Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng bán phần trong điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi ở người lớn tuổi

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đầu trên xương đùi chia thành bốn vùng: Chỏm xương đùi, cổ xương
đùi, vùng mấu chuyển, vùng dưới mấu chuyển. Gãy liên mấu chuyển xương
đùi (LMCXĐ) là loại gãy có đường gãy nằm trong vùng nối từ MCL đến
MCB, đây là loại gãy ngoài khớp.
Gãy LMCXĐ khá phổ biến, chiếm 55% các gãy đầu trên xương đùi, hay
xảy ra ở người cao tuổi, phụ nữ gặp nhiều gấp 2-3 lần nam giới, bệnh chủ yếu
gặp ở người lớn tuổi chiếm 95% trong tổng số các bệnh nhân gãy LMCXĐ
còn lại 5% là gặp ở người trẻ [1].
Gãy LMCXĐ có tần xuất ngày càng tăng do tuổi thọ tăng. Với sự già
hóa dân số thế giới thì tỉ lệ gãy LMCXĐ ngày càng tăng.
Nguyên nhân hay gặp chủ yếu ở người lớn tuổi (loãng xương) do ngã
đập đùi hoặc mông xuống nền cứng dù chỉ một lực rất nhẹ, ở người trẻ hay
gặp do tai nạn liên quan đến tốc độ hay ngã cao.
Điều trị gãy LMCXĐ có nhiều phương pháp có thể là bảo tồn hoặc phẫu
thuật, tuy nhiên phương pháp điều trị bảo tồn ngày nay không được sử dụng
hoặc cho những trường hợp khơng có chỉ định can thiệp phẫu thuật vì nó để
lại nhiều biến chứng và có tỉ lệ tử vong cao. Tại VN thì trước đây điều trị gãy
LMC chủ yếu bằng phương pháp bảo tồn: Nắn chỉnh bó bột, kéo liên tục, các
phương pháp này đơn giản khơng địi hỏi nhiều về kỹ thuật cũng như phương
tiện trang thiết bị, có thể tiến hành ở mọi tuyến bệnh viện, nhưng nhược điểm
của phương pháp là: Nắn chỉnh ổ gãy khơng được hồn hảo về giải phẫu, cố
định không được chắc dễ di lệch thứ phát vì vậy gây ra nhiều biến chứng tại
chỗ như (liền lệch, chậm liền xương, khớp giả, hạn chế vận động khớp…).
Thời gian điều trị phải nằm bất động lâu, cơng tác chăm sóc vất vả, biến
chứng về toàn thân (viêm phổi, viêm đường tiết niệu, loét điểm tỳ…).


2

Ngày nay quan điểm chung trong điều trị gẫy liên mấu chuyển xương
đùi là phẫu thuật kết hợp xương vững chắc, phục hồi đúng về hình thể giải
phẫu tạo điều kiện cho quá trình liền xương, cho phép người bệnh vận động
sớm tránh được các biến chứng và nhanh chóng trở lại cuộc sống lao động và
sinh hoạt.
Phẫu thuật gẫy liên mấu chuyển xương đùi được áp dụng nhiều loại
phương tiện kết xương bên trong khác nhau như: đinh Smith-Petersen, đinh
Ender, đinh Gamma, nẹp Clou-Plaque, nẹp vít liền khối Jewett, nẹp góc AO,
nẹp DHS...Việc sử dụng mỗi loại phương pháp điều trị vẫn đang được thực
hiện tại nhiều cơ sở phẫu thuật. Tuy nhiên chỉ định điều trị cho gãy LMCXĐ
còn phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể và nhất là gãy LMCXĐ ở người
lớn tuổi (loãng xương) cố định không vững, hậu phẫu không tập được sớm
dẫn đến nhiều biến chứng sau mổ và đây là mặt tồn tại của các phương pháp
đó.
Để khắc phục những nhược điểm của các phương pháp phẫu thuật trên,
phẫu thuật thay khớp háng bán phần đã được lựa chọn, tại bệnh viện Xanh Pôn
đã tiến hành phẫu thuật cho một số bệnh nhân gãy LMCXĐ ở người lớn tuổi
bằng phương pháp thay khớp háng bán phần (Bipolar). Để đánh giá kết quả điều
trị của phương pháp này chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Đánh giá kết
quả phẫu thuật thay khớp háng bán phần trong điều trị gãy liên mấu
chuyển xương đùi ở người lớn tuổi” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm tổn thương gãy liên mấu chuyển xương đùi ơ
người lớn tuổi được phẫu thuật thay khớp háng bán phần.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy liên mấu chuyển xương
đùi ơ người lớn tuổi bằng thay khớp háng bán phần (Bipolar).


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý của khớp háng
Khớp háng là khớp chỏm cầu lớn nhất của cơ thể tiếp nối đầu trên xương
đùi với ổ cối. Cấu tạo gồm có các thành phần chính như sau: ổ cối, đầu trên
xương đùi, bao khớp, dây chằng, mạch máu thần kinh và các cơ xung quanh
[2], [3].
1.1.1. Ổ cối
ổ cối hình lõm bằng 2/5 khối cầu do một phần xương chậu, xương mu,
xương ngồi và sụn viền tạo thành. ổ cối hướng xuống dưới ra ngoài và hơi ra
trước. Bờ dưới ổ cối hơi vát tạo thành vành khuyết ổ cối, đây là nơi xuất phát
của dây chằng tròn [2], [3]. ổ cối gồm 2 phần: phần tiếp khớp với chỏm đùi
gọi là diện nguyệt có sụn bao bọc, phần còn lại là hố ổ cối chứa tổ chức mỡ,
mạch máu… quanh ổ cối xương nhô lên thành viền ổ cối, phía dưới viền ổ cối
có khuyết ổ cối [3].

