ĐÁNH GIÁ đặc điểm HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG cột SỐNG NGỰC – THẮT LƯNGTHEO PHÂN LOẠI TLICS TẠI BỆNH VIỆN VIỆT đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ VĂN TUYỀN

ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH
CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC – THẮT LƯNG
THEO PHÂN LOẠI TLICS TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

HÀ NỘI - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ VĂN TUYỀN

ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH
CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC – THẮT LƯNG
THEO PHÂN LOẠI TLICS TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
Mã số: 62720501
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. Nguyễn Duy Huề

HÀ NỘI - 2016


MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC HÌNH


DANH MỤC BẢNG


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, chấn thương cột sống (CTCS) là một bệnh lý ngoại khoa
thường gặp tại Việt Nam. Nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn giao thông, tai
nạn lao động, ngã cao, tai nạn sinh hoạt… Mặc dù không gây nguy hiểm đến
tính mạng như CTCS cổ nhưng CTCS ngực - thắt lưng hay xảy ra và thường
để lại nhiều di chứng nặng nề, phức tạp gây ra các tổn thất rất lớn cho bệnh
nhân và xã hội, điều này phụ thuộc vào vị trí, mức độ tổn thương của đốt sống
bị gãy và tủy sống, tác dụng của sơ cứu ban đầu, phương pháp chẩn đoán điều
trị và chăm sóc phục hồi chức năng của bệnh nhân.
Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của chẩn đoán hình ảnh như: cộng

hưởng từ (CHT), cắt lớp vi tính (CLVT), Xquang… các tổn thương cột sống
được chẩn đoán chính xác hơn, giúp cho các phẫu thuật viên có thái độ xử trí
đúng đắn.
Cho đến nay, có khá nhiều tác giả đưa ra phân tích, đánh giá hay cách
phân loại chấn thương cột sống với nhiều phương pháp, quan điểm khác nhau.
Một số tác giả như Dennis, Magerl …là những người đi đầu trong lĩnh vực
này. Họ chủ yếu dựa vào hình ảnh Xquang, CLVT để đánh giá trục cột sống
và tổn thương thân sống mà chưa quan tâm đến hệ thống dây chằng phía sau
cũng như tình trạng thần kinh của bệnh nhân.
Vaccaro và cộng sự đã đề xuất một hệ thống phân loại mới nhằm phân
loại và đánh giá mức độ nghiêm trọng của chấn thương cột sống ngực – thắt
lưng gọi là TLICS (The Thoracolumbar Injury Classification and Severity
Score) [1] dựa trên 3 mục mô tả chính: Hình thái tổn thương theo Xquang và
CLVT, tính toàn vẹn của hệ thống dây chằng sau theo CHT và trạng thái thần
kinh của bệnh nhân. Đây là phân loại có thể trả lời được câu hỏi mổ hay không
mổ, giúp cho các phẫu thuật viên có quyết định đúng đắn và khách quan nhất


7

cho từng trường hợp cụ thể đặc biệt là những trường hợp có tổn thương tủy
không hoàn toàn.
Tuy nhiên, phân loại này vẫn còn chưa được sử dụng phổ biến ở nước
ta. Ngay ở cả trung tâm ngoại khoa lớn của cả nước như Bệnh viện Việt Đức,
dù được trang bị đầy đủ phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại nhưng việc
tiến hành chẩn đoán và phân loại bệnh nhân CTCS theo thang điểm TLICS
vẫn còn ít được biết đến và chưa được áp dụng nhiều trong chẩn đoán hình
ảnh và lâm sàng. Trong phân loại TLICS có tới 7/10 điểm được tính dựa vào
chẩn đoán hình ảnh, vì vậy vai trò của các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh trong
việc đánh giá và phân loại tổn thương là vô cùng quan trọng. Khi đánh giá tổn

thương trên hình ảnh chính xác, điều đó sẽ giúp các phẫu thuật viên có chẩn
đoán đúng và đầy đủ nhất. Từ đó lập được kế hoạch điều trị đúng đắn cho
bệnh nhân, mang lại hiệu quả điều trị cao nhất, giảm thiểu tối đa những tai
biến nặng nề cho bệnh nhân.
Nhằm góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán cũng như điều trị cho
các bệnh nhân chấn thương cột sống ngực - thắt lưng, chúng tôi tiến hành đề
tài: “Đánh giá đặc điểm hình ảnh chấn thương cột sống ngực - thắt lưng
theo phân loại TLICS tại bệnh viện Việt Đức” nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh chấn thương cột sống ngực – thắt lưng của
những bệnh nhân được phẫu thuật trên cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng
hưởng từ (CHT).
2. Đối chiếu hình ảnh trên cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ với phẫu thuật.


