ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ của PHƯƠNG PHÁP gây tê tủy SỐNG – NGOÀI MÀNG CỨNG PHỐI hợp để mổ lấy THAI ở TRÊN sản PHỤ đa THAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU BA

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP
GÂY TÊ TỦY SỐNG – NGOÀI MÀNG CỨNG
PHỐI HỢP ĐỂ MỔ LẤY THAI Ở
TRÊN SẢN PHỤ ĐA THAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU BA

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP
GÂY TÊ TỦY SỐNG – NGOÀI MÀNG CỨNG
PHỐI HỢP ĐỂ MỔ LẤY THAI Ở
TRÊN SẢN PHỤ ĐA THAI
Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
Mã số: 60720121

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn Đức Lam

HÀ NỘI - 2018


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN.................................................................................3
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI
LIÊN QUAN ĐẾN GMHS....................................................................3
1.1.1. Cột sống, các khoang và tủy sống......................................................3
1.1.2. Thay đổi về hệ tuần hoàn...................................................................5
1.1.3. Thay đổi về hô hấp.............................................................................6
1.1.4. Thay đổi về hệ tiêu hóa......................................................................6
1.1.5. Thay đổi hệ thần kinh.........................................................................7
1.1.6. Tụt huyết áp trong mổ lấy thai............................................................7
1.2.THUỐC VẬN MẠCH VÀ SỬ DỤNG THUỐC VẬN MẠCH
TRONG MỔ LẤY THAI....................................................................10
1.3. KÍCH THÍCH β ADRENERGIC.......................................................10
1.3.1. PheNYLephrine...............................................................................12
1.3.2. Ephedrine.........................................................................................12
1.3.3. Nghiên cứu sử dụng thuốc vận mạch trong gây tê tủy sống mổ lấy
thai.................................................................................................13
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................17
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU............................................................17
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu.............................................17
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................17

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................................................17
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu..........................................................................17
2.2.2. Cỡ mẫu...........................................................................................17
2.2.3. Thuốc và phương tiện nghiên cứu....................................................18


2.2.4. Phương pháp tiến hành.....................................................................20
2.2.5. Nội dung nghiên cứu và các tiêu chuẩn đánh giá..............................25
2.2.6. Xử lý số liệu....................................................................................29
2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu................................................................30
Chương 3 : DỰ KIẾN KẾT QUẢ...................................................................31
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG.........................................................................31
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI..................31
3.1.2. Nghề nghiệp và nơi ở.......................................................................31
3.1.3. Phân độ ASA...................................................................................31
3.1.4. đặc điểm sản khoa : số lượng thai, tuần tuổi thai, ngôi thai, các chỉ
định mổ lấy thai..............................................................................31
3.2. ĐẶC ĐIỂM VỀ KỸ THUẬT VÔ CẢM VÀ PHẪU THUẬT.........31
3.3. CÁC BIẾN CHỨNG VÀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN Ở
MẸ VÀ CON........................................................................................31
3.3.1. Trên người mẹ..................................................................................31
3.3.2. Trên trẻ sơ sinh: chỉ số Apgar 1phút, 5 phút....................................32
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN.............................................................33
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ...................................................................................33
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CTC

Cổ tử cung

DNT

Dịch não tủy

GTNMC

Gây tê ngoài màng cứng

HA

Huyết áp

KSTC

Kiểm soát tử cung

L Lumbar

Đốt sống thắt lưng

NMC

Ngoài màng cứng

PCA

Patient controlled analgesia: Giảm đau bệnh nhân

tự điều khiển

PCEA

Patient controlled epidural analgesia: Giảm đau
ngoài màng cứng bệnh nhân tự điều khiển.

SaO2

Arterial Oxygen Saturation: Bão hòa oxy động mạch

SP

Sản phụ

TC

Tử cung

TSM

Tầng sinh môn

VAS

Visual Analogue Scale: Thang điểm đánh giá đau


DANH MỤC HÌNH
Hình. 2.1. Bộ dụng cụ gây tê tủy sống - ngoài màng cứng phối hợp loại ESPOCAN

của hãng B.Braun..........................................................................19
Hình 2.2. Monitor theo dõi trong gây mê hồi sức của hãng Nihon Konden...........20


