NGHIÊN cứu căn NGUYÊN và GIÁ TRỊ của một số CHỈ số TRONG CHẨN đoán và TIÊN LƯỢNG TĂNG áp lực TĨNH MẠCH cửa ở TRẺ EM

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

ON TH LAN

NGHIÊN CứU CĂN NGUYÊN Và GIá TRị
CủA MộT Số CHỉ Số TRONG CHẩN ĐOáN Và
TIÊN LƯợNG TĂNG áP LựC TĩNH MạCH CửA ở
TRẻ EM

LUN VN THC S Y HC


Hà Nội – 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

ON TH LAN

NGHIÊN CứU CĂN NGUYÊN VàGIá TRị
CủA MộT Số CHỉ Số TRONG CHẩN ĐOáN Và
TIÊN LƯợNG TĂNG áP LựC TĩNH MạCH CửA ở
TRẻ EM

Chuyờn ngnh: Nhi khoa
Mó s: 60720135

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. TS. BS. Nguyn Phm Anh Hoa
2. TS. BS. Phan Th Hin


HÀ NỘI - 2018
LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học và
Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt
quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất đến TS. BS. Nguyễn
Phạm Anh Hoa, Trưởng khoa Gan mật Bệnh viện Nhi trung ương và TS. BS.
Phan Thị Hiền, Trưởng khoa Nội soi tiêu hoá Bệnh viện Nhi trung ương,
người thầy đã tận tình hướng dẫn, tạo mọi điều kiện cho tôi được học tập,
nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn những lời nhận xét quý báu, những góp ý xác đáng của
GS. TS. Phạm Nhật An, chủ tịch hội đồng và các thầy cô trong hội đồng.
Tôi xin chân thành cảm ơn những lời nhận xét quý báu, những góp ý xác
đáng của các thầy cô trong Bộ môn Nhi -Trường Đại học Y Hà Nộiđã giúp đỡ
tôi trong quá trình học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn của tôi tới Ban giám đốc, phòng Kế hoạch
tổng hợp và các phòng khoa của Bệnh viện Nhi trung ương đã tạo điều kiện
thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện luận văn.
Và cuối cùng, tôi luôn trân trọng và mãi khắc ghi trong tim mình những
tình cảm mà gia đình, bạn bè, đồng nghiệp, những người thân yêu luôn bên

cạnh động viên, để tôi có được thành quả bước đầu như ngày hôm nay.


Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2018
Đoàn Thị Lan


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đoàn Thị Lan, Cao học khóa 25, Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. BS. Nguyễn Phạm Anh Hoa và TS. BS. Phan Thị Hiền
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2018
Tác giả luận văn

Đoàn Thị Lan


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1.Đại cương về tăng áp lực tĩnh mạch cửa.....................................................3
1.1.1. Giải phẫu học của hệ tĩnh mạch cửa...............................................3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của tăng áp lực tĩnh mạch cửa..............................4

1.1.3. Các nguyên nhân gây TALTMC ở trẻ em..........................................6
1.1.4. Các tuần hoàn bàng hệ trong TALTMC..........................................12
1.1.5. Triệu chứng lâm sàng của TALTMC ở trẻ em.................................13
1.1.6. Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh trong TALTMC..........................16
1.1.7. Chẩn đoán TALTMC.......................................................................19
1.1.8. Điều trị TALTMC............................................................................20
1.2. Các phương pháp không xâm lấn dùng trong chẩn đoán giãn tĩnh mạch
thực quản ở bệnh nhân TALTMC..............................................................22
1.2.1. Số lượng tiểu cầu.............................................................................23
1.2.2. APRI................................................................................................23
1.2.3. CPR.................................................................................................24
1.3. Các nghiên cứu về TALTMC ở trẻ em tại Việt Nam................................25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........26
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................26
2.2.Địa điểm và thời gian nghiên cứu.............................................................27
2.3.Phương pháp nghiên cứu...........................................................................27
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................27
2.3.2. Chọn mẫu nghiên cứu......................................................................27
2.3.3. Công cụ thu thập số liệu..................................................................27


2.3.4. Thu thập số liệu...............................................................................27
2.3.5. Quy trình nghiên cứu.......................................................................33
2.4. Quản lý và xử lý số liệu............................................................................35
2.5.Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.............................................................35
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................36
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..............................................36
3.2. Nguyên nhân TALTMC ở trẻ em.............................................................37