Hình 1.1. Minh họa các thành phần khớp háng[4]


4

+ Sụn ổ cối: lót bên trong ổ cối trừ hố ổ cối, bề dày của sụn  6% đường
kính của chỏm và thường dày nhất ở thành trên, sụn có cấu trúc đặc biệt cho
phép chịu lực lớn. Có một khoảng trống của ổ cối khơng có lớp sụn, đó là hố
của dây chằng trịn.
+ Sụn viền ổ cối: là một vòng sợi bám vào viền ổ cối làm sâu thêm ổ cối
để ôm lấy chỏm đùi, phần sụn viền vắt ngang qua khuyết ổ cối gọi là dây
chằng ổ cối.
1.1.2. Chỏm đùi
Hình 2/3 khối cầu hướng lên trên vào trong ra trước, chỏm có sụn che

phủ, dày nhất ở trung tâm. Phía sau dưới đỉnh chỏm có một chỗ lõm khơng có
lớp sụn bao phủ gọi là hố dây chằng tròn đây là nơi bám của dây chằng trịn.
Đường kính của chỏm xương đùi từ 38-60 mm.

Nhìn từ phía trước

Nhìn từ phía sau

Hình 1.2. Minh hoạ đầu trên xương đùi [4].
1.1.3. Cổ xương đùi
Cổ xương đùi là phần tiếp nối giữa chỏm xương đùi và khối mấu chuyển có
hình ống dẹt trước sau hướng lên trên, vào trong, dài khoảng 30 - 40mm [5].


5

+ Góc nghiêng là góc hợp bởi trục của cổ xương đùi và trục của thân
xương đùi (góc cổ thân), bình thường bằng 125-130o.
+ Góc xiên: là góc hợp bởi trục cổ xương đùi và mặt phẳng qua hai lồi
cầu đùi, bình thường khoảng 10-15o có khi tới 30o. Hiểu rõ về góc nghiêng,
góc xiên sẽ giúp cho việc thực hiện kỹ thuật thay khớp háng một cách chính
xác [3], [6].

Hình 1.3. Góc cổ thân và góc nghiêng [7]
1.1.4. Khối mấu chuyển.
- Phía trên gắn liền với cổ, giới hạn bởi đường viền bao khớp.
- Phía dưới tiếp với thân xương đùi, giới hạn bởi bờ dưới mấu chuyển bé.
- Mấu chuyển lớn có hai mặt và bốn bờ
+ Mặt trong dính vào cổ, ở phía sau là hố ngón tay, là nơi bám của khối
cơ chậu hông mấu chuyển.

+ Mặt ngồi thì lồi có bốn bờ là điểm bám của khối cơ xoay đùi (cơ
mơng nhỡ).
+ Bờ trên có một diện để cơ tháp bám, bờ dưới có cơ rộng ngồi bám,
bờ trước có gờ để cơ mơng nhỡ bám, bờ sau liên tiếp với mào liên mấu có cơ
vng đùi bám.
- Mấu chuyển bé lồi ở phía sau trong, là nơi bám tận của cơ thắt lưng chậu.


6

- Đường liên mấu: Là gờ gồ ghề nối giữa MCL và MCN ở phia trước là
chỗ bám của dây chằng chậu đùi. Nơi cao nhất ở đường liên mấu là mặt trước
của MCL, mặt trước phần dưới của đường liên mấu là chỗ bám của phần
trước bao khớp hông.
- Mào gian mấu: Chạy quanh ở mặt sau của xương, liên tục với MCN ở
dưới có củ trịn nhỏ ở giữa là nơi bám của cơ vuông đùi.
- Lồi củ của cơ vuông đùi: Là núm gồ nhỏ ở trung tâm của mào gian
mấu, ngang với MCN.
- Hố ngón tay: Là phần lõm nhỏ và nằm sát ngay chỗ nối của phần sau
cổ xương đùi với diện giữa của MCL, có cơ bịt ngồi bám vào. Hố ngón tay
nằm lệch ra phía sau cổ là nơi để tạo lỗ khoan để đóng đinh.
1.1.5. Hệ thống nối khớp
1.1.5.1.Dây chằng
Có hai loại dây chằng khớp đó là dây chằng bên trong và dây chằng bên
ngồi [5].

Hình 1.4. Sơ đồ minh hoạ hệ thống dây chằng của khớp háng[4]
- Dây chằng bên trong: chính là dây chằng trịn đi từ hố dây chằng trịn
đến khuyết ổ cối. Dây chằng này có tác dụng buộc chỏm xương đùi vào ổ cối.
- Dây chằng bên ngồi: gồm có ba dây chằng.

7

+ Dây chằng chậu đùi: Dây chằng chậu đùi là dây chằng rộng, dài và
khoẻ nhất của khớp háng [8]. Dây chằng này ở mặt trước của bao khớp đi từ
gai chậu trước dưới tới đường gian mấu phía trước, gồm 2 bó tỏa ra theo hình
tam giác [2], [9], [10].
. Bó trên (hay cịn gọi là bó chậu): dày  8 - 10mm; rộng 1-2 cm đi từ gai
chậu trước dưới tới mấu chuyển lớn bó này nằm ngang nên bị căng khi xoay
chân ra ngồi.
. Bó dưới: đi từ gai chậu trước dưới tới mấu chuyển bé, bó này đứng thẳng
nên có tác dụng giữ đùi khơng cho duỗi ra sau quá mức, làm cho ta đứng được.
+ Dây chằng mu đùi: ở mặt trước dưới bao khớp, đầu trên bám vào
ngành lên xương mu, đầu dưới bám vào hố trước mấu chuyển bé, dây chằng
này hợp với 2 bó của dây chằng chậu đùi thành 3 nét hình chữ N hoa (dây
chằng Bertin) [11].
+ Dây chằng ngồi đùi:Ở mặt sau khớp, đi từ xương ngồi tới mấu chuyển
lớn [2], [12].
Ngồi các dây chằng kể trên ở phía sau và phía dưới bao khớp cịn có
dây chằng vịng: là những sợi ở lớp sau của dây chằng ngồi đùi vòng quanh
mặt sau cổ xương đùi. Dây chằng này có tác dụng ấn chỏm vào ổ cối khi duỗi
khớp háng và khi gấp thì các sợi dãn dần ra để kéo chỏm ra xa ổ cối.
Hệ thống dây chằng bên trong và bên ngồi khớp háng có một sự liên kết
chắc chắn đảm bảo cho một sự hoạt động đa dạng của khớp háng vì vậy khi
phẫu thuật khơng được làm tổn thương nhiều và phải phục hồi tối đa dây
chằng để đảm bảo tốt cho chức năng khớp háng về sau.
1.1.5.2.Bao khớp: là một bao sợi dầy chắc bọc quanh khớp bám vào xương
chậu và xương đùi [3], [2], [11].
- Về phía xương chậu: bao khớp bám vào chu vi ổ cối và mặt ngoài sụn

