ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ của SIÊU âm và cắt lớp VI TÍNH TRONG CHẨN đoán VIÊM RUỘT THỪA cấp đối CHIẾU với lâm SÀNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH THU HẰNG

®¸nh gi¸ gi¸ trÞ cña siªu ©m vµ c¾t líp vi
tÝnh trong chÈn ®o¸n viªm ruét thõa cÊp
®èi chiÕu víi l©m sµng

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRU

HÀ NỘI – 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH THU HẰNG

®¸nh gi¸ gi¸ trÞ cña siªu ©m vµ c¾t líp vi
tÝnh trong chÈn ®o¸n viªm ruét thõa cÊp
®èi chiÕu víi l©m sµng
Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
Mã số: 62720501
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRU

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. Nguyễn Duy Huê


HÀ NỘI - 2016


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

BMI

Body Mass Index: Chỉ số khối cơ thê

CLVT

Cắt lớp vi tính

GPB

Giải phẫu bệnh

HCP

Hố chậu phải

RT

Ruột thừa

SA

Siêu âm

TD

Theo dõi

VRT

Viêm ruột thừa

VRTC

Viêm ruột thừa cấp


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. GIẢI PHẪU RUỘT THỪA......................................................................3
1.1.1. Giải phẫu đại thê...............................................................................3
1.1.2. Vi thê................................................................................................4
1.3. NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH CỦA VIÊM RUỘT THỪA....................5
1.3.1. Tắc lòng RT......................................................................................5
1.3.2. Nhiễm trùng......................................................................................5
1.3.3. Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa........................................................6

1.4 GIẢI PHẪU BỆNH LÝ VIÊM RUỘT THỪA...........................................6
1.5. CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA CẤP................................................7
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng của VRTC.....................................................7
1.5.2. Viêm ruột thừa biến chứng vỡ..........................................................9
1.5.3. Một số thê viêm ruột thừa cấp đặc biệt..........................................10
1.5.4. Công thức máu................................................................................11
1.5.5. Bảng điêm Alvarado đánh giá viêm ruột thừa................................12
1.5.6. Chẩn đoán hình ảnh........................................................................15
1.5.7. Nội soi ổ bụng................................................................................16
1.6. SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN VRTC.............................................17
1.6.2. Cách tìm ruột thừa trên siêu âm.....................................................17
1.6.3. RT bình thường trên siêu âm..........................................................18
1.6.4. RT viêm trên siêu âm......................................................................20
1.6.5. Các yếu tố ảnh hưởng đến giá trị của siêu âm...............................21
1.7. CLVT TRONG CHẨN ĐOÁN VRTC....................................................22
1.7.1. Tìm ruột thừa trên CLVT................................................................22


1.7.2. Hình ảnh VRT trên CLVT..............................................................23
1.7.3. Hình ảnh viêm ruột thừa biến chứng vỡ trên CLVT.......................26
1.7.4. Phân loại VRTC trên CLVT...........................................................26
1.8. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CỦA VRT..................................................27
1.8.1. Bệnh lý tại ruột thừa.......................................................................27
1.8.2. Các bệnh lý ngoài ruột thừa............................................................28
1.9. BMI........................................................................................................28
1.10. CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU BỆNH VIÊM RUỘT THỪA......30
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........32
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU................................................................32
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu....................................32
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................32

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........................................................32
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:.......................................................................32
2.2.2. Chọn mẫu.......................................................................................33
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu..................................................................33
2.2.4. Quy trình siêu âm trong chẩn đoán VRTC.....................................34
2.2.5. Quy trình chụp CLVT trong chẩn đoán VRTC...............................34
2.2.6. Các biến số nghiên cứu...................................................................35
2.3. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU.........................................................37
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU......................................................41
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................42
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............42
3.1.1. Đặc điêm chung..............................................................................42
3.1.2. Đặc điêm lâm sàng và xét nghiệm..................................................43
3.2. GIÁ TRỊ SA VÀ CLVT TRONG CHẨN ĐOÁN VRTC..........................44
3.2.1. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán VRTC....................................44


3.2.2. Giá trị của CLVT trong chẩn đoán VRTC......................................48
3.3. LIÊN QUAN CỦA BẢNG ĐIỂM ALVARADO ĐẾN GIÁ TRỊ CỦA SA
VÀ CLVT TRONG CHẨN ĐOÁN VRTC....................................................51
3.3.1. Liên quan kết quả siêu âm với phân nhóm thang điêm Alvarado. .51
3.3.2. Liên quan kết quả cắt lớp vi tính với phân nhóm thang điêm Alvarado...52
3.4. LIÊN QUAN CỦA BMI ĐẾN GIÁ TRỊ CỦA SA VÀ CLVT TRONG
CHẨN ĐOÁN VRTC....................................................................................53
3.4.1. Đặc điêm BMI................................................................................53
3.4.2. Ảnh hưởng của BMI đến giá trị của SA trong chẩn đoán VRTC...54
3.4.3. Ảnh hưởng của BMI đến giá trị của CLVT trong chẩn đoán VRTC........54
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................55
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................56
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................56

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.
Bảng 3.17.
Bảng 3.18.
Bảng 3.19.
Bảng 3.20.
Bảng 3.21.
Bảng 3.22.