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tụt huyết áp trong phẫu thuật là một cấp cứu trong gây mê. Phát hiện và
điều trị với mục tiêu chính là đảm bảo tưới máu cho các tạng đặc biệt là não,
tim, thận và rau thai. Hạ huyết áp là do giảm công cơ tim hoặc giảm sức cản
ngoại biên hoặc cả hai. Nguyên nhân hàng đầu của hạ huyết áp trong mổ là
gây tê vùng và thiếu khối lượng tuần hoàn
Với mổ lấy thai, gây tê tuỷ sống là phương pháp phổ biến. Tụt huyết áp
trong mổ lấy thai sau gây tê tuỷ sống là biến chứng mà các nhà gây mê sản
khoa đối mặt hàng ngày. Nó gây cho mẹ các nguy cơ nôn, chóng mặt buồn
nôn nếu nhẹ, nặng là mất ý thức, nguy cơ viêm phổi hít và trên con là thiếu
oxy, toan hoá, tổn thương thần kinh. Tình trạng ức chế giao cảm sau gây tê
mạnh hơn nhiều ở phụ nữ cớ thai do các thay đổi sinh lý của thai kì và do thai
đè ép vào tĩnh mạch chủ dưới khiến cho tụt huyết áp gặp ở 50 – 90% các thai
phụ được gây tê tuỷ sống để mổ lấy thais. Dự phòng và điều trị nó đã được
đầu tư nhiều. Về cơ bản các phương pháp kiếm soát hạ huyết áp trong mổ lấy
thai gồm có: bù dịch, dùng các thuốc co mạch và tư thế. Nhưng không có
phương pháp nào được chứng minh rõ ràng có hiệu quả trong phòng tụt huyết
áp sau gây tê tuỷ sống.
Phần lớn sản phụ đa thai được sinh bằng phương pháp mổ lấy thai. Sản
phụ có đa thai có nguy cơ cao tụt huyết áp sau gây tê do giảm đè ép tĩnh mạch
chủ dưới gây giảm dòng máu trở về. Cho đến nay, hiệu quả của thay đổi tư thế
để làm tăng đổ đầy thất trái vẫn chưa rõ ràng. Thời gian lấy thai của sản phụ
đa thai dài hơn so với các sản phụ khác nên nguy cơ có các biến động trên mẹ
và thai cao hơn khi thời gian tụt huyết áp kéo dài.

Phương pháp tốt nhất để giảm nguy cơ tụt huyết áp là giảm liều thuốc tê.
Tuy nhiên nếu giảm liều thuốc tê sẽ gây khó khăn cho lấy thai, có thể gây suy


2

hô hấp cho trẻ sơ sinh. Phương pháp gây tê tủy sống – ngoài màng cứng phối
hợp (GTTS – NMC phối hợp) đáp ứng được cả hai yêu cầu trên vì nó kết hợp
được các ưu điểm của GTTS (thời gian khởi tê nhanh, chất lượng vô cảm rất
tốt…) và gây tê NMC (có thể tiêm thêm thuốc tê khi mức tê chưa đủ và có thể
sử dụng để giảm đau sau mổ) mà không làm tăng tác dụng phụ của hai
phương pháp này. Đã có nhiều nghiên cứu về việc kết hợp gây tê NMC để
giảm liều gây TTS nhưng chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phương
pháp này trên các bệnh nhân đa thai. Vì vậy tôi tiến hành làm nghiên cứu:
“Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây tê tủy sống – ngoài màng cứng
phối hợp để mổ lấy thai ở trên sản phụ đa thai”. Nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả của gây tê tủy sống kết hợp với tê ngoài màng
cứng để mổ lấy thai trên bệnh nhân đa thai.
2. So sánh các biến chứng và một số tác dụng không mong muốn của
phương pháp vô cảm trên đối với các sản phụ đa thai.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI LIÊN
QUAN ĐẾN GMHS
1.1.1. Cột sống, các khoang và tủy sống
- Cột sống được cấu tạo bởi 32 - 33 đốt sống hợp lại với nhau từ lỗ chẩm

đến mỏm cụt, các đốt xếp lại với nhau tạo thành hình cong chữ S. Giữa hai
gai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là các khe liên đốt. Khi người phụ nữ
mang thai, cột sống bị cong ưỡn ra trước do tử cung có thai, nhất là ở tháng
cuối, làm cho khe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn người không mang thai, điểm
cong ưỡn ra trước nhất là L4 do vậy khi ở tư thế nằm ngửa, điểm L4 tạo đỉnh
cao nhất, điều này cần lưu ý để dự đoán độ lan tỏa của thuốc tê nhất là thuốc
tê tỷ trọng cao [Error: Reference source not found], [Error: Reference source
not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not
found].
- Các dây chằng: dây chằng trên gai là dây chằng phủ lên gai sau đốt
sống, dây chằng liên gai liên kết các gai sống với nhau, ngay trong dây chằng
liên gai là dây chằng vàng.
- Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xương cùng, bọc phía ngoài
khoang dưới nhện, màng nhện áp sát vào mặt trong màng cứng.
- Các khoang: khoang NMC là một khoang ảo giới hạn phía sau là dây
chằng vàng, phía trước là màng cứng, trong khoang chứa mô liên kết, mạch
máu và mỡ. Khoang NMC có áp suất âm, do đó khi màng cứng bị thủng, dịch
não tủy tràn vào khoang NMC là một trong những nguyên nhân gây đau đầu.
- Dịch não tủy (DNT): phần lớn được sản xuất từ đám rối mạch mạc ở các
não thất, được lưu thông với khoang dưới nhện qua lỗ Magendie và lỗ Luschka,


