NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, mô BỆNH học và kết QUẢ PHẪU THUẬT u BIỂU mô TUYẾN nước bọt MANG TAI tại BỆNH VIỆN k

Bễ GIAO DUC VA AO
TAO
Tấ
TRNG AI HOC Y HA NễI

Bễ Y

ễ ANH TUN

NHậN XéT ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, MÔ BệNH
HọC
Và KếT QUả PHẫU THUậT U BIểU MÔ TUYếN
NƯớC BọT MANG TAI TạI BệNH VIệN K

ấ CNG LUN VN THAC SY Y HOC


Hà Nội - 2018


Bễ GIAO DUC VA AO TAO

Bễ Y Tấ

TRNG AI HOC Y HA NễI

ễ ANH TUN

NHậN XéT ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, MÔ BệNH
HọC
Và KếT QUả PHẫU THUậT U BIểU MÔ TUYếN

NƯớC BọT MANG TAI TạI BệNH VIệN K
Chuyờn nganh: UNG TH

Ma sụ: 60720149

ấ CNG LUN VN THAC SY Y HOC

Ngi hng dõn khoa hoc:
TS. Han Thi Võn Thanh


Hà Nội – 2018
MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐÊ
Tuyến mang tai là tuyến nước bọt lớn nhất của cơ thể. U tuyến mang tai
chiếm 70-80% các u tuyến nước bọt nói chung và đa số là lành tính [1].
Triệu chứng lâm sàng u tuyến mang tai nói chung thường nghèo nàn,
trong khi đó đặc điểm và phân loại mô bệnh học lại rất phong phú. Các típ mô
bệnh học u tuyến mang tai có tiên lượng rất khác nhau và đòi hỏi chỉ định
điều trị phù hợp trong từng trường hợp nhằm hạn chế các tai biến, biến chứng,

tái phát cho người bệnh [1][2][3][8][9]. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
và thăm dò chức năng như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chọc
hút tế bào,… chỉ có vai trò góp phần cho chẩn đoán [1][5][9][10][11][12][13],
phương pháp có giá trị nhất cho phép xác định bản chất khối u, góp phần quan
trọng trong điều trị chính là chẩn đoán giải phẫu bệnh. Vì vậy việc tìm ra mối
tương quan giữa đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học có một ý nghĩa quan
trọng trong chẩn đoán và điều trị u tuyến mang tai.
Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu đối với u tuyến nước bọt
mang tai [5][14][20]. Nhưng phương pháp phẫu thuật lấy u hay là cắt thùy
nông hoặc cắt toàn bộ tuyến mang tai, tùy thuộc vào vị trí u ở thùy nông
hay thùy sâu, kích thước u. Ở nước ta, kết quả điều trị u tuyến mang tai
còn tồn tại sự khác biệt về tỷ lệ tái phát, liệt mặt sau mổ liên quan đến
chẩn đoán, đánh giá và quan điểm chỉ định điều trị phẫu thuật của từng cơ
sở y tế [20].
Trên thế giới đã có nhiều tác giả nghiên cứu về u tuyến nước bọt mang
tai, ở Việt nam đã có một số tác giả nghiên cứu về vấn đề này như Hàn Thị
Vân Thanh (2001), Vũ Trung Lương (2001), Nguyễn Đức Khải (2003), Trần
Quang Long (2006), Phạm Tiến Chung (2010)… Tuy vậy, kết quả nghiên


8

cứu có sự khác biệt về tỷ lệ. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nhận xét đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và kết quả phẫu thuật u
biểu mô tuyến nước bọt mang tai tại bệnh viện K từ năm 2015 - 2018”
với hai mục tiêu:
1

Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của u tuyến nước bọt mang
tai.

2

Đánh giá kết quả phẫu thuật u tuyến nước bọt mang tai từ năm 2015 đến
năm 2018 tại bệnh viện K.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm phôi thai học, giải phẫu, mô học và sinh lý học tuyến mang tai
1.1.1. Phôi thai học
Trước kia người ta cho rằng các tuyến nước bọt có chung nguồn gốc
nội bì. Thực ra các tuyến nước bọt dưới hàm, dưới lưỡi và một số tuyến nước
bọt phụ phát sinh từ nội bì, còn tuyến nước bọt mang tai phát sinh từ ngoại bì.
Những mầm tuyến mang tai xuất hiện vào tuần thứ bảy của thời kỳ
phôi dưới hình thức tăng sinh của ngoại bì miệng nguyên thủy. Lúc mới đầu,
mầm của tuyến nước bọt phát sinh từ lớp sinh sản của biểu mô miệng, chúng
tiến sâu vào trung mô, tới vùng tương ứng với vị trí vĩnh viễn, đầu của những
mầm ấy chia nhánh, trung mô xung quanh tạo ra những vách liên kết định ranh
giới cho những thùy và tiểu thùy tuyến. Ở đầu các mầm xảy ra sự biệt hóa tế bào
để tạo ra các nang tuyến. Những tế bào nhày được tạo ra và hoạt động trước khi
trẻ ra đời, còn tế bào tiết nước chỉ hoạt động sau khi trẻ ra đời [22].
1.1.2. Giải phẫu tuyến nước bọt mang tai
Có nhiều tuyến nước bọt đổ vào miệng, nằm rải rác khắp niêm mạc của
miệng. Trong đó có 3 đôi tuyến lớn là tuyến nước bọt mang tai, tuyến nước
bọt dưới hàm và tuyến nước bọt dưới lưỡi.