Bảng điểm Alvarado.................................................................13

Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng theo thang điểm Alvarado. .43
Tỷ lệ triệu chứng xét nghiệm cận lâm sàng theo thang điểm
Alvarado....................................................................................44
Kết quả siêu âm RT..................................................................45
Kết luận của SA........................................................................45
Tương quan vị trí RT trên SA và phẫu thuật........................46
Giá trị của SA trong chẩn đoán vị trí RT...............................46
Kết quả SA trong chẩn đoán VRTC so với GPB..................47
Giá trị của SA trong chẩn đoán VRTC...................................47
Đặc điểm hình ảnh VRTC trên CLVT....................................48
Kết luận của CLVT..................................................................49
Tương quan vị trí RT trên CLVT và phẫu thuật...................49
Giá trị của CLVT trong chẩn đoán vị trí RT.........................49
Kết quả CLVT trong chẩn đoán VRTC so với GPB............50
Giá trị của CLVT trong chẩn đoán VRTC.............................50
Liên quan giữa kết quả siêu âm với phân nhóm thang điểm
Alvarado....................................................................................51
Giá trị của siêu âm kết hợp với Alvarado trong chẩn đoán VRT
....................................................................................................51
Giá trị của siêu âm và giá trị của Alvarado...........................52
Liên quan giữa kết quả CLVT phân nhóm thang điểm Alvarado
....................................................................................................52
Giá trị của CLVT kết hợp với Alvarado trong chẩn đoán
VRT............................................................................................52
Giá trị của CLVT và giá trị của Alvarado..............................53
Ảnh hưởng của BMI đến giá trị của siêu âm.........................54
Ảnh hưởng của BMI đến giá trị chẩn đoán VRT của CLVT
....................................................................................................54

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân VRTC theo tuổi....................................42
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân VRTC theo giới.....................................42
Biểu đồ 3.3. Thời gian từ khi xuất hiện cơn đau đầu tiên đến khi vào
viện...........................................................................................43
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ các nhóm điểm theo thang điểm Alvarado.................44
Biểu đồ 3.5. Vị trí của ruột thừa................................................................44
Biểu đồ 3.6. Vị trí của ruột thừa trên CLVT............................................48
Biêu đồ 3.7. Tỷ lệ BMI.................................................................................53


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Những vị trí của ruột thừa trong ổ bụng......................................3
Hình 1.2 Giải phẫu ruột thừa.........................................................................4
Hình 1.3. Hình ảnh CHT của RT viêm. chuỗi xung T2W..........................16
Hình 1.4. Hình ảnh viêm ruột thừa cấp điển hình trên siêu âm...............21
Hình 1.5. Hình ảnh ruột thừa bình thường trên CLVT.............................23
Hình 1.6. Hình ảnh VRTC trên CLVT........................................................24
Hình 1.7. Hình ảnh VRTC............................................................................25


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa (VRT) là cấp cứu hay gặp nhất trong bệnh lý bụng
ngoại khoa. Bệnh gặp ở cả hai giới, với mọi lứa tuổi, mọi chủng tộc. Tỷ lệ
viêm ruột thừa ở Mỹ là 250.000 ca/ năm và ở Anh là 40.000 ca/ năm (Theo
Simpson và cộng sự – 2008 và Deng và cộng sự – 2010) [1, 2]. Ở Việt Nam
VRT chiếm 49,8% (Nguyễn Trinh Cơ – 1973) [3], hoặc 53,8% (Tôn Thất

Bách và cộng sự – 2004) mổ cấp cứu bụng tại bệnh viện Việt Đức.
Kê từ năm 1889 Charles Mac Burney đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán và
điêu trị phẫu thuật trong bệnh lý VRT [4]. Tuy nhiên do nhiêu nguyên nhân,
tỷ lệ VRTC có biến chứng và tỷ lệ chẩn sai vẫn cao, các biến chứng đêu có
liên quan trực tiếp đến việc chẩn đoán và xử trí muộn do vậy chẩn đoán sớm
và điêu trị sớm vẫn là vấn đê có tính thời sự.
Nói chung viêm ruột thừa cấp có thê chẩn đoán bằng lâm sàng và xét
nghiệm máu khi ruột thừa ở vị trí bình thường, biêu hiện toàn thân và tại chô
rõ. Tuy nhiên những trường hợp không điên hình, RT ở vị trí bất thường việc
chẩn đoán trở nên khó khăn, ngay cả khi RT ở HCP cũng có 14,2% chỉ chẩn
đoán được khi đã có hoại tử.
Vì vậy, chẩn đoán sớm và chính xác là yêu cầu đặt ra. Cùng với sự phát
triên của y học, nhiêu thang điêm như : Alvarado, Ohmann, Linberg teicher…
được đưa ra giúp nâng cao giá trị chẩn đoán dựa trên các triệu chứng lâm
sàng. Trong đó bảng điêm Alvarado là bảng điêm đơn giản hiệu quả, hiện
được sử dụng phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng.Theo Crnogorac S. Và
Lovrenski J. bảng điêm Alvarado có độ nhạy 87% và độ đặc hiệu 60% [5].
Bên cạnh đó các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại như siêu
âm và cắt lớp vi tính ngày càng được áp dụng nhằm mục đích cải thiện độ
chính xác chẩn đoán. Một số nghiên cứu đã kết luận rằng hình ảnh học trong
VRTC đã làm giảm cả việc cắt RT âm tính và tỉ lệ vỡ.


