NHẬN xét HIỆU QUẢ các PHƯƠNG PHÁP KHỞI PHÁT CHUYỂN dạ TRÊN THAI từ 37 đến 41 TUẦN tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

CHHAY SOPHEARA

NHẬN XÉT HIỆU QUẢ CÁC PHƯƠNG PHÁP KHỞI PHÁT
CHUYỂN DẠ TRÊN THAI TỪ 37 ĐẾN 41 TUẦN TẠI
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

CHHAY SOPHEARA
NHẬN XÉT HIỆU QUẢ CÁC PHƯƠNG PHÁP KHỞI PHÁT
CHUYỂN DẠ TRÊN THAI TỪ 37 ĐẾN 41 TUẦN TẠI
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS-TS. LƯU THỊ HỒNG

HÀ NỘI - 2018


DANH MỤC VIẾT TẮT
ACOG
AFI
CCTC
CTC
DHA
ĐKLĐ
HC Clifford
KPCD
PG
PGE2
RCOG
TC
TQDKS

: American

Congress

of

Obstetricians

and

Gynecologists

(Hiệp hội Sản Phụ khoa Mỹ)
: Amniotic Fluid Index (Chỉ số nước ối)
: Cơn co tử cung
: Cổ tử cung
:DeHydroisoAndrostérone
: Đường kính lưỡng đỉnh
: Hội chứng Clifford
: Khởi phát chuyển dạ
: Prostaglandin
: Prostaglandin E2
: Royal College of

Obstetricians

and

Gynecologists

(Trường Hoàng gia Sản Phụ khoa)
: Tử cung
: Thai quá dự kiến sinh

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chuyển dạ tự nhiên là quá trình sinh lý phức tạp làm xóa mở cổ tử cung và
đẩy thai, phần phụ của thai ra khỏi đường sinh dục của người mẹ. Chuyển dạ đủ


tháng là chuyển dạ xảy ra từ đầu tuần 37 đến cuối tuần 41, lúc này thai nhi đã có

thể sống độc lập ngoài tử cung [1].
Tuy nhiên, nhiều trường hợp cần chấm dứt thai kỳ khi chưa có chuyển dạ tự
nhiên. Ví dụ như mẹ tiền sản giật nặng đã điều trị ổn định khi thai đủ tháng, mẹ bị
đái tháo đường mà thai đã vượt qua được thử thách chịu được cuộc chuyển dạ ở
tuần thai thứ 37 đến 39, mẹ có bệnh lý nội khoa nặng khác như bệnh thận, bệnh
phổi mãn tính, Lupus, bệnh lý rối loạn đông máu, tăng cholesterone máu trong
bệnh lý gan thái hóa mỡ do thai kì… Những trường hợp thai già tháng (> 41 tuần)
hoặc thai quá ngày dự sinh (> 41 tuần): có sự suy giảm chức năng bánh nhau và
nồng độ oxy trong máu thai nhi dẫn đến nhiều nguy cơ: thai chết lưu, thai suy
trường diễn, thai suy trong chuyển dạ, do đó cần khởi phảt chuyển dạ nếu mẹ đủ
điều kiện theo dõi đẻ đường âm đạo. Một số trường hợp có vỡ ối non, theo khuyến
cáo 2009 của ACOG thì ối vỡ non ở thai > 37 tuần là chỉ định chấm dứt thai kì,
không chờ đợi vào chuyển dạ tự nhiên sau 12 – 24 giờ [2],[3].
Gây chuyển dạ là sự tác động của thầy thuốc làm cho cuộc chuyển dạ bắt đầu
mà không phải là cuộc chuyển dạ tự nhiên để chấm dứt thai kỳ nhằm rút ngắn thời
gian chuyển dạ, tránh rủi ro cho mẹ và cho thai [3]. Trong lịch sử sản khoa có nhiều
phương pháp gây chuyển dạ đã được áp dụng như bằng thuốc hay bằng cơ học. Tuy
nhiên hiện nay các tác giả cho rằng các phương pháp gây chuyển dạ phổ biến là đặt
sonde bóng đôi kênh cổ tử cung, đặt PGE2 và dùng PGE1 [4]. Tại Việt Nam, từ sau
năm 2012 việc sử dụng PGE1 không được khuyến cáo bởi Bộ Y Tế [13]. Do đó hai
phương pháp phổ biến là đặt PGE2 và đặt sonde bóng đôi kênh cổ tử cung gây
chuyển dạ .
Tại Việt Nam, các tác giả tập trung nghiên cứu một số trường hợp gây
chuyển dạ như do thiểu ối, do thai quá ngày sinh, hoặc các trường hợp thai non
tháng có chỉ định đình chỉ thai nghén. Để có cái nhìn tổng quan hơn về gây chuyển


dạ ở nhóm thai đủ tháng từ 37 đến 41 tuần. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài :
“Nhận xét hiệu quả các phương pháp gây chuyển dạ trên thai từ 37 đến 41
tuần tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương” với 02 mục tiêu sau:

1. Nhận xét hiệu quả các phương pháp gây chuyển dạ trên thai từ 37 đến
41 tuần.
2. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến kết quả gây chuyển dạ.

