Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ bàng quang và dẫn lưu nước tiểu theo phương pháp Bricker trong điều trị ung thư bàng quang tại bệnh viện Việt Đức

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới
PGS. TS. Nguyễn Thanh Long - trưởng khoa điều trị theo yêu cầu 1C
Chú vừa là người thầy vừa là người cha đã tận tâm giúp tôi hoàn thành
bản luận văn này. Thầy đã hướng dẫn, dìu dắt tôi trưởng thành trong cuộc
sống cũng như trong chuyên môn nghề nghiệp. Một lần nữa xin cảm ơn thầy.
Tôi xin trân trọng cảm ơn
TS. Hoàng Long, Giảng viên bộ môn Ngoại, trường Đại học Y Hà Nội.
Thầy có những hướng dẫn quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này. Thầy
cũng giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học Nội trú.
Tôi xin chân thành cảm ơn
Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội
Bộ Môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội
Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội
Khoa Điều trị theo yêu cầu 1C Bệnh viện Việt Đức
Khoa Tiết niệu Bệnh viện Việt Đức
Khoa giải phẫu bệnh Bệnh viện Việt Đức
Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội
Thư viện và phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Việt Đức
Đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy
GS. TS. Hà Văn Quyết - PGĐ Bệnh viện Việt Đức, chủ nhiệm bộ môn Ngoại.
PGS. TS. Nguyễn Ngọc Bích - Trưởng khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai.
TS. Vũ Nguyễn Khải Ca - Trường khoa Tiết niệu Bệnh viện Việt Đức.
PGS.TS. Trần Ngọc Bích - Trưởng khoa Phẫu thuật Nhi Bệnh viện Việt Đức.
TS. Đỗ Trường Thành - Giảng viên Bộ môn Ngoại.
BS CKII Phạm Kim Bình - Trưởng khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Việt
Đức đã tận tình chỉ bảo và tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin cảm ơn các Bác sỹ Lê Tư Hoàng, Trần Chí Thanh, Nguyễn Tiến
Sơn, Phạm Thế Anh, Nguyễn Trung Tuyến, Ninh Việt Khải, Nguyễn Hoàng
cùng tập thể bác sỹ nội trú đã giúp đỡ tối trong suốt quá trình học nội trú và

hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng nhưng là quan trọng nhất, tôi vô cùng biết ơn Bố Mẹ, em gái
và vợ tôi, đã ở bên động viên và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua.
Hà Nội, ngày 4 tháng 11 năm 2012

Hoàng Minh Đức
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan rằng công trình nghiên cứu này là do tự bản thân
tôi thực hiện tại Bệnh viện Việt Đức. Các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu
trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một
công trình nghiên cứu nào khác.
Hà nội, ngày 18 tháng 11 năm 2012
Học viên
HOÀNG MINH ĐỨC
CÁC CHỮ VÀ KÝ TỰ VIẾT TẮT
BN : Bệnh nhân
BQ : Bàng quang
CLVT : Cắt lớp vi tính
CLS : Cận lâm sàng
CS : Cộng sự
DL : Dẫn lưu
ĐM : Động mạch
ĐRTK ÂĐ : Đám rối thần kinh quanh âm đạo
ĐT : Điều trị
HMNT : Hậu môn nhân tạo
LS : Lâm sàng
NQ : Niệu quản
PP : Phương pháp
PT : Phẫu thuật
TLT : Tuyến tiền liệt

TNM : Tumor – Node - Metastasis
TK : Thần kinh
TUR : Cắt u nội soi qua đường niệu đạo
UIV : Chụp niệu đồ tĩnh mạch
UTBQ : Ung thư bàng quang
MỤC LỤC
CÁC CHỮ VÀ KÝ TỰ VIẾT TẮT 4
MỤC LỤC 5
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
CHƯƠNG 2 32
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32
Cắt bàng quang toàn bộ ở nam giới 35
+ Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, mông cao hơn đầu 35
Cắt toàn bộ bàng quang ở phụ nữ 37
* Các biến chứng sau mổ 46
CHƯƠNG 3 49
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 70
KẾT LUẬN 89
DANH MỤC BẢNG
CÁC CHỮ VÀ KÝ TỰ VIẾT TẮT 4
MỤC LỤC 5
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
CHƯƠNG 2 32
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32
Cắt bàng quang toàn bộ ở nam giới 35