2

Tuy nhiên môi phương pháp có ưu nhược điêm khác nhau.Siêu âm
được thực hiện thường qui đê đánh giá toàn diện các bệnh lí đau bụng cấp, chỉ
định rộng rãi, an toàn… Còn CLVT mới chỉ áp dụng trong một số trường hợp,
nhưng trên thực tế nó đã tỏ ra là một phương pháp có lợi thế hơn SA vì tính
khách quan, không phụ thuộc vào người làm, lại được thăm khám được cả

trên những bệnh nhân béo, bụng chướng hơi… Mặc dù vậy ưu thế của CLVT
không phải là tuyệt đối, trong các trường hợp bệnh nhân gầy thì siêu âm mang
lại những giá trị mà CLVT không có được. Nhiêu nghiên cứu trước đây cho
thấy giá trị BMI càng cao thì biêu hiện của ruột thừa và khả năng chẩn đoán
ruột thừa trên siêu âm càng khó. Trái lại, biêu hiện của ruột thừa và khả năng
chẩn đoán ruột thừa trên CLVT tăng theo mức độ mỡ trong ổ bụng do lớp mỡ
trong mạc treo giúp tách các thành phần trong ổ bụng ra rõ ràng hơn. Như vậy
việc lựa chọn và giá trị của các phương pháp chẩn đoán viêm ruột thừa bị ảnh
hưởng nhiêu bởi lượng mỡ trong cơ thê bệnh nhân hay bởi chỉ số khối cơ thê.
Cho đến nay, trên thế giới và Việt Nam đã có rất nhiêu công trình
nghiên cứu vê siêu âm và CLVT trong chẩn đoán VRT. Tuy nhiên trên thế giới
mới chỉ có vài công trình nghiên cứu vê ảnh hưởng của chỉ số khối cơ thê
(BMI) đến giá trị chẩn đoán viêm ruột thừa của siêu âm và cắt lớp vi tính và ở
Việt Nam và nghiên cứu vê mối tương quan của bảng điêm Alvarado với siêu
âm và cắt lớp vi tính chưa nhiêu. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đê tài “Đánh giá
giá trị của siêu âm và cắt lớp vi tính trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp
đối chiếu với lâm sàng” với các mục tiêu sau:
1.

Đánh giá mối liên quan của bảng điểm Alvarado với giá trị của siêu âm,

2.

CLVT trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp.
Đánh giá mối liên quan của chỉ số khối cơ thể với giá trị của siêu âm,
CLVT trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU RUỘT THỪA
1.1.1. Giải phẫu đại thể
Ruột thừa là đoạn ruột tịt của ống tiêu hóa ở mặt sau trong của manh
tràng, cách góc hồi mành tràng 2-2,5cm, tại chô hội tụ của 3 dải cơ dọc, thông
với manh tràng qua van Gerlach [6].
Mạc treo RT có hình tam giác chạy xuống ở sau hồi manh tràng, gồm
hai lá phúc mạc và động mạch RT nằm giữa. Động mạch RT là nhánh của
động mạch hồi manh tràng
Kích thước: Chiêu dài RT từ 2-20cm, trung bình là 8cm, đường kính 57mm [7].

RT dưới gan
RT vùng hạ sườn phải

RT vùng hố chậu

RT vùng hố chậu phải

trái

RT vùng hạ vị
RT vùng tiêu khung

RT sau manh
tràng

Hình 1.1. Những vị trí của ruột thừa trong ổ bụng

4

Đầu tự do của RT di động nên có thê ở nhiêu vị trí khác nhau như: ở vùng
chậu, sau manh tràng, trước hồi tràng, sau hồi tràng và cạnh manh tràng, tùy
thuộc vào cấu tạo kích thước của mạc treo ruột thừa. Ngoài ra, do sự phát
triên bất thường từ thời kỳ phôi thai mà RT cùng manh tràng còn có thê nằm ở
vị trí khác như dưới gan, ở hố chậu trái, ở trong tiêu khung, hay ở trong ổ
bụng. RT người có thai trong những tháng cuối bị đẩy lên cao. Chính những
bất thường vê vị trí này làm cho chẩn đoán RT khó khăn hơn và góp phần làm
biến chứng của VRT còn cao [7, 8].

1
2

1: Đoạn cuối hồi tràng
2: Mạc treo ruột thừa
3: Động mạch ruột thừa
4: Ruột thừa
5: Manh tràng

3

5

4

Hình 1.2 Giải phẫu ruột thừa
1.1.2. Vi thể
Giống như manh tràng, thành RT gồm 4 lớp, theo thứ tự từ ngoài vào
trong là thanh mạc, cơ, dưới niêm mạc và niêm mạc. Lớp niêm mạc liên tục với

lớp niêm mạc của manh tràng qua lô ruột thừa. Tuy nhiên khác với manh tràng,
ruột thừa có nhiêu tổ chức tuyến hơn ở niêm mạc và dưới niêm mạc. Khi mới
sinh có vài nang bạch huyết, số lượng của nang tăng lên không ngừng đê tới tuổi
trưởng thành tối đa đạt 200 nang và sau đó sẽ giảm và dần dần biến mất sau tuổi
60. Điêu này giải thích viêm ruột thừa giảm dần theo tuổi [9].