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 Sinh lý chuyển dạ


1.1.1 Khái niệm
Chuyển dạ là quá trình sinh lý phức tạp làm xóa mở cổ tử cung và đẩy thai,
phần phụ của thai ra khỏi đường sinh dục của người mẹ. Chuyển dạ đủ tháng là
chuyển dạ xảy ra từ đầu tuần 37 đến cuối tuần 42, lúc này thai nhi đã có thể sống
độc lập ngoài tử cung. Cơn co tử cung (CCTC) là động lực chính của cuộc chuyển
dạ, tạo nên hiện tượng xóa mở cổ tử cung (CTC), thành lập đoạn dưới, làm thay đổi
đáy chậu, đồng thời đẩy thai và rau từ buồng tử cung ra ngoài [1].
1.1.2. Các giai đoạn của một cuộc chuyển dạ
Chuyển dạ được chia làm ba giai đoạn, thời gian của mỗi giai đoạn dài ngắn
khác nhau.
- Giai đoạn 1: (giai đoạn xóa mở CTC) tính từ khi bắt đầu chuyển dạ tới khi
CTC mở hết, giai đoạn này được chia làm hai giai đoạn nhỏ:
+ Giai đoạn tiềm tàng (giai đoạn 1a): cổ tử cung mở dưới 4 cm.
+ Giai đoạn tích cực (giai đoạn 1b): cổ tử cung mở từ 4-10 cm.
- Giai đoạn 2: (giai đoạn sổ thai) tính từ khi CTC mở hết đến khi thai sổ ra ngoài.
- Giai đoạn 3: (giai đoạn sổ rau) tính từ khi thai sổ ra ngoài đến khi rau bong và sổ
hoàn toàn ra ngoài cùng màng rau.
Thời gian chuyển dạ trung bình ở sản phụ con so từ 16 đến 24 giờ, ở sản phụ
con rạ thời gian chuyển dạ ngắn hơn, trung bình từ 8 đến 12 giờ. Các cuộc chuyển
dạ quá 24 giờ gọi là chuyển dạ kéo dài [1].
1.1.3. Cơ chế chuyển dạ

Mặc dù trình độ khoa học ngày càng phát triển, tuy nhiên đến nay cơ chế
phát sinh chuyển dạ còn chưa được rõ và đầy đủ xong có một số tác giả đưa ra các
giả thuyết vẫn được áp dụng trên hầu hết các khoa sản và các bệnh viện sản khoa
trên thế giới cũng như ở Việt Nam [1],[2].
1.1.3.1.Vai trò của Prostaglandin (PG)


Các thay đổi ở cổ tử cung (CTC) xảy ra trước khi bắt đầu chuyển dạ bao gồm
sự mềm dần, ngắn dần đi và sự mở dần của lỗ trong cổ tử cung. Quá trình này được
gọi là sự chín muồi cổ tử cung (cervical ripening).
Cơ chế sinh lý của sự chín muồi CTC chưa được biết rõ, nhưng có nhiều giả
thuyết giải thích cho việc chín muồi CTC, trong đó quan trọng nhất là sự tác động
của prostaglandins E2 (PGE2) và F2α (PGF2α). Các Prostaglandins có nguồn gốc
từ tiền chất arachidonic acid, được tìm thấy ở trong cơ tử cung, đặc biệt là các
PGF2α có nhiều trong màng rụng mẹ, còn các màng thai, đặc biệt là màng ối, sản
xuất chủ yếu PGE2. Ngoài ra, Prostaglandin nhóm E và F trong tử cung gia tăng
khi chuyển dạ, cả ở thai trưởng thành lẫn thai non tháng. Tác dụng của các
Prostaglandins là tạo ra các phản ứng sinh hóa phức tạp làm biến đổi các sợi
collagen ở cổ tử cung cũng như chất nền cổ tử cung. Các sợi collagen trở nên tách
rời nhau và không còn gắn bó chặt chẽ với nhau bởi các glycosaminoglycans
khiến chúng dễ dàng chuyển động; ngoài ra còn có sự gia tăng của Cytokin, sự
thấm nhập của bạch cầu làm cổ tử cung mở ra, bắt đầu cho cuộc CD. Trong in
vitro, cả PGF2α lẫn PGE2 đều gây ra cơn co TC. Tuy nhiên, trong in vivo, PGF2α
màng rụng tác động chủ yếu là thúc đẩy cơn co TC, trong khi PGE2 có vẻ hiệu
quả hơn cho sự chín muồi cổ tử cung. Vào cuối thai kì, có sự tăng tổng hợp
prostaglandin nhờ vào các cơ chế: (1) Giảm Progesterone nên giảm tác dụng ức
chế sản xuất prostaglandin, (2) estrogen tăng gây kích thích tổng hợp
prostaglandin (3). Sự gia tăng nồng độ Oxytocin cũng kích thích làm tăng
prostaglandins. Các quan sát cho thấy ở động vật, sự chín muồi CTC được khởi
đầu chủ yếu bằng sự giảm nồng progesterone máu, trong khi đó, ở người còn có

thêm sự gia tăng các chất đối kháng progesterone nội sinh. Sự chín muồi cổ tử
cung diễn ra từ trước khi bắt đầu vào CD có thể là vài ngày đến vài tuần [1],[2].


Hình 1.1 Cơ chế tác động của PGE2 trong chín muồi CTC
1.1.3.2. Vai trò của Estrogen và Progesteron
Trong quá trình thai nghén, các chất estrogen tăng nhiều làm tăng
kích thích các sợi cơ trơn của TC và tốc độ lan truyền của hoạt động điện cơ,
cơ TC trở nên mẫn cảm hơn với các tác nhân gây CCTC. Estrogen làm tăng
sự phát triển của lớp cơ tử cung và làm thuận lợi cho việc tổng hợp các PG.
Progesteron có tác dụng làm giảm co bóp của cơ tử cung. Nồng độ
progesteron giảm ở cuối thời kỳ thai nghén, làm thay đổi tỷ lệ estrogen/
progesteron là tác nhân gây chuyển dạ [1],[2].
1.1.3.3. Vai trò của Oxytocin và Vasopressin
Người ta đã xác định được trong chuyển dạ có tăng tiết oxytocin ở
vùng hạ não, theo các sợi dây thần kinh xuống thuỳ sau tuyến yên của sản
phụ. Các đỉnh liên tiếp nhau của oxytocin có tần số tăng lên trong quá trình
chuyển dạ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ[1],[2].
1.1.3.4. Một số yếu tố khác [1],[2]


