ẢNH HƯỞNG của sự tập TRUNG CHÚ ý tới TÌNH TRẠNG TUÂN THỦ DÙNG THUỐC VIÊN ở BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG TYP 2 điều TRỊ NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN lão KHOA TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

HONG MINH HNG

ảNH HƯởNG CủA Sự TậP TRUNG CHú ý TớI
TìNH TRạNG TUÂN THủ DùNG THUốC VIÊN ở
BệNH NHÂN ĐáI THáO ĐƯờNG TYP 2 ĐIềU TRị
NGOạI TRú TạI BệNH VIệN LãO KHOA TRUNG
ƯƠNG

LUN VN THC S Y HC

H Ni 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

HONG MINH HNG

ảNH HƯởNG CủA Sự TậP TRUNG CHú ý TớI
TìNH TRạNG TUÂN THủ DùNG THUốC VIÊN ở
BệNH NHÂN ĐáI THáO ĐƯờNG TYP 2 ĐIềU TRị
NGOạI TRú TạI BệNH VIệN LãO KHOA TRUNG

ƯƠNG
Chuyờn ngnh: Ni khoa
Mó s: 60720140

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. H Th Kim Thanh

H Ni 2018


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ADA

Hội đái tháo đường Hoa Kỳ
American Diabetes Association

BMI

Chỉ số khối cơ thể
Body Mass Index

BT

Bình thường

ĐH

Đại học

ĐTĐ

Đái tháo đường

HDL-C

Lipoprotein tỷ trọng cao vận chuyển cholesterol
High Density Lipoprotein – Cholesterol

IDF

Liên đoàn đái tháo đường thế giới
International Diabetes Federation

LDL-C

Lipoprotein tỷ trọng thấp vận chuyển cholesterol
Low Density Lipoprotein - Cholesterol

NCT

Người cao tuổi

PTTH

Phổ thông trung học

SG

Suy giảm

SGNT

Suy giảm nhận thức

SSTT

Sa sút trí tuệ

TC

Trung cấp

WHO

Tổ chức Y tế thế giới
World Health Organization


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Định nghĩa Đái tháo đường.....................................................................3
1.2. Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ...........................................................................3
1.2.1. Cơ chế nền tảng trong bệnh ĐTĐ.....................................................3
1.2.2. Các cơ chế mới gần đây...................................................................3
1.2.3. Các biến chứng của ĐTĐ.................................................................3
1.3. Đái tháo đường ở người cao tuổi............................................................4
1.3.1. Đặc điểm chung................................................................................4

3.1.2. Hạ đường huyết................................................................................5
1.4. Mục tiêu điều trị ĐTĐ cao tuổi...............................................................6
1.4.1. Chiến lược điều trị............................................................................6
1.4.2. Mục tiêu kiểm soát đường huyết ở người cao tuổi...........................6
1.5. Những thận trọng và ưu điểm của các nhóm thuốc cho người lớn tuổi..7
1.6. Đại cương về suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ ở bênh nhân ĐTĐ.. .9
1.6.1. Đại cương về chức năng nhận thức và rối loạn nhận thức...............9
1.6.2. Suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2........12
1.7. Các trắc nghiệm thần kinh tâm lý dùng để đánh giá chức năng nhận thức...12
1.7.1. Trắc nghiệm đánh giá nhận thức Mini-cog.....................................13
1.7.2. Các trắc nghiệm đánh giá sự tập trung chú ý.................................14
1.8. Đánh giá khả năng tuân thủ thuốc của bệnh nhân đái tháo đường điều
trị ngoại trú...................................................................................................15
1.9. Mối liên quan giữa sự tập trung chú ý và tuân thủ dùng thuốc.............19
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............20
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................20
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................20


2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................20
2.2.3. Quy trình nghiên cứu, kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu...........21
2.2.4. Phương pháp đánh giá....................................................................23
2.2.5. Đánh giá khả năng tuân thủ thuốc của bệnh nhân..........................25
2.2.5. Thực nghiện đánh giá sự tuân thủ thuốc của bệnh nhân điều trị theo
đơn ngoại trú.............................................................................................26
2.2.4. Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu..........................................27
2.2.5. Thu thập số liệu..............................................................................28
2.6. Phân tích và xử lí số liệu.......................................................................28

2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.........................................................28
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................29
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................29
3.1.1. Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu.......................................29
3.1.2. Đặc điểm giới tính của đối tượng nghiên cứu......................................29
3.1.3. Đặc điểm trình độ văn hóa của đối tượng nghiên cứu....................30
3.1.4. Thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường của đối tượng nghiên cứu.....30
3.1.5. Đặc điểm các bệnh kèm theo bệnh đái tháo đường của đối tượng
nghiên cứu................................................................................................31
3.1.6. Đặc điểm số lượng thuốc đối tượng nghiên cứu cần uống theo đơn
mỗi ngày...................................................................................................31
3.1.7. Đặc điểm người chăm sóc bệnh nhân.............................................32
3.1.8. Đặc điểm về biến chứng hạ đương huyết của đối tượng nghiên cứu...32
3.1.9. Đặc điểm sự tập trung chú ý của đối tượng nghiên cứu.................33
3.8.10. Đặc điểm suy giảm nhận thức của đối tượng nghiên cứu............33
3.1.11. Đặc điểm tuân thủ dùng thuốc của đối tượng nghiên cứu theo Morisky-8.....34
3.1.12. Đặc điểm tuân thủ thuốc ở đối tượng nghiên cứu đánh giá bằng
xếp thuốc theo ô........................................................................................34
3.1.13. Đặc điểm kiểm soát glucose lúc đói của đối tượng nghiên cứu....35


