NGHIÊN cứu về CHẨN đoán TÌNH TRẠNG vòi tử CUNG TRÊN BỆNH NHÂN vô SINH được PHẪU THUẬT nội SOI tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

B Y T
TRNG I HC Y H NI

H TH HNH

NGHIÊN CứU Về CHẩN ĐOáN TìNH TRạNG VòI
Tử CUNG TRÊN BệNH NHÂN VÔ SINH ĐƯợC
PHẫU THUậT NộI SOI TạI BệNH VIệN PHụ SảN
TRUNG ƯƠNG

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

H NI 2016


B Y T
TRNG I HC Y H NI

H TH HNH

NGHIÊN CứU Về CHẩN ĐOáN TìNH TRạNG VòI
Tử CUNG TRÊN BệNH NHÂN VÔ SINH ĐƯợC
PHẫU THUậT NộI SOI TạI BệNH VIệN PHụ SảN
TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh: Tim mch
Mó s

:

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II
Ngi hng dn khoa hc:

PGS.TS. ng Th Minh Nguyt

H NI 2016


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BT

Buồng trứng

BTC

Buồng tử cung

BVPSTW

Bệnh viện phụ sản trung ương

CNTC

Chửa ngoài tử cung

CTC

Cổ tử cung
Cung có cản quang)

DCTC

Dụng cụ tử cung

ĐTĐ

Đái tháo đường

HSG

Hysterosalpingography(X quang buồng tử cung –vòi tử

P

Phải

PTNS

Phẫu thuật nội soi

T

Trái

TC

Tử cung

UBT

U buồng trứng

UXTC

Uxơ tử cung

VRT

Viêm ruột thừa

VS

Vô sinh

VSTP

Vô sinh thứ phát

VTC

Vòi tử cung


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sinh sản là một nhu cầu tất yếu của cuộc sống, vì mục đích duy trì giống
nòi và vì sự tồn tại phát triển của xã hội. Theo tổ chức y tế y thế giới thì một
cặp vợ chồng chung sống với nhau trên một năm, có sinh hoạt tình dục đều
đặn, tần suất giao hợp phải ít nhất hai lần một tuần và không thực hiện biện
pháp tránh thai nào mà không có thai thì gọi là vô sinh. Đối với phụ nữ trên
35 tuổi, khái niệm vô sinh chỉ cần tính thời gian chung sống là 6 tháng [1],
[2]. Ngoài ra những nguyên nhân hiển nhiên như vợ bị vô kinh, chồng liệt
dương…thì không cần tính mốc thời gian mà điều trị vô sinh ngay [3]. Vô
sinh có hai loại: vô sinh nguyên phát (chưa có thai lần nào) và vô sinh thứ
phát (đã từng có thai nhưng sau một năm không có thai trở lại). Vô sinh nữ là
do vợ còn người chồng bình thường, vô sinh nam là do chồng còn người vợ
bình thường. Vô sinh chưa rõ nguyên nhân là không tìm được nguyên nhân
nào[3], [4].
- Khi một cặp vợ chồng không thể thực hiện chức năng sinh sản, họ sẽ
phải đối mặt với nhiều áp lực của gia đình và xã hội. Ngày nay khi kinh tế
phát triển, đời sống vật chất đã đầy đủ thì nhu cầu có con của các cặp vợ
chồng vô sinh càng trở nên cấp bách. Chẩn đoán và điều trị vô sinh là vấn đề
có ý nghĩa xã hội sâu sắc. Điều đó đã trở thành động lực thúc đẩy các nhà
khoa học không ngừng tìm tòi, nghiên cứu những phương pháp chẩn đoán và
điều trị vô sinh hiệu quả nhất. Trên thế giới tỉ lệ vô sinh dao động từ 1018%.Tỉ lệ này ở Hoa Kỳ là 15% [5]. Còn tại Việt Nam theo điều tra dân số
năm 1982 thì tỉ lệ vô sinh là 13% [1] trong quần thể dân số bình thường.
-Theo nghiên cứu của Nguyễn Khắc Liêu năm 1998, tỉ lệ VSTP là 36,2%,
trong đó 75,4% do tắc vòi tử cung (VTC), 22,9% do không phóng noãn [2].
-Theo Phạm Như Thảo 2004 [9], nguyên nhân vô sinh nữ có tỉ lệ vô sinh
cao hơn vô sinh nam 47,5% so với 30,6%, vô sinh không rõ nguyên nhân