a) Yếu tố về mẹ:
Cơ chế màng rụng tổng hợp prostaglandin và tuyến yên giải phóng oxytoxin
còn là vấn đề đang tranh luận. Người ta quan sát thấy những đỉnh kế tiếp của nồng
độ oxytoxin với tần suất tăng trong chuyển dạ, đạt tối đa trong pha sổ thai. Tuy
nhiên oxytoxin dường như không có vai trò trong khởi phát chuyển dạ nhưng nồng
độ lại tăng lên trong quá trình chuyển dạ.Các hoạt chất sinh học được sản xuất ra
trong những tháng cuối của thai nghén như: adrenalin, nor-adrenalin, acetylcholin,
serotonin, histamin... cũng tham gia vào sự co bóp tử cung.
Sự căng dãn từ từ và quá mức của cơ tử cung và sự đáp ứng với các

kích thích sẽ phát sinh chuyển dạ.
Nhiễm khuẩn cũng là một vấn đề liên quan đến khởi phát chuyển dạ.
Trong một số trường hợp vi khuẩn tiết ra enzym phospholipase dẫn đến hình
thành PG từ acid arachidonic có sẵn trong dịch ối và gây chuyển dạ.
b) Yếu tố thai:
Thai vô sọ hay thiểu năng tuyến thượng thận thì thai nghén thường bị kéo
dài, thai bị cường thượng thận thì thường gây đẻ non.
1.1.4. Động lực của cuộc chuyển dạ [1],[2]
Động lực chính của cuộc chuyển dạ là CCTC, nó có những tác động
sau:
CCTC giúp thành lập đoạn dưới TC, làm xóa, mở CTC. CCTC tạo áp lực để
đẩy thai nhi từ trong TC ra ngoài qua các giai đoạn lọt, xuống, quay và sổ.
CCTC tạo áp lực để thành lập đầu ối, sau khi sổ thai thì làm cho
rau bong và đẩy rau cùng màng rau sổ ra ngoài.
1.1.4.1 Cơn co tử cung
Bình thường khi có thai, TC có những cơn co nhẹ, ở những tháng
cuối gọi là cơn co Braxton-Hicks có đặc điểm là áp lực của cơn co này từ
3-15 mmHg, khoảng cách giữa các cơn co dài và không gây đau.


Khi bắt đầu chuyển dạ, sự co bóp TC trở thành đều đặn và làm cho
sản phụ cảm thấy đau. CCTC chuyển dạ có tính chất tự động ngoài ý muốn của sản
phụ. CCTC xuất phát từ một điểm ở góc TC (thường là góc phải), sau đó lan tỏa
đều khắp thân TC.CCTC chuyển dạ có tính chất nhịp nhàng, đều đặn, tăng dần về
cường độ và thời gian co. Lúc mới chuyển dạ, CCTC nhẹ và thưa, nhưng
dần dần CCTC mạnh hơn và lâu hơn.
CCTC gây đau: Nguồn gốc của cơn đau chưa được biết rõ. Có nhiều
giải thích cơn đau của CCTC: (1) khi co TC bị thiếu dưỡng khí nên đau, (2)
khi co TC chèn ép các hạch thần kinh tại lớp cơ TC, (3) CTC xóa mở gây
đau, (4) khi TC co làm căng lớp phúc mạc bên ngoài gây đau.

Áp suất trong buồng TC thay đổi tùy theo trạng thái của TC. Lúc TC
không co, trương lực cơ bản 5 – 15 mmHg. Lúc TC co trương lực cơ bản
tăng đến 40 - 50 mmHg.
* Hiệu quả co tử cung:
- Thúc đẩy thai về phía đoạn dưới tử cung.
- Làm giãn đoạn dưới và hình thành đầu ối.
- Xoá mở cổ tử cung.
* Điều hoà cơn co tử cung được kiểm soát bởi:
- Estrogen cho phép tạo các protein co cơ nên sợi cơ tử cung dễ bị kích
thích và làm dễ cho sự dẫn truyền các kích thích.
- Progesteron: Tăng những nối calci-ATP, gây hạ thấp calci tự do trong tế
bào kéo theo sự giãn của các sợi cơ. Ức chế sự truyền các hoạt động điện của sợi
cơ.
- Prostaglandin: giải phóng calci dự trữ trong màng tế bào.
- Oxytocin khởi phát những cơn co tử cung, làm mạnh hoạt động go, tăng
lưu thông calci.


- Yếu tố thần kinh: Được thực hiện bởi sự giải phóng từng đợt những yếu
tố thần kinh dẫn truyền nhất là catecholamines khuếch tán về phía các sợi cơ .
1.1.4.2. Các chỉ số đánh giá cơn co tử cung
Trong chuyển dạ, để đánh giá CCTC có thể có nhiều phương pháp,
nhưng có hai phương pháp thường được dùng hiện nay:
Phương pháp lâm sàng: đo CCTC bằng cách đặt bàn tay trực tiếp lên
bụng sản phụ, khi có cơn co thì tử cung cứng lại, hết cơn co tử cung mềm ra.
Cách đo này tuy chưa thật chính xác, nó cho chúng ta biết được thời gian
kéo dài của mỗi cơn co và khoảng cách giữa hai cơn co là bao nhiêu, nhưng
là phương pháp dễ áp dụng và phổ biến nhất tại Việt Nam hiện nay.
Phương pháp đo bằng monitor sản khoa: cho phép đánh giá cơn co về
cường độ, tần số và trương lực của tử cung qua từng giai đoạn chuyển dạ [10].