3.1.14. Đặc điểm kiểm soát HbA1C của đối tượng nghiên cứu...............35
3.1.15. Các lỗi gặp trong không tuân thủ dùng thuôc ở đối tượng nghiên cứu......36
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................54
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................54
4.1.1. Tuổi và giới.....................................................................................54
4.1.2. Trình độ học vấn.............................................................................57
4.1.3. Thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường.......................................57
4.1.4. Tuân thủ dùng thuốc uống của bệnh nhân qua đánh giá Morisky-8......58
4.1.5. Tuân thủ dùng thuốc uống của bệnh nhân qua đánh giá xếp thuốc

vào ô.........................................................................................................60
4.1.6. Tình trạng sử dụng thuốc................................................................60
4.1.7. Các chỉ số về kiểm soát bệnh đái tháo đường của nhóm nghiên cứu...61
4.2. Kết quả đánh giá Mini-cog và sự tập trung chú ý ở bệnh nhân đái tháo
đường typ 2 cao tuổi....................................................................................63
4.3. Mối liên quan giữa yếu tố: tuổi, trình độ văn hóa, người chăm sóc, hạ
đường huyết và tuân thủ dùng thuốc............................................................68
4.4. Mối liên quan giữa sự tập trung chú ý và tuân thủ dùng thuốc.............69
4.5. Mối liên quan giữa tuân thủ dùng thuốc và glucose máu lúc đói,
HbA1C của bệnh nhân.................................................................................70
KẾT LUẬN....................................................................................................71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1:
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.

Bảng 3.10.
Bảng 3.11.

Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.

Thận trọng và ưu điểm của các nhóm thuốc cho người lớn tuổi. .8
Các lỗi gặp trong không tuân thủ dùng thuôc ở đối tượng nghiên cứu.......36
Liên quan giữa chức năng nhận thức với tuổi, giới, thời gian mắc
bệnh đái tháo đường...................................................................37
Liên quan giữa chức năng nhận thức với glucose máu lúc đói,
HbA1C........................................................................................38
Liên quan giữa chức năng nhận thức với tình trạng hạ đường
huyết, có người giúp đỡ uống thuốc...........................................38
Liên quan giữa sự tập trung chú ý với tuổi, giới, thời gian mắc
bệnh đái tháo đường...................................................................39
Liên quan giữa sự tập trung chú ý với glucose máu lúc đói,
HbA1C........................................................................................40
Liên quan giữa sự tập trung chú ý với tình trạng hạ đường huyết,
có người giúp đỡ uống thuốc......................................................41
Liên quan giữa tuân thủ dùng thuốc và tuổi,trình độ văn hóa, hạ
đường huyết, người chăm sóc, glucose máu lúc đói, HbA1C....42
Liên quan giữa các lỗi trong không tuân thủ thuốc với tuổi,trình
độ văn hóa,hạ đường máu, người giúp uống thuốc, glucose máu
lúc đói,HbA1C............................................................................44
Liên quan giữa suy giảm nhận thức và tuân thủ dùng thuốc......49
Mối liên quan giữa suy giảm nhận thức và các lỗi không tuân thủ
dùng thuốc..................................................................................50
Liên quan giữa sự tập trung chú ý và tuân thủ dùng thuốc........51
Mối liên quan giữa sự tập trung chú ý và các lỗi không tuân thủ
dùng thuốc..................................................................................52
Liên quan giữa tuân thủ dùng thuốc và số lượng thuốc bệnh nhân

cần uống trong ngày theo đơn....................................................53



DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi............................29

Biểu đồ 3.2.

Đặc điểm giới tính của đối tượng nghiên cứu.........................29

Biểu đồ 3.3.

Tỷ lệ trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu....................30

Biểu đồ 3.4.

Tỷ lệ thời gian phát hiện đái tháo đường của đối tượng nghiên cứu..30

Biểu đồ 3.5.

Tỷ lệ các bệnh kèm theo bệnh đái tháo đường của đối tượng
nghiên cứu...............................................................................31

Biểu đồ 3.6.

Tỷ lệ thuốc BN cần dùng trong ngày.......................................31

Biểu đồ 3.7.

Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu có người giúp uống thuốc...........32

Biểu đồ 3.8.

Tỷ lệ BN có cơn hạ đường huyết ơ đối tượng nghiên cứu......32

Biểu đồ 3.9.

Đặc điểm sự tập trung chú ý của đối tượng nghiên cứu..........33

Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ suy giảm nhận thức theo Mni-cog của đối tượng nghiên cứu..33
Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc của đối tượng nghiên cứu theo
Moisky-8..................................................................................34
Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ tuân thủ thuốc ở đối tượng nghiên cứu đánh giá bằng
xếp thuốc theo ô.......................................................................34
Biểu đồ 3.13. Tỷ lệ kiểm soát glucose máu lúc đói.......................................35
Biểu đồ 3.14. Tỷ lệ HbA1C của đối tượng nghiên cứu.................................35
Biểu đồ 3.15. Các lỗi gặp trong không tuân thủ dùng thuôc ở đối tượng
nghiên cứu...............................................................................36
Biểu đồ 3.16. Liên quan giữa suy giảm nhận thức và tuân thủ dùng thuốc...49