10

Hình 1.1. Vị trí các tuyến nước bọt chính
(Nguồn: Dentallecnotes. Blogspot.com)[21]


Vị trí, kích thước
Là tuyến nước bọt lớn nhất, nặng từ 25 - 26g, nằm phía dưới ống tai

ngoài, giữa ngành lên của xương hàm dưới và cơ ức đòn chũm. Được bọc
trong mạc tuyến mang tai (do mạc cổ nông tạo nên).


Hình thể ngoài và liên quan
Tuyến hình tháp có 3 mặt, 3 bờ và 2 cực.
- Mặt ngoài: chỉ có da và mạc nông che phủ, trong tổ chức dưới da có các

nhánh mặt của thần kinh tai lớn và các hạch bạch huyết nông. Mặt này tuyến
nằm rất nông nên khi tuyến bị viêm sưng trông rất rõ (trong bệnh quai bị).
- Mặt trước: áp vào bờ sau ngành lên của xương hàm dưới và cơ cắn,
cơ chân bướm trong và dây chằng chân bướm hàm. Mặt này tuyến còn liên
quan với bó mạch hàm trên và dây thần kinh tai thái dương ở ngang mức
khuyết cổ xương hàm dưới.
- Mặt sau: liên quan với mỏm chũm, giáp với bờ trước cơ ức đòn chũm,
bụng sau cơ hai bụng, mỏm trâm và các cơ trâm.


11

- Bờ trước: có ống tuyến mang tai thoát ra (ống Sténon).

- Bờ sau: nằm dọc theo tai ngoài, mỏm chũm và bờ trước cơ ức đòn chũm.
- Bờ trong: là nơi giao tiếp giữa mặt trước và mặt sau, nằm dọc dây
chằng trâm hàm dưới.
- Cực trên: nằm giữa khớp thái dương hàm (ở trước) và ống tai ngoài (ở
sau; liên quan với bó mạch thái dương nông và dây thần kinh tai thái dương.
- Cực dưới: nằm giữa cơ ức đòn chũm và góc hàm dưới, liên quan ở
trong với tĩnh mạch, động mạch cánh trong và dây thần kinh dưới lưỡi.


Các thành phần nằm ở trong tuyến
Gồm các mạch máu, thần kinh lách giữa các thuỳ của tuyến và lần lượt

từ sâu ra nông gồm có: động mạch cảnh ngoài với 2 ngành cùng là động mạch
thái dương nông và động mạch hàm (hàm trên); nông hơn có tĩnh mạch sau
hàm dưới được tạo nên bởi tĩnh mạch thái dương nông, tĩnh mạch hàm (tĩnh
mạch hàm trên) và nằm ở nông nhất là dây thần kinh mặt. Thần kinh mặt chui
vào tuyến ở phần sau trên rồi chạy ra trước và xuống dưới phân chia trong
tuyến và thoát ra ở bờ trước tuyến, phân chia tuyến ra làm hai phần: phần
nông và phần sâu.

Hình 1.2. Liên quan tuyến mang tai và thần kinh mặt
(Nguồn: Atlas giải phẫu người Frank. H. Nette) [19]


12



Ống tuyến mang tai
Ống tuyến được tạo nên do sự hợp nhất của 2 ngành chính trong phần

trước tuyến thoát ra khỏi tuyến ở bờ trước.
Ống Sténon dài 5cm, đường định hướng của ống là đường kẻ từ bình nhĩ
tới giữa đường nối cánh mũi và mép.


