Đánh giá hiệu quả phá thai bằng thuốc mifepriston và misoprostol tại bệnh viện phụ sản trung ương

BỘ Y TÊ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI

ssd Q g s

NGUYỄN THU HÀ
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHÁ THAI BẰNG th u ố c
MIPEPRISTON VÀ MISOPROSTOL
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP'ứìtoc sĩ KHOÁ 2000-2005)
V ỳ: /
Người hướng dẫnLlTHấ.VĨỈAÌ^QỤỲmLAÌ^
BSCKII. NGUYỄN THỊ HồNG MINH
Nơi thực hiện: BỘ MÔN DUỢC LÂM SÀNG
ĐƠN NGUYÊN KHHGĐ -
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN T.w
Thời gian thực hiện: 10/2003 - 05/2005
/ : # ( í V ^
Hà Nội, 5 -2005 ị ^;
W './\
UỜI CẢM ƠN
Tôixừi bầy tỏ lòng biết cfn chân tíiầiứi tới
TH.S. PHAN QUỲNH LAN
BSCKIL NGUYỄN THỊ HỔNG MINH
N hăng người tíiầỵ đã tận tình hướng dẫn và dàiứi cho tôi sự giúp
đỡ quý báu ữong suối ứiời gian học tập, nghiên cứa và hoàn thầiứi khoá
luận.
Đồng tíĩời tôi cũng xừĩ chân ứiàiửi cẩm ơn : Các thầy cô trong Bộ
môn DưỢc Lâm sàng^ các thầy cô giáo ừong tiĩtờng Đại học DưỢc Hà N ội
và các bác sĩ, ỵ tá tại Đơn nguyên Kếhoạch hoá gia đừửì - Bệnh viện Phụ
sẩn Trung ương đã tạo điều kiện đ ể tôi có tiìểhoàn thành khoá luận này.

Tôi xửi bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân ừong gia đìĩứi^
những người đã luôn tạo điều kiện cũng n hư động viên, khích lệ tôi
ữong suối quá trình học tập. Tôi cũng xừi chân ứiàiửi cảm ơn những
người bạn đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong thời gian hoàn tìĩầiứi khoá luận.
Hà N ôi, ngày 27 tháng 5 n ă m 2005
Sinh viên
NGUYỄN THU HÀ
CHÚ GIẢI CHỮ VIẾT TẮT
BV: Bộnh viện.
CS: cộng sự.
FDA: Cơ quan Thuốc và Dược phẩm Mỹ (Food and Drag Administration).
HĐ DS: Hội đồng dân số (Population Council).
HST TB: huyết sắc tố trung bình.
KH: khách hàng.
KHHGĐ: Kế hoạch hoá gia đình.
MF: Mifepriston.
MS: Misoprostol.
PG: Prostaglandin.
PTBT: phá thai bằng thuốc.
TD KMM: tác dụng không mong muốn.
TGĐ: thuốc giảm đau.
WHO: Tổ chức Y tế Thế giói (World Health Organization).
MỤC LỤC
đ ặ t v A í đ ề
1
PHẦN I: TỔNG QUAN
3
1.1. Tình hình phá thai trên thế giới và ở Việt Nam

3

1.1.1. Tình hình phá thai ttên thế giới 3
1.1.2. Tinh hình phá thai tại Việt Nam 3
1.2. Các biện pháp phá thai hiện đang được sử dụng tại các cơ sở y tế
Việt Nam 5
1.2.1. Phá thai bằng phương pháp ngoại khoa
5
1.2.2. Phá thai bằng thuốc

5
1.3. Thuốc sử dụng trong phác đồ



10
1.3.1. Mifepriston 10
1.3.2. Misoprostol
.

13
PHẦN II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ú u 18
2.1. Đối tượng nghiên cứu

.

18
2.1.1. Khách hàng

18
2.1.2. Thuốc

19
2.2. Phương pháp nghiên cứu 19
PHẦN III: KẾT QUẢ NGHIÊN cúu VÀ BÀN LUẬN

21
3.1. Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu

21
3.1.1. Nhémtuổi 21
3.1.2. Trình độ học vấn 23
3.1.3. Nghề nghiệp
23
3.1.4. Tình trạng hôn nhân 24
3.1.5. Tiền sử sản khoa
24
3.1.6. Tuổi thai 25
3.1.7. Lý do chọn phác đồ phá thai nội khoa

.

26
3.1.8. Địa điểm lựa chọn uống Misoprostol
27
3.2. Đánh giá hiệu quả và an toàn của phá thai bằng thuốc

27
3.2.1. Tác dụng không mong muốn của Mifepriston
27
3.2.2. Tác dụng không mong muốn xuất hiện sau khi uống Misoprostol

28
3.2.3. Thòi gian ra máu âm đạo sau khi dùng Misoprostol

29
3.2.4. Tỷ lệ ứiành công của phác đồ trong nghiên cứu

30
3.2.5. Số khách hàng phá thai thành công quan sát được tổ chức thai sẩy ra 32
3.2.6. Thời gian thai ra sau khi uống Misoprostol

33
3.2.7. Báo cáo về việc sử dụng thuốc giảm đau
33
3.3. Đánh giá sự chấp nhận của khách hàng đối với phác đồ.