8

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu về chẩn đoán hình ảnh của chấn thương
cột sống
Những thông tin sớm nhất về chấn thương cột sống có liệt tủy đã được
đề cập trong những cuốn sách cổ của Ai Cập khoảng 2500 năm trước Công
nguyên và coi đây là căn bệnh không thể chữa trị được [2].
Hypocrates (460 – 377 trước Công nguyên) là người đầu tiên đưa ra
chẩn đoán gãy cột sống do chấn thương.
Năm 1895, phát minh ra phương pháp chụp bằng tia X của Whithem
Conrad đã nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi.
Năm 1919, Dany đã giúp rất nhiều trong việc chẩn đoán những thay đổi
bên trong ống sống như là tình trạng chèn ép rễ, hẹp ống sống bằng kĩ thuật
chụp ống sống, ban đầu là bơm hơi và sau là chụp với bơm thuốc cản quang.

Năm 1971, Hounsfield cùng Ambrose [3] chế tạo thành công máy chụp
cắt lớp vi tính đánh dấu một bước tiến vượt bậc, cho phép mô tả rất chi tiết
cấu trúc của cột sống, đặc biệt là hình ảnh cấu trúc xương, là điều kiên tiền đề
để chuyên ngành phẫu thuật cột sống phát triển.
Năm 1976, cộng hưởng từ ra đời đã giúp cho các phẫu thuật viên chấn
thương chỉnh hình có thêm điều kiện thuận lợi trong chẩn đoán và điều trị.
Nếu như chụp cắt lớp vi tình có ưu thế mạnh để chẩn đoán cấu trúc xương và
ống tủy thì cộng hưởng từ lại có ưu thế rất mạnh để chẩn đoán những thương
tổn phần mềm, thương tổn thần kinh và hai phương pháp này thực sự hỗ trợ
cho nhau, giúp cho các nhà ngoại khoa có được chẩn đoán bệnh lí tiến đến
gần giới hạn hoàn hảo [4].


9

1.2. Giải phẫu, sinh lý cột sống ngực – thắt lưng
1.2.1. Các đốt sống [5]
Cột sống là cột trụ chính của thân người đi từ mặt dưới xương chẩm
đến đỉnh xương cụt. Cột sống gồm 33 – 35 đốt sống chồng lên nhau, được
chia thành 5 đoạn, mỗi đoạn có một chiều cong và các đặc điểm riêng, phù
hợp với chức năng của đoạn đó. Từ trên xuống dưới, đoạn cổ có 7 đốt sống –
cong lồi ra trước, đoạn lưng có 12 đốt sống cong lồi ra sau, đoạn thắt lưng có
5 đốt cong lồi ra trước, đoạn cùng có 5 đốt sống dính lại với nhau tạo thành
xương cùng – cong lồi ra sau, đoạn cuối cùng có 4 – 6 đốt sống cuối cùng
dính với nhau nhau tạo thành xương cụt [5].
1.2.2. Cấu tạo chung của cột sống
Hình ảnh và kích thước của các đốt sống khác nhau ở từng tầng đốt
sống, nhưng giống nhau về cấu trúc cơ bản, gồm: thân đốt sống, thành phần
cung sau (cung sau và các mỏm sống), các đĩa đệm
1.2.2.1. Thân đốt sống

Hình trụ dẹt có hai mặt (mặt trên và mặt dưới) hơi lõm ở giữa là chỗ
bám của đĩa đệm và có một vành xương đặc xung quanh. Trước và sau thân
đốt sống có các lỗ để mạch máu đi vào nuôi xương.
1.2.2.2. Cung đốt sống
- Cuống cung đốt sống: là hai mảnh xương từ hai bên của mặt sau thân
chạy ra sau giới hạn thành bên lỗ đốt sống. Có hai bờ trên và dưới, trên đó có
khuyết lõm (khuyết đốt sống trên và khyết đốt sống dưới). Khi khớp lại tạo
thành lỗ gian đốt sống cho các dây thần kinh đi qua.
- Mảnh cung đốt sống: là một tấm xương dẹt, hình 4 cạnh có hai
mặt trước và sau, hai bờ trên và dưới. Mảnh là giới hạn phần sau của lỗ
đốt sống.


