau phúc mạc vì nó
thận tiện cho các tạng sau phúc mạc hơn
1.5.3. Phẫu thuật lấy sỏi
Phạm vi của mổ mở lấy sỏi niệu quản ngày càng bị thu hẹp nhừ sự phát
triển vượt bậc của các phương pháp can thiệp ít xâm lấn . Tuy nhiên, cho đến
nay mổ mở vẫn đóng một vai trò quan trọng nhất định khi mà các phương
pháp ít xâm lấn khác thất bại.
1.6. PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NỘI SOI NGƯỢC DÒNG SỎI NIỆU
QUẢN BẰNG LASER
Từ “LASER” viết tắt của từ Light Amplification buy Stimulated
Emission of Radiation có nghĩa là sự khuếch tán đại ánh sáng do tia xạ bị kích
thích phát ra. Nhờ vào các ứng dụng rộng rãi trong công nghiệp mà dần dần
từ “LASER” được dùng như một từ nguyên nghĩa.
Kỹ thuật kích thích sự phát tia xạ được tóm tắt như sau: nguồn phát xạ
laser là một cái que tạo ra năng lượng cao gây dịch chuyển vị trí của các
proton, làm cho các electron trở nên dễ kích thích. Sự kích thích này tạo ra
một nguồn sáng đơn sắc có quang phổ rộng và bước sóng ngắn. Trong y học
nguồn phát LASER thường sử dụng có hiệu điện thế 220V ( một hoặc ba
9
pha), cường độ dòng điện 30-50 ampere, phát xung theo nhịp. Có nhiều loại
laser được sử dụng trong niệu khoa, mỗi loại có một tính năng khác nhau tùy
thuộc vào bước sóng và nhịp phát xung của nguồn phát. Một số loại được
dùng: Nd: YAG (bước sóng 1064, công suất 40-100W, cường độ dòng điện
20-40 ampere, hiệu điện thế 220V một pha), KTP (là một dạng của Nd: YAG,
bước sóng 532nm), Argon (bước sóng 488nm hoặc 515 nm), CO 2 (bước sóng
10500nm), Alexandrite LASER (bước sóng 577nm) và Holmium (bước sóng
2-2,1 micromet).
Lúc đầu laser được sử dụng để phá sỏi niệu là loại phát xung liên tục.
Tanahashi (1979) và Pnsel (1980) lần đầu tiên công bố thành công khi sử
dụng dạng nguồn Nd: YAG LASER 70W để phá sỏi bàng quang. Nhược điểm
của loại này là có thể tạo bọt khí trên bề mặt sỏi gây giảm hiệu quả phá sỏi.
Nhược điểm này được khắc phục bằng cách sử dụng nguồn phát laser phát
xung theo nhịp dài để các viên sỏi hấp thu hết năng lượng phát ra, làm tăng
hiệu quả phá sỏi.
- Hiện nay nguồn laser được sử dụng rộng rãi trong niệu khoa do có
nhiều ưu điểm. Loại laser Holmium này phát theo từng xung nhịp, giúp cho
viên sỏi hấp thụ hết năng lượng phát ra, đồng thời công năng máy cao giúp
cắt cắt đốt cầm máu nếu phải cắt qua các mô. Mặt khác có thể điều chỉnh
được nhịp phát xung và năng lượng tối đa do máy phát ra cho phù hợp với tùy
từng trường hợp, giúp tán sỏi hiệu quả mà không ảnh hưởng đến niệu quản.
Có nhiều loại máy phát Holmium laser tùy theo từng hãng, và mỗi loại có ưu
điểm và nhược điểm riêng.
