NGHIÊN cứu TÌNH HÌNH tổn THƯƠNG VÕNG mạc TRÊN BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG tại BỆNH VIỆN đa KHOA KHU vực PHÚC yê

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NGỌC HÂN

NGHI£N CøU T×NH H×NH TæN TH¦¥NG
VâNG M¹C TR£N BÖNH NH¢N §¸I TH¸O
§¦êNG T¹I
BÖNH VIÖN §A KHOA KHU VùC PHóC
Y£N

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II


HÀ NỘI - 2016
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NGỌC HÂN

NGHI£N CøU T×NH H×NH TæN TH¦¥NG
VâNG M¹C TR£N BÖNH NH¢N §¸I TH¸O
§¦êNG T¹I
BÖNH VIÖN §A KHOA KHU VùC PHóC
Y£N
Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số: CK 62725601
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Phạm Trọng Văn

2. TS Vũ Tuấn Anh

HÀ NỘI - 2016
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BVĐKKV
BMST
CMHQ
ĐNT
ĐTĐ
ETDRS

: Bệnh viện Đa khoa khu vực
: Biểu mô sắc tố
: Chụp mạch huỳnh quang
: Đếm ngón tay
: Đái tháo đường
: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study
Nhóm nghiên cứu điều trị sớm bệnh võng mạc đái tháo

HĐ
HQ
OCT

đường của Hoa Kỳ
: Hoàng điểm
: Huỳnh quang
: Optical Coherence Topography

ST

TL
VM
WHO

Chụp cắt lớp võng mạc bằng quang học
: Sáng tối
: Thị lực
: Võng mạc
: World Health organization
Tổ chức Y tế thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. GIẢI PHẪU - SINH LÝ VÕNG MẠC.......................................3
1.1.1. Cấu tạo giải phẫu chức năng của võng mạc....................................3
1.1.2. Hệ thống mạch máu nuôi dưỡng võng mạc.....................................5
1.1.3. Hàng rào máu mắt...........................................................................6
1.2. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG...................................................6
1.2.1. Đại cương........................................................................................6
1.2.2. Chẩn đoán bệnh đái tháo đường......................................................7
1.2.3. Tình hình bệnh đái tháo đường trên thế giới và Việt Nam..............7
1.2.4. Các tổn thương võng mạc do bệnh đái tháo đường.........................9
1.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TỔN THƯƠNG VÕNG MẠC
TRÊN BỆNH NHÂN ĐTĐ...................................................14
1.3.1. Thời gian mắc bệnh ĐTĐ..............................................................14
1.3.2. Kiểm soát đường huyết.................................................................15
1.3.3. Tăng huyết áp................................................................................15
1.3.4. Rối loạn mỡ máu...........................................................................15

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........17
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU................................................17
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................17
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................17
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................17
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................17
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu............................................................17
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu.................................................................18
2.2.4. Nội dung nghiên cứu.....................................................................18
2.2.5. Thu thập và xử lý số liệu...............................................................24
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu......................................................................24


CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................25
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU...25
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi: biểu đồ hình tròn............................25
3.1.2. Phân bố theo giới...........................................................................25
3.1.3. Phân bố theo type ĐTĐ.................................................................25
3.1.4. Phân bố theo thời gian phát hiện ĐTĐ..........................................25
3.1.5. Đặc điểm điều chỉnh đường huyết của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.....26
3.1.6. Đặc điểm huyết áp của bệnh nhân nghiên cứu..............................26
3.2. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG VÕNG MẠC CỦA NHÓM BỆNH
NHÂN NGHIÊN CỨU........................................................27
3.2.1. Tổn thương võng mạc...................................................................27
3.2.2. Phân bố tổn thương võng mạc theo thời gian mắc bệnh của bệnh nhân.. .27
3.2.3. Thời gian xuất hiện nhìn mờ theo thời gian mắc bệnh của bệnh nhân28
3.2.5. Phân bố theo tỷ lệ HbA1c.............................................................28
3.2.6. Phân bố theo mắt...........................................................................28
3.2.7. Tình trạng thể thủy tinh và dịch kính sau......................................29
3.2.8. Mối liên quan giữa tình trạng tăng huyết áp và bệnh võng mạc

tiểu đường.....................................................................................29
3.2.9. Mối liên quan giữa tình trạng mỡ máu và tổn thương võng mạc
trên bệnh nhân đái tháo đường......................................................30
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................31
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU.31
4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi.........................................................31
4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới.........................................................31
4.1.3. Phân bố bệnh nhân theo mắt tổn thương.......................................31
4.1.4. Phân bố theo thể ĐTĐ, thời gian phát hiện ĐTĐ và thời gian phát
hiện tổn thương võng mạc.............................................................31
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA TỔN THƯƠNG VÕNG MẠC TIỂU
ĐƯỜNG..........................................................................31
4.2.1. Không tổn thương..........................................................................31


