Nghiên cứu về chẩn đoán và xử trí khối u buồng trứng xoắn tại bệnh viện phụ sản trung ương trong 5 năm (2004 - 2008)

Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
Trờng đại học y h nội



Lý thị hồng vân



Nghiên cứu về chẩn đoán v xử trí
khối u buồng trứng xoắn tại bệnh viện phụ sản
trung ơng trong 5 năm (2004 - 2008)


Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số : 60.72.13


Luận văn thạc sỹ y học


Ngời hớng dẫn khoa học
PGS.TS. nguyễn quốc tuấn




H nội - 2009

lời cảm ơn

Trong quá trình hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận đợc sự giúp đỡ
chân thành cả về mặt tinh thần và kiến thức từ các thầy giáo, các nhà khoa
học, bạn bè và đồng nghiệp từ các lĩnh vực khác nhau.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Khoa sau Đại học, Bộ môn Phụ sản, Trờng
Đại học Y Hà Nội.
Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ sản
Trung ơng.
Đảng uỷ, Ban Giám đốc, Khoa Phụ sản Bệnh viện Trung ơng Quân
Đội 108.
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:
PGS.TS Nguyễn Quốc Tuấn - ngời thầy đã trực tiếp hớng dẫn, giúp
đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, rèn luyện và hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy, cô giáo trong Hội đồng thông
qua đề cơng và chấm luận văn đã đóng góp những ý kiến quí báu để tôi
hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng, tôi bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới gia đình, ngời thân, bạn
bè đồng nghiệp đã động viên khích lệ, giúp đỡ và tạo điều kiện để tôi có thể
yên tâm dành mọi tâm huyết thực hiện luận văn này.

Hà Nội, ngày 15 tháng 01 năm 2010
BS. Lý Thị Hồng Vân



lời cam đoan

Tôi cam đoan công trình nghiên cứu này là do tự bản thân tôi thực
hiện tại Bệnh viện Phụ sản Trung ơng. Các số liệu trong bản luận văn là
hoàn toàn trung thực và cha công bố trong bất kỳ công trình nào.

Lý Thị Hồng Vân




Mục lục

Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan 3
1.1. Giải phẫu và chức năng của buồng trứng 3
1.1.1. Giải phẫu buồng trứng 3
1.1.2. Chức năng của buồng trứng 5
1.2. Nguyên nhân hình thành và phân loại khối u buồng trứng 6
1.2.1. Các u nang cơ năng 7
1.2.2. Các u nang thực thể 7
1.3. Khối u buồng trứng xoắn 9
1.3.1. Tỷ lệ 9
1.3.2. Một số yếu tố thuận lợi gây xoắn 10
1.4. Chẩn đoán khối u buồng trứng xoắn 12
1.4.1. Đặc điểm lâm sàng 12
1.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng 13
1.4.3. Chẩn đoán 16
1.5. Xử trí khối u buồng trứng xoắn 17
1.5.1. Nguyên tắc 17
1.5.2. Tỷ lệ bảo tồn 18

1.5.3. Theo dõi sau điều trị bảo tồn 19
1.5.4. Phơng pháp phẫu thuật u buồng trứng xoắn 20
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 24
2.1. Đối tợng nghiên cứu 24
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu 24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 24
2.2. Địa điểm nghiên cứu 24
2.3. Thời gian nghiên cứu 24
2.4. Phơng pháp nghiên cứu 24
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu 24
2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 24
2.4.3. Kỹ thuật thu thập số liệu 25


2.4.5. Các biến số/chỉ số nghiên cứu 25
2.4.6. Phơng pháp xử lý số liệu 26
2.4.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 27
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 28
3.1. Tỷ lệ khối u buồng trứng xoắn 28
3.1.1. Tỷ lệ khối u buồng trứng xoắn chung 28
3.1.2. Tỷ lệ khối u buồng trứng xoắn theo mức độ xoắn của buồng trứng29
3.1.3. Tỷ lệ khối u buồng trứng xoắn theo vị trí khối u 30
3.1.4. Tỷ lệ khối u buồng trứng xoắn theo số vòng xoắn của khối u 30
3.2. Chẩn đoán khối u buồng trứng xoắn 31
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng 31
3.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng 33
3.3. Thái độ xử trí và các yếu tố liên quan đến xử trí bảo tồn buồng trứng .35
3.3.1. Thái độ xử trí khi u buồng trứng xoắn 35
3.3.2. Một số yếu tố liên quan đến thái độ xử trí bảo tồn buồng trứng 42
Chơng 4:Bàn luận 47

4.1. Tỷ lệ khối u buồng trứng xoắn tại Bệnh viện Phụ sản Trung ơng 47
4.1.1. Tỷ lệ khối u buồng trứng xoắn đợc xử trí phẫu thuật trong 5 năm 47
4.1.2. Tỷ lệ khối u buồng trứng xoắn theo mức độ xoắn của buồng trứng47
4.2. Chẩn đoán khối u buồng trứng xoắn 48
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng 48
4.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng 51
4.3. Thái độ xử trí u buồng trứng xoắn và các yếu tố liên quan đến thái độ
bảo tồn buồng trứng 54

4.3.1. Thái độ xử trí u buồng trứng xoắn tại Bệnh viện Phụ sản Trung ơng 54
4.3.2. Một số yếu tố liên quan đến thái độ xử trí bảo tồn buồng trứng 60
Kết luận 64
Kiến nghị 66
Tài liệu tham khảo
Phụ lục



ch÷ viÕt t¾t



- Cls : CËn l©m sµng
- Cs : Céng sù
- GPbL : Gi¶i phÉu bÖnh lý
- Geu : Chöa ngoµi tö cung
- Httn : HuyÕt tô thµnh nang
- KUbt : Khèi u buång trøng
- Lnmtc : L¹c néi m¹c tö cung
- NS : Néi soi