4

phần nhỏ được tạo ra từ tủy sống. DNT được hấp thu vào máu bởi các búi mao
mạch nhỏ nằm ở xoang tĩnh mạch dọc (hạt Pachioni). Tuần hoàn DNT rất
chậm, vì vậy khi đưa thuốc vào khoang dưới nhện, thuốc sẽ khuếch tán trong
DNT là chính [Error: Reference source not found], [Error: Reference source
not found].
+ Áp suất DNT được điều hòa rất chặt chẽ bởi sự hấp thu của DNT

qua nhung mao của màng nhện bởi vì tốc độ sản xuất DNT rất hằng định.
Khi người phụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới nên hệ
thống tĩnh mạch quanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi gây tê liều
thuốc tê phải giảm hơn ở người bình thường [Error: Reference source not
found].
+ Tuần hoàn của DNT: sự tuần hoàn của DNT bị ảnh hưởng bởi các yếu tố:
mạch đập của động mạch, thay đổi tư thế, một số các thay đổi áp lực trong ổ
bụng, trong màng phổi...Các thuốc có độ hòa tan trong mỡ cao sẽ thấm nhanh
qua hàng rào máu não và bị đào thải nhanh chóng hơn so với các thuốc ít hoà tan
trong mỡ, vì vậy fentanyl có tác dụng ngắn còn morphin có tác dụng kéo dài.
- Tủy sống nằm trong ống sống tiếp theo hành não tương đương từ đốt
sống cổ 1 đến ngang đốt lưng 2, phần đuôi tủy sống hình chóp, các rễ thần
kinh chi phối thắt lưng, cùng cụt tạo ra thần kinh đuôi ngựa. Mỗi một khoanh
tủy chi phối cảm giác, vận động ở một vùng nhất định của cơ thể, các sợi cảm
giác từ thân và đáy tử cung đi kèm với các sợi giao cảm qua đám rối chậu đến
D11,D12, các sợi cảm giác từ cổ tử cung và phần trên âm đạo đi kèm các thần
kinh tạng chậu hông đến S2, S3, S4. Các sợi cảm giác từ phần dưới âm đạo và
đáy chậu đi kèm các sợi cảm giác thân thể qua thần kinh thẹn đến S 2, S3, S4. Vì
thế GTTS để mổ lấy thai cần đạt độ phong bế cảm giác tối thiểu tới D 10.
Nhưng trong thực tế do sự phát triển của tử cung lên cao gây ảnh hưởng tới
các tạng trong ổ bụng, vì vậy muốn bệnh nhân hoàn toàn không có cảm giác


5

khó chịu trong mổ và đảm bảo thuận lợi cho phẫu thuật thì mức phong
bế phải lên cao hơn, tới D 4. Khi đưa thuốc tê vào tủy sống, thuốc tê sẽ ức
chế tạm thời cả cảm giác, vận động do đó có tác dụng giảm đau và giãn
cơ tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật viên lấy thai [ Error: Reference
source not found].

- Hệ thần kinh thực vật:
+ Hệ thần kinh giao cảm: sợi tiền hạch bắt nguồn từ tế bào sừng bên
tủy sống từ D 1 – L 2 theo đường đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm
cạnh sống để tiếp xúc với các sợi hậu hạch. Hệ thần kinh giao cảm chi
phối rất nhiều cơ quan quan trọng nên khi bị ức chế, các biến loạn về
hô hấp, tuần hoàn sẽ xảy ra.
+ Hệ thần kinh phó giao cảm: Các sợi tiền hạch từ nhân dây X (phía
trên) hoặc từ các tế bào nằm ở sừng bên tủy sống ở S 2 đến S4 (phía dưới) theo
rễ trước đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó giao cảm nằm sát các
cơ quan mà nó chi phối
1.1.2. Thay đổi về hệ tuần hoàn
Khi có thai, hệ thống tuần hoàn chịu sự thay đổi lớn nhằm đáp ứng
những đòi hỏi tăng thêm của người mẹ và thai nhi: thể tích máu tăng 35%
trong đó thể tích huyết tương tăng nhiều hơn huyết cầu. Cung lượng tim tăng
40%. Nhịp tim tăng 15% và thể tích nhát bóp tăng 30%. Tuy nhiên, trong thai
nghén bình thường thì huyết áp tâm thu và tâm trương đều giảm 0 – 15% chứ
không có tình trạng tăng huyết áp như trong TSG.
Ở ba tháng cuối của thai kỳ có sự giảm cung lượng tim theo tư thế do tử
cung đè vào tĩnh mạch chủ dưới làm giảm máu tĩnh mạch trở về tim. Trên lâm
sàng có 10% thai phụ có dấu hiệu choáng: hạ huyết áp, tái nhợt, vã mồ hôi,
nôn… khi nằm ngửa. Có thể đề phòng hội chứng này bằng cách cho sản phụ
nằm nghiêng trái hoặc kê gối dưới mông bên phải để đẩy tử cung sang trái.
Hội chứng này càng dễ xuất hiện sau khi bệnh nhân được gây tê vùng, nhất là