viền ổ cối.


8

- Về phía xương đùi:
+ Phía trước: bao khớp bám vào đường gian mấu.
+ Phía sau: bao khớp bám vào 2/3 trong cổ giải phẫu xương đùi và cách
mào gian mấu 1cm [11].
1.1.5.3. Bao hoạt dịch khớp.
Là một màng mỏng phủ mặt trong bao khớp gồm 2 phần [3].
* Phần chính: đi từ chỗ bám của bao khớp ở quanh sụn viền ổ cối, lót mặt
trong bao khớp rồi quặt lên tới chỏm đùi để dính vào sụn của chỏm xương đùi.
* Phần phụ: Bọc quanh dây chằng tròn bám vào chu vi hố dây chằng tròn
và hố ổ cối.
Trong bao hoạt dịch có chứa chất nhầy gọi là hoạt dịch giúp cho khớp
hoạt động dễ dàng. Khi thay khớp háng hầu như bao hoạt dịch khơng cịn tiết
dịch khớp, vì vậy làm cho ổ cối dễ bị mịn.
Ngồi ra, khớp háng được giữ chắc còn nhờ vào một hệ thống cơ dầy và
lớn ở xung quanh.
1.1.6. Cấu trúc xương vùng mấu chuyển và vùng cổ.
- Vùng CXĐ được cấu tạo bởi hai hệ thống xương đó là hệ thống các bè
xương và hệ thống vỏ xương đặc.
+ Lớp vỏ xương cứng đi từ thân xương phát triển lên trên và mở rộng ra
giống hình lọ hoa, vỏ xương cứng dày nhất ở vòng cung của cổ xương gọi là
vòng cung Ađam. Lớp vỏ xương cứng ở phía trước, phía trên và phía sau
mỏng, ở phía dưới dày hơn.
+ Hệ thống các nhóm bè xương đó là:

9

- Nhóm chịu lực ép chính gọi là hệ quạt, nâng đỡ tạo lên trụ ngồi của
vịm chỏm. Hệ này đi từ mào Meckel toả lên trên và vào trong ở 1/4 trên
trong của chỏm.
- Nhóm néo chính gọi là hệ vòm, đi từ nửa dưới của chỏm tạo lên cột trụ
trong của vòm chỏm và bắt chéo của cột trụ ngoài ở tâm chỏm, đi đến tiếp xúc
bờ trên của cổ, sau đó đi ra ngồi tạo nên cột trụ ngoài của vùng mấu chuyển.
- Một bè xương cuối cùng đi từ xương đặc phía giữa sau của thân xương
đùi, dưới mấu chuyển bé và xếp như nan hoa ở bên tới mấu chuyển lớn và
tăng cường cho mặt sau dưới của cổ xương đùi. Bè xương này tạo một vách
đứng dày đặc xương, đó chính là cựa xương. Cựa xương dày nhất ở giữa và
mỏng dần khi nó ở mặt bên.
* Như vậy các bè xương đã tạo ra các vùng chịu lực rất chắc đó là:
+ Mào Meckel: Đó là đường cong phía dưới của cổ xương đùi. Các hệ
quạt tập trung lại, nên đường này đậm vôi và rất khoẻ.
+ Tâm chỏm xương đùi: Đường nối dài của hệ vòm và hệ quạt giao nhau
tạo nên sự vững chắc ở tâm chỏm.
* Có 2 điểm yếu chính đó là:
+ Tam giác Ward: Điểm ở giữa cổ xương đùi nơi mà các bè xương chịu
lực không tập trung. Điểm yếu này cho mọi lứa tuổi do cấu trúc tạo lên.
+ Vùng tâm mấu chuyển: Là điểm loãng xương tối đa ở người lớn tuổi.


10

Hình 1.5. Hệ thống bè xương vùng đầu trên xương đùi [14]
1.1.7. Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi.
Vùng cổ chỏm xương đùi có 3 nguồn mạch ni [15].

Hình 1.6. Hệ thống mạch máu cổ chỏm xương đùi [4]
- Động mạch mũ đùi ngoài: xuất phát từ động mạch đùi sâu chạy vịng ra
trước và ra ngồi cho các nhánh xuống, nhánh ngang và nhánh lên để nối với
động mạch mũ đùi trong.