10

- Mỏm gai: nằm ở phía sau cung đốt sống, là nơi hợp nhất của hai mảnh
trên đường giữa. Mỏm gai chạy ra sau và chúc xuống dưới. Mỏm gai là nơi
bám của các cơ và dây chằng
- Mỏm ngang: Có hai mỏm ngang là nơi tiếp nối của cuống sống và
mảnh sống chạy ngang sang hai bên. Mỏm ngang là nơi bám của các cơ và
dây chằng đồng thời giúp cho việc thực hiện động tác quay và ngả sang hai
bên của cột sống.
- Mỏm khớp: có hai mỏm khớp trên và hai mỏm khớp dưới nằm ở nơi
tiếp nối giữa cuống sống, mảnh và mỏm ngang.
- Lỗ đốt sống: nằm giữa thân đốt sống ở phía trước và cung đốt sống ở
phía bên và phía sau. Khi các đốt sống khớp với nhau, các lỗ đốt sống chồng
lên nhau tạo nên ống sống, trong chứa tủy sống.
1.2.2.3. Đĩa đệm đốt sống (discus intervertebralis)
Đĩa đệm đốt sống có hình thấu kính hai mặt lồi tương ứng với các mặt
lõm của các đốt sống. Độ dày của đĩa tùy thuộc vào từng vùng của đốt sống

cũng như từng phần của đĩa. Ở cột sống thắt lưng, phần trước đĩa dày hơn
phần sau đĩa, góp phần làm cho cột sống lưng cong lồi ra trước. Ở đoạn cột
sống ngực, bề dày tại các phần của đĩa xấp xỉ bằng nhau. Như vậy, chiều cong
của đốt sống ngực hoàn toàn do hình dạng của các đốt sống ngực tạo nên.
Nhìn chung, đĩa gian đốt sống dày nhất ở đoạn cột sống thắt lưng.
Đĩa gian đốt sống là một đĩa sụn sợi, gồm hai phần: phần chu vi là vòng
sợi (anulus fibrosus) và phần trung tâm là nhân keo (nucleus pulposus).
Vòng sợi bao gồm những lá sụn sợi đồng tâm uốn cong ở vùng chu vi,
được cấu tạo bởi hai lớp ngoài là sợi collagen và lớp trong là lớp sụn.
Nhân keo nằm ở phần trung tâm đĩa gian đốt sống, gần bờ sau hơn là
bờ trước. Ở trẻ sơ sinh nhân keo mềm gồm chất keo và chất nhầy có chứa các
tế bào dây sống đa nhân. Sau này các tế bào này biến mất và chất nhầy được
thay thế bởi sợi sụn.


11

1.2.2.4. Các khớp
Gồm có khớp giữa các thân đốt (khớp bán động) và giữa các mỏm
khớp (khớp động).
Nối khớp có đĩa đệm đốt sống (đĩa đệm) và các dây chằng chu vi (dây
chằng dọc trước và dọc sau).
1.2.2.5. Ống sống, màng tủy và tủy sống
Ống sống: là thành phần được tạo bởi sự chồng của các lỗ đốt sống
chồng lên nhau. Ống sống cong theo các phần cong của cột sống. Ống sống
rộng, có hình tam giác ở đoạn cổ và thắt lưng, nhỏ và có hình tròn ở ngực.
Tủy sống: là thành phần của thần kinh trung ương nằm trong ống sống.
Ở trên tủy sống liên tiếp với hành não, ngang mức đốt sống C1, giới hạn dưới
(người trưởng thành) tận hết bởi một đầu hình nhọn gọi là nón cùng ở ngang
mức đốt sống L2. Hai bên nón cùng có rễ thần kinh tụm lại đi xuống một

khoảng dài trong ống sống gọi là đuôi ngựa.
Tủy sống có 31 đốt, đường kính thay đổi tùy từng đoạn, phồng to ở
vùng cổ và thắt lưng nơi xuất phát các rễ thần kinh của đám rối cổ và đám rối
thắt lưng – cùng. Đốt tủy sống ở các đoạn tủy sống lưng – thắt lưng không
tương xứng với các đốt sống cùng tên, ví dụ như đốt tủy T5 nằm ở mức đốt
sống T4. Các đốt tủy thắt lưng và cùng tập trung lại ở mức đĩa gian đốt L1 –
L2. Nón tủy chứa các đốt tủy của 5 rễ thần kinh cùng.
Rễ thần kinh:
Tủy sống dừng lại ở ngang mức đốt sống L2, nhưng các rễ thần kinh
vẫn tiếp tục chạy xuống dưới và rời ống sống qua lỗ gian đốt sống tương ứng,
nó phải đi một đoạn dài trong khoang dưới nhện. Hướng đi của các rễ thần
kinh sau khi chúng ra khỏi bao màng cứng tùy thuộc vào chiều cao đoạn
tương ứng. Rễ L4 tách ra khỏi bao cứng chạy chếch xuống dưới và ra ngoài
thành một góc 60 độ, rễ L5 thành góc 45 độ và rễ S1 thành góc 30 độ. Do đó