Mục đích của TSNS là tạo ra các mảnh sỏi vụn có kích thước dưới 2mm
vì với kích thước lớn hơn 4mm khó có khả năng tự ra ngoài và có tỷ lệ khá
cao TSNS lần hai, cho nên phải gắp ra bằng pince hoặc bằng rọ
10
1.6.1. Chỉ định và chống chỉ định
Chỉ định:
- BN có cơn đau quặn thận không đáp ứng cới điều trị ngoại khoa
- Kích thước sỏi : Theo Hội tiết niệu Mỹ (2007), đối với sỏi NQ 1/3
trên kích thước <10mm, tán sỏi ngược dòng là lựa chọn thứ hai sau tán sỏi
ngoài cơ thể. Nếu sỏi >10mm có thể lựa chọn tất cả các phương pháp điều trị
ít xâm lấn trong đó có tán sỏi ngược dòng. Do đó nội soi ngược dòng có thể
chỉ định với sỏi <1,5cm. Tuy nhiên, sỏi NQ đoạn dưới có thể chỉ định với kích
thước lớn hơn. Sỏi có kích thước càng lớn thì tán sỏi nội soi hiệu quả thấp
hơn
- Nên chỉ định với trường hợp chức năng thận còn tốt và trung bình,
đây là điều kiện cho thận có nhiều nước tiểu, đẩy các mảnh vụn sau tán sỏi
xuống bàng quang
- Nên chỉ định cho các trường hợp thận không giãn hoặc giãn nhẹ
Chống chỉ định tuyệt đối
- Hẹp niệu đạo không đặt được ống soi NQ
- BN bị biến dạng cột sống, khớp háng không nằm được tư thế sản khoa
- Đang có nhiễm khuẩn niệu chưa được điều trị ổn định
- Đang có RL đông máu hoặc sử dụng thuốc chống đông
- Các bệnh dị dạng đường tiết niệu
- Xoắn vặn niệu quản
- Các bệnh toàn thân nặng
Chống chỉ định tương đối
- Sỏi bám dính vào niêm mạc, thuốc cản quang không thể vượt qua
được sỏi
- Các khối u chèn ép đường đi của NQ hoặc NQ bị xơ cứng chit hẹp
sau chấn thương, xạ trị...
11
- Các phẫu thuật cũ đường tiết niệu.
- U phì đại lành tính tuyến tiền liệt trên 50 gram.
- Hẹp xơ lỗ niệu quản
- Đang dùng thuốc chống đông như Heparin
1.6.2. Quy trình tán sỏi
1.6.3. Phương tiện nghiên cứu
* Các thiết bị cho hình ảnh
Nguồn sáng lạnh, hệ thống camera, monitor hiệu sony chuyên dung cho
phẫu thuật nội soi, ống kính bán cứng của Karl Storz.
* Dụng cụ phẫu thuật
- Bàn mổ: Là loại bàn thông thường có thể thay đổi tư thế, tư thế sản
khoa để đặt ống thông niệu quản.
- Ống soi niệu quản: Sử dụng ống soi niệu quản bán cứng, đường kính 9,5F.
- Hệ thống nguồn sáng, camera, màn hình của hãng Karl storz.
- Máy và sợi phát laser Accu-Tech do Mỹ-Trung sản xuất, bước sóng
2080nm, phát xung thành nhịp 3-10 hz, năng lượng thay đổi từ 500-1800mJ.
- Dây dẫn đường.
- Sonde JJ, sonde niệu quản, bàng quang các loại, rọ Dormia, pince gắp sỏi
- Dung dịch rửa khi tán sỏi: NaCl 0,9%.
* Chuẩn bị bệnh nhân:
- Trước khi thực hiện tán sỏi bệnh nhân được giải thích rất kỹ về tình
trạng bệnh và các phương pháp điều trị sỏi niệu quản. Theo chỉ định chuyên
môn, bệnh nhân đồng ý chọn phương pháp tán sỏi nội soi bằng laser.
- Chuẩn bị thụt tháo bệnh nhân theo qui trình một cuộc mổ.
- Kháng sinh dự phòng.
* Vô cảm và tư thế bệnh nhân:
- Mê nội khí quản hay gây tê tủy sống.
12
- Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa.
- Sát khuẩn bộ phận sinh dục bằng dung dịch betadine 10%.
* Đặt ống soi vào niệu quản lên đến vị trí hòn sỏi:
- Đặt ống soi qua niệu đạo, bàng quang, phát hiện những bất thường
trong BQ như: u bàng quang, u tuyến tiền liệt, túi thừa BQ, sỏi BQ.
- Các bước tiến hành tìm lỗ NQ:
+ Đặt ống soi vào bắt đầu quan sát toàn bộ BQ từ vị trí cổ bàng quang.
+ Bắt đầu cho nước chảy với tốc độ chậm vào BQ để bàng quang giãn
nở từ từ, quan sát có thể thấy lỗ NQ giãn nở dần ra.
+ Đưa ống soi sâu vào trong BQ chú ý quan sát xuống phía dưới để
phát hiện gờ của NQ.
+ Hai lỗ NQ nằm ở hai đầu gờ liên NQ, cách đường giữa 30°, khi nhìn
thấy một lỗ NQ, phẫu thuật viên sẽ đi dần theo gờ liên niệu quản để tìm lỗ NQ
còn lại ở vị trí đối xứng qua đường giữa.