.
34
3.3.1. Đánh giá sự tuân thủ của khách hàng đối với phác đồ

34
3.3.2. Đánh giá sự chấp nhận của khách hàng với phác đồ
35
3.3.3. Ý kiến của khách hàng về việc sử dụng thuốc giảm đau

35
3.3.4. Lựa chọn cho lần phá thai sau 36
PHẦN IV: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT

38

TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1
Phụ lục 2
ĐẶT VẤN ĐỂ
Mặc dù hiện nay những tiến bộ về y học đã cung cấp cho con người nhiều
lựa chọn trong các biện pháp tránh thai, có thai ngoài ý muốn vẫn là một vấn đề
thường gặp ngay cả ở những nước phát triển, ở Việt Nam, phá thai là hợp pháp
và dịch vụ phá thai luôn sẵn có tại mọi cấp trong hệ thống y tế. Trong những năm
gần đây tỉ lệ phá thai ở Việt Nam tuy đã giảm nhưng vẫn còn trên mức nửa triệu
ca phá thai hàng năm. Theo báo cáo của Bộ Y tế, năm 2003 tỉ lệ nạo hút thai là
45 trên 100 trẻ đẻ sống, đó là còn chưa kể các ca phá thai ở cơ sở phá thai tư
nhân mà số liệu chính thức chưa thống kê được [12].
Chấm dứt thai ngoài ý muốn được thực hiện khi tuổi thai càng thấp thì mức
độ an toàn càng cao và càng ít ảnh hưỏng tới thể chất cũng như tinh thần của
người phụ nữ. Năm 1998, khoảng 60,0-70,0% các trường họp phá thai được thực
hiện trong 6 tuần đầu thai kỳ [12]. Tại hầu hết các cơ sở y tế của Việt Nam trước
năm 2002, phá thai đồng nghĩa vói việc sử dụng phương pháp ngoại khoa: hút
chân không dùng bơm hút Karman 1 van, 2 van hoặc nạo bằng thìa. Vì vậy, cho
dù biết rằng việc đưa dụng cụ nạo phá thai vào tử cung là phiền phức, đau và có
khả năng tai biến, người phụ nữ vẫn phải chấp nhận vì không còn lựa chọn nào
khác, Từ thực tế trên, việc đưa vào áp dụng một phuofng pháp phá thai không phải
ngoại khoa an toàn và hiệu quả nhằm mở rộng khả năng lựa chọn cho phụ nữ là
rất cần thiết.
Biện pháp phá thai nội khoa tức là sử dụng thuốc gây sảy thai, không phải
can thiệp thủ thuật đã được nghiên cứu từ những năm 80 của thế kỉ trước. Hiện
nay biện pháp này đang được áp dụng ở nhiều nước trên thế giới bởi có nhiều ưu
điểm [10]. Từ năm 1992, Tổ chức Y tế Thế giới và Hội đồng Dân số đã tiến hành
một số thử nghiệm lâm sàng và nghiên cứu về túih chấp nhận của việc sử dụng
phác đồ Mifepriston kết hợp Misoprostol chấm dứt thai sớm. Các nghiên cứu đã
được thực hiện trên toàn quốc trong đó có Bệnh viện Phụ sản Trung ương, cơ sở

y tế cấp trung ương đầu ngành phụ sản tại Miền Bắc.
Năm 2002, Bộ Y tế chúứi thức chấp nhận phương pháp phá thai nội khoa tạd
Việt Nam và đưa ra phác đồ chuẩn kết hợp hai thuốc Mifepriston và Misoprostol
trong “Hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản”.
Tuy nhiên, phác đồ chuẩn của Bộ Y tế qui định khách hàng phải uống
Misoprostol tại cơ sở y tế dưới sự giám sát của cán bộ y tế. Qui định này có thể
làm giảm sự chấp nhận của khách hàng. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài ‘^Đánh giá hiệu quả phá thai bằng thuốc Mifepriston và Misoprostol
tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương” với phác đồ cho phép khách hàng có thể
lựa chọn uống Misoprostol tại nhà nhằm mục tiêu:
- Tìm hiểu đối tượng khách hàng và đánh giá việc áp dụng phác đồ theo
các tiêu chí an toàn, hợp lý, hiệu quả.
- Đánh giá sự chấp nhận của khách hàng đối với phác đồ phá thai bằng
thuốc.
Qua đó, đề xuất các ý kiến nhằm góp phần tăng sự chấp nhận và nâng cao
chất lượng dịch vụ phá thai bằng tìiuốc tại các cơ sở y tế nói chung và tại Bệnh
viện Phụ Sản Trang ương nói riêng
PHẦNI
TỔNG QUAN
1.1.TÌNH HÌNH PHÁ THAI TRÊN THẾ GIỚI VÀ ở VIỆT NAM
1.1.1. Tình hình phá thai trên thế giới
Theo Tổ chức Y tế Thế giổi, phá thai là sự kết thúc quá trình mang thai (sự
tống xuất hoặc bài xuất của phôi hoặc bào ứiai) trước tuần thai nghén tìiứ 22 hoặc
khi bào thai nặng dưói 500g [30]. Trong đó tuổi thai chính là số ngày hoặc tuần
tmh từ ngày đầu tiên của chu kì kinh cuéă cùng đến khi đình chỉ thai nghén.
Nạo phá thai luôn là một váh đề lớn đối vói sức khoẻ của phụ nữ trên toàn
thế giói. Mỗi năm trên thế giới có khoảng 130 ttiệu phụ nữ có thai ngoài ý muốn.
Thai ngoài ý muốn có thể được đẻ tự nhiên hoặc kết thúc bỏi sẩy thai hoặc nạo
phá thai. Theo ước tứih của Tổ chức Y tế Thế giới mỗi năm toàn thế giới có
klioảng 40 đến 50 triệu ca phá thai. Trong số đó có khoảng 19 triệu ca phá thai