4.2.2. Bệnh VMĐTĐ chưa tăng sinh.......................................................31
4.2.3. Bệnh VMĐTĐ tăng sinh...............................................................31
4.2.4. Tình trạng HbA1c..........................................................................31
4.2.5. Tình trạng bong dịch kính sau.......................................................31
4.3. MỐI LIÊN QUAN GIữA BIỂU HIỆN TOÀN THÂN VÀ BỆNH VÕNG
MẠC TIỂU ĐƯỜNG TRÊN NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU. 31
4.3.1. Mối liên quan giữa điều chỉnh đường huyết với tổn thương võng
mạc tiểu đường..............................................................................31
4.3.2 Mối liên quan giữa bệnh lý huyết áp với tổn thương võng mạc tiểu đường.. 31
4.3.3. Mối liên quan giữa rối loạn mỡ máu với tổn thương võng mạc tiểu đường. 31
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................32
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1:

Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tại một số thành phố ở Việt Nam................8

Bảng 1.2:

Các giai đoạn bệnh võng mạc ĐTĐ theo tiêu chuẩn của WHO
1996.............................................................................................14

Bảng 3.1:

Phân bố theo giới.........................................................................25

Bảng 3.2:

Phân bố theo type ĐTĐ...............................................................25

Bảng 3.3:

Phân bố theo thời gian phát hiện ĐTĐ........................................25

Bảng 3.4:

Phân bố mức độ điều chỉnh đường huyết....................................26

Bảng 3.5:

Đặc điểm huyết áp của bệnh nhân nghiên cứu............................26

Bảng 3.6:

Phân bố tỷ lệ tổn thương võng mạc trên nhóm BN nghiên cứu. .27

Bảng 3.7:

Phân bố tổn thương võng mạc theo thời gian mắc bệnh đái tháo đường27

Bảng 3.8:

Thời gian xuất hiện nhìn mờ........................................................28

Bảng 3.9:

Mối liên quan giữa tỷ lệ HbA1c với tổn thương võng mạc.........28

Bảng 3.10: Phân bố mắt tổn thương võng mạc của nhóm bệnh nhân nghiên cứu...28
Bảng 3.11: Đặc điểm về tình trạng thể thủy tinh và dịch kính.......................29
Bảng 3.12: Mối liên quan giữa tình trạng huyết áp và bệnh võng mạc đái
tháo đường...................................................................................29
Bảng 3.13: Mối liên quan giữa Lipid máu với tổn thương võng mạc............30


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Sơ đồ cấu trúc võng mạc.................................................................3
Hình 1.2: Tình hình mắc ĐTĐ trên tại các khu vực trên thế giới...................8
Hình 1.3: Hình ảnh thành mao mạch bình thường và thành mạch
võng mạc ĐTĐ..............................................................................11

Hình 1.4: Sơ đồ hậu quả tăng tính thấm thành mạch....................................11
Hình 1.5: Tiền tăng sinh, xuất tiết bông, biến dạng tĩnh mạch, xuất huyết, vi
phình mạch....................................................................................12
Hình 1.6: Tân mạch đĩa thị trong bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh................13


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý chuyển hóa nói chung, trong đó bệnh lý Đái tháo đường là rất
thường gặp, có xu hướng phát triển nhanh, ngày càng phổ biến ở Việt Nam
cũng như trên thế giới, đã trở thành vấn đề y tế và xã hội nghiêm trọng. Tổ
chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính năm 2000 trên toàn thế giới có khoảng
171 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, 221 triệu người vào năm 2010,
dự đoán đến năm 2030 số người mắc bệnh đái tháo đường trên toàn thế giới
sẽ là 366 triệu người [1]. Tại Việt Nam, theo điều tra dịch tễ học bệnh đái
tháo đường toàn quốc của PGS.TS Tạ Văn Bình Bệnh viện nội tiết (2002 2003), tỷ lệ đái tháo đường cao nhất ở khu đô thị và khu công nghiệp là
4,4% và tỷ lệ đái tháo đường chung cho cả nước là 2,7% [2],[3]. Theo điều
tra năm 2010 của Bệnh viện Nội tiết Trung ương, tỷ lệ mắc đái tháo đường
trên cả nước lên đến 8% [4].
Bệnh đái tháo đường gây ra nhiều biến chứng về mạch máu lớn và vi
mạch tại nhiều cơ quan trong cơ thể với các mức độ khác nhau: tổn thương
phá hủy và suy yếu các mô, rối loạn chức năng các cơ quan đích như thận,
tim, mắt, thần kinh...[5]. Biến chứng mắt do đái tháo đường là một trong
những biến chứng mạn tính thường gặp như sụp mi, liệt vận nhãn, hay tổn hại
nhiều cấu trúc nội nhãn như đục thể thủy tinh, glôcôm tân mạch, đặc biệt là
bệnh võng mạc đái tháo đường [6],[7]. Bệnh võng mạc đái tháo đường
(BVMĐTĐ) là một trong những biến chứng hay gặp nhất của bệnh đái tháo
đường, từ năm 1877 Mackenzie đã phát hiện các phình mao mạch và xuất
huyết võng mạc ở bệnh nhân đái tháo đường. Năm 1938 Khein và Hanum mô

tả chi tiết bệnh lý võng mạc tăng sinh. Ngày nay, người ta biết rằng có tới
10% bệnh nhân đái tháo đường có bệnh lý võng mạc và sau 10 năm là 30%
đến 50%, sau 20 – 30 năm là 80%. Nghiên cứu WESDR Mỹ cho thấy trên