2

chiếm tỉ lệ 10,9%, VSTP sau sảy, nạo hút thai chiếm tỉ lệ cao nhất 68,7%, còn
sau đặt dụng cụ tránh thai là 8,2% [ 9].
- Chẩn đoán các tổn thương trên VTC dựa vào hai phương pháp chính:
chụp kiểm tra tử cung (TC) và VTC bằng bơm thuốc có cản quang mổ nội soi.
Năm 1910, Rendflesish đầu tiên ứng dụng tia X và kỹ thuật chụp TC, VTC.
Ngày nay kỹ thuật này được áp dụng rộng rãi, có hiệu quả ở các cơ sở y tế
chuyên ngành sản phụ khoa. Ở BVPSTW chụp TC- VTC là một thăm dò cơ
bản cho các bệnh nhân đến khám vô sinh. Hằng năm khoa chẩn đoán hình ảnh
thực hiện dịch vụ này cho trên 5000 bệnh nhân.
- Tại BVPSTW phẫu thuật nội soi bắt đầu được thực hiện từ năm 1995
và từ đó đến nay số lượng bệnh nhân vô sinh được phẫu thuật nội soi ngày
càng nhiều và đem lại những kết quả rõ rệt. Phẫu thuật nội soi có thể chẩn
đoán chính xác tình trạng vòi tử cung có tắc hay không đồng thời còn giải
quyết được các trường hợp dính bên ngoài vòi tử cung như gỡ dính, tạo hình
vòi tử cung giúp cải thiện đáng kể các tình trạng tắc vòi tử cung do chèn ép
hay dính. Tuy nhiên PTNS tương đối đắt tiền, tốn kém thời gian và còn phải
có gây mê can thiệp nên HSG tuy không có độ chính xác đến 100% nhưng
hiện nay vẫn là phương pháp đầu tay để chẩn đoán tình trạng của VTC trên
bệnh nhân vô sinh do thông dụng dễ làm và ít tốn kém.
- Dựa vào kết quả chụp X quang vòi tử cung phần nào xác định được vị
trí tắc giãn cũng như tình trạng ứ dịch tiên lượng được chức năng của vòi tử
cung, từ đó tư vấn cho người bệnh định hướng phương pháp hỗ trợ sinh sản,
thậm chí giúp đánh giá trước làm thụ tinh ống nghiệm.
- Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu về chẩn đoán tình
trạng vòi tử cung trên bệnh nhân vô sinh được phẫu thuật nội soi tại bệnh
viện Phụ sản Trung ương” với hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân vô
sinh mổ nội soi tại bệnh viện phụ sản Trung ương.

2.

Đánh giá giá trị chẩn đoán của X quang trong chẩn đoán tổn thương
vòi tử cung.


3

CHƯƠNG I
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu và sinh lý vòi tử cung
- VTC là ống dẫn trứng từ buồng trứng tới TC, một đầu mở vào ổ bụng,
một đầu thông với buồng TC, có hai VTC bắt đầu từ mỗi bên sừng TC kéo dài
tới sát thành chậu hông và mở thông với ổ bụng ở sát bề mặt của buồng trứng.
VTC nằm giữa hai lá của dây chằng rộng và treo vào phần còn lại của dây
chằng rộng bởi mạc treo VTC. Người trưởng thành VTC dài 10-12cm, đầu
nhỏ ở sát sừng TC rồi to dần về phía tận cùng giống như chiếc kèn trompette
[11], [12].
- Về cấu tạo giải phẫu người ta chia VTC gồm bốn đoạn: đoạn kẽ, đoạn
eo, đoạn bóng và đoạn loa.
+ Đoạn kẽ: nằm trong thành của TC nên còn gọi là đoạn thành , chếch
lên trên và ra ngoài, dài 1cm có đầu trong là miệng lỗ TC-VTC và đầu tiếp
nối với đoạn eo nằm phía ngoài TC. Đây là đoạn có lòng ống hẹp nhất, đường
kính 0,1cm [13].
+ Đoạn eo: tiếp theo đoạn kẽ chạy ngang ra ngoài,dài 3-4cm, đây là vị trí
cao nhất của VTC, lòng ống hẹp, đường kính 0,4cm, lớp cơ dày, do đó khi
thăm khám có cảm giác đoạn eo tròn và chắc. Tại đây những cơn co nhịp

nhàng của lớp cơ có xu hướng lan tỏa về phía TC. Tuy vậy sự vận chuyển qua
eo VTC lại theo hai chiều ngược nhau. Tinh trùng đi ngược về phía đoạn bóng
trong khi noãn sau khi thụ tinh đi xuôi về buồng TC. Do lòng ống hẹp, nằm
gần thành TC và lớp cơ dày nên đoạn eo khó giãn nở,vì vậy khi trứng làm tổ
tại đoạn eo thì VTC sẽ bị vỡ sớm.
+ Đoạn bóng: tiếp nối giữa đoạn eo và đoạn phễu hay đoạn loa VTC, đi
từ dưới lên trên dọc theo bờ trước của buồng trứng, dài 7cm, phình to, lòng


4

ống rộng đường kính 0,8-1,2cm, niêm mạc rất dày, đội biểu mô lên tạo thành
những nếp gấp lồi lõm. Đoạn bóng được ví như một cái buồng để tinh trùng,
trứng gặp nhau và hiện tượng thụ tinh xảy ra ở đây [14],[15].
+ Đoạn loa: tiếp nối đoạn bóng, hình phễu, mở vào khoang bụng, có
khoảng 10-12 tua, mỗi tua dài 1-1,5cm. Tua dài nhất là tua Richard dính vào
buồng trứng, còn gọi là dây chằng VTC- buồng trứng có tác dụng hướng noãn
được phóng ra vào VTC [14],[15].
- Trên lâm sàng chia VTC thành 2 đoạn: đoạn gần và đoạn xa
+ Đoạn gần VTC bao gồm đoạn kẽ và đoạn eo.
+ Đoạn xa VTC bao gồm đoạn bóng và đoạn loa.
- Cấu tạo vòi TC gồm bốn lớp: ngoài cùng là lớp thanh mạc, lớp liên kết
có mạch và thần kinh, lớp cơ và lớp niêm mạc. Khi bổ đôi VTC thấy có nhiều
lớp niêm mạc chạy song song với trục VTC, nhất là ở đoạn bóng dẫn ra các
tua VTC [11], [12].
- Mạch và thần kinh: động mạch VTC được tách ra từ hai động mạch
buồng trứng và động mạch TC, hai nhánh VTC của hai động mạch này nối
tiếp với nhau ở mạc treo VTC. Tĩnh mạch đi kèm theo động mạch của buồng
trứng. Bạch mạch chảy vào hệ bạch mạch của buồng trứng. Thần kinh chi
phối tách ra từ đám rối buồng trứng, nằm ở xung quanh động mạch buồng