Có những liên quan giải phẫu rất quan trọng:
- Động mạch cảnh ngoài: có thể bị tổ chức ung thư phá huỷ hoặc chảy

máu khi phẫu thuật.
- Thần kinh VII: thường gây liệt mặt trong các khối u ác tính, các khối u
hỗn hợp chưa có tổn thương thì phẫu thuật bảo tồn dây VII được đặt ra.
- Liên quan với xương hàm dưới và khớp thái dương hàm: khít hàm khi
khối u thâm nhiễm vào các cơ cắn hoặc lan vào khớp thái dương hàm.
1.1.3. Mô học
Các tuyến nước bọt là tuyến ngoại tiết loại túi kiểu chùm nho. Tuyến cấu
tạo bởi các thùy, tiểu thùy, các nang tuyến, được bao bọc bởi vỏ liên kết. Mỗi
đơn vị chế tiết gồm có phần chế tiết và phần bài xuất [8],[9],[10].
Thể
LướiGolgi
nội bào
Nang tuyến
Tế bào cơ biểu mô

Hình 1.3. Cấu trúc đơn vị chế tiết [10]


Phần chế tiết hay nang tuyến
Gồm những tế bào chế tiết xếp thành một hàng xung quanh lòng tuyến,

mặt đáy tiếp xúc với tế bào đáy hay tế bào cơ - biểu mô.
Có 3 loại nang tuyến: Nang nước, nang nhày, nang pha.


13



Phần bài xuất
Gồm các ống có kích thước và cấu trúc khác nhau: Ống trung gian, ống

có vạch, ống bài xuất lớn.
1.1.4. Sinh lý tuyến nước bọt mang tai
Trung bình một ngày cơ thể bài tiết 1000 ml đến 1500 ml nước bọt
trong đó 25% là của tuyến mang tai với việc tiết nước là chủ yếu.
Sinh lý nước bọt
Nước bọt có vai trò làm ẩm khoang miệng, tiêu hóa một phần tinh bột
và chất béo, làm sạch răng, ức chế sự phát triển vi khuẩn, phân hủy các đại
phân tử thức ăn để tạo ra các sản phẩm có thể kích thích vào các nụ vị giác
của lưỡi giúp chúng ta nhận biết được vị thức ăn, nước bọt cũng làm ẩm thức
ăn, gắn các thức ăn với nhau giúp cho quá trình nuốt được dễ dàng.
Nước bọt là một dung dịch nhược trương, trong đó 97- 99,5% là nước,
ngoài ra còn chứa các men và các chất điện giải gồm:
- Amylase: tiêu hóa bước đầu tinh bột tại khoang miệng.
- Lipase: tiêu hóa chất béo, enzym này được hoạt hóa bởi acid của dịch vị,
tiêu hóa chất béo trong thức ăn sau khi chúng được nuốt vào dạ dày.
- Chất nhày: liên kết các thức ăn, bôi trơn chúng tạo thuận lợi cho quá
trình nuốt.
- Lysozym: giết chết vi khuẩn.
- IgA: ức chế sự phát triển của vi khuẩn.

- Chất điện giải: Na, K, Cl, Phosphate, Bicarbonate.
Nước bọt có độ pH = 6,8-7,0; độ pH của nước bọt khác so với các vùng
khác của ống tiêu hóa, nó ảnh hưởng mạnh mẽ đến hoạt hóa hay khử hoạt tính
các enzym tiêu hóa. Ví dụ như amylase nước bọt tiêu hóa tinh bột từ trong
khoang miệng nhưng bị bất hoạt khi gặp pH acid của dạ dày, trong khi lipase
nước bọt thuộc lưỡi thì chỉ được hoạt hóa khi gặp môi trường acid tại dạ dày.


14

Kiểm soát tiết nước bọt
Các tuyến nước bọt nằm rải rác trong khoang miệng, tiết nước bọt liên
tục nhằm giữ ẩm niêm mạc miệng. Các tuyến nước bọt lớn nằm bên ngoài
khoang miệng bị kích thích tiết khi có thức ăn đưa vào khoang miệng.
Việc tiết nước bọt được điều hòa bởi thần kinh phó giao cảm và thần
kinh giao cảm thuộc hệ thần kinh tự chủ của cơ thể. Các nhánh phó giao cảm
điều hòa bài tiết nước bọt cả khi có thức ăn kích thích và khi không có sự kích
thích của thức ăn. Khi chúng ta ăn, các receptor nhận cảm áp lực và hóa học
tại khoang miệng sẽ gửi các tín hiệu về các nhân cầu và nhân tủy thuộc thân
não (nhân phụ trách điều hòa bài tiết nước bọt). Kết quả, phản xạ chế tiết đi
theo nhánh vận động dây VII và dây IX kích thích tuyến tăng tiết nước bọt
chứa nhiều thanh dịch và enzyme. Khi chúng ta nhai bất kỳ thứ gì trong
miệng đều gây kích thích các receptor nhận cảm áp lực, ngay cả khi nhai giả
(nhai không), các loại thức ăn, dịch có vị chua như chanh, dấm đều kích thích
rất mạnh các receptor nhận cảm hóa học. Trên thực tế, khi ngửi thấy mùi vị
thức ăn, nhai kẹo mềm, ăn các loại kem, các chất có bạc hà cũng có thể
kích thích tiết rất nhiều nước bọt. Khi có các kích thích phần thấp đường
tiêu hóa như nhiễm độc do vi khuẩn, thức ăn, ưu toan đường tiêu hóa kích
thích gây buồn nôn đều gây tăng tiết nước bọt để làm sạch hoặc trung hòa
các tác nhân gây kích thích.