không an toàn, tức là được thực hiện bỏi người không được đào tạo hoặc trong
điều kiện không đảm bảo vệ sinh hoặc cả hai yếu tố trên. Các ca phá thai không
an toàn chủ yếu xảy ra ở các nước đang phát triển (18,5 triệu ca) và Châu Á là
cao nhất (10,5 triệu ca). Thế giới có khoảng 68.000 phụ nữ chết vì tai biến nạo
phá thai không an toàn hàng năm, tất cả đều xảy ra ở các nước đang phát triển và
Châu Á chiếm số lượng lớn nhất (34.000 ca). [29]
1.1.2. rinh hình phá thai tại Việt Nam
Tại Việt Nam, phá thai được hợp pháp hoá từ những năm 1960 và dịch vụ
phá thai được cung cấp phổ biến tại mọi cấp trong hệ thống y tế. Từ cuối những
năm 80, tỉ lệ nạo hút thai gia tăng nhanh và cho tói thòi điểm hiện nay nhu cầu
nạo hút thai vẫn rất cao[12], [18]. Tuy nhiên, số liệu về số ca phá thai trên toàn
quốc lại hạn chế, luôn không đáng tin cậy và khác nhau giữa các nguồn thông
tin. Mặc dù vậy, Việt Nam vẫn được coi là một trong những nước có tỉ lộ phá thai
cao nhất thế giói và khu vực. Trước năm 2000, ứieo thống kê báo cáo của ngành
y tế thì có khoảng 1,2 - 1,5 triệu ca một năm và tới năm 2000 giảm xuống còn
khoảng 800.000 ca một năm. Tí lệ phá tìiai giảm có thể một phần do việc giói
thiệu các xét nghiệm thử thai sớm đã giúp hạn chế thủ thuật hút thai không cần
thiết khi phụ nữ không thực sự có thai. Tuy nhiên số liệu thống kê chính thức
không bao gồm số ca phá thai tại các cơ sở tư nhân, và cũng không có con số ước
tửih đáng tin cậy về số lượng những ca phá thai tại các cơ sở này.
Hình 1.1; Đồ thị tổng số ca nạo hút thai tại Việt Nam qua các năm
ước tính tổng tỉ lệ phá thai năm 1996 là 2,5 trên một phụ nữ. Phần lớn các
nghiên cứu cho thấy phụ nữ tìm đến phá thai sớm và có khoảng 60,0-70,0% các
ca phá thai được thực hiện trong 6 tuần đầu. Năm 2000, tỉ suất nạo hút thai trên
tổng số đẻ là 52,0% và tỉ suất tai biến nạo hút thai là 0,35% [9].
1.2. CÁC BIỆN PHÁP PHÁ THAI HIỆN ĐANG Đ ư ợ c sử DỤNG TẠI
CÁC Cơ SỞ Y TẾ VIỆT NAM [5]
1.2.1. Phá thai bằng phương pháp Rgoại khoa
Phá thai bằng phương pháp ngoại khoa là cách sử dụng các thủ thuật qua cổ
tử cung để chấm dứt thai nghén, trong đó khách hàng được dùng thuốc giảm đau

và gây tê cổ tử cung trước khi tiến hành thủ thuật.
Phá thai ngoại khoa bao gồm các biện pháp sau:
- Hút chân không: sử dụng bơm hút chân không để hút thai từ tuần thứ 6 đến
hết tuần thứ 12 kể từ ngày đầu tiên của kì kinh cuối.
- Nong và nạo: là thủ thuật nong cổ tử cung bằng dụng cụ rồi gắp thai, rau và
nạo sạch buồng tử cung, chỉ định cho thai từ 8 đến hết 12 tuần ở những nơi chưa
thực hiện được hút thai.
- Nong và gắp: sử dụng thuốc Misoprostol và que nong để chuẩn bị cổ tử cung,
sau đó dùng bơm hút chân không kết hợp vói kẹp gắp thai để lấy thai ra, áp dụng
cho tuổi thai từ tuần thứ 13 đền hết tuần thứ 18.
1.2.2. Phá thai bằng thuốc
Phá thai bằng thuốc là chấm dứt thai kỳ không dùng thủ thuật ngoại khoa
mà dùng các thuốc (Mifepriston kết hợp vói Misoprostol hoặc Misoprostol đơn
thuần) để gây sảy thai
1.2.2.1. Lịch sử của phương pháp phá thai bằng thuốc
Từ nhiều thế kỉ trước các thầy thuốc đã có ý tưỏmg về một phương pháp
dùng thuốc để gây sảy thai. Tuy nhiên các phác đồ có căn cứ về phá thai nội khoa
đối với thai kỳ dưói 12 tuần chỉ trở thành hiện thực trong khoảng 25 năm gần
đây. ở Pháp, các nhà nghiên cứu về các thụ thể glucocorticoid đã phát triển
Mifepriston trong những năm 70 và 80. Nghiên cứu lâm sàng đầu tiên về loại
thuốc gây sảy thai bắt đầu ở Geneva năm 1981. Năm 1985, các nhà nghiên cứu
đưa ra báo cáo rằng sử dụng Mifepriston kết hợp vói một chất analog (chất tương
tự) của Prostaglandin đã làm tăng túứi hiệu quả của phác đồ phá thai này. Phương
pháp dùng Mifepriston kết hợp vói chất analog của Prostaglandin để phá thai sớm
đã được áp dụng đầu tiên ở Pháp năm 1988. Đến nay đã có hàng triệu phụ nữ trên
khắp thế giới sử dụng biện pháp này [10]. Năm 2000, Cơ quan Quản lý Thuốc và
Thực Phẩm của Mỹ (FDA) chấp nhận việc sử dụng Mifepriston để đình chỉ thai
dưói 7 tuần vói liều dùng là 600mg Mifepriston và Misoprostol 400mcg uống 2
ngày sau đó và tiếp tục theo dõi đến hết 14 ngày. Trong đó khoảng thời gian 48
giờ đã được thử nghiệm và khẳng định là tối ưu vì tăng hiệu quả, giảm thời gian