trứng [11], [12].
- Cấu trúc mô học VTC: thành VTC gồm ba tầng là tầng niêm mạc, tầng
cơ và tầng vỏ ngoài.
+Tầng niêm mạc: trong thời kỳ hoạt động sinh dục, biểu mô gồm bốn
loại tế bào là tế bào có lông, tế bào không có lông, tế bào trung gian và tế bào
đáy. Tế bào không có lông là những tế bào chế tiết có hai tác dụng nuôi dưỡng
trứng, nuôi dưỡng tinh trùng và góp phần vào dòng chảy vận chuyển trứng
thụ tinh về buồng TC. Lớp đệm ngoài cách biểu mô bởi màng đáy có chỗ lồi


5

đội biểu mô lên tạo thành những nếp gấp của niêm mạc VTC, lớp đệm là một
mô liên kết có nhiều mạch máu mạch bạch huyết và các tế bào hình thoi giống
như những nguyên bào sợi, trong trường hợp chửa VTC, các tế bào hình thoi
có thể biệt hóa thành tế bào màng rụng [14], [15].
+ Tầng cơ gồm hai lớp cơ trơn, lớp trong các sợi cơ xếp theo hướng
vòng, lớp ngoài các sợi cơ xếp theo hướng dọc. Ở sừng TC tầng cơ VTC liên
tiếp với tầng cơ TC [11],[12].
+ Tầng vỏ ngoài: là một mô liên kết chứa mạch, dây thần kinh từ dây
chằng rộng tới và được phủ ngoài bởi màng rụng [11], [12].

Loa

Buồng trứng

H×nh 1.1: CÊu t¹o gi¶i phÉu cña vßi tö cung [46]
Nguån: “Atlat gi¶i phÉu ngêi”. NXB Y häc 2001, tr.301.
1.2. Giải phẫu bệnh vòi tử cung
- Viêm nhiễm gây tổn thương niêm mạc vòi tử cung, tế bào biểu mô

bong ra tạo nên những ổ loét hoặc ổ hoại tử làm lòng VTC hẹp, dày và cứng
nên nhu động giảm, mất các tế bào có lông và tế bào chế tiết làm ảnh hưởng


6

đến luồng dịch trong vòi, hậu quả là VTC bị tắc nghẽn dẫn đến vô sinh [17].
VTC có các hình thái tổn thương viêm sau:
+ Viêm ứ dịch: do lỗ vòi ổ bụng dính bịt lại gây ứ dịch trong lòng vòi.
VTC giãn to niêm mạc phẳng lì mất hết các nếp nhăn .
+ Viêm ổ: các ổ viêm nằm trong lớp vỏ làm lòng vòi hẹp lại.
+ Viêm hạt: do lao tạo thành các nốt trắng như bã đậu trong lòng vòi.
+ Viêm do nấm hiếm gặp.
+ Viêm do sán máng: tạo thành các nốt xơ hóa sợi cơ do sự lắng đọng
của trứng ký sinh trùng.

H×nh 1.2. Viªm ø níc vßi tö cung bªn tr¸i
Nguån: an Atlas of operative laparoscopy and hysteroscopy tr.
137 [41].
1.3. Các yếu tố liên quan đến tắc vòi tử cung
- Có nhiều nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ của vô sinh do VTC phúc
mạc. Tuy nhiên kết quả các nghiên cứu còn không thống nhất nhau. Một số
yếu tố nguy cơ được đưa ra là viêm nhiễm vùng chậu, sử dụng dụng cụ TC
(DCTC), lạc nội mạc tử cung… Vô sinh do VTC thường là do nhiễm trùng .


7


8

1.3.1. Viêm nhiễm vùng chậu
- Viêm nhiễm vùng chậu là tình trạng viêm đường sinh dục trên bao gồm
viêm nội mạc tử cung, viêm vòi TC, áp xe vòi buồng trứng và viêm phúc mạc
chậu. Viêm nhiễm vùng chậu gây nên một tình trạng cấp tính mà vi khuẩn có
thể đi ngược dòng từ cổ TC lên buồng TC và VTC. Ngoài ra một số nhiễm
trùng đường sinh dục trên có thể do sự lan truyền theo đường máu của các vi
khuẩn không phải lây qua đường tình dục. Viêm nhiễm thường dẫn đến tổn
thương trong lòng VTC phá hủy các biểu mô cần thiết cho việc vận chuyển và
tương tác của giao tử và thường không hồi phục sau khi hết tình trạng nhiễm
trùng. Việc mất hoặc tổn thương các tế bào nhung mao sẽ dẫn đến sự xơ hóa ở
cả bên trong lẫn phần xa của VTC gây nên sự tắc nghẽn và dính vùng chậu. Ứ
dịch VTC ảnh hưởng trầm trọng đến khả năng sinh sản do đầu xa của VTC bị
bít cũng như hiện tượng trào ngược dịch vào buồng TC. Mặc dù viêm nhiễm
vùng chậu đã được điều trị khỏi bằng kháng sinh (được xác định qua soi ổ
bụng) nhưng nguy cơ tổn thương VTC vĩnh viễn dẫn đến vô sinh khoảng 812%. Nguy cơ vô sinh do bệnh lý VTC phúc mạc khoảng 11% sau một lần bị
viêm nhiễm vùng chậu. Nguy cơ này tăng gấp đôi hoặc gấp ba khi bị viêm
nhiếm vùng chậu tái phát. Phụ nữ bị viêm nhiễm vùng chậu có nguy cơ vô
sinh do VTC phúc mạc gấp 6-10 lần so với phụ nữ không bị viêm nhiễm vùng
chậu [18].
- Vi khuẩn lây truyền qua đường tình dục hay gặp là Chlamydia
Trachomatis, lậu cầu, Enterobacteries, các vi khuẩn kị khí. Có đến 20% các
bệnh lây truyền qua đường tình dục dẫn đến viêm tắc VTC .
+ Viêm VTC do Chlamydia Trachomatis được phân lập lần đầu từ năm
1976 bằng nuôi cấy dịch VTC.Đây là vi khuẩn gây tắc VTC nhiều nhất chiếm
tới 40-50% trong tổng số nguyên nhân gây tắc VTC [19]. Triệu chứng lâm
sàng do Chlamydia Trachomatis thường kín đáo, xuất hiện sau khi nhiễm