Các chỉ số đánh giá CCTC:
Trương lực cơ bản của cơ tử cung từ 5-15 mmHg tùy từng giai đoạn
của cuộc chuyển dạ.
Cường độ của CCTC là số đo của thời điểm áp lực tử cung cao
nhất.
Hiệu lực CCTC bằng cường độ cơn co trừ đi trương lực cơ bản của
TC.
Độ dài của CCTC tính từ thời điểm tử cung bắt đầu co bóp đến khi
hết cơn co trong chuyển dạ, CCTC là động lực chính làm cho cuộc chuyển
dạ tiến triển và kết thúc bằng việc sổ thai qua đường âm đạo. Vì vậy, bất
thường của CCTC sẽ gây ra những diễn biến bất thường cho cuộc chuyển dạ
và sẽ mang lại nguy cơ cho thai phụ và thai.
Tần số của CCTC: khi mới chuyển dạ cơn co thưa, khi chuyển dạ
thực sự thì cứ 10 phút có 3 cơn co, sau đó tăng dần trong quá trình chuyển


dạ, CCTC càng mau và mạnh thì CTC càng mở rộng, đến khi CTC mở hết
thì cứ 1,5 - 2 phút lại có một cơn co.
Cường độ của CCTC: khi bắt đầu chuyển dạ, cường độ trung bình là
28 mmHg, sau đó tăng lên 41 mmHg, ở giai đoạn CTC mở hết và giai đoạn
rặn đẻ là 47 mmHg.

Hình 1.2 Các thông số của cơn co tử cung
Về tính chất: CCTC có tính đều đặn theo chu kỳ, cứ sau một thời gian
co bóp là một thời gian nghỉ, rồi tiếp tục vào một chu kỳ khác.
Độ dài của CCTC: lúc mới chuyển dạ CCTC chỉ khoảng 15 - 20 giây,
sau đạt tới 30 - 40 giây ở cuối giai đoạn xóa mở CTC.
1.1.4.3. Những bất thường của cơn co tử cung trong chuyển dạ [3]
CCTC tăng: thời gian kéo dài, biên độ cơn co mạnh hơn, khoảng cách
giữa 2 cơn co ngắn hơn bình thường. Nghĩa là cơn co quá dài, quá mạnh và

quá mau, hoặc trương lực cơ bản của cơ tử cung tăng, làm hiệu lực của cơn
co giảm, ảnh hưởng tới cuộc chuyển dạ, ảnh hưởng tới thai nhi và thai phụ.
CCTC giảm: thời gian cơn co ngắn, khoảng cách giữa 2 cơn co dài và
cường độ nhẹ. Nghĩa là cơn co ngắn, yếu và thưa hơn bình thường, làm cuộc
chuyển dạ đình trệ hoặc tiến triển chậm cũng ảnh hưởng tới thai nhi và thai
phụ.


CCTC không đồng bộ: tức là không đồng đều về cường độ, về tần số
và khoảng cách của các cơn co, làm rối loạn mối tương quan của CCTC với
độ mở CTC, mối tương quan của phần trên và đoạn dưới tử cung. Hậu quả là
các CCTC có vẻ như vẫn đủ mạnh và gây đau nhưng CTC và ngôi thai hầu
như không tiến triển hoặc tiến triển rất chậm, làm cuộc chuyển dạ bị đình trệ
1.1.5 Sự xoá và mở cổ tử cung

Hình 1.3. Sự xoá mở cổ tử cung vừa xóa vừa mở
Đoạn dưới nhận những lực xuất phát từ tử cung được chuyển bởi thai sau khi
vỡ màng ối. Đoạn dưới trở nên mỏng hơn vì không có cơ đan. Sự chín muồi CTC
tiếp tục vào đầu chuyển dạ, rồi cổ tử cung mở dưới tác dụng của cơn co tử cung và
áp lực của ngôi thai. Sự xoá của cổ tử cung bắt đầu bởi lỗ trong cổ tử cung mở dần,
dẫn đến cổ tử cung ngắn lại. Tiếp theo là sự mở cổ tử cung từ 1đến 10cm (mở hết).
Quá trình mở cổ tử cung thể hiện sự tiến triển của chuyển dạ, nó diễn ra trong hai


giai đoạn: pha tiềm tàng (CTC mở từ 0-3cm) và pha tích cực (CTC mở từ 3-10cm).
Ở người sinh con so, CTC bắt đầu xoá trước khi mở, ở người sinh con rạ sự xoá và
mở CTC có thể diễn ra đồng thời. Thời gian mở cổ tử cung ở mỗi sản phụ có thể
khác nhau, thường thì ở người sinh con rạ ngắn hơn so với người sinh con so [1].
1.2 Khởi phát chuyển dạ
1.2.1 Khái niệm

Khởi phát chuyển dạ (KPCD) là chủ động gây ra cơn co TC trước khi
vào chuyển dạ tự nhiên, bất kể là ối đã vỡ hay chưa, nhằm mục đích gây ra
chuyển dạ sinh [3]. KPCD thất bại khi TC không có đáp ứng nào đối với kích
thích hoặc khi TC co bất thường gây nguy hiểm cho thai phụ và/ hoặc CTC không
mở [4].
1.2.2 Chỉ định và chống chỉ định của khởi phát chuyển dạ [3],[4]

KPCD được chỉ định dựa trên sự cân nhắc lựa chọn giữa 2 vấn đề nhằm mang
lại các lợi ích đối với mẹ và/hoặc đối với thai nhi nhiều hơn:
- Nên chấm dứt hay tiếp tục kéo dài thai kì?
- Nên KPCD để sinhh ngã âm đạo hay chủ động mổ lấy thai?
1.2.2.1 Chỉ định [3],[4], [7]

• Chỉ định về phía mẹ

Tiền sản giật nặng: sau khi tạm ổn định bằng điều trị nội khoa đối với thai đủ
tháng. Đối với thai non tháng nhưng đã có biểu hiện trên các cơ quan thì cũng nên
xem xét việc chấm dứt thai kỳ. Nếu đã có biến chứng sản giật thì nên khởi phát
chuyển dạ chấm dứt thai kỳ.
Mẹ bị đái tháo đường: thai nhi có nguy cơ vào những tuần cuối của thai kỳ
nếu đường huyết mẹ không ổn định. Nếu các thử nghiệm đánh giá sức khoẻ thai
cho
thấy thai có thể chịu được cuộc chuyển dạ thì KPCD có thể được xem xét khi thai
38 - 39 tuần.