chảy máu cũng như thời gian chờ đọi thai ra. Năm 2003, 200.000 phụ nữ Mỹ đã
thực hiện phá thai bằng thuốc và nhu cầu cho dịch vụ này dự đoán sẽ tiếp tục
tăng trong những năm tới [14].
Tại Việt Nam, được sự đồng ý của Bộ Y tế, những nghiên cứu thử nghiệm về
việc sử dụng phá thai bằng thuốc để chấm dứt thai sớm tại một số trung tâm y tế
lớn đã được bắt đầu từ năm 1992 và luôn được theo dõi đều đặn [10], [13].
Bảng 1.1. Một số phác đồ PTBT nghiên cứu tại Việt Nam từ 1992 đêh 2003
Đơn vị
thực hiện
Thời
gian
Phác đồ
Tuổi
thai
(tuần)
Cỡ
mẫu
Tilệ
thành
cồng
WHO và
BVHùng
Vương
1992
1.200mgMF +400mcgMS*
2. 600mg MF + 400mcg MS **
<5
1589
*89,3%
** 88,1%

HDDS 1995 600mg MF + 400mcg MS <8
260 96,1
BVHùng
Vưofng
1997
200mg MF + 400mcg MS
<8
120
92,9
BVTừDũ 2002
200mg MF + ốOOmcg MS
<7
726
94,07
Các nghiên cứu trên cho thấy, tỉ lệ thành công của phác đồ có liên quan đến
tuổi thai, hiệu quả cao nhất đạt được vói thai từ 7 tuần trở xuống, tuổi thai càng
lớn thì tỉ lệ thất bại càng tăng. Nếu thai từ 9 tuần trở lên thì bắt buộc phải tìm một
phác đồ khác [13].
Đến năm 2002, Bộ Y Tế đã chính thức cho phép thực hiện phưofng pháp này
ở Việt Nam vói phác đồ sử dụng 200mg Mifepriston và 400mcg Misoprostol
uống 48 giờ sau đó, áp dụng cho tuổi thai từ 7 tuần trở xuống (Quyết định số
3367/QĐBYT, ngày 12A)9/2002 về việc ban hành “Hướng dẫn chuẩn quốc gia về
các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản”).
1.22.2. Vài nét về sinh lý phụ nữ có thai liên quan đến cơ chế tác dụng của
thuốc
Bình thường, chu kì kinh nguyệt của ngưòi phụ nữ được điều hành bỏi hệ
thống các hormon [3]. Vùng dưói đồi tiết ra Gn-RH (Hormon giải phóng
Gonadotropin - Gonadotropin Releasing Hormone) kích thích tuyến yên tiết FSH
(Hormon kích nang trứng - Follicle Stimulating Hormone) và LH (Hormon
hoàng thể hoá - Luteinizing Hormone). Các hormon này kích thích quá trình

phóng noãn và sự phát triển của hoàng tìiể tại buồng trứng sau khi noãn được
phóng ra. Hoàng thể đến lượt mình sẽ sản xuất và bài tiết vào máu Progesteron và
Estrogen.
Nếu không xảy ra thụ tinh, lượng Progesteron và Estrogen do hoàng thể tiết
vào máu đạt mức cao nhất gây hiện tượng feedback [2], kích thích vùng dưói đổi
tiết ra các yếu tố ức chế FSH và LH (FSH-IF - FSH Inhibiting Factor và LH-IH -
LH Inhibiting Hormone), tuyến yên giảm sản xuất FSH và LH, nồng độ FSH và
LH trong máu giảm. Điều này dẫn tổỉ sự thoái hoá và bong ra của lớp chức năng
nội mạc thân tử cung, gây ra hiện tượng hành kinh. Đồng thời hoàng thể cũng bắt
đầu thoái hoá khoảng 10 ngày sau khi trứng rụng.
Trong trường hợp noãn được thụ tinh và làm tổ trong nội mạc thân tử cung
thì lá nuôi của noãn thụ tinh tiết ra HGG (kích dục tố rau thai). HCG duy trì sự
tồn tại, phát triển của hoàng thể. Hoàng thể vẫn tiếp tục tiết ra Estrogen và
Progesteron làm cho nội mạc tử cung tiếp tục phát triển, đảm bảo cho sự làm tổ
của noãn đã thụ tinh. Đến khoảng tháng thứ tư thì hoàng thể được thay thế bỏi
rau thai trong vai trò duy trì Estrogen và Progesteron thai nghén.
«;.x L iiJ k ì I y I \ IX >1 í ị ! I l i ứ
Ä HỈ* ¿0 ị 2B
Ngày đầu kỳ kinh cuối cùng
Hình 1.2; Những biến đổi cấu tạo buồng trứng và nội mạc thân tử cung trong
chu kì kinh nguyệt và khi có thai do tác động của hormon.
A. Những biến đổi lượng hormon hưỚQg sinh dục của thuỳ trước
tuyến yên trong máu.
B. Những biến đổi của cấu tạo buồng trứng
c. Những biến đổi lượng hormon sinh dục của buồng trứng ttong
máu.
D. Những biến đổi cấu tạo nội mạc thân tử cung.
Est: Estrogen; FSH: Hormon kích nang trứng; LH: Hormon hoàng thể
hoá; Pr: Progesteron.
Trong các hormon thai nghén, Progesteron có vai trò rất quan trọng đối với