11

- Động mạch mũ đùi trong: cũng xuất phát từ động mạch đùi sâu chạy
vòng ra sau, cũng cho các nhánh trên, trước dưới để nối với động mạch mũ
đùi ngoài và đi vào cổ chỏm xương đùi.
Tất cả các nhánh nhỏ này đều nằm dưới bao hoạt dịch.
- Động mạch dây chằng tròn: xuất phát từ động mạch bịt, động mạch này
nhỏ chỉ cung cấp cho một phần chỏm xương đùi xung quanh hố dây chằng
trịn và lại khơng hằng định.
1.1.8. Chức năng của khớp háng
1.1.8.1. Chức năng chịu lực.
Khớp háng 2 bên chịu toàn bộ trọng lực phần trên cơ thể, góc tối đa giữa
sức chịu lực của khớp háng và trục dọc của xương khoảng 10 o. Tuy nhiên có
sự phân chia mức độ chịu lực ở trong xương chậu, xương đùi qua cấu tạo hình
cung cổ bịt [15]. Khi làm các động tác khác nhau như đi, đứng, ngồi… thì
khớp háng chịu lực nén khác nhau.
Trọng lượng cơ thể tạo một lực tải lớn vào chỏm xương đùi biểu thị bằng
cánh tay địn thể trọng. Bình thường cánh tay đòn này gấp 2,5 lần cánh tay
đòn dạng, cho nên khi đứng một chân, nhóm cơ dạng phải tạo một lực bằng
2,5 lần trọng lượng cơ thể mới giữ được khung chậu không bị xệ xuống.
- Nếu đi với vận tốc 0,8 - 1,6 m/s thì lực tối đa tác động lên khớp háng ở
giai đoạn cuối của chu kỳ đi là 4,1 tới 6,9 lần trọng lượng cơ thể [16].
- Cịn ở tư thế đứng thì Mc Leish và Charnley cho rằng lực tác động lên
khớp háng gấp 2 lần trọng lượng cơ thể [16].

- Khi chuyển từ tư thế ngồi sang đứng, lên xuống cầu thang hay chạy
nhẩy thì lực này có thể gấp 10-12 lần cơ thể.
Xác định mức độ chịu lực của khớp háng giúp ta lựa chọn nguyên
liệu, kỹ thuật điều trị đạt kết quả tốt, đặc biệt cần thiết trong phẫu thuật
thay khớp háng.


12

1.1.8.2. Chức năng vận động.
Biên độ vận động khớp háng tính theo chiều gấp duỗi, dạng khép, xoay
trong xoay ngồi. Theo Robert Judet thì biên độ vận động của khớp háng bình
thường của người lớn [17].
Gấp / duỗi: 130o/0o/10o
Dạng / khép: 50o/0o/30o
Xoay trong / xoay ngồi: 50o/0o/45o
Đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu về biên độ vận động khớp háng và có
rất nhiều số liệu khác nhau, ở các lứa tuổi khác nhau thì biên độ vận động
cũng khác nhau [18].
1.2. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh
Do đặc điểm vùng mấu chuyển có nhiều cơ to khoẻ bám lên khi gẫy
xương thường có di lệch và hay gặp di lệch xoay nhất là đường gẫy chéo từ
trong ra ngoài.
Gẫy liên mấu chuyển thường xảy ra ở người cao tuổi, xương loãng tỷ lệ
nữ/nam thay đổi từ 2:1 đến 8:1 [19]. Về tổn thương giải phẫu bệnh thường
gặp các dạng gẫy và di lệch sau:
+ Có 3 đường gẫy kinh điển:
. Gẫy ngang mấu chuyển (Fracture Pertrochantérienne)
. Gẫy giữa mấu chuyển (Fracture Intertrochantérienne)
. Gẫy nền cổ (Fracture Basicervicale)

Thông thường gẫy ngang và giữa mấu chuyển đường gẫy phạm tới thân
xương dưới mấu chuyển nhỏ, gẫy nền cổ thường gọn ít có tổn thương mấu
chuyển lớn hoặc mấu chuyển nhỏ. Trong 3 đường gẫy này di lệch thường thấy
là góc cổ thân nhỏ hơn 120 0, cổ chỏm bị varus, những di lệch này dễ ghi nhận
trên Xquang thẳng [20].


13

+ Đường gẫy nghịch (Fracture inversée): Phía ngồi thấp hơn phía trong
từ dưới mấu chuyển lớn vào tới mấu chuyển nhỏ, đây là loại gẫy khơng vững
khơng có chỉ định điều trị bảo tồn.
1.3. Các yếu tố nguy cơ.
1.3.1. Tuổi: Tuổi là yếu tố nguy cơ hàng đầu, ở người càng lớn tuổi lượng khoáng
xương giảm nhiều, xương trở nên giòn và dễ gãy sau một chấn thương nhẹ.
Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới người cao tuổi được tính từ
tuổi nghỉ hưu (60 tuổi).
Tại Việt nam: theo Pháp lệnh Người cao tuổi năm 2000, hiện đã được
thay thế bằng Luật Người cao tuổi năm 2009. Theo pháp lệnh, “người lớn
tuổi” là cơng dân nước Cộng hịa xã hội chủ nghĩa Việt Nam từ 60 tuổi
trở lên.
1.3.2. Các bệnh nội khoa mạn tính
Ở người cao tuổi sự suy thoái của các cơ quan và việc mắc các bệnh mạn
tính với tỉ lệ cao là một trở ngại trong việc điều trị. Từ việc đánh giá bệnh
nhân, lên kế hoạch điều trị, gây mê hồi sức, chăm sóc trước và sau phẫu thuật.
1.3.3. Bệnh loãng xương
Ở người cao tuổi bệnh loãng xương càng làm tăng tỉ lệ gãy LMCXĐ vì
vậy 95% bệnh gặp ở người cao tuổi. Vì vậy trong quá trình điều trị gãy xương
ở người lớn tuổi cần bổ trợ chống lỗng xương và phịng tránh gãy xương lần
hai là việc làm không thể thiếu.