3.2.1. Các nhóm nguyên nhân TALTMC..................................................37
3.2.2. Các nguyên nhân TALTMC tại gan.................................................38
3.2.3. Các nguyên nhân TALTMC ngoài gan............................................41
3.3. Đặc điểm tổn thương trên nội soi dạ dày thực quản.................................45
3.3.1. Các tổn thương thực quản trên nội soi............................................45
3.3.2. Các tổn thương dạ dày trên nội soi dạ dày thực quản.....................46
3.3.3. Các chỉ số APRI, CPR và số lượng tiểu cầu....................................47
3.3.4. Giá trị của số lượng tiểu cầu trong dự đoán giãn tĩnh mạch thực
quản ở trẻ TALTMC..........................................................................48
3.3.4. Giá trị của chỉ số APRI trong dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản ở
trẻ TALTMC......................................................................................50
3.3.5. Giá trị của chỉ số CPR trong chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản ở
trẻ TALTMC......................................................................................51
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................53
4.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân TALTMC........................................53
4.2. Các nguyên nhân gây TALTMC ở trẻ em................................................53
4.2.1. Các nhóm nguyên nhân TALTMC..................................................53
4.2.2. Nguyên nhân TALTMC tại gan.......................................................57
4.2.3. Các nguyên nhân gây TALTMC ngoài gan.....................................61
4.3. Các chỉ số APRI, CPR và số lượng tiểu cầu và giá trị trong chẩn đoán
TALTMC...................................................................................................63
4.3.1. Đặc điểm nội soi tiêu hoá của bệnh nhân TALTMC.......................63


4.3.2. Giá trị của các chỉ số dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh
nhân TALTMC..................................................................................64
KẾT LUẬN....................................................................................................72
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................74
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1.

Đại cương về TALTMC..............................................................3

1.1.1.Giải phẫu học của hệ tĩnh mạch cửa.....................................................3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của TALTMC...........................................................4
1.1.3. Các nguyên nhân gây TALTMC ở trẻ em...........................................6
1.1.4. Các tuần hoàn bàng hệ trong TALTMC............................................12
1.1.5. Triệu chứng lâm sàng của TALTMC ở trẻ em..................................13
1.1.6. Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh trong TALTMC..........................16
1.1.7. Chẩn đoán TALTMC..........................................................................19
1.1.8. Điều trị TALTMC................................................................................20
1.2. Các phương pháp không xâm lấn dùng trong chẩn đoán giãn tĩnh
mạch thực quản ở bệnh nhân TALTMC.................................23
1.2.1. Số lượng tiểu cầu.................................................................................23
1.2.2. APRI…………….............................................................................2324
1.2.3. CPR ………………………………………………………………….24
1.3. Các nghiên cứu về TALTMC ở trẻ em tại Việt Nam...........................25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........27
2.1.

Đối tượng nghiên cứu................................................................27

2.1.1.

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân...............................................27

2.1.2.

Tiêu chuẩn loại trừ....................................................................27

2.2.

Địa điểm và thời gian nghiên cứu............................................28


2.3.

Phương pháp nghiên cứu..........................................................28

2.3.1.

Thiết kế nghiên cứu...................................................................28

2.3.2.

Chọn mẫu nghiên cứu...............................................................28

2.3.3.

Công cụ thu thập số liệu...........................................................28

2.3.4.

Thu thập số liệu.........................................................................28

2.3.5. Quy trình nghiên cứu..........................................................................34
2.4. Quản lý và xử lý số liệu..........................................................................36

2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.........................................................36
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................37
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................37
3.2. Nguyên nhân TALTMC ở trẻ em..........................................................38
3.2.1. Các nhóm nguyên nhân TALTMC.....................................................38
3.2.2. Các nguyên nhân TALTMC tại gan...................................................39
3.2.3. Các nguyên nhân TALTMC ngoài gan..............................................42
3.3. Đặc điểm tổn thương trên nội soi dạ dày thực quản...........................45
3.3.1. Các tổn thương thực quản trên nội soi..............................................45
3.3.2. Các tổn thương dạ dày trên nội soi dạ dày thực quản.....................47
3.3.3. Các chỉ số APRI, CPRvà số lượng tiểu cầu.......................................47
3.3.4. Giá trị của số lượng tiểu cầu trong dự đoán giãn tĩnh mạch thực
quản ở trẻ TALTMC.................................................................49
3.3.4. Giá trị của chỉ số APRI trong dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản ở
trẻ TALTMC..............................................................................51
3.3.5. Giá trị của chỉ số CPR trong chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản ở
trẻ TALTMC..............................................................................52
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................54
4.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân TALTMC...................................54
4.2. Các nguyên nhân gây TALTMC ở trẻ em............................................54
4.2.1. Các nhóm nguyên nhân TALTMC.....................................................54
4.2.2. Nguyên nhân TALTMC tại gan..........................................................58