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa phức tạp và gây nhiều biến
chứng như: nhồi máu cơ tim, suy thận, giảm thị lực, suy giảm trí nhớ, bệnh lý

bàn chân…[1]. Trong đó suy giảm nhận thức là biến chứng thường xuyên bị
lãng quên và ít được quan tâm đúng mực [2]. Đái tháo đường ở người cao tuổi
thường kèm theo bệnh tăng huyết áp ,rối loạn chuyển hóa lipid,…nên cần
theo dõi, điều trị kéo dài. Để kiểm soát được bệnh đái tháo đường, bệnh nhân
cần phải được kiểm soát tốt đường máu ,điều trị tăng huyết áp, kiểm soát lipid
máu và điều trị tốt các bệnh khác kèm theo .Vì vậy bệnh nhân đái tháo đường
cần uống nhiều loại thuốc trong ngày. Tuân thủ dùng thuốc là chìa khóa, yếu
tố quyết định thành công điều trị của bệnh nhân đái tháo đường [3]. Theo
nghiên cứu của Middigan và các cộng sự năm 2005 việc không tuân thủ thuốc
ở bệnh nhân đái tháo đương sẽ dẫn đến các biến chứng mạch máu nhỏ gây tổn
thương các cơ quan: thận, tim, não và mắt làm ảnh hưởng tới chi phí chăm
sóc sức khỏe,giảm chất lượng cuộc sống, làm giảm thời gian sống của bệnh
nhân [4]. Một nghiên cứu khác của Richar W và các cộng sự (2003) [5]cho
thấy 23% đối tượng không nhớ được tất cả các loại thuốc, liều thuốc cần uống
trong ngay. Bệnh nhân đái tháo đường cần uống dưới 5 loại thuốc trong ngày
có tỷ lệ tuân thủ thuốc là 77,2% cao hơn ở những bệnh nhân cần uống trên 5
loại thuốc trong ngày (56,5%). Tuân thủ thuốc là một thách thức đối với
những người mắc bệnh mạn tính trên toàn thế giới [6]. Không tuân thủ thuốc
là nguyên nhân chính dẫn đến các biến chứng cấp tính,mạn tính trong bệnh
đái tháo đường, đó cũng là nguyên nhân khiến bệnh nhân phải nhập viện hàng
năm. Theo nghiên cứu của P. T. Donnan, T. M. MacDonald năm 2002 [7] cho
thấy không tuân thủ thuốc làm 53% bệnh nhân có ít nhất một lần phải nhập
viện trong thời gian nghiên cứu.


2

Bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi càng có nguy cơ cao bị giảm sự tập
chung chú ý,suy giảm nhận thức.Tình trạng này ảnh hưởng tới khả năng tuân
thủ dùng thuốc của người bệnh, dẫn đến bệnh nhân có thể phải nhập viện vì

các biến chứng của ĐTĐ [8]. Theo nghiên cứu của Sharon J. Rolnick, PhD,
MPH; Pamala A năm 2009 có 49% bệnh nhân đái tháo đường không tuân thủ
dùng thuốc [9]. Nhưng vấn đề này còn ít được nghiên cứu tại Việt Nam. Do
vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Ảnh hưởng của sự tập trung chú ý tới
tình trạng tuân thủ dùng thuốc viên ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị
ngoại trú tại bệnh viện Lão Khoa Trung Ương” với mục tiêu:
1. Xác định thực trạng tuân thủ dùng thuốc ở người cao tuổi ĐTĐ typ 2 điều
trị ngoại trú tại bệnh viện Lão Khoa Trung ương.
2. Mô tả sự ảnh hưởng của tình trang tập trung chú ý tới mức độ tuân thủ
dùng thuốc của nhóm bệnh nhân nghiên cứu trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa Đái tháo đường [10]
Hội ĐTĐ Hoa Kỳ ADA 2010: “ĐTĐ là một nhóm các rối loạn chuyển
hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết tiết insulin, khiếm
khuyết hoạt động insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ
sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt,
thận, thần kinh, tim và mạch máu”.
1.2. Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ [11]
1.2.1. Cơ chế nền tảng trong bệnh ĐTĐ.
- Rối loạn tiết insulin
- Tăng sản xuất glucose tại gan
- Giảm thu nhận glucose
1.2.2. Các cơ chế mới gần đây
- Rối loạn tiết insulin
- Tăng tiết glucagon

- Tăng sản xuất glucose tại gan
- Tăng ly giải mô mỡ
- Tăng tái hấp thu glucose
- Giảm thu nhận glucose
- Giảm tác dụng incretin
- Rối loạn chức năng chất dẫn truyền TK
1.2.3. Các biến chứng của ĐTĐ
Các biến chứng cấp tính
- Hạ glucose máu
- Hôn mê nhiễm toan ceton