1.4. Phân loại gẫy liên mấu chuyển xương đùi
Ngoài cách phân loại trước đây theo AO được sử dụng nhiều nhất, còn
nhiều cách phân loại gãy vùng mấu chuyển xương đùi như cách phân loại của
Boyd H.B., Griffin L.L.(1949) chia làm 4 độ [21],[22] Phân loại theo Tronzo
(1973) chia làm 5 độ (giống như bảng phân loại của Boyd và Grifin, chỉ có độ 3
được chia thành 2 độ riêng biệt) [21],[22]. Phân loại theo Evans (1949),
Ramadier (1956); Decoulx và Lavarde (1969); Ender (1970); Deburge (1976);


14

Briot (1980);... Chups (2006), phân chia thành 2 loại là Gẫy xương vững và Gẫy
xương không vững. Ở nghiên cứu này chúng tôi sử dụng cách phân loại theo AO.
1.5. Các phương pháp điều trị gẫy liên mấu chuyển.
1.5.1. Các phương pháp điều trị bảo tồn: Bó bột Whitmann, bột chống
xoay, kéo liên tục.
Phương pháp điều trị bảo tồn có ưu điểm dễ thực hiện, có thể áp dụng ở
nhiều tuyến cơ sở, rẻ tiền… Nhưng nhược điểm là thời gian bất động lâu, biến
chứng nhiều như liền lệch, chậm liền, cứng khớp, viêm phổi, loét điểm tỳ,
nhiễm trùng, tử vong. Ngày nay phương pháp điều trị bảo tồn không cịn được
sử dụng chỉ một số rất ít trường hợp như bệnh nhân già yếu có bệnh kèm theo
nặng khơng chịu được cuộc phẫu thuật hoặc bệnh nhân không đồng ý mổ.
1.5.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật
Theo Delee cũng như đa số các tác giả hiện nay thống nhất nên phẫu
thuật cho mọi trường hợp gẫy liên mấu chuyển nhằm lấy lại chức năng chi
gẫy và toàn thân, giảm các biến chứng và tỷ lệ tử vong [23].
* Phương pháp cố định ngoài:
- Năm 1902 Lambotte đã thiết kế ra một dụng cụ cố định ngoài một bên,
đã điều trị thành cơng cho một bệnh nhân gãy kín thân xương đùi. Từ đó đến
nay dụng cụ này khơng ngừng cải tiến hoàn thiện hơn về mẫu mã và tính năng

tác dụng của nó.
- Năm 1991, Anil Dhal, Mathew, Varghesc, Bhasin V.B báo cáo kết quả
điều trị 154 ca gẫy liên mấu chuyển xương đùi bằng cố định ngoài trong thời
gian 8 năm ở New Delhi Ấn Độ. Kỹ thuật được thực hiện cho những gẫy liên
mấu chuyển xương đùi ở những người lớn tuổi bị mắc các bệnh về tim mạch,
bệnh hô hấp, bệnh đái đường không kiểm sốt được, những u ác tính ở giai đoạn
muộn, bệnh thiếu máu, bệnh nhân gẫy xương bệnh lý. Các tác giả kết luận: do
không phẫu thuật vào ổ gẫy nên bảo vệ được khối máu tụ giúp cho quá trình


15

liền xương dễ dàng, chấn thương do phẫu thuật là nhỏ nhất, mất máu do kỹ thuật
không đáng kể, thời gian nằm viện ngắn và chuyển về điều trị ngoại trú, kỹ thuật
đơn giản, chi phí kinh tế khơng nhiều và đạt hiệu quả trong điều trị [24], [25].
* Phương pháp đục xương di chuyển vào trong:
Năm 1960, Dimon J.H, Hughston J.C và Sarmiento [26] đã đưa ra
phương pháp cắt bỏ xương để điều trị gẫy liên mấu chuyển xương đùi không
vững. Các tác giả đã cắt rời vỏ xương bên ngồi của mấu chuyển lớn khi có
gẫy nát vỏ xương thành sau trong, nếu mấu chuyển lớn còn nguyên vẹn thì cắt
ngang dưới mấu chuyển lớn 1cm thành một chêm xương với nền ở ngoài đỉnh
ở trong, đưa đầu gẫy trung tâm vào ống tuỷ của đầu gẫy ngoại vi và cố định
bằng nẹp góc phương pháp này nhằm mục đích tạo một ổ gẫy khơng vững
thành một ổ gãy vững hơn. Tuy nhiên kỹ thuật của phương pháp này phức tạp,
kết quả kém, tỷ lệ biến dạng ngắn chi, xoay ngoài sau phẫu thuật cao, làm ảnh
hưởng đến dáng đi của bệnh nhân. Vì vậy phương pháp này hiện nay ít được
áp dụng.
* Phương pháp kết xương bằng các loại đinh.
Năm 1930, Smith-Petersen dùng đinh kim loại 3 cạnh để kết xương cho
gẫy vững liên mấu chuyển gẫy cổ xương đùi không di lệch. Tuy nhiên qua

thời gian, đinh Smith-Petersen bộc lộ nhiều nhược điểm dễ tụt đinh, khó áp
sát hai mặt gẫy [27].
Năm 1950, Lezius dùng đinh dẫn đầu cong đóng từ vị trí giao 1/3 trên và
1/3 giữa ở mặt trong của xương đùi qua ổ gẫy vào cổ- chỏm xương đùi để
điều trị gẫy vùng mấu chuyển xương đùi [23].
Năm 1964, Kuntscher đã đóng đinh ở phía trên sát mỏm trên lồi cầu
trong xương đùi, ở vị trí này phần mềm mỏng sát vào xương, vỏ xương mỏng
nên đường mổ vào xương nhỏ. Tác giả mô tả kỹ thuật này lần đầu tiên bằng
tiếng Đức vào năm 1966 và sau đó bằng tiếng Anh vào năm 1970 [28].