- PTNS : PhÉu thuËt néi soi
- ubtx : U buång trøng xo¾n


Danh mục bảng

Bảng 3.1. Tỷ lệ khối u buồng trứng xoắn/khối u buồng trứng đợc phẫu thuật
trong 5 năm 28

Bảng 3.2. Tỷ lệ khối u buồng trứng xoắn theo mức độ xoắn của buồng trứng 29
Bảng 3.3. Tỷ lệ khối u buồng trứng xoắn theo vị trí khối u 30
Bảng 3.4. Tỷ lệ khối u buồng trứng xoắn theo số vòng xoắn 30
Bảng 3.5. Triệu chứng sốt 32
Bảng 3.6. Dấu hiệu khám bụng 32
Bảng 3.7. Các dấu hiệu khám âm đạo hoặc thăm trực tràng 33
Bảng 3.8. Số lợng bạch cầu trong máu ngoại vi 33
Bảng 3.9. Kích thớc các khối u buồng trứng xoắn trên siêu âm 34
Bảng 3.10. Kết quả giải phẫu bệnh của các khối u buồng trứng xoắn 34
Bảng 3.11. Thay đổi về phơng pháp phẫu thuật hng năm 35
Bng 3.12. Thay đổi về thái độ xử trí khối u buồng trứng xoắn qua các năm 36
Bảng 3.13. Khoảng thời gian từ lúc vào viện đến khi phẫu thuật 38
Bảng 3.14. Kích thớc khối u và phơng pháp phẫu thuật 39
Bảng 3.15. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 40
Bảng 3.16. Các biến chứng trong mổ và sau mổ 40
Bảng 3.17. Cách xử trí kết hợp khi mổ khối u buồng 41
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa mức độ xoắn của buồng trứng và thái độ xử trí bảo
tồn buồng trứng 42
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa tuổi và thái độ xử trí bảo tồn buồng trứng 43
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa số con và thái độ xử trí bảo tồn buồng trứng 44
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa số vòng xoắn và thái độ bảo tồn buồng trứng 45

Bảng 3.22. Mối liên quan giữa kích thớc khối u và thái độ xử trí bảo tồn buồng
trứng 46



Danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.1. Triệu chứng cơ năng 31
Biu 3.2. Thay đổi về phơng pháp phẫu thuật hng năm 35
Biểu đồ 3.3. Thay đổi về thái độ xử trí khối u buồng trứng xoắn 37
Biểu đồ 3.4. Phơng pháp phẫu thuật 38



1
đặt vấn đề

Đau bụng cấp tính ở phụ nữ do nhiều nguyên nhân gây ra, nhiều trờng
hợp đòi hỏi phải can thiệp cấp cứu. Nguyên nhân thờng gặp là viêm nhiễm
tiểu khung, chửa ngoài tử cung, xoắn phần phụ, vỡ hoặc chảy máu nang hoàng
thể trong đó xoắn phần phụ là cấp cứu hay gặp đứng hàng thứ t, chiếm 3%
các cấp cứu phụ khoa [54]. Theo Herbst L.A 60% các trờng hợp xoắn phần
phụ là do khối u buồng trứng [42].
Chẩn đoán u buồng trứng xoắn thờng khó khăn, nếu chậm trễ trong
chẩn đoán và can thiệp phẫu thuật dẫn đến các biến chứng nặng hơn nh hoại
tử buồng trứng, viêm phúc mạc tiểu khung hoặc toàn thể gây nguy hiểm đến
tính mạng bệnh nhân.
Phần lớn các khối u buồng trứng xoắn là khối u lành tính, tỷ lệ ác tính
trong u buồng trứng xoắn là 2- 5%, 70- 75% u buồng trứng xoắn xảy ra trên phụ
nữ ở độ tuổi sinh đẻ, 15% ở độ tuổi dậy thì gây tổn thơng thiếu máu, hoại tử ở

vòi tử cung và buồng trứng, thờng đòi hỏi phẫu thuật cắt bỏ làm ảnh hởng đến
khả năng sinh sản, sức khoẻ và hạnh phúc ngời bệnh [43], [65], [73].
Trong nhiều nghiên cứu gần đây, chẩn đoán sớm để điều trị bảo tồn đạt
kết quả 75- 81% các trờng hợp [42],[70].
Tại bệnh viện Phụ sản Trung ơng trong những năm gần đây việc chẩn
đoán sớm u buồng trứng xoắn và điều trị bảo tồn buồng trứng bằng phơng
pháp mổ mở và phẫu thuật nội soi đã đợc áp dụng đạt kết quả cao, bảo tồn
chức năng sinh sản và nội tiết cho phụ nữ.


2
XuÊt ph¸t tõ thùc tÕ trªn chóng t«i tiÕn hµnh nghiªn cøu ®Ò tµi:
“Nghiên cứu về chẩn đoán và xử trí khối u buồng trứng xoắn tại
Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong 5 năm (2004 – 2008)”
Môc tiªu cña ®Ò tµi:
1. Xác định tỷ lệ khối u buồng trứng xoắn tại Bệnh viện Phụ sản Trung
−ơng.
2. Nhận xét về chẩn đoán khối u buồng trứng xoắn tại Bệnh viện Phụ
sản Trung ương.
3. Nhận xét về xử trí u buồng trứng xoắn và các yếu tố liên quan đến
thái độ bảo tồn buồng trứng.