- Đưa ống soi vào lỗ NQ
+ Nếu lỗ NQ rộng có thể đưa trực tiếp ống soi qua lỗ NQ vào niệu quản.
+ Nếu lỗ NQ hẹp hoặc đặt ống soi vào lỗ NQ khó khăn, dùng dây dẫn
đặt trước vào NQ sau đó đưa ống soi vào NQ dưới hướng dẫn của dây dẫn.
+ Một số thủ thuật giúp đưa ống soi qua niệu quản:
Nong nhẹ vài lần lỗ niệu quản bằng đầu ống soi, hoặc nong lỗ niệu
quản bằng áp lực nước, bằng bóng, bằng que nong đặc.
Xoay ống soi 180º để cho phần lưng ống soi tiếp xúc với thành sau
niệu quản.
Sử dụng thêm 1 dây dẫn đường thứ 2. Dây dẫn nằm trong lòng ống sẽ
giúp hướng ống soi lên niệu quản dễ hơn và dễ nhìn thấy dây dẫn đường hơn.
- Đưa ống soi lên tiếp cận sỏi
+ Khi có dây dẫn nằm trong niệu quản có thể đưa ống soi theo dây dẫn
lên tiếp cận sỏi
13
+ Lưu ý kiểm tra vị trí của dây dẫn đường trong lúc đưa dây dẫn qua
sỏi vì thao tác này có thể đẩy sỏi lên trên. Một số phẫu thuật viên chỉ đưa dây
dẫn đường đến gần sỏi, không đẩy vượt qua sỏi ngay, sau đó soi NQ cho đến
khi quan sát thấy sỏi thì mới đẩy tiếp dây dẫn vượt qua sỏi.
+ Trong khi đưa ống soi lên NQ tiếp cận sỏi luôn luôn phải chú ý lượng
nước muối truyền rửa vào NQ đủ để quan sát rõ NQ và viên sỏi. Động tác xoay
ống soi 90˚-180˚ sẽ giúp cho đặt ống soi vào lỗ niệu quản hoặc khi đưa ống soi
vượt qua các đoạn uốn lượn của NQ được dễ dàng hơn.
+ Một số nguyên tắc khi soi niệu quản:
Phải thấy rõ lòng niệu quản, không được thao tác khi trường soi không rõ
Mọi thao tác phải hết sức nhẹ nhàng, không cố gắng dùng sức đẩy
dụng cụ soi và ống soi
Khi nghi ngờ tổn thương niệu quản, phải ngừng ngay thao tác, chụp
niệu quản ngược dòng để xác định vị trí và mức độ tổn thương. Đặt sonde
JJ lưu trong niệu quản
* Kỹ thuật xử lý sỏi niệu quản:
- Khi ống soi tiếp cận sỏi trước tiên đánh giá tình trạng NQ tại vị trí sỏi:
+ Niệu quản rộng hay hẹp.
+ Niệu quản gấp khúc hay không.
+ Niêm mạc NQ tại vị trí sỏi: niêm mạc bình thường, niêm mạc phù nề
dạng polyp che một phần hoặc hoàn toàn sỏi, sỏi bám dính niệu quản.
- Nhận định về hình thể, màu sắc và kích thước sỏi, và đánh giá khả
năng đẩy dụng cụ lên trên viên sỏi, thời gian tán.
- Đưa que tán ống soi, tiếp xúc trực tiếp viên sỏi. Để đầu laser cách
viên sỏi 0,2-1mm hướng điểm sáng laser vào vị trí định tán. Khi tán phải nhìn
rõ đầu que tán, nên tán chậm để sỏi vỡ thành từng mảnh nhỏ và tránh làm sỏi
di chuyển, tán từ bờ ngoài của sỏi vào trung tâm tới khi hết sỏi
14
- Khi tán xong, bơm rửa sỏi. Trong trường hợp có nhiều mảnh sỏi to
dùng pince gắp hoặc dùng thêm rọ Dormia để móc và kéo sỏi ra ngoài hoặc
cố định sỏi trong rọ và dùng máy tán tiếp cho sỏi nhỏ hơn để lấy ra ngoài.
- Sau khi lấy hết sỏi, cho ống soi vào NQ kiểm tra lại NQ, đánh giá
niệu quản có bị tổn thương do tán sỏi gây nên hay không.