Mẹ có bệnh lý nội khoa nặng khác như bệnh thận, bệnh phổi mãn tính,
Lupus, bệnh lý rối loạn đông máu, tăng cholesterone máu trong bệnh lý gan thái
hóa mỡ do thai kì…

Ung thư: chấm dứt thai kỳ là nhằm mục đích bắt đầu điều trị sớm cho thai
phụ (phẫu thuật, xạ trị, hoặc hóa trị).
• Chỉ định về phía thai

Thai chết lưu trong tử cung, hoặc tiền căn thai chết lưu trong tử cung nhiều
lần (Bệnh cảnh kháng thể kháng phospholipid, thrombophilia, suốt thai kỳ phải
điều trị với aspirin và heparin trọng lượng phân tử thấp, sau 38 tuần cần chủ động
CDTK)
Thai già tháng (> 42 tuần) hoặc thai quá ngày dự sinh (> 41 tuần): có sự suy
giảm chức năng bánh nhau và nồng độ oxy trong máu thai nhi dẫn đến nhiều nguy
cơ: thai chết lưu, thai suy trường diễn, thai suy trong chuyển dạ.
Thai không đáp ứng với các test đánh giá sức khỏe trước sinh [6]
Thai nhi có dị tật bẩm sinh nghiêm trọng. Khi các xét nghiệm chẩn đoán tiền
sản phát hiện thai nhi bất thường, cần phải tư vấn đầy đủ cho thai phụ và KPCD có
thể được đặt ra nếu tình trạng dị tật của thai khó thích ứng được với đời sống.
• Chỉ định do phần phụ của thai

Vỡ ối tự nhiên: nếu thai đủ trưởng thành, chuyển dạ không bắt đầu sau 12-24
giờ thì việc KPCD nên được thực hiện. Theo khuyến cáo 2009 của ACOG thì ối
vỡ non ở thai >37 tuần là chỉ định chấm dứt thai kì, không chờ đợi vào chuyển dạ
tự nhiên sau 12 – 24 giờ.
Thiểu ối
Nhiễm trùng ối
1.2.2.2 Chống chỉ định KPCD [3],[4],[7]

• Về phía mẹ:


Khi tử cung có sẹo mổ cũ ảnh hưởng đến chất lượng cơ tử cung (sẹo do mổ
dọc

thân tử cung lấy thai, sẹo bóc u xơ tử cung có rách nội mạc tử cung...)
Bất xứng khung chậu-ngôi thai tuyệt đối: khung chậu hẹp, khung chậu dị
dạng.
Các bất thường ở đường sinh dục như: Ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến triển,
Herpes sinh dục đang giai đoạn hoạt động, mẹ nhiễm HIV
Các bệnh lý mãn tính trầm trọng (suy tim nặng, tăng áp lực nội sọ, ...) hoặc
vùng
chậu bị tổn thương nặng (do tai nạn, chấn thương...)
• Về phía thai nhi:

Thai suy cấp
Đa thai
Thai to, não úng thủy nặng
Ngôi bất thường: ngôi ngang, ngôi chếch, ngôi trán, ngôi mông, ngôi mặt
• Về phía phần phụ:

Sa dây rốn
Nhau tiền đạo, mạch máu tiền đạo.
Xuất huyết âm đạo 3 tháng cuối chưa rõ nguyên nhân
1.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến thành công của khởi phát chuyển dạ
1.2.3.1 Fetal Fibronectin (fFN)

Với fFN ~ 50 ng/ml (được xem là thử nghiệm dương tính) qua dịch âm đạo,
khả năng KPCD thành công cao hơn nhóm có fFN < 50 ng/ml kể cả khi Bishop
thấp < 5 điểm. Tuy nhiên vấn đề này vẫn còn đang được bàn luận [5].
1.2.3.2 Chỉ số Bishop

Thời gian vào chuyển dạ và sự thành công của khởi phát chuyển dạ tùy thuộc
vào

độ chín muồi của cổ tử cung. Bishop E.H (1964) đã đưa ra một hệ thống cho điểm
để dự đoán khả năng thành công của khởi phát chuyển dạ ở thai đủ trưởng thành.
Hệ thống cho điểm này dựa trên các yếu tố của cổ tử cung (độ mở, độ xóa, độ lọt,
mật độ) và vị trí lọt của ngôi thai. Hiện nay, bảng điểm của Bishop đã được cải tiến:
sự xóa mở của CTC được thay bằng chiều dài CTC [6],[7].

Bảng 1.1 Đánh giá cổ tử cung trước chuyển dạ bằng chỉ số Bishop
Điểm số Bishop có giá trị trong việc tiên lượng khả năng KPCD thành công,
mức
thường dùng là 7 điểm. Khi điểm số Bishop từ 7 điểm trở lên, khả năng sanh ngả
âm đạo sau KPCD tương đương như khi để chuyển dạ tự nhiên. Nếu Bishop ≤ 5
điểm, tương đương với tình trạng CTC chưa thuận lợi hay có nghĩa là CTC chưa
mở thuận lợi, khả năng KPCD thất bại rất cao. 1 nghiên cứu tiền cứu được thực
hiện ở Singapore từ thập niên 1980 cho thấy 45% trường hợp KPCD thất bại, phải
mổ lấy thai là do CTC không thuận lợi, Bishop ≤ 5 điểm. Cần lưu ý điểm số
Bishop thuận lợi chỉ là điều kiện cần thiết cho một cuộc sanh ngả âm đạo, các yếu
tố quyết định khác (điều kiện đủ) còn là: sự lọt của ngôi thai, tình trạng sức khỏe


của mẹ và của thai. Ngoài ra, một số yếu tố khác cũng có thể được xem xét bên
cạnh các yếu tố kể trên như: cổ tử cung đã từng được thử thách (có sinh qua đường
âm đạo trước đó hay không, sự tương xứng giữa thai (kích thước, ngôi,
kiểu thế) và tình trạng khung chậu của người mẹ [6],[7].
Dựa vào tất cả các yếu tố trên, Bảng điểm Bishop đã được cải tiến như sau
[9]
Cộng thêm 1 điểm khi:
Mẹ có bệnh lý tiền sản giật
Sinh con rạ: tiền sử cho mỗi lần sinh con qua đường âm đạo trước đó được
tính