3
Chơng 1
Tổng quan

1.1. GiảI phẫu v Chức năng của buồng trứng
1.1.1. Giải phẫu buồng trứng [2]

Buồng trứng là tuyến sinh dục của nữ nằm trên thành chậu hông bé, hai
bên tử cung, dính vào lá sau dây chằng rộng, phía sau vòi tử cung, dới eo
chậu trên 10mm, đối chiếu lên thành bụng, điểm buồng trứng là điểm giữa
đờng nối gai chậu trớc trên với khớp mu.
Buồng trứng có hình hạt đậu dẹt màu hồng nhạt, dài khoảng 3cm, rộng
1,5cm và dày 1cm. Vị trí thay đổi tuỳ thuộc vào số lần đẻ nhiều hay ít của
ngời phụ nữ. Buồng trứng có hai mặt: mặt trong và mặt ngoài, hai bờ: bờ tự
do và bờ mạc treo, hai đầu: đầu vòi và đầu tử cung.

Hình 1.1. Buồng trứng và các cấu trúc liên quan


4
- Liên quan của buồng trứng
+ Mặt ngoài, buồng trứng nằm trên phúc mạc thành bên chậu hông bé,
trong một hố lõm gọi là hố buồng trứng ở giữa chỗ phân chia các mạch chậu.
+ Mặt trong tiếp xúc với các tua của phễu vòi tử cung và liên quan với
các quai ruột.
+ Bờ tự do lồi, quay ra sau, liên quan với các quai ruột.
+ Bờ mạc treo hớng ra trớc, có mạc treo dính vào.
+ Đầu vòi tròn, hớng lên trên, là nơi bám của dây chằng treo buồng
trứng. Trong dây chằng có mạch và thần kinh buồng trứng. Đầu vòi còn có
tua vòi úp vào.
+ Đầu tử cung hớng về phía tử cung và là nơi bám của dây chằng riêng
buồng trứng.
- Phơng tiện giữ buồng trứng
Buồng trứng đợc giữ trong ổ phúc mạc nhờ một hệ thống dây chằng:
+ Mạc treo buồng trứng là nếp phúc mạc nối buồng trứng vào lá sau dây
chằng rộng. Buồng trứng không đợc phúc mạc bao phủ hoàn toàn nh các
tạng khác. Phúc mạc chỉ dính vào buồng trứng theo một đờng dọc theo bờ

mạc treo.
+ Dây chằng treo buồng trứng bám vào đầu vòi của buồng trứng, từ đó chạy
lên trên dới phúc mạc thành bắt chéo bó mạch chậu ngoài để tận hết ở thành
lng. Dây chằng chủ yếu đợc cấu tạo bởi mạch và thần kinh buồng trứng.
+ Dây chằng riêng buồng trứng là một dải mô liên kết nằm giữa hai lá
dây chằng rộng, đi từ đầu tử cung của buồng trứng tới góc bên của tử cung
ngay phía sau và dới vòi tử cung.
+ Dây chằng vòi buồng trứng là một dây chằng ngắn đi từ đầu vòi của
buồng trứng tới mặt ngoài của phễu vòi tử cung.


5
- Mạch và thần kinh của buồng trứng
+ Động mạch
Buồng trứng đợc cấp huyết bởi động mạch buồng trứng và nhánh
buồng trứng của động mạch tử cung.
Động mạch buồng trứng tách từ động mạch chủ bụng, dới nguyên uỷ
của động mạch thận. Khi tới eo trên, động mạch bắt chéo phần trên của động
mạch và tĩnh mạch chậu ngoài rồi vào trong chậu hông. Động mạch chạy bên
trong dây chằng treo buồng trứng, giữa hai lá của dây chằng rộng và nằm dới
vòi tử cung. Từ đó động mạch chạy ra sau giữa hai lá của mạc treo buồng
trứng, phân ra các nhánh: nhánh vòi, nhánh buồng trứng và nhánh nối tiếp với
nhánh cùng tên của động mạch tử cung.
Động mạch tử cung tách ra từ động mạch chậu trong, cho nhánh nối với
nhánh của động mạch buồng trứng.
+ Tĩnh mạch
Tĩnh mạch chạy theo động mạch, tạo thành đám rối hình dây cuốn ở
gần rốn buồng trứng.
+ Bạch huyết
Mạch bạch huyết của buồng trứng đổ vào các hạch bạch huyết cạnh

động mạch chủ.
+ Thần kinh
Từ đám rối buồng trứng đi theo động mạch buồng trứng vào buồng trứng.
1.1.2. Chức năng của buồng trứng [3],[15],[10]
Buồng trứng là một tuyến kép vừa có chức năng nội tiết vừa có chức
năng ngoại tiết, hai chức năng này liên quan mật thiết với nhau, trong đó chức
năng nội tiết đóng vai trò quan trọng quyết định chức năng ngoại tiết:


