KHẢO sát THANG điểm DAPT TRÊN BỆNH NHÂN hội CHỨNG VÀNH cấp được đặt STENT ĐỘNG MẠCH VÀNH tại VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA từ THÁNG 9 năm 2016 tới THÁNG 9 năm 2017

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN B NINH

KHảO SáT THANG ĐIểM DAPT TRÊN BệNH NHÂN HộI
CHứNG VàNH CấP ĐƯợC ĐặT STENT ĐộNG MạCH VàNH TạI
VIệN TIM MạCH QUốC GIA
Từ THáNG 9 NĂM 2016 TớI THáNG 9 NĂM 2017

CNG LUN VN TT NGHIP BC S NI TR

H NI - 2016


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN B NINH

KHảO SáT THANG ĐIểM DAPT TRÊN BệNH NHÂN HộI
CHứNG VàNH CấP ĐƯợC ĐặT STENT ĐộNG MạCH VàNH TạI
VIệN TIM MạCH QUốC GIA
Từ THáNG 9 NĂM 2016 TớI THáNG 9 NĂM 2017

Chuyờn ngnh: Tim mch
Mó s:

CNG LUN VN TT NGHIP BC S NI TR
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS Phm Mnh Hựng


HÀ NỘI - 2016
MỤC LỤC


4

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh động mạch vành là nguyên nhân gây tử vong và tàn tật hàng đầu
tại các nước phát triển, đang có xu hướng tăng lên ở các nước đang phát triển,
Bệnh ĐMV là nguyên nhân của 1/3 số ca tử vong tại Hoa Kỳ trên 35 tuổi [1].
[2]..Ước tính gần 1/2 toàn bộ nam giới và 1/3 toàn bộ nữ giới Hoa Kỳ trên
tuổi trung niên phát triên bệnh ĐMV [3]. Tại Hoa Kỳ năm 2010 có 1.4 triệu
người nhập viện vì hội chứng vành cấp, trong đó 50% là NMCT không ST
chênh, 22% là NMCT ST chênh và 28 % là đau ngực không ổn định [4].
Hiện nay liệu pháp chống tiểu cầu kép với aspirin phối hợp một thuốc
ức chế thụ thể P2Y12 (clopidogrel, prasugrel hoặc ticagrelor) được xem là
thuốc điều trị nền tảng trong điều trị HCVC (có hoặc không có ST chênh lên)
và trong can thiệp mạch vành qua da[10], [11].Liệu pháp chống tiểu cầu kép
được khuyến cáo dùng ít nhất 1 năm sau hội chứng mạch vành cấp, đặc biệt ở
những bệnh nhân đã được đặt stent động mạch vành. [10], [11]
Đi từ nghiên cứu DAPT năm 2014 là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu
nhiên mù đôi có đối chứng được đăng trên tờ NEJM năm 2014 :cho thấy

dùng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép kéo dài trên 12 tháng sau đặt stent
ĐMV so với dùng Aspirin đơn thuần làm giảm có ý nghĩa các biến cố huyết
khối trong stent và các biến cố tim mạch chính nhưng lại làm tăng nguy cơ
chảy máu và không làm cải thiện tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân. Tóm lại
việc điều trị thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép kéo làm giảm nguy cơn các
biến cố thiếu máu cơ tim nhưng làm tăng các nguy cơ xuất huyết ,và không
cải thiện tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân [5]. Vì vậy cần xác định bệnh
nhân nào được hưởng lợi ích từ việc dùng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép
kéo dài. Dựa trên phân tích các yếu tồ cơ bản từ nhân chắc học tới tiền sử
bênh nhân, đặc điêm lâm sàng và cận lâm sàng, và loại stent can thiệp cho


5

bệnh nhân , để tìm ra các yếu tố làm tăng nguy cơ biến cố thiếu máu và các
yếu tố làm tăng nguy cơ biến cố chảy máu. Để từ đó phát triển một thang
điểm nhằm đánh giá trên từng bệnh nhân nhằm tìm hiểu xem bệnh nhân nào
sẽ được hưởng lợi từ việc dùng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép kéo dài
trên 12 tháng sau đặt stent ĐMV, vì vậy một nghiên cứu dựa trên nên nghiên
cứu DAPT ra đời có tên “phát triển và hiêu lực của vai trò tiên lượng lợi ích
và nguy cơ thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép trên 1 năm sau đặt stent ĐMV
qua da “phát triển thang điêm DAPT gồm những yếu tố: tiền sử NMCT hoặc
PCI, đái tháo đường, đường kính stent nhỏ hơn 3 cm, hút thuốc, và loại stent
paclitaxel – elutin, suy tim dung huyết hoặc chức năng tâm thu thất trái dưới
30%, PCI cầu nối chủ vành là tĩnh mạch hiển, tuổi. Theo nghiên cứu, những
bệnh nhân có điểm DAPT từ 2 trở lên khi dùng thuốc kháng ngưng tập tiểu
cầu kép trên 12 tháng sẽ giảm được các biến cố thiếu máu cơ tim nhưng đông
thời cũng không làm tăng có ý nghĩa các biến cố chảy máu so với dùng
aspirin đơn thuần. Với các bệnh nhân có thang điểm DAPT dưới 2 khi dùng
thuốc kháng ngưng tập tiêu cầu kép trên 12 tháng sẽ làm tăng đáng kể nguy