5

1.3. NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH CỦA VIÊM RUỘT THỪA
Người ta cho rằng có 3 nguyên nhân chủ yếu gây ra VRT là:
1.3.1. Tắc lòng RT
Đa phần bệnh nhân viêm ruột thừa do tắc nghẽn lòng ruột [10]. Trong
trường hợp tắc ở gốc RT, các vi khuẩn vốn có trong lòng RT sẽ phát triên
mạnh mẽ, gây VRTC. Những nguyên nhân gây tắc có thê là: sỏi phân, quá sản
nang bạch huyết, dị vật ngoài cơ thê và cả những nguyên nhân nguyên phát là
carcinoid, adenocarcinoma, Kaposi sarcoma và lymphoma hay khối u di căn
(từ ống tiêu hóa hoặc vú)[10].
- Sự tăng sinh của các nang bạch huyết ở lớp dưới niêm mạc vê số
lượng và kích thước to lên sau các nhiễm khuẩn hoặc vi-rút.
- Sỏi phân: là do có đọng bã thức ăn,muối khoáng và lắng đọng canxi tạo
thành. Đây là nguyên nhân phổ biến nhất gây tắc mạch thường có trong 11-52%
bệnh nhân viêm ruột thừa [11]. Trên CLVT hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên của
sỏi phân RT là dấu hiệu gợi ý rất có ý nghĩa trong chẩn đoán VRTC.
- Ngoài ra còn gặp các nguyên nhân khác như khối u đáy manh tràng,
u gốc RT, giun đũa hay giun kim chui vào RT.
1.3.2. Nhiễm trùng
Nhiễm trùng thường xuất hiện sau tắc lòng RT, nhưng đôi khi do các
nhiễm trùng ở vùng lân cận lan sang hoặc nhiễm trùng huyết đưa đến. Khởi đầu,
vi trùng xâm nhập gây ra phản ứng viêm các nang lympho ở thành RT, các nang

này sưng to cũng là nguyên nhân thứ phát gây chít hẹp, rồi đưa đến tắc nghẽn
lòng RT. Phản ứng hạch bạch huyết có thê có, làm các hạch này sưng to, theo
Rao P M trên CLVT có thê thấy hạch to ở 19,8% trường hợp VRTC [12].
Cơ thê đáp ứng với hiện tượng xâm lấn này bằng cách tấn công các vi
khuẩn. Hiện tượng tấn công các vi khuẩn đó được gọi là viêm. Tình trạng
nhiễm trùng toàn thân phần lớn do virus là điêu kiện thuận lợi cho viêm mũi
họng cấp tái phát và từ đó dễ gây VRTC. Thường VRTC do lan từ nhiễm
trùng đường ruột, nhưng cũng có trường hợp nhiễm trùng lan qua đường máu.


6

Nguyên nhân gây VRTC rất đặc biệt ở Việt Nam: VRTC do kí sinh
trùng đường ruột, đặc biệt là giun đũa. Giun đũa có thê xuyên thủng RT ở trẻ
em và cả người lớn đê ra ngoài ổ bụng .
1.3.3. Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa
Tắc nghẽn mạch máu RT có thê do 3 nguyên nhân : hoặc do lòng RT bị
tắc làm áp lực tăng lên, chèn ép các mao mạch ở thành RT gây tắc, hoặc do
độc tố vi khuẩn sinh ra từ trong lòng RT ngấm vào mạch máu gây tắc mạch,
hoặc do tắc ngay từ động mạch RT. Khi có tắc mạch nếu chỉ khu trú thì RT
chỉ bị hoại tử từng vùng, nhưng nếu lan toả có thê hoại tử lan rộng, thậm chí
toàn bộ RT, khi đó bệnh cảnh lâm sàng thường nặng. RT, thì RT có thê không
to ra, trong trường hợp này trên CLVT sau tiêm thuốc cản quang, RT không
ngấm thuốc hoặc ngấm thuốc không đêu, đường kính RT không tăng[9].
1.4 GIẢI PHẪU BỆNH LÝ VIÊM RUỘT THỪA
Tuỳ theo diễn biến của bệnh có thê viêm ruột thừa sau.
Viêm ruột thừa thể xuất tiết
Kích thước ruột thừa bình thường hoặc hơi to, đầu tù hơi dài hơn bình
thường, mầu sắc bình thường, có mạch máu to ngoằn ngoèo. Vi thê thấy ngấm
tế bào viêm ở thành ruột thừa nhưng không có áp xe. Không có dịch phản ứng

trong phúc mạc nếu có là dịch trong vô trùng.
Viêm ruột thừa mủ
Ruột thừa căng mọng thành mất bóng có dính giả mạc, đầu tù và dài.
Trong lòng ruột thừa có mủ thối, có những ổ loét nhỏ ở niêm mạc, ổ áp xe ở
thành ruột thừa. Khi áp lực trong lòng ruột thừa căng dịch thoát ra ngoài ổ
bụng mầu đục không thối, cấy không có vi khuẩn.
 Viêm ruột thừa hoại tử
Ruột thừa như lá úa hoại tử đen từng mảng trên thanh mạc. Tiến triên
này là hậu quả do tắc mạch tiên phát hoặc thứ phát sau ruột thừa nung mủ gây