16

Năm 1970, Ender và Simon Wedner đã chế tạo loại đinh nhỏ mô phỏng
từ đinh Rush cỡ 3/16 inch, năm 1974 tác giả đã thay đổi phần cuối của đinh
thành dẹt và có lỗ để đóng kín cho các trường hợp gẫy liên mấu chuyển
xương đùi với kỹ thuật kết xương bằng cách dùng một chùm đinh (thường 3
đinh mới đủ vững) đóng ngược từ phía trên lồi cầu trong xương đùi qua
vùng gẫy tại mấu chuyển rồi cắm vào vùng xương xốp ở vùng cổ chỏm.
Phương pháp kết xương này địi hỏi có bàn mổ chỉnh hình và màn
Xquang tăng sáng đây là một nhược điểm mà không phải ở các trung tâm
chấn thương nào cũng có, các báo cáo gần đây cịn cho thấy kết quả khơng
như mong đợi: di lệch thứ phát, chân xoay ngoài, ngắn chi, đau khớp gối do
trồi đầu đinh dưới da dẫn đến việc phải lấy bỏ đinh sớm.... Vì vậy một số tác
giả cho rằng sử dụng đinh Ender phù hợp với những bệnh nhân già gẫy vững
và chỉ chịu được sự can thiệp phẫu thuật tối thiểu [20],[28],[29].

Hình 1.7: Kết xương bằng đinh Ender[35]
Năm 1985, tại Bệnh viện Royal Halifax thuộc vương quốc Anh, đinh
Gamma được thiết kế để điều trị gẫy liên mấu chuyển và dưới mấu chuyển

xương đùi. Đinh Gamma là đinh nội tuỷ ngắn được đóng từ mấu chuyển lớn vào
thân xương đùi, kết hợp với một vít trượt bắt từ bờ dưới mấu chuyển lớn xuyên
qua đinh cố định toàn bộ khối thân xương vào cổ chỏm nó có thể được chốt


17

ngang ở đầu ngoại vi. Đây là một kỹ thuật mới chưa được áp dụng nhiều tại Việt
Nam cần nhiều cơng trình nghiên cứu mới có thể kết luận giá trị lâm sàng.

Hình 1.8: Kết xương bằng đinh Gamma[14]
* Phương pháp kết xương bằng nẹp vít.
Đã có nhiều loại nẹp vít được chế tạo để áp dụng kết xương cho các loại
gẫy liên mấu chuyển xương đùi như:
Nẹp gấp góc liền khối của Jewett: có 2 loại với góc độ là 130 0 và 1500
phần cổ nẹp được đóng sâu vào cổ xương đùi, phần thân nẹp được vít vào
thân xương. Loại nẹp này được sử dụng trong điều trị gẫy vùng mấu
chuyển nhưng cũng còn gặp nhiều biến chứng như khơng liền xương, tiêu
chỏm, gẫy nẹp... [25].
Nẹp gấp góc liền khối của AO được đưa vào sử dụng từ năm 1958 tiết
diện ngang của nẹp có hình chữ U. Loại này có ưu điểm là vững hơn nẹp
Jewett nhưng có nhược điểm khơng tạo được sức ép để đảm bảo kết xương
được thật vững chắc, nhất là khi gẫy liên mấu chuyển phức tạp có kèm theo
thưa xương lỗng xương.


18

Nẹp DHS (Dynamic Hip screw) của AO được coi là phương tiện kết
xương chuẩn trong nhóm hệ thống SHS được Schumpelic chế tạo khn mẫu

đầu tiên 1955 sau đó được hoàn thiện dần và sản xuất hàng loạt năm 1970.
Đây là kết quả của của sự không ngừng nghiên cứu cải tiến ngày càng hồn
thiện, nẹp có góc độ 1300,1350,1500. Nẹp có 2 khối đó là nẹp và vít nẹp có đặc
điểm cổ nẹp là một khối được cố định chắc vào thân xương, vít được bắt vào
trong cổ chỏm có kích thước to, rãnh ren sâu, đầu tù phần khơng có ren của
vít có thể trượt trong lịng của nẹp.
Theo nghiên cứu của Richards năm 1990, dụng cụ DHS nằm trong cổ
chỏm xương đùi có thể chịu được lực tải theo trục xương đùi là 350 kg mới
xuyên thủng chỏm [31].
Năm 1995, Hans Haberneck và cộng sự [25],[32] đã điều trị 157 bệnh
nhân gẫy liên mấu chuyển xương đùi bằng nẹp DHS kết quả phục hồi lại hình
thể giải phẫu cao, bệnh nhân được vận động sớm sau mổ từ ngày thứ 5.
Theo báo cáo năm 1998 của Oger.P và cộng sự đã điều trị cho 82 bệnh
nhân (84 ổ gẫy) gẫy liên mấu chuyển xương đùi bằng nẹp DHS với tuổi trung
bình là 80 tuổi kết quả sau 3 tháng sự liền xương đạt được ở tất cả các trường
hợp [32].
Hiện nay, nẹp DHS của AO được coi là phương tiện kết xương tốt nhất
trong điều trị gẫy liên mấu chuyển xương đùi. Tuy phẫu thuật đem lại rất
nhiều ưu điểm nhưng cũng phải chịu nhiều nguy cơ của gây mê và cuộc mổ
nhất là bệnh nhân già loãng xương nguy cơ sẽ càng cao.