6

sau gây tê tuỷ sống do sự phong bế thần kinh giao cảm, vì vậy phải cho bệnh
nhân nằm nghiêng trái 15 độ hoặc kê gối dưới mông phải sau khi gây tê xong.
Cản trở tuần hoàn trở về cũng làm các mạch máu trong khoang NMC

cũng giãn to vì vậy khi gây tê NMC trong sản khoa dễ bị chọc kim gây tê
hoặc luồn catheter vào mạch máu.
1.1.3. Thay đổi về hô hấp
Khi có thai, cơ hoành bị đẩy lên cao làm cho thể tích khí cặn chức năng và
thể tích dự trữ thở ra giảm 15% - 20% (ở cuối kỳ thai nghén), dung tích khí cặn
chức năng giảm vì vậy dự trữ oxy trong phổi của các thai phụ cũng giảm so với
bình thường. Thông khí phút tăng khoảng 50% do tăng thể tích khí lưu thông và
tăng tần số thở. Ngoài ra, thai phụ có tình trạng tăng nhu cầu oxy do phải cung cấp
oxy cho thai nên rất dễ bị thiếu oxy khi khởi mê trong gây mê toàn thân.
Cuối thời kỳ thai nghén, các mao mạch ở niêm mạc đường hô hấp xung
huyết, tăng tiết dịch làm cho niêm mạc đường hô hấp phù nề, dễ chảy máu khi đặt
NKQ, hơn càng ở giai đoạn sau của chuyển dạ thì niêm mạc miệng càng phù nề.
đặt ống cho sản phụ được coi là tình trạng nội khí quản khó.
1.1.4. Thay đổi về hệ tiêu hóa
Áp lực dạ dày tăng do tăng áp lực ổ bụng, trương lực cơ thắt tâm vị
giảm, tư thế dạ dày nằm ngang làm mở góc tâm phình vị nên dễ bị nôn, trào
ngược dịch dạ dày vào phổi. Thể tích và độ acid của dịch dạ dày tăng do tác
dụng của gastrin rau thai làm cho tổn thương phổi nếu bị trào ngược sẽ rất
nặng nề. Phòng nguy cơ nôn trào ngược dịch dạ dày vào phổi trong gây mê
toàn thân là vấn đề hàng đầu của các nhà GMHS sản khoa. Do vậy gây tê
vùng là lựa chọn hàng đầu cho gây mê cho phụ nữ có thai.
Từ tuần thai thứ 20, gây mê cho phụ nữ có thai được coi như gây mê cho
bệnh nhân có dạ dày đầy, đươc gây mê với kỹ thuật khởi mê nhanh, có sử
dụng nghiệm pháp selick


7

Bệnh nhân cần được dùng thuốc làm giảm tiết acid dạ dày trước mổ
tránh nguy cơ viêm phổi do hóa chất khi bị trào ngược trước mổ 30 phút.

Thuốc được sử dụng là ức chế bơm Proton và kháng H2 và hiệu quả tốt hơn
khi phối hợp cả hai
1.1.5. Thay đổi hệ thần kinh
Trong thai nghén bình thường, hệ thống thần kinh thay đổi do tác dụng
của các chất progesterone và endorphine. Gintzler đã chứng minh ở chuột
có thai, ngưỡng chịu đau tăng lên dần dần do tăng hoạt động của
endorphine [Error: Reference source not found].
Áp lực trong ổ bụng tăng làm cho các tĩnh mạch trong khoang NMC
căng lên, xung huyết làm thể tích khoang NMC và khoang dưới nhện bị giảm
xuống, các lỗ ra của các rễ thần kinh cũng hẹp lại vì có các tĩnh mạch đi kèm.
Vì vậy liều thuốc tê phải giảm từ 20 – 30% đối với gây tê NMC và giảm 30 –
50% đối với GTTS
Ngoài ra, khi có thai các sợi thần kinh tăng cảm ứng hoặc tăng khuyếch
tán thuốc tê ở màng cảm thụ. Tác giả Fagraeus đã chứng minh ở người mới có
thai 8-12 tuần khả năng lan toả tác dụng của thuốc tê cũng tăng như người có
thai sắp đẻ. Datta đã so sánh hiệu quả của bupivacain trên sự dẫn truyền của
thần kinh phó giao cảm cô lập ở thỏ không có thai và thỏ có thai thấy tác dụng
phong bế xảy ra nhanh hơn rõ rệt trên thỏ có thai. Do đó nguy cơ tụt huyết áp
do phong bế giao cảm ở phụ nữ có thai gặp nhanh hơn, nặng nề hơn.
1.1.6. Tụt huyết áp trong mổ lấy thai.
Tụt huyết áp là biến chứng hay gặp với tỷ lệ khá cao. Nguyên nhân chủ
yếu do ức chế hệ giao cảm gây giãn mạch ngoại vi và hậu quả là thiếu khối
lượng tuần hoàn tương đối và giảm cung lượng tim [27], [169], [173]. Tụt
huyết áp dễ xảy ra hơn đối với các bệnh nhân thiếu khối lượng tuần hoàn, mất
nước hoặc chèn ép tĩnh mạch chủ (do có thai, do u), hoặc các bệnh nhân bị