4

- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu
- Hôn mê nhiễm toan lactic
- Các bệnh nhiễm trùng cấp tính.
Các biến chứng mạn tính
+ Biến chứng vi mạch
- Biến chứng mắt do ĐTĐ: Thường xuất hiện sau 5 năm ở bệnh nhân
đái tháo đường typ 1, và ở tất cả bệnh nhân ĐTĐ typ 2.
- Biến chứng thận:
. Bệnh cầu thận ĐTĐ
. Viêm hoại tử đài bể thận
- Biến chứng mạch máu lớn: xơ vữa động mạch sớm, lan rộng ảnh
hưởng đến các mạch máu xa:
- Bệnh lý mạch vành: ở bệnh nhân ĐTĐ nguy cơ mạch vành tăng gấp
2 – 3 lần không ĐTĐ.
- Tăng huyết áp
- Bệnh mạch máu ngoại biên biểu hiện: đau cách hồi, đau chân ở tưthế

nằm, chân lạnh tím ở phần chi dưới và ngón chân hoại tử.
- Biến chứng thần kinh: do thiếu máu nuôi dưỡng thần kinh hậu quả
của biến chứng vi mạch nuôi dưỡng thần kinh.
- Hạ huyết áp tư thế
- Biến chứng xương và khớp
- Biến chứng bàn chân ở người ĐTĐ
- Biến chứng nhiễm khuẩn (hay gặp) [12].
1.3. Đái tháo đường ở người cao tuổi
1.3.1. Đặc điểm chung
Người cao tuổi thường biểu hiện hai đặc điểm là giảm sút mọi chức
năng các cơ quan hệ thống và tăng cảm nhiễm với bệnh tật [13]. Những


5

nghiên cứu về dịch tễ ĐTĐ cho thấy rằng tuổi càng lớn, tỷ lệ mắc bệnh càng
cao. Theo dữ liệu của tổ chức nghiên cứu khảo sát về dinh dưỡng và sức khỏe
quốc tế (National Health and Nutrition Examination Survey) tỷ lệ mắc bệnh
ĐTĐ ở nhóm tuổi từ 60 đến 74 là 17,6% [13]. Trong khi đó Việt Nam là nước
đang đứng trước thách thức về già hóa dân số với tỷ lệ người cao tuổi năm 2007
là 9,45%, và dự báo tỷ lệ người cao tuổi có thể lên đến 16,8% vào năm 2029
[13]. Số bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi ở Việt Nam đang gia tăng nhanh chóng.
Các biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ thường có ở người cao tuổi
mắc bệnh ĐTĐ. Tại thời điểm ĐTĐ mới được chẩn đoán đã có khoảng
10-20% BN có bệnh mạch máu nhỏ (võng mạc hoặc bệnh thận), 10% có
bệnh tim mạch và bệnh thần kinh. Người cao tuổi cũng dễ bị mắc một số
biến chứng cấp tính như tăng áp lực thẩm thấu, hạ đường huyết [14][15].
3.1.2. Hạ đường huyết
Các triệu chứng thần kinh tự chủ: Vã mồ hôi, run, lo lắng, yếu cơ.
Triệu chứng thần kinh thực vật: Nhìn mờ, lú lẫn, mất trí nhớ.

Đường máu dưới 2,8mmol/l
Người cao tuổi có tăng nguy cơ hạ đường huyết nặng hoặc tử vong khi
điều trị bằng insulin hoặc thuốc uống nhất định [16]. Điều này là do suy giảm
bài tiết của các hormon đối kháng, đặc biệt là glucagon; giảm nhận thức các triệu
chứng cảnh báo hạ đường huyết, và thiếu giáo dục về các triệu chứng của hạ
đường huyết. Cách duy nhất để ngăn ngừa các biến chứng này ở người già là
thông qua giáo dục tốt hơn của người cao tuổi về các triệu chứng hạ đường huyết
và cách điều trị, và sử dụng thuốc uống hoặc insulin; điều này có liên quan đến
tần số hạ đường huyết thấp hơn.
Tuân thủ dùng thuốc là phương pháp hiệu quả để kiểm soát tốt glucose
máu ở bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi nhằm hạn chế các biến chứng do bệnh gây
ra [17].


6

1.4. Mục tiêu điều trị ĐTĐ cao tuổi
1.4.1. Chiến lược điều trị
Kiểm soát đường huyết chỉ là một phần trong điều trị đa yếu tố để kiểm
soát tất cả yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh mạch máu nhỏ. Mục đích của
kiểm soát đường huyết là giảm thiểu biến chứng mạn tính và tránh sự cố hạ
đường huyết nặng.
1.4.2. Mục tiêu kiểm soát đường huyết ở người cao tuổi
Mục tiêu kiểm soát các chỉ số ở bệnh nhân ĐTĐ theo Hướng dẫn chẩn
đoán và điều trị bệnh đái tháo đường của bộ y tế 2017
Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già
Tình sức

Cơ sở để

khỏe

chọn lựa

Glucose huyết

Glucose

lúc đói hoặc

lúc đi ngủ

HbA1c

trước ăn(mg/dL) (mg/dL)
Mạnh khỏe Còn sống lâu <7.5%
90-130
90-150
Phức tạp/ sức Kỳ vọng
khỏe trung

sống trung <8.0%

bình
bình
Rất phức tạp/ Không còn

<8.5%
sức khỏe kém sống lâu
* Đánh giá về kiểm soát đường huyết:

Huyết
áp mmHg
<140/90

90-150

100-180

<140/90

100-180

110-200

<150/90

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những người
bệnh đáp ứng mục tiêu điều trị (và những người có đường huyết được kiểm
soát ổn định).
- Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những người bệnh được
thay đổi liệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu về
glucose huyết.
- Thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm người bệnh đến khám, chữa
bệnh để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn.