6
+ Chức năng ngoại tiết: buồng trứng có rất nhiều nang noãn, số lợng
nang noãn này giảm rất nhanh theo thời gian, vào tuổi dậy thì số lợng nang
noãn chỉ còn khoảng 20.000 - 30.000 nang. Trong mỗi vòng kinh, dới tác
dụng của FSH thờng chỉ có một nang noãn phát triển và trởng thành đợc
gọi là nang chín hay nang De-Graff. Dới tác dụng của LH, nang noãn chín
rồi vỡ, giải phóng noãn ra ngoài đó là hiện tợng phóng noãn. Buồng trứng
không có khả năng sản sinh những nang noãn mới.
+ Chức năng nội tiết: chức năng nội tiết của buồng trứng đợc điều hoà
bởi trục dới đồi tuyến yên thông qua các yếu tố: GnRH, FSH, LH. Buồng
trứng tạo ra hormon sinh dục chính là Estrogen, Progesteron và Androgen.
Các hormon này có nhân steroid nên còn đợc gọi là steroid sinh dục.
- Các tế bào hạt của vỏ nang trong chế tiết Estrogen
- Các tế bào hạt của hoàng thể chế tiết Progesteron
- Các tế bào của rốn buồng trứng chế tiết Androgen
Các hormon của nang noãn và của hoàng thể đủ để làm thay đổi niêm
mạc tử cung giúp cho trứng làm tổ và nếu ngời phụ nữ không thụ thai thì
cũng đủ để gây đợc kinh nguyệt.
1.2. Nguyên nhân hình thnh v phân loại khối u buồng
trứng
Buồng trứng vừa là cơ quan sinh sản, vừa là tuyến nội tiết có một quá

trình hình thành phức tạp. Vì buồng trứng luôn có những thay đổi rất rõ rệt về
mặt hình thái cũng nh chức năng trong suốt cuộc đời ngời phụ nữ, những
thay đổi đó có thể dẫn tới những rối loạn không phục hồi, phát triển thành
bệnh lý, đặc biệt là sự hình thành các khối u.



7
1.2.1. Các u nang cơ năng
Sinh ra do rối loạn chức phận của buồng trứng [4]. U thờng lớn nhanh
nhng mất sớm không cần điều trị gì, chỉ tồn tại vài chu kỳ kinh. U thờng có
vỏ mỏng, kích thớc thờng không vợt quá 5 - 6 cm. Có thể gây rối loạn kinh
nguyệt. Có ba loại u nang cơ năng, đó là u nang bọc noãn, u nang hoàng tuyến
và u nang hoàng thể.
1.2.1.1. U nang bọc non
Là nang noãn đã trởng thành nhng không phóng noãn do nang De- Graff
vỡ muộn, tiếp tục tiết Estrogen, hoàng thể không đợc thành lập. Dịch trong
nang thờng có màu vàng chanh và chứa nhiều Estrogen. Ngời ta có thể thấy
nang bọc noãn trong trờng hợp quá sản tuyến nội mạc tử cung.
1.2.1.2. U nang hoàng tuyến
Lớn hơn nang bọc noãn, nhiều thùy, gặp ở một hoặc hai bên buồng
trứng, kích thớc to, nhiều múi, vỏ dầy. Trong lòng nang chứa nhiều lutein.
U nang hoàng tuyến hay gặp ở ngời chửa trứng hoặc ung th nguyên bào
nuôi, là hậu quả của -hCG quá cao [4].
1.2.1.3. U nang hoàng thể
Sinh ra từ hoàng thể, chỉ gặp trong thời kỳ thai nghén nhất là trong
trờng hợp chửa nhiều thai hoặc nhiễm độc thai nghén do hoàng thể không teo
đi mà lại phát triển quá mức. Thành nang thờng dầy hơn nang bọc noãn.
Nang chế tiết nhiều Estrogen và Progesteron.
1.2.2. Các u nang thực thể

Nang có kích thớc thay đổi từ vài cm tới vài chục cm, trọng lợng từ
vài trăm gam đến chục kg, thờng là lành tính nhng vẫn có khả năng trở
thành ác tính. U nang thực thể đợc phân thành 5 loại sau đây:


8
1.2.2.1. U từ tế bào biểu mô buồng trứng
Trong quá trình hình thành, liên bào bề mặt buồng trứng có thể bị vùi
vào trong nhu mô và về sau phát triển thành các loại u nang hay khối u tổ chức
vỏ buồng trứng (chiếm 80% số trờng hợp) [6]. U từ tế bào biểu mô buồng
trứng có những loại u nang sau:
- U nang tuyến nớc: dịch u thờng trong
- U nang tuyến nhầy: dịch u thờng nhầy
- U nang dạng niêm mạc tử cung lành tính chứa dịch nâu đen
- U Brenner (u tế bào chuyển tiếp)
- U tế bào sáng (Clear cell)
Đối với tất cả các u loại biểu mô, khi thấy vỏ u mất tính nhẵn bóng,
mặt trong vỏ u có những nhú sùi, có các vùng nát đỏ thẫm nh thịt tơi hay
những sùi li ti nh trứng ếch, hạt kê thì có nhiều khả năng ác tính [22].
1.2.2.2. Các u từ tế bào mầm
Các tế bào mầm buồng trứng cũng có thể phát triển thành những khối u
buồng trứng. U các tế bào mầm buồng trứng chiếm 10% các khối u buồng
trứng [6].
1.2.2.3. Các u từ tế bào đệm của dây sinh dục
Ngoài tế bào mầm còn có tế bào đệm của dây sinh dục cũng phát triển
thành u chiếm tỷ lệ 6% các khối u buồng trứng.
Những u này thờng gây rối loạn nội tiết làm rối loạn sự phát triển giới
tính hay kinh nguyệt. Đối với các loại u này chỉ có thể đánh giá đợc tính chất
lành hay ác tuỳ theo mô bệnh học.
1.2.2.4. Các u của tổ chức liên kết ở buồng trứng