8

cường phó giao cảm do phản ứng với thuốc tê [27], [41]. Một số ít các trường

hợp tụt huyết áp gây ra do ức chế cơ tim như GTTS lên cao [27], [41], [60],
[75], [106]. Để đề phòng tụt huyết áp một số các tác giả đề nghị nên áp dụng
một số các biện pháp sau: không để bệnh nhân thả thõng hai bàn chân khi gây
tê ở tư thế ngồi; truyền dịch trước khi gây tê cho bệnh nhân lượng dịch bù sinh
lý được tính bằng 1ml/kg/giờ x cân nặng bệnh nhân (kg) x số giờ bệnh nhân nhịn
ăn uống trước mổ. Có tác giả đề nghị trước khi GTTS truyền trước 200 - 1000
ml dịch tinh thể. Thường cho sản phụ nằm nghiêng sang trái để tránh chèn ép
tĩnh mạch chủ. Cho truyền thuốc co mạch ephedrin 30 - 60 mg trước hoặc trong
khi gây tê. Trong các trường hợp tụt huyết áp nặng cần tiến hành hồi sức tuần
hoàn đầy đủ: bù nhanh khối lượng tuần hoàn; cho thuốc co mạch và trợ tim khi
đã bù đủ khối lượng tuần hoàn mà huyết áp động mạch còn thấp.
GTTS toàn bộ là một biến chứng nặng xảy ra khi bơm nhiều thuốc tê
vào tủy sống hoặc gây tê ở quá cao. Các triệu chứng bao gồm: liệt toàn thân,
ngừng thở, tụt huyết áp nặng và thuốc lan lên não gây mất tri giác. Đòi hỏi
phải chẩn đoán sớm và có biện pháp cấp cứu kịp thời: hô hấp nhân tạo;
truyền dịch, cho thuốc co mạch và trợ tim. Thông thường nếu cấp cứu đúng
và kịp thời không gây nguy hiểm cho tính mạng, do vậy phải theo dõi chặt
chẽ bệnh nhân và chuẩn bị sẵn các phương tiện và thuốc cấp cứu cần thiết.
Tổn thương thần kinh: có hai ức chế gây tổn thương thần kinh, do kim
gây tê chọc vào tổ chức thần kinh hoặc do các chất thuốc tiêm vào dịch não
tủy. Các tổn thương này thường xảy ra sớm ngay sau khi chọc kim và bơm
thuốc tê, các tổn thương thần kinh thường đi kèm với cảm giác đau chói, do
vậy, khi chọc và bơm thuốc mà bệnh nhân kêu đau chói phải rút bớt kim tiêm
và ngừng bơm thuốc [27], [50]. Các tổn thương này có thể hồi phục sau 1 - 2
tuần hoặc có thể thành tổn thương vĩnh viễn.
Ngoài ra có một số tổn thương thần kinh muộn do tắc động mạch sống,
viêm màng nhện hay tụ máu chèn ép, các tổn thương này khó chẩn đoán và
điều trị hơn, có thể để lại hậu quả lâu dài.