7

1.5. Những thận trọng và ưu điểm của các nhóm thuốc cho người lớn tuổi

[18][19]
1.5.1. Insulin
Khi khởi dùng insulin hãy cân nhắc tất cả khả năng làm hạ đường huyết.
- Phác đồ insulin cơ bản:
Khó có một phác đồ chung cho việc chuyển từ thuốc viên sang chích
insulin ở người có tuổi. Có thể bắt đầu bằng tiếp tục thuốc viên và một liều
insulin tác dụng trung bình hoặc dài khi đi ngủ (cách này luôn an toàn hơn
insulin nhanh - cơ bản hay insulin pha trộn). NPH chích khi ngủ làm hạ
đường huyết trong đêm nhiều hơn glargin vì đỉnh của NPH là 6-8h giờ sau
chích và cortisol thấp về đêm góp phần hạ đường huyết. Khi gần sáng, NPH
giảm tác dụng và cortisol được tiết tăng dần dẫn đến tăng đường huyết. Nên
chích NPH càng muộn càng tốt. Những analog tác dụng dài (glargin hay
determir) thích hợp hơn NPH. Bắt đầu với liều 0.1U/kg, chỉnh liều 1-2 lần
trong một tuần theo đường huyết đói. Nếu đường huyết không thể kiểm soát
được mới chuyển sanginsulin pha trộn.
- Insulin pha trộn: Phác đồ insulin nhanh vào các bữa ăn và insulin cơ
bản không nên dùng cho người già, thay vào đó nên là insulin pha trộn.


8

Bảng 1.1:Thận trọng và ưu điểm của các nhóm thuốc cho người lớn tuổi
Cẩn trọng
Metformin:
Già yếu, chán ăn, cân
chọn lựa hàng nặng thấp, trên 80 tuổi
thứ nhất
thiếu vitamin B12(25)
Sulfonylurea Khi dùng cho người có
nguy cơ hạ đường huyết;

Ức chế α- Tác dụng phụ trên đường
glucosidase
tiêu hóa nhiều
Insulin

TZD
(pioglitazone
)
Meglitinide

Khởi trị phải cân nhắc

Không ưu tiên cho người
già, vì tăng cân, giữ
nước, nguy cơ gãy
xương, độc cho gan,

Ức chế DPP4 thuốc hàng
thứ hai thích
hợp
Đồng
vận Chưa có nhiều dữ liệu
GLP1 trên người già
(exenatide và
liraglutide)
thuốc
hàng
thứ hai hoặc
thứ ba

Ưu điểm

Cách dùng
Bắt đầu bằng liều
thấp tăng dần

Glibenclamide ít
được ưa chuộng
Bắt đầu 1 lần liều
thấp nhất, tăng
dần sau vài tuần
Insulin analog và -Insulin nền
bút tiêm tạo sự -insulin phối hợp
tiện lợi
Thích hợp cho Không dùng cho
người suy thận người nguy cơ hay
trung bình
mắc ung thư bàng
quang*
Không cần chỉnh
liều
Chỉ vildagliptin là Kết
hợp
với
có nghiên cứu trên insulin khi đường
người > 65 tuổi tỏ huyết sau ăn chưa
ra an toàn
đạt
Liraglutide
có

nhiều lợi ích khác
(giảm huyết áp
tâm thu, cải thiện
diện mạo lipid,
giảm nguy cơ tim
mạch, giảm cân)

1.6. Đại cương về suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ ở bênh nhân ĐTĐ.


9

1.6.1. Đại cương về chức năng nhận thức và rối loạn nhận thức.

 Khái niệm về nhận thức.
Theo từ điển y học Stedman (1995) nhận thức là thuật ngữ chung chỉ các
hoạt động tâm trí gắn với tư duy, học tập và trí nhớ [20]. Xét từ khía cạnh y học
nhận thức là chức năng thần kinh cao cấp, hoạt động của chúng cho phép cơ thể
thích nghi được với môi trường xung quanh tự nhiên cũng như xã hội.
Nghiên cứu đánh giá các chức năng nhận thức là nghiên cứu các hoạt
động chức năng như hoạt động trí nhớ, hoạt động cảm giác vận động, hoạt
động ngôn ngữ và hoạt động tổ chức [20].

 Suy giảm nhận thức ở người cao tuổi:
Hoạt động nhận thức của con người là một chức năng phức tạp liên
quan đến nhiều thành phần,nhiều yếu tố cấu thành như cảm giác, tri giác, trí
nhớ và tư duy. Cơ sở vật chất là não bộ, đặc biệt là vỏ não và vùng dưới vỏ.
Sau 30 tuổi trọng lượng não giảm dần, các khối não nhỏ đi, các rãnh của não
rộng ra. Não teo dần, rõ rệt nhất tại các phần phía trước như thùy trán, đỉnh,
thái dương. Khối lượng não bị giảm phản ánh số lượng tế bào thần kinh

ngày càng ít hoặc teo đi. Tùy theo mức độ già đi của cơ thể mà quá trình teo
và loạn dưỡng của các tế bào thần kinh ngày càng tăng, điều đó ảnh hưởng
đến hoạt động chức năng của não [21].
Hiện nay các nhà khoa học chưa biết rõ tác nhân nào gây ra các biến
đổi hình thái tế bào ở tuổi già.Tuy nhiên một số bệnh lý có thể gây ra các rối
loạn quá trình tổng hợp Protein như thiếu máu mạn tính, suy dinh dưỡng, đột
biến gen… Căn cứ vào việc giảm số lượng các tế bào thần kinh và sự biến
đổi cấu trúc ở não có thể nói chuyển hóa năng lượng cũng giảm dần khi tuổi
cao. Đây là một vấn đề quan trọng vì não dù chỉ chiếm 2% trọng lượng cơ
thể nhưng lại tiêu thụ tới 20% oxy và glucose do máu cung cấp [21].