việc duy trì thai [4], cụ thể:
Trên cơ tử cung:
- Làm mềm cơ tử cung, làm giảm nhạy cảm của cơ tử cung đối vói
oxytoxin nên có tác dụng giữ thai và còn được gọi là hormon trợ thai.
- Hiệp đồng estrogen làm tăng phát triển cơ tử cung về số lượng, độ dài,
độ lớn của các sợi cơ giúp tử cung chứa được thai.
Trên niêm mạc tử cung:
- Tăng sinh, làm dày niêm mạc tử cung để nuôi thai.
I.2.2.3. Phác đồ phá thai bằng thuốc theo “Hướng dẫn chuẩn quốc gm về các
dịch vụ chăm sốc sức khoẻsinh sản” [5]
a. Điều kiện áp dụng
Phá thai nội khoa chỉ được thực hiện tại cơ sở y tế tuyến tỉnh hoặc trung
ương và do bác sĩ sản phụ khoa đã được huấn luyện về phá thai bằng thuốc đảm
nhiệm.
b. Đối tượng áp dụng
Phụ nữ có thai từ 49 ngày trở xuống, tự nguyện chọn sử dụng thuốc để
chấm dứt thai.
c. Các trường hợp chống chỉ định
- Bệnh lý tuyến thượng thận.
Rối loạn đông máu.
Đang điều trị bằng Corticoid hoặc thuốc chống rối loạn đông máu.
- Có tiền sử dị ứng với Misoprostol hoặc Mifepriston.
- Đang cho con bú.
d. Qui trình thực hiện
- Tư vấQ cho khách hàng các thông tin cần thiết theo đúng qui định.
- Chuẩn bị khách hàng: loại trừ các trường hợp chống chỉ định, khám thai và
xác định tuổi thai
- Cho khách hàng uống một viên Mifepriston 200mg đưói sự quan sát của thầy
thuốc tại cơ sở y tế, theo dõi mạch, huyết áp, tình trạng toàn thân của khách hàng
trong vòng 15 phút, sau đó có thể cho khách hàng về nhà.

- Sau 48 giờ, khách hàng uống tiếp 400 mcg Misoprostol tại cơ sở y tế dưới sự
giám sát của cán bộ y tế.
- Cho uống thuốc giảm đau Paracetamol hoặc Ibuprofen nếu khách hàng thấy
cần.
- Khám lại sau 2 tuần.
1.3. THUỐC SỬ DỤNG TRONG PHÁC Đổ
1.3.1. Mifepriston ( RU 486)
Từ năm 1988, Pháp và một số nước khác đã cho phép sử dụng Mifepriston để
phá thai [10]. Đến năm 2000, FDA cũng đã đồng ý việc sử dụng Mifepriston
cùng mục đích tại Mĩ [14].
C29IỈ35N02
Hình 1.3: Cấu trúc phân tử Mifepiiston [23]
Tên hoá học: (llß,17ß)-ll-[4-(Dimethylamino)phenyl]-17-(l- propynyl)estra-
4,9-dien-3-on.
a. Cơ chế tác dụng
Mifepriston (RU 486) là một dẫn chất tổng hợp của progestin norethindron
có tác dụng đối kháng vói cả progesteron và glucocorticoid tại receptor tương
ứng [16], [17], [22], [27].
Khi được đưa vào cơ thể ở giai đoạn sớm của thai kì, Mifepriston khoá các
thụ thể của progesteron tại tử cung nên làm mất khả năng hoạt động bình thường
của lớp màng rụng. Điều này dẫn tói sự tách rời của phôi bào và sự giảm sản xuất
HCG. HCG giảm khiến hoàng thể giảm tiết progesteron, điều này lại càng gây ra
suy giảm chức năng lớp màng rụng. Sự giảm progesteron nội sinh cùng vói việc
khoá các receptor của progesteron tại tử cung khiến cơ thể tăng tiết PG nội sinh
đồng thòi cơ tử cung tăng nhạy cảm vói tác dụng gây co bóp của PG nội sinh
cũng như ngoại sinh.
Ngoài ra Mifepriston còn làm mềm cổ tử cung, tạo thuận lợi cho việc bài
xuất phôi bào đã bong ra.
Mifepriston cũng gắn với các thụ thể của glucocorticoid và androgen gây ra
những tác dụng kháng glucocorticoid và kháng androgen. Tác dụng thường gặp