cơ chảy máu nặng và trung bình nhưng không làm giảm đáng kể nguy cơ
thiếu máu cơ tim bao gồm NMCT và huyết khổi trong stent so với dùng
aspirin đơn thuần [6].
Do vậy khi bệnh nhân có thang điểm DAPT từ 2 điểm trở lên khi dùng
thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép trên 1 năm sẽ giảm được các biến cố
NMCT và huyết khối trong stent đồng thời không làm gia tăng các biến cố
chảy máu so vơi dùng aspirin đơn thuần, đông thời nhưng bệnh nhân có điểm
DAPT dưới 2 khi dùng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép kéo dài chỉ làm
giảm ít các biến cố NMCT và huyết khối trong stent trong khi lại làm gia tăng
đáng kể các biến cố chảy máu


6

Vì vậy thang điểm DAPT có vai trò chỉ đường cho việc dùng thuốc
kháng ngưng tập tiểu cầu kép kéo dài trên 12 tháng đối với bệnh nhân được
đặt stent ĐMV. Ở Việt Nam chưa có khảo sát, đánh gia về thang điểm DAPT
trên bệnh nhân HCVC được đặt stent ĐMV. DAPT đánh giá theo hai chiều là
các biến cố thiếu máu và biến cố chảy máu, vậy thang điểm DPAT có liên
quan với các tháng điêm TIMI và thang điểm Grace trong tiên lượng HCVC,
và các thang điểm CRUSADE trong tiên lượng các biến cố chảy máu? Có
mối tương quan nào giữa thang điểm DAPT và các thang điểm trên? Thang
điểm DAPT có giá trị lớn trong việc lựa chọn bệnh nhân nào là hưởng lợi từ
việc sử dung kháng ngưng tập tiểu cầu kép trên 12 tháng, như vậy thang điểm
DAPT có liên quan tới các biến cố chảy máu và thiếu máu trong bệnh viện và
1 tháng sau biến cố bệnh nhân HCVC được đặt stent ĐMV? Ở Việt Nam chưa
có nghiên cứu nào nhằm khảo sát thang điểm DAPT trên bệnh nhân HCVC
được đặt stent ĐMV.Với mong muốn tìm hiểu thang điểm DAPT trên bệnh
nhân hội chứng vành cấp được đặt stent ĐMV qua da, và mối liên quan với
các thang điểm TIMI, GRACR, CRUSADE.Chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài: “Khảo sát thang điểm DAPT trên bệnh nhân HCVC được đặt
stent ĐMV tại Viện Tim Mạch Quốc Gia từ tháng 9 năm 2016 tới tháng 9
năm 2017” với 3 mục tiêu:
1.

Khảo sát thang điểm DAPT trên bệnh nhân HCVC được đặt stent ĐMV

2.

tại Viện Tim Mạch Quốc Gia từ tháng 9 năm 2016 tới tháng 9 năm 2017
Tìm mối liên quan của thang điểm DAPT với các thang điểm TIMI,

3.

GRACE, CRUSADE
Bước đầu đánh giá các biến cố tim mạch chính và chảy máu trong viện
và sau 1 tháng của bệnh nhân HCVC được đặt stent ĐMV và tìm mối
liên quan với thang điểm DAPT