19

Hình 1.9. Kết xương bằng nẹp DHS[28]
Tóm lại, điều trị phẫu thuật gãy liên mấu chuyển xương đùi có nhiều
phương pháp, nhiều phương tiện khác nhau được sử dụng, mỗi phương pháp,
mỗi phương tiện đều có ưu nhược điểm riêng. Khơng có một phương pháp,
phương tiện nào hiện nay được coi là tốt nhất có thể áp dụng cho mọi loại
gãy, ở mọi bệnh nhân. Việc lựa chọn phương pháp điều trị, phương tiện kết

xương được căn cứ vào: tình trạng toàn thân bệnh nhân, đặc điểm tổn thương
giải phẫu, tuổi, bệnh lý kết hợp, điều kiện của bệnh nhân...
1.5.3. Phương pháp TKHBP điều trị gãy LMCXĐ ơ người cao tuổi.
Thay khớp nhân tạo đã được GS Themistocles Gluck nêu ra ý tưởng
dùng ngà voi để làm ra chỏm nhân tạo từ 1880 [33].
1923 Marius Nygard Smith Petersen tạo hình lại và bọc chỏm xương đùi
bằng Vitalium và cho kết quả khả quan[ 33].
Moore A.F đã thực hiện thay chỏm xương đùi nhân tạo để điều trị gẫy cổ
và gẫy liên mấu chuyển xương đùi từ năm 1952 [34],[35].
Haentjens (1989) [36] đã so sánh kết quả thay khớp háng bán phần ở 37
bệnh nhân gãy liên mấu chuyển xương đùi không vững với những bệnh nhân
được kết hợp xương nẹp vít, kết quả cho thấy 75% ở nhóm được thay khớp
háng có kết quả tốt và rất tốt, trong khi tỷ lệ này ở nhóm được kết hợp xương
chỉ là 60%.


20

Chan và Gill (2000) [37] phẫu thuật thay khớp háng bán phần cho 54
bệnh nhân gãy liên mấu chuyển nhận thấy kết quả chức năng tốt hơn và ít
biến chứng hơn so với nhóm điều trị thơng thường.
Năm 2003 George J. H. và CS thay khớp háng cho 60 bệnh nhân (tuổi
trung bình là 78) gãy liên mấu chuyển kết xương thất bại, kết quả thu được
như sau: Trong 44 bệnh nhân theo dõi được có 40 bệnh nhân có thể đi lại
được trong đó có 26 bệnh nhân cần hỗ trợ 1 nạng, 39/44 bệnh nhân không
thấy đau vùng khớp háng.
Năm 2005 Heyrettin K. so sánh kết quả điều trị gãy liên mấu chuyển ở
người cao tuổi bằng thay khớp háng bán phần và kết xương bên trong thấy
bệnh nhân được thay khớp có thế đi lại sớm hơn so với kết xương.
Năm 2007 Florian G. thay khớp háng bán phần cho 132 bệnh nhân cao

tuổi gãy liên mấu chuyển cho kết quả tốt, kết quả theo thang điểm Merle
d’Aubigne’ là 13,8±2,5.
Năm 2010 Sancheti và CS thay khớp cho 34 bệnh nhân trên 70 tuổi
gãy LMC thu được kết quả: rất tốt 20,6%, tốt 47,1%, trung bình 26,5%, kém
5,8% .
Năm 2006 Hong Man Cho và CS Báo cáo 86 bệnh nhân gãy LMCXĐ
tuổi trung bình 82, kết quả tốt và rất tốt đạt 82,5% [42] .
* Chỏm đơn cực (Unipolar)
- 1939 Moore đã kế thừa mũ hợp kim của Smith-Pertersen và cải tiến
phương tiện này bằng cách đóng thêm một chiếc đinh 3 cạnh vào chỏm và cố
định vào vùng mấu chuyển. Sau khi Moore thực hiện 3 trường hợp thành công
nhiều tác giả đã ghi nhận đây là bước ngoặt trong phẫu thuật tạo hình khớp háng.
- Mặc dù đạt được những thành công bước đầu song chỏm của Moore
vẫn có nhược điểm là lỏng cán và khơng chịu được lực tỳ của khớp háng.
1946 Judet đã dùng xi măng để gắn cán chỏm vào vùng mấu chuyển nhưng
cũng không thành công [43].


21

- Sau đó một số tác giả như Mc Keover, Valls, Thompson đã cải tiến
dụng cụ trên nhưng đều thất bại. Về sau Charnley viết "sự thất bại trên là do
chỏm đã không đủ sức chịu được lực của khớp háng".
- 1948 Judet cũng đã thiết kế một loại chỏm bằng Vitallium mang tên
ông thay cho một số BN và đã đạt được thành công. Nhiều tác giả đã cho rằng
đây là bước khởi đầu cho việc phát minh ra chỏm Moore về sau [44].
- 1950 bằng kinh nghiệm của mình Moore đã cải tiến chỏm có cán đóng
vào ống tủy xương đùi và đã đạt được thành công (giải quyết vấn đề chịu lực
của khớp nhân tạo) [45] (hình 1.10).

Hình 1.10. TKHBP bằng chỏm Moore [46]
1954 Thompson cũng thiết kế một loại chỏm có cán tương tự mang tên
ơng và cũng đạt được thành cơng (hình 1.11).


22

Hình 1.11. TKHBP bằng chỏm Thompson [46]
Một số nghiên cứu của các tác giả như: Hinchey.J (1964) [47] đạt tỷ lệ chức
năng tốt, rất tốt 72,88%, nghiên cứu của Lunceford (1965) [48] đạt tỷ lệ 71%.
Năm 1960 Charnley đã nhấn mạnh rằng xi măng có thể cố định vững cán
chỏm. Một số thông báo của các tác giả năm 1964 và 1965 cũng xác định hiệu
quả của xi măng trong việc cố định cán chỏm. 1972 thì xi măng được coi như
phương tiện sử dụng phổ biến để cố định cán chỏm.
* Chỏm lưỡng cực:
Cuối 1960 một số tác giả đã sáng tạo ra một loại chỏm có một lớp đệm
tự xoay ở bên trong nhằm làm giảm tỷ lệ mịn ổ cối, ví dụ điển hình như chỏm
của Cristiansen (1969) [49],[50].
Trên cơ sở đó Giliberty và Bateman (1974) đã thiết kế ra một loại chỏm
lưỡng cực (Bipolar) là sự kết hợp chỏm Moore và mũ ổ cối. Chỏm này có tác
dụng giảm ma sát giữa chỏm và ổ cối do giữa chỏm và mũ ổ cối có lớp lót
bằng nhựa.
- 1976 Monk đã cải tiến chỏm lưỡng cực trở thành một loại chỏm có
đặc điểm như một ổ khớp nhân tạo (a ball and socket joint) và cho tới nay


23

vẫn được sử dụng rộng rãi và tỏ ra có nhiều ưu điểm, đặc biệt là giảm tỷ lệ
mòn ổ cối (hình 1.12).