10

Sự thoái hóa của các synapse thần kinh cũng là một yếu tố quan trọng.Các
synapse thần kinh này có vai trò quan trọng trong các quá trình dẫn truyền thần
kinh, hoạt động trí tuệ. Ở người cao tuổi có thể có sự suy giảm các chất dẫn
truyền thần kinh và hậu quả là ảnh hưởng tới chức năng thần kinh nói chung và
chức năng nhận thức nói riêng. Nhìn chung mọi người từ độ tuổi 50-60 tự nhận
thấy có khó khăn khi ghi nhớ thông tin mới và khó nhắc lại các từ ngữ hoặc tên
quen thuộc, nhiều người cao tuổi thấy có sự suy giảm trong các lĩnh vực khác
nhau của nhận thức như: ngôn ngữ, thị giác - không gian, và nhận thức cũng bị
chậm. Các biến đổi đó không nhất thiết liên quan đến một bệnh lý thần kinh
nào đó và phải được coi là sự sinh lý của lão hóa [21].

 Suy giảm nhận thức nhẹ và sa sút trí tuệ.
Suy giảm chức năng nhận thức và rối loạn vận động là những biến đổi
rõ rệt nhất ở người cao tuổi. Sự suy giảm chức năng nhận thức ở bệnh nhân
ĐTĐ có thể do quá trình lão hóa nhưng cũng có thể do sa sút trí tuệ (SSTT)
gây nên [22]. Hiện nay có nhiều nghiên cứu khẳng định ĐTĐ là một trong

những yếu tố nguy cơ gây SSTT do các biến chứng mạch máu của ĐTĐ hay
đơn giản là do glucose máu cao [23].
- Hội chứng quên lành tính do tuổi.
Hội chứng quên lành tính do tuổi là hệ quả của sự lão hóa trong đó các
quá trình thần kinh chậm đi. Người có hội chứng quên lành tính do tuổi học
các thông tin mới chậm hơn và nhớ lại các thông tin mới học được chậm hơn
người bình thường. Tuy nhiên, nếu họ có thêm thời gian để thực hiện các
hoạt động này thì họ vẫn có thể hoàn thành mức chuẩn như người bình
thường. Các hoạt động thường ngày của họ không bị ảnh hưởng.

 Suy giảm nhận thức nhẹ.
Suy giảm nhận thức nhẹ (MCI –Mild Cognative Imperment) là một
vùng ranh giới giữa lão hóa nhận thức bình thường và giai đoạn sớm của


11

SSTT. Bệnh nhân MCI có trí nhớ giảm hơn so với người cùng tuổi, nhưng
hoạt động chức năng một cách độc lập và không đáp ứng các tiêu chuẩn
thông thường về SSTT [24].

 Sa sút trí tuệ.
Sa sút trí tuệ là một thuật ngữ tiếng Việt dịch từ “dementia”. Trước
đâymột số tác giả dịch là sa sút tâm thần hay mất trí nhớ. Nhưng hiện nay đa
sốcác tác giả đều thống nhất dịch là sa sút trí tuệ. Từ “dementia” có nghĩa
là“mất sự thông minh” (“out of sense”), nói chệch đi từ chữ La -tinh: “de”
=“no” (không), “mens” = mind (trí tuệ) [25].
Sa sút trí tuệ là một hội chứng suy giảm nhiều khả năng nhận thức,
bao gồm trí nhớ đủ để gây cản trở hoạt động hàng ngày, công việc và quan
hệ xã hội [24].

Sa sút trí tuệ không phải là một bệnh riêng biệt mà là một thuật ngữ
miêu tả cho tập hợp các triệu chứng (hội chứng) mà có thể do rất nhiều tác
động lênnão. Người bị SSTT có sự suy giảm đáng kể chức năng nhận thức
gây trở ngại đến những hoạt động hàng ngày và các mối quan hệ của họ. Họ
cũng mấtkhả năng giải quyết những vấn đề và duy trì kiểm soát xúc cảm, họ
có thể cónhững thay đổi tính cách và các vấn đề về hành vi như lo âu, hoang
tưởng, ảo giác. Mặc dù giảm trí nhớ là triệu chứng cốt lõi của SSTT nhưng
nếu chỉ có giảm trí nhớ đơn độc thì không có nghĩa là bị SSTT [24].

 Chẩn đoán sa sút trí tuệ
Tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ theo Cẩm nang chẩn đoán vàthống
kê các rối loạn tâm thần lần thứ IV sửa đổi (DSM-IV-TR) [26].
A. Sự hình thành những rối loạn trong các lĩnh vực khác nhau của
nhậnthức được thể hiện bằng các triệu chứng sau:
1. Giảm trí nhớ (giảm khả năng ghi nhận thông tin mới và nhớ lại
nhữngthông tin cũ), kèm theo.


12

2. Có một (hoặc nhiều) rối loạn nhận thức sau đây:
a. Mất ngôn ngữ (aphasia)
b. Mất khả năng sử dụng động tác (apraxia): không có khả năng thự
chiện các động tác mặc dù chức năng vận động bình thường.
c. Mất nhận biết (agnosia): không có khả năng nhận ra và xác định
những đồ vật mặc dù các giác quan bình thường.
d. Rối loạn chức năng điều hành (excutive dysfunction), ví dụ: lên kế
hoạch, tổ chức, phối hợp, trừu tượng hoá.
B. Sự suy giảm nhận thức trong tiêu chuẩn A1 và A2 làm chức năng
nghề nghiệp và xã hội giảm rõ rệt so với trước.