* Đặt ống thông niệu quản hoặc ống thông JJ sau tán sỏi
Đặt sonde JJ niệu quản nên áp dụng cho tất cả các trường hợp tán sỏi
niệu quản 1/3 trên bằng Holmium Laser
* Đặt ống thông niệu đạo: Thường đặt ống thông Foley 16 hoặc 18 Fr, rút
sau 24 giờ.
1.6.4. Tình hình TSNS sỏi NQ bằng laser trên thế giới:
Tại Canada, năm 1990, Psihramis K.E và cộng sự, phân tích kết quả
TSNS bằng laser trong điều trị sỏi NQ, tỷ lệ thành công đạt 74%.
Nghiên cứu năm 1992 của tác giả người Tây Ban Nha Hofstetter cùng
Alvarez Alarcon-Hofstetter đã chỉ ra rằng TSNS bằng laser là một phương
pháp an toàn với tỉ lệ thành công đạt tới 95% trong điều trị sỏi niệu quản .
Từ năm 1994-2000, Sun,Y và cộng sự đã đánh giá hiệu quả của TSNS
bằng xung hơi và TSNS bằng laser trong điều trị sỏi NQ. Trong 285 bệnh
nhân có 140 bệnh nhân được điều trị bằng TSNS bằng laser, cho thấy tỷ lệ
thành công là 95,7% .Để đánh giá độ an toàn và hiệu quả của năng lương
laser, Jiang, Wu và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu tiến hành từ năm 2002 –
2006 tại bệnh viện Huashan – Trung Quốc trên 697 bệnh nhân, trong đó có
382 bệnh nhân có sỏi niệu quản 1/3 dưới, 143 bệnh nhân sỏi NQ 1/3 giữa và
172 bệnh nhân sỏi NQ 1/3 trên. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ sạch sỏi
chung là 92,2%, trong đó tỉ lệ sạch sỏi ở BN có sỏi NQ 1/3 dưới là 100%, 1/3
giữa là 97,9% và 1/3 trên là 90,3%
15
1.6.5. Tình hình TSNS sỏi NQ bằng laser ở Việt Nam
TSNS bằng laser bắt đầu triển khai tại Việt Nam từ những năm cuối thế
kỷ XX. Từ đó tới nay, TSNS bằng laser ngày càng phát triển và có vai trò rất
quan trọng trong điều trị sỏi niệu quản.
Từ năm 1999 – 2004, tại bệnh viện Bưu điện Hà Nội, Dương Văn Trung
nghiên cứu tán sỏi nội soi trên 1519 bệnh nhân có sỏi NQ, trong đó có 150
BN được tán sỏi bằng laser. Kết quả sạch sỏi sau 1 lần tán là 96,0%, sau 2 lần
tán là 97,3%.
Từ năm 2000 – 2002, tại bệnh viện Bình Dân Thành phố Hồ Chí Minh, Lê
Anh Tuấn và Nguyễn Tuấn Vinh đã tiến hành tán sỏi nội soi bằng laser cho
175 bệnh nhân có sỏi NQ 1/3 trên cho kết quả sỏi tán thành công đạt 98,3%.
Tác giả Nguyễn Hoàng Đức từ năm 2006 - 2007, nghiên cứu trên 40
trường hợp sỏi niệu quản đoạn trên được tán sỏi nội soi ngược dòng với
Holmium: YAG laser tại khoa Niệu bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ
Chí Minh, tỷ lệ thành công 95,0%, tỷ lệ sạch sỏi ở thời điểm một tháng sau
phẫu thuật là 92,5%.
Theo Lê Kim Lộc và cộng sự, từ 2006-2009 tại bệnh viên TW Huế, trong
604 trường hợp có sỏi NQ được TSNS ngược dòng có 584 trường hợp được
tán bằng laser. Tỷ lệ thành công đến 93,87%.
16
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Là các bệnh nhân chẩn đoán sỏi niệu quản 1/3 trên được chỉ định tán
sỏi nội soi ngược dòng sử dụng Holmium Laser tại Bệnh viện Đại Học Y Hà
Nội từ tháng 6 năm 2018 đến thắng 6 năm 2019.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Vị trí sỏi: sỏi NQ 1/3 trên, một bên hoặc hai bên NQ.
- Thận ứ nước mức độ I, II, III
- Không có nhiễm trùng nước tiểu.
- Không có dị dạng, dấu hiệu hẹp hoặc tắc nghẽn đường bài tiết nước
tiểu phía dưới viên sỏi định tán.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Những BN mắc các bệnh đang tiến triển nặng như suy gan, suy tim,
ĐTĐ chưa ổn định.
- Bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng Heparin, Aspergic...
- BN đang có viêm nhiễm đường tiết niệu.
- Bệnh nhân có dị tật, nhất là dị tật tiết niệu không có khả năng đặt được
ống soi niệu quản
- BN bị biến dạng cột sống, khớp háng không nằm được tư thế sản khoa
- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- BN không đủ hồ sơ bệnh án.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp mô tả tiến cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu
Sử dụng cỡ mẫu không xác xuất (mẫu tiện lợi) bao gồm các bệnh nhân
đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.
17
2.2.3. Thu thập số liệu
2.2.3.1. Trước mổ
+ Lâm sàng:
- Tên, tuổi, giới, mã bệnh án.
- Tiền sử sỏi, các can thiệp trước đó.
- chỉ số BMI.
- Triệu chứng lâm sàng: Đau, sốt, rối loạn tiểu tiện, thận to.
- Bệnh lý đi kèm.
+ Cận lâm sàng:
. Dựa trên siêu âm để xác định vị trí, số lượng, đo kích thước sỏi, độ
giãn niệu quản trên siêu âm, đánh giá mức độ ứ nước thận.
. Mức độ giãn đài bể thận chia làm 3 hay 4 độ tùy quan điểm. Theo Bùi
Văn Lệnh và Trần Công Hoan chia 3 độ như sau:
+ Thận giãn độ 1: Cổ đài thận có ổ dịch rỗng âm, đỉnh các tháp thận và
một phần xoang thận có vẻ hội tụ vào vùng trung tâm xoang thận.Bể thận có
đường kính trước sau >3cm, độ dày nhu mô thận ít đổi.
+ Thận giãn độ 2: Đường kính trước sau bể thận vượt quá đường kính
trước sau của thận,độ dày nhu mô thận giảm.
+ Thận giãn độ 3: Xuất hiện hình ảnh nhiều ổ dịch chiếm một phần hay
toàn bộ hố thắt lưng thận, không thấy rõ cấu trúc thận bình thường nữa. Nhu
mô chỉ còn là một lớp mỏng.
- Chụp XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị :Đánh giá vị trí, số lượng, mức độ
cản quang của sỏi dựa vào mức độ cản quang của đốt sống thắt lưng L2 để
làm tiêu chuẩn so sánh. Mức độ cản quang của sỏi được chia làm 3 độ: Cản
quang mạnh, trung bình hay yếu so với đốt sống L2
- Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu
Đánh giá chức năng thận, vị trí, kích thước, số lượng sỏi cũng như tình
trạng niệu quản.
18
- Xét nghiệm máu:
+ Công thức máu: Đánh giá hồng cầu, bạch cầu.
+ Đông máu.
+ Sinh hóa máu: urê, creatinin.
Đánh giá mức độ suy thận theo Nguyễn Văn Xang (1981)
Giai đoạn
I
II
IIIA
IIIB
IV
Creatinin máu (µmol/l)
120 – 129
130 – 299
300 – 499
500 – 900
>900
Lâm sàng
Chưa biểu hiện
Thiếu máu nhẹ +THA
Như trên + mệt mỏi
Như trên + chán ăn + buồn nôn
Như trên + xuất huyết + hôn mê
- Xét nghiệm nước tiểu
+ Tổng phân tích nước tiểu.
Đái ra hồng cầu vi thể: 20 hồng cầu/vi trường tương ứng (+). 50 hồng
cầu/vi trường tương ứng (++), > 300 hồng cầu/vi trường tương ứng (+++).
Đái máu đại thể: Đái máu với số lượng nhiều, soi tươi thấy hồng cầu
dày đặc vi trường.
Bạch cầu: Đái ra bạch cầu khi >25 bạch cầu/vi trường tương ứng (+), 50
bạch cầu/vi trường tương ứng (++), > 500 bạch cầu/vi trường tương ứng (+++).
Trong lâm sàng khi BC (+++) là có nhiễm khuẩn tiết niệu.
+ Cấy nước tiểu và làm kháng sinh đồ: tìm vi khuẩn trong nước tiểu và
làm kháng sinh đồ khi có sốt trên 39 độ, đái mủ hoặc nghi ngờ có NKTN.