Hình 1.12. TKHBP bằng chỏm lưỡng cực [46]
- 1987 Schwarz Lauster nghiên cứu 75 bệnh nhân TKHBP bằng chỏm
lưỡng cực, thời gian theo dõi 51 tháng, trong đó kết quả tốt và rất tốt là 75%,
tỷ lệ mòn ổ cối cũng giảm (3%). Nghiên cứu của Bagger và Meyer cũng cho
tỷ lệ mòn ổ cối thấp (3 - 4%) [49].
1.6. Tình hình thay khớp háng tại Việt Nam
Ở nước ta, Giáo sư Nguyễn Văn Nhân là người đầu tiên thực hiện phẫu
thuật thay KHBP bằng chỏm Moore năm 1961
Năm 1973, Trần Ngọc Ninh đã phẫu thuật thay khớp háng toàn phần cho
1 bệnh nhân nam 37 tuổi bị cứng khớp háng 2 bên do viêm dính cột sống,
chức năng vận động khớp háng sau phẫu thuật của bệnh nhân phục hồi tốt và
được theo dõi trên 10 năm [11]. Ơng là phẫu thuật viên thay khớp háng tồn
phần đầu tiên của Việt Nam.
Một số tác giả như Ngô Bảo Khang, Đặng Kim Châu, Nguyễn Quang
Long, Đoàn Lê Dân là những người đi tiên phong trong vấn đề này.Tuy nhiên


24

trong những năm gần đây thì phẫu thuật TKHBP mới được áp dụng ở nhiều
trung tâm phẫu thuật lớn trong cả nước.
Năm 1999, Nguyễn Tiến Bình báo cáo 126 bệnh nhân thay khớp háng
tồn phần và bán phần, trong đó báo cáo 54 trường hợp thay toàn phần kết
quả sau phẫu thuật đạt tốt và rất tốt là 83,6%, khám kiểm tra được 53/72 bệnh
nhân thay KHBP trong đó kết quả tốt và rất tốt đạt 72,9% [51].
Năm 2000 Ngô Bảo Khang báo cáo 113 trường hợp thay khớp háng
(trong đó có 80 trường hợp thay bán phần, 33 trường hợp thay toàn phần) kết
quả TKTP tốt và rất tốt 58%, TB 33%, Kém 9%. TKBP tốt và rất tốt
72,5%,TB 22,5%, kém 5%[52]

Năm 2001, Đoàn Việt Quân và Đoàn Lê Dân đã báo cáo kết quả phẫu
thuật của 185 bệnh nhân thay khớp háng bán phần và toàn phần với tỷ lệ tốt
và rất tốt của TKHTP là 80% và của TKHBP là 77,1% [53].
Năm 2011 Ngơ Văn Tồn – Bệnh viện Việt Đức báo cáo 65 trường hợp
TKHTP không xi măng tỉ lệ phục hồi vận động gấp háng >90 o đạt 95,38% vận
động đi lại bình thường [54]
* TKHBP điều trị gãy LMCXĐ ơ người lớn tuổi tại việt nam.
Năm 2008 tác giả Bùi Hồng Thiên Khanh và CS báo cáo đầu tiên với 6
trường hợp bệnh nhân gãy LMCXĐ tuổi từ 72 đến 86. loại gãy III, IV, V theo
phân loại Tronzo thu được kết quả khả quan[55].
Năm 2012 Nguyễn Mạnh Khánh đã báo cáo 26 trường hợp thay khớp
háng bán phần trên bệnh nhân gãy LMCXĐ ở người lớn tuổi kết quả 38,5%
rất tốt, 26,9% tốt, 30,8% khá và chỉ có 3,8% kém[56]
Phương pháp phẫu thuật thay chỏm nhân tạo có ưu điểm: giúp bệnh nhân
có khả năng đi lại sớm, tránh được các biến chứng viêm phổi, liền lệch, không
liền xương…

CHƯƠNG 2


25

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm các BN được chẩn đốn gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi do
chấn thương ở người lớn tuổi, được phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo bán
phần (Bipolar) tại Bệnh viện Xanh Pôn từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2016.
2.1.1. Các tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Tất cả các bệnh nhân gãy kín liên mấu chuyển xương đùi do chấn
thương ở người lớn tuổi có chỉ định thay khớp háng bán phần.

2.1.2. Các tiêu chuẩn loại trừ
- Gãy xương bệnh lý: Như u xương, lao xương....
- Tiền sử bệnh nhân bị liệt không đi được trước khi gãy xương, những
bệnh nhân có sẵn các tổn thương ở khớp háng, khớp gối hoặc xương đùi mà
không đi lại được.
- Bệnh nhân có hồ sơ hoặc địa chỉ khơng rõ ràng, thiếu phim Xquang
chụp trước và sau mổ.
2.2. Phương pháp nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu tiến cứu.
2.2.1. Thu thập số liệu
- Thu thập hồ sơ bệnh án, những tài liệu lưu trữ của các bệnh nhân theo
tiêu chuẩn nêu trên.
- Lập danh sách bệnh nhân và làm bệnh án nghiên cứu để ghi lại thông
số liên quan đến nghiên cứu.
- Thực hiện kiểm tra kết quả bằng việc viết thư mời khám bệnh, thư trả
lời câu hỏi ghi sẵn vào phiếu kiểm tra khám bệnh ,gọi điện thoại hẹn, khám
lại theo hẹn.