Đánh giá kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên (LA tiến sĩ)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN DUY THỊNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
MỞ BỂ THẬN CÓ NỘI SOI HỖ
TRỢ
ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN NHIỀU VIÊN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


HÀ NỘI - 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN DUY THỊNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
MỞ BỂ THẬN CÓ NỘI SOI HỖ
TRỢ
ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN NHIỀU VIÊN
Chuyên ngành: NGOẠI KHOA
Mã số : 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1. PGS.TS Đào Quang Minh
2. PGS.TS Nguyễn Phú Việt


HÀ NỘI - 2019


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng
dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.
Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần
trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có điều gì
sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Tác giả

Nguyễn Duy Thịnh


MỤC LỤC

Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ
1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
3
1.1. Đặc điểm giải phẫu thận liên quan tới phẫu thuật 3
1.1.1. Hình thể chung của thận 3
1.1.2. Giải phẫu đài bể thận liên quan đến phẫu thuật
4
1.1.3. Giải phẫu mạch máu liên quan đến phẫu thuật
5
1.2. Phân loại sỏi thận 9
1.3. Các phương pháp điều trị sỏi thận
10
1.3.1. Tán sỏi ngoài cơ thể
11
1.3.2. Lấy sỏi thận qua da đơn trị và phối hợp với tán sỏi ngoài cơ thể
12
1.3.3. Phẫu thuật mở điều trị sỏi thận 13
1.4. Các đường mở bể thận trong phẫu thuật mở lấy sỏi thận 15
1.4.1. Mở bể thận mặt trước lấy sỏi
17
1.4.2. Mở bể thận mặt sau lấy sỏi
17
1.4.3. Đường mở bể thận theo chiều ngang 18
1.4.4. Đường mở bể thận theo chiều dọc
18
1.4.5. Mở bể thận trong xoang có vén rốn thận
19
1.5. Các nghiên cứu hạn chế sót sỏi trong phẫu thuật mở điều trị sỏi thận
21

1.5.1. Sử dụng Xquang trong mổ
22
1.5.2. Ứng dụng siêu âm trong mổ
23
1.5.3. Nội soi trong mổ 24
1.6. Một số kết quả ứng dụng ống soi mềm và laser Holmium trong điều
trị sỏi thận 26
1.6.1. Sơ lược lịch sử và sự phát triển của ống soi mềm 26
1.6.2. Kết quả ứng dụng nội soi ống mềm trong điều trị sỏi thận
27
1.6.3. Vai trò của Laser Homium trong điều trị
31
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
33
2.1. Đối tượng nghiên cứu 33
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 33
2.2. Phương pháp nghiên cứu34
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu 34
2.2.2. Công thức tính cỡ mẫu 34
2.4. Nội dung nghiên cứu
36
2.4.1. Ghi nhận các đặc điểm lâm sàng
36
2.4.2. Ghi nhận các đặc điểm cận lâm sàng 37
2.4.3. Quy trình kỹ thuật mổ mở lấy sỏi thận qua đường mở bể thận
đơn thuần và sử dụng ống soi mềm kiểm soát trong mổ 42

2.5. Cơ sở đạo đức của nghiên cứu 53
2.6. Phương pháp xử lý số liệu
54
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
55
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng liên quan tới chỉ định phẫu thuật
55
3.1.1. Tuổi và giới tính 55
3.1.2. Lý do vào viện
56
3.1.3. Thời gian mắc bệnh
56
3.1.4. Bệnh toàn thân kết hợp 56
3.1.5. Tiền sử phẫu thuật sỏi tiết niệu 57
3.1.6. Chỉ số BMI 57


3.1.7. Xét nghiệm máu và nước tiểu trước mổ
58
3.2. Kết quả chẩn đoán hình ảnh trước mổ 60
3.2.1. Đánh giá nhu mô thận và mức độ ứ nước thận bằng siêu âm
60
3.2.2. Vị trí sỏi thận trên phim hệ tiết niệu không chuẩn bị
61
3.2.3. Phân loại sỏi thận 61
3.2.4. Đánh giá mức độ giãn thận và chức năng bài tiết trên UIV và CLVT
63
3.2.5. Đánh giá góc đài bể thận đài dưới
64
3.3. Kết quả phẫu thuật

65
3.3.1. Kết quả mổ mở lấy sỏi
65
3.3.2. Kết quả nội soi thận bằng ống soi mềm
66
3.3.3. Kết quả tán sỏi bằng năng lượng laser qua ống soi mềm 68
3.3.4. Phân tích các trường hợp thất bại
69
3.3.5. Chảy máu trong mổ và các yếu tố liên quan 71
3.4. Các tai biến trong mổ khác
72
3.5. Theo dõi hậu phẫu và các biến chứng.72
3.5.1. Theo dõi nước tiểu và thời gian rút dẫn lưu hố thận.
72
3.5.2. Biến chứng sau mổ.73
3.6. Thời gian nằm điều trị sau mổ 74
3.7. Đánh giá kết quả tại thời điểm xuất viện
74
3.8. Đánh giá kết quả khám lại tại thời điểm 01 tháng 76
3.8.1. Đánh giá mức độ ứ nước thận 76
3.8.2. Đánh giá mức độ suy thận sau mổ
76
3.8.3. Đánh giá tình trạng sót sỏi sau điều trị77
3.8.4. Đánh giá kết quả tán sỏi ngoài cơ thể 77
3.9. Đánh giá kết quả khám lại tại thời điểm 03 tháng 78
3.9.1. Đánh giá mức độ ứ nước thận trên siêu âm 78
3.9.2. Đánh giá sự hồi phục của thận 79
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
80
4.1. Bàn luận về chỉ định và kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ

điều trị sỏi thận nhiều viên
80


4.1.1. Chỉ định nội soi ống mềm trong mổ mở lấy sỏi thận
80
4.1.2. Kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận
nhiều viên 95
4.2. Bàn luận về các yếu tố liên quan và những trường hợp thất bại 105
4.2.1. Hình thái viên sỏi bể thận 107
4.2.2. Kích thước sỏi
108
4.2.3. Số lượng sỏi 109
4.2.4. Vị trí sỏi
109
4.2.5. Góc bể thận đài dưới
110
4.2.6. Tiếp cận sỏi 110
4.3. Đánh giá các tai biến, biến chứng trong và sau mổ 112
4.3.1. Đánh giá các tai biến trong mổ 112
4.3.2. Đánh giá các biến chứng sau mổ
115
KẾT LUẬN 119
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

TT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

1

BC

Bạch cầu

2

BN

Bệnh nhân

3

CS

Cộng sự

4

CLVT

Cắt lớp vi tính

5

COPD

Chronic Obstructive Pulmonary Disease
(Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)

6

CTBC

Công thức bạch cầu

7

ĐBT

Đài bể thận

8

ĐM

Động mạch

9

HTN

Hệ tiết niệu

10

KSĐ

Kháng sinh đồ

11

KUB

Kidneys, ureters and bladder (chụp hệ tiết niệu)

12

LSTQD

Lấy sỏi thận qua da

13

NC

Nghiên cứu

14

NQ

Niệu quản

15

NSOM

Nội soi ống mềm

16

PCNL

Percutaneuos nephrolithotony (lấy sỏi thận qua da)

17

PTV

Phẫu thuật viên

18

SSH

Sỏi san hô

19
TT

RRNMT
Phần viết tắt

Rạch rộng nhu mô thận
Phần viết đầy đủ

20

TB

Trung bình

21

TH

Trường hợp

22

TM

Tĩnh mạch

23

TSNCT

Tán sỏi ngoài cơ thể

24

TM

Tĩnh mạch

25

TTS

Tê tủy sống

26

XN

Xét nghiệm


27

UIV

Urographie Intra Veineuse (chụp thận thuốc)


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

2.1.

Phân độ suy thận theo KDIGO........................................................38

3.1.

Phân bố tuổi bệnh nhân....................................................................55

3.2.

Lý do vào viện.................................................................................56

3.3.

Thời gian mắc bệnh (năm)...............................................................56

3.4.

Các bệnh lý toàn thân kết hợp..........................................................56

3.5.

Tiền sử mổ sỏi niệu..........................................................................57

3.6.

Chỉ số BMI.......................................................................................57

3.7.

Nồng độ Ure, Creatinin huyết thanh trước mổ................................58

3.8.

Đánh giá HSTTcrs (clearance) trước mổ.........................................58

3.9.

Đánh giá mức độ suy thận...............................................................59

3.10.

Xét nghiệm nước tiểu.......................................................................59

3.11.

Đặc điểm phân loại sỏi đài thận.......................................................62

3.12.

Số lượng sỏi ở đài thận....................................................................62

3.13.

Kích thước sỏi đài thận trên phim....................................................63

3.14.

Chức năng thận bên phẫu thuật........................................................63

3.15.

Đặc điểm hình thái sỏi và hình thái bể thận.....................................63

3.16.

Góc bể thận đài dưới........................................................................64

3.17.

Các phương pháp mở bể thận..........................................................65

3.18.

Kết quả bơm rửa lấy sỏi đài thận qua đường mở bể thận................65

3.19.

Kết quả đưa ống soi vào các đài thận..............................................66

3.20.

Nong cổ đài trong mổ......................................................................66

3.21.

Số lượng sỏi soi trong mổ................................................................66

3.22.

Phương pháp xử lý sỏi qua ống soi mềm.........................................67

3.23.

Di chuyển sỏi trong khi làm thủ thuật..............................................67

3.24.

Thời gian tán sỏi bằng laser Holmium.............................................68

3.25.

Liên quan tán sỏi bằng laser với số lượng sỏi soi thực tế...............68\


Bảng

Tên bảng

Trang

3.26.

Nguyên nhân của các thất bại của NSOM.......................................69

3.27.

Liên quan kích thước sỏi..................................................................69

3.28.

Liên quan số lượng viên sỏi nội soi trong mổ..................................70

3.29.

Liên quan vị trí sỏi...........................................................................70

3.30.

Liên quan tới góc bể thận đài dưới..................................................71

3.31.

Các tai biến trong mổ.......................................................................72

3.32.

Màu sắc nước tiểu ngay sau mổ.......................................................72

3.33:

Biến chứng sau mổ...........................................................................73

3.34.

Thời gian nằm điều trị sau mổ.........................................................74

3.35.

Đánh giá sỏi sót................................................................................74

3.36.

Vị trí sỏi sót......................................................................................75

3.37.

Kích thước và số lượng sỏi sót........................................................75

3.38.

Mức độ ứ nước thận trên siêu âm trước và sau mổ 1 tháng.............76

3.39.

Đánh giá mức độ suy thận trước và sau mổ 1 tháng........................76

3.40.

Điều trị bổ sung................................................................................77

3.41.

Kết quả sau tán sỏi ngoài cơ thể......................................................77

3.42.

Kết quả 3 tháng sau mổ....................................................................78

3.43.

Mức độ ứ nước thận trên siêu âm trước và sau mổ 3 tháng.............78

3.44.

Đánh giá sự hồi phục của thận trước và sau mổ 3 tháng.................79


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1.

Giới tính của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 55

3.2.

Đánh giá mức độ ứ nước thận bằng siêu âm 60

3.3.

Vị trí sỏi thận

3.4.

Phân loại sỏi thận theo Rocco F.

3.5.

Hình thái bể thận 64

3.6.

Các mức độ chảy máu trong mổ

61
61
71


DANH MỤC HÌNH
Hình
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
1.7.
1.8.
1.9.
1.10.
2.1.
2.2.

2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
2.7.
2.8.
2.9.
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
4.7.

Tên hình
Cấu trúc thận: Thận phải được cắt bằng nhiều mặt phẳng
Sơ đồ các dạng đài lớn của thận
4
Phân bố động mạch ở ngoài và trong thận 6
Sơ đồ phân loại sỏi theo Rocco F 10
Mở bể thận mặt trước theo Cifuentes
17
Mở bể thận theo chiều ngang 18
Mở bể thận theo chiều dọc 18
Mở bể thận trong xoang có vén rốn thận 19
Ứng dụng Xquang trong mổ 22
Siêu âm trong mổ sỏi thận 23
Phân loại bể thận
40

Góc bể thận đài dưới 41
Cách đo thông số góc bể thận - đài dưới 41
Tư thế bệnh nhân
44
Đường mở bể thận theo Gil-Vernet 45
Ống soi mềm 10Fr của Olympus CYF-4 46
Máy tán sỏi HolmiumSphinx JR 30W (Lisa - Germany)
Dây dẫn tia laser 272µm và Rọ Dormia 47
Kìm ba chấu
48
Sỏi thận nhiều viên
92
Hình ảnh lấy sỏi bằng rọ Dormia trong mổ97
Hình ảnh tán sỏi trong đài thận
99
Hình ảnh sỏi nhỏ < 4mm sau tán 102
Hình ảnh sỏi thận và sót sỏi sau mổ 105
Hình ảnh hẹp cổ đài thận và sót sỏi sau mổ
106
Hình ảnh góc bể thận đài dưới < 45o107

Trang
3

47


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi thận là bệnh lý thường gặp nhất trong các vị trí sỏi trên đường tiết

niệu [1]. Điều trị sỏi thận nhiều viên dù đã có nhiều tiến bộ, vẫn đang là thách
thức với các nhà tiết niệu. Phẫu thuật mở lấy sỏi thận chỉ còn chiếm tỷ lệ dưới
10% tại các nước phát triển. Đây là loại phẫu thuật có tính sang chấn cao với
nguy cơ gặp những tai biến và biến chứng nặng.
Tại Việt Nam, do tính chất sỏi thận phức tạp, bệnh nhân thường đến
điều trị muộn nên tỷ lệ bệnh sỏi thận cần phải điều trị bằng mổ mở vẫn cao.
Ngoài nguy cơ chảy máu do phải rạch nhu mô thận hay rách các cổ đài, thì tỷ
lệ sót sỏi sau mổ cao cũng còn là thách thức của các phẫu thuật viên tiết niệu.
Tỷ lệ sót sỏi trong mổ mở lấy sỏi thận được thống kê phụ thuộc vào
tính chất phức tạp của sỏi dao động 10-40% [2]. Trần Văn Hinh, Hoàng Mạnh
An và cộng sự, sau mổ mở lấy sỏi san hô và nhiều viên là 47,22%. Huỳnh
Văn Nghĩa (2010), trong phẫu thuật lấy sỏi san hô và nhiều viên tỷ lệ sót sỏi
là 17% [2], [3], [4].
Tỷ lệ sót sỏi trong điều trị sỏi thận bằng các phương pháp ít sang chấn
cũng không nhỏ. Trên thực tế tỷ lệ sót sỏi trong tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng
xung là 53,5%, trong lấy sỏi thận qua da là 33% [5]. Vì vậy có nhiều tác giả
khuyên dùng nội soi niệu quản ngược dòng để kiểm tra lấy hết sỏi vụn sau tán
sỏi ngoài cơ thể và lấy sỏi qua da [6].
Để hạn chế tình trạng sót sỏi trong các phẫu thuật can thiệp điều trị sỏi
thận, nhất là đối với sỏi thận nhiều viên, nhiều tác giả trong và ngoài nước đã
nghiên cứu sử dụng và cải tiến nhiều đường mở bể thận nhu mô thận hay sử
dụng các kỹ thuật hỗ trợ khác nhau nhằm mục đích lấy hết sỏi, hạn chế tổn
thương nhu mô và mạch máu thận như: ứng dụng xquang, siêu âm hay nội soi
trong mổ, ứng dụng các chất đông sinh học. Kết quả thu được qua các nghiên
cứu tuy có nhiều khích lệ nhưng chưa đáp ứng được yêu cầu thực tiễn [4], [7].


2
Những nghiên cứu tiếp tục nhằm hạn chế tỷ lệ sỏi sót sau mổ luôn là
vấn đề bức thiết hiện nay. Đặc biệt ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh sỏi thận nhiều

viên, phức tạp còn cao, phẫu thuật mổ mở lấy sỏi còn chiếm một vị trí quan
trọng [3], [4].
Kỹ thuật nội soi ống mềm mới được ứng dụng trong tán sỏi thận từ đầu
thế kỷ 21, đã nhanh chóng chứng tỏ nhiều ưu điểm trong tán sỏi tiết niệu. Nội
soi thận bằng ống soi mềm hỗ trợ trong mổ mở điều trị sỏi thận nhiều viên là
một kỹ thuật hiện đại có ưu điểm cho phép tiếp cận sỏi trong các đài thận mà
không cần mở nhu mô thận, vì vậy vừa làm giảm tỷ lệ sót sỏi đồng thời tăng
bảo tồn nhu mô thận. Các nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật này còn đang trong
giai đoạn đầu và chưa nhiều.
Vì vậy đề tài nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật nội soi thận bằng ống soi
mềm hỗ trợ trong mổ mở lấy sỏi thận nhiều viên là cần thiết để đánh giá tính
khả thi cũng như hiệu quả ứng dụng thực tế của phương pháp. Trong hoàn
cảnh như vậy, chúng tôi thực hiện đề tài:
“Đánh giá kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị
sỏi thận nhiều viên” với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi
thận nhiều viên tại Bệnh viện Thanh Nhàn.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật mở bể thận
có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên tại Bệnh viện Thanh Nhàn.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đặc điểm giải phẫu thận liên quan tới phẫu thuật
1.1.1. Hình thể chung của thận
Người trưởng thành có hai thận nằm sau phúc mạc ở hố sườn thắt lưng,
hai bên cột sống, thận có kích thước trung bình 12 x 6 x 3 cm và nặng khoảng
130 gam [8]. Thận có cấu tạo gồm nhu mô và xoang thận, nhu mô thận dày 1,5 1,8 cm, nằm trong xoang có hệ thống đài bể thận và hệ thống mạch máu thận.

Hình 1.1. Cấu trúc thận: Thận phải được cắt bằng nhiều mặt phẳng
* Nguồn: theo Netter F.H. (2007) [9]

Thận được bao bọc bởi một bao sợi tương đối chắc. Khi bổ đôi thận
theo mặt phẳng trán, cấu trúc nhu mô thận chia làm hai vùng gồm: vùng vỏ ở
ngoài dày khoảng 1,5 cm và vùng tủy ở trong [8], [10].


4

1.1.2. Giải phẫu đài bể thận liên quan đến phẫu thuật
1.1.2.1. Đài thận
Mỗi thận thường có 10-13, hãn hữu có 14-15 đơn vị đài nhỏ sắp xếp
thành hai hàng trước và sau đổ về đài lớn trên, đài lớn dưới và đôi khi vào cả
phần giữa bể thận [11]. Dựa vào sự hợp lưu của các nhóm đài nhỏ vào đài lớn
trên, phần giữa bể thận hoặc đài lớn dưới mà tác giả chia hệ thống đài bể thận
ra thành 5 dạng thay đổi hình thái với 3 nhóm đài nhỏ (trên, giữa và dưới).
Trong đó, nhóm trên và nhóm dưới thường gồm có 2 đôi đài nhỏ đổ về các đài
lớn tương ứng, riêng nhóm đài nhỏ giữa thường xếp không điển hình và rất
thay đổi: nhóm đài nhỏ này có thể đổ vào đài lớn trên, đài lớn dưới, vào bể
thận giữa hai đài lớn trên và dưới hoặc vào cả 2 đài lớn trên và dưới. Vì vậy,
nhóm đài này quyết định các dạng hình thái hệ thống đài bể thận kể trên [11].

a - Thận có 3 đài lớn; b - Có 2 đài lớn; c, d - Có 2 đài lớn và 2 đài nhỏ đổ
trực tiếp vào bể thận; e - Thận không có đài lớn.
Hình 1.2. Sơ đồ các dạng đài lớn của thận
* Nguồn: theo Trịnh Xuân Đàn (1999) [11]

Khi nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu định khu các đài nhỏ của hệ

thống bể đài thận của người Việt Nam trưởng thành, Trịnh Xuân Đàn nhận
thấy các đài nhỏ thường sắp xếp thành hai hàng trước và sau. Tuy nhiên, các
đài nhỏ nằm cạnh nhau (nhất là ở các cực thận) thường sáp nhập thành một
khối đài chung, miệng đài tỏa hình lá sen về các hướng khác nhau. Vì vậy


5
theo tác giả, việc xác định đúng số lượng các đài nhỏ để phân thùy theo chúng
cũng rất khó khăn và thiếu chính xác [11].
Theo Sampaio F.J.B và CS thì sự phân thùy thận theo các đài nhỏ là
không thực tế, rất vụn vặt, khó nhớ và không thể áp dụng được cho các nhà
phẫu thuật vì số lượng cũng như kích thước các phân thùy rất thay đổi cho
mỗi thận [12].
1.1.2.2. Bể thận
Bể thận được hình thành bởi sự tập hợp của đài lớn trên và đài lớn dưới:
- Đài trên dài và mảnh, đi chéo xuống dưới và vào trong một góc 45°
và ở phần giữa đài này thu hẹp lại.
- Đài dưới gần như nằm ngang, rộng hơn và không có chỗ hẹp, đôi khi
xuất hiện thêm đài trung gian đổ vào góc hợp bởi hai đài trên và dưới.
Sự kết hợp của các đài lớn (đài lớn trên, giữa và dưới) quy định hình
thái của bể thận. Hình thái của bể thận so với xoang thận không hằng định,
nhiều tác giả có cách chia bể thận rất khác nhau: Rocco F và CS [13] chia bể
thận thành hai loại: bể thận trong xoang và bể thận ngoài xoang; Nguyễn Bửu
Triều và CS [14] chia bể thận làm 3 loại: bể thận trong xoang, bể thận ngoài
xoang và bể thận trung gian; Nguyễn Thế Trường chia bể thận làm 5 loại [dẫn
theo 15].
Việc phân loại và đánh giá bể thận có tính ứng dụng trong thực hành,
giúp tiên lượng đến sự khó khăn của phẫu thuật lấy sỏi thận: SSH với bể thận
trung gian hay ngoài xoang tiên lượng việc lấy sỏi tương đối dễ dàng hơn,
ngược lại SSH với bể thận trong xoang thì việc lấy sỏi gặp nhiều khó khăn: dễ

gây tai biến rách bể thận, rách cổ đài, chảy máu nhiều trong mổ...
1.1.3. Giải phẫu mạch máu liên quan đến phẫu thuật


6
Để có thể thực hiện được các phẫu thuật trên thận một cách an toàn,
vừa hạn chế chảy máu, vừa không gây thiếu máu cục bộ nhu mô thận, việc
tìm hiểu giải phẫu mạch máu thận là hết sức quan trọng.
1.1.3.1. Nguyên ủy động mạch thận
Động mạch (ĐM) thận được bắt nguồn từ sườn bên ĐM chủ bụng, dưới
nguyên ủy (gốc) ĐM mạc treo tràng trên khoảng 1cm, ở ngang mức với sụn gian
đốt sống thắt lưng (L1-L2) hoặc bờ trên đốt sống L2 với tỷ lệ 98%. Thường ĐM
thận phải và ĐM thận trái có nguyên ủy ngang nhau, 23% nguyên ủy ĐM thận
trái nằm cao hơn nguyên ủy ĐM thận phải [16]. Ngoài ra một số trường hợp ĐM
thận có nguyên ủy từ các ĐM khác, tuy nhiên những bất thường về nguyên ủy
ĐM thận thường gặp trong những trường hợp thận nằm không đúng vị trí giải
phẫu (thận lạc chỗ) do quá trình phát triển phôi thai của nó.

Hình 1.3. Phân bố động mạch ở ngoài và trong thận
* Nguồn: theo Netter F.H. (2007) [9]

1.1.3.2. Số lượng động mạch thận cho mỗi thận
Tỷ lệ có một ĐM cho mỗi thận dao động theo các tác giả: Auson (1936)
là 36%, Perner (1973) là 87,8% (dẫn theo [15]), Trịnh Xuân Đàn (1999) là
69,8% [11]. Ngoài ĐM thận chính, có thêm một ĐM chiếm 17,7%, hai ĐM
chiếm 2,4%, còn nhiều hơn nữa thì hiếm. Một bên thận có nhiều ĐM chiếm
76,5%, cả hai bên có hai ĐM chiếm 37,5%, cả hai bên thận có ba ĐM là 11%
[15].

7
Theo đa số các tác giả, nguyên ủy ĐM thận không quan trọng, mà điều
đáng quan tâm là cách phân nhánh của ĐM thận: ĐM thận chính sau khi vào rốn
thận, chia làm 2 ngành trước và sau bể; ĐM thận phụ là những ĐM đi vào rốn
thận chỉ cấp máu cho một vùng thận, ĐM không đi vào rốn thận cấp máu cho
một vùng thận là ĐM xiên hay ĐM cực. Theo quan điểm này đôi khi khó phân
biệt giữa ĐM thận chính và ĐM thận phụ. Do đó Aivazian A.V. (1978) phân
biệt: nhiều ĐM thận là trường hợp các ĐM có nguyên uỷ từ ĐM chủ bụng đi vào
rốn thận, ĐM thận phụ là ĐM không xuất phát từ động mạch chủ bụng nhưng đi
vào rốn thận, quan điểm của Aivazian A.V. (1978) ít được chú ý [15].
Tỷ lệ thận có ĐM cực dao động từ 14,2 - 31,7%, trong đó ĐM cực trên
nhiều hơn ĐM cực dưới, về nguyên ủy của ĐM cực: trong 31,7% trường hợp
có động mạch cực thì: 23,5% có nguyên ủy từ ĐM thận, ĐM trước bể hoặc
ĐM sau bể; 8,2% có các nguồn gốc khác [17].
1.1.3.3. Phân chia động mạch ngoài rốn thận
70 - 80% các trường hợp, ĐM thận chia thành 2 ngành: ĐM trước bể và
ĐM sau bể khi còn cách rốn thận 1-3 cm [15], [18], số còn lại chia thành
chùm: 3-5 ngành tận, trong xoang hay sát rốn thận [15]. ĐM thận chia ngoài
xoang chiếm tỷ lệ 68-80%; chia trong xoang: 18%; chia tại rốn thận: 14%
[18], [19].
Do vậy, tại rốn thận có thể tìm thấy một ĐM: 53,3%, hai ĐM: 7,9%, ba
ĐM: 1,9%. Tỷ lệ thấy một ĐM sau khi đã tách ra ĐM cực trên là 14,3% [17].
Nhánh ĐM đầu tiên tách từ ĐM thận theo tỷ lệ: ĐM cho phân thuỳ sau 50%,
ĐM cực trên 33%, ĐM phân thuỳ trước trên 8,7% [18].
ĐM trước bể chạy chếch xuống dưới, sau đó chia thành 3-5 nhánh
thường ỏ ngoài xoang, 64,6% các trường hợp các nhánh này tỏa ra che phủ
kín mặt trước bể thận, sau đó mới đi vào rốn thận [12]. ĐM sau bể có hai
đoạn: đoạn thứ nhất chạy ngang đi theo bờ trên bể thận, sau đó ĐM này đổi
hướng trở thành đoạn thứ hai chạy thẳng xuống dưới và bắt chéo mép sau rốn
thận hình chữ X để vào trong xoang, khi vào trong xoang ĐM sau bể mới chia

thành 3-5 nhánh chi phối phân thuỳ sau [15].


8
1.1.3.4. Phân chia động mạch trong thận
Trong xoang, ĐM phân thuỳ nằm trong tổ chức mỡ nằm giữa đài bể
thận và nhu mô. Ở mặt trước, các ĐM phân thuỳ che phủ kín bể thận, đặc biệt
ĐM cho phân thuỳ cực dưới thường bắt chéo mặt trước bể thận sau đó đi qua
góc trước dưới rốn thận (62,2%) và chi phối cực dưới thận. Do đó phẫu thuật
vào mặt trước thận rất nguy hiểm [12].
Ở mặt sau thận, sau khi vào trong xoang, đoạn thứ hai của ĐM sau bể
có phần đi hơi ngang hơn, do đó ĐM phân thuỳ sau và các nhánh của nó
thường chỉ che phủ phần sau trên bể thận và liên quan phần trên mép sau rốn
thận; 57,3% các ĐM này liên quan chỗ tiếp giáp bể thận và đài trên; 42,7%
còn lại ĐM sau bể và các nhánh của nó liên quan 1/3 giữa bể thận [12]. Các
nhánh của ĐM phân thuỳ sau thường tận hết trước khi đi tới góc sau dưới rốn
thận. Do đó phẫu thuật vào mặt sau thận đặc biệt là góc sau dưới rốn thận là
phù hợp với giải phẫu của thận [12]. Trong thực tế ĐM sau bể vẫn có các
nhánh xuống chi phối cho cực dưới với tỷ lệ khoảng 30% tùy theo thống kê
[8], [11], [20], khi đó phẫu thuật vào vùng góc sau dưới rốn thận nhiều khi
cũng gặp khó khăn.
Trong thận, mỗi ĐM thùy đảm nhiệm một thùy (tháp Malpighi) và
vùng vỏ tương ứng. Trước khi đi vào nhu mô, mỗi ĐM thuỳ chia thành vài
ĐM liên (gian) thùy, các ĐM này chạy quanh tháp và đi về phía đáy tháp, sau
đó tách ra ĐM cung nằm giữa vùng vỏ và vùng tủy [12]. ĐM cung có kích
thước và nhánh bên lớn nhất ở hai mặt thận, rồi tới bờ lồi thận và bé nhất ở
vùng sát mép rốn thận. ĐM cung tách: nhánh thẳng đi vào trong tháp
Malpighi để nối với TM thẳng và ĐM liên tiểu thùy đi giữa các tháp Ferrein,
từ đó cho các nhánh ĐM tới đi vào cuộn mạch của tiểu cầu thận.
1.1.3.5. Sự hình thành, phân chia hệ tĩnh mạch thận

Hệ tĩnh mạch (TM) ngoài thận được hình thành khi phôi dài 3 cm, tới
tháng cuối trước khi sinh, mới hình thành và hoàn thiện hệ thống tĩnh mạch
trong thận.


9
Gần giống như nghiên cứu ĐM, nghiên cứu phân chia hệ TM thận có
thể dùng các phương pháp: làm tiêu bản ăn mòn và phẫu tích kinh điển. Mới
đầu, từ mạng lưới mao mạch bao quanh ống lượn gần, ống lượn xa, một phần
quai Henlé và ống góp, các TM này nối với nhau thành mạng lưới tĩnh mạch
hình sao ở vùng vỏ. Các TM hình sao cùng với TM thẳng trong tháp Malpighi
đổ vào TM cung nằm ở đáy tháp Malpighi. TM cung nối thông với nhau
thành mạng lưới, sau đó TM chạy tùy hành ĐM đi ra rốn thận.
Hệ thống TM thận được nối thông trong mỗi nửa thận (trước hoặc sau)
nhờ ba đám rối: TM hình sao, TM mạch cung, TM liên thùy. Nối thông giữa
hai nửa thận do tĩnh mạch thùy ở cổ đài (cung TM sâu) [21].
Các nhánh TM chính trước khi chập thành TM thận còn gọi là tĩnh
mạch phân thuỳ, có thể tìm thấy ở xung quanh rốn thận [21]. Tỷ lệ là 53,8%
có 3 nhánh TM chính, tỷ lệ là 28,8% có hai nhánh TM chính [21]. Các nhánh
tĩnh mạch chính thường che phủ kín mặt trước rốn thận sau đó kết hợp với
nhau trong hoặc ngoài xoang tạo thành TM thận, 40% TM thận có liên quan
tận tới khúc nối bể thận - niệu quản [21].
69,2% có nhánh TM sau bể, trong đó TM này nhận máu của phân thuỳ
sau và cực trên là 48,9%; 21,1% còn lại TM sau bể chỉ nhận máu của riêng
phân thuỳ sau [21].
1.2. Phân loại sỏi thận
* Phân loại sỏi thận theo Rocco F.
C (Calculi): mô tả hình dạng, kích thước và vị trí sỏi theo 5 loại sau [13]:
- C1: sỏi bể thận đơn thuần.
- C2: sỏi bể thận và có kèm các sỏi nhỏ nằm trong các đài thận.

- C3 (sỏi borderline): sỏi bể thận có nhánh vào một đài thận, có hoặc
không có sỏi nhỏ nằm trong đài thận.


10
- C4: sỏi bể thận có hai nhánh vào đài thận, trong đó một nhánh xuống
đài dưới, nhánh còn lại có thể vào đài giữa hay đài trên, có hoặc không kết
hợp các viên sỏi nhỏ trong các đài thận.
- C5: sỏi đúc khuôn vào cả ba nhóm đài thận.

a - Sỏi C1; b - sỏi C2; c - sỏi C3; d và e - sỏi C4; f- sỏi C5
Hình 1.4. Sơ đồ phân loại sỏi theo Rocco F
* Nguồn: Dẫn theo Trần Văn Hinh (2001) [15]

1.3. Các phương pháp điều trị sỏi thận
Một số phương pháp điều trị sỏi thận hiện nay:
- Điều trị nội khoa.
- Tán sỏi ngoài cơ thể.
- Lấy sỏi thận qua da.
- Lấy sỏi thận qua da phối hợp với tán sỏi ngoài cơ thể.
- Nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi thận.
- Mổ mở.
Các phương pháp điều trị ngoại khoa có thể thực hiện đơn lẻ hay kết
hợp nhiều phương pháp để làm tăng hiệu quả làm sạch sỏi và giảm tính sang
chấn cho cơ thể.


11
1.3.1. Tán sỏi ngoài cơ thể
Do tính chất ít xâm phạm và nhẹ nhàng của Tán sỏi ngoài cơ thể

(TSNCT) mà một số tác giả đã chỉ định Tán sỏi ngoài cơ thể để điều trị cho
các trường hợp sỏi thận. Tán sỏi ngoài cơ thể điều trị được 70-75% số bệnh
nhân, tuy nhiên phải tán làm nhiều đợt với số lần tán trung bình là 3-4 lần,
ngoài ra còn phải dùng thêm các biện pháp hỗ trợ khác 17-57% [22], [23].
Tán sỏi ngoài cơ thể được chỉ định cho những sỏi thận có đường kính ≤ 2cm,
sỏi từ 2-3cm thường kết hợp với Lấy sỏi thận qua da (LSTQD - Percutaneuos
nephrolithotony PCNL) [24]. Mặc dù sự xuất hiện của nhiều thế hệ máy mới
với nhiều tính năng khác nhau như phối hợp với các kỹ thuật hình ảnh học và
những cải tiến thiết bị đã tạo nhiều thuận lợi trong điều trị, tuy nhiên hiệu quả
của Tán sỏi ngoài cơ thể liên quan với độ phức tạp, thành phần hóa học, kích
thước của sỏi và độ ứ nước của thận [25]. Theo Sanjay S. và CS các yếu tố
ảnh hưởng đến kết quả của TSNCT trong điều trị sỏi tiết niệu như: Kích thước
sỏi, giải phẫu đường tiết niệu, béo phì…, cần phải cân nhắc rất kỹ và trọn
phương pháp điều trị phù hợp như LSTQD hoặc mổ mở là biện pháp được
chọn lựa ban đầu chứ không nên TSNCT [26]. Trong một nghiên cứu của
Christian D. và CS (2018), so sánh hiệu quả và độ an toàn của TSNCT và
TSNS ngược dòng, các tác giả cho rằng những cải tiến trong kỹ thuật cùng
với việc lựa chọn bệnh nhân và sỏi nghiêm ngặt hơn đã giúp TSNCT vẫn là
trụ cột trong điều trị sỏi [27].
Segura J.W. [28]: TSNCT được dùng để điều trị SSH do tính chất an
toàn, thời gian nằm viện ngắn và trở lại sinh hoạt bình thường. Khi quyết định
TSNCT, chức năng thận rất quan trọng và chống chỉ định khi chức năng thận
sỏi dưới 15%. Trong nghiên cứu của Muhammad S., đã tiến hành tán TSNCT
cho 76 trẻ em có tuổi trung bình 7,55 ± 4,16 tuổi, 55 (72,4%) là nam trong khi
21 (27,6%) là nữ. Kích thước sỏi trung bình là 1,08 ± 0,59 cm. Tỷ lệ sạch sỏi
sau 3 tháng là 47% ở sỏi cực dưới, 70,58% ở sỏi trên và giữa và 68% [29].