Trái ngược với tác dụng điều hòa tiết nước bọt của hệ phó giao cảm, các
nhánh giao cảm kích thích bài tiết nước bọt giàu chất nhày. Nếu hệ giao cảm
bị kích thích mạnh sẽ làm co mạch nuôi tuyến làm giảm chế tiết nước bọt và
làm khô miệng. Nếu có tình trạng mất nước cũng gây ức chế bài tiết nước bọt
và lưu lượng máu tuần hoàn đến nuôi tuyến ít đi [26].


15

1.2. Dịch tễ học, nguyên nhân và một số yếu tố nguy cơ
1.2.1. Dịch tễ học
Các u tuyến nước bọt không có những thống kê đầy đủ. Một số nghiên cứu
chỉ đưa ra các dữ liệu về tuyến mang tai, dưới hàm và các u thường gặp. Hơn nữa
hầu hết các nghiên cứu đều tập trung vào các u lành tính thường gặp và một số ít
type u ác tính. Một nghiên cứu về tỷ lệ mắc bệnh trên toàn thế giới cho thấy tỷ lệ
mắc bệnh là 0,4-13,5/100.000 dân; các u ác tính chiếm 0,4-2,6/100.000 dân [1].
Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ u ác tính tuyến nước bọt chiếm 6% các u ác tính vùng đầu cổ và
chiếm 0,3% toàn bộ các u ác tính [1]. Có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa các
khu vực. Trong một nghiên cứu những bệnh nhân vùng Pennsylvania của Đan
Mạch cho thấy khoảng 30% tổng số các u tuyến mang tai là u Warthin, nhiều
gấp 7 lần các khu vực khác. Trong báo cáo về ung thư biểu bì nhầy, tại Anh
chỉ khoảng 2,1%, tỷ lệ này thấp hơn so với trung bình toàn thế giới (5-15%).
Có một tỷ lệ u tuyến nước bọt cao ở khu vực Bắc Mỹ trong giai đoạn 19501966 đã được báo cáo; tỷ lệ này tăng do u lympho biểu mô đã chiếm 25%
tổng số các u ác tính trong cộng đồng này, sau đó có sự suy giảm nhanh chóng
về tỷ lệ mắc bệnh này [2].
Vị trí, tuổi và giới tính: khoảng 64-80% tổng số các u biểu mô nguyên
phát xuất phát từ tuyến mang tai, 7-11% ở tuyến dưới hàm, 1% ở tuyến dưới
lưỡi và có 9-23% xuất hiện ở các tuyến nước bọt phụ [1]. Tuy nhiên, tần suất
u ác tính khác nhau tùy theo vị trí. U ác tính tuyến mang tai chiếm 15-32%
các u, 41-45% u ở tuyến dưới hàm, 70-90% của tổng số các u dưới lưỡi và

50% tổng số các u ở tuyến nước bọt phụ [3]. Khoảng 80-90% các u xuất hiện
ở lưỡi, sàn miệng và vùng sau xương hàm là ác tính. Tuổi mắc bệnh trung
bình là 46-47, những type u đặc biệt thường gặp ở tuổi 60-70. Tuy nhiên, 30%
các u tuyến đa hình, u biểu bì nhầy và ung thư biểu mô tuyến nang hay gặp ở
tuổi 40 [2]. Những bệnh nhân <17 tuổi, tần xuất của các u trung mô tương tự