9

Phản ứng với thuốc tê: ít xảy ra và nguyên lý xử trí như với mọi
phương pháp gây tê.
Đau đầu: là biến chứng khá hay gặp với tỷ lệ thay đổi từ 1,6 - 30% và
cũng là biến chứng gây nhiều tranh cãi nhất. Nguyên nhân có thể do chọc
thủng màng cứng và màng nhện gây thoát dịch não tủy ra khoang ngoài
màng cứng làm giảm áp lực dịch não tủy, mất cân bằng giữa áp lực động
mạch và áp lực nội sọ dẫn đến tăng áp lực tưới máu do đó phù não gây đau
đầu. Một nguyên nhân khác là do thiếu khối lượng tuần hoàn cũng dễ gây
phù não, hay do có hơi hoặc các chất gây kích thích tổ chức thần kinh như
cồn, chất sát trùng lọt vào lan lên gây kích thích các sàn não thất gây phù
não, đau đầu. Do vậy, để xử trí có một số cách sau: một số tác giả đề nghị
bơm máu tự thân vào chỗ chọc kim gây tê ở khoang ngoài màng cứng bịt chỗ
thủng màng cứng. Các tác giả Pháp ủng hộ giải pháp này, song một số tác
giả Anh Mỹ không đồng ý [15], [27].
Tác dụng không mong muốn của GTTS
- Nôn, buồn nôn: nôn, buồn nôn sau GTTS có thể xảy ra do hạ huyết áp
gây thiếu oxy não do đó kích thích trung tâm nôn nằm ở hành não.
Điều trị nôn lúc này là phải sử dụng các thuốc co mạch như ephedrin và
tăng tốc độ truyền dịch.
Ngoài ra, các thuốc họ morphin sử dụng trong gây tê tủy sống cũng có
thể gây nôn và buồn nôn sau mổ. Lúc này cần phải điều trị bằng các thuốc
chống nôn.
- Ngứa: sử dụng các thuốc họ morphin trong GTTS có thể gây ngứa, các
sản phụ có thể ngứa toàn thân hay khu trú ở vùng mũi, mắt, ngực. Nguyên
nhân gây ngứa vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ. Điều trị ngứa sau gây tê vùng
có thể sử dụng các thuốc đối vận với opioid, droperidol, thuốc đối vận
serotonin (ondansetron) hoặc dùng liều nhỏ propofol.
- Rét run: rét run tuy không nguy hiểm nhưng gây khó chịu cho bệnh

nhân. Cơ chế rét run vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ nhưng thường gặp trong


10

các trường hợp sản phụ lo lắng, nhiệt độ môi trường lạnh, thuốc tê lạnh, gây
kích thích các ổ cảm thụ nhiệt của tủy sống, điều trị bằng ủ ấm và tiêm tĩnh
mạch 30 mg Dolargan.
- Bí tiểu: bí tiểu là do tác dụng của thuốc tê lên tủy sống do ức chế thần
kinh phó giao cảm chi phối bàng quang làm giãn cơ vòng bàng quang, gây
tăng thể tích bàng quang. Ngoài ra dễ gặp bí tiểu ở các bệnh nhân sử dụng các
thuốc họ morphin. Điều trị bằng chườm nóng, nếu không đỡ thì đặt thông
tiểu, châm cứu…
1.2.THUỐC VẬN MẠCH VÀ SỬ DỤNG THUỐC VẬN MẠCH TRONG
MỔ LẤY THAI.
Gồm các Catecholamines nội sinh (endogenous) và Catecholamines tổng hợp
(sympathomimetics). Tác dụng sinh lý của các Catecholamines thông qua các
receptors: α1, β1, β2 và dopaminergic.
 Receptor α1: co mạch, tăng sức cản mạch hệ thống thận và mạch
 Receptor β1: tăng co bóp cơ tim
 Receptor β2: giãn mạch
 Receptor D1, D2: giãn mạch mạc treo.
1.3. KÍCH THÍCH β ADRENERGIC


11

KÍCH THÍCH α ADRENERGIC

12

3.1.

1.3.1. PheNYLephrine.

Là thuốc tác dụng trực tiếp trên các receptor adrenergic sau sinap.
Tác dụng ưu tiên trên receptor α1. Tác dụng co mạch tăng huyết áp kéo
dài nhưng không mạnh bằng Noradrenaline. Không ảnh hưởng đến nhịp tim,
không kích thích thần kinh trung ương, không làm tăng glucose huyết.
1.3.2. Ephedrine

Là alkaloid của cây ma hoàng.
Là thuốc vừa có tác dụng gián tiếp làm giải phóng catecholamine ra khỏi


13

nơi dự trữ, vừa có tác dụng trực tiếp trên receptor.
Trên tim mạch, so với noradrenalin, tác dụng chậm và yếu hơn 100 lần,
nhưng kéo dài hơn tới 10 lần. Làm tăng huyết áp do co mạch và kích thích trực
tiếp trên tim. Dùng nhiều lần liền nhau, tác dụng tăng huyết áp sẽ giảm dần.
1.3.3. Nghiên cứu sử dụng thuốc vận mạch trong gây tê tủy sống mổ lấy
thai.
Marcain dùng GTTS có tác dụng tốt, nhưng hay gây ra hạ huyết áp.
Nhiều nghiên cứu đã dùng marcain liều thấp kết hợp với morphin để giảm
bớt chứng hạ huyết áp, vẫn đảm bảo cho phẫu thuật. Tuy nhiên, các nhà gây
mê hồi sức vẫn phải sử dụng ephedrin để phòng và chống hạ huyết áp do
gây tê gây ra. Nghiên cứu của Choi DH, Ahn HJ (2000), dùng marcain liều 8
mg và 10 mcg fentanyl, kết quả cho thấy tác dụng ức chế cảm giác tốt, đảm