1

điểm
Trừ 1 điểm khi:
Thai kì quá ngày dự sinh
Con so
Ối vỡ sớm
Khởi phát chuyển dạ khi:
Bishop ≥ 5 điểm. (Theo ACOG 2009 là ≥ 6 điểm)
Ối đã vỡ
Làm chín muồi CTC bằng Prostaglandin trước khi thực hiện KPCD:
Bishop < 5 điểm ( Theo ACOG là < 6 điểm)
Ối còn
Không có cơn co tử cung chuyển dạ.
1.2.4 Các phương pháp gây chuyển dạ


Các phương pháp gây chuyển dạ đều hướng tới mục tiêu gây được CCTC
đều đặn, làm xóa mở CTC giúp thai nhi lọt xuống và đẻ qua đường âm đạo một
cách an toàn [3].
1.2.4.1. Các phương pháp gây chuyển dạ cơ học
a) Tách màng ối (Membranes Sweeping )
Phương pháp tách màng ối ra khỏi đoạn dưới bằng ngón tay để gây chuyển
dạ đã được Hamilton giới thiệu từ năm 1810. Ngày nay, phương pháp này rất hiếm
khi được sử dụng, nó chỉ có kết quả tốt khi cổ tử cung hết sức thuận lợi. Các cơn co
tử cung sẽ xuất hiện đều đặn nhờ giải phóng các Prostaglandin nội sinh sau khi làm
thủ thuật tách màng ối [8].
b) Bấm ối (Amniotomy)
Phương pháp này được Thomas Denman mô tả cách đây 200 năm. Bấm ối

đơn thuần cho kết quả đẻ đường dưới rất cao ở các trường hợp cổ tử cung thuận lợi.
Tuy nhiên, bất lợi của phương pháp này là thời gian từ khi làm thủ thuật đến khi
cơn co tử cung có hiệu quả kéo dài dễ đưa đến nguy cơ nhiễm khuẩn [9].
c/ Làm tăng thể tích buồng ối
Các phương pháp cơ học làm tăng thể tích buồng ối chủ yếu để sử dụng cho
việc phá thai có tuổi thai lớn.

• Phương pháp Aburel: Chuyển dạ được kích thích bằng cách bơm 200 ml huyết
thanh mặn 20% vào buồng ối. Phương pháp này ngày nay đã bỏ vì nguy hiểm của
nó và hiệu quả gây chuyển dạ không cao.
• Phương pháp Kovac’s: Bơm huyết thanh mặn vào khoang ngoài màng ối, kết quả
thai ra chậm, tỷ lệ phải can thiệp để lấy thai ra cao.
• Phương pháp đặt túi nước: Còn gọi là phương pháp Kovac’s cải tiến: dùng một túi
cao su quấn vào ống thông Nelaton đặt vào khoang ngoài màng ối. Sau đó bơm căng
bóng cao su bằng một lượng từ 300 đến 500ml dung dịch huyết thanh mặn, túi nước
được rút ra sau 12 giờ. Đây là phương pháp được sử dụng ở Việt Nam và nhiều nước


trên thế giới tỷ lệ thành công cao nhưng vẫn có nguy cơ nhiễm khuẩn. Hiện nay
phương pháp này không còn được sử dụng [10].
• Hiện nay thường sử dụng sond Foley 16 French với bóng nước dung tích 30 ml đưa
qua kênh CTC khi còn xẹp vào buồng tử cung (ngoài buồng ối) sau đó bơm phồng
bóng nước và kéo nhẹ để bóng nằm sát lỗ trong CTC. Để tăng lực kéo, 1 số nhà
lâm sàng đặt túi chứa khoảng 1 lít nước vào đuôi foley sau đó treo hoặc cố định ở
mặt trong đùi của sản phụ, tuy nhiên hiệu quả của việc tăng cường lực kéo nói trên
vẫn chưa được chứng minh. So sánh với đẻ chỉ huy đơn thuần bằng
oxyctocin thì phương pháp này tốt hơn vì làm giảm tỉ lệ mổ lấy thai, không
làm tăng nguy cơ gây sinh non ở lần mang thai sau [18]. Một số nhà lâm sàng sử
dụng sond bóng đôi (double – balloon) thay cho Foley, thử nghiệm nhỏ gồm 95 sản
phụ có Bishop < 4 điểm chia làm 3 nhóm KPCD: 1 nhóm được nong với sond

double balloon, 1 nhóm được dùng PGE2, và 1 nhóm với Oxytocin, kết quả cho
thấy chỉ số Bishop thay đổi có ý nghĩa sau 12 giờ ở 2 nhóm dùng bóng đôi và
PGE2 so với nhóm với Oxytocin. Thêm vào đó, tỉ lệ thất bại của nhóm dùng
Oxytocin là 58%, cao hơn hẳn so với nhóm dùng PGE2 (20%) và nhóm đặt bóng
(5.7%); tỉ lệ sinh qua đường âm đạo của nhóm dùng oxytocin là 26.7%, 70% đối
với nhóm dùng PGE2 và 77% đối với nhóm đặt bóng [19].