9

bệnh từ một đến hai tuần. Triệu chứng thường gặp là đau bụng dưới và ra ít
khí hư ở âm đạo, đôi khi rong huyết, có thể gặp sốt nhẹ và viêm họng. Có
đến 80% phụ nữ bị nhiễm Chlamydia không có triệu chứng nên gọi là bệnh
viêm tiểu khung thầm lặng dẫn đến vô sinh [19].
+ Viêm cổ tử cung do lậu: Lậu cầu được phân lập lần đầu bởi Albert
Neisser năm 1879. Lậu cầu là vi khuẩn gây viêm vòi TC cấp chiếm 15-20%
trong các nguyên nhân. Lậu cầu có hình hạt cà phê, bắt màu gram âm [20].
Biểu hiện bệnh thường kín đáo, thường gặp viêm bàng quang, viêm niệu đạo
có mủ gây đái buốt, ra khí hư đục hoặc thậm chí là mủ vàng chảy ra ở âm đạo.
Khám thấy âm đạo, cổ TC viêm đỏ, di động TC rất đau, nắn thấy cả hai bên
phần phụ nề đau [20]. Nếu không được phát hiện và kịp thời thì viêm do lậu
cầu sẽ gây viêm VTC, hậu quả là gây ứ nước, ứ mủ VTC. Bà mẹ có thai bị lậu
sẽ gây lậu ở mắt trẻ sơ sinh [22].
+ Viêm VTC do nguyên nhân khác: một số vi khuẩn khác như
Myroplasma, Gardnerella, vi khuẩn kị khí, vi khuẩn đường ruột…có thể gây
viêm CTC. Đặc biệt là Actinomyces thường gặp ở phụ nữ mang DCTC hay
gây viêm tắc VTC cả hai bên [23], liên cầu khuẩn hay gây viêm VTC sau đẻ,
sau sảy thai hay sau các thủ thuật phá thai.
1.3.2. Tiền sử có can thiệp thủ thuật sản khoa hay phụ khoa gây nhiễm
khuẩn.
- Các thủ thuật can thiệp vào buồng TC như hút thai, phá thai to, bóc rau,
kiểm soát TC sau đẻ, nạo sót rau sau đẻ, chụp TC –VTC, soi buồng TC không
vô khuẩn, đặc biệt làm những thủ thuật này ở những phụ nữ đang có viêm
nhiễm đường sinh dục dưới là những yếu tố thuận lợi gây viêm VTC. Phá thai
là nguyên nhân thường gặp nhất, đặc biệt là phá thai ở tuổi vị thành niên, phá
thai ở những cơ sở y tế tư nhân không có điều kiện vô khuẩn tốt, không dùng
kháng sinh nên thường bị viêm nhiễm niêm mạc tử cung, VTC sau nạo hút

10

thai, dẫn đến hậu quả là vô sinh. Theo nghiên cứu tại bệnh viện Từ Dũ năm
1999, tỉ lệ VSTP là 40% trong số này 60% phụ nữ có tiền sử phá thai. Tuổi
thai càng lớn nguy cơ vô sinh càng cao. Thai 9-12 tuần nguy cơ vô sinh gấp
1,3 lần; thai 17-20 tuần gấp 3,3 lần so với tuổi thai <8 tuần. Phụ nữ có tiền sử
nạo phá thai nói chung có nguy cơ vô sinh gấp 2,5 lần so với phụ nữ không
nạo phá thai [24].
1.3.3. Dụng cụ tử cung
Có nhiều nghiên cứu tìm hiểu về mối liên quan giữa đặt DCTC với vô
sinh do bệnh lý VTC và kết quả cũng không thống nhất với nhau. Tuy nhiên
đặt DCTC là một trong những yếu tố thuận lợi gây viêm nhiễm đường sinh
dục [22].
1.3.4. Tiền sử phẫu thuật vùng chậu
Trong các trường hợp phẫu thuật ở vùng tiểu khung, bất cứ một sự dính
nào cũng có thể làm thay đổi tương quan giải phẫu, gây bất lợi cho sự tiếp xúc
giữa VTC và buồng trứng, làm ảnh hưởng đến khả năng có thai. Theo Kech
và Frubrug, 25% bệnh nhân sau mổ cắt ruột thừa hoặc các phẫu thuật ở tử
cung, buồng trứng, chửa ngoài TC bị ảnh hưởng xấu đến khả năng sinh sản
[25]. Chính vì thế chỉ định phẫu thuật đúng, kỹ thuật thích hợp bảo đảm vô
khuẩn và chống dính tốt là những yếu tố rất cần thiết để tránh hậu quả vô sinh
do dính.
1.3.5. Lạc nội mạc tử cung
- Định nghĩa: lạc nội mạc tử cung là sự di chuyển của nội mạc tử cung
đến một nơi khác ngoài buồng TC, ở đó nội mạc TC tiếp tục tăng sinh và phát
triển theo chu kì kinh nguyệt.
- Vị trí: Phúc mạc: dây chằng tử cung – cùng túi cùng Dongla, túi cùng
trước, hố buồng trứng; Buồng trứng có thể thấy ở một bên hoặc cả hai bên.
VTC đoạn kẽ hoặc đoạn eo VTC, trong lớp cơ và niêm mạc VTC. Lạc nội