4.2.3. Các nguyên nhân gây TALTMC ngoài gan.......................................62
4.3. Các chỉ số APRI, CPR và số lượng tiểu cầu và giá trị trong chẩn đoán
TALTMC....................................................................................64
4.3.1. Đặc điểm nội soi tiêu hoá của bệnh nhân TALTMC........................64
4.3.2. Giá trị của các chỉ số dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh
nhân TALTMC..........................................................................65

KẾT LUẬN....................................................................................................73
KIẾN NGHỊ...................................................................................................75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC



DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TALTMC
AASDL

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
American Asociation for the study of liver disease- Hội gan mật

APF
APRI
CPR
CT
FHVP
GOT
GPT
HS
HSCs
HVPG
IPH
LS
LSPS
MRI
MS CT
NCFP

Mỹ
Artero-portal fisstula- Rò động tĩnh mạch
AST to Platelet Ratio Index- Chỉ số APRI
Clinical predict rule- Chỉ số dự đoán lâm sàng
Computed Tomography- Cắt lớp vi tính
Free hepatic venous pressure- Áp lực tĩnh mạch gan tự do
Glutamat Oxaloacetat Transaminase
Glutamat pyruvat transaminase
Hepatoportal sclerosis- Xơ hoá tĩnh mạch cửa trong gan
Hepatic stellate cells- Tế bào Stellate
Hepatic venous pressure gradient- Chênh áp tĩnh mạch gan
Idiopathic portal hypertension- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa vô căn
Liver Stiffness- Độ đàn hồi gan
LS-spleen diameter to platelet ratio score- Chỉ số LSPS
Magnetic resonance imaging- Cộng hưởng từ
Multislice computer tomography- Chụp cắt lớp vi tính đa dãy
Non-cirrhotic portal fibrosis- Xơ hoá tĩnh mạch cửa
Serum ascites albumin gradient- Chênh lệch albumin huyết thanh

SAAG
TIPS
TMTQ
WHVP
ROC

và dịch cổ chướng
Transjugular intrahepatic portosystemic shunt- Nối cửa chủ
trong gan
Tĩnh mạch thực quản

Wedge hepatic venous pressure- Áp lực tĩnh mạch gan bít
Receiver operating curve


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Các nguyên nhân gây TALTMC..............................................66

Bảng 2.1.

Các biến số và chỉ số nghiên cứu.........................................2829

Bảng 3.1.

Các nguyên nhân TALTMC tại gan....................................3839

Bảng 3.2.

Các triệu chứng xuất hiện đầu tiên- Nhóm nguyên nhân tại
gan..........................................................................................3940

Bảng 3.3.

Triệu chứng lâm sàng - Nhóm TALTMC nguyên nhân tại gan
.................................................................................................4041

Bảng 3.4.

Các xét nghiệm cận lâm sàng của các bệnh nhân TALTMC

do nguyên nhân tại gan.........................................................4041

Bảng 3.5.

Các triệu chứng xuất hiện đầu tiên-Nhóm nguyên nhân ngoài gan
.................................................................................................4243

Bảng 3.6.

Triệu chứng lâm sàng - Nhóm TALTMC do nguyên nhân ngoài gan
.................................................................................................4243

Bảng 3.7.

Triệu chứng cận lâm sàng – Nhóm TALTMC do nguyên nhân
ngoài gan................................................................................4344

Bảng 3.8.

So sánh các chỉ số cận lâm sàng giữa nhóm nguyên nhân tại
gan và ngoài gan....................................................................4445

Bảng 3.9.