Hình 1.1 Sonde thông 2 bóng ATA
1.2.4.2 Các phương pháp gây chuyển dạ bằng thuốc
a) Prostaglandins


Việc sử dụng các prostaglandins để gây chín muồi cổ tử cung ở thai đủ trưởng
thành đã được thực hiện từ những năm 1968. Ban đầu các prostaglandins được
dùng đường uống và đường tĩnh mạch về sau mới dùng đường tại chỗ vì có ít tác
dụng phụ hơn. Một bài viết tổng quan trên Cochrane nghiên cứu trên
10.000 sản phụ cho thấy prostaglandins hiệu quả gây ra chuyển dạ trong vòng 24
giờ, giảm được tỉ lệ mổ lấy thai [11]. Không giống như oxytocin, sự đáp ứng của
TC đối với prostaglandins không thay đổi đáng kể trong suốt thai kỳ. Thời gian bán
hủy của các prostaglandins trong tuần hoàn máu ngoại vi là khoảng 1-2 phút.
Điều này đã dẫn đến việc sử dụng rộng rãi prostaglandins nhằm mục đích chấm
dứt thai kỳ kể cả thai nhỏ.
Đặc biệt, các nghiên cứu gần đây cho thấy PG hiệu quả và an toàn trong
KPCD cho các trường hợp ối vỡ non. Tuy nhiên không nên dùng prostaglandins
trong các ca vết mổ cũ mổ lấy thai vì làm tăng nguy cơ rạn vỡ vết mổ cũ [12].
Điểm lưu ý khi dùng các prostaglandins cho KPCD là việc quản lý và theo dõi cần
hết sức chặt chẽ vì các lý do sau: (1) Cơn co tử cung thường nhiều và mạnh. (Nhiều
là khi có từ 6 cơn co trong 10 phút trở lên và mạnh là khi cơn co kéo dài hơn 2
phút.) (2) Sự thay đổi tại vùng cổ tử cung và đoạn dưới tử cung nhanh, đôi khi
không đồng bộ. Do vậy hiện tượng vỡ tử cung dù hiếm nhưng khi xảy ra lại rất

nặng nề. Do vậy các phương pháp này chỉ nên thực hiện tại các cơ sở có đủ điều
kiện, có kinh nghiệm và khả năng xử trí các tác dụng ngoại ý. Khi có cơn co tử
cung nhiều hay mạnh, việc ngưng thuốc có thể hiệu quả trong trường hợp ngậm,
đặt âm đạo bằng cách nhả thuốc hay rửa âm đạo với một dung dịch có tính kiềm
nhẹ. Các tác dụng phụ khác ghi nhận được là: sốt, ớn lạnh, buồn nôn và tiêu lỏng.
Prostaglandin E2
Nhờ tác động sinh lý của PGE2, việc sử dụng tại chỗ gel PGE2 hiện nay đã trở
thành tiêu chuẩn vàng cho sự chín muồi cổ tử cung trong thực hành lâm sàng. Các
chế phẩm PGE2 ngoại sinh thúc đẩy sự chín muồi cổ tử cung mạnh hơn so với


PGE2 nội sinh. PGE2 được đưa vào nghiên cứu sử dụng lần đầu tiên vào năm
1979 bởi Liggins cho kết quả khả quan với liều 0.4 mg: hầu hết các sản phụ đều
vào

chuyển

dạ

trong

48

giờ.

Sử

dụng

PGE2

tại

chỗ

để

làm

chín muồi CTC trước khi áp dụng các biện pháp KPCD khác cho thấy PGE2 thật
sự hiệu quả gây xóa mở CTC, rút ngắn thời gian chờ vào chuyển dạ, giảm tỉ lệ
chuyển đẻ chỉ huy với Oxytocin và tỉ lệ mổ lấy thai do KPCD thất bại. Tuy nhiên
giá thành của PGE2 thì khá đắt. Sử dụng PGE2 ở bất kì đường nào đều đạt hiệu quả
cải thiện tỉ lệ đẻ thường. Mặc dù PGE2 đặt âm đạo dễ thực hiện hơn và sản phụ
cũng cảm thấy dễ chịu hơn, nhưng ACOG 2009 đã khuyến cáo PGE2 đặt CTC ít
gây cơn co tử cung cường tính hơn so với đặt âm đạo 5 lần [12].
Có 2 loại chế phẩm của PGE2:
Chế phẩm PGE2 dùng bơm vào kênh CTC phổ biến nhất là Dinoprostone gel
(Prepidil 0.5mg/2.5ml hay Cerviprime 0.5mg/2.5ml). Có thể lập lại tối đa mỗi 6–12
giờ, tối đa 3 liều trong 24 giờ [12].

Hình 1.2 Dinoprostone gel [12]
Một chế phẩm khác của PGE2 là dây Cervidil chứa 10 mg Dinoprostone đặt
trong
âm đạo. Tốc độ phóng thích của thuốc là 0.3 mg/giờ. Đặt mỗi 12 giờ, có thể dùng


đơn thuần hay phối hợp Oxytocin. Khi dùng thêm Oxytocin cần hết sức thận trọng
trong việc theo dõi. Ưu điểm của chế phẩm này là, không giống như gel, có thể dễ
dàng được lấy ra nếu có các biến chứng lâm sàng như bất thường tim thai hoặc tử

cung tăng trương lực [12].

Hình 1.3 Dây Cervidil
Sau khi sử dụng Dinoprostone 4 – 6 giờ cần khám lại và ghi nhận dấu hiệu
sinh tồn, bề cao tử cung, tim thai, cơn gò, tình trạng xóa mở CTC (chỉ số Bishop).
Nếu cơn gò tử cung hiệu quả, tiếp tục theo dõi thêm 6 giờ, Nếu cơn gò ≤ 2 cơn / 10
phút, có thể lập lại 1 liều 50mcg (thường tối đa là 4 liều), hoặc 25mcg (tối đa là 8
liều) [10]. Nếu Bishop cải thiện (tăng ≥ 3 điểm) so với lúc đầu, hoặc bệnh nhân vào
chuyển dạ thật sự (CTC chín muồi với Bishop ≥ 7 điểm) thì tiếp tục theo dõi và
giục sanh với Oxytocin. Tuy nhiên theo khuyến cáo của nhà sản xuất nên trì hoãn
Oxytocin ít nhất là 6 – 12 giờ đối với Dinoprostone gel bơm vào kênh TC) hay 30 –
60 phút sau khi lấy dây Cervidine ra khỏi âm đạo. Nếu Bishop không cải thiện
(tăng < 3 điểm) so với lúc đầu thì lập lại liều thuốc cho đến khi đạt tổng số liều tối
đa. Nếu vẫn không cải thiện điểm Bishop, xem như KPCD thất bại [13].
Prostaglandin E1
Trên thực tế người ta sử dụng các chất tương tự PGE1 (thường được biết đến
là Misoprostol (Miso), tên biệt dược Cytotec có 2 dạng là 100 mcg và 200 mcg)
trong KPCD khá tốt. Hiện nay Miso được United States Food and Drug
Administration (FDA) khuyến cáo sử dụng chủ yếu trong chống loét dạ dày liên