7

nên khi đó ruột thừa lẫn lộn 2 quá trình hoại tử và nhiễm trùng. Vi thê thấy
phá huỷ hoàn toàn các lớp của thành ruột thừa. Dịch trong Ổ bụng có mầu đen
và thối đôi khi có hơi, cấy dịch có vi trùng.
 Viêm ruột thừa thủng
Thủng là hậu quả của hoại tử và áp lực mủ quá căng trong lòng ruột
thừa. Thủng dẫn tới viêm phúc mạc tức thì toàn thê hoặc khu trú. Viêm phúc
mạc khu trú là do phản ứng của các tạng lân cận đến khu trú ổ viêm lại. Cũng
có khi ruột thừa viêm được mạc nối lớn và các tạng lân cận đến khu trú lại đê
đưa bạch cầu sang tiêu viêm biêu hiện trên lâm sàng là đám quánh ruột thừa,
đôi khi đám quánh áp xe hoá và như vậy giữa đám quánh hình thành ổ mủ, ổ
mủ này có thê vỡ ra gây viêm phúc mạc toàn thê.
1.5. CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA CẤP
Việc chẩn đoán VRTC chủ yếu dựa vào LS, vào kinh nghiệm của các
bác sĩ LS. Tuy nhiên, các triệu chứng lâm sàng điên hình chỉ xuất hiện ở 5060 bệnh nhân và chuẩn đoán có thê nhầm hoặc muộn khi triệu chứng bệnh
không điên hình. Các thê không điên hình như bất thường vê vị trí RT, VRTC
ở phụ nữ có thai, phụ nữ tiên mãn kinh và người già thường có các bệnh lý
phối hợp như các bệnh mạn tính, bệnh lý thận, viêm phần phụ v.v… thì các

dấu hiệu LS bị thay đổi nhiêu, do vậy chẩn đoán khó khăn, dễ dẫn đến chẩn
đoán muộn. Lúc này cần phải phối hợp các thăm khám khác bổ sung cho các
dấu hiệu LS, nhằm đạt được mục tiêu là chẩn đoán nhanh và chính xác, không
bỏ sót VRTC cũng như không mổ cắt RT khi không bị viêm.
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng của VRTC
1.5.1.1. Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng: Đây là triệu chứng đầu tiên của VRTC. Thông thường thì
lúc đầu đau lan toả ở vùng thượng vị và vùng rốn do RT kích thích các đầu
tận cùng thần kinh X. Tính chất đau âm ỉ, liên tục, đôi khi có những cơn đau


8

quặn. Sau vài giờ (thường 4–6 giờ), quá trình tổn thương viêm tăng lên, đau
sẽ khu trú vùng HCP . Ngoài ra, vị trí đau có thê ở vùng thượng vị do sự thay
đổi vê vị trí giải phẫu của RT. Sự quay bất thường của ruột cũng làm cho triệu
chứng đau trở nên không điên hình, phần thần kinh tạng ở vị trí bình thường,
nhưng phần thần kinh bản thê nhận cảm giác ở vùng bụng – nơi manh tràng bị
giữ lại trong khi xoay.
- Nôn hoặc buồn nôn: xảy ra trong khoảng 70,8%. Nôn, buồn nôn xuất
hiện sau cơn đau, nhưng không nổi bật và không kéo dài.
- Rối loạn tiêu hoá như bí trung, đại tiện, táo bón hoặc ỉa lỏng, gặp
khoảng 7,35 %.
Những dấu hiệu trên chỉ xảy ra trong 50-60% bệnh nhân và không có ý
nghĩa đặc trưng [9], chỉ có giá trị khi phối hợp với các dấu hiệu khác sẽ được
trình bày sau đây. Tuy nhiên, các triệu chứng cơ năng có ý nghĩa rất lớn trong
chẩn đoán phân biệt. Thường đau bụng, rồi đến nôn, buồn nôn. Nếu nôn, buồn
nôn xảy ra trước khi có triệu chứng đau bụng thì cần cảnh giác với chẩn đoán.
1.5.1.2. Triệu chứng toàn thân
- Sốt: thường là sốt 37,50C đến 380C gặp ở 80,6%, nhưng ở người già

yếu có thê không sốt. Sốt > 380C gặp ở 64,10% của nhóm VRT đê muộn.
- Dấu hiệu nhiễm trùng: da khô, môi se, lưỡi bẩn, hơi thở hôi…
1.5.1.3. Triệu chứng thực thể
- Phản ứng đau điểm Mc Burney: Điêm McBurney được xác định là
một điêm nằm vê một phần tư dưới phải của thành bụng, ở một phần ba ngoài
trên đường nối giữa gai chậu trước trên và rốn. Dấu hiệu phản ứng đau điêm
Mc Burney được gặp khoảng ¾ trường hợp VRTC.Mức độ đau ở HCP và
phản ứng điêm Mc Burney tuỳ theo giai đoạn bệnh, mức độ bệnh, và sự nhạy
cảm của từng bệnh nhân nhưng đây chính là dấu hiệu quan trọng đê các nhà
LS khẳng định bệnh.