là khoá cơ chế feedback của cortisol vói CRF vùng dưới đồi, khiến tuyến yên tiếp
tục tiết ACTH gây ra sự tăng nồng độ corticotropin và steroid tuyến thượng thận
trong máu [2].
b. Dược động học [16], [19]
- Mifepriston hấp thu tốt theo đường uống. Vói liều 20mg hấp thu đường
uống là 69%. Đạt nồng độ cao nhất trong máu sau l,3h.
- Trong máu, tỉ lệ thuốc liên kết albumin và al- acid glycoprotein là 98%.
- Chuyển hoá chủ yếu bởi CYP 3A4 ra sản phẩm chính là các mono và
didemethylat (được cho là có tác dụng dược lý)
- Thuốc có qua vòng tuần hoàn gan ruột và phần lớn thải trừ qua phân. 9%
thuốc và chất chuyển hoá thải trừ qua nước tiểu.
- Hệ số thanh thải phụ thuộc liều, khoảng 50% thuốc được thải trừ trong
khoảng 12 đến 72 giờ, phần ứiuốc còn lại được thải trừ vói Ti/ 2 = 18h.
c. Tác dụng không mong muốn [16]
- Khi kết hợp với Misoprostol, tác dụng không mong muốn hay gặp là chảy
máu âm đạo và đau bụng, thường xuất hiện vào ngày thứ 3 sau khi uống thuốc.
Lượng máu mất có thể nhiều hơn so với hiện tượng kinh nguyệt bình thường.
- Một số tác dụng khác có thể gặp phải là: chóng mặt, buồn nôn, nôn, ỉa
chảy, đau đầu, mệt mỏi. Tuy nhiên những tác dụng này thường ít gặp và chỉ xuất
hiện thoáng qua.
d. Chỉ định dùng thuốc
- Kết hợp Misoprostol chấm dứt thai nghén dưới 49 ngày (nếu sử dụng riêng
rẽ Mifepriston, hiệu quả gây sảy với thai dưới 49 ngày là 60-80%) [14].
- Do có tác dụng làm giãn nở và mềm cổ tử cung nên được sử dụng để
chuẩn bị phá thai 3 tháng đầu và 3 tháng giữa[7], [11].
- Thuốc tránh thai khẩn cấp sau giao hợp do làm hỏng nội mạc tử cung ở
liều thấp [16].
Hiện nay Miíepriston đang được nghiên cứu trong nhiều áp dụng tiềm năng
khác.
e. Chống chỉ định [16]

- Chửa ngoài tử cung.
- Có thai khi đang dùng dụng cụ tránh thai tử cung.
- Suy thượng thận mãn tửưi.
- Dùng corticosteroid dài ngày.
- Có rối loạn về máu.
- Đang điều tri chống đông máu.
f. Tương tác thuốc
- Nên tránh dùng cùng Aspirin và các thuốc giảm đau chống viêm phi
steroid cho tối khi tổ chức thai đã ra khỏi cơ thể vì theo lý thuyết những tác nhân
ức chế Prostaglandin synthetase [1] có thể ảnh hưởng tác dụng của Mifepriston.
- Chuyển hoá của Mifepriston có thể bị ảnh hưởng bởi những thuốc tác
động tới CYP 3A4. Đồng thòi Mifepriston cũng có thể tác động tới chuyển hoá
của các thuốc khác cũng chịu tác dụng của CYP 3A4.
g. Dạng dùng, liều dùng
- Viên nén 200mg.
- Dùng theo phác đồ chuẩn dưdi sự giám sát của cán bộ y tế.
1.3.2.Misoprostol
I.3.2.I. Prostaglandin
a. Sơ lược về Prostaglandin [1], [19]
Năm 1935, Von Euler (Thuỵ Điển) lần đầu tiên phân lập từ tinh dịch một
hoạt chất có nhiều tác dụng dược lý đặt tên là Prostaglandin (PG). PG nội sinh có
nguồn gốc Phospholipid màng và được tổng hợp ngay tại màng tế bào. Hiện nay
đã biết tới hơn 20 loại PG khác nhau cả tự nhiên và tổng hợp [1], [26].
Các tác dụng của PG xuất hiện thông qua nhiều cơ chế receptor trung gian.
Trong đó một số có tác dụng trong tế bào thông qua sự hoạt hoá hoặc ức chế các
Adenylat cyclase và sự điều hoà sản xuất AMP vòng của màng tế bào. Khi màng
tế bào bị tổn thương thì nhiều tác dụng của PG cũng mất [1], [24].
Tác dụng dược lý của các PG rất khác nhau, thay đổi tuỳ theo loài, tuỳ theo
liều lượng, tuỳ theo loài vật và theo giói. Dưới đây là một số tác dụng chính
thường gặp [1], [26]:

- Trên tử cung: làm mềm và giãn cổ tử cung cũng như kích thích tử cung
trong sản phụ khoa.
- Trên tiêu hoá: PG El làm giảm tiết dịch vị gây ra do histamin hoặc
pentagastrin, làm tăng nhu động ruột gây ỉa lỏng.
Ngoài ra, một số PG có thể gây ra những tác dụng trên hệ thần kinh trang
ương, hệ tuần hoàn, máu và hệ hồ hấp.
b. Pr ost^landin sử dụng trong phá thai [26]
Có thể thực hiện phá thai nội khoa bằng việc uống một chất kháng
Progesteron là Mifepriston và tiếp sau đó là một PG. Mifepriston làm mất tác
dụng của Progesteron, khiến cổ tử cung trở nên mềm và nhạy cảm hơn vói PG.
PG dùng sau đó sẽ làm mềm và giãn cổ tử cung đồng thời kích thích tử cung co
thắt làm tổ chức thai được tống xuất ra.
I.3.2.2. Misoprostol
Misoprostol là một dẫn chất tổng hợp của Prostaglandin Ej (alprostadil).
C2 2 H3 8 O5
Hình 1.4: Cấu trúc phân tử Misoprostol [23]
Tên hoá học: (lla, 13E)-11,16- Dihydroxy-16 -methyl- 9 -oxoprost-13- en-1-
oic acid methyl ester.
a. Cơ chế tác dụng
Misoprostol thường được biết đến như một thuốc ức chế sự tiết acid tại dạ
dày và bảo vệ niêm mạc dạ dày. Tuy nhiên trong phạm vi khoá luận này, chúng
tôi xin đề cập tói tác dụng gây sảy tìiai của Misoprostol ứng dụng trong sản khoa.
Cơ chế tác dụng của Misoprostol chúứi là cơ chế tác dụng của Prostaglandin
[26].
b. Dược động học [6], [16]
- Hấp tìiu: Misoprostol hấp tíiu nhanh chóng và gần như hoàn toàn qua
đưỜQg tiêu hoá với tỉ lệ khoảng 88%. Thuốc khử ester nhanh chuyển thành dạng
Misoprostol acid tự do, dạng có hoạt tính lâm sàng chủ yếu của thuốc. Thời gian
đạt nồng độ tối đa của Misoprostol acid T„ax là 12 ± 3 phút.
- Phân bố: Nồng độ huyết tương của Misoprostol acid thay đổi nhiều