16

như u biểu mô. Trong nhóm tuổi này, u đa hình, ung thư biểu bì nhầy, ung thư
biểu mô tuyến nang chiếm khoảng 90% các u biểu mô và tỷ lệ u lành và ác tính
thì tương đương nhau. Nhìn chung, ung thư biểu bì nhầy là một trong các u ác
tính hay gặp nhất [4]. Đa số các u tuyến ống nhỏ và ung thư tuyến đa hình độ
thấp hay gặp ở tuyến nước bọt phụ, trong khi đó hầu hết các u Warthin gặp ở
tuyến mang tai [2].
1.2.2. Nguyên nhân và một số yếu tố nguy cơ
Các yếu tố gây ung thư tuyến nước bọt chưa được hiểu biết đầy đủ.
Trong một số loại u tuyến nước bọt người ta ghi nhận được mối liên hệ giữa
sự tiếp xúc phóng xạ, quá trình phát triển các u tuyến nước bọt lành tính và ác
tính và nhiễm virút Epstein-Barr. Ví dụ, tần suất bị u tuyến nước bọt được
nghiên cứu trong một nhóm có 2945 người được chiếu xạ trong khoảng thời
gian từ năm 1939 đến 1962 (khi còn nhỏ) để điều trị viêm amidan, trứng cá
hoặc bệnh về tai mạn tính: 89 bệnh nhân (3%) phát triển 91 khối u tuyến nước
bọt, hầu hết là u lành tính đơn độc (64) và u ác tính đơn độc (22); trên 90%
các trường hợp có u ở tuyến mang tai [1].
So với hầu hết các loại ung thư vùng đầu cổ khác, tiếp xúc với khói
thuốc lá và uống nhiều rượu không liên quan tới các u tuyến nước bọt ác tính.
Tuy nhiên, u tuyến nang nhú lành tính (u Warthin) gặp ở người hút thuốc lá
nhiều hơn hẳn so với người không hút thuốc.
Các yếu tố nguy cơ gây bệnh khác, bao gồm yếu tố bẩm sinh gen, tiếp

xúc với bụi silic dioxit hoặc với dầu hỏa và các yếu tố liên quan đến chế độ
ăn, như ăn ít rau và trái cây, có thể liên quan tới sự phát triển u tuyến nước
bọt. Có một số bằng chứng cho thấy nguy cơ mắc bệnh ở phụ nữ bị ung thư
vú tăng, mặc dù cơ sở của mối liên hệ này vẫn chưa xác định rõ [4].
Về sinh bệnh học của ung thư tuyến nước bọt, người ta biết chắc chắn do
sự đột biến DNA của các tế bào tuyến. Các đột biến cho phép các tế bào phát


17

triển và phân chia nhanh chóng. Các tế bào đột biến tiếp tục sống khi các tế bào
khác sẽ chết. Các tế bào tích tụ thành một khối u có thể xâm nhập vào mô lân
cận. Các tế bào ung thư có thể xâm lấn hay di căn tới các vùng xa của cơ thể.
1.3. Phương pháp chẩn đoán u tuyến nước bọt mang tai
Nói chung triệu chứng của u tuyến mang tai nghèo nàn và có thay đổi
đôi chút tùy theo bản chất mô học của u
1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng


Triệu chứng cơ năng
- U lành tính: Thường biểu hiện khối u vùng tuyến mang tai xuất hiện từ

lâu, không đau, phát triển chậm. Khi u to nhanh có thể do nhiễm khuẩn hoặc
tạo nang hoặc chảy máu trong u, khi đó thường có cảm giác căng tức vùng
mang tai.
- U ác tính: Các triệu chứng cơ năng thường gặp bao gồm:
+ Sưng trên mặt hoặc gần góc hàm.
+ Tê một phần của khuôn mặt.
+ Yếu hay liệt cơ ở một bên của khuôn mặt.
+ Đau dai dẳng trong khu vực của tuyến nước bọt.

+ Khó nuốt.
+ Khó khăn khi mở miệng rộng.


Triệu chứng thực thể
- U lành tính: U tròn, ranh giới rõ, mật độ chắc, có độ chun giãn và rất di

động. Khi khối u hạn chế di động có thể do viêm hoặc xơ hóa hoặc khối u
nằm sâu. Không gây liệt mặt, không gây loét da.
- U ác tính: Phần lớn bệnh nhân có một u kín đáo, tiến triển chậm và
không triệu chứng. Khi u ở các thuỳ sâu, khối u có thể không có ranh giới rõ
ràng, do vậy có thể giống với sự phì đại của toàn bộ tuyến, nang khe mang
hay sarcoidosis. Các biểu hiện thực thể bao gồm:
+ U cứng, ít di động, ranh giới không rõ.
+ Da vùng u có thể bị thâm nhiễm cứng hay loét.