Hiếm gặp: u xơ lành tính hoặc Sarcoma ác tính


9
1.2.2.5. Các u di căn đến buồng trứng
U Krukenberg di căn từ những khối u tiêu hoá, thờng gặp nhất là ung
th dạ dày. U này có thể ở một hoặc hai bên buồng trứng, thể đặc và có mặt
cắt mềm, ánh vàng, có hốc nhỏ chứa nhầy [1],[5].
1.3. KHI U buồng trứng xoắn
Xoắn phần phụ là tình trạng một phần hay toàn bộ phần phụ xoắn một
hoặc nhiều vòng quanh một trục, điều này gây tắc hệ mạch máu nuôi dỡng
dẫn đến tổn thơng thiếu máu ứ trệ tuần hoàn ở vòi tử cung và buồng trứng.
Các trờng hợp này đòi hỏi phải phẫu thuật cấp cứu [72].
1.3.1. Tỷ lệ
Trong nghiên cứu 10 năm (1974-1983) tại Bệnh viện Phụ sản Los
Angeles, tác giả Hibbard T.I nhận thấy tỷ lệ xoắn phần phụ chiếm 2,7% các
trờng hợp mổ cấp cứu do nguyên nhân phụ khoa, đứng thứ t trong các
nguyên nhân phụ khoa thờng gặp sau chửa ngoài tử cung, vỡ nang hoàng thể
và nhiễm khuẩn tiểu khung [43].
Tỷ lệ khối UBTX/khối UBT điều trị hàng năm theo Sommerville M. và
Cs là 11%, theo Trịnh Hùng Dũng tổng kết 10 năm tại Bệnh viện 103 là
14,7% [17],[65]. Tỷ lệ này thay đổi tuỳ theo tác giả và độ tuổi bệnh nhân,
Koonigs P.P và Cs thấy tỷ lệ này là 6% trong đó các phụ nữ mãn kinh [47].
Xoắn phần phụ có thể xảy ra ở phụ nữ trẻ, độ tuổi trung bình trong y
văn thế giới là khoảng 26 tuổi, 70- 75% xảy ra ở phụ nữ 30 tuổi, 15% xảy
ra trớc tuổi dậy thì, 17% ở độ tuổi mãn kinh [30]
.
Phần lớn các khối u xoắn xảy ra ở phần phụ bên phải, với tỷ lệ phải trái
là 2/1. Rất hiếm trờng hợp xoắn xảy ra ở cả 2 bên, kể từ trờng hợp xoắn 2
bên mô tả năm 1895 cho đến nay, y văn thế giới mới ghi nhận khoảng 13

trờng hợp [41],[63].


10
Thể xoắn tái phát thờng do các dây chằng lỏng lẻo và dãn làm phần
phụ bị xoắn và tự tháo xoắn một cách tự nhiên [74].
1.3.2. Một số yếu tố thuận lợi gây xoắn
1.3.2.1. Tăng trọng lợng và kích thớc buồng trứng
- Khối u buồng trứng: chiếm 60% các trờng hợp theo Herbst L.A và
Cs có 2 giả thuyết liên quan đến khối UBTX [72].
Do đờng đi dài và ngoằn nghèo của hệ thống tĩnh mạch trong các
cuống mạch nuôi dỡng làm cho chúng có xu hớng xoắn khi có phù nề và
xung huyết (viêm nhiễm, hành kinh) đặc biệt khi có khối u kèm theo. Sự kết
hợp thờng thấy giữa thời điểm xuất hiện cơn đau và chu kỳ kinh nguyệt trong
các trờng hợp xoắn đợc nhiều tác giả cho rằng là kết quả thứ phát sau hiện
tợng xung huyết các mạch máu chậu hông tại thời điểm đó điển hình là khối
u bì buồng trứng (20- 25%) [71]. Các khối u bì buồng trứng thờng nặng, có
cuống dài và ngoằn ngoèo. Theo Mashiach S và Cs, xoắn khối u bì chiếm 11%
các khối UBT [52].
Theo Stock J.R liên quan tới lực xoay của cơ thể, do sự hiện diện của
khối u phần phụ làm phân cực phần phụ, một cực là khối u, cực kia là các
phơng tiện chằng giữ, là khối u có xu hớng xoắn khi kết hợp với lực xoay
của cơ thể. Một số loại thờng gặp là các nang cơ năng, u nang nớc, nang
cạnh vòi trứng, ứ nớc vòi tử cung, chúng có kích thớc không lớn lắm nhng
gây phân cực và làm thay đổi đáng kể trọng lợng và động học của buồng
trứng. Tuy nhiên, cha có nghiên cứu nào nêu lên mối liên quan giữa kích
thớc khối u và tần suất xoắn [66].
Các khối u ác tính ít bị xoắn hơn các khối u lành tính 13 lần, tỷ lệ này
với các khối u có độ ác tính giới hạn l 8,7. Sở dĩ có hiện tợng này do các
khối u ác tính hiếm gặp hơn, chúng thờng gây viêm và dính do xâm lấn vào

các cấu trúc bên cạnh [65].