bảo cho phẫu thuật nhưng vẫn phải dùng ephedrin [64].
Ben - David. B, trong hai nhóm nghiên cứu của mình nhóm I GTTS bằng
marcain 10 mg và nhóm II bằng marcain 5 mg tỷ trọng cao cho thêm 25
microgam fentanyl, kết quả cho thấy mất cảm giác ở tất cả bệnh nhân nghiên
cứu, nhưng ở nhóm sử dụng marcain đơn thuần có tỷ lệ giảm huyết áp cao hơn
nhóm có thêm fentanyl và lượng ephedrin phải sử dụng cũng nhiều hơn [45].
Nghiên cứu của Inglis A. và cộng sự năm 2007 [98] về tư thế của sản
phụ khi GTTS để mổ lấy thai. Tác giả nghiên cứu thêm 40 sản phụ được
GTTS bằng 12,5mg bupivacain 0,5% tỷ trọng cao để mổ lấy thai được phân
loại ngẫu nhiên để chia làm 2 nhóm, một nhóm được GTTS ở tư thế ngồi và
một nhóm được gây tê ở tư thế nghiêng trái. Kết quả cho thấy thời gian gây
tê ở nhóm nằm nghiêng trái dài so với nhóm ngồi (240 giây so với 115 giây,
sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê p < 0,01). Nhóm nghiêng trái có thời
gian khởi phát ức chế cảm giác đau đến T 6 ngắn hơn có ý nghĩa thống kê so
với nhóm ngồi (8 phút so với 10 phút) mặc dù thời gian khởi phát ức chế
cảm giác đau đến T4 thì không có sự khác biệt giữa 2 nhóm (8 phút so với


14

10 phút). Tuy nhiên, không có sự khác biệt về mức ức chế cảm giác tối đa
sau gây tê và mức độ ức chế vận động. Nhóm nghiêng trái cần lượng
ephedrin cao hơn trong 10 phút đầu sau GTTS so với nhóm sản phụ gây tê ở
tư thế ngồi (13,5 mg so với 10,5 mg ephedrin, p < 0,05).


15

Nghiên cứu của Obasuyi B.I [134] so sánh tác dụng trên huyết
động của 2 tư thế GTTS trong vô cảm để mổ lấy thai. Tiến hành trên

100 sản phụ khỏe mạnh được GTTS ở L 3-4 liều bupivacain đồng tỷ
trọng là 10 - 12 mg tùy theo chiều cao của sản phụ, các sản phụ này
được chia làm 2 nhóm. Nhóm gây tê ở tư thế nằm nghiêng trái và
nhóm gây tê ở tư thế ngồi. Sau gây tê tất cả các sản phụ đều được nằm
ngửa, đầu bằng, kê gối dưới mông phải để đẩy tử cung sang trái. Kết
quả cho thấy không có sự khác biệt về huyết áp tâm thu thấp nhất của
hai nhóm (99,2 ± 8,9 mmHg so với 95,4 ± 12,3 mmHg). Tuy
nhiên,huyết áp trung bình thấp nhất ở nhóm nằm nghiêng trái là 72,9 ±
11,2 mmHg cao hơn so với nhóm gây tê tư thế ngồi 68,2 ± 9,6 mmHg,
(p = 0,025). Tỷ lệ tụt huyết áp ở nhóm nằm nghiêng trái (34%) thấp
hơn so với nhóm gây tê ngồi (56%, p < 0,05). Tuy nhiên, thời gian tụt
huyết áp không có sự khác biệt giữa hai nhóm. Tác giả kết luận: nhóm
gây tê ở tư thế nằm nghiêng trái khi gây tê bằng bupivacain đồng tỷ
trọng thì tụt huyết áp hơn so với nhóm gây tê