18

+ Có khoảng 20-40% biểu hiện liệt mặt, đây là một triệu chứng quan
trọng vì liệt dây thần kinh mặt đi kèm với khối u tuyến mang tai hầu như đều
liên quan tới u ác tính. Một ngoại lệ ít gặp là sarcoidosis thâm nhiễm vào
tuyến mang tai và gây liệt dây thần kinh mặt, gọi là hội chứng Heerfordt (phì
đại tuyến lệ và tuyến mang tai, viêm màng bồ đào, liệt mặt, gan-lách to).
+ Khoảng 20-30% có biểu hiện di căn hạch cổ hoặc di căn xương.
+ Một số triệu chứng khác có thể thấy như u phát triển vào khoang
quanh họng với các biểu hiện như nuốt vướng, phồng màn hầu, đẩy amidan
khẩu cái xuống dưới và vào trong.
Cần chú ý đánh giá vị trí, kích thước, tính chất u. U lành: thường tròn,
ranh giới rõ, mật độ chắc, di động. U ác: thường cứng, chắc, ranh giới không

rõ, di động hạn chế hoặc cố định khi xâm lấn xương hàm dưới, xâm lấn cơ,
nếu xâm lấn nhánh bờ hàm dưới thần kinh mặt có thể gây liệt nhẹ môi dưới,
có thể xâm lấn da, loét da, có thể di căn hạch cổ hay di căn phổi, xương [7].
1.3.2. Chẩn đoán cận lâm sàng
1.3.2.1. Chụp X quang thường, chụp cản quang
XQ thường: Ít có giá trị chẩn đoán u tuyến nước bọt mà chủ yếu được sử
dụng trong chẩn đoán sỏi tuyến nước bọt.
Chụp tuyến nước bọt có bơm thuốc cản quang: Với nguyên lý bơm chất
cản quang tan trong nước vào tuyến một cách từ từ, sau đó chụp với hai phim
thẳng nghiêng hoặc tư thế chụp phim Hirtz. Có giá trị trong chẩn đoán sỏi ống
tuyến nước bọt, các bệnh lý viêm của ống tuyến. Đối với bệnh lý u tuyến
nước bọt chỉ nhìn thấy khi u đẩy dồn ống tuyến, không thấy khi u nằm nông
hoặc ở vùng không có ống tuyến và không phân biệt được bản chất u. Hiện ít
được sử dụng trên lâm sàng.
1.3.2.2. Siêu âm


19

Là phương pháp chẩn đoán không xâm lấn, dễ thực hiện và có giá trị cao
trong chẩn đoán. Trên siêu âm, tuyến nước bọt bình thường tăng âm nhẹ so
với mô dưới da, mẫu hồi âm đồng nhất.


Đặc điểm siêu âm khối u lành tính:
+ Bờ đều, sắc nét.
+ Đồng nhất.



Đặc điểm nghi ngờ ác tính:
+ Bờ không rõ nét, ít giới hạn.
+ Không đồng nhất (xuất huyết, hoại tử).
+ Kích thước lớn (>4cm).
+ Tăng sinh mạch, shunt động tĩnh mạch. Sự phân bố mạch của khối u ác

tính là không đặc trưng cho bệnh ác tính, và việc đánh giá siêu âm Doppler
màu hoặc Doppler năng lượng không cho phép phân biệt chắc chắn giữa các
khối u tuyến nước bọt lành tính và ác tính [8].
+ Dấu hiệu xâm lấn, chèn ép: Giãn ống tuyến không do sỏi.
+ Hạch vệ tinh.

Hình 1.4. Hình ảnh u tuyến mang tai có dấu hiệu phá hủy xương hàm
(mũi tên rỗng)
1.3.2.3. Chụp cắt lớp vi tính
CT là một phương tiện cần thiết trong chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị,
theo dõi các khối u vùng đầu mặt cổ.
Kỹ thuật chụp: Lấy theo hai bình diện cắt Axial và Coronal với đậm độ
trong khoảng +30 - +60 HU ( Hounsfield units – đơn vị Hounsfield).


20

1.3.2.4. Chụp cộng hưởng từ
Rất có giá trị do nó cho phép đánh giá mô tuyến cũng như các mô mềm
mà không cần đến thuốc cản quang. Tuy nhiên ít được sử dụng do giá thành
còn cao

Hình1.5. Ung thư tuyến mang tai trái [21]
PET/CT, PET/MRI trong chẩn đoán: PET/CT ngày càng có giá trị trong

chẩn đoán ung thư tuyến nước bọt. Đặc biệt, khi sử dụng PET/MRI có giá trị
rất cao vì nó cho phép ta đánh giá khối u về cả giải phẫu (MRI) và chuyển hóa
(PET).
1.3.2.5. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA-fine needle aspiration)
FNA là biện pháp chẩn đoán khá chính xác và đơn giản, cung cấp thông
tin nhanh giúp cho việc lập kế hoạch điều trị.


Ưu điểm:
+ Dễ làm, an toàn, xâm lấn tối thiểu, ít biến chứng.
+ Có hiệu quả và chính xác (độ nhạy 86-100%, độ đặc hiệu 90-100%).
+ Cung cấp nhanh kết quả (thường trong vòng 15-30 phút) phục vụ cho

quá trình điều trị.