11
Tăng trọng lợng và kích thớc buồng trứng không do khối u buồng
trứng: nhiều tác giả đã nêu lên mối liên quan giữa hội chứng quá kích buồng
trứng và xoắn phần phụ. Trong nghiên cứu 10 năm, Mashiach S và Cs ghi
nhận tỷ lệ bị quá kích buồng trứng là 3,3% trong đó 37,3% đạt đợc thai
nghén và 16% bị xoắn phần phụ trong khi tỷ lệ này ở nhóm không đạt đợc
thai nghén là 2,3% [52]. Theo Chin O.N và Cs dới ảnh hởng của một số
thuốc kích thích phóng noãn nh hMG/hCG buồng trứng có thể tăng kích
thớc lên 2- 4 lần kích thớc bình thờng, ngay cả khi đã chọc hút trứng [30].
Việc tăng đáng kể trọng lng và kích thớc buồng trứng có thể tạo điều kiện
cho xoắn phần phụ xảy ra, nhất là khi kết hợp với thai nghén. Các trờng hợp
có nguyên nhân thuận lợi gây xoắn tơng tự là buồng trứng đa nang trong bối
cảnh không có phóng noãn hoặc kèm theo một bệnh lý khác nh thiểu năng
tuyến giáp [67],[21].
1.3.2.2. Các bất thờng ở vòi tử cung
Krissi H và Cs chia các bất thờng làm 2 nhóm [49]:
- Nguyên nhân ngoài vòi tử cung bao gồm: các thay đổi tổ chức lân cận
(u phần phụ, dính vòi tử cung, thai nghén), yếu tố cơ học (vận động bất
thờng, chấn thơng, xung huyết ở chậu hông).
- Nguyên nhân ở tại vòi tử cung gồm 2 yếu tố:
+ Các bất thờng bẩm sinh: dị dạng vòi tử cung, vòi tử cung quá dài,
mạch máu mạc treo vòi tử cung dài và ngoằn ngoèo. Với các trờng hợp này,
xoắn phần phụ thờng xảy ra ở độ tuổi trớc dậy thì [46],[44],[37],[16].
+ Các bất thờng mắc phải: ứ nớc, ứ máu, viêm nhiễm vòi tử cung, các
phẫu thuật ở vòi tử cung, khối u vòi tử cung hoặc các bất thờng về chức năng
nh co thắt vòi tử cung hoặc vòi tử cung có các nhu động bất thờng [23],[37].
Bernadus E.R v Cs [24] cho rng khi

u l cỏc tn thng :
Cỏc tnh mch v tnh mch t cung v bung trng trong khi ú
dũng mỏu ng mch n nuụi dng khụng thay i dn n gión mch v


12
phự n lm tng trng lng ca vũi t cung phớa loa vũi v cú th c bung
trng. Hin tng xon cú th khi phỏt ti im tc nghn do dớnh, do dõy
chng bung trng hoc do cỏc tn thng trc ú. Bng chng ca gi
thuyt ny l l cỏc quan sỏt i th cng nh vi th qua sinh thit vũi t
cung v bung trng bờn i din (khụng b xon), cng cho thy hin tng
phự n v gión mch. Garmel G.M [38] nghiờn cu 201 trng hp xon vũi
t cung thy 24% vũi t cung bỡnh thng, 18% nc, 13% viờm nhim vũi
t cung, 55% l do khi u phn ph.
1.3.2.3. Xoắn phần phụ và thai nghén
Xoắn phần phụ ở phụ nữ có thai chiếm tỉ lệ 6,9-18% các trờng hợp
xoắn phần phụ [22],[27],[58],[69],[72],[74]. Phần lớn các trờng hợp xảy ra
vào quý I thời kỳ thai nghén, một số ít trờng hợp lẻ tẻ xảy ra ở quý II và quý
III của thời kỳ thai nghén và thời kỳ hậu sản. Thai nghén làm tăng nguy cơ
xoắn, các tác giả cho rằng trong quá trình thai nghén tử cung to dần kéo theo
buồng trứng lên cao dễ di động hơn. Đồng thời các dây chằng buồng trứng dài
ra, mềm làm hiện tợng xoắn dễ xảy ra, còn quý II và quý III tử cung khá to
làm cản trở tính di động của khối u.
1.4. CHN ON KHI U BUNG TRNG XON
1.4.1. Đặc điểm lâm sàng
Trên thế giới đã có nhiều tài liệu mô tả chi tiết về bệnh lý này xuất hiện
vào đầu thế kỷ 20 và cho tới nay đã có nhiều báo cáo mô tả chi tiết về xoắn
phần phụ với các đặc điểm lâm sàng nh sau:
- Đau bụng hạ vị (83-100%) 1 hoặc 2 bên khung chậu, đau trội hơn ở
bên khung chậu có xoắn xảy ra. Có thể đau bụng đột ngột dữ dội từng cơn hay

liên tục kèm theo dấu hiệu choáng, da niêm mạc nhợt vã mồ hôi, huyết áp
giảm, cũng có khi đau âm ỉ, ngắt quãng lúc đầu, sau tăng dần liên tục, đau
thờng khu trú ở một bên hố chậu, ít khi đau lan, đau trầm trọng hơn khi có


13
hoại tử xảy ra. Hoàn cảnh xuất hiện cơn đau thờng không rõ ràng, có thể
khởi phát cơn đau sau một cử động bất thờng trong quá trình lao động hay
sinh hoạt.
- Nôn và buồn nôn (50%), nếu đến muộn có dấu hiệu rối loạn nhu động
ruột, chớng bụng, táo bón có thể nhầm với dấu hiệu của viêm ruột thừa hay
tắc ruột.
- Khối nang to, đau chèn ép vào tiểu khung có thể gây bí đái, đái khó.
- Sốt thờng sốt nhẹ trên dới 38
0
C không có dấu hiệu nhiễm khuẩn
[30],[31].
- Mạch nhanh (40%), huyết áp giảm nhẹ, có thể có dấu hiệu choáng.
- Phản ứng thành bụng (30%) nếu đến muộn khi hoại tử xảy ra có dấu
hiệu viêm phúc mạc. Khối nang to có thể sờ thấy qua thành bụng, ấn đau.
- Khám phụ khoa: cổ tử cung có thể bình thờng hoặc có bệnh lý kèm
theo. Phát hiện khối nang phần phụ (72%) ấn đau di động biệt lập với tử cung.
Nếu bệnh nhân đã có nang đợc phát hiện và theo dõi từ trớc thấy khối nang
này to lên nhanh.
1.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu: số lợng bạch cầu tăng 10.000/mm
3
[71]
- -hCG: giúp chẩn đoán phân biệt với chửa ngoài tử cung, có thai trong
tử cung.