12

ở đoạn vận động cột sống thắt lưng, liên quan định khu không tương ứng giữa
đĩa đệm và rễ thần kinh.
Liên quan của tủy sống ở phía trước là thân đốt sống và đĩa đệm, các
thương tổn như gẫy lún ở thân đốt hoặc trật đĩa đệm có thể gây chèn ép tủy.
Riêng phần ống tủy gần lưng - thắt lưng tủy sống chỉ chiếm một nửa ống
sống, phía dưới thắt lưng một phần đuôi ngựa ống sống còn rộng hơn. Nếu
gẫy hoặc trật vùng thắt lưng thì phải di lệch nhiều mới gây chèn ép dẫn đến
liệt thần kinh.
Màng tủy
Màng tủy gồm 3 lớp màng: màng cứng, màng nhện và màng nuôi, các
màng tạo ra các khoang khác nhau:
+ Màng cứng tạo nên túi màng cứng kéo dài từ quanh lỗ chẩm đến ngang đốt

sống cùng II. Túi màng cứng ngăn cách với ống sống bằng khoang ngoài
màng cứng chứa mô mỡ và đám rối tĩnh mạch cột sống. Từ đáy túi màng
cứng ngang đốt sống cùng II, màng cứng bao quanh dây cùng tạo nên dây
màng cứng và dính vào mặt sau xương cụt, có các dây chằng cùng – màng
cứng tăng cường.
+ Màng nhện gồm hai lá: lá ngoài dính vào mặt trong màng cứng, lá trong
xuống tận đáy túi màng cứng.
+ Màng nuôi là màng mạch dính sát vào tủy sống. Màng nuôi tủy sống mỗi bên
tách ra một rễ là dây chằng rộng. Dây chằng răng nối mặt ngoài màng nuôi tới
màng cứng ở hai bên theo mặt phẳng đứng ngang kéo dài từ lỗ chẩm đến nón
cùng tủy gai. Gồm khoảng 17 – 18 dây chằng răng, dây chằng này chia túi
cùng màng cứng làm phòng trước và phòng sau thông nhau qua các cung
răng. Trong trường hợp trật khớp các dây chằng răng bị kéo căng gây nên
chảy máu trong ống sống gây thiếu máu tủy sống.


13

1.2.2.6. Các dây chằng
- Dây chằng dọc trước:
Dây chằng dọc trước (anterior longitudinal ligament) là một dải rộng
phủ mặt trước thân đốt sống và phần bụng của vòng sợi đĩa đệm từ đốt sống
cổ thứ nhất đến xương cùng. Những sợi trong cùng hòa lẫn với sợi trải từ thân
đốt này qua đĩa đệm đến thân đốt sống kế cận. Các sợi này cố định đĩa đệm
vào bờ thân trước đốt sống, còn các sợi mỏng trải trên các thân đốt và cố định
các thân đốt với nhau.
- Dây chằng dọc sau:
Dây chằng dọc sau (posterior longitudinal ligament) nằm ở mặt sau của
thân đốt sống từ đốt sống cổ thứ hai đến xương cùng. Dây chằng này dính
chặt vào sợi và dính chặt vào bờ thân xương, ở phía trên dây chằng dọc sau

rộng hơn phía trước. Khi tới thân đốt sống thắt lưng dây chằng này chỉ còn là
một dải nhỏ, không phủ kín hoàn toàn giới hạn sau của đĩa đệm.
- Dây chằng bao khớp:
Dây chằng bao khớp (capsularligament) bao quanh giữa khớp trên và
khớp dưới của hai đốt sống kế cận. Trường hợp vận động quá tầm, những dây
chằng này sẽ giãn ra để cho các diện khớp trượt lên nhau và giữ cho khớp
được vững.
- Dây chằng vàng:
Dây chằng vàng (ligamentum flavum) phủ phần sau của ống sống, bám
từ cung đốt này đến cung đốt khác và tạo nên một bức vách thẳng ở phía sau
ống để che chở cho tuỷ sống và các rễ thần kinh. Dây chằng vàng có tính đàn
hồi, khi cột sống cử động, nó góp phần kéo cột sống trở về nguyên vị trí.
- Dây chằng trên gai và dây chằng liên gai:
Dây chằng trên gai (supraspinous ligament) dây chằng liên gai
(interspinous ligament) nối các mỏm gai với nhau. Dây chằng trên gai là dây