11

mạc TC ở VTC có thể xảy ra ở lớp thanh mạc hay niêm mạc của VTC. Tương
tự như lạc nội mạc TC ở phúc mạc, lạc nội mạc ở thanh mạc có thể liên quan
với dính VTC – buồng trứng gây biến dạng giải phẫu buồng trứng- VTC. Lạc
nội mạc TC ở niêm mạc gây vô sinh do làm rối loạn chức năng VTC hay tắc
nghẽn VTC. Ngoài ra lạc nội mạc TC ở phúc mạc hay buồng trứng gây dính
có thể làm tắc nghẽn VTC; TC: TC to toàn bộ, mật độ cứng. Các yếu tố thuận
lợi là chấn thương vào TC khi đẻ, kiểm soát buồng tử cung, nạo BTC. Có thể
gặp lạc nội mạc TC ở vết sẹo mổ cũ [25]; Cổ TC: hiếm gặp (0,1- 0,45%) [25].
1.3.6. Một số nguyên nhân khác
- Nguyên nhân do VTC dị dạng bẩm sinh: vòi TC quá ngắn, quá dài,
VTC thiểu sản.
- Nguyên nhân cơ năng: là hiện tượng co thắt bất thường của VTC.
- Nguyên nhân VTC bị thắt do đình sản.
1.4. Chẩn đoán vô sinh do tắc VTC
1.4.1. Tiền sử
Khai thác tiền sử bệnh nhân có thể đã có điều trị viêm sinh dục (50-80%),
nạo, hút buồng tử cung, đặt DCTC, phẫu thuật vùng chậu như mổ lấy thai, mổ
chửa ngoài tử cung, mổ phụ khoa, mổ viêm ruột thừa đó là những yếu tố nguy
cơ cao có thể dẫn tới tắc VTC [40],[41],[42].
1.4.2. Lâm sàng
Khám phụ khoa cho bệnh nhân vô sinh có thể thấy viêm sinh dục: viêm
âm đạo, viêm cổ tử cung, viêm phần phụ mạn, khối viêm dính ở 1 hoặc 2 bên
phần phụ. Có thể phát hiện những khối u chèn ép vào VTC hoặc những dị
dạng sinh dục.
1.4.3. Các thăm dò cận lâm sàng
- Có nhiều phương pháp thăm dò từ đơn giản đến phức tạp để tìm hiểu
nguyên nhân vô sinh cũng như định hướng phương pháp điều trị.

12

1.4.3.1. Xét nghiệm Chlamydia Trachomatis bằng huyết thanh chẩn đoán
Đa số tổn thương VTC do viêm nhiễm đặc biệt là do Chlamydia. Khi xét
nghiệm bị nhiễm Chlamydia có giá trị dự đoán nguy cơ cao bị tổn thương
VTC Đây là phương pháp rẻ tiền hiệu quả và không xâm lấn để hướng tới vô
sinh do tổn thương VTC. Hiện nay xét nghiệm này là một xét nghiệm thường
qui đối với bệnh nhân khám và điều trị vô sinh [43], [44], [45].
1.4.3.2. Xét nghiệm nội tiết
- AMH (anti-mullerian hormone) là một glycoprotein của buồng trứng
được sản xuất từ các tế bào hạt của nang noãn sơ cấp, tiền hốc và có hốc ở
giai đoạn sớm nhưng không có ở các nang noãn thoái hóa hay đang phát triển.
AMH có vai trò ức chế sự phát triển của các nang noãn nhỏ ở giai đoạn sớm.
Từ đầu năm 2011, một số trung tâm đã bắt đầu thực hiện AMH để khảo sát dự
trữ buồng trứng của các chu kỳ trước khi thực hiện thụ tinh ống nghiệm.
AMH bình thường: 5-15pmol/l, AMH cao: > 15pmol/l, AMH thấp: <5pmol/l.
- FSH (follicle stimulating hormone) là hormone do tuyến yên bài tiết ra
có tác dụng kích thích nang noãn phát triển, vào đầu chu kỳ kinh nguyệt, nồng
độ estradiol trong máu thấp kích thích tuyến yên bài tiết FSH, FSH sẽ kích
thích nang noãn phát triển. Khi tuổi phụ nữ tăng dần hay càng gần thời kỳ
mãn kinh số lượng nang dự trữ của buồng trứng sẽ giảm dần, nồng độ
estradiol thấp sẽ kích thích tuyến yên tăng bài tiết FSH để kích thích nang
noãn. Chính vì vậy định lượng FSH vào ngày thứ 3 của chu kỳ kinh có thể
đánh giá được dự trữ buồng trứng tốt hay kém và phần nào đó đánh giá được
chất lượng nang noãn, khi nồng độ FSH càng cao chứng tỏ dự trữ buồng
trứng càng giảm, khi đó tiên lượng buồng trứng sẽ đáp ứng rất kém với các
thuốc kích thích. FSH < 9mUI/ml dự trữ BT tốt; FSH 9 -11mUI/ml dự trữ BT
bình thường; FSH 11-15mUI/ml dự trữ BT giảm; FSH 15-20mUI/ml dự trữ

BT rất kém; FSH >20mUI/ml dự trữ BT rất kém, gần mãn kinh.