- Siêu âm: nhằm 2 mục đích:
* Chẩn đoán xác định khối nang buồng trứng, giá trị chẩn đoán dơng
tính (91- 97%) phõn bit u nang c nng v nang thc th.
Việc phân biệt này cũng giúp cho hớng xử trí đối với bệnh nhân.
+ Nang cơ năng: kích thớc thờng nhỏ (nhỏ hơn hoặc bằng 5cm),
thành mỏng, dịch trong nang không có âm vang, hoặc tha âm vang, theo dõi
thấy nang thờng mất đi sau 3 tháng.


14
+ U nang buồng trứng thực thể: siêu âm có thể xác định đợc bờ viền
của u, độ dày của vỏ u, vách u, cấu trúc âm vang trong lòng u, liên quan của
khối u với các vùng xung quanh và các thơng tổn kèm theo.
U nang buồng trứng thực thể thờng có kích thớc lớn hơn hoặc bằng
6cm, bờ có thể rõ hoặc không, thành mỏng hay dày, mật độ và cấu trúc bên
trong phụ thuộc vào bản chất của khối u.
- U bì : thành dày, âm vang không đồng nhất, có vùng tăng âm vang và
các điểm canxi hoá trong lòng nang.
- U nang nớc: thành mỏng, bờ rõ, dịch thuần nhất, âm vang tha, có
thể có vách. U thờng có một thuỳ.
- U nang nhầy: thành dày, kích thớc thờng to, nhiều vách ngăn trong
nang, có dịch thuần nhất.
- Nang nội mạc tử cung: có vỏ mỏng, âm vang dày không đồng nhất.
- U ác tính thờng là u đặc hoặc là hỗn hợp (trong nang thờng có phần
đặc, có thể có nhú).
Siêu âm có thể đánh giá một số tính chất quan trọng nh: số lợng, kích
thớc, vị trí, bản chất của khối u. Ngoài ra siêu âm còn có thể phân biệt các
khối u khác nằm trong tiểu khung nh: u xơ tử cung, thận lạc chỗ, chửa ngoài
tử cung.
* Phát hiện các khối nang có nguy cơ ác tính cao, tuy nhiên, siêu âm ít có

ý nghĩa trong việc chẩn đoán có xoắn hay không. Trịnh Hùng Dũng và Cs
thấy 60,3% khối nang có kích thớc 6- 10cm, 34,5% có hình ảnh trống âm,
41,4% có hình ảnh hỗn hợp, 6,9% có hình ảnh đặc âm và u có vách chiếm
17,2%, không có trờng hợp nào nghi ngờ ác tính trên siêu âm [17]. Trong khi
đó tỷ lệ này theo Albayram F và Cs là 73% có hình ảnh âm vang hỗn hợp, 20%
hình ảnh nang và 7% hình ảnh u đặc [19].


15
- Theo Cohen S.B và Cs, siêu âm màu Doppler là phơng tiện trợ giúp và
gợi ý chẩn đoán các trờng hợp xoắn phần phụ do sự thay đổi tình tình trạng
cấp máu cho buồng trứng trong các cuống mạch nuôi dỡng [31],[40]. Nghiên
cứu trên 15 bệnh nhân bị xoắn phần phụ, Albayram F và Cs nhận thấy 6/15
bệnh nhân (40%) mất dòng máu động mạch và tĩnh mạch, 5/15 bệnh nhân
(33%) mất dòng máu động mạch và giảm máu tĩnh mạch, 2/15 bệnh nhân
(13%) giảm cả dòng máu tĩnh mạch và động mạch, 1/15 bệnh nhân (7%) dòng
máu động mạch và tĩnh mạch bình thờng [19].
Tuy nhiên, Rose G.P ghi nhận 3 trờng hợp xoắn phần phụ nhng
nguồn cấp máu cho buồng trứng (cả động mạch và tĩnh mạch) trên siêu âm
màu Doppler màu không đổi [61].
Nh vậy, siêu âm Doppler màu là một xét nghiệm tơng đối đặc hiệu
đánh giá tình trạng lu thông máu trong buồng trứng gián tiếp, giúp chẩn đoán
các trờng hợp xoắn phần phụ. Nhng do các mức độ tổn thơng mạch máu
khác nhau, việc còn tồn tại dòng máu động mạch ở giai đoạn sớm của bệnh và
ở giai đoạn xoắn xảy ra không hoàn toàn, vì vậy sự hiện diện của dòng máu
trên Doppler màu cũng không loại trừ chẩn đoán.
* Giải phẫu bệnh
Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán khối u buồng trứng.
Giải phẫu bệnh xác định đợc nguồn gốc khối u, phân loại u chính xác,
đóng vai trò quan trọng để quyết định các xử trí và tiên lợng bệnh. Đặc biệt

phơng pháp cắt lạnh cho phép phẫu thuật viên đánh giá chính xác tổn thơng
để có quyết định xử trí thích hợp ngay trong lúc phẫu thuật.
* Các phơng pháp X quang
Bao gồm các phơng pháp nh chụp bụng không chuẩn bị, chụp tử
cung - vòi trứng, chụp cắt lớp vi tính Tuy nhiên, không áp dụng các phơng
pháp này trong trờng hợp phụ nữ đang mang thai.