Chương 1


7

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Hội chứng động mạch vành cấp
1.1.1. Định nghĩa và sinh lý bệnh
Vữa xơ động mạch là một bệnh mạn tính với những đợt tiến triển cấp
tính mà khi đó, có thể có những biểu hiện lâm sàng, điện học và sinh hóa khác
nhau (cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp với

sóng Q xuyên thành, NMCT cấp không có sóng Q hay NMCT dưới nội tâm
mạc…). Những biểu hiện này hiện nay được gọi dưới một tên chung là Hội
Chứng Động Mạch Vành Cấp (HCĐMVC) vì chúng đều có chung một cơ sở
sinh lý bệnh học: sự nứt hoặc vỡ của các mảng vữa xơ trên thành ĐMV
(ĐMV), gây hẹp hoặc tắc lòng mạch và sự hình thành cục máu đông làm hẹp,
tắc lòng mạch nhiều hơn nữa.
HCĐMVC được chia thành 2 nhóm: HCĐMVC với ST không chênh và
HCĐMVC với ST chênh lên trên điện tâm đồ [10], [11].
1.1.2. Phân loại và chẩn đoán
1.1.2.1. Hội chứng động mạch vành cấp với ST không chênh lên [10], [11].
* Đau thắt ngực không ổn định
- Lâm sàng: Cơn đau thắt ngực không ổn định có thể hiện diện dưới các
dạng thức khác nhau:
+ Một cơn đau thắt ngực xuất hiện mới đây (4-8 tuần).
+ Một cơn đau thắt ngực trầm trọng dần thêm (tần số hoặc cường độ
hoặc thời gian của các cơn đau, giảm đáp ứng với các dẫn xuất nitrat).
+ Một cơn đau thắt ngực kéo dài lúc nghỉ ngơi ( > 15-20 phút) nhưng
đáp ứng với các dẫn xuất nitrat (nếu không thì có thể đó là nhồi máu cơ tim
không có sóng Q).
- Điện tâm đồ lúc nghỉ có thể không thay đổi.


8

- Men CK-MB, troponin T, Ic không tăng (cơ tim không hoại tử).
* Nhồi máu cơ tim cấp với ST không chênh lên
- Lâm sàng: đau thắt ngực hoặc đau ngực không giải thích được nguyên
nhân, nôn, buồn nôn, khó thở, mệt mỏi, xỉu hoặc ngất…
- Điện tâm đồ (ĐTĐ): ST chênh xuống hoặc sóng T âm
- Tăng troponin Ic hoặc T, tăng CK toàn phần trên 2 lần so với bình

thường và CK-MB tăng trên 6%.
1.1.2.2. Hội chứng động mạch vành cấp với ST chênh lên [11]
Do tắc nghẽn hoàn toàn một nhánh chính của ĐMV. Can thiệp tái tưới
máu cơ tim (bằng thuốc tiêu sợi huyết hoặc nong và đặt stent ĐMV) nên tiến
hành càng sớm càng tốt. Chẩn đoán xác định dựa trên 3 dấu hiệu:
- Đau thắt ngực kéo dài >20 phút
- ST chênh lên ở ít nhất 2 chuyển đạo kế tiếp nhau trên ĐTĐ (> 1 mm ở
các chuyển đạo ngoại biên và > 2 mm ở các chuyển đạo trước tim).
- Cơn đau và ST không thay đổi hoặc chỉ thay đổi rất ít khi dùng
nitroglycerin. Nếu không điều trị, sau 4-6 giờ, cơ tim sẽ hoại tử và các men
troponin Ic hoặc T, CK-MB sẽ tăng và sóng Q xuất hiện trên ĐTĐ (NMCT
xuyên thành). Nếu cơn đau thắt ngực không ổn định kéo dài kết hợp với blốc
nhánh trái trên ĐTĐ thì cũng nên coi đây là một HCĐMVC với ST chênh lên.
1.1.3. Thái độ xử trí và chiến lược điều trị hội chứng động mạch vành cấp.
1.1.3.1. Hội chứng động mạch vành cấp với ST không chênh lên [10], [11].
* Đánh giá nguy cơ của người bệnh.
Ngay khi chẩn đoán xác định hay nghi ngờ HCĐMVC, cần đánh giá
ngay diễn biến trước mắt có thể xảy ra đối với người bệnh: tử vong, NMCT
(NMCT) hoặc thiếu máu cơ tim dai dẳng, tái phát… để đưa ra thái độ xử trí
và chiến lược điều trị phù hợp. Cần thăm khám lâm sàng tỉ mỉ (hỏi bệnh rất
quan trọng), phân tích diễn biến theo thời gian của các ĐTĐ, động học của


9

các men tim (troponin Ic hoặc T định lượng 6h/lần và CK, CK-MB làm cứ
mỗi 6 giờ/ lần trong 24h nếu troponin dương tính).
Có thể phân loại:
• Bệnh nhân nguy cơ rất cao
Có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