Cắt bàng quang toàn bộ ở nam giới 35
+ Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, mông cao hơn đầu 35
+ Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, mông cao hơn đầu 35
Cắt toàn bộ bàng quang ở phụ nữ 37
Cắt toàn bộ bàng quang ở phụ nữ 37
* Các biến chứng sau mổ 46
* Các biến chứng sau mổ 46
CHƯƠNG 3 49
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 70
KẾT LUẬN 89
DANH MỤC BIỂU
CÁC CHỮ VÀ KÝ TỰ VIẾT TẮT 4
MỤC LỤC 5
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
CHƯƠNG 2 32
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32
Cắt bàng quang toàn bộ ở nam giới 35
Cắt bàng quang toàn bộ ở nam giới 35
+ Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, mông cao hơn đầu 35
+ Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, mông cao hơn đầu 35
Cắt toàn bộ bàng quang ở phụ nữ 37
Cắt toàn bộ bàng quang ở phụ nữ 37
* Các biến chứng sau mổ 46
* Các biến chứng sau mổ 46
CHƯƠNG 3 49
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 70

KẾT LUẬN 89
DANH MỤC HÌNH
CÁC CHỮ VÀ KÝ TỰ VIẾT TẮT 4
MỤC LỤC 5
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
CHƯƠNG 2 32
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32
Cắt bàng quang toàn bộ ở nam giới 35
Cắt bàng quang toàn bộ ở nam giới 35
+ Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, mông cao hơn đầu 35
+ Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, mông cao hơn đầu 35
Cắt toàn bộ bàng quang ở phụ nữ 37
Cắt toàn bộ bàng quang ở phụ nữ 37
* Các biến chứng sau mổ 46
* Các biến chứng sau mổ 46
CHƯƠNG 3 49
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 70
KẾT LUẬN 89
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư bàng quang là một loại ung thư khá phổ biến trên thế giới. Theo
thống kê của hiệp hội ung thư quốc tế, năm 1990, tại Hoa Kỳ có 47.100
trường hợp ung thư bàng quang mới mắc . Theo thống kê khác cũng tại Mỹ
năm 2003 có 57.000 trường hợp ung thư bàng quang mới mắc, tăng gần
10.000 trường hợp trong hơn 10 năm.
Theo dõi tại Bệnh viện Việt Đức cho thấy số lượng bệnh nhân bị UTBQ
ngày càng tăng và chiếm nhiều nhất trong các bệnh ung thư đường tiết niệu
gặp. Theo tác giả Nguyễn Kỳ trong 5 năm (từ 1982 - 1986) chỉ có 82 bệnh

nhân và trong 15 năm (từ 1982-1996) đã tăng tới 436 bệnh nhân . Tác giả Đỗ
Trường Thành báo cáo trong 3 năm 2000-2003, mỗi năm trung bình có 142
trường hợp UTBQ vào điều trị thì có 48,25% trường hợp mới mắc và 51,75%
trường hợp tái phát. Trong vòng 4 năm từ 2002-2005, tại khoa tiết niệu bệnh
viện Việt Đức đã điều trị cho 759 trường hợp UTBQ. Đây là bệnh thường gặp
ở nam giới và chiếm tỷ lệ 10% trong các loại ung thư, đứng hàng thứ 4 trong
các loại ung thư ở nam và đứng hàng thứ 8 trong các loại ung thư ở nữ .
Ung thư bàng quang hay gặp nhất là ung thư tế bào chuyển tiếp của biểu
mô đường tiết niệu, chiếm 90 - 94%. Việc điều trị ung thư bàng quang chủ
yếu là phương pháp phẫu thuật. Điều trị hóa chất chỉ là hỗ trợ. Lựa chọn
phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào giai đoạn của khối u, có thể hoặc cắt u
nội soi, hoặc cắt bàng quang bán phần, hoặc cắt toàn bộ bàng quang. Cắt toàn
bộ bàng quang được chỉ định cho các trường hợp ở giai đoạn muộn khi khối u
đã xâm lấn vào các lỗ niệu quản, các cơ quan lân cận hoặc chiếm ăn sâu
xuống lớp cơ và lan tỏa rộng (từ giai đoạn II trở lên). Sau khi cắt toàn bộ bàng
quang có thể được đưa niệu quản ra da, dẫn lưu qua một quai ruột hoặc tạo
hình bàng quang khi khối u còn khu trú ở bàng quang, chưa có di căn xa (giai
đoạn T2-3, N0-1). Việc đưa niệu quản ra da thường dẫn đến nguy cơ nhiễm
1
khuẩn tiết niệu, suy thận… và ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống
sau mổ. Để giảm thiểu các biến chứng trên, năm 1950, Eugene M.Bricker đưa
ra phương pháp dẫn lưu nước tiểu qua một quai hồi tràng và sau đó phương
pháp này đã được nhiều phẫu thuật viên áp dụng. Ở nước ta, phương pháp
Bricker đã được ứng dụng tại một số cơ sở ngoại khoa, nhưng cho đến nay
chưa có một nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp này.
Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt toàn
bộ bàng quang và dẫn lưu nước tiểu theo phương pháp Bricker trong
điều trị ung thư bàng quang tại bệnh viện Việt Đức” với 2 mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư bàng quang
được phẫu thuật cắt toàn bộ bàng quang và dẫn lưu nước tiểu theo phương