14

mỏng chạy qua đỉnh các gai sống, góp phần gia cố phần sau của đoạn vận
động cột sống khi đứng thẳng nghiêng và khi gấp cột sống tối đa.
1.2.3. Đặc điểm riêng của các đốt sống
1.2.3.1. Các đốt sống ngực
Các đốt sống ngực khớp với xương sườn bởi hố sườn trên và hố sườn
dưới ở mỗi bên của thân đốt sống.
Thân các đốt sống lưng dày hơn các đốt sống cổ và khuyết sống dưới
sâu hơn khuyết sống trên. Mỏm ngang có một diện khớp gọi là hố sườn ngang
để khớp với củ xương sườn. Gai sống to, dài chúc xuống dưới và chồng lên
nhau như ngói lợp nhất là vùng giữa đoạn lưng, mảnh cao hơn rộng. Lỗ đốt
sống gần hình tròn.

Đặc điểm riêng của đốt sống T11, T12 ở mỗi mặt bên chỉ có 1 hố sườn
để tiếp xúc với chỏm xương sườn tương ứng trong khi tất cả các đốt sống
lưng còn lại mỗi bên đều có nửa hố (trên và dưới).

Hình 1.1. Giải phẫu đốt sống lưng (nhìn bên)[5]
1.2.3.2. Các đốt sống thắt lưng
Do phải chống đỡ toàn thân và cần chuyển động nhiều nên các đốt sống
thắt lưng rất lớn và rộng bề ngang. Cuống dày và khuyết sống dưới cũng sâu


15

hơn khuyết sống trên. Mỏm gai có hình chữ nhật và hướng ra sau. Mỏm
ngang dài và được coi như một xương sườn thoái hóa.

Hình 1.2. Giải phẫu đốt sống thắt lưng (nhìn từ trên xuống)[5]
1.3. Cơ chế và phân loại gẫy cột sống ngực – thắt lưng
1.3.1. Cơ chế chấn thương
Khi lực gây chấn thương vượt quá khả năng chịu căng giãn của hệ
thống dây chằng (đĩa gian đốt sống và sức bền của xương) thì có thể gây tổn
thương thực thể cho cột sống, gồm:
1.3.1.1. Cơ chế trực tiếp
Do vật cứng trực tiếp đập vào cột sống: bị đánh, va đập trực tiếp hay
ngã ngửa không quá cao, đập lưng vào vật cứng.
Do giằng xé: lực tác động thẳng góc với cột sống, có thể từ sau ra
trước, từ trái sang phải và ngược lại, làm các mỏm khớp bị gãy, thân đốt sống
bị trật, cột sống ít bị gập gấp
Tính huống tai nạn lao động: trục cần cẩu đập vào lưng – thắt lưng.
Tình huống tai nạn giao thông: bệnh nhân ngồi sau xe máy bị thanh cản
ôtô, xe công nông đập trực tiếp và lưng – thắt lưng.

16

1.3.1.2. Cơ chế gián tiếp
Dồn ép theo trục cột sống từ trên xuống: trường hợp sụt lở đất, sập lò
than xuống vai trong khi đào giếng, đào công sự, đào than hoặc ngã lộn đầu
xuống trước trong thể thao.
Dồn ép theo trục cột sống từ dưới lên: trường hợp ngã cao đập mông
hay nện 2 gót xuống trước như ngã cây, ngã giáo xây dựng, ngã lầu...
Xoay, xoắn vặn, gấp hay ưỡn quá mức cột sống:
Trong tai nạn giao thông: ngồi trong ô tô phanh gấp khi xe va vào
chướng ngại vật.
Trong tai nạn lao động: khi công nhân cùng khiêng vật nặng trên vai,
vật nghiêng ngả, công nhân dạt ra chỉ còn một người không tránh kịp bị lực
tác động mạnh trên một bên vai, làm cột sống vừa gập vừa xoay.
Nhìn chung, các tác giả đều đưa ra 5 cơ chế chấn thương cột sống:
+ Dồn ép theo trục cột sống
+ Gấp cột sống quá mức.
+ Ưỡn cột sống quá mức.
+ Giằng xé.
+ Xoắn vặn.
1.3.2. Phân loại chấn thương cột sống ngực – thắt lưng
Có nhiều cách phân loại chấn thương cột sống ngực – thắt lưng như:
phân loại của Bohler, Holdsworth, Denis, Margerl…, nhưng phân loại theo
Dennis (1983) được nhiều tác giả công nhận và áp dụng trong một thời
gian dài. Năm 2005, Vaccaro và cộng sự đã đề xuất hệ thống phân loại
TLICS, ngày càng được sử dụng rộng rãi tại các trung tâm phẫu thuật lớn
trên thế giới.