Giá trị của các chỉ số, APRI, CPR và số lượng tiểu cầu....4748

Bảng 3.10. Mức độ giãn tĩnh mạch thực quản và các chỉ số APRI, CPR
và số lượng tiểu cầu...............................................................4849
Bảng 3.11. Độ nhạy và độ đặc hiệu tại một số điểm cut off của tiểu cầu
trong chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản ở trẻ TALTMC

.................................................................................................4950


Bảng 3.12. Độ nhạy và độ đặc hiệu tại một số điểm cut off của APRI
trong chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản ở trẻ TALTMC
.................................................................................................5152
Bảng 3.13. Độ nhạy và độ đặc hiệu tại một số điểm cut off của CPR
trong chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản ở trẻ TALTMC
.................................................................................................5253


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới tính của đối tượng nghiên cứu.............3637
Biểu đồ 3.2. Các nhóm nguyên nhân gây TALTMC ở trẻ em.............3738
Biểu đồ 3.3. Các nguyên nhân TALTMC ngoài gan............................4142
Biểu đồ 3.4. Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân TALTMC
..............................................................................................4546
Biểu đồ 3.5. Hình ảnh tổn thương dạ dày ở các bệnh nhân TALTMC
..............................................................................................4647
Biểu đồ 3.6. Đường cong ROC của số lượng tiểu cầu trong dự đoán giãn
tĩnh mạch thực quản ở trẻ TALTMC...............................4950
Biểu đồ 3.7. Đường cong ROC của APRI trong dự đoán giãn tĩnh mạch
thực quản ở trẻ TALTMC.................................................5051
Biểu đồ 3.8. Đường cong ROC của CPR trong dự đoán giãn tĩnh mạch
thực quản ở trẻ em TALTMC...........................................5152


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa và các tuần hoàn bàng hệ ............33
Hình 1.2. Các mức độ giãn tĩnh mạch thực quản trên nội soi ..............1818


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hệ tĩnh mạch cửa là hệ thống tĩnh mạch dẫn máu từ hầu hết các tạng
trong ổ bụng về gan trước khi đổ vào tuần hoàn chung. Bình thường, áp lực
trong hệ tĩnh mạch cửa có giá trị từ 5 đến 10 mmHg. Khi áp lực này tăng cao
trên 10 mmHg sẽ dẫn đến tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa [1]. Tăng áp
lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) là hậu quả của rất nhiều nguyên nhân, trong đó
chủ yếu là các bệnh lý gan mạn tính. Sự xuất hiện của TALTMC ở những trẻ
có bệnh lý gan mạn tính là một yếu tố làm tăng tỷ lệ tử vong. Biến chứng
nặng nề nhất đồng thời cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu
củaTALTMC là xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản. Tỷ lệ tử
vong của xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản là 2,5 – 20% ở
bệnh nhân teo mật bẩm sinh và khoảng 2% ở bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch
cửa [2], [3], [4]. Vì vậy, việc phát hiện sớm dấu hiệu của TALTMC và giãn
tĩnh mạch thực quản có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị các
bệnh gan mạn tính. Nội soi tiêu hoá là xét nghiệm có giá trị cao trong chẩn
đoán xác định và phân loại mức độ giãn tĩnh mạch thực quản. Tuy nhiên, đối
với trẻ em, đặc biệt là trẻ nhỏ thì đây là một thăm dò kỹ thuật cao và chỉ có
thể được thực hiện ở các cơ sở y tế chuyên khoa. Nhiều nghiên cứu đã tìm
hiểu giá trị của một số chỉ số cận lâm sàng như chỉ số APRI, CPR và số lượng
tiểu cầu như một yếu tố góp phần dự kiến chẩn đoán, làm cơ sở cho các bước
tiếp cận xâm nhập khẳng định chẩn đoán TALTMC ở các bệnh nhi.
Tại Việt nam, các nguyên cứu về TALTMC ở trẻ em hiện còn ít và chưa
có các đánh giá về hiệu quả các xét nghiệm không xâm nhập trong chẩn đoán

TALTMC như thang điểm APRI, CPR, số lượng tiểu cầu.
Để góp phần tìm hiểu nguyên nhân TALTMC ở trẻ em và bước đầu đánh
giá hiệu quả của các xét nghiệm không xâm nhập trong chẩn đoán TALTMC,