Nhược điểm: có tỷ lệ âm tính giả đòi hỏi phải làm lại nhiều lần.
Chỉ định: FNA nên được chỉ định thường quy cho tất cả các bệnh nhân u
tuyến nước bọt (dưới hàm, tuyến mang tai) trừ một số chống chỉ định cần


21

cân nhắc.
 Chống chỉ định:
+ Cơ địa dễ chảy máu.
+ Nhiễm trùng da tại vị trí chọc kim.


Các biến chứng có thể gặp:

Chảy máu, nhiễm trùng, tổn thương thần kinh, ngất do bệnh nhân sợ hãi. Tuy
nhiên các biến chứng này có thể giảm thiểu nếu làm đúng quy trình.
1.3.2.6. Chẩn đoán mô bệnh học
- U ác tính: Trong các chẩn đoán tuyến nước bọt ác tính, chẩn đoán mô
bệnh học được coi là tiêu chuẩn vàng. Đã có nhiều phân loại u tuyến nước bọt
khác nhau được công bố, song phân loại của tổ chức y tế thế giới (WHO
2017) hiện đang được sử dụng rộng rãi trên thế giới. Theo phân loại này, các u
ác tính của tuyến nước bọt gồm các type sau:
Mã ICD-O
Ung thư biểu mô tuyến nang

8550/3

Ung thư biểu mô biểu bì nhầy

8430/3

Ung thư biểu mô nang dạng tuyến

8200/3

Ung thư biểu mô tuyến đa hình độ thấp

8525/3

Ung thư biểu mô cơ biểu mô

8562/3

Ung thư biểu mô tế bào sáng không đặc hiệu

8310/3

Ung thư biểu mô tế bào đáy

8147/3

Ung thư biểu mô tuyến bã

8410/3

Ung thư biểu mô tuyến-lympho tuyến bã

8410/3

Ung thư biểu mô nang dạng tuyến

8440/3

Ung thư biểu mô tuyến nang dạng sàng độ thấp

8480/3

Ung thư biểu mô tuyến nhầy

8290/3

Ung thư biểu mô tuyến tế bào lớn ưa acid

8500/3


22

Ung thư biểu mô tuyến ống tuyến nước bọt

8140/3

Ung thư biểu mô tuyến không đặc hiệu

8982/3

Ung thư cơ biểu mô

8941/3

Carcinosarcoma

8980/3

Ung thư biểu mô với thành phần u tuyến đa hình

8940/1

U tuyến đa hình có di căn (Metastasizing pleomorphic adenoma)

8070/3

Ung thư biểu mô vảy

8041/3

Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

8012/3

Ung thư biểu mô tế bào lớn

8082/3

Ung thư biểu mô lympho

8974/1

Sialoblastoma (u nguyên bào tuyến nước bọt)

8940/0

- U lành tính:
+ U tuyến đa hình
+ U cơ biểu mô
+ U tuyến tế bào đáy
+ U Warthin
+ U tế bào lớn ưa acid
+ U tuyến limpho
+ U tuyến nang
+ U tuyến nước bọt dạng nhú
+ U nhú nội ống

+ U tuyến dạng bã
1.4. Phân loại giai đoạn lâm sàng
Phân loại giai đoạn AJCC (American Joint Committee on Cancer – 2017)


Phân loại theo TNM:
 T (Tumor)


23

- Tx: Không xác định được u nguyên phát.
- To: Không có bằng chứng u nguyên phát.
- T1: Đường kính lớn nhất của u ≤ 2cm và không xâm lấn ra ngoài nhu mô.
- T2: Đường kính lớn nhất của u lớn hơn 2 nhưng ≤ 4cm và không xâm
lấn ra ngoài nhu mô.
- T3: Đường kính lớn nhất của u lớn hơn 4cm và/ hoặc u xâm lấn ra
ngoài nhu mô.
- T4a: Khối u xâm lấn ra da, xương hàm dưới, ống tai và/hoặc dây thần
kinh mặt.
T4b: Khối u xâm lấn nền sọ và/hoặc xương bướm và/hoặc bao bọc
động mạch cảnh.


N (Lympho nodes)
- Nx: Không đánh giá được hạch vùng.
- N0: Không có dấu hiệu di căn hạch.
- N1: Di căn 1 hạch duy nhất, cùng bên có đường kính ≤3cm.
- N2:





N2a: Di căn 1 hạch cổ cùng bên có đường kính từ 3-<6cm.
N2b: Di căn nhiều hạch cổ cùng bên có đường kính ≤ 6cm.
N2c: Di căn hạch cổ 2 bên hoặc đối bên có đường kính ≤ 6cm.