16
1.4.3. Chẩn đoán
- Chẩn đoán xác định: dựa vào triệu chứng lâm sàng (au bng h v,
khỏm thy khi u) và một số yếu tố gợi ý cận lâm sàng.
- Chẩn đoán phân biệt: các trờng hợp nghi ngờ cần phân biệt với một
số bệnh lý có thể nhầm với xoắn phần phụ nh: áp xe phần phụ, chảy máu
hoàng thể, ứ nớc vòi tử cung, viêm ruột thừa, chửa ngoài tử cung thể huyt t
thnh nang, cú thai
- Bin chng ca UBTX
* Chảy máu
Chảy máu thờng gặp sau xoắn. Biểu hiện lâm sàng là: đau hạ vị, sốc,
đôi khi thiếu máu cấp, phản ứng thành bụng và đau khi khám qua âm đạo.
* Vỡ khối u
Vỡ khối u thờng xảy ra khi u bị xoắn nhiều vòng, đôi khi vỡ u có thể
xảy ra sau khi thăm khám âm đạo. Biểu hiện của bệnh là đau bụng dữ dội, đột
ngột, choáng, thành bụng co cứng.
* Nhiễm khuẩn
Hiếm gặp, thờng xảy ra sau khi u nang bị xoắn. Nhiễm khuẩn làm u
nang to lên dính vào các tạng xung quanh. Bệnh cảnh cấp tính, dễ nhầm với ứ
mủ vòi trứng. Biểu hiện lâm sàng: sốt, rét run, khám thấy ở cạnh hay sau tử
cung có một khối rất đau khi khám, xét nghiệm bạch cầu đa nhân tăng. Nếu
không điều trị kịp thời khối u tiếp tục phát triển vỡ vào bụng gây viêm phúc

mạc tiểu khung hoặc toàn thể.
- Tỷ lệ phù hợp với chẩn đoán trớc và sau mổ: theo Trịnh Hùng Dũng
và Cs tỷ lệ chẩn đoán chính xác là 58/67 trờng hợp (86,6%) [17]. Tác giả
Hibbard T.I trong số 128 trờng hợp xoắn phần phụ, 85 trờng hợp đợc chẩn
đoán trớc mổ, tỷ lệ 66% [43]. Một số tác giả khác có tỷ lệ thấp hơn nh
Kooning P.P và Cs là 42%[47].


17
1.5. X TR KHI U BUNG TRNG XON
1.5.1. Nguyên tắc: chỉ định phẫu thuật cấp cứu
* Cặp cắt khối nang không tháo xoắn:
Đối với các trờng hợp buồng trứng hoại tử tím đen vì tháo xoắn có
nguy cơ giải phóng các sản phẩm chuyển hoá trung gian do thiếu oxy từ các
mô bị tổn thơng và các cục huyết khối từ các tĩnh mạch bị tắc vào tuần hoàn
gây tắc mạch và choáng [7],[8],[14],[11].
* Tháo xoắn và điều trị bảo tồn buồng trứng:
+ Năm 1946, Way S là ngời đầu tiên thực hiện tháo xoắn và điều trị
bảo tồn trên 15 bệnh nhân bị xoắn phần phụ [59]. Kết quả điều trị bảo tồn
đợc trên cả 15 bệnh nhân, không có biến chứng nào lớn xảy ra sau phẫu thuật
ngoại trừ 1 trờng hợp viêm phổi và 1 trờng hợp sảy thai sau khi cắt bỏ nang
hoàng thể bị xoắn, theo dõi sau đó cho thấy 14/15 bệnh nhân không có biểu
hiện gì đặc biệt. Way S cho rằng việc điều trị bảo tồn phụ thuộc vào 2 yếu tố
là chẩn đoán sớm và mổ sớm.
+ Mặc dù kết quả trên cho thấy có nhiều triển vọng nhng đã không
đợc ủng hộ rộng rãi. Tới năm 1964, McGowen báo cáo 11 trờng hợp đợc
tháo xoắn và điều trị bảo tồn thành công trong số 78 bệnh nhân bị xoắn phần
phụ. Trong nghiên cứu của mình, McGowen chỉ điều trị bảo tồn cho những
bệnh nhân dới 35 tuổi. Từ đó cho đến nay đã có rất nhiều báo các ghi nhận
các trờng hợp tháo xoắn và điều trị bảo tồn thành công [20],[34],[66].

+ Pody A và Cs nhận thấy trên động vật thực nghiệm gây xoắn phần
phụ, buồng trứng có thể phục hồi sau 36 tiếng bị gián đoạn cấp máu cả động
mạch và tĩnh mạch [60].
Phần lớn các tác giả đều thừa nhận: tháo xoắn có nguy cơ giải phóng
các cục huyết khối từ các tĩnh mạch bị tắc vào tuần hoàn gây tắc mạch, tuy
nhiên, trên y văn thế giới cha ghi nhận một trờng hợp tắc mạch nào sau điều
trị tháo xoắn và bảo tồn.