17

1.3.2.1. Phân loại của Denis (1983)

Hình 1.3. Sơ đồ thuyết ba cột trụ của Denis [6], [7]
Cột sống được chia thành 3 cột trụ: cột trụ trước, cột trụ giữa, cột trụ sau:
+ Cột trụ trước: dây chằng dọc trước, 2/3 trước thân đốt sống, vòng
xơ và đĩa đệm.
+ Cột trụ giữa: 1/3 sau thân đốt sống, vòng xơ, đĩa đệm và dây chằng
dọc sau.
+ Cột trụ sau: gồm toàn bộ khu sau, dây chằng vàng, bao khớp, các
dây chằng liên gai.
Cột trụ giữa đóng vai trò quan trọng, nếu thương tổn sẽ mất vững và gây
chèn ép thần kinh. Denis chia thành hai nhóm tổn thương chính là:
+ Nhóm các tổn thương nhỏ: chủ yếu là các gãy đơn độc như gãy
mỏm ngang, mỏm khớp, mỏm gai, khối khớp. Những tổn thương
này không làm mất vững cột sống.


18

+ Nhóm thương tổn lớn: Với 4 hình thái chính là gãy lún, vỡ thân đốt
sống, gãy kiểu đai bảo hiểm và gãy trật cột sống, dựa trên sự phân
tích thương tổn 3 cột trụ [8].
Loại I: Gãy lún, lực ép, cột trụ trước bị tổn thương, cột trụ giữa và sau bình
thường, được phân thành 4 loại dựa vào lực ép phía trước hay phía bên.
+ IA: Gãy theo mặt phẳng đứng ngang.
+ IB: Lún mặt trước thân đốt sống.
+ IC: Lún mặt trước dưới của thân đốt sống.

+ ID: Gãy lún cả hai mặt của thân đốt sống.
Khi lún trên 50% thành trước sẽ ảnh hưởng đến các dây chằng phía sau
cột sống.
Loại II: Vỡ thân đốt sống thành nhiều mảnh (Burst fracture), tổn thương cột
trụ trước và cột trụ giữa, thường có mảnh xương thành sau thân đốt sống chèn
vào ống tủy, khoảng cách giữa hai chân cuống rộng ra.
Được chia làm 5 loại:
+ IIA: Vỡ cả hai mặt trên, dưới của thân đốt
+ IIB: Vỡ mặt trên và xẻ dọc thân đốt.
+ IIC: Vỡ mặt dưới thân đốt.
+ IID: Vỡ vụn thân đốt và xoay.
+ IIE: Vỡ vụn phía bên thân đốt.
Loại III: Gãy kiểu đai bảo hiểm (Seat – belt fractures) hay gãy gập – căng
(Flexion – distraction) [9], [10].
Cơ chế: khi bệnh nhân ngồi trên xe ô tô, có thắt dây an toàn (Seat –
belt), xe dừng đột ngột khi đi với tốc độ cao, nửa phía trên lao theo quán tính
của xe, nửa phía dưới được dây an toàn giữ lại, cột sống gãy từ phía sau ra


19

trước nên tổn thương cột trụ sau và cột trụ giữa. Đường gãy nằm ngang, tách
rời mỏm gai, mảnh sống, hướng ra trước, quanh cuống sống và thân sống.
thân sống thường bị lún hình chêm.
Phân loại:
Đường gãy nằm trong một mức ở mặt phẳng đứng dọc.
+ Qua thân xương.
+ Qua đĩa gian đốt sống và dây chằng.
Đường gãy nằm trong 2 mức:
+ Tổn thương cột giữa ngang mức phần sau của thân đốt sống.

+ Tổn thương cột giữa ngang mức đĩa đệm.
Loại IV: Gãy trật (Fracture dislocation), tổn thương cả 3 cột trụ.
+ IVA: Gãy do lực gấp và xoay.
+ IVB: Do lực xé từ trước ra sau hoặc từ sau ra trước.
+ IVC: Do giãn đứt cột sau và cột giữa kèm đứt dây chằng dọc trước.