ở tư thế ngồi. Nhóm

nghiêng trái có giá trị huyết áp trung bình thấp nhất sau gây tê lớn hơn
so với nhóm gây tê tư thế ngồi.
Nghiên cứu của Kohler F. và cộng sự năm 2002 [109] về tác dụng của
tư thế ngồi sau khi GTTS để mổ lấy thai. 98 sản phụ được GTTS để mổ lấy
thai bằng 14 mg bupivacain 0,5% tỷ trọng cao ở L 3-4 hoặc L2-3 ở tư thế
ngồi được chia làm 2 nhóm: nhóm 1, sau khi gây tê xong thì cho nằm ngửa
đầu bằng; nhóm 2, sau khi gây tê thì tiếp tục cho ngồi 3 phút sau đó mới
chuyển sang tư thế nằm ngửa đầu bằng. Kết quả cho thấy tỷ lệ tụt huyết áp
trước khi lấy thai không có sự khác biệt giữa hai nhóm. Tuy nhiên, thời gian
từ khi gây tê đến khi tụt huyết áp thấp nhất ở nhóm nằm ngửa ngay ngắn
hơn so với nhóm ngồi 3 phút (9,1 ± 4,5 phút so với 11,7 ± 3,7 phút, p < 0,01).
Tỷ lệ sản phụ sử dụng ephedrin trước khi lấy thai không có sự khác biệt giữa 2
nhóm (67% so với 57%). Liều ephedrin sử dụng cũng không có sự khác biệt có

16

ý nghĩa thống kê (10,9 mg so với 9), không có sự khác biệt về tình trạng sơ
sinh ở 2 nhóm.


17

Qua nghiên cứu của các tác giả cho thấy việc kết hợp thuốc giảm đau
morphin, fentanyl với marcain liều thấp vẫn cho tác dụng gây tê tốt, ít ảnh
hưởng đến thai nhi trong phẫu thuật mổ lấy thai. Bên cạnh đó còn có tác
dụng giảm tỷ lệ hạ huyết áp do thuốc tê gây ra, giảm các triệu chứng buồn
nôn và nôn [171], [174].
Để tránh và chống hạ huyết áp do GTTS gây ra, đa số các nghiên cứu
sử dụng thuốc co mạch là ephedrine. Nếu sử dụng marcain liều thấp kết hợp
với fentanyl, thì ít phải sử dụng ephedrin và nếu có sử dụng thì chỉ dùng với
lượng thấp như vậy sẽ ít ảnh hưởng đến trẻ sơ sinh [167]


18

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Các bệnh nhân đa thai có chỉ định mổ lấy thai tại khoa GMHS, bệnh viện
Phụ sản Hà Nội từ tháng 8 năm 2018 đến tháng 8 năm 2019
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
- Sản phụ chẩn đoán là đa thai ( 2 thai) dưới phương pháp siêu âm.

* Tuổi thai từ 32 tuần trở lên.
* ASA II, III.
* Không có rối loạn ý thức.
* Không có chống chỉ định của GTTS hoặc gây tê NMC.
* Đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các thai phụ có thai kì nguy cơ cao: tiền sản giật, tăng huyết áp từ
trước khi có thai, bệnh tim, thận, gan, Basedow, tiểu đường...
- Có rối loạn đông máu, tiểu cầu < 100G/l
- Các thai phụ không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, có so sánh.
2.2.2. Cỡ mẫu

Công thức tính cỡ mẫu :
n – Là số mẫu nghiên cứu.
α – Mức ý nghĩa thống kê (0,05).


19

z1- α/2 = 1,96
z 1- β = 0,842
P1 – Tỷ lệ tụt huyết áp của GTTS – NMC
P2- Tỷ lệ tụt huyết áp của gây tê tuỷ sống cho mổ lấy thai
180 bệnh nhân đa thai chia làm 2 nhóm nghiên cứu:
- Nhóm 1: nhóm BN sẽ được gây tê tuỷ sống
- Nhóm 2: nhóm BN sẽ được gây tê TS và NMC phối hợp
2.2.3. Thuốc và phương tiện nghiên cứu

- Các thuốc tê:
+ Bupivacaine (marcaine 0,5% tỷ trọng cao) ống 4ml chứa 20mg
bupivacain dùng để gây tê tuỷ sống của công ty Astra Zeneca, Ý.
+ Bupivacaine (marcaine 0,5% đồng tỷ trọng) ống 20ml chứa 100mg
bupivacain dùng để gây tê NMC của công ty Astra Zeneca, Ý.
+ Lidocain của Hung-ga-ri, ống 10ml chứa 200mg lidocain.
+ Fentanyl ống 0,1mg/2ml của Pháp, do xí nghiệp dược phẩm Trung
ương I phân phối.
- Các thuốc hồi sức cấp cứu :
+ Ephedrin ống 30mg/1ml của công ty Aguettant, Pháp.
+ Adrenalin ống 1mg/ml của xí nghiệp Dược phẩm trung ương I.
+ Atropin sulphat ống 0,25mg/ml của xí nghiệp dược Nam Hà.
- Dịch truyền:
+ Ringerlactat.
+ NaCl 0,9%
+ Heas steril 0,6%
* Bộ dụng cụ GTTS hoặc GTTS – NMC phối hợp bao gồm :
+ Áo mổ : 01 cái.
+ Găng vô trùng : 01 đôi.