C. Các rối loạn trên không phải do mê sảng.
D. Những rối loạn này không phù hợp với chẩn đoán khác (trầm cảm
nặng, tâm thần phân liệt).
1.6.2. Suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2
Bệnh mạch máu và các yếu tố nguy cơ chủ yếu của nó ngày càng được
biết đến nhiều hơn trong sự liên hệ với suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ.
ĐTĐ typ 2 là một yếu tố nguy cơ dẫn tới tai biến mạch máu não vì vậy nó
được coi là có liên quan đến sa sút trí tuệ do mạch [26].
Gần đây mối liên hệ giữa ĐTĐ typ 2 và bệnh Alzheimer đã được tìm
ra. Một loạt các bất thường liên quan đến chất dẫn truyền thần kinh được mô
tả trong mối liên hệ với ĐTĐ typ 2 [27,28]. Trong số đó acetylcholin là yếu tố
quan trọng có khả năng liên quan nhiều nhất tới các tác động về nhận thức.
Yếu tố này có thể đóng vai trò trung gian của các tác động lên nhận thức
trong bệnh lý Alzheimer [29].
1.7. Các trắc nghiệm thần kinh tâm lý dùng để đánh giá
chức năng nhận thức


13

Hiện nay có nhiều phương tiện cận lâm sàng để chẩn đoán sa sút trí
tuệ, tuy nhiên chẩn đoán lâm sàng vẫn giữ vai trò chủ đạo. Trong đó các trắc
nghiệm thần kinh tâm lý có vị trí rất quan trọng.
Có nhiều trắc nghiệm thần kinh tâm lý được sử dụng trong lâm sàng
để chẩn đoán sàng lọc sa sút trí tuệ như trắc nghiệm Mini-cog, trắc nghiệm
đánh giá sự chú ý,trail Making test…
1.7.1. Trắc nghiệm đánh giá nhận thức Mini-cog
Trắc nghiệm đánh giá nhận thức Mini-cog do Borson S. và cộng sự
[30] ở đại học Washington, Hoa Kỳ đưa ra áp dụng trong lâm sàng từ năm
2000. Đây là một trắc nghiệm dùng để đánh giá nhận thức nhằm phát hiện sa

sút trí tuệ đơn giản dễ làm. Trắc nghiệm Mini-cog có cấu trúc gồm hai phần:
test nhớ lại ba từ và test vẽ đồng hồ. Bệnh nhân được nghe ba từ quen thuộc
và được yêu cầu nhắc lại sau khi thực hiện xong test vẽ đồng hồ.Mini-cog là
một test tầm soat SGNT dễ làm có giá trị cao,rất thuận tiện cho các bác sỹ đa
khoa sử dụng để phát hiện SGNT.Mini-cog có độ nhậy,độ đặc hiệu và độ
chuẩn xác khá cao(lần lượt là 88,6%,91,4%và 90,2%) [30].

 Cách tiến hành trắc nghiệm Mini-cog:
- Bước 1: Người khám đọc chậm rãi, rõ ràng cho người bệnh nghe 3 từ
quen thuộc và yêu cầu họ cố gắng ghi nhớ ví dụ: Trường học – Ô tô – Bóng bàn.
Nếu sau 5 phút bệnh nhân nhắc lại đầy đủ chính xác cả 3 từ hoặc
không nhắc lại được từ nào thì không cần tiến hành tiếp bước 2. Mỗi từ nhắc
lại đúng được cho 1 điểm.
- Bước 2: Người khám yêu cầu bệnh nhân vẽ mặt đồng hồ với đủ các
chữ số và kim đồng hồ chỉ 11 giờ 10 phút.
Vẽ đồng hồ đúng theo yêu cầu được cho 2 điểm, vẽ không đúng được
0 điểm.

 Đánh giá kết quả [30]:


14

Từ 0 - 2 điểm: Có suy giảm nhận thức (SSTT)
Từ 3 - 5 điểm: Bình thường (không có suy giảm nhận thức).
Trắc nghiệm đánh giá nhận thức Mini-cog có cấu trúc ngắn gọn, đơn
giản, dễ sử dụng nhưng đã đánh giá được một cách toàn diện về nhận thức
của người bệnh gồm định hướng về thời gian, khả năng ghi nhớ sự việc gần
đây, trí nhớ gần, chức năng kiến tạo thị giác. Cơ cấu các tiểu mục trong trắc
nghiệm này được kết cấu một cách cân đối, có nội dung liên quan tới ngôn

ngữ chiếm tỷ lệ không lớn nên đã khắc phục được sự ảnh hưởng của ngôn
ngữ đến kết quả của trắc nghiệm.
Để đánh giá một cách toàn diện các chức năng nhận thức cần phối hợp
nhiều trắc nghiệm để có thể đánh giá từng lĩnh vực nhận thức riêng. Đặc biệt
cần chú ý đến các lĩnh vực giúp cho việc chẩn đoán và chẩn đoán sớm sa sút
trí tuệ.
1.7.2. Các trắc nghiệm đánh giá sự tập trung chú ý.
1. Trắc nghiệm đọc dãy số
- Trắc nghiệm đọc xuôi dẫy số (digit span forward)
- Trắc nghiệm đọc ngược dãy số (digit span backward) [24]
- Trắc nghiêm đánh giá sự tập trung chú ý này đã được Robert L.Hestes
và các cộng sự tiến nghiên cứu lâm sàng từ năm 2002 nhằm đánh giá tình
trạng suy giảm sự tập trung chú ý [31]
- Ưu điểm của trắc nghiệm này là có thể tiến hành nhanh, dễ dàng.
- Trắc nghiệm đọc xuôi dãy số: Các dãy số gồm có từ 3 đến 8 chữ số,
đọc chậm từng dãy số, sau mỗi lần đọc yêu cầu nhắc lại, dừng lại khi đối
tượng đọc sai liên tiếp 2 lần, hoặc không thực hiện được. Mỗi dãy số nhắc
đúng cho 1 điểm. Tổng điểm tối đa của trắc nghiệm này là 12 điểm. Người
bình thường cao tuổi có điểm số từ 6 điểm trở lên [32].