2.2.3.2. Trong mổ
Những khó khăn trong quá trình tiến hành phẫu thuật như đặt ống soi
vào trong lòng niệu quản, không tìm thấy lỗ niệu quản, lạc đường, sỏi chạy
lên thận
Các biến chứng trong mổ: Thủng niệu quản. Nếu thủng nhỏ đặt JJ niệu
quản, nếu rách lớn hoặc đứt rời niệu quản phải can thiệp bằng phẫu thuật mổ.
19
Thời gian phẫu thuật: Được tính từ khi bắt đầu đặt ống soi vào niệu đạo
đến khi đặt xong ống thông JJ.
Tình trạng niệu quản.
Chuyển mổ mở: trong các trường hợp không tiếp tục tán sỏi nội soi nữa,
do khó khăn về kỹ thuật, máy móc hoặc tai biến.
2.2.3.3. Sau mổ và thời gian nằm viện
Trong 24h đầu: tình trạng toàn thân M, HA, làm lại các xét nghiệm,
hồng cầu, huyết sắc tố, điện giải đồ, chức năng thận. Phim chụp hệ tiết niệu
sau mổ; đánh giá tình trạng lưu thông, sỏi còn hay không.
Những ngày sau: bệnh nhân có đau, sốt, có chảy máu hay không, chụp
hệ tiết niệu kiểm tra, đánh giá còn sót sỏi hay không.
Kiểm tra lâm sàng và cận lâm sàng; siêu âm, chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị.
Thời gian nằm viện
2.2.3.4. Sau ra viện một tháng
- Kiểm tra tình trạng lâm sàng ( Đau, sốt, rối loạn tiểu tiện)
- Đánh giá tình trạng sót sỏi dựa trên XQ và SÂ.
- Đánh giá tình trạng co hồi thận và giãn thận trên SÂ.
2.2.4. Kết quả điều trị
Chúng tôi đánh giá kết quả TSNS theo cách phân loại của Vũ Nguyễn
Khải Ca, Hoàng Long và cộng sự (2012) chia làm 3 loại:
- Tốt: Tán hết sỏi, không có tai biến và biến chứng.
- Trung bình: Tán vụn sỏi nhưng chưa lấy hết sỏi kèm theo thương tổn
nhẹ niêm mạc niệu quản, chảy máu ít.
- Xấu: Sỏi di chuyển lên thận, có tai biến và biến chứng như chảy máu
nhiều, thủng niệu quản phải chuyển sang phương pháp khác.
2.2.4.1. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi: Tiền sử sỏi
thận, mức độ ứ nước thận, tình trạng niệu quản (dãn, hẹp, gấp khúc), yếu tố
20
liên quan đến viên sỏi (kích thước, độ cứng, số lượng),Các thủ thuật hỗ trợ
(dùng rọ, dùng pince, dùng guide).
- Thời gian phẫu thuật với yếu tố liên quan.
- Tỉ lệ sạch sỏi với yếu tố liên quan.
- Kết quả mổ với yếu tố liên quan.
2.3. PHƯƠNG PHÁP THỐNG KÊ VÀ SỬ LÝ SỐ LIỆU
2.3.1. Thu nhận số liệu dựa vào:
Mỗi bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được ghi nhận thông tin bằng
một mẫu bệnh án nghiên cứu gồm đầy đủ thông số cần cho nghiên cứu đảm
bảo tính thống nhất, khách quan, chính xác và trung thực.
2.3.2. Xử lý số liệu:
- Các số liệu được kiểm tra và xử lý khi thu được.
- Nhập và phân tích số liệu bằng chương trình SPSS 16.0.
- Các biến định tính được mô tả dưới dạng tỷ lệ %.
- Một số biến được trình bày dưới dạng biểu đồ, bảng biểu
- So sánh tìm mối liên quan bằng test X2 (chi-square test) với các biến
định tính, nếu tần xuất < 5 thì dùng test chính xác của Fisher.
- So sánh sự khác nhau giữa các tỷ lệ được coi là có ý nghĩa thống kê
khi giá trị p < 0,05.
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
Những thông tin về người bệnh hoàn toàn được bảo mật và chỉ phục vụ
cho mục tiêu chẩn đoán, điều trị và nghiên cứu khoa học.
• Những thông tin về người bệnh hoàn toàn được bảo mật và chỉ phục
vụ cho mục tiêu chẩn đoán, điều trị và nghiên cứu khoa học.
• Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu
• Quy trình kĩ thuật được hội đồng khoa học bệnh viện Đại Học Y Hà
Nội thông qua.
CHƯƠNG 3