9

- Dấu hiệu Blumberg: gặp khoảng ¾ trường hợp, tăng lên khi VRT ở
giai đoạn muộn [20]. Dùng tay ấn sâu ở vùng ruột thừa rồi đột ngột nhấc tay
lên thật nhanh, Blumberg (+) khi bệnh nhân có phản ứng đau tăng.
- Dấu hiệu Rowsing: ấn hai tay liên tiếp vào HCT thì HCP phản ứng
đau tăng lên do hơi bị dồn sang đại tràng phải, giai đoạn sớm gặp khoảng ½
trường hợp, tăng lên nếu ở giai đoạn muộn.
- Phản ứng thành bụng HCP là phản ứng của phúc mạc do viêm
nhiễm khuẩn trong ổ bụng. Dấu hiệu phản ứng thành bụng biêu hiện ở mức độ
khác nhau, tăng lên khi tổn thương RT càng muộn.
Những thay đổi vê vị trí giải phẫu của RT tạo nên những dấu hiệu thực
thê khác với kinh điên. Trong trường hợp VRTC sau manh tràng, dấu hiệu
thành bụng ít nổi bật mà nhạy cảm đau có thê nổi trội nhất ở vùng mạn sườn
hay trên gai chậu sau trên, có thê gặp dấu hiệu cơ thắt lưng: BN nằm ngửa,
đùi phải co nhẹ, thầy thuốc co duôi đùi bệnh nhân nếu đau thì dấu hiệu cơ thắt
lưng dương tính. Khi ruột thừa viêm thê tiêu khung, triệu chứng ở bụng
thường nhẹ và có thê chẩn đoán nhầm, nên phải thăm khám trực tràng hoặc

âm đạo đê chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác như viêm phần phụ, chửa
ngoài tử cung vỡ.
1.5.2. Viêm ruột thừa biến chứng vỡ
Phẫu thuật cắt RT từ lâu được xem như là biện pháp điêu trị VRTC.
Không có phương pháp nào chính xác đê xác định xem khi nào RT sẽ vỡ và
RT có vỡ trước khi làm giảm quá trình viêm hay không. Mặc dù đã có ý kiến
cho rằng chỉ theo dõi và điêu trị kháng sinh có thê là một phương pháp điêu
trị thích hợp đối với VRTC, nhưng điêu trị không phẫu thuật có nguy cơ rất
cao, làm gia tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong do vỡ RT.
Vỡ RT thường xảy ra ở chô tắc nghẽn trong lòng RT và dọc theo bờ tự
do của RT. Khi RT vỡ thường có sốt > 39 oC, và công thức bạch cầu


10
> 15.109/l. Trong đa số trường hợp quá trình vỡ được vây chặn lại và BN có
triệu chứng đau khu trú. Trong một số trường hợp khi thăm khám thực thê có
thê phát hiện một khối không rõ ràng. Khối này có thê biêu hiện một sự viêm
tấy – đó là một quai ruột dính với RT bị viêm ở kế cận hoặc là một ổ áp xe
quanh RT. BN có biêu hiện như vậy thì thời gian xuất hiện triệu chứng kéo dài
hơn, thường ít nhất 5-7 ngày. Khả năng phân biệt VRTC không có biến chứng
với RT bị vỡ thường khó khăn, nhưng có một điêu hết sức quan trọng là phải
phân biệt được vì thái độ điêu trị của chúng khác nhau. CLVT thường rất hiệu
quả và có ưu thế khi đánh giá biến chứng này của VRTC.
1.5.3. Một số thể viêm ruột thừa cấp đặc biệt
1.5.3.1. Viêm ruột thừa ở phụ nữ mang thai
RT viêm là bệnh từ bên ngoài tử cung hay gặp nhất cần phải điêu trị
ngoại khoa trong thời kỳ mang thai với tần suất xấp xỉ 1/2000. VRTC có thê
xảy ra bất cứ lúc nào trong thai kỳ, nhưng thường gặp nhất trong hai quý đầu.
Khi thai nhi phát triên, chẩn đoán RT viêm trở nên khó khăn do RT bị di lệch
lên trên và ra ngoài. Phẫu thuật trong khi mang thai sẽ có nguy cơ đẻ non từ

10–15%, nguy cơ này giống nhau ở cả hai trường hợp cắt RT âm tính và cắt
RT viêm đơn thuần. Yếu tố nguy cơ gây tử vong cho mẹ và thai nhi là VRT
vỡ. Tỷ lệ tử vong của thai trong VRT sớm là 3-5% và tăng lên đến 20% khi
RT viêm bị vỡ. Cần phải chẩn đoán nhanh và can thiệp phẫu thuật sớm khi
nghi ngờ VRT trong thời kỳ mang thai.
1.5.3.2. VRT ở người già
Mặc dù tần suất VRTC ở người già thấp hơn ở BN trẻ tuổi, tỷ lệ VRTC
ở người lớn tuổi là 8,74%, nhưng tỷ lệ tử vong tăng gấp 8 lần ở nhóm BN này.
Chẩn đoán VRTC ở người già thường khó khăn vì những triệu chứng kinh
điên tỏ ra mờ nhạt: đau, chán ăn, nôn, buồn nôn… có xuất hiện ở hầu hết các
bệnh nhân cao tuổi nhưng ít rõ rệt hơn bệnh nhân trẻ. Đau HCP gặp 80,95%,