- Huyết động không ổn định: phù phổi do thiếu máu cơ tim, tụt HA
- Rối loạn nhịp (NTT thất nguy hiểm, nhịp nhanh thất, rung thất)
- Đau ngực kéo dài (>20 phút) + biến đổi ĐTĐ
- Tiếng thổi tâm thu ở tim với cường độ mạnh mới xuất hiện
- Đoạn ST chênh lên tạm thời
- Thiếu máu cơ tim tái diễn dai dẳng (đau thắt ngực xuất hiện nhiều
lần hoặc biến đổi động học của đoạn ST) trong khi điều trị.
• Bệnh nhân nguy cơ cao
Không có những dấu hiệu nguy cơ rất cao như trên nhưng có ít nhất một
trong những đặc điểm sau:
- Can thiệp ĐMV (nong/đặt stent) hoặc làm cầu nối chủ - vành trong
thời gian 6 tháng
- Đang điều trị bằng thuốc chống đông
- Đau thắt ngực kéo dài (> 20 phút)
- Đoạn ST chênh xuống dưới 1 mm cố định hoặc tạm thời
- Troponin tăng
- Rối loạn chức năng thất trái trên siêu âm
• Bệnh nhân nguy cơ trung bình
Không có những dấu hiệu của nguy cơ cao nhưng có ít nhất một trong
những đặc điểm sau:
- Đau thắt ngực khi nghỉ, kéo dài < 20 phút, giảm đi khi dùng
nitroglycerin ngậm dưới lưỡi.
- Đau ngực mới xuất hiện (dưới 15 ngày) xuất hiện khi gắng sức ở


10

mức độ vừa phải.
- Đoạn ST chênh xuống dưới 1 mm
- Sóng T dẹt hoặc đảo ngược

- Có sóng Q bệnh lý
• Bệnh nhân nguy cơ thấp
Không có những dấu hiệu của các nguy cơ đã nói trên (đặc biệt là
những bệnh nhân có ĐTĐ bình thường và troponine âm tính sau 6 - 12 giờ
nhập viện).
o

Điều trị bằng thuốc:
- Các thuốc chống thiếu máu cơ tim
+ Các dẫn chất Nitrat
+ Thuốc chẹn bê ta giao cảm
+ Thuốc ức chế can xi
+ Các thuốc khác: Nicorandil, Ivabradin, Ranolazin.
- Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.
+ Aspirin.
+ Các thuốc ức chế thụ thể P2Y12.
+ Các thuốc ức chế thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa.
- Các thuốc chống đông.
- Các thuốc ức chế gián tiếp quá trình đông máu:
+ Fondaparinus
+ Heparin trọng lượng phân tử thấp.
+ Heparin.
- Các thuốc ức chế thrombin trực tiếp (Bivalirudin)

o

Điều trị tái tưới máu động mạch vành.

• Bệnh nhân có nguy cơ cao và rất cao

11

Chụp ĐMV qua da và xét can thiệp (ngay trong những giờ đầu đối với
bệnh nhân có nguy cơ rất cao và trong 24-48 giờ với những bệnh nhân nguy
cơ cao). Nếu không có khả năng can thiệp (nong hoặc đặt stent ĐMV) do tổn
thương mạch vành nặng và phức tạp (tổn thương 3 thân ĐMV, tổn thương tắc
hẹp thân chung ĐMV): tiếp tục điều trị nội khoa tích cực và xem xét ngay chỉ
định phẫu thuật làm cầu nối chủ vành.
• Bệnh nhân có nguy cơ trung bình
Chụp ĐMV sau vài ngày điều trị nội khoa:
- Nếu ĐMV hẹp > 70%: cần nong và đặt stent. Nếu không can thiệp
được, chỉ định phẫu thuật làm cầu nối chủ-vành nếu đường kính động mạch
sau chỗ hẹp đủ lớn.
- Nếu không có chỉ định nong và đặt stent ngay: điều trị nội khoa tích
cực. Heparin trọng lượng phân tử thấp từ 5-7 ngày trong thời gian nằm viện,
aspirin điều trị lâu dài phối hợp với clopidogrel trong 12 tháng phối hợp với
thuốc chẹn bê ta giao cảm và các dẫn chất nitrat tác dụng kéo dài. Sau vài
tuần nên làm nghiệm pháp gắng sức hay siêu âm tim với dobutamine. Nếu các
nghiệm pháp này âm tính thì tiếp tục điều trị nội khoa. Nếu dương tính thì chỉ
định chụp mạch vành để can thiệp.
• Bệnh nhân nguy cơ thấp
- Cần xem xét khả năng bệnh nhân bị đau ngực do các nguyên nhân
ngoài tim: bệnh lý dạ dày-thực quản, viêm màng ngoài tim, nhồi máu phổi,
đau khớp ức sụn sườn…
- Nếu vẫn nghi ngờ HCĐMVC: nên cho nhập viện theo dõi. Nếu không
có sự thay đổi trên các điện tâm đồ ghi mỗi 6 giờ, troponine âm tính khi nhập
viện và vẫn âm tính khi làm ở những giờ tiếp theo (sau 6-12 giờ) thì bệnh
nhân có thể xuất viện. Có thể chỉ định sớm một thăm dò không chảy máu có
giá trị chẩn đoán sàng lọc như điện tâm đồ gắng sức, siêu âm dobutamin hoặc