13

-LH là hormone hướng sinh dục do tuyến yên bài tiết ra. LH có tác dụng
phối hợp với FSH làm phát triển nang noãn tiến tới chin và gây hiện tượng
phóng noãn, kích thích tế bào hạt và lớp vỏ còn lại phát triển thành hoàng thể,
kích thích lớp tế bào hạt của nang noãn và hoàng thể bài tiết estrogen và
progesterone. Xét nghiệm dựa trên nguyên tắc nồng độ hormone LH tăng cao
(đỉnh LH) khoảng 24 giờ trước khi phóng noãn, tuy nhiên có một số bệnh
nhân vô sinh nồng độ LH tăng cao nhưng vẫn không phóng noãn. Nồng độ
LH thay đổi tùy vào thời điểm: giai đoạn I của chu kỳ kinh nguyệt LH 3,947,66 UI/L: nồng độ đỉnh LH 44,12-59,60 UI/L; ngày xuất hiện đỉnh LH
16,54+_ 3,86 UI/L; giai đoạn II của chu kỳ kinh nguyệt LH 2,44-4,009 UI/L.
- Estradiol: song song với định lượng nồng độ FSH thì định lượng
estradiol ngày thứ 3 của chu kỳ kinh cũng tiên lượng được khả năng đáp ứng
của buồng trứng. Vào đầu chu kỳ kinh nồng độ FSH và estradiol thấp phản
ánh dự trữ buồng trứng còn tốt. Bình thường estradiol< 80 pg/ml.
- Prolactin: bệnh nhân vô sinh do prolactin máu cao có thể có kèm theo
tiết sữa hoặc không. Nguyên nhân có thể do khối u tuyến yên bài tiết prolactin
hoặc một số thuốc làm tăng phát triển các tế bào ống tuyến sữa. Khi prolactin
>20ng/ml có thể gây không phóng noãn.
1.4.3.3. Siêu âm
Siêu âm là một phương tiện rất tốt để đánh giá giải phẫu vùng chậu.
Tính an toàn, chi phí thấp và bản chất gần như không xâm nhập giúp cho việc
thực hiện siêu âm nhiều lần để quan sát những thay đổi về mặt cấu trúc trong
suốt chu kỳ kinh nguyệt, tuy nhiên không thể quan sát trực tiếp VTC qua siêu
âm ngoại trừ có dịch quanh VTC. Siêu âm có thể giúp phát hiện ra vùng chậu
hay những thay đổi mạn tính sau viêm vùng chậu mà có thể gây ra vô sinh.
Viêm VTC cấp tính làm cho thành VTC dày và có dịch tự do trong khung

chậu. Trong trường hợp viêm VTC mãn tính có sự tích tụ dịch trong VTC và


14

trên siêu âm thấy có một khối dài không đều chứa đầy dịch hoặc mủ. Ban đầu
có thể quan sát thấy khối này có hình tròn giống như một nang noãn trên một
mặt phẳng nhưng khi quay đầu dò 900 thì quan sát thấy một cấu trúc dài. Trên
siêu âm đường âm đạo, abces VTC – buồng trứng là một khối bao gồm nang
hỗn hợp ở buồng trứng được bao quanh bởi VTC giãn chứa đầy dịch, hiếm
khi quan sát thấy được hình ảnh dính trên siêu âm, ngoại trừ trường hợp có
dịch tự do trong vùng chậu [28].

H×nh 1.3. H×nh ¶nh ø dÞch vßi tö cung trªn siªu ©m
Nguån: an Atlas of operative laparoscopy and hysteroscopy tr.
138 [41]
Bên cạnh đó siêu âm còn có thể phát hiện được các bất thường ở tử
cung như u xơ tử cung, polyp buồng tử cung, lạc nội mạc tử cung…, và
tình trạng buồng trứng như khối u buồng trứng, khối lạc nội mạc tử cung ở
buồng trứng. Siêu âm còn dùng để theo dõi sự phát triển của nang noãn và
theo dõi phóng noãn.
1.4.3.4. X quang buồng tử cung – vòi tử cung có cản quang ( HSG )
- HSG là phương pháp cân lâm sàng được lựa chọn đầu tiên trong chẩn
đoán vô sinh do vòi tử cung. Kỹ thuật chụp TC-VTC là kỹ thuật chụp X


15

quang có chuẩn bị để đánh giá hình thái của BTC và sự thông của của các vòi
dẫn trứng bằng cách bơm thuốc cản quang có iod vào trong buồng tử cung và