quan đến sử dụng nhóm thuốc kháng viêm non-steroid, không được Hiệp Hội Sản
Phụ Khoa Hoàng Gia Anh (RCOG 2008) khuyến cáo sử dụng Miso trong thai
sống, dù RCOG vẫn công nhận các kết quả thử nghiệm lâm sàng về thuốc này [14].
Trong khi đó, ACOG 2009 lạichấp thuận Miso như là 1 phương tiện rẻ tiền và hữu
hiệu, thậm chí là an toàn trong việc KPCD nếu sử dụng đúng liều lượng, chỉ định
và theo dõi hợp lý. Ngoài ra, Miso còn có ưu điểm là dễ lưu trữ, có thể sử dụng cả
đường uống lẫn đường đặt âm đạo mà rất ít tác dụng phụ toàn thân [7]. Tại Việt
Nam, mặc dù hướng dẫn quốc gia năm 2009 vẫn khuyến cáo sử dụng Misoprostol
cho khởi phát chuyển dạ, tuy nhiên đến năm 2012, Bộ Y Tế Việt Nam ra quyết định

không sử dụng misoprostol gây chuyển dạ trên thai phụ đủ tháng và thai sống vì
nguy cơ vỡ tử cung và suy thai [13].
b) Oxytocin
Là chuỗi peptide gồm 9 acid amin đựơc điều khiển bởi vùng hạ đồi và được
tiết ra bởi thùy sau tuyến yên theo dạng xung. Oxytocin được thải ra khỏi máu
ngoại biên bởi gan, thận và chuyển hóa bởi enzyme oxytocinase được sản xuất
lượng nhiều bởi nhau và mô thai. Oxytocin có khoảng 1% hiệu quả kháng bài niệu
của vasopressin, thấy rõ khi dùng liều cao oxytocin truyền tĩnh mạch. Tiêm mạch
nhanh oxytocin gây hạ huyết áp và nhịp tim nhanh do hiệu quả ngọai ý lên sự giãn
cơ trơn thành mạch. Oxytocin có thể dùng bằng đường tĩnh mạch, tiêm dưới da,
tiêm bắp, hấp thu qua niêm mạc. Dùng đường tĩnh mạch oxytocin ảnh hưởng mô có
thụ thể oxytocin và là cách dùng hiệu quả. Dùng oxytocin làm tăng tần số, thời gian
co, và cường độ cơn co tử cung.
Sự đáp ứng oxytocin rất khác nhau và tử cung tăng động có thể xảy ra ở bất kỳ
liều dùng nào tùy thuộc vào từng bệnh nhân. Khi tử cung tăng động cần phải ngưng
dùng thuốc hoặc giảm liều sử dụng ngay. Trong thai kỳ bình thường nồng độ
oxytocin huyết thanh tăng dần theo tuổi thai, tăng cao nhất trong chuyển dạ. Sự
nhạy cảm của cơ tử cung với oxytocin tăng dần theo sự gia tăng thụ thể oxytocin,


bắt đầu từ tuần 20 của thai kỳ. Trước 34 tuần sự nhạy cảm của cơ tử cung đối với
oxytocin không nhiều, nhưng vào những ngày dự sanh thì sự nhạy cảm này tăng lên
do thụ thể oxytocin ở màng rụng và cơ tử cung tăng nhiều vào những tuần gần ngày
dự kiến sinh, và khi chuyển dạ bắt đầu thì sự đáp ứng của cơ tử cung đối với
oxytocin rất lớn. Chính vì thế oxytocin đạt hiệu quả trong tăng co hơn là KPCD.
Chứng cứ từ thư viện Cochrane qua 110 thử nghiệm lâm sàng với hơn 11000
sản phụ cho thấy so với Prostaglandins, tỉ lệ thất bại trong KPCD sau 24 giờ dùng
Oxytocin khi CTC chưa thuận lợi thì cao hơn 1 cách có ý nghĩa thống kê. Ngược
lại, khi CTC đã được làm “chín muồi” bằng các tác nhân khác, tiếp tục với
Oxytocin đem lại hiệu quả cao [15].

c) Các thuốc khác
* Relaxin
Relaxin là 1 hormone polypetide được sản xuất bởi nang hoàng thể thai kì, có
tác dụng làm mềm cổ tử cung nhờ đẩy mạnh sự tái phân bố mô liên kết. Relaxin có
ưu điểm hơn các tác nhân khác ở chỗ có lẽ nhờ tác dụng điều hòa hoạt động cơ tử
cung, nhờ đó giảm nguy cơ tăng động cơ tử cung. Tuy nhiên hiệu quả của Relaxin
tái tổ hợp làm mềm CTC chưa được chứng minh rõ ràng [16].
* Đối kháng cạnh tranh với receptor của Progesterone: Mifepristone (RU – 486),
Onapristone (K98299).
Mifepristone là 1 steroid đối kháng cạnh tranh receptor của progesterone có
ảnh hưởng trên cả hoạt động của progesterone lẫn corticoids; trong khi đó
Onapristone là chất đối kháng receptor Progesterone có chọn lọc hơn. Dùng 200
mg Mifepristone đặt âm đạo mỗi ngày trong 2 ngày có hiệu quả làm chín muồi
CTC, tuy nhiên cho đến nay chưa có nghiên cứu đầy đủ so sánh tác dụng của
Mifepristone so với các tác nhân khác [17].
1.3Các nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới về khởi phát chuyển dạ
1.3.1 Trên thế giới