nhưng những trị số trung bình sau khi uống liều duy nhất cho thấy có mối liên
quan tuyến túứi với liều ữong phạm vi từ 200 - 400 mcg. Nồng độ tối đa trong
huyết tương của Misoprostol acid giảm khi uống thuốc cùng với thức ăn và sinh
khả dụng toàn phần của Misoprostol acid giảm khi dùng đồng thời với thuốc
kháng acỉd.
Misoprostol acid liên kết khoảng 80-90% vói protein huyết tương và không
phụ thuộc vào nồng độ trong phạm vi liều điều tri. Misoprostol không chắc được
bài tiết vào sữa mẹ vì thuốc chuyển hoá nhanh trong cơ thể. Tuy nhiên việc chất
chuyển hoá có hoạt tính (Misoprostol acid) có vào được sữa mẹ hay không hiện
nay vẫn chưa rõ.
- Chuyển hoá và thải trừ: Misoprostol không ảnh hưởng đến những hệ
thống enzym oxidase của gan (cytocrom P450) ở động vật. Những nghiên cứu về
sử dụng đồng thời Misoprostol vói một số thuốc chống viêm phi steroid cho thấy
không có tác dụng trên động học của nhŨQg tìiuốc này.
Misoprostol nhanh chóng chuyển hoá thành Misoprostol acid khi dùng
đường uống, ở người khoẻ mạnh, Ti/2 thải trừ là 20 - 40 phút.
Misoprostol dạng acid tự do và các dạng chuyển hoá khác chủ yếu được
bài xuất qua nước tiểu, một lượng nhỏ chất chuyển hoá thải trừ qua phân.
c. Tác dụng không mong muốn [6], [16]
- ỉa chảy là tác dụng phụ hay gặp nhất, các tác dụng phụ khác có thể là: co
cứng bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, sốt, rét run Tuy nhiên các tác dụng không
mong muốn này ứiường nhẹ. So vối các PG khác, Misoprostol ít tác dụng lên hệ
tim mạch, hệ hô hấp nên có thể dùng được cho các bệnh nhân cao huyết áp và
hen. Các tác dụng không mong muốn tìiường mất đi sau khi dùng thuốc từ 3 đến
5 giờ.
- Chưa có thông tin cụ ứiể về liều độc của Misoprostol trên ngưòi. Tuy nhiên
những biểu hiện ngộ độc cấp được báo cáo trên động vật là: ỉa chảy, thương tổn
dạ dày - ruột, hoại tử tim từng ổ, hoại tử gan, hoại tử tiểu quản thận, teo tinh hoàn
và suy giảm hệ thần kinh trung ương.
- Những dấu hiệu lâm sàng có thể chỉ cho thấy sự quá liều là: trạng thái an

thần, run, co giật, khó thở, đau bụng, ỉa chảy, sốt, đánh trống ngực, giảm huyết
áp, nhịp tim chậm. Điều trị triệu chứng bằng liệu pháp tích cực: cho uống than
hoạt.
- Chưa biết Misoprostol acid có thể thẩm tách được hay không và cũng chưa
chắc chắn liệu pháp thẩm tách sẽ thích hợp để điều trị quá liều.
d. Chỉ định
Misoprostol đầu tiên được dùng để dự phòng loét dạ dày tá tràng do thuốc
chống viêm không steroid, tuy nhiên sau này được ứng dụng trong sản khoa với
tác dụng gây cơn co tử cung và làm mềm cổ tử cung.
- Làm mềm cổ tử cung trước khi làm thủ thuật như nong, nạo buồng tử
cung, giảm nguy cơ tổn thương cổ tử cung giúp thủ thuật được tiến hành dễ dàng,
an toàn, rút ngắn thòi gian tiến hành thủ thuật [7].
- Gây sảy thai ở các tuổi thai khác nhau. Tỉ lệ thành công phụ thuộc vào
tuổi thai, liều lượng và cách dùng. Có thể dùng Misoprostol đơn độc hoặc kết hợp
với Mifepriston [20].
- Làm mềm cổ tử cung gây chuyển dạ trong các trường hợp thai quá ngày
sinh, thai bệnh lý, thiểu ối, vỡ ối non [11], [21].
e. Chông chỉ định [21]
- Ngưòi có tiền sử dị ứng với Prostaglandin.
- Phụ nữ có thai khi đang mang vòng tránh thai.
- Chửa ngoài tử cung.
f. Tương tác thuốc [16]
- Thức ăn và antacid: Thức ăn và antacid làm giảm tỉ lệ hấp thu của
Misoprostol dẫn tói chậm đạt và giảm nồng độ đỉnh của Misoprostol acid trong
huyết tưong.
- Ảnh hưcmg của thuốc lên chuyển hoá tại gan: Misoprostol rất ít ảnh
hưỏng tói chuyển hoá tại gan của các thuốc khác.
- Misoprostol không có tác dụng có ý nghĩa lâm sàng trên dược động học
của Diclofenac hoặc Ibuprofen.
g. Dạng dùng và liều dùng