20

Hình 1.4. Các hình ảnh thương tổn cột sống theo Denis [6],[7]
Tóm lại, theo Dennis, độ vững của cột sống sau chấn thương được phân
loại như sau:
“Chấn thương cột sống vững” khi chỉ lún cột trụ trước khoảng <40%,
cột trụ giữa và cột trụ sau còn nguyên vẹn.
Mất vững độ 1 (mất vững cơ học): Cột sống bị gấp góc hay uốn cong
do gãy lún nặng (>40%), hoặc gãy seat – belt; chưa ảnh hưởng tới tủy sống.
Điều trị bảo tồn, nắn và bột hoặc yếm nhựa.
Mất vững độ 2 (mất vững thần kinh học): gãy vụn loại II có nguy cơ
cao gây thương tổn thần kinh do có mảnh xương thành sau chèn vào ống tủy.
Phẫu thuật khi mảnh xương chèn hẹp >1/3 ống tủy; hoặc theo dõi thấy dấu
hiệu liệt tủy tăng dần trên lâm sàng; hoặc gãy kiểu giọt lệ (tear – dropt): gãy


21

qua sụn sợi và có mảnh xương nhỏ ở góc dưới đốt sống, tổn thương nặng hệ
thống dây chằng trên phim CT scanner không đánh giá được.
Mất vững độ 3 (mất vững cơ thần kinh học): những trường hợp gãy
trật, gãy vụn có thương tổn thần kinh nặng ngay từ đầu, cần can thiệp phẫu
thuật cấp cứu.

Khi có tổn thương cột trụ giữa, ít nhất một trong hai cột trụ còn lại chắc
chắn bị tổn thương.
1.3.2.2. Phân loại theo AO
Năm 1994, Margerl và cộng sự [11] dựa vào đặc điểm hình thái bệnh lý
chấn thương chia CTCS ra làm 3 nhóm chính là:
Nhóm A: gãy nén
Nhóm B: gãy giãn
Nhóm C: gãy xoay
Theo cách phân loại này thì thương tổn nhóm C nặng hơn nhóm B và
nhóm B nặng hơn nhóm A. Trong mỗi nhóm thì thương tổn dưới nhóm càng
lớn thì càng nặng. Theo AO thì chỉ định phẫu thuật cho trường hợp gãy kiểu
A1, A2 chỉ được đặt ra khi góc gù thân đốt sống trên 15 O. Còn lại gãy kiểu
A3, B và C đều có chỉ định phẫu thuật, ngoại trừ một vài trường hợp điều trị
bảo tồn vì những lí do như: tuổi, bệnh lí phối hợp, chấn thương phối hợp…
1.3.2.3. Phân loại theo TLICS
Trước đây, việc chỉ định mổ chủ yếu dựa vào thuyết mất vững ba cột
trụ của Denis. Ngày nay, cộng hưởng từ phát triển cho chúng ta khảo sát được
phức hợp dây chằng sau (PHDCS). Do đó, các phẫu thuật viên có thể khảo
sát, đánh giá, đưa ra chỉ định mổ chính xác hơn dựa vào ba yếu tố:
+ Hình thái thương tổn cột sống theo chẩn đoán hình ảnh.
+ Tính toàn vẹn của hệ thống dây chằng sau.
+ Tình trạng tổn thương thần kinh.


22

Năm 2005, Vaccaro và cộng sự [1] đã đề xuất một hệ thống phân loại
mới là The Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score (TLICS)
dựa trên 3 mục mô tả chính: hình thái tổn thương theo Xquang và CLVT, tính
toàn vẹn của hệ thống dây chằng phía sau theo cộng hưởng từ (CHT) và trạng