2

86% người trẻ bị mù là do biến chứng võng mạc đái tháo đường. Ở người già
khoảng 1/3 trường hợp mù là do bệnh lý võng mạc đái tháo đường.Theo
Gardner, Jerry (2003) cho thấy 21% bệnh nhân đái tháo đường type 2 phát
hiện bệnh lý võng mạc ngay ở thời điểm mới chẩn đoán đái tháo đường, trong
vòng 20 năm mắc bệnh thì 100% bệnh nhân đái tháo đường tuýp 1 có biến
chứng võng mạc do đái tháo đường [7].
Theo Tạ văn Bình và cộng sự: 80% người bệnh đái tháo đường type 1 có
bệnh lý võng mạc sau 10 năm bị bệnh, gần như toàn bộ người bệnh đái tháo
đường sẽ có bệnh lý võng mạc sau 15 năm mắc bệnh, 15% bệnh nhân đái tháo
đường type 2 có bệnh lý võng mạc tại thời điểm chẩn đoán bệnh, 55% người
bệnh có bệnh lý võng mạc sau 10 năm và 70% có bệnh lý võng mạc sau 15
năm [7].
Tại tỉnh Vĩnh Phúc con số người bị bệnh tiểu đường ngày càng gia tăng,
riêng tại bệnh viện ĐKKV Phúc Yên, có hơn 300 bệnh nhân được chẩn đoán
đái tháo đường điều trị ngoại trú lấy thuốc hàng tháng tại bệnh viện. Chưa có
một nghiên cứu nào đánh giá tình hình tổn thương võng mạc trên bệnh nhân
đái tháo đường tại bệnh viện ĐKKV Phúc Yên.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng của tổn thương võng mạc trên bệnh
nhân bị bệnh đái tháo đường tại BV ĐKKV Phúc Yên.

2.

Xác định mối liên quan giữa biểu hiện toàn thân và bệnh võng
mạc tiểu đường trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU - SINH LÝ VÕNG MẠC
1.1.1. Cấu tạo giải phẫu chức năng của võng mạc
Võng mạc (còn gọi là màng thần kinh cảm thụ ánh sáng), là một màng
mỏng ở mặt trong nhãn cầu, trong suốt nằm giữa hắc mạc và dịch kính.Võng
mạc là một tổ chức thần kinh cảm giác, tiếp nhận ánh sáng và thông qua một
loạt phản ứng lý hóa phức tạp dẫn truyền những thông tin thị giác vào trung
tâm thị giác. Võng mạc gồm 10 lớp từ ngoài vào trong: 1 - Lớp biểu mô sắc
tố, 2 - Lớp tế bào cảm thụ (TB nón/gậy), 3- Màng giới hạn ngoài, 4- Lớp nhân
ngoài, 5- Lớp rối ngoài, 6- Lớp nhân trong, 7- Lớp rối trong, 8- Lớp tế bào
hạch, 9- Lớp sợi thần kinh thị giác, 10-Lớp giới hạn trong (màng ngăn trong).

Hình 1.1: Sơ đồ cấu trúc võng mạc (theo Kanski [8])


4

Hoàng điểm là phần quan trọng của võng mạc, nằm ở phần trung tâm
của đáy mắt, nên còn gọi là võng mạc trung tâm, võng mạc vùng hoàng điểm
hay còn được gọi tắt là hoàng điểm. Về cấu tạo giải phẫu cũng có những lớp
tương tự như võng mạc, tuy nhiên giải phẫu và chức năng của hoàng điểm có

những nét riêng biệt [8] như:
- Thị lực: Hoàng điểm cho thị lực từ trên 20/100 đến 20/20 trong khi
vùng ngoài hoàng điểm chỉ cho thị lực dưới 20/100. Chỉ riêng vùng hoàng
điểm cho thị lực màu và cho thị lực lập thể (hình nổi), còn các vùng khác của
võng mạc không có chức năng này.
Giải phẫu võng mạc ngoại vi và võng mạc trung tâm có sự khác nhau:
võng mạc trung tâm (còn được gọi là vùng cực sau) có đường kính 5 – 6mm,
được nuôi dưỡng bởi hệ thống mạch máu rất phong phú, càng vào trung tâm
võng mạc càng dày lên, các tổ chức liên kết xếp theo hình nan hoa hướng vào
hoàng điểm ở giữa, có đường kính bằng một đường kính đĩa thị.
Võng mạc vùng hoàng điểm mỏng dần về phía trung tâm, vùng Fovea
chỉ dày khoảng 0,13 mm, là vùng mỏng nhất của võng mạc.
- Sắc tố xanthophill là 2 caroten: zeaxanthin và lutein tập trung tại ở lớp
nhân ngoài, rối ngoài và rối trong ở vùng Fovea. Các vị trí khác của võng mạc
không có sắc tố này [8],[9]. Vì vậy trên ảnh huỳnh quang ở quanh hoàng điểm
ta không nhìn được huỳnh quang của hắc mạc.
Sắc tố melanin: mật độ sắc tố đạt tối đa ở vùng hoàng điểm và giảm dần
khi ra chu biên làm cho vùng hoàng điểm thẫm màu hơn và thấm rõ khi chụp
mạch huỳnh quang [8],[9].
Võng mạc vùng hoàng điểm không có mạch máu, lại có thêm 2 loại sắc tố
trên nên khi chụp huỳnh quang hoàng điểm bình thường có nền huỳnh quang tối.
Trái lại, vùng ngoại vi võng mạc mỏng hơn, mạch máu võng mạc thưa
hơn, vùng thiếu tưới máu trong bệnh võng mạc đái tháo đường thường bắt đầu
từ vùng ngoại vi.