pháp Bricker tại Bệnh viện Việt Đức.
2. Đánh giả kết quả sớm sau phẫu thuật cắt toàn bộ bàng quang và
dẫn lưu nước tiểu theo phương pháp Bricker do ung thư tại Bệnh viện Việt
Đức giai đoạn 2005-2012.
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu phần thấp hệ tiết niệu dưới
1.1.1. Giải phẫu bàng quang
Bàng quang là một túi cơ chứa nước tiểu nên vị trí, kích thước, hình thể và
liên quan của nó thay đổi theo lượng nước tiểu, ngoài ra còn thay đổi theo tuổi.
1.1.1.1. Vị trí, dung tích
Khi rỗng, bàng quang người lớn nằm dưới phúc mạc, trong chậu hông
bé, sau xương mu, trước các tạng sinh dục và trực tràng. Điểm cao nhất của
bàng quang không vượt quá bờ trên xương mu. Khi bàng quang căng, nó vượt
quá bờ trên xương mu và nằm sau thành bụng trước. Bàng quang trẻ mới sinh
nằm sau thành bụng trước, kéo dài từ rốn tới xương mu như một quả bầu và
chỉ tới sau tuổi dậy thì bàng quang mới hoàn toàn nằm trong chậu hông. Dung
tích của bàng quang rất thay đổi, bình thường khi bàng quang chứa 250 - 300
ml nước tiểu thì ta cảm giác muốn đi tiểu. Khi bí đái, bàng quang có thể chứa
1 đến 1,5 lít.
1.1.1.2. Hình thể ngoài
Ở người trưởng thành, bàng quang khi đầy có hình bán nguyệt, gồm một
đỉnh ở trước, một thân, một đáy ở phía sau dưới, một cổ. Khi rỗng, bàng
quang có hình tứ diện gồm bốn mặt:
Mặt trên có phúc mạc phủ: Ở nữ, phúc mạc phủ tới bờ sau mặt này,
ngang chỗ nối giữa thân và cổ tử cung thì lật ngược phủ mặt trước - dưới (mặt
bàng quang) của tử cung tạo nên túi cùng bàng quang - tử cung. Tử cung đè
lên mặt trên bàng quang và cách bàng quang bằng túi cùng này. Ở nam, phúc
mạc từ bàng quang lật lên phủ bóng ống dẫn tinh và túi tinh rồi quặt lên mặt

trước trực tràng tạo nên túi cùng trực tràng - bàng quang. Mặt trên liên quan
với các quai ruột.
Các mặt dưới - bên nhìn xuống dưới, sang bên và ra trước. Ở phía
trước, hai mặt này liên tiếp với nhau tại một bờ tròn mà một số tác giả hay gọi
3
là mặt trước. Mặt dưới - bên nấp sau xương mu và ngăn cách với xương mu
bởi khoang sau mu. Hai mặt này liên quan với xương mu, khớp mu, mô mỡ
lỏng lẻo và đám rối tĩnh mạch trước bàng quang trong khoang sau mu.
Mặt sau hay đáy bàng quang: phúc mạc che phủ phần trên của mặt này.
Ở nữ đáy bàng quang liên quan với cổ tử cung và phần trên âm đạo; ở nam
giới, đáy bàng quang liên quan với túi tinh và ống dẫn tinh, trực tràng và các
quai ruột non.
Đỉnh bàng quang là nơi mặt trên gặp hai mặt dưới bên, có dây chằng rốn
giữa (ống niệu rốn) treo bàng quang vào rốn.
Cổ bàng quang là nơi gặp nhau của đáy và hai mặt dưới bên. Ở đáy bàng
quang mở vào niệu đạo bởi một lỗ là lỗ niệu đạo trong. Cổ bàng quang ở nam
đè lên đáy tuyến tiền liệt. Cổ bàng quang là nơi quan trọng trong vấn đề điều
tiết sinh dục ở cả 2 giới.
Bên ngoài bàng quang là tổ chức mỡ lỏng lẻo.
1.1.1.3. Cấu tạo và hình thể trong:
Thành bàng dày khoảng 3 - 4 mm và có 5 lớp, lần lượt từ ngoài vào
trong gồm:
Lớp thanh mạc là lớp phúc mạc phủ mặt trên bàng quang. Các mặt khác
của bàng quang đều được bao phủ bằng một lớp mô liên kết xơ.
Lớp dưới thanh mạc.
Lớp cơ ở đỉnh bàng quang khá dày gồm các thớ cơ dọc ở ngoài, cơ vòng
ở giữa và cơ đan chéo ở trong. Vùng tam giác tạo thành đáy bàng quang, cơ
thắt ngoài thuộc loại cơ vân, trong khi cơ thắt trong chỉ là hỗn hợp của sợi cơ
vòng của cổ bàng quang và các sợi cơ dọc trong của niệu đạo sau .
Lớp dưới niêm mạc có các mô liên kết chun.

Lớp niêm mạc được cấu tạo bởi lớp biểu mô chuyển tiếp, màu đỏ hồng,
phẳng khi bàng quang căng, có nếp nhăn khi bàng quang rỗng. Có một vùng
niêm mạc, gọi là tam giác bàng quang, luôn dính chặt vào lớp cơ và vẫn
4
phẳng khi bàng quang rỗng. Tam giác bàng quang nằm giữa ba lỗ: hai lỗ niệu
quản ở 2 bên, trên mặt sau bàng quang, và lỗ niệu đạo trong ở dưới, tại cổ
bàng quang.
Hình 1.1: Cấu tạo thành bàng quang nhìn từ phía sau (trích dẫn từ sách
Campbell’s Urology 2012)
1.1.1.4. Mạch máu và thần kinh cho bàng quang, tiền liệt tuyến:
Động mạch: ĐM cấp máu cho bàng quang có các động mạch bàng
quang trên và các động mạch bàng quang dưới. Động mạch bàng quang trên
là phần xơ hóa của động mạch rốn cung cấp máu cho mặt trên và một phần
mặt dưới bên của bàng quang. Động mạch bàng quang dưới xuất phát từ động
mạch hạ vị cấp máu cho vùng sau bên bàng quang và tuyến tiền liệt; ĐM này
còn cho những nhánh nhỏ phía sau dưới của túi tinh cấp máu cho túi tinh và
tận hết bằng những nhánh nhỏ đi vào vỏ tiền liệt tuyến và niệu đạo sau. Ngoài
ra, còn có nhánh động mạch trực tràng giữa cấp máu cho phần đáy bàng
quang, ở nữ phần đáy bàng quang còn được cung cấp máu từ những nhánh từ
động mạch tử cung và động mạch âm đạo. Nhánh động mạch thẹn trong và
động mạch bịt cấp máu cho phần trước dưới bàng quang.
5
Tĩnh mạch: Tĩnh mạch mu sâu dương vật sau khi rời khỏi dương vật
chọc thủng cân Buck ở giữa hai vật hang để đi vào chậu hông chia thành ba
nhánh chính: nhánh tĩnh mạch nông, đám rối tĩnh mạch bên phải và đám rối
tĩnh mạch bên trái (theo Reiner và Walsh (1979)) .
Nhánh nông đi lên phía trên giữa hai dây chằng mu - tiền liệt tuyến nằm
ở phía trước tiền liệt tuyến và cổ bàng quang.
Đám rối tĩnh mạch bên (flexus veineux lateral): được phủ bởi cân chậu
bên. Đám rối tĩnh mạch này cùng với những tĩnh mạch của đám rối bịt và thẹn

tạo nên tĩnh mạch bàng quang dưới đổ về tĩnh mạch chậu trong (hình 1.2).
Hình 1.2: Hình ảnh đám rối tĩnh mạch Santorini nhìn từ phía trước
(A), từ phía bên (B) (trích từ sách Campell’s Urology 2012)
Bạch mạch: mạng lưới bạch huyết dưới niêm mạc, trong cơ thành bàng
quang, dưới thanh mạc tập trung đổ vào hai nhóm hạch: Nhóm bịt hay còn gọi
là nhóm trong của chuỗi hạch chậu ngoài và nhóm giữa thu nhận bạch huyết
của mặt trước bàng quang. Mạng lưới bạch huyết của mặt sau tập trung vào
nhóm hạch chậu ngoài, các hạch cạnh bó mạch sinh dục - hạ vị, hạch vùng vị
6
trí chia đôi động mạch chậu. Tất cả bạch huyết tập trung vào hệ thống hạch
dọc theo động mạch chủ. Các u ác tính của bàng quang hay xâm lấn tuyến
tiền liệt, túi tinh, cổ tử cung và khoang mỡ trong tiểu khung.
Thần kinh: Những sợi giao cảm đến từ đám rối thần kinh thượng vị,
những sợi phó giao cảm đến từ trung tâm phó giao cảm S2 - S3 tạo thành đám
rối thần kinh hạ vị chi phối cho bàng quang và tuyến tiền liệt.
1.1.2. Liên quan giải phẫu phần thấp hệ tiết niệu
Bàng quang có 4 mặt, 1 cổ, 1 đáy, liên quan của các mặt như sau:
Mặt trên được che phủ hoàn toàn bởi phúc mạc, qua phúc mạc liên quan
với ruột non, đại tràng sigma. Riêng ở nữ, còn liên quan với thân tử cung.
Mặt dưới bên nằm tựa lên hoành chậu hông, được phúc mạc che phủ một
phần nhỏ ở phía trên, 2 mặt dưới bên liên tiếp với nhau ở phía trước bởi một
bờ tròn mà 1 số tác giả gọi là mặt trước. Hai mặt dưới bên này liên quan với
xương mu, khớp mu, mô mỡ lỏng lẻo và đám rối tĩnh mạch Santorini của
bàng quang trong khoang sau xương mu.
Mặt sau hay còn gọi là đáy bàng quang được phúc mạc che phủ phần
trên của mặt này. Ở nam, phúc mạc từ mặt này lật lại liên tiếp với phúc mạc
của trực tràng tạo thành túi cùng bàng quang - trực tràng, phần dưới của mặt
sau liên quan với bóng ống dẫn tinh, túi tinh, niệu quản và trực tràng. Ở nữ,
phúc mạc từ đáy bàng quang lật lại để liên tiếp với phúc mạc tử cung tạo
thành túi cùng bàng quang - tử cung, mặt sau liên quan với thành trước âm

đạo và cổ tử cung.
Đỉnh bàng quang là nơi mặt trên gặp 2 mặt dưới bên có dây chằng rốn
giữa (ống niệu rốn) treo bàng quang vào rốn.
Cổ bàng quang là vùng bao quanh góc hợp bởi đáy và 2 mặt dưới bên,
tại đây có lỗ niệu đạo trong. Ở nam, cổ bàng quang nằm đè lên tiền liệt tuyến
(TLT), qua TLT liên quan với cân chậu (cân Denonvillier, cân chậu bên),
hoành chậu hông, cơ thắt vân niệu đạo, đám rối tĩnh mạch BQ Santorini.
7
Hình 1.3: Thiết đồ cắt dọc chậu hông bé ở nam
Hình 1.4: Thiết đồ cắt dọc chậu hông bé ở nữ
(Ảnh trong sách biên dịch của Nguyễn Quang Quyền)
1.2. Đặc điểm sinh lý phần thấp hệ tiết niệu và cơ quan sinh dục trong
1.2.1. Chức năng bàng quang
Chức năng chính của bàng quang là chứa đựng nước tiểu bài tiết từ thận
qua niệu quản xuống và sau đó thải nước tiểu ra ngoài qua niệu đạo . Hoạt
8
động nhịp nhàng này do tác động của thần kinh và hệ thống cấu tạo đặc biệt
của cơ bàng quang tạo nên sự thay đổi áp lực bàng quang và niệu đạo với hai
tính chất đặc biệt là tính sinh cơ học đàn hồi và tính chất co bóp của lớp cơ.
Dựa theo thời gian để phân chia chức năng thì bàng quang có thể được chia 2
thì chức năng nối tiếp nhau: thì chứa đựng và thì bài xuất. Theo sinh lý, bàng
quang luôn được làm đầy bởi lượng nước tiểu từ thận xuống áp lực dưới 10
cmH
2
O (theo Petersen và Klenmark, 1974) . Áp lực được đảm bảo bởi cấu
trúc cơ Detrusor của bàng quang, thấy rõ sự thay đổi về áp lực khi cắt bỏ bàng
quang toàn bộ (Langley và Whiteside, 1951) . Bàng quang có thể chứa đựng
200 - 250 ml nước tiểu thì có cảm giác buồn tiểu. Khi bí đái, bàng quang có
thể dãn căng và chứa tới 1,5 lít nước tiểu.
1.2.1.1. Tính chất sinh cơ học của bàng quang

Giai đoạn bàng quang làm đầy dần nước tiểu: Bàng quang có khả năng
đàn hồi, giãn dần, tăng thể tích để tích dần nước tiểu là do thành bàng quang
có cấu trúc đặc biệt từ lớp liên bào nội mạc, lớp cơ và đặc biệt cấu trúc
collagen của tổ chức liên kết của các lớp cơ bàng quang.
Lớp liên bào nội mạc không làm thay đổi áp lực thẩm thấu của nước tiểu
trong bàng quang và giữ ổn định các ion của các tổ chức xung quanh lớp cơ
bàng quang.
Cấu trúc collagen của thành bàng quang làm cho bàng quang có tính
chất đàn hồi, giãn ra, co lại. Với tính chất đàn hồi, bàng quang có thể tăng thể
tích tới 200 - 300% thể tích bình thường, một cơ thể bình thường khi bàng
quang tăng thể tích, áp lực bàng quang không thay đổi đáng kể.
Ngoài chất collagen chiếm khoảng 50% thành phần của thành bàng
quang, còn lại 50% là các lớp cơ bàng quang đảm nhận chức năng co bóp của
bàng quang. Tỷ lệ chất collagen/lớp cơ có một ý nghĩa trong việc làm giãn và
co bóp bàng quang. Khi chất collagen tăng hơn lớp cơ, tính đàn hồi lớn hơn,
9
bàng quang có thể giãn rộng và sẽ ảnh hưởng tới sự co bóp bàng quang. Đó là
những trường hợp tăng collagen bàng quang người già, những trường hợp tắc
nghẽn cổ bàng quang, tiền liệt tuyến, niệu đạo, những trường hợp thiếu máu
nuôi dưỡng thành bàng quang…
1.2.1.2. Tính chất co bóp của cơ bàng quang
Giai đoạn đi tiểu: Bàng quang chứa nước tiểu tăng dần đến một mức độ
nào đó cần có một sự co bóp chủ động, với một áp lực thắng được các áp lực
xung quanh để tống nước tiểu ra ngoài theo đường niệu đạo và đưa dung tích
bàng quang trở về 0. Sự co bóp này nhờ vào hệ thống cơ bàng quang, chủ yếu
là lớp cơ trơn.
Tế bào cơ trơn hình thoi, nhỏ, có một nhân, dài dưới 1mm và rộng
khoảng 2-7µm. Dọc theo trục tế bào có chứa 2 dây actin và myosin làm cho
cơ co ngắn lại, tạo nên hiện tượng co bóp bàng quang để đẩy nước tiểu ra
ngoài.

Áp lực cơ bóp để đi tiểu được biểu hiện dưới định luật:
P = p Q
Trong đó: P là áp lực đi tiểu
p: áp lực thành bàng quang
Q: khối lượng nước tiểu bài xuất
Nói một cách khác áp lực tạo ra do cơ bàng quang (P) cao hay thấp sẽ
biểu hiện làm áp lực thành bàng quang hoặc khối lượng nước tiểu bài xuất
(tốc độ co bóp bàng quang) cao hay thấp.
Phần cổ bàng quang đóng một vai trò rất quan trọng trong quá trình
điều tiết hoạt động sinh dục. Ở nam giới, sự đóng mở ở cổ bàng quang nhịp
nhàng phù hợp với quá trình giải phóng noradrenergic giúp quá trình phóng
xuất tinh trùng.
1.2.2. Hiện tượng buồn đi tiểu và sự tiểu tiện
Bàng quang căng đầy nước tiểu đến một mức độ nào đó (độ mót tiểu) thì
10
cơ bàng quang sẽ co bóp để tống nước tiểu ra ngoài. Độ mót tiểu phụ thuộc
vào mỗi cá nhân. Bình thường bàng quang có dung tích tới 350ml (áp lực
trong bàng quang khi đó khoảng 10 mmHg) thì mót đi tiểu. Khi bàng quang
có dung tích tới 400ml thì có cảm giác rất mót đi tiểu, và khi tới 600ml thì
cảm thấy đau tức không chịu được. Tuy nhiên cũng có người có thể nhịn đi
tiểu rất lâu, bàng quang căng to tới 600 - 700 ml và ngược lại có người hay đi
tiểu với một số lượng nước tiểu thấp hơn.
Sự tiểu tiện bắt đầu bằng hiện tượng co bóp của cơ bàng quang. Thoạt
đầu lớp cơ ở nền đáy chậu giãn, kéo theo lớp cơ thắt của niệu đạo giãn, cổ
bàng quang hé mở và một giọt nước tiểu rơi xuống kích thích vùng tam giác
co bóp, kéo theo lớp thớ cơ tiếp nối niệu quản bàng quang làm cho hai lỗ niệu
quản đóng lại, ngăn cản không cho nước tiểu đi ngược lại niệu quản. Trong
khi đó áp lực bàng quang tăng dần làm mở rộng cổ bàng quang. Vì lớp cơ dọc
của bàng quang đi xuống tận niệu đạo, nên sự co bóp vùng tam giác làm cơ
thắt trong ở cổ bàng quang mở. Sự gia tăng áp lực thủy tĩnh (30 - 40 cm H

2
0)
cao hơn áp lực của niệu đạo, đẩy nước tiểu ra ngoài. Khi bàng quang hết nước
tiểu, cơ bàng quang giãn, cổ bàng quang đóng lại, trương lực cơ tầng sinh
môn trở lại bình thường, lớp cơ vùng tam giác trở lại bình thường, hai lỗ niệu
quản mở ra, kết thúc một quá trình tiểu tiện. Quá trình tiểu tiện còn có sự
tham gia của các cơ thành bụng cũng như cơ hoành làm tăng áp lực bàng
quang khi ta rặn tiểu.
1.2.3. Hoạt động điều khiển của thần kinh
a/ Thần kinh vận động:
Chi phối cơ bàng quang: là các nhánh của hệ thống phó giao cảm xuất
phát từ đoạn S2 - S4 đi tới thành quang qua dây thần kinh vùng chậu. Vùng
tam giác của bàng quang do có nguyên ủy bào thai khác được điều khiển bởi
các nhánh vận động của dây phó giao cảm D12 - L2.
Chi phối cơ thắt ngoài: thần kinh vận động của cơ thắt ngoài và các cơ
11
tầng sinh môn đi từ thần kinh thẹn là thần kinh hoạt động theo ý muốn. Các
dây thần kinh này cũng xuất phát từ S2 - S4.
b/ Thần kinh cảm giác:
Cảm giác từ niệu đạo và bàng quang đi về hệ thần kinh trung ương qua
dây giao cảm (D9 - L2), dây phó giao cảm vùng S2 - S4. Các cảm giác động
chạm, nóng lạnh và đau được dẫn truyền qua dây giao cảm.
c/ Phản xạ tiểu tiện:
Cung cảm giác và cung dây vận động của phản xạ tủy sống ở đoạn S2 -
S4 điều khiển phản xạ đi tiểu. Phản xạ mót đi tiểu theo cung cảm giác về
trung tâm tủy sống và phản xạ lại qua cung vận động làm bàng quang co bóp
đẩy nước tiểu ra ngoài. Tuy nhiên hoạt động này còn chịu sự điều khiển của
hoạt động theo ý muốn từ vỏ não.
1.3. Dịch tễ học ung thư bàng quang
Những người ở độ tuổi ngoài 40 mắc bệnh ung thư bàng quang chiếm

20/100.000 dân. Người cao tuổi tỷ lệ mắc cao hơn những người trẻ tuổi. Theo
William J Catalona (1998), thì tỷ lệ cao nhất ở độ tuổi 60 đến 70 tuổi. Tỷ lệ
sống phụ thuộc vào độ tiến triển của bệnh. Theo y văn, tỷ lệ sống quá 5 năm
của giai đoạn u nông là 51% - 79% với tỷ lệ tái phát khoảng 52% - 73% từ 3 -
15 năm sau phẫu thuật , .
Cũng như các loại ung thư khác, ung thư bàng quang phát triển do nhiều
yếu tố gây nên, yếu tố gây bệnh nhiều nhất (20 - 25%), thường liên quan đến
nghề nghiệp và môi trường nghề nghiệp.
Ung thư bàng quang thường gặp ở những người mà nghề nghiệp và môi
trường phải tiếp xúc với hóa chất. Từ cuối thế kỷ XIX người ta đã nhận thấy
một số hóa chất có thể gây ung thư đường tiết niệu.
Bằng thực nghiệm trên động vật và quan sát ung thư xuất hiện ở những
người công nhân tiếp xúc với hóa chất (aniline và dẫn chất) đã cho phép xác
định hai chất gây ung thư biểu mô đường tiết niệu đó là: Beta Naphtylamin và
Benzidine , .
12
1.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh học ung thư bàng quang
1.4.1. Vi thể
Ung thư nguyên phát bàng quang thường gặp là tế bào biểu mô lát
(epithelial), sau đó là các loại u xuất phát từ các thành phần khác của bàng
quang . Theo phân loại của tổ chức y tế thế giới, ung thư bàng quang gồm các
loại sau :
Ung thư biểu mô
Ung thư không biểu mô
Các loại ung thư khác
Ngoài ra còn có các loại ung thư khác do di căn hoặc do xâm lấn của ung
thư các tổ chức bên cạnh.
1.4.1.1. Ung thư biểu mô
- Ung thư biểu mô đường bài tiết (hay ung thư tế bào chuyển tiếp-
transitional cell carcinoma (TCC)) chiếm 90-94%. Bàng quang được phủ bởi

lớp niêm mạc đặc biệt gọi là biểu mô đường bài tiết - biểu mô tế bào chuyển
tiếp. Bình thường lớp này gồm 6 hàng tế bào; hàng tế bào trên cùng (lớp bề
mặt) có dạng hình vợt (dẹt), lớp giữa và lớp đáy nằm trên màng đáy. Màng
đáy ngăn cách lớp niêm mạc và tổ chức liên kết ở dưới.
- Ung thư tế bào vẩy (Squamous cell carcinoma): Đó là loại u mà các tế
bào có dạng biểu bì điển hình, đặc trưng bởi các cầu nối giữa các tế bào hoặc
có dạng sừng. Những u này thường chắc, nhú lên dạng hạt, thường loét trên
bề mặt. Loại u này tiên lượng rất tồi.
- Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma): Là u tế bào biểu mô có dạng
tuyến. Loại ung thư này thường phát triển ở thành sau và vùng tam giác bàng
quang. Nếu phát triển từ thành trước thông thường có nguồn gốc từ dây rốn.
1.4.1.2. U không biểu mô: U ác tính có nguồn gốc từ trung bì (sarcome,
teratome)
- U cơ vân (Rhabdomyosarcome): thường gặp ở trẻ em, tiên lượng rất tồi.
- Ucơ trơn (Leiomyosarcome), Fibrosarcome, Osteosarcome, Carcinosarcome
13
là loại sarcome thường gặp ở người lớn cũng có tiên lượng rất tồi.
1.4.1.3. Những loại u khác: rất hiếm gặp (Pheochromocytome, Lymphome,
Melanome malin).
1.4.2. Phân loại giai đoạn bệnh TMN 2002 , ,
T: U ban đầu (primary tumor) hoặc (U nguyên phát)
Tx: Không xác định được u.
To: Không có bằng chứng của u ban đầu.
Ta: Ung thư thể nhú không xâm lấn (lớp màng đáy).
Tis: Ung thư in situ ( u phẳng trong niêm mạc).
T1: Khối u xâm lấn vào lớp màng đáy (Lammina propria).
T2: U xâm lấn xuống lớp cơ.
T2a: U xâm lấn lớp cơ nông (nửa trong).
T2b: U xâm lấn lớp cơ sâu (nửa ngoài).
T3: U xâm lấn tổ chức quanh bàng quang.

T3a: Khối u nhỏ xâm lấn tổ chức quanh bàng quang (phát hiện bằng kính
hiển vi).
T3b: Khối u lớn ngoài thành bàng quang (phát hiện được bằng kính
phóng đại).
T4: U xâm lấn ra bất kỳ cơ quan lân cận: TLT, túi tinh, tử cung, âm đạo,
thành chậu hông, thành bụng
T4a: U xâm lấn vào TLT, niệu quản hoặc âm đạo.
T4b: U xâm lấn vào thành chậu hông hay thành bụng.
N: Hạch vùng (Regional lymph node).
Nx: Không xác định được hạch vùng.
No: Không có di căn hạch vùng.
N1: Di căn tới 1 hạch vùng trong chậu hông (nhóm hạch hạ vị, nhóm
hạch chậu ngoài, nhóm hạch bịt hoặc nhóm hạch trước xương cùng)
14
N2: Di căn tới nhiều hạch vùng trong chậu hông (nhóm hạch hạ vị,
nhóm hạch chậu ngoài, nhóm hạch bịt hoặc nhóm hạch trước xương cùng)
N3: Di căn nhóm hạch ĐM chậu chung.
M: Di căn xa (Distant metastases).
Mx: Không xác định được di căn xa.
Mo: Không có di căn xa.
M1: Có di căn xa.

Phân loại giai đoạn:
Giai đoạn Oa Ta N0 M0
Giai đoạn Ocis Tis N0 M0
Giai đoạn I T1 N0 M0
Giai đoạn II T2a N0 M0
T2b N0 M0
Giai đoan III T3a N0 M0
T3b N0 M0

T4a N0 M0
Giai đoạn IV T4b N0 M0
Mọi T N1-3 M0
Mọi T Mọi N M1
Hệ thống phân chia giai đoạn của UICC (1997) quy định UTBQ giai
đoạn Ta, T1, Tis là ung thư bàng quang nông (Superficial bladder cancer) hay
ung thư BQ chưa xấm lấn. UTBQ giai đoạn T2, T3a, T3b, T4a, T4b là ung
thư BQ xâm lấn hay là ung thư bàng quang sâu.
15
Hình 1.5: Phân loại ung thư bàng quang theo UICC
Phân loại theo độ biệt hóa (grading): WHO (1973) và UICC (1997) chia
ung thư bàng quang làm 4 loại (theo độ ác tính tăng dần):
Grade 1 (độ mô học 1 - G1): Là ung thư biểu mô chuyển tiếp biệt hóa
tốt, có khoảng 0-25% tế bào không chuyển hóa. Khối u gồm những nhú, biểu
mô hơn 7 lớp tế bào, có sự xáo trộn nhẹ trật tự sắp xếp các tế bào từ màng đáy
tới bề mặt, tỷ lệ nhân trên bào tương tăng ít và rất hiếm khi thấy nhân chia.
Grade 2 (độ mô học 2- G2): Là ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp biệt
hóa vừa, khoảng 25-50% tế bào không biệt hóa. Khối u gồm những nhú có
trục liên kết rộng, rối loạn trật tự sắp xếp các tế bào từ màng đáy tới bề mặt,
mất dần tính phân cực tế bào, tỷ lệ nhân trên bào tương tăng cao và thường
thấy nhân chia.
Grade 3 (độ mô học 3- G3): là ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp
kém biệt hóa hoặc không biệt hóa, có tới 50-100% tế bào không biệt hóa.
16
Niªm m¹c
Mµng ®¸y
C¬ n«ng
C¬ s©u
TuyÕn tiÒn liÖt
Khối u có sự rối loạn rất lớn về trật tự cáu trúc tế bào cũng như tế bào học

và mất hoàn toàn tính phân cực tế bào. Tế bào u đa dạng về hình thái, kích
thước nhân, tỷ lệ nhân bào trên bào tương tăng rất cao và thấy nhiều nhân
chia .
Hình 1.6: Ung thư biểu mô nhú xâm nhập từng ổ vào lớp màng đáy độ
mô học thấp (T1G2)
17