thái thần kinh (TK) của bệnh nhân.
Hình thái tổn thương
Trong phân loại TLICS đặc điểm hình thái tổn thương dựa trên phân
loại AO, gồm 3 hình thái chính: gãy ép, gãy trượt/xoay, gãy giãn.
Gãy nén ép: thân đốt sống bị một lực tác động theo mặt phẳng ngang,
gây tổn thương thành trước cột sống và gây gù. Được xác định trên hình ảnh
bằng các dấu hiệu: giảm chiều cao của thân đốt sống, vỡ của cột trước. Lực ép
nhỏ thường chỉ gây tổn thương cột trụ trước, khi lực ép tăng lên sẽ gây vỡ vụn
(biểu hiện qua một số dấu hiệu như vỡ tường sau thân đốt sống, đẩy lồi tường
sau,…). Tổn thương nén ép thông thường được tính là 1 điểm, tổn thương vỡ
vụn hoặc gù trên 15 độ được tính là 2 điểm.
Gãy trật/xoay [1]: được chẩn đoán trên hình ảnh bởi sự dịch chuyển
theo mặt phẳng ngang hoặc xoay của một thân đốt sống với các đốt sống
khác. Nguyên nhân do lực xoắn vặn và giật mạnh, biểu hiện qua các dấu hiệu
như: xoay gai sống, trật khớp cột sống một hoặc hai bên. Sự mất vững theo
hướng trước sau được thấy tốt nhất trên phim nghiêng hoặc mặt phẳng đứng
dọc trên CLVT hoặc CHT. Trong khi đó, sư mất vững theo hướng ngang được
thấy tốt nhất trên phim thẳng hoặc đứng ngang trên CLVT. Tổn thương gãy
trật/ xoay được tính là 3 điểm trong phân loại TLICS.
Gãy rời (4 điểm) tổn thương đứt rời theo chiều trước sau của dây chằng
hoặc tổn thương chiều trước sau của xương hoặc kết hợp cả hai. Tổn thương
nặng gây mất vững cột sống. Sự gập góc có thể được nhìn thấy qua mặt phẳng
đứng dọc hoặc đứng ngang tại vị trí gãy trên CLVT hoặc MRI.


23

Hình 1.5. Các hình thái tổn thương cột sống trên cắt lớp vi tính
Khi trên một đốt sống có nhiều hơn một hình thái tổn thương thì tính
điểm theo hình thái tổn thương cao nhất. Nếu có nhiều vị trí tổn thương thì

mỗi vùng tính một thang điểm riêng.
Phức hợp dây chằng sau (PHDCS)
Phức hợp dây chằng sau bao gổm:
+ Dây chằng vàng.
+ Khối khớp bên.
+ Dây chằng liên gai.


24
+ Dây chằng trên gai.
Phức hợp dây chằng sau được nhấn mạnh trong phân loại TLICS. Một
khi đứt, tổn thương từng phần PHDCS cần được can thiệp ngoại khoa vì hệ
thống dây chằng khó có khả năng tự phục hồi. Nếu không phẫu thuật, tổn
thương PHDCS có thể dẫn đến gù vẹo, trượt cột sống sau này. Đánh giá tổn
thương PHDCS có thể nhận thấy được trên CLVT hoặc CHT. Tuy nhiên, CHT
cho phép thấy trực tiếp hình ảnh của PHDCS, vì vậy CHT được coi là phương
tiện đầu tay để chẩn đoán tổn thương phức hợp dây chằng sau.
Mỗi thành phần của PHDCS cần được phân tích riêng rẽ trên CHT:
+ Dây chằng vàng và dây chằng trên gai được quan sát thấy tốt nhất
trên sagittal T1W hoặc T2W, hình ảnh là đường giảm tín hiệu
(đường màu đen liên tục), khi tổn thương hai dây chằng trên
đường giảm tín hiệu màu đen mất liên tục.
+ Dây chằng liên gai được đánh giá qua chuỗi xung sagittal STIR.
+ Khối khớp bên được đánh giá qua chuỗi chung axial T2W.

Hình 1.6. Dây chằng vàng, dây chăng trên gai và dây chằng liên gai
trên chuỗi xung T1W sagittal và T2W axial của cộng hưởng từ [12]


25

Hình 1.7. Tổn thương phức hợp dây chằng sau trên sagittal STIR
và axial T2W [12].
Trong chấn thương cột sống, tình trạng của PHDCS theo TLICS gồm 3
mức độ: không có tổn thương (0 điểm), tổn thương đụng dập (2 điểm), tổn
thương đứt (3 điểm).
Tình trạng thần kinh
Tình trạng thần kinh của bệnh nhân là dấu hiệu gợi ý mức độ tổn
thương cột sống. Thang điểm TLICS phân ra 5 loại tình trạng thần kinh dựa
trên mức độ tổn thương thần kinh và khả năng phục hồi lại:
+ 0 điểm: không tổn thương thần kinh.
+ 2 điểm: tổn thương rễ hoặc tổn thương tủy hoàn toàn.
+ 3 điểm: tổn thương tủy không hoàn toàn hoặc hội chứng đuôi ngựa.
Tổn thương tủy không hoàn toàn và hội chứng đuôi ngựa được tính
là 3 điểm vì khi bệnh nhân được mổ có thể nhận được lợi ích lớn từ phẫu
thuật giải ép hơn là bệnh nhân liệt tủy hoàn toàn hoặc không chấn thương
ban đầu [13].
Phân loại tổn thương thần kinh theo Hiệp hội chấn thương cột sống Mỹ ASIA (American Spinal Injury Association) năm 2006