12

MSCT động mạch vành. Nếu một trong những xét nghiệm này dương tính thì
bệnh nhân nên được chỉ định chụp ĐMV qua da.
1.1.3.2. Hội chứng động mạch vành cấp có ST chênh lên [11].
* Cấp cứu tại chỗ:
* Phát hiện và điều trị các biến chứng:
- Suy thất trái: bệnh nhân ở tư thế nằm đầu cao, tiêm TM 1-2 ống
furosemide (LASIX 20 mg), xịt nhắc lại NATISPRAY (dưới lưỡi).
- Ngoại tâm thu thất: lidocaine tiêm TM với liều 1mg/kg/1 phút.
- Hội chứng phế vị (HA tụt, nhịp chậm, chân tay lạnh, bệnh nhân buồn
nôn và nôn): nhấc cao hai chân, tiêm TM 0,5-1,0 mg atropine, truyền dịch
(Natriclorua 9% hoặc Glucose 5% 20-30 giọt/phút) nếu HATT < 100 mmHg.
* Điều trị bằng thuốc:
* Tái tưới máu cơ tim
- Chụp ĐMV và can thiệp cho tất cả bệnh nhân HCĐMVC với ST chênh lên
được nhập viện trước 12 giờ kể từ khi xuất hiện cơn đau ngực (can thiệp thì đầu).
- Nếu dự đoán bệnh nhân sẽ chỉ được đưa đến trung tâm tim mạch can
thiệp sau 12 giờ thì chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết đường TM sau đó sẽ
tiến hành chụp ĐMV xét can thiệp (can thiệp thì 2).
* Điều trị chống hình thành huyết khối:
- Phối hợp Aspirin (APEGIC) 250 mg (uống)
+ Clopidogrel (PLAVIX) 300 mg (uống)
+ Heparine phân tử lượng thấp (LOVENOX 1 mg/kg tiêm dưới da 2
lần/ngày) ngay khi có chẩn đoán xác định.
- Những ngày tiếp theo: Aspirin (ASPEGIC) 100 mg (uống) + Clopidogrel
(PLAVIX) 75 mg (uống) + Heparine phân tử lượng thấp (LOVENOX 1
mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày).

- Ngừng tiêm heparine phân tử lượng thấp khi bệnh nhân xuất viện.
* Giai đoạn điều trị nội trú với bệnh nhân NMCT không biến chứng:


13

Thời gian nằm viện: 3-4 ngày trong phòng cấp cứu, 1 tuần tại bệnh
phòng của khoa Tim Mạch.
* Theo dõi
- Theo dõi monitoring 3 - 4 ngày.
- Lâm sàng: Cơn đau ngực, khó thở, tần số tim, nhịp tim, HA, số lượng
nước tiểu 24 giờ, nhiệt độ…
- Chụp phổi tại giường và chụp lại sau 24 giờ.
- Ghi ĐTĐ khi nhập viện và làm lại vào các giờ thứ 6, 12, 18, 24 và làm lại
hàng ngày trong thời gian nằm viện. Làm ngay ĐTĐ mỗi khi các triệu chứng
thay đổi hoặc xuất hiện thêm các triệu chứng mới mà trước đó không có.
- Sinh hóa: Định lượng CPK toàn phần vào các giờ thứ 6, 12, 18, 24,
48, 72.
- Xét nghiệm đông máu cơ bản, công thức máu, tiểu cầu 2 lần/tuần.
- Trong trường hợp bệnh nhân được dùng thuốc tiêu sợi huyết, cần theo
dõi chặt chẽ, nhất là trong thời gian 24 giờ đầu: hội chứng tái tưới máu (đau
ngực hết nhanh chóng, HA hạ, nhịp chậm tạm thời, ST hết chênh trên điện
tâm đồ, xuất hiện những rối loạn nhịp và/hoặc rối loạn dẫn truyền, men tim
tăng cao…), phản ứng dị ứng, tai biến chảy máu, đặc biệt:
+ Theo dõi điện học: Theo dõi ĐTĐ khi đang truyền thuốc tiêu sợi
huyết, kết thúc dùng thuốc tiêu sợi huyết và làm lại cứ mỗi 4-6 giờ trong ngày
đầu tiên.
+ Theo dõi sinh hóa: TCA, TP, fibrinogen, CPK cứ mỗi 6 giờ trong 24
giờ cũng như myoglobin máu ở các phút thứ 30, 60, 90 và các giờ thứ 2, 3 và
4 sau khi truyền thuốc tiêu sợi huyết. Xét nghiệm công thức máu, tiểu cầu cứ

mỗi 12 giờ.
1.2. Thang điểm đánh giá nguy cơ thiếu máu


14

Phân tầng nguy cơ sớm ở bệnh nhân hội chứng vành cấp là xác định
các yếu tố có nguy cơ cao nhất mắc thêm các biến cố nguy cơ tim mạch mà có
thể hưởng lợi ích từ các tiếp cận điều trị tích cực.Các thử nghiệm lâm sàng
xác định các bệnh nhân có nguy cơ cao cần được can thiệp sớm và điều trị
tích cực. Có nhiều thang điểm được sử dụng trong phân tầng nguy cơ sớm
cho bệnh nhân HCVC. Những thang điểm như GRACE, TIMI
1.2.1. Thang điểm GRACE trong tiên lượng tử vong trong viện và tử vong 6
tháng sau xuất viện
Thử nghiệm GRACE là một nghiên cứu toàn cầu về hội chứng vành
cấp trên 94 bệnh viện từ 14 quốc gia phát triển hai mô hình là ước tính nguy
cơ tử vong trong bệnh viện và tử vong sau 6 tháng của những bệnh nhân
HCVC.Thang điểm GRACE dựa trên số liệu của 11389 bệnh nhân bao gồm
cả NMCT có ST chênh và NMCT không ST chênh, thang điểm GRACE gồm
8 yếu tố : tuổi , phân độ Killip, HA tâm thu, sự hiện diện của thay đổi ST trên
ĐTĐ, có ngừng tim không, nồng độ creatinine huyết tương, có tăng mem tim
không, nhịp tim
Thang điểm GRACE cho bệnh nhân hội chứng vành cấp
Yếu tố
Lớn tuổi
Phân độ Killip
Huyết áp tâm thu
Biến đổi đoạn ST
Ngưng tim lúc nằm viện
Tăng Creatinin huyết thanh

Tăng men tim
Nhịp tim

OR
1.7/10 năm
2.0/ mỗi độ
1.4 / mỗi 20 mmHg
2.4
4.3
1.2/ tăng 1mg/Dl
1.6
1.3 / tăng mỗi 30 nhịp /phút


15

Phân tăng nguy cơ
thấp
trung bình
cơ cao
Phân tang nguy cơ

Thang điểm GRACE
≤ 108
109-140
>140
Thang điểm GRACE

Thấp
Trung bình

cao

88
89-118
>118

Tử vong trong viện (%)
<1
1-3
>3
Tử vong trong 6 tháng sau
xuất viện (%)
<3
3-8
>8

1.2.2. Thang điểm TIMI do Antman và cộng sự phát triển gồm 7 yếu tố
đánh giá dành cho NMCT không ST chênh và ĐNKÔĐ
Yếu tố
Tuổi > 65
>2 yếu tố nguy cơ
Tiền sử hẹp ĐMV ≥ 50 %
Tiền sử dùng aspirin 7 ngày
Trước nhập viện
0-2 : nguy cơ thấp

Điểm
1
1
1

1

Yếu tố
điểm
Tăng men tim
1
Có thay đổi đoạn ST
1
≥ 2 cơn đau thắt ngực trong 24h 1

3-4 : nguy cơ vừa

> 4 : nguy cơ cao

Thang điểm TIMI với nhồi máu cơ tim không ST chênh và đau ngực
không ổn định.
Đánh giá nguy cơ tử vong, NMCT, Can thiệp ĐMV cấp trong vòng 14
ngày sau biến cố.


16

Thang điểm TIMI với bệnh nhân HCVC có ST chênh lên
Yếu tố
Tuổi
64-74
≥ 75
HA tâm thu < 100 mmHg
Nhịp tim > 100 /ph
Độ Killip II-IV

ST chênh lên thành trước hay Block
nhánh trái
Tiền sử ĐTĐ, THA, Đau thắt ngực
Cân nặng < 67 kg
Thời gian từ lúc khởi phát tới khi
được tai thông > 4 giờ

Điểm
2
3
3
2
2
1
1
1
1

0-2 : nguy cơ thấp
3-4: nguy cơ vừa
>4 : nguy cơ cao
Tử vong trong 30 ngày với NMCT cấp có ST chênh lên theo thang điểm
TIMI


17

Hình 1.1. Thang điểm TIMI
1.3.Vai trò của thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu trong HCVC
Thuốc kháng ngưng tập tiều cầu là thuốc điều trị nền tảng trong HCVC,

theo ESC guidelines 2015 thì thời gian sử dụng thuốc kháng ngưng tập tiểu
cầu kép ít nhất là 1 năm sau đặt stent ĐMV.Sử dụng thuốc kháng ngưng tập
tiểu cầu kép trên 1 năm so với dùng aspirin đơn thuần làm giảm các biến cố
thiếu máu nhưng làm tăng các biến cố xuất huyết, chính vì không làm giảm tỉ
lệ tử vong chung do mọi nguyên nhân [5]


18

Trong nghiên cứu DAPT, khi đi sâu phân tích các yếu tố làm tăng biến
cố thiếu máu và các yếu tố làm tăng biến cố xuất huyết, người ta rút ra nhận
xét qua bảng sau


19

Tuổi không làm tăng các biến cố thiếu máu bao gồm NMCT và huyết
khối trong stent nhưng khi tuổi tăng làm tăng các biến cố chảy máu.Bệnh
nhân bị đái tháo đường tăng nguy cơ biến cố thiếu máu bào gồm NMCT và
huyết khối trong stent nhưng không làm tăng các biến cố chảy máu.NMCT
trước đó làm tăng nguy cơ biến cố thiếu máu bao gồm NMCT và huyết khối
trong stent nhưng không làm tăng các biến cố chảy máu.Bệnh nhân suy thận
và bệnh nhân bị bệnh động mạch ngoại vi tăng nguy cơ biến cố thiếu máu bào
gồm NMCT và huyết khối trong stent và làm tăng các biến cố chảy máu.Bệnh
nhân có đường kính stent nhỏ hơn 3mm nguy cơ tăng các biến cố thiếu máu
bao gồm NMCT và huyết khối trong stent nhưng không làm tăng các biến cố
chảy máu.Bệnh nhân được đặt stent trên bệnh nhân bắc cầy nối chủ vành bằng
tĩnh mạch hiển có nguy cơ tăng các biến cố thiếu máu bao gồm NMCT và
huyết khổi trong stent nhưng không làm tăng các biến cố thiếu máu [6]
Từ nhưng đặc điểm trên, các nhà khoa học đã phát triển một thang

diểm đựa trên nghiên cứu DAPT được gọi là thang điểm DAPT. Mục đích


20

nhằm tim hiểu bệnh nào cần dùng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép quá 12
tháng : là bệnh nhân khi sử dụng thuốc kháng tiểu cầu kép quá 12 tháng sẽ
giảm được các biến cố thiếu máu nhưng không làm tăng các biến cố xuất
huyết.Những bệnh nhân nào chỉ cần dùng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép
kéo dài tới 12 tháng :những bệnh nhân khi sử dụng thuốc kháng ngưng tập
tiểu cầu kép quá 12 tháng không làm giảm các biến cố thiếu máu cơ tim nhiều
nhưng lại làm gia tăng đáng kể các biến cố chảy máu [6]
Thang điểm DAPT trong dự đoán bệnh nhân HCVC sau đặt stent ĐMV
có lợi ích từ việc sử dụng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép kéo dài trên 12
tháng gồm các yếu tố sau:
Yếu tố
Tuổi ≥ 75
65 ≤ tuổi < 75
Tuổi < 65
Hút thuốc
Đái tháo đường
Chẩn đoán NMCT
PCI trước đó hoặc NMCT trước đó
Đường kính stent <3 mm
Stent phủ thuốc paclitaxel
Suy tim sung huyết hoặc chức năng
thất trái <30%
PCI trên CABG là cầu nối tĩnh mạch

Điểm

-2
-1
0
1
1
1
1
1
1
2
2

Theo nghiên cứu “phát triển và hiêu lực của vai trò tiên lượng lợi ích và
nguy cơ thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép trên 1 năm sau đặt stent ĐMV
qua da “ được đăng trên tạp chí JAMA tháng 3 năm 2016 thì những bệnh nhân
có điêm DAPT từ 2 trở lên khi dùng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép trên
12 tháng sẽ giảm được các biến cố thiếu máu cơ tim nhưng đông thời cũng
không làm tăng có ý nghĩa các biến cố chảy máu so với aspirin đơn thuần .
Với các bệnh nhân có thang điểm DAPT dưới 2 khi dùng thuốc kháng ngưng