2

Chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu :“Nghiên cứu căn nguyên và giá trị
của một số chỉ số trong chẩn đoán và tiên lượng tăng áp lực tĩnh mạch
cửa ở trẻ em”. Với mục tiêu nghiên cứu:
1. Xác định nguyên nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở trẻ em tại Bệnh
viện Nhi Trung Ương.
2. Nhận xét giá trị của một số chỉ số dùng trong chẩn đoán và tiên
lượng tình trạng giãn tĩnh mạch thực quản ở trẻ em.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về tăng áp lực tĩnh mạch cửa
1.1.1. Giải phẫu học của hệ tĩnh mạch cửa

Hình 1.1. Giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa và các tuần hoàn bàng hệ [5]


4

Hệ tĩnh mạch cửa nhận máu từ các tĩnh mạch của ống tiêu hóa trong ổ
bụng (trừ hậu môn), lách, tụy và túi mật [1]. Tĩnh mạch cửa được hợp lại từ

tĩnh mạch mạc treo tràng trên ở phía trước và tĩnh mạch lách ở phía sau. Hai
tĩnh mạch này gặp nhau tại vị trí ở gần đầu tụy, mức ngang đốt sống thắt lưng
hai. Sau đó, tĩnh mạch cửa đi tiếp về bên phải khoảng 5,5 -8 cm đến rốn gan.
Tại rốn gan, tĩnh mạch cửa chia thành các đoạn đi cùng động mạch gan vào
trong gan [6].
Tĩnh mạch mạc treo tràng trên nhận máu từ các tĩnh mạch của ruột non,
đại tràng, đầu tụy và đôi khi từ tĩnh mạch vị phải của dạ dày [6].
Tĩnh mạch lách đi từ rốn lách, nhận máu vùng đuôi tụy và các tĩnh mạch
vị ngắn, tạo thành tĩnh mạch lách chính ở mức ngang đầu tụy và trước dưới so
với động mạch. Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới nhận máu từ nửa trái của đại
tràng và toàn bộ trực tràng, sẽ đổ vào tĩnh mạch lách ở đoạn 1/3 giữa. Đôi khi,
tĩnh mạch mạc treo tràng dưới đổ vào nơi hội tụ của tĩnh mạch lách và tĩnh
mạch mạc treo tràng trên [6].
Tốc độ dòng chảy ở tĩnh mạch cửa khoảng 1000- 1200 ml/ phút, cung
cấp 72% lượng oxy đi đến gan. Mặc dù khối lượng gan chỉ chiếm 2,5% tổng
trọng lượng cơ thể, nhưng cơ quan này nhận được gần 25% cung lượng tim.
Chênh áp giữa áp lực tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan thường không quá 5
mmHg. Sức cản với dòng máu qua tĩnh mạch cửa là quá thấp vì mạch máu
gan không chia nhánh, và chảy qua chỉ khoảng 20 tế bào gan trước khi đi vào
các tĩnh mạch gan rộng. Do đó, ít nhất 50% toàn bộ lượng máu trong gan có
thể rời gan mà không có kháng trở đáng kể [7].
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Áp suất trung bình trong tĩnh mạch cửa là 7 mmHg (5- 10 mmHg) [1].
Áp suất tĩnh mạch cửa tỷ lệ thuận với lưu lượng máu qua tĩnh mạch cửa
và sức cản của gan, theo định luật Ohm: ΔP = Q × R