15

- Trắc nghiệm đọc ngược dãy số: Các dãy số gồm có từ 2 đến 7 chữ số,
đọc chậm từng dãy số, sau mỗi lần đọc, yêu cầu nhắc lại theo thứ tự ngược
lại, dừng lại khi đối tượng đọc sai liên tiếp 2 lần, hoặc không thực hiện được.
Mỗi dãy số nhắc đúng cho 1 điểm. Tổng điểm tối đa của trắc nghiệm này là
10 điểm. Người bình thường cao tuổi có điểm số từ 4 điểm trở lên [32]
2.Trail making test (TMT).
Là công cụ sàng lọc suy giảm nhận thức bằng cách đánh giá nhận thức-khả

năng suy nghĩ,lý trí và ghi nhớ TMT có hai phần được gọi là Phần Thử nghiệm
Đường mòn A và Phần Thử nghiệm Đường mòn B. TMT là một thử nghiệm
theo thời gian và mục tiêu là hoàn thành các bài kiểm tra một cách chính xác và
nhanh nhất có thể nhằm đánh giá tình trạng suy giảm nhận thức [33].
Phần A: bao gồm 25 vòng tròn trên một tờ giấy với các số 1-25 được
viết ngẫu nhiên trong các vòng tròn. Nhiệm vụ của người kiểm tra là bắt đầu
với số 1 và vẽ một đường từ vòng tròn đó đến vòng tròn với số thứ hai 2,số
3… đến số 25
Phần B: bao gồm 24 vòng tròn trên 1 tờ giấy, nhưng thay vì tất cả các
vòng tròn chứa số, thì 12 vòng tròn chứa các số từ 1 đến 12 và 12 vòng tròn
còn lại chứa các chữ cái A-N (theo bảng chữ cái không dấu của Việt Nam).
Người tham gia thử nghiệm có nhiệm vụ khó khăn hơn là vẽ một đường thẳng
từ vòng tròn này đến vòng tròn tiếp theo theo thứ tự tăng dần; người tham gia
làm test kết nối các vòng tròn theo thứ tự như thế này: 1-A-2-B-3-C-4-D-5-E,
… đến hết.
- Đánh giá kết quả [33]:
. Thời gian hoàn thành phần A dưới 78 giây: bình thường.
. Thời gian hoàn thành phần Bdưới 273 giây: bình thường.
Trên khoảng thời gian trên đánh giá là có suy giảm nhận thức.
BN sau 5 phút vẫn chưa hoàn thành bài test: có suy giản nhận thức.


16

1.8. Đánh giá khả năng tuân thủ thuốc của bệnh nhân đái tháo đường
điều trị ngoại trú
a. Khái niệm tuân thủ thuốc.
Tuân thủ dùng thuốc: Là dùng thuốc đúng liều,đúng thời gian và đúng
khoảng cách giữa các lần dùng thuốc được kê.
Tuân thủ dùng thuốc tốt góp phần quan trọng kiểm soát đường máu,hạn

chế các biến chứng của bệnh đái tháo đường,từ đó kéo dài tuổi thọ, nâng cao
chất lượng sống, giảm khả năng nhập viện ở bệnh nhân đái tháo đường.
Một nghiên cứu của Nasir Twabe và các cộng sự 2010 về tuân thủ
dùng thuốc ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại Ethitopia đã chỉ ra rằng:
Tuân thủ các thuốc trị đái tháo đường được phát hiện có liên quan tích cực
với sự giảm HbA1c. Đối với mỗi sự gia tăng 10% tuân thủ, HbA1c giảm
đáng kể 0,14-0,16% [34].
b.Đánh giá khả năng tuân thủ thuốc của bệnh nhân.
Có nhiều phương pháp để đánh giá tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân
trên thế giới đã được nghiên cứu:
Đánh giá tuân thủ dùng thuốc uống bằng cách đo sự khác biệt giữa liều
ban đầu được phân phát và liều còn lại trong hộp thuốc của Rull P và các cộng
sự năm 1998 [35].
Đánh giá tuân thủ dùng thuốc bằng hộp thuốc điện tử (MEMS). Hệ
thống bao gồm bộ vi xử lý được đặt trong nắp của hộp thuốc, mỗi khi bệnh
nhân tháo nắp; thời gian và ngày được ghi lại [36]. Tuy nhiên cách đánh giá
này không có tính khách quan cao vì các bệnh nhân thường biết rằng mình là
đối tượng ‘‘nghiên cứu’’.
Nghiên cứu của Lopes và các cộng sự năm 2008 áp dụng bảng phỏng
vấn MTA Scale để đánh giá tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân. MTA Scale