- N3: Di căn hạch có đường kính lớn nhất > 6cm.


M (Metastases)
- M0: Không có di căn xa.
- M1: Có di căn xa.



Giai đoạn:
I

T1

N0

M0

II
III

T2
T3

T1

N0
N0
N1

M0
M0
M0


24

IVa
T2
T3
T4a
IVb
IVc

T2
T3
T4a
T4a
T1
N2
N2
N2
T4b
Tbất kỳ

Tbất kỳ

N1
N1
N0
N1
N2

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0

Nbất kỳ
N3
Nbất kỳ

M0
M0
M1

1.5. Điều trị
Điều trị u tuyến mang tai chủ yếu là phẫu thuật. Các phương pháp khác
chỉ là điều trị hỗ trợ và tạm thời.
1.5.1. Phẫu thuật
- Đối với khối u

Khi phát hiện được khối u tuyến nước bọt thì đều có chỉ định phẫu thuật.
Phẫu thuật lấy bỏ rộng khối u được hầu hết các tác giả nhấn mạnh bởi hiệu
quả của nó trong việc giảm tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật của cả u lành lẫn u ác
tính. Nếu chỉ lấy nhân u đơn thuần, tỷ lệ tái phát có thể lên tới 50% trong khi
đối với phẫu thuật rộng có thể giảm tỷ lệ này xuống còn 2%.
Các phương pháp phẫu thuật:
+ Phẫu thuật lấy bỏ nhân khối u: Lấy bỏ khối u trong vỏ xơ có thể kèm
theo một phần nhu mô tuyến.
Phẫu thuật này đơn giản, dễ làm nhưng dễ gây tổn thương dây VII và tỷ
lệ tái phát cao
+ Phẫu thuật lấy bỏ thùy nông của tuyến: Lấy bỏ toàn bộ khối u cùng với
phần nhu mô tuyến nằm phía ngoài bình diện dây VII và các nhánh của nó.
Chỉ định trong trường hợp khối u ở thùy nông


25

+ Phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ tuyến mang tai cùng khối u, bảo tồn dây thần
kinh VII. Phẫu thuật này yêu cầu phẫu tích bảo tồn dây VII, thắt động mạch,
tĩnh mạch cảnh ngoài, lấy bỏ toàn bộ tuyến cùng với khối u, chỉ định trong
trường hợp khối u ở thùy sâu.
+ Phẫu thuật cắt tuyến “ thăm dò” tối thiểu nhằm để chẩn đoán và điều
trị. Toàn bộ bệnh phẩm được kiểm tra bằng phương pháp sinh thiết tức thì.
Nếu lành tính: U nhỏ thì dừng lại. Nếu u lớn, cắt u còn tiếp cận hoặc u ở
thùy sâu thì cắt bỏ toàn bộ tuyến
Nếu ác tính: Cắt bỏ toàn bộ tuyến mang tai bất kể vị trí, kích thước, bảo
tồn dây thần kinh VII. Trong trường hợp khối u lan rộng có thể phải hy sinh
một số nhánh hoặc toàn bộ dây thần kinh VII, ngành lên xương hàm dưới và
thậm chí cả xương thái dương để có thể đảm bảo phẫu thuật đủ rộng. Cũng
như vậy nếu u thâm nhiễm ra da cũng phải phẫu thuật rộng sau đó có thể tạo

hình bằng vạt da cơ cổ – ngực.
- Đối với hệ hạch:
+ Trường hợp không sờ thấy hạch: vét hạch cổ chọn lọc – sinh thiết tức
thì, nếu (+) vét hạch cổ chức năng.
+ Trường hợp sờ thấy hạch nhỏ: vét hạch cổ chức năng.
+ Trường hợp hạch to đường kính > 6cm: vét hạch cổ triệt căn


Biến chứng phẫu thuật:
Phẫu thuật cắt tuyến mang tai là một phẫu thuật khó vì nó đòi hỏi phải

bóc tách rất tỉ mỉ dây thần kinh VII nằm trong tuyến. Các biến chứng có thể
xảy ra ngay sau mổ hoặc xảy ra muộn. Có hai loại biến chứng: biến chứng
không đặc hiệu liên quan đến phẫu thuật (tụ máu, nhiễm khuẩn, hoại tử da) và
biến chứng đặc hiệu trong phẫu thuật tuyến mang tai (liệt mặt, hội chứng
Frey, rò nước bọt).
• Biến chứng không đặc hiệu:
 Tụ máu và/ hoặc chảy máu sau phẫu thuật