5

Trong đó: ΔP là áp lực dòng máu qua tĩnh mạch cửa, Q là lưu lượng

máu, R là kháng trở của mạch máu.
Vì sức cản của tĩnh mạch cửa tỷ lệ nghịch với 4 lần bán kính (phương
trình Poiseuille), nên các nguyên nhân gây hẹp tĩnh mạch cửa sẽ gây tăng sức
cản tĩnh mạch cửa. Ở người bình thường, sức cản của gan thay đổi theo sự
thay đổi của lưu lượng máu qua tĩnh mạch cửa để giữ áp lực tĩnh mạch cửa
luôn trong giới hạn bình thường. Trong điều kiện sinh lý, tĩnh mạch cửa vẫn
có sự giãn nở để điều hoà áp lực, đặc biệt sau ăn uống [6], [8].
1.1.2.1. Sự tăng sức cản hệ mạch
Hệ thống tĩnh mạch cửa có áp suất thông thường là 7- 10 mmHg và
chênh lệch áp lực tĩnh mạch gan (Hepatic venous pressure gradient- HVPG)
dao động từ 1 đến 4 mmHg. TALTMC được xác định khi áp lực tĩnh mạch
cửa lớn hơn 10 mmHg hoặc HVPG lớn hơn 4 mmHg. Ở người lớn, HVPG
trên 10 mmHg đã có thể xuất hiện giãn tĩnh mạch thực quản, HVPG trên 12
mmHg có thể dẫn đến cổ chướng và xuất huyết tiêu hoá do vỡ tĩnh mạch
thực quản [8].
Yếu tố chính trong cơ chế bệnh sinh của TALTMC là tăng sức cản của
hệ mạch. Tuỳ vào từng vị trí mà TALTMC được phân thành nguyên nhân
ngoài gan (gồm trước gan và sau gan) và tại gan (gồm trước xoang, tại xoang,
sau xoang) (bảng 1.1). Ở các bệnh nhân có bệnh gan mạn tính, sự tăng sức
cản mạch máu xảy ra ở nhiều mức độ khác nhau. Đối với bệnh nhân
TALTMC do nguyên nhân ngoài gan, cơ chế do tăng sức cản hệ mạch do hậu
quả của tắc nghẽn cơ học. Tuy nhiên, trong TALTMC do nguyên nhân tại gan,
cơ chế bệnh sinh khá phức tạp, gồm cả cơ học và động lực học [9].
1.1.2.2. Sự tăng lưu lượng máu qua tĩnh mạch cửa
Yếu tố thứ hai trong cơ chế bệnh sinh của TALTMC là sự tăng lưu lượng
máu qua hệ mạch cửa, gây ra bởi tình trạng giãn các động mạch do phóng


6

thích quá mức các thuốc giãn mạch nội sinh như nitric oxide (NO), glucagon,
endothelin (hoạt hoá bởi các peptide đường ruột), thông qua cơ chế kích hoạt
các hệ thống giao cảm và renin- angiotensin. Những thay đổi này gây giữ
muối nước, tăng thể tích máu, tăng cung lượng tim và tăng lưu lượng máu tới
các tạng, dẫn đến tình trạng quá tải trong lòng mạch, đặc trưng cho TALTMC.
1.1.3. Các nguyên nhân gây TALTMC ở trẻ em
Tuỳ thuộc vào vị trí mà TALTMC được chia thành 2 nhóm: TALTM do
nguyên nhân tại gan và TALTMC do nguyên nhân ngoài gan.
1.1.3.1. Các nguyên nhân TALTMC ngoài gan
TALTMC do nguyên nhân ngoài gan bao gồm hai nhóm lớn: nguyên
nhân trước gan và nguyên nhân sau gan.
Các nguyên nhân trước gan gây tăng sức cản trong hệ tĩnh mạch cửa
gồm huyết khối tĩnh mạch lách, teo hoặc tắc tĩnh mạch cửa bẩm sinh, chèn ép
từ ngoài vào (khối u) và huyết khối tĩnh mạch cửa [10].
Bảng 1.1. Các nguyên nhân gây TALTMC[11]
Nguyên
nhân
trước
gan
Nguyên
nhân tại
gan

Huyết khối tĩnh mạch cửa
Hẹp tĩnh mạch cửa hoặc chèn ép từ ngoài vào
Huyết khối tĩnh mạch lách
Dò động tĩnh mạch
Xơ gan bẩm sinh
Nhiễm virus viêm gan mạn (HBV hoặc HCV)
Xơ gan mật tiên phát

Bệnh lý tăng sinh tuỷ (Bệnh Hodgkin, bạch cầu cấp)
Tăng sản thể nốt
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa vô căn (IPH)/ Xơ hoá tĩnh mạch cửa
không do gan (NCFP)/ Xơ cứng tĩnh mạch cửa trong gan
Bệnh u hạt (sán máng, bệnh sarcoidosis, lao)
Bệnh Amyloidosis
Bệnh Gaucher
Bệnh gan đa nang


7

Sau gan

Có xâm lấn vào rốn gan
U lành và ác tính
Thuốc và độc chất (asen, vinyl chloride, methotrexate, 6mercaptopurine)
Bệnh lý ứ máu gan
Hội chứng Rendu- Osler- Weber
Viêm gan mạn
Xơ gan
Bệnh wilson
Bệnh gan ứ sắt
Bệnh lý dự trữ (gan nhiễm mỡ, Glycogenose type III, Bệnh
Nieman- Pick, bệnh thiếu hụt α1-antitrypsin)
Viêm gan cấp (virus và tự miễn)
Ngộ độc vitamin A
Bệnh tắc tĩnh mạch
Huyết khối tĩnh mạch gan (hội chứng Budd-Chiari)
Bệnh lý tắc tĩnh mạch chủ dưới (huyết khối)

Suy tim phải
Viêm màng ngoài tim co thắt
Bệnh lý van ba lá

Tắc tĩnh mạch lách (thường do huyết khối) thường dẫn đến TALTMC
nhánh trái (cùng với tĩnh mạch mạc treo tràng dưới), dẫn đến máu chảy ngược
qua các tĩnh mạch dạ dày, hình thành các búi giãn ở dạ dày. Nguyên nhân hay
gặp nhất của tắc tĩnh mạch lách là các bệnh lý về tuyến tuỵ như ung thư tuỵ,
viêm tuỵ, nang giả tuỵ. Tổn thương này rất hiếm ở trẻ em. Chẩn đoán bệnh
thường khó khăn, điều trị thường là cắt lách [12], [13].
Huyết khối tĩnh mạch cửa là nguyên nhân phổ biến nhất của tắc tĩnh
mạch cửa ngoài gan (Extrahepatic portal venous obstruction- EHPVO), và là
nguyên nhân chính của TALTMC không xơ gan ở trẻ em. Ngược lại, bất
thường bẩm sinh như hẹp tĩnh mạch cửa, teo tĩnh mạch cửa ít gặp hơn.


8

Nguyên nhân của huyết khối tĩnh mạch cửa thường không tìm được trong
50% các trường hợp. Các nguyên nhân được tìm thấy bao gồm: đặt tĩnh mạch
rốn, nhiễm trùng rốn, tắc tĩnh mạch rốn bẩm sinh - mắc phải, loạn sản biểu
mô tĩnh mạch rốn, các phẫu thuật như cắt lách, ghép gan, mất nước và truyền
máu nhiều lần trong thời kỳ sơ sinh. [14].
Các nguyên nhân sau gan gây tăng lưu lượng tĩnh mạch cửa là những
bệnh liên quan đến tim mạch, bao gồm huyết khối hoặc hẹp tĩnh mạch gan
hoặc vị trí giao nhau giữa nhĩ phải và tĩnh mạch chủ, tất cả các nguyên nhân
gây tăng áp lực nhĩ phải như viêm màng ngoài tim co thắt, trào ngược qua van
ba lá và suy tim phải. Các tình trạng sau phẫu thuật của một số dị tật tim bẩm
sinh, gây tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm và tăng sức cản dòng chảy qua gan
[15]. Không giống như TALTMC trước gan với chức năng gan luôn bình

thường, trong TALTMC do nguyên nhân sau gan, ứ đọng máu trong gan có
thể làm tổn thương gan dẫn đến xơ gan [16].
Hội chứng Budd- Chiari (BCS) là nguyên nhân phổ biến nhất của
TALTMC do nguyên nhân sau gan ở cả người lớn và trẻ em. BCS được đặc
trưng bởi sự tắc nghẽn tĩnh mạch gan ở nhiều mức độ từ các tĩnh mạch gan
nhỏ đến vị trí giao nhau giữa tĩnh mạch chủ và nhĩ phải. Sự tăng cấp tính sức
cản mạch máu do tắc nghẽn tĩnh mạch gan gây ra TALTMC đột ngột, khi tình
trạng này xảy ra mạn tính có thể gây xơ gan [17].
Có rất nhiều nguyên nhân được xác định gây khởi phát BCS, bao gồm
các nguyên nhân bẩm sinh, mắc phải của hệ tĩnh mạch trung tâm, viêm nhiễm
hay ung thư di căn. BCS hiếm gặp ở trẻ em nên thường bị chẩn đoán muộn.
Trong khi đó, thời điểm chẩn đoán bệnh ảnh hưởng rất nhiều đến điều trị [18].
Trong các nghiên cứu ở các bệnh nhân dưới 10 tuổi, tỷ lệ BCS chiếm 1-7%,
mặc dù ở một số khu vực như châu Phi, Ấn Độ và Trung Quốc, tỷ lệ trẻ mắc
BCS có thể lên đến 16% [19].