5

1.1.2. Hệ thống mạch máu nuôi dưỡng võng mạc
Hai hệ thống mạch máu chính nuôi dưỡng võng mạc gồm:

- Hệ thống mạch máu võng mạc
- Hệ thống mạch máu hắc mạc
1.1.2.1. Hệ thống mạch máu võng mạc
Động mạch trung tâm võng mạc là nhánh của động mạch mắt, nhánh của
động mạch cảnh trong. Trước khi ra khỏi vùng đĩa thị sẽ chia làm hai nhánh
trên và dưới. Mỗi nhánh này lại chia hai cho mỗi phía: thái dương và mũi, và
cứ tiếp tục chia hai cho đến tận chu biên. Đây là hệ mạch tận, không có nối
tiếp giữa các nhánh với nhau cũng như với các hệ khác. Động mạch này nuôi
dưỡng võng mạc nói chung từ lớp rối ngoài trở vào, vùng hoàng điểm, hai
cung động mạch thái dương trên và dưới chia nhánh nuôi dưỡng và dừng lại ở
vị trí cách trung tâm 0,5mm, gọi là vùng vô mạch [9].
Các tĩnh mạch võng mạc tập trung thành 4 nhánh chính, khi đến gần đĩa
thị chia thành 2 tĩnh mạch đĩa thị trên và dưới, đổ vào một thân chung là tĩnh
mạch trung tâm võng mạc. Tĩnh mạch trung tâm võng mạc đi qua sàng đĩa thị,
dọc theo trục thị thần kinh rồi qua khe bướm đổ vào xoang tĩnh mạch hang.
1.1.2.2. Hệ thống mạch máu hắc mạc
Có khoảng 21-23 động mạch mi ngắn sau, là nhánh của động mạch mắt, đi
qua củng mạc ở mặt sau đĩa thị, nối với động mạch quặt ngược tách ra từ vòng
cung động mạch mi lớn, chia ra nhiều nhánh trong đó có mao mạch hắc mạc.
Hắc mạc ở vùng hoàng điểm và cực sau dày 300 m trong khi chu biên
chỉ dày 6 - 36 m [9]. Dung lượng máu qua hắc mạc rất dồi dào, nhiều hơn so
với dung lượng máu qua võng mạc tới 30 - 40 lần, đặc biệt tại vùng hoàng điểm.
Nguồn dinh dưỡng đến từ hệ mạch hắc mạc cấp khoảng 65% cho võng mạc và
đặc biệt lên tới 75% cho vùng hoàng điểm. Các thay đổi về cấp máu từ lưới mao
mạch hắc mạc có thể làm ảnh hưởng tới tổn thương của hoàng điểm.


6

1.1.3. Hàng rào máu mắt

Hàng rào máu mắt là tổ chức chọn lọc của cơ thể để duy trì sự dinh
dưỡng, thải tiết giữa mô võng mạc và mạch máu, đồng thời bảo vệ tổ chức,
sinh lý, chức năng của võng mạc.
Hàng rào máu mắt gồm hai phần:
1.1.3.1. Hàng rào máu võng mạc trong
Hàng rào máu võng mạc trong là lớp nội mô mạch máu võng mạc. Lớp nội
mô này kết hợp với nhau rất kiên cố, chỉ cho đi qua những chất dinh dưỡng,
những chất thải tiết từ mô võng mạc, mà không cho qua những chất có phân tử
lớn như protein, lipid và fluorescein tự do. Khi hàng rào máu võng mạc trong ở
trạng thái bình thường thì huỳnh quang không thể thoát ra khỏi mạch máu.
1.1.3.2. Hàng rào máu võng mạc ngoài
Hàng rào máu võng mạc ngoài chính là lớp biểu mô sắc tố cũng như nội
mô võng mạc không cho thoát qua các đại phân tử như protein, lipid và những
chất có phân tử lớn kể cả chất huỳnh quang gắn với protein tự do mà chỉ cho
qua các chất dinh dưỡng, nước và các chất có phân tử nhỏ. Lớp nội mô mạch
máu hắc mạc cũng không cho qua những chất có phân tử lớn, song huỳnh
quang tự do có thể ra ngoài qua những cửa quang quanh mạch và thoát ra
ngoài theo hệ lim phô.
Khi chất huỳnh quang thoát được vào võng mạc hay hắc mạc nghĩa là
hàng rào máu võng mạc trong và ngoài đã bị phá vỡ.
1.2. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.2.1. Đại cương
Năm 1994, WHO đã đưa ra định nghĩa về đái tháo đường. "ĐTĐ là bệnh
mạn tính, không thuần nhất, được biểu hiện bằng sự tăng glucose máu, rối loạn
chuyển hóa các chất glucid, lipid và protid, thường kết hợp với giảm tuyệt đối
hay tương đối về tác dụng và/hoặc bài tiết insulin" [10].


7

1.2.2. Chẩn đoán bệnh đái tháo đường
Theo Hội đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2011 chẩn đoán xác định đái tháo
đường khi bệnh nhân có ít nhất một trong bốn tiêu chuẩn sau [11]:
- HbA1c ≥ 6,5%
- Đường máu tĩnh mạch lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (126mg/dl) (làm xét nghiệm 2
lần, nhịn đói ít nhất 8 giờ)
- Hoặc đường máu tĩnh mạch ≥ 11,1 mmol/l sau hai giờ làm nghiệm pháp
dung nạp Glucose.
- Hoặc đường máu tĩnh mạch ở bất kỳ thời điểm nào ≥ 11,1 mmol/l, có thể
kèm theo triệu chứng của đái tháo đường.
1.2.3. Tình hình bệnh đái tháo đường trên thế giới và Việt Nam
Bệnh ĐTĐ thực sự trở thành vấn đề được các quốc gia trên toàn thế giới
quan tâm vì tốc độ gia tăng nhanh chóng của bệnh trong khoảng thời gian
ngắn, vì những biến chứng tim mạch, thận, mắt, thần kinh, hoại tử bàn chân.
Báo cáo năm 2004 của WHO ước tính số người ĐTĐ năm 2000 là khoảng
171 triệu, cao hơn 11% so với con số ước tính trước đây là 154 triệu người
[10] và báo cáo này cũng dự đoán đến năm 2025 số người ĐTĐ sẽ là 380
triệu người (chiếm 4,4% dân số thế giới). Bệnh ĐTĐ đang phát triển nhanh
trên toàn thế giới, khu vực tăng mạnh nhất là Châu Á và Châu Phi.

Biểu đồ 1.1: Số bệnh nhân mắc ĐTĐ trên thế giới (nguồn IDF 2011)


8

Hình 1.2: Tình hình mắc ĐTĐ trên tại các khu vực trên thế giới
(nguồn: />Ở Việt Nam đã có nhiều tác giả nghiên cứu tình hình dịch tễ học bệnh
ĐTĐ tại một số thành phố lớn và trên cả nước. Tuy phương pháp nghiên cứu
không giống nhau và số lượng còn ít, nhưng những báo cáo này cũng góp
phần tạo ra một hình ảnh chung về tình hình phát triển của bệnh và được tóm

tắt trong bảng 1.1.
Bảng 1.1: Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tại một số thành phố ở Việt Nam [12],[13],
[14],[15],[1],[2]
Thành phố

Hà

Hải

TP. Hồ

Huế
Tác giả
Nội
Phòng Chí Minh
Vũ Đình Hải-1990
0,3%
Lê Huy Liệu-1991
1,1%
Mai Thế Trạch-1993
2,52%
Trần Hữu Dàng-1993
0,96%
Trần T.Hồng Loan-2001
3,7%
Nguyễn Huy Cường-2004
2,45%
Tạ Văn Bình-2001 (Khu vực nội thành) 5,8%
7,9%
4,7%

Bệnh viện Nội tiết TW-2010
8%
Trong thế kỷ mới dịch tễ học của bệnh ĐTĐ sẽ có nhiều thay đổi và tỷ lệ
ĐTĐ sẽ tiếp tục tăng cao. Các biến chứng mao mạch, và cả mạch máu lớn của
ĐTĐ cũng sẽ tăng lên như là một hậu quả tất yếu không thể tránh được, trở


9

thành mối đe doạ chính cho nền y tế trong tương lai.
Có hai loại bệnh đái tháo đường được phân loại theo type bệnh [14]:
Đái tháo đường type 1 (Đái tháo đường phụ thuộc Insulin): chiếm 5 –
10% tổng số BN mắc bệnh đái tháo đường, thường gặp ở người trẻ (< 35
tuổi), tuy nhiên người lớn tuổi cũng có thể bị ĐTĐ type 1(15%). BN thường
có triệu chứng khởi phát bệnh đột ngột, tiến triển rầm rộ trên lâm sàng: ăn
nhiều, uống nhiều, đái nhiều, gầy nhiều, khiến BN được chẩn đoán sớm. Biến
chứng ở võng mạc thường nặng hơn so với ĐTĐ type 2 dù bệnh nhân được
điều chỉnh đường huyết tốt.
Đái tháo đường type 2 (Đái tháo đường không phụ thuộc Insulin): chiếm
90 – 95% tổng số bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường [15], thường gặp trên
BN lớn tuổi (> 40 tuổi) (85% BN đái tháo đường). BN thường có các triệu
chứng khởi phát âm thầm, đa số được phát hiện bệnh một cách tình cờ khi đi
khám mắt hoặc kiểm tra sức khỏe, nhiều bệnh nhân ĐTĐ type 2 khi chẩn
đoán ra tổn thương mắt đã ở giai đoạn rất nặng.
Hai loại bệnh đái tháo đường trên về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh,
diễn biến bệnh khác nhau nhưng biến chứng ở võng mạc là giống nhau.
1.2.4. Các tổn thương võng mạc do bệnh đái tháo đường
1.2.4.1. Cơ chế bệnh sinh
Đái tháo đường gây ra cả biến chứng mạch máu lớn và vi mạch trên mắt.
Đại mạch là động mạch mắt và động mạch trung tâm võng mạc. Nhưng biến

chứng vi mạch là chủ yếu do tăng sinh tế bào nội mô mao mạch. Cơ chế bệnh
sinh được quy về 2 cơ chế chính [15], [16]:
Những thay đổi về thành mạch: có sự giảm hoặc biến mất trước lâm sàng
của các tế bào Pericyte (tế bào trong thành mạch) dẫn đến sự hình thành các
vi phình mạch. Thành mao mạch của võng mạc bao gồm các tế bào nội mạc
lien kết chặt với nhau, các tế bào quanh mạch trong thành và màng đáy. Giai
đoạn sớm trong diễn biến bệnh võng mạc đái tháo đường các tế bào quanh