21

tập tiêu cầu kép trên 12 tháng sẽ làm tăng đáng kể nguy cơ chảy máu nặng và
trung bình nhưng không làm giảm đáng kể nguy cơ thiếu máu cơ tim bao gồm
NMCT và huyết khổi trong stent so với sử dụng aspirin đơn thuần
Với nhứng bệnh nhân có thang điểm DAPT trên 2 được dùng thuốc kháng
ngưng tập tiểu cầu kép trên 12 tháng so với nhóm dùng aspirin đơn thuần

Với những bệnh nhân có thang điểm DAPT dưới 2 được dùng thuốc

kháng ngưng tập tiểu cầu kép trên 12 tháng so với nhóm dùng aspirin đơn thuần


22

Phân độ nặng mức độ chảy máu theo GUSTO
Phân độ chảy
Chảy máu nặng hoạc
máu theo GUSTO
đe dọa tính mạng
Tiêu chuẩn
Chảy máu nội sọ hoặc
chảy máu có rối loạn
huyết động phải can
thiệp

Chày máu
trung bình
Chảy máu cần
phải
truyền
máu
nhưng
không gây rối
loạn huyết động

Chảy máu nhẹ
Chảy
máu
không phải là

chảy máu nặng
hoặc trung bình

1.4. Phân tầng nguy cơ chảy máu
Theo nghiên cứu GRACE đăng trên tạp chí European Heart Journal
năm 2003, chảy máu là biến chứng tương đối phổ biến trong thực hành lâm
sàng điều trị cho bệnh nhân HCVC và liên quan tới tăng tỉ lệ tử vong trong
bệnh viện. Việc xác định bệnh nhân có thuốc nguy cơ cao cho chảy máu hay
không dựa vào các chỉ số nhân chắc và lâm sàng, cân lâm sàng đơn giản. Một
số yếu tố như tuổi ,giới, tiền sử chảy máu, thiếu máu, suy thận, các thuốc điều
trị, can thiệp ĐMV qua da…Trong 24000 bệnh nhân HCVC tham gia nghiên


23

cứu GRACE thì tỉ lên chảy máu là 3.9%, và tỉ lệ tử vong trong viện tăng rất
nhiều khi có chảy máu nên “chảy máu = tử vong [7]. Nghiên cứu ACUITY
đánh giá biến cố chảy máu lớn liên quan tới tử vong trong 30 ngày sau biến
cố HCVC Khẳng định tỉ lệ tử vong là 7.3% khi có chảy máu lớn và 1.2% khi
không có chảy máu lớn [8]

Thang điểm chảy máu CRUSADE: phân tầng, đánh giá ngu cơ chảy
máu nặng trong bệnh viện với bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim không ST chênh,
đau ngực không ổn định đăng trên tạp chí Circulation 2009 nhằm lượng hóa
nguy cơ chảy máu trên bệnh nhân HCVC để có chiến lược điều trị và phòng
ngừa [9].

Các tham số
Hematocrit %

Giá trị
<31
31-33.9
34-36.9

Điểm
9
7
3


24

37-39.9
2
>40
0
Độ thanh thải creatinine
≤15
39
(ml/ph)
>15-30
35
>30-60
28
>60-90
17
>90-120
7
≥120

0
Tần số tim ( chu kỳ/ph)
≤70
0
71-80
1
81-90
3
91-100
6
101-110
8
111-120
10
≥121
11
Suy tim
Không
0
có
8
Bệnh mạch máu ngoại biên
Không
0
có
6
Đái tháo đường
Không
0
có

6
Giới tính
Nam
0
nữ
8
Huyết áp tâm thu (mm Hg)
≤90
10
91-100
8
101-120
5
121-180
1
181-200
3
≥201
5
Điểm CRUSADE bằng tổng số điểm của các thang số trên. Và nằm
trong giới hạn từ 1-100 điểm
Từ thang điểm CRUSADE ,có thể dựa vào biểu đồ sau để phân tầng
nguy cơ chảy máu theo biểu đồ sau


25

Phân tầng nguy cơ:
• Nguy cơ rất thấp: 1 – 20 điểm
• Nguy cơ thấp: 21 – 30 điểm

• Nguy cơ trung bình: 31 – 40 điểm
• Nguy cơ cao: 41 – 50 điểm
• Nguy cơ rất cao: 51 – 91 điểm Mauri