11

đau khu trú xuất hiện chậm hơn người trẻ. Hơn nữa những triệu chứng này có
thê bị lu mờ do có các bệnh mạn tính khác đi kèm, theo Nguyễn Văn Khoa
bệnh kết hợp gặp 42,85%. Michael G F sau khi tổng kết 100 trường hợp vào
viện với chẩn đoán VRTC ở 3 nhóm tuổi: dưới 50, từ 50-70 và trên 70 tuổi, đã
đi đến kết luận rằng: bệnh nhân càng nhiêu tuổi thì tỷ lệ biến chứng, viêm
nguy kịch và chẩn đoán sai càng cao. Theo Nguyễn Trinh Cơ biến chứng của
chẩn đoán muộn RT ở người cao tuổi thường bị hoại tử, có thê do tắc động
mạch nuôi dưỡng RT[3]. Do vậy, nếu chỉ dựa vào các dấu hiệu và triệu chứng
lâm sàng thì chẩn đoán VRTC ở người lớn tuổi thường muộn. Hiện nay,
CLVT có vai trò rất đắc lực giải quyết khó khăn này.
1.5.3.3. VRT ở bệnh nhân bị AIDS hoặc nhiễm HIV
Nguyên nhân gây VRT ở BN HIV (+) và BN bị AIDS tương tự như
trong cộng đồng. Tuy nhiên trong một số trường hợp, nguyên nhân có thê do
viêm nhiễm thứ phát bởi Cytomegalovirus hoặc Sarcoma Kaposi. Biêu hiện
lâm sàng của VRT ở bệnh nhân bị AIDS hoặc HIV (+) không khác nhiêu so

với bệnh nhân HIV (-), nhưng có thê không có tăng bạch cầu trong VRTC.
Viêm ruột do lymphoma ở đoạn cuối hồi tràng có thê giống như VRT. Trong
nghiên cứu những đặc điêm của VRT ở những bệnh nhân nhiễm HIV và
những bệnh nhân bị AIDS, Savioz D và cs cho rằng: đối với bệnh nhân AIDS
cần có chiến lược chẩn đoán riêng, bao gồm cả chụp CLVT hoặc nội soi ổ
bụng nếu có thê [13].
1.5.4. Công thức máu
1.5.4.1. Bạch cầu
Theo Nguyễn Văn Liễu khoảng ¾ người trưởng thành VRTC có công thức
bạch cầu > 10.109/l [18], nhưng nếu VRT đê muộn thì tỷ lệ này cao hơn [20].
Bạch cầu đa nhân trung tính > 75% trong 2/3 trường hợp VRTC và tỷ lệ này


12

cao hơn ở nhóm VRT đê muộn. Chỉ có khoảng 4,3% BN có VRT mà số lượng
BC < 7.109/l và bạch cầu đa nhân trung tính < 75% đặc biệt trong các trường
hợp bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
Công thức BC là xét nghiệm rẻ tiên, nhanh chóng và được sử dụng rộng
rãi trong chẩn đoán VRTC, tuy nhiên độ đặc hiệu của xét nghiệm này thấp.
Nếu BC > 15.109/l là có thê đã có biến chứng. Sự thay đổi trong công
thức máu có ích cho chẩn đoán VRTC ở trẻ em. Ở bệnh nhân cao tuổi hay
bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, BC có thê không cao.
1.5.4.2. C-Reactive protein (CRP)
CRP là yếu tố phản ứng trong giai đoạn cấp tính do gan sinh ra đê đáp
ứng lại tình trạng nhiễm khuẩn. Lượng CRP trong máu tăng trong vòng 6-12
giờ sau khi có tình trạng viêm mô cấp tính.
Trong một nghiên cứu ở người trưởng thành Gronroos J M cho rằng,
khi số lượng BC < 10,5.109/l, BC đa nhân trung tính < 75% và CRP bình
thường có giá trị dự báo âm tính VRTC 100%[14].

1.5.5. Bảng điểm Alvarado đánh giá viêm ruột thừa
Năm 1986, A. Alvarado một bác sĩ người Mỹ đã đưa ra thang điêm
Alvarado nhằm chẩn đoán sớm VRT cấp. Thang điêm này được ông đưa ra
sau khi hồi cứu tren 305 bệnh nhân bị đau bụng với các triệu chứng gợi ý
VRT cấp. Các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng được phân tích vê tính đặc
hiệu, độ nhạy, giá trị tiên đoán dương tính và giá trị tiên đoán âm tính, giá trị
chẩn đoán đê đưa các dấu hiệu có giá trị nhất.
Bảng điêm Alvarado ra đời năm 1986 dành cho phụ nữ có thai và sau đó
sử dụng rộng rãi cho cả những người không có thai. Bảng điêm gồm 6 tiêu chuẩn
vê lâm sàng và 2 vê cận lâm sàng với tổng 10 điêm. Thang điêm áp dụng cho
mọi lứa tuổi tuy nhiên không chính xác đối với phụ nữ mang thai [15].