10

mạch trong thành mạch bị mất đi và màng đáy bị dày lên, dẫn đến hình thành
các mao mạch không tưới máu và các phình mạch nhỏ (vi phình mạch). Do
mất các tế bào quanh mạch làm suy yếu thành mạch, giảm khả năng co của
các vi mạch. Hậu quả tiếp theo là các tổn thương liên kết giữa các tế bào nội
mạc, các phình hình túi và tăng sinh tế bào nội mạc khu trú, dẫn đến hình
thành các vi phình mạch.
Những thay đổi về sinh huyết học (hemobiological) dẫn đến tăng kết dính
tiểu cầu và hồng cầu, tăng sức cản dòng máu, hoạt hóa bạch cầu và/ hoặc di trú
của các tế bào cơ trơn qua thành mạch, dày màng đáy, dẫn đến tắc mạch, giảm
khả năng tưới máu và thiếu oxy tổ chức. Thiếu oxy mạn tính là nguyên nhân
trực tiếp gây ra tân mạch ở võng mạc và bệnh võng mạc tăng sinh.
Phản ứng tự điều hòa tiếp theo là giãn các tiểu động mạch và tăng huyết
áp thủy tĩnh trong các mao mạch và tiểu tĩnh mạch. Tính thấm của mạch tăng
lên, dẫn đến xuất tuyết võng mạc và tích tụ dịch, lipid và lipoprotein ở khu
vực ngoại bào. Các vi phình mạch, các đoạn giãn của các mao mạch và các
tiểu động mạch là những nơi thoát mạch chính. Sự thoát mạch được bao
quanh bởi các vòng xuất tiết cứng.
- Vi tắc mạch: khi hẹp, tắc các vi mạch kéo dài sẽ có phản ứng tự sửa chữa
bằng cách phát triển các mạch máu tân tạo. Sự hình thành các mạch máu mới làm

hoạt hóa các tế bào gai, làm lỏng lẻo các mối liên kết chặt chẽ giữa các tế bào.
Những mạch máu mới này ban đầu phát triển trên bề mặt của võng mạc hoặc trên
đĩa thị giác, tạo thành một mạng lưới, nhưng về sau có thể lan rộng và cùng mô
xơ bám vào màng sau của dịch kính, xuyên qua, phát triển vào vỏ sau dịch kính,
dễ làm co hoặc thu nhỏ lại bề mặt sau của dịch kính làm bong võng mạc.


11

A

B

Hình 1.3: Hình ảnh thành mao mạch bình thường và thành mạch
võng mạc ĐTĐ (theo Kanski [8])
A: mao mạch võng mạc bình thường;
B: mao mạch võng mạc ĐTĐ: tăng sinh tế bào nội mô, vi phình mạch
- Tăng tính thấm mao mạch do vi phình mạch và mất tế bào ngoại mạc
mao mạch.

Phù võng mạc

Xuất tiết cứng

Hình 1.4: Sơ đồ hậu quả tăng tính thấm thành mạch (theo Kanski [8])
1.2.4.2. Các tổn thương cơ bản của võng mạc ĐTĐ
Tổn thương cơ bản của võng mạc ĐTĐ có nhiều dạng như là:
- Vi phình mạch: nằm ở lớp hạt trong của võng mạc, khi soi đáy mắt thấy
có những chấm tròn nhỏ thường nằm ở phía thái dương của hoàng điểm,
đường kính 10 – 100 µm, đôi khi khó phân biệt với các chấm xuất huyết, phát

12

hiện rõ nhất khi chụp mạch huỳnh quang ở thì sớm, đây là triệu chứng đặc
trưng của bệnh võng mạc tiểu đường.
- Xuất huyết võng mạc: có hai loại
+ Đốm xuất huyết võng mạc: xuất phát từ tận cùng của mao tĩnh mạch,
kết lại ở lớp giữa của võng mạc có dạng chấm, dạng vết,nằm ở bề mặt, lớp tế
bào hạch có đường kính < 200µm, xuất hiện ở giai đoạn sớm, giai đoạn vi
phình mạch. Xuất huyết hình ngọn lửa, xuất phát từ mặt ngoài của mao động
mạch, dọc theo lớp sợi thần kinh của võng mạc.
+ Đám xuất huyết: những tổn thương các mạch máu lớn hơn vi phình
mạch gây hiện tượng xuất huyết thành những đám trong bề dày võng mạc,
khám thấy có những đám màu đen.
- Xuất tiết võng mạc: Do tắc tiểu động mạch trước mao mạch gây thiếu
máu cục bộ cấp tính dẫn đến nghẽn dòng dẫn truyền của sợi trục thần kinh và
ứ đọng các chất của sợi trục thần kinh. Trên lâm sàng là những tổn thương lồi
lên màu trắng đục, khu trú ở lớp tế bào hạch, trục lớn thì chạy theo sợi thần
kinh thị giác. Nốt dạng bông thường nằm ở vùng võng mạc trung gian.