vòi tử cung. Phương pháp được Rubin và Gary mô tả từ năm 1914 với chất
cản quang collargol. Năm 1929 Claude Beclere đã nghiên cứu về kỹ thuật
chụp TC-VTC bằng thuốc cản quang Lipiodol cho hình ảnh BTC và VTC khá
rõ nét. Thuốc cản quang tan trong dầu, không tan trong nước nên nếu VTC tắc
giãn ứ nước thì có hình ảnh chùm nho rất đặc hiệu. Tuy nhiên, thuốc cản
quang tan trong dầu có độ nhớt cao nên đôi khi không thể bơm được vào đến
các VTC, mặt khác thuốc cản quang tan trong dầu có thể gây biến chứng tắc
mạch nếu thuốc ngấm vào mạch máu. Đến năm 1960, chất cản quang tan
trong nước được sử dụng, tiêu nhanh khi chụp và không gây tai biến tắc mạch
khi chụp [26]. Bệnh viện PSTW đã áp dụng kỹ thuật này từ những năm 19591966 và hiện nay dùng thuốc tan trong nước thay thế cho thuốc tan trong dầu.
Năm 1993, Tomala nghiên cứu độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp chụp
TC-VTC trong phát hiện tắc nghẽn VTC bằng cách đối chiếu kết quả chụp
với PTNS cho thấy phương pháp này có tỉ lệ âm tính giả thấp là 9,4% và
dương tính giả là 8,7% [27].
- Thuốc cản quang: ngày nay sử dụng thuốc cản quang tan trong nước
thay thế cho thuốc cản quang Lipiodol. Thuốc được đưa vào trong buồng tử
cung, vòi tử cung và sau đó thuốc được lưu thông vào trong ổ bụng, ngấm vào
máu, rồi được thải trừ theo đường tiết niệu.
- Tác dụng phụ của thuốc cản quang tan trong nước: thường gây phản
ứng nhẹ như nổi mẩn, ngứa … Một số bệnh nhân có tâm trạng lo lắng thường
có phản ứng gây co thắt cơ trơn làm bệnh nhân có triệu chứng đau bụng, buồn
nôn…
- Một số ưu điểm sử dụng thuốc cản quang tan trong nước:
+ Kỹ thuật dễ thực hiện .


16

+ Cho hình ảnh rõ nét, cố định trên phim.
+ Cho phép đánh giá hình thái BTC như TC đôi, TC 2 sừng, dính BTC,

polyp BTC, u xơ TC, quá sản nội mạc TC …
+ Cho phép đánh giá tình trạng thông hay tắc và đánh giá vị trí tắc của
hai VTC
+ Cho phép hướng đến các chẩn đoán nguyên nhân tổn thương VTC như
lao, lạc nội mạc TC.
+ Đây là kỹ thuật ít gây tai biến hơn so với cái thuốc tan trong dầu .
- Một số tai biến có thể gặp:
+ Sốc phản vệ .
+ Thủng TC .
+ Chảy máu do cặp cổ TC .
+ Nhiễm trùng: có thể gây viêm dính TC, VTC hoặc gây viêm phúc mạc.
- Tiêu chuẩn của phim chụp TC-VTC:
+ Xương khung chậu nằm giữa phim .
+ Thấy được ống thông nằm trong ống cổ TC .
+ BTC có cản quang nằm giữa phim .
+ Phim có độ nét và tương phản giải phẫu tốt .
+ Phim có tên tuổi bệnh nhân, dấu phải-trái và ngày tháng năm chụp.
Hình ảnh trên phim chụp: Đánh giá một phim chụp TC-VTC thường bắt
đầu từ ống cổ TC, bờ tuyến ống cổ TC có hình răng cưa, kết thúc ở vùng vùng
tiếp giáp khi quan sát thấy buồng TC. BTC có hình tam giác trong phần lớn
các trường hợp, tuy nhiên có một số các hình dạng khác như đáy TC có thể bị
lồi, lõm. Nếu đáy TC lõm có thể nghi ngờ khuyết đáy hoặc bất thường bẩm
sinh. Đáy TC lõm < 1cm tính từ trung tâm của đường nối hai sừng tử cung gọi
là TC hình cung và được coi là một biến thể của buồng tử cung. Trong một số
trường hợp TC gập trước hoặc gập sau hình ảnh đáy TC chồng lên cổ TC,


17

điều này làm cho các thầy thuốc không thể đánh giá được toàn diện đáy và

buồng TC [28]. Bất thường TC có thể phát hiện được những trường hợp TC có
vách ngăn, TC hai sừng, TC đôi hoặc không có TC. Ngoài ra chụp buồng TC có
thể phát hiện những trường hợp dính buồng TC ở các mức độ khác nhau từ đó có
định hướng làm thủ thuật hay phẫu thuật gỡ dính cho bệnh nhân.
+ Hình ảnh VTC bình thường: thuốc cản quang sẽ đi qua các phần VTC
theo trình tự đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng, đoạn phễu và nếu các tua vòi
không bị dính thì thuốc sẽ vào trong khoang phúc mạc và quan sát được trên
màn huỳnh quang. Trong trường hợp bình thường, đoạn kẽ của VTC sẽ được
thấy như khoang hình tam giác với đáy hướng về buồng TC và đỉnh ở đoạn
eo. Trong một số trường hợp có thể thấy một chỗ co nhỏ ở đáy tam giác. Đây
là chỗ kết nối giữa niêm mạc VTC và niêm mạc BTC.
+ Bệnh lý đoạn eo VTC: chụp TC-VTC cản quang giúp phát hiện được
nhiều bệnh lý đoạn eo VTC. Một trong số đó là viêm VTC eo cục. Một số nhà
nghiên cứu cho rằng đây là quá trình viêm, và một số tác giả khác cho rằng có
liên quan đến dụng cụ trong BTC.
Trên phim chụp TC –VTC cho thấy hình dạng tổ ong. Đây là hình dạng
rất đặc trưng nhưng đôi khi chẩn đoán nhầm. Viêm VTC eo cục gây co thắt
đoạn eo do tăng sản các sợi cơ đã bị xơ hóa. Đây là một yếu tố quan trọng
trong vô sinh và thai ngoài TC [29]. Một bệnh lý khác ở đoan eo là tắc đoạn
eo, trong đó thuốc cản quang đi qua một phần rất ngắn của đoan eo sau đó
dừng lại, kết quả là không quan sát được phần còn lại của VTC. Nguyên nhân
chủ yếu là do co thắt VTC đặc biệt là khi bệnh nhân căng thẳng, khó chịu
hoặc khi bơm nhanh một lượng lớn thuốc cản quang. Để phân biệt giữa bệnh
lý tắc nghẽn và co thắt bằng cách cho an thần và đặt catheter thông VTC [30].
+ Bệnh lý đoạn khác VTC: thường gặp là bệnh lý ứ dịch VTC, trong
bệnh lý này, đoạn xa VTC, các tua vòi kết dính lại với nhau hay tắc hoàn toàn