13

Bảng 1.1. Bảng điểm Alvarado[16]
STT
1
2
3
4
5
6
7
8

Dấu hiệu
Đau bụng hố chậu phải
Chán ăn
Nôn, buồn nôn

Tăng cảm giác đau hố chậu phải
Phản ứng thành bụng hố chậu phải
Sốt > 37,5
Số lượng bạch cầu >10.000
Tỷ lệ bạch cấu đa nhân trung tính ≥ 75%
Tổng
< 5 điêm: ít có khả năng bệnh nhân bị viêm ruột thừa.

Điểm
1
1
1
2
1
1
2
1
10

5 – 6 điêm: nghi ngờ bệnh nhân bị viêm ruột thừa.
7 – 8 điêm: chắc chắn bệnh nhân bị viêm ruột thừa.
>8 điêm: rất chắc chắn bệnh nhân bị viêm ruột thừa.
Trong đó các yếu tố lâm sàng cơ năng như bệnh nhân đến khám có đau
bụng hố chậu phải, có nôn hoặc buồn nôn, có chán ăn trong khoảng thời gian
xuất hiện và diễn biến triệu chứng, môi yếu tố được chấm 1 điêm. Đau bụng
thường ở hố chậu phải nhưng cũng có trường hợp khởi phát ở vị trí khác như
thượng vị, quanh rốn, dưới gan… tuy nhiên trong quá trình tiến triên, vị trí
đau di chuyên dần xuống hố chậu phải. Tất cả các trường hợp đó đêu được
tính 1 điêm . Yếu tố toàn thân, bệnh nhân sốt trên 37,5 oC được chấm 1 điêm.
Trong các yếu tố chẩn đoán thực thê, bác sỹ thăm khám vùng hố chậu

phải của bệnh nhân từ nông đến sâu nhận định bệnh nhân có cảm giác đau khi
sờ bụng thì yếu tố được chấm 2 điêm, và phát hiện triệu chứng cơ thành bụng
phản ứng khi sờ bụng vùng hố chậu phải được chấm 1 điêm. Xét nghiệm cận
lâm sàng vê xét nghiệm máu có ý nghĩa quan trọng trong bảng điêm, số lượng
bạch cầu trên 10000 được đánh giá 2 điêm, trong đó tỷ lệ bạch cầu đa nhân
trung tính chiếm trên 75% chấm 1 điêm. Tổng thang điêm Alvarado nếu < 5
điêm bệnh nhân ít có khả năng bị viêm ruột thừa, từ 5 đến 7 điêm bệnh nhân


14

nghi ngờ bị viêm ruột thừa cần phải theo dõi trên lâm sàng, > 7 điêm có thê
chẩn đoán bệnh nhân bị viêm ruột thừa.
Viêm ruột thừa đã được các nhà lâm sàng nghiên cứu từ lâu, nhiêu bảng
điêm lâm sàng được đưa ra đê giúp đỡ cho công tác chẩn đoán như Teicher,
Alvarado cải tiến, Ohmann , Linberg hay thang điêm PAS trong chẩn đoán
VRT cấp ở trẻ em [17]… Thang điêm Teicher khác với alvarado có thêm tiêu
chuẩn giới tính, tuổi và thời gian xuất hiện bệnh mà không có tiêu chuẩn sốt.
Theo nghiên cứu của Kiani và cộng sự (2011) khi sử dụng bảng điêm
Alvarado và Teicher đê đánh giá viêm ruột thừa thì độ nhạy tương ứng là 95
và 89,55% và độ đặc hiệu tương ứng là 69,6 và 66,65%[18]. Như vậy giá trị
chẩn đoán của Alvarado cao hơn của Teicher. Bảng điêm Ohmann gồm 8 tiêu
chuẩn trong đó có thêm tiêu chuẩn tuổi và ....Kim và cộng sự (2010) nghiên
cứu trên 270 bệnh nhân cho thấy bảng điêm Alvarado có độ nhạy và độ đặc
hiệu là 83.23% và 64.42%, tương ứng với bảng điêm Ohmann là 74.85% và
66.35% [19]. Một số tác giả khác đưa ra bảng điêm Alvarado sửa đổi với 9
điêm trong đó không tính tới sự tăng tỉ lệ bạch cầu trung tính. Tuy nhiên giá trị
chẩn đoán không bằng bảng điêm ban đầu [20] [21]. Bảng điêm Alvarado sửa
đổi có độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng 72% (95% CI 58% to 84%) và 54%
(95% CI 47% to 61%). Tuy rằng có rất nhiêu thang điêm được đưa ra nhưng

bảng điêm Alvarado vẫn là đơn giản và được sử dụng nhiêu hơn cả
Theo Crnogorac S, Lovrenski J (2001) bảng điêm Alvarado có độ
nhạy 87% và độ đặc hiệu 60% [5]. Trong một phân tích gộp của Ohle và cộng
sự (2011) nghiên cứu trên 5960 đối tượng cho kết quả là đối với điêm cut –
off là 5 thì độ nhạy 99% (CI 95%: 97-99%) và độ đặc hiệu 43% (36-51%).
Tại điêm cut – off là 7 độ nhạy 82% (76-86%) và độ đặc hiệu là 81% (7685%) [22]. Giá trị chẩn đoán cao của bảng điêm Alvarado được khẳng định
trong nhiêu nghiên cứu khác trên toàn thế giới [21] [5] [23]. Ưu điêm của