Hình 1.5: Tiền tăng sinh, xuất tiết bông, biến dạng tĩnh mạch, xuất huyết,
vi phình mạch (theo Kanski [8])


13

- Phù võng mạc, hoàng điểm: Phù bắt đầu xuất hiện giữa lớp rối ngoài
và lớp hạt trong, sau đó lan vào lớp rối trong và lớp sợi thần kinh, cuối
cùng là phù toàn bộ võng mạc. Phù võng mạc được phát hiện trên lâm sàng

bằng soi đáy mắt, thấy võng mạc dày lên màu trắng đục. phù hoàng điểm là
hiện tượng dày lên của võng mạc trung tâm, là “kết quả của sự tích tụ bất
thường dịch ngoại bào ở võng mạc” do các hang rào bảo vệ không còn hiệu
quả ở phần trung tâm của mắt. Trên lâm sàng, dày võng mạc và xuất tiết
cứng trong phạm vi hai lần đường kính đĩa thị từ hố hoàng điểm, được coi
là phù hoàng điểm.
- Các biến đổi của mạch máu võng mạc: tĩnh mạch giãn hình tràng hạt,
vi mạch bất thường, tân mạch.

Hình 1.6: Tân mạch đĩa thị trong bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh (theo Kanski [8])
- Các biến đổi của dịch kính: tăng sinh dịch kính tùy theo từng giai
đoạn bệnh.


14

1.2.4.3. Phân chia giai đoạn bệnh võng mạc ĐTĐ
Bảng 1.2: Các giai đoạn bệnh võng mạc ĐTĐ theo tiêu chuẩn
của WHO 1996 [17]
Giai đoạn bệnh
võng mạc ĐTĐ
Không tăng sinh – nhẹ
Không tăng sinh – vừa

Dấu hiệu lâm sàng
Có từ 1 vi phình mạch võng mạc
Xuất huyết và vi phình mạch võng mạc ở 1 đến 3
cung phần tư; xuất tiết mềm, phình tĩnh mạch
võng mạc hình chuỗi hạt, bất thường vi mạch

Không tăng sinh – nặng

trong võng mạc (IRMA)
Xuất huyết và vi phình mạch ở cả 4 cung phần
tư; phình tĩnh mạch võng mạc hình chuỗi hạt ở >

2 cung phần tư hoặc IRMA ở > 1 cung phần tư
Tăng sinh
Tân mạch võng mạc hoặc tân mạch đĩa thị
Phù hoàng điểm trên lâm sàng Tổn thương phù hoàng điểm đe dọa giảm thị lực
1.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TỔN THƯƠNG VÕNG MẠC
TRÊN BỆNH NHÂN ĐTĐ
Các tổn thương võng mạc gây ra giảm hoặc mất thị lực trên bệnh nhân
ĐTĐ type 1 và type 2. Các yếu tố liên quan tới các tổn thương võng mạc
ĐTĐ bao gồm kiểm soát đường máu, tăng huyết áp và rối loạn mỡ máu.
1.3.1. Thời gian mắc bệnh ĐTĐ
Đây là yếu tố nguy cơ cũng như yếu tố tiên lượng dẫn đến bệnh võng
mạc tiểu đường [5], [24]. Theo nghiên cứu của Wisconsin đưa ra 8% bệnh
nhân mắc bệnh ĐTĐ trong 3 năm đầu tiên, tăng lên 25% trong 5 năm, 60%
sau 10 năm, 80% sau 15 năm mắc bệnh ĐTĐ. Tỷ lệ bệnh nhân bị măc bệnh
võng mạc tăng sinh trên bệnh nhân đái tháo đường tăng 25% sau 15 năm mắc
bệnh ĐTĐ [19], [20], [21], [22].
1.3.2. Kiểm soát đường huyết
Trong nghiên cứu dich tễ học bệnh võng mạc ĐTĐ Wisconsin chỉ ra


15

rằng những bệnh nhân bị ĐTĐ type 1 neus điều chỉnh đường huyết không tốt
mắc bệnh võng mạc ĐTĐ cao gấp 1,5 lần những người điều chỉnh đường