- Viên nén 200mcg.
- Dùng theo phác đồ chuẩn về phá thai bằng tìiuốc dưới sự giám sát của
cán bộ y tế.
PHẦN II
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứ u
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Khách hàng
Là những phụ nữ có thai ngoài ý muốn, tự nguyên đình chỉ thai nghén tại
Đơn nguyên Kế hoạch hoá gia đình, Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Thời gian
nghiên cứu từ 13/10/2003 đến 13/03/2004.
❖ Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Đối tưọfng từ 18 tuổi trở lên, sống và làm việc ở gần cơ sở y tế (khoảng
cách từ nơi ở tdi cơ sở y tế đi không quá 30 phút), có tình trạng sức
khoẻ tốt, không có bệnh mãn tứứi.
- Tuổi thai đến 7 tuần (tửứi từ ngày đầu tiên của kì kinh cuối cùng).
- Tự nguyện đình chỉ thai nghén theo phác đồ phá thai bằng thuốc chuẩn
của Bộ Y tế với hai thuốc Miíepriston và Misoprostol.
- Đồng ý khám lại ít nhất 1 lần sau 14 ngày kể từ khi uống Miíepriston.
- Nếu dùng thuốc thất bại, đồng ý phá thai bằng thủ thuật hút thai.
- Đồng ý định lượng hemoglobin (chỉ nhận vào nghiên cứu những đối
tượng có hàm lượng hemoglobin > lOOg/1).
- Tự nguyện tham gia nghiên cứu, có địa chỉ rõ ràng và có khả năng quay
lại cơ sở y tế khám và theo dõi.
❖ Tiêu chuẩn loại trừ:
- Đang mang dụng cụ tử cung.
- Nghi ngờ có thai ngoài tử cung.
- Đang điều tri bằng Corticoid hoặc uống thuốc chống rối loạn đông
máu.
- Có tiền sử dị ứng vói một hoặc cả hai thuốc trong phác đồ.
- Đang cho con bú.

- Tử cung có sẹo mổ cũ.
- Đa thai.
2.1.2. Thuốc
Thuốc sử dụng trong nghiên cứu là Mifepriston và Misoprostol do công ty
Shanghai Huaỉỉan Pharmaceutical Co.Ltd, Thượng Hải, Trung Quốc sản xuất,
được nhập khẩu qua công ty cổ phần Dược phẩm Nam Hà.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứ u
- Nghiên cứu tiến cứu: Thời gian bắt đầu là 13/10/2003,100 khách hàng
đầu tiên đạt tiêu chuẩn lựa chọn đã được đưa vào nghiên cứu, khách hàng cuối
cùng được lấy vào ngày 03/02/2004.
- Ghi chép các thông tin cần thiết dựa vào phiếu phỏng vâh và thu thập
thông tin (Phụ lục 1)
• Trước khi dùng thuốc, các đối tượng tham gia nghiên cứu được tư
vâh kỹ về phuofng pháp phá thai bằng thuốc, các tai biến và tác dụng không mong
muốn có thể xảy ra, cách tự theo dõi sau phá thai, các dấu hiệu cần khám lại
ngay, sự cần thiết phải quay lại cơ sở y tế để khám lại sau 2 tuần.
• Thu thập thông tin cá nhân của khách hàng (trong đó tuổi thai được
xác định bằng cách tứih theo ngày kinh cuối cùng, nếu kinh nguyệt kliông đều tìiì
xác định bằng siêu âm), định lượng huyết sắc tố khách hàng trước khi phá thai.
• Khách hàng uống 1 viên Mifepriston 200mg dưới sự quan sát của
cán bộ y tế; mạch, huyết áp, tình trạng toàn thân được theo dõi trong 15 phút sau
đó.
• Phát cho khách hàng một phiếu tự theo dõi (Phụ lục 2) trước khi ra
về.
• 48 giờ sau, khách hàng uống tiếp 400mcg Misoprostol tại cơ sở y tế
hoặc ở nhà, tuỳ theo lựa chọn.
• Sau 2 tuần, khách hàng trở lại phòng khám, phiếu tự theo dõi được thu
hồi. Tiến hành khám toàn thân, mạch và huyết áp; định lượng huyết sắc tố sau
khi phá thai, kiểm tra siêu âm xác định tổ chức thai đã sẩy ra chưa:
+ Nếu thai đã sẩy, hết ra máu-► kết thúc nghiên cứu.

+ Nếu thai đã sẩy, còn ra máu -♦ tiếp tục theo dõi.
+ Nếu thai lưu trong buồng tử cung hoặc thai tiếp tục phát triển hút
thai.
• Phỏng váh, lấy ý kiến của khách hàng về phá thai bằng thuốc.
> Nội dung nghiên cứu
a. Khảo sát các yếu tố liên quan đến áp dụng phác đồ
Tuổi, học vấh, nghề nghiệp, tình trạng hôn nhân, tiền sử sản khoa, lý do
lựa chọn phá thai bằng thuốc.
b. Khảo sát về việc áp dụng phác đồ
• Khảo sát các tác dụng không mong muốn gặp phải khi dùng thuốc
• Khảo sát sự thay đổi về huyết sắc tố trước và sau khi dùng thuốc.
• Đánh giá hiệu quả đình chỉ thai nghén của phác đồ.
• Đánh giá mức độ hài lòng của khách hàng và sự lựa chọn cho lần phá
thai sau, nếu có.
Trong đó hiệu quả của phác đồ được đánh giá thông qua kết quả siêu âm:
Thành công: sẩy thai hoàn toàn.
Thất bại:
+ Sẩy thai không hoàn toàn hoặc sót rau.
+ Thai lưu trong buồng tử cung.
+ Thai tiếp tục phát triển.