18

do viêm vùng chậu mãn tính. Trong trường hợp này dịch tiết VTC không tiết
vào ổ phúc mạc dẫn đến phình to và trông giống như một bao chứa đầy dịch.
Đây là yếu tố quan trọng trong vô sinh. Ngoài việc gây tắc nghẽn đoạn xa của
VTC và cản trở việc đón noãn theo cơ chế cơ học, dịch bên trong VTC là một
môi trường gây độc cho sự phát triển của phôi ở giai đoạn sớm do có nhiều
cytokine prostaglandin. Nếu bệnh nhân có tiền sử viêm vùng chậu, chỉ định
kháng sinh trước khi chụp phim. Trì hoãn chụp trong vòng 3-6 tháng sau khi
điều trị tình trạng viêm nhiễm cho đến khi bạch cầu và tốc độ máu lắng trở về
bình thường. Nếu không có tiền sử viêm vùng chậu chụp TC -VTC chẩn đoán
ứ dịch VTC thì nên chỉ định dùng kháng sinh ngay, kháng sinh được lựa chọn
là Doxycyclin 100mg uống hai lần trong một ngày trong 5- 7 ngày [29].
- Kỹ thuật chụp TC-VTC:
+ Thời điểm chụp: sau sạch kinh 3 - 5 ngày và không muộn hơn ngày
thứ 12 của chu kỳ kinh, bệnh nhân chưa quan hệ tình dục trong chu kỳ này
+ Kỹ thuật chụp TC- VTC: Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa trên bàn chụp,
trước đó 1 giờ đã được làm thuốc âm đạo. Bơm thuốc cản quang vào BTC với số
lượng 5ml, kết hợp quan sát sự di chuyển của thuốc vào BTC và VTC trên màn
hình tăng sang, áp lực bơm ≤160mm Hg, khi thuốc xuất hiện qua loa VTC vào
ổ bụng thì dừng bơm thuốc [31], [32]. Sau khi chụp phim thì tháo dụng cụ ra
khỏi bệnh nhân. Chụp phim vào các thời điểm: 01 phim chụp tiểu khung đầy
thuốc ở BTC và hai VTC với hình thuốc xuất hiện sang phúc mạc, nếu có tắc
VTC thì chụp khi áp lực bơm đạt 160mmHg dừng bơm ngay khi có thuốc xuất
hiện vào máu hay VTC giãn to do tắc. 01 phim chụp muộn sau 10 -15 phút để
xem sự khuếch tán của thuốc vào phúc mạc (nghiệm pháp Cotte). Khi thực hiện
kỹ thuật, trong quá trình bơm thuốc cản quang, người thầy thuốc phải quan sát
sự di chuyển của thuốc cũng như sự lấp đầy của thuốc vào buồng trứng sang tới


19

ổ bụng trên màn tăng sáng. Để chống hiện tượng co thắt ở TC-VTC trước khi
chụp 30 phút bệnh nhân được ngậm 2 viên spasfon.
- Kết quả:
+ Phim chụp bình thường là hình ảnh buồng tử cung ngấm đầy thuốc
không có hình ảnh khuyết thuốc bất thường cùng với hai VTC ngấm thuốc
đều, mềm mại thuốc thông ra ổ bụng và khuếch tán hình như đám mây mù
vào phúc mạc ổ bụng.
+ Chẩn đoán số lượng vòi thông: thông hai VTC là thuốc cản quang ngấm
đều vào hai vòi và vào ổ bụng, nghiệm pháp Cotte dương tính; Tắc hai VTC là
thuốc cản quang không ngấm vào hai VTC mà dừng lại ở vị trí tắc, không thấy
thuốc vào ổ bụng, nghiêm pháp Cotte âm tính; Tắc một VTC là thuốc cản quang
chỉ ngấm vào một bên VTC còn một bên VTC thuốc dừng lại ở vị trí tắc, có thể
thấy thuốc thông vào ổ bụng khu trú nhiều ở bên VTC thông.
+ Chẩn đoán vị trí tắc VTC trên phim: Tắc VTC đoạn gần (eo và kẽ ) là
thuốc cản quang dừng ở đoạn kẽ là nơi tiếp giáp giữa BTC và VTC, hoặc
thuốc cản quang dừng ở đoạn eo là 1/3 trong của VTC nơi có đường kính nhỏ
nhất; Tắc VTC ở đoạn xa (bóng và loa) là thuốc cản quang dừng ở đoạn bóng
là 1/3 giữa VTC, thuốc cản quang dừng ở đoạn loa là 1/3 ngoài của VTC;
VTC ứ nước ứ mủ là thuốc cản quang đọng trong lòng VTC và VTC giãn to
thành hình túi ranh giới rõ, nghiệm pháp Cotte âm tính.

H×nh 1.4. Chôp tö cung vßi tö cung