huyết tốt. Ở bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ type 2, điều chỉnh đường huyết tốt thì
hơn 90% không phát triển sang giai đoạn tăng sinh [23], [24].
Một trong những dấu hiệu quan trọng nhất đánh giá mức độ kiểm soát
đường huyết là HbA1c, chiếm 4 - 6% tổng số huyết sắc tố trong cơ thể.
HbA1c tăng trong trường hợp tăng Glucose máu mạn tính, liên quan đến quá
trình chuyển hóa. HbA1c phản ánh mức Glucose máu trong vòng 8 – 12 tuần
trước khi đo và cho biết tình trạng kiểm soát đường máu trung bình trong thời
gian 3 tháng, xét nghiệm này được thực hiện 3 tháng 1 lần.
1.3.3. Tăng huyết áp
Tăng huyết áp mạn tính gây tổn hại lớp tế bào nội mô, thay đổi cấu trúc
mạch máu và những rối loạn chức năng mạch máu. Trên những BN ĐTĐ tỷ lệ tăng
huyết áp cao gấp 1,5 – 2 lần so với những bệnh nhân không mắc bệnh ĐTĐ [5].
Trên những bệnh nhân ĐTĐ nếu có huyết áp tâm thu trên 140 mmHg
hoặc huyết áp tâm trương trên 90 mmH, nguy cơ mắc bệnh võng mạc ĐTĐ cao
gấp 2,2 lần so với những người mắc bệnh ĐTĐ có huyết áp bình thường [24].
1.3.4. Rối loạn mỡ máu
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy có mối liên quan giữa BVMĐTĐ với
hàm lượng Cholesterol trong máu. Hai nghiên cứu của WESDR [25] và
ETDRS [26] đưa ra mối liê quan giữa mức độ xuất tiết cứng trên võng mạc
với sự không điều chỉnh hàm lượng Cholesterol huyết thanh, Cholesterol toàn
phần và LDL tương ứng. Miljanovic và cộng sự đã nghiên cứu dữ liệu từ
DCCT của hơn 1400 bệnh nhân ĐTĐ, đã thấy nguy cơ tăng gấp đôi phù
hoàng điểm trong nhóm bệnh nhaan có Cholesterol LDL cao nhất so với
nhóm thấp nhất, và gấp 4 lần ở nhóm tỷ lệ Cholesterol toàn phần với HDL cao
nhất so với nhóm thấp nhất [27].


16

Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về các tổn thương mắt ở bệnh

nhân đái tháo đường.
Năm 1999, Phạm Hồng Hoa nghiên cứu về các tổn thương mắt trong
đó có tổn thương võng mạc trên bệnh nhân đái tháo đường điều trị tại khoa
Nội tiết Bệnh viện Bạch mai [28].
Bùi Tiến Hùng (2002), nghiên cứu các hình thái tổn thương võng mạc
trong bệnh đái tháo đường cho kết quả 68,65% bệnh nhân bị tổn thương võng
mạc do đái tháo đường [29].
Trần Minh Tiến (2006), nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học và lâm
sàng bệnh võng mạc đái tháo đường tại bệnh viện cho tỷ lệ bệnh võng mạc đái
tháo đường là 37,3% [30] sau thời gian mắc bệnh đái tháo đường từ 5 – 10 năm.
Nguyễn Quốc Dân (2009), nghiên cứu các biến chứng mắt trên bệnh nhân
đái tháo đường tại tỉnh Bắc Ninh cho kết quả tổn thương võng mạc là 22% [31].
Hoàng Thị Phúc, Vũ Tuấn Anh (2012), nghiên cứu về điều trị Laser
trên bệnh nhân phù hoàng điểm đái tháo đường tại Viện Mắt Trung ương [32].
Nguyễn Thế Vinh (2015), đánh giá tổn thương hoàng điểm trên bệnh
nhân đái tháo đường điều trị tại Viện lão khoa trung ương và Bệnh viện Bạch
mai, đưa ra tỷ lệ bệnh võng mạc tiểu đường là 29,1% [33].
Tại Bệnh viện ĐKKV Phúc Yên, tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường điều
trị ngoại trú tại khoa Nội tiết là hơn 300 bệnh nhân, tuy nhiên chưa có nghiên
cứu nào đánh giá về tình hình tổn thương võng mạc trên nhóm bệnh nhân này.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu nghiên cứu này nhằm dánh giá tình
hình tổn thương võng mạc trên bệnh nhân đái tháo đường tại Bệnh viện
ĐKKV Phúc Yên và xác định mối liên quan giữa biểu hiện toàn thân và bệnh
võng mạc tiểu đường trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


17

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Là các bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường tại Khoa Nội tiết
(Bệnh viện ĐKKV Phúc Yên) hoặc Bệnh viện Nội tiết Trung ương, đến khám
và điều trị tại Bệnh viện ĐKKV Phúc Yên từ 09/2016 đến 08/2017.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định bị bệnh đái tháo đường cả 2
type tại khoa Nội tiết Bệnh viện ĐKKV Phúc Yên, Bệnh viện nội tiết trung
ương đến khám và điều trị tại Bệnh viện ĐKKV Phúc Yên.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên theo danh sách khám bệnh đến khi đủ
số lượng nghiên cứu, kể cả bệnh nhân chưa có biến chứng đáy mắt.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Về toàn thân: bệnh nhân quá già yếu, khó hợp tác; bệnh nhân dị ứng
hoặc nghi ngờ dị ứng với fluorescein.
- Tại mắt:
+ Bệnh nhân bị đục nhiều môi trường trong suốt của mắt ở mức độ cản trở
soi đáy mắt (sẹo giác mạc, đục thủy tinh thể), đồng tử không giãn sau tra thuốc.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
Cỡ mẫu được tính theo công thức
n = Z2(/2)

p(1- p)
d2

Trong đó:
Z2(/2) = 1,96: hệ số tin cậy ở mức xác suất  = 0,05 (95%).

P: xác suất của bệnh VMĐTĐ trên bệnh nhân ĐTĐ, ước tính 20%.