NGHIÊN cứu căn NGUYÊN và GIÁ TRỊ của một số CHỈ số TRONG CHẨN đoán và TIÊN LƯỢNG TĂNG áp lực TĨNH MẠCH cửa ở TRẺ EM

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

ON TH LAN

NGHIÊN CứU CĂN NGUYÊN Và GIá TRị
CủA MộT Số CHỉ Số TRONG CHẩN ĐOáN Và
TIÊN LƯợNG TĂNG áP LựC TĩNH MạCH CửA ở
TRẻ EM
NGHIấN CU CN NGUYấN V
GI TR CA MT S CH S TRONG
CHN ON V TIấN LNG TNG P LC
TNH MCH CA TR EM


LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hà Nội – 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

ON TH LAN

NGHIÊN CứU CĂN NGUYÊN Và GIá TRị
CủA MộT Số CHỉ Số TRONG CHẩN ĐOáN Và
TIÊN LƯợNG TĂNG áP LựC TĩNH MạCH CửA ở
TRẻ EM
NGHIấN CU CN NGUYấN V
GI TR CA MT S CH S TRONG
CHN ON V TIấN LNG TNG P LC
TNH MCH CA TR EM

Chuyờn ngnh: Nhi khoa
Mó s: 60720135


LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. BS. Nguyễn Phạm Anh Hoa
2. TS. BS. Phan Thị Hiền

HÀ NỘI - 2018
LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học và
Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt
quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất đến TS. BS. Nguyễn
Phạm Anh Hoa, Trưởng khoa Gan mật Bệnh viện Nhi trung ương và TS. BS.
Phan Thị Hiền, Trưởng khoa Nội soi tiêu hoá Bệnh viện Nhi trung ương,
người thầy đã tận tình hướng dẫn, tạo mọi điều kiện cho tôi được học tập,
nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn những lời nhận xét quý báu, những góp ý xác đáng của

GS. TS. Phạm Nhật An, chủ tịch hội đồng và các thầy cô trong hội đồng.


Tôi xin chân thành cảm ơn những lời nhận xét quý báu, những góp ý xác
đáng của các thầy cô trong Bộ môn Nhi -Trường Đại học Y Hà Nộiđã giúp đỡ
tôi trong quá trình học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn của tôi tới Ban giám đốc, phòng Kế hoạch
tổng hợp và các phòng khoa của Bệnh viện Nhi trung ương đã tạo điều kiện
thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện luận văn.
Và cuối cùng, tôi luôn trân trọng và mãi khắc ghi trong tim mình những
tình cảm mà gia đình, bạn bè, đồng nghiệp, những người thân yêu luôn bên
cạnh động viên, để tôi có được thành quả bước đầu như ngày hôm nay.
Hà Nội, ngày 210 tháng 910 năm 2018
Đoàn Thị Lan


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Đoàn Thị Lan, Cao học khóa 25, Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. BS. Nguyễn Phạm Anh Hoa và TS. BS. Phan Thị Hiền
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2018
Tác giả luận văn

Đoàn Thị Lan


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.............................................................................3
1.1. Đại cương về TALTMC..............................................................................3
1.1.1. Giải phẫu học của hệ tĩnh mạch cửa........................................................3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của TALTMC..............................................................4
1.1.3. Các nguyên nhân gây TALTMC ở trẻ em...............................................6
1.1.4. Các tuần hoàn bàng hệ trong TALTMC................................................13
1.1.5. Triệu chứng lâm sàng của TALTMC ở trẻ em.......................................14
1.1.6. Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh trong TALTMC................................17
1.1.6. Chẩn đoán TALTMC.............................................................................21
1.1.7. Điều trị TALTMC..................................................................................22
1.2. Các phương pháp không xâm lấn dùng trong chẩn đoán giãn tĩnh mạch
thực quản ở bệnh nhân TALTMC...............................................24
1.2.1. Số lượng tiểu cầu...................................................................................25
1.2.2. APRI (The Aspartate Aminotransferase/ Platele ratio index)................25
1.2.3. CPR (the clinical prediction rule)..........................................................26
1.3. Các nghiên cứu về TALTMC ở trẻ em tại Việt Nam................................27
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............29
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................29
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.............................................................29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................................................30
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu............................................................30
2.3. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................30
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................30

2.3.2. Chọn mẫu nghiên cứu............................................................................30
2.3.3. Công cụ thu thập số liệu........................................................................30
2.3.4. Thu thập số liệu.....................................................................................31
2.3.5. Quy trình nghiên cứu.............................................................................37
2.4. Quản lý và xử lý số liệu............................................................................40
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.............................................................40
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ..................................................................................42
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..............................................42
3.2. Nguyên nhân TALTMC ở trẻ em.............................................................43
3.2.1. Các nhóm nguyên nhân TALTMC........................................................43
3.2.2. Các nguyên nhân TALTMC tại gan.......................................................44
3.2.3. Các nguyên nhân TALTMC ngoài gan..................................................49
3.3. Đặc điểm tổn thương trên nội soi dạ dày thực quản.................................53
3.3.1. Các tổn thương thực quảntrên nội soi...................................................53
3.3.2. Các tổn thương dạ dày trên nội soi dạ dày thực quản...........................55
3.3.3. Các chỉ số APRI, CPR và số lượng tiểu cầu..........................................55
3.3.4. Giá trị của số lượng tiểu cầu trong dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản ở
trẻ tăng áp lực tĩnh mạch cửa......................................................58
3.3.4. Giá trị của chỉ số APRI trong dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản ở trẻ
TALTMC…………………………………………………………
…………60
3.3.5. Giá trị của chỉ số CPR trong chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản ở trẻ
TALTMC……….........................................................................62
BÀN LUẬN....................................................................................................64
4.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân TALTMC.........................................64
4.2. Các nguyên nhân gây TALTMC ở trẻ em................................................64
4.2.1. Các nhóm nguyên nhân TALTMC........................................................64

4.2.2. Nguyên nhân TALTMC tại gan.............................................................68
4.2.3. Các nguyên nhân gây TALTMC ngoài gan...........................................72
4.3. Các chỉ số APRI, CPR và số lượng tiểu cầu và giá trị trong chẩn đoán
TALTMC……….........................................................................74
4.3.1. Đặc điểm nội soi tiêu hoá của bệnh nhân TALTMC.............................74
4.3.2. Giá trị của các chỉ số dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân
TALTMC
…………………………………………………………………...7
5
KẾT LUẬN 84
1. Các nguyên nhân gây TALTMC ở trẻ em...................................................84
2. Giá trị của các chỉ số CPR, APRI và số lượng tiểu cầutrong chẩn đoán giãn
tĩnh mạch thực quản....................................................................84
KIẾN NGHỊ....................................................................................................86
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1.

Đại cương về TALTMC................................................................3

1.1.1. Giải phẫu học của hệ tĩnh mạch cửa........................................................3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của TALTMC..............................................................4
1.1.3. Các nguyên nhân gây TALTMC ở trẻ em...............................................6
1.1.4. Các tuần hoàn bàng hệ trong TALTMC................................................12
1.1.5. Triệu chứng lâm sàng của TALTMC ở trẻ em.......................................13
1.1.6. Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh trong TALTMC................................16
1.1.7. Chẩn đoán TALTMC.............................................................................19
1.1.8. Điều trị TALTMC..................................................................................20

1.2. Các phương pháp không xâm lấn dùng trong chẩn đoán giãn tĩnh mạch
thực quản ở bệnh nhân TALTMC...............................................23
1.2.1. Số lượng tiểu cầu...................................................................................23
1.2.2. APRI 23
1.2.3. CPR 24
1.3. Các nghiên cứu về TALTMC ở trẻ em tại Việt Nam................................25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........27
2.1.

Đối tượng nghiên cứu.................................................................27

2.1.1.

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân...................................................27

2.1.2.

Tiêu chuẩn loại trừ......................................................................27

2.2.

Địa điểm và thời gian nghiên cứu...............................................28

2.3.

Phương pháp nghiên cứu.............................................................28

2.3.1.

Thiết kế nghiên cứu.....................................................................28

2.3.2.

Chọn mẫu nghiên cứu.................................................................28

2.3.3.

Công cụ thu thập số liệu..............................................................28

2.3.4.

Thu thập số liệu...........................................................................28

2.3.5. Quy trình nghiên cứu.............................................................................34
2.4. Quản lý và xử lý số liệu............................................................................36
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.............................................................36
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................37
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..............................................37
3.2. Nguyên nhân TALTMC ở trẻ em.............................................................38
3.2.1. Các nhóm nguyên nhân TALTMC........................................................38
3.2.2. Các nguyên nhân TALTMC tại gan.......................................................39
3.2.3. Các nguyên nhân TALTMC ngoài gan..................................................42
3.3. Đặc điểm tổn thương trên nội soi dạ dày thực quản.................................45
3.3.1. Các tổn thương thực quản trên nội soi..................................................45


3.3.2. Các tổn thương dạ dày trên nội soi dạ dày thực quản...........................47
3.3.3. Các chỉ số APRI, CPR và số lượng tiểu cầu..........................................47
3.3.4. Giá trị của số lượng tiểu cầu trong dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản ở
trẻ TALTMC................................................................................49

3.3.4. Giá trị của chỉ số APRI trong dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản ở trẻ
TALTMC.....................................................................................51
3.3.5. Giá trị của chỉ số CPR trong chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản ở trẻ
TALTMC.....................................................................................52
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................54
4.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân TALTMC........................................54
4.2. Các nguyên nhân gây TALTMC ở trẻ em................................................54
4.2.1. Các nhóm nguyên nhân TALTMC........................................................54
4.2.2. Nguyên nhân TALTMC tại gan.............................................................58
4.2.3. Các nguyên nhân gây TALTMC ngoài gan...........................................61
4.3. Các chỉ số APRI, CPR và số lượng tiểu cầu và giá trị trong chẩn đoán
TALTMC.....................................................................................64
4.3.1. Đặc điểm nội soi tiêu hoá của bệnh nhân TALTMC.............................64
4.3.2. Giá trị của các chỉ số dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân
TALTMC.....................................................................................65
KẾT LUẬN....................................................................................................73
KIẾN NGHỊ...................................................................................................75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC



DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AASDL
APF
APRI
CPR
CT
ET-1
FHVP

GOT
GPT
HS
HSCs
HVPG
IPH
LS
LSPS
MRI
MS CT
NCFP
NO
SA
SAAG
TALTMC
TIPS
TMTQ
WHVP
TALTMC
APRI
CPR
GOT
GPT
TMTQ
SA
CT
MS CT
MRI
LS

American Asociation for the study of liver disease
Artero-portal fisstula
AST to Platelet Ratio Index
Clinical predict rule
Computed Tomography
Endothelin- 1
Free hepatic venous pressure
Glutamat Oxaloacetat Transaminase
Glutamat pyruvat transaminase
Hepatoportal sclerosis
Hepatic stellate cells
Hepatic venous pressure gradient
Idiopathic portal hypertension
Liver Stiffness
LS-spleen diameter to platelet ratio score
Magnetic resonance imaging
Multislice computer tomography
non-cirrhotic portal fibrosis
nitric oxide
Siêu âm
Serum ascites albumin gradient
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Transjugular intrahepatic portosystemic shunt
Tĩnh mạch thực quản
Wedge hepatic venous pressure
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
AST to Platelet Ratio Index
Clinical predict rule
Glutamat Oxaloacetat Transaminase
Glutamat pyruvat transaminase

Tĩnh mạch thực quản
Siêu âm
Computed Tomography
Multislice computer tomography
Magnetic resonance imaging
Liver Stiffness


LSPS
HVPG
TIPS
SAAG
APF
HSCs
ET-1
FHVP
WHVP
HS
AASDL
IPH
NCFP
NO

LS-spleen diameter to platelet ratio score
Hepatic venous pressure gradient
Transjugular intrahepatic portosystemic shunt
Serum ascites albumin gradient
Artero-portal fisstula
Hepatic stellate cells
Endothelin- 1

Free hepatic venous pressure
Wedge hepatic venous pressure
Hepatoportal sclerosis
American Asociation for the study of liver disease
Idiopathic portal hypertension
non-cirrhotic portal fibrosis
nitric oxide


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1.

Các nguyên nhân gây TALTMC...................................................6

Bảng 2.1.

Các biến số và chỉ số nghiên cứu................................................29

Bảng 3.1.

Các nguyên nhân TALTMC tại gan............................................39

Bảng 3.2.

Các triệu chứng xuất hiện đầu tiên- Nhóm nguyên nhân tại gan 40

Bảng 3.3.

Triệu chứng lâm sàng - Nhóm TALTMC nguyên nhân tại gan...41

Bảng 3.4.

Các xét nghiệm cận lâm sàng của các bệnh nhân TALTMC do
nguyên nhân tại gan....................................................................41

Bảng 3.5.

Các triệu chứng xuất hiện đầu tiên-Nhóm nguyên nhân ngoài
gan...............................................................................................43

Bảng 3.6.

Triệu chứng lâm sàng - Nhóm TALTMC do nguyên nhân ngoài
gan...............................................................................................43

Bảng 3.7.

Triệu chứng cận lâm sàng – Nhóm TALTMC do nguyên nhân
ngoài gan.....................................................................................44

Bảng 3.8.

So sánh các chỉ số cận lâm sàng giữa nhóm nguyên nhân tại gan
và ngoài gan................................................................................45

Bảng 3.9.

Giá trị của các chỉ số, APRI, CPR và số lượng tiểu cầu.............48

Bảng 3.10. Mức độ giãn tĩnh mạch thực quản và các chỉ số APRI, CPR và số
lượng tiểu cầu..............................................................................49
Bảng 3.11. Độ nhạy và độ đặc hiệu tại một số điểm cut off của tiểu cầu trong
chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản ở trẻ TALTMC..................50
Bảng 3.12. Độ nhạy và độ đặc hiệu tại một số điểm cut off của APRI trong
chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản ở trẻ TALTMC..................52
Bảng 3.13. Độ nhạy và độ đặc hiệu tại một số điểm cut off của CPR trong
chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản ở trẻ TALTMC..................53


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Đặc điểm về giới tính của đối tượng nghiên cứu....................37

Biểu đồ 3.2.

Các nhóm nguyên nhân gây TALTMC ở trẻ em.....................38

Biểu đồ 3.3.

Các nguyên nhân TALTMC ngoài gan....................................42

Biểu đồ 3.4.

Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân TALTMC.....46

Biểu đồ 3.5.

Hình ảnh tổn thương dạ dày ở các bệnh nhân TALTMC........47

Biểu đồ 3.6.

Đường cong ROC của số lượng tiểu cầu trong dự đoán giãn
tĩnh mạch thực quản ở trẻ TALTMC.......................................50

Biểu đồ 3.7.

Đường cong ROC của APRI trong dự đoán giãn tĩnh mạch
thực quản ở trẻ TALTMC........................................................51

Biểu đồ 3.8.

Đường cong ROC của CPR trong dự đoán giãn tĩnh mạch thực
quản ở trẻ em TALTMC..........................................................52


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa và các tuần hoàn bàng hệ.................3

Hình 1.2.

Các mức độ giãn tĩnh mạch thực quản trên nội soi.....................18

Hình 2.1.

Sơ đồ nghiên cứu........................................................................35

Hình
Hình 1.1. Giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa

Trang


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hệ tĩnh mạch cửa là hệ thống tĩnh mạch dẫn máu từ hầu hết các
tạng trong ổ bụng về gan trước khi đổ vào tuần hoàn chung. Bình
thường, áp lực trong hệ tĩnh mạch cửa có giá trị từ 5 đến 10 mmHg. Khi
áp lực này tăng cao trên 10 mmHg sẽ dẫn đến tình trạng tăng áp lực tĩnh
mạch cửa [1] Tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) là hậu quả của rất
nhiều nguyên nhân, trong đó chủ yếu là các bệnh lý gan mạn tính. Sự
xuất hiện của TALTMC ở những trẻ có bệnh lý gan mạn tính là một yếu
tố làm tăng tỷ lệ tử vong. Biến chứng nặng nề nhất đồng thời cũng là
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu của TALTMC là xuất huyết tiêu hóa
do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản. Tỷ lệ tử vong của xuất huyết tiêu hóa do
giãn vỡ tĩnh mạch thực quản là 2,5 – 20% ở bệnh nhân teo mật bẩm sinh
và khoảng 2% ở bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch cửa [2], [3], [4]. Vì vậy,
việc phát hiện sớm dấu hiệu của TALTMC và giãn tĩnh mạch thực quản
có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị các bệnh gan mạn tính.
Nội soi tiêu hoá là xét nghiệm có giá trị caotrong chẩn đoán xác định và
phân loại mức độ giãn tĩnh mạch thực quản. Tuy nhiên, đối với trẻ em,
đặc biệt là trẻ nhỏ thì đây là một thăm dò kỹ thuật cao và chỉ có thể được
thực hiện ở các cơ sở y tế chuyên khoa. Nhiều nghiên cứu đã tìm hiểu giá

trị của một số chỉ số cận lâm sàng như chỉ số APRI, CPR và số lượng tiểu
cầu như một yếu tố góp phần dự kiến chẩn đoán, làm cơ sở cho các bước
tiếp cận xâm nhập khẳng định chẩn đoán TALTMC ở các bệnh nhi.
Tại Việt nam, các nguyên cứu về TALTMC ở trẻ em hiện còn ít và
chưa có các đánh giá về hiệu quả các xét nghiệm không xâm nhập trong
chẩn đoán TALTMC như thang điểm APRI, CPR, số lượng tiểu cầu.


2

Để góp phần tìm hiểu nguyên nhân TALTMC ở trẻ em và bước đầu
đánh giá hiệu quả của các xét nghiệm không xâm nhập trong chẩn đoán
TALTMC, chúng tôitiến hành đề tài nghiên cứu :“Nghiên cứu căn
nguyên và giá trị của một số chỉ số trong chẩn đoán và tiên lượng tăng áp
lực tĩnh mạch cửa ở trẻ em”. Với mục tiêu nghiên cứu:
1.

Xác định nguyên nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở trẻ em tại
Bệnh viện Nhi Trung Ương.

2.

Nhận xét giá trị của một số chỉ số dùng trong chẩn đoán và tiên
lượng tình trạng giãn tĩnh mạch thực quản ở trẻ em.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1.

Đại cương về TALTMC

1.1.1. Giải phẫu học của hệ tĩnh mạch cửa

Hình 1.1. Giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa và các tuần hoàn bàng hệ [5]


4

Hệ tĩnh mạch cửa nhận máu từ các tĩnh mạch của ống tiêu hóa trong
ổ bụng (trừ hậu môn), lách, tụy và túi mật [1]. Tĩnh mạch cửa được hợp
lại từ tĩnh mạch mạc treo tràng trên ở phía trước và tĩnh mạch lách ở
phía sau. Hai tĩnh mạch này gặp nhau tại vị trí ở gần đầu tụy, mức ngang
đốt sống thắt lưng hai. Sau đó, tĩnh mạch cửa đi tiếp về bên phải khoảng
5,5 -8 cm đến rốn gan. Tại rốn gan, tĩnh mạch cửa chia thành các đoạn đi
cùng động mạch gan vào trong gan [6].
Tĩnh mạch mạc treo tràng trên nhận máu từ các tĩnh mạch của ruột
non, đại tràng, đầu tụy và đôi khi từ tĩnh mạch vị phải của dạ dày [6].
Tĩnh mạch lách đi từ rốn lách, nhận máu vùng đuôi tụy và các tĩnh
mạch vị ngắn, tạo thành tĩnh mạch lách chính ở mức ngang đầu tụy và
trước dưới so với động mạch. Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới nhận máu
từ nửa trái của đại tràng và toàn bộ trực tràng, sẽ đổ vào tĩnh mạch lách
ở đoạn 1/3 giữa. Đôi khi, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới đổ vào nơi hội tụ
của tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng trên [6].
Tốc độ dòng chảy ở tĩnh mạch cửa khoảng 1000- 1200 ml/ phút,
cung cấp 72% lượng oxy đi đến gan. Mặc dù khối lượng gan chỉ chiếm
2,5% tổng trọng lượng cơ thể, nhưng cơ quan này nhận được gần 25%
cung lượng tim. Chênh áp giữa áp lực tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan

thường không quá 5 mmHg. Sức cản với dòng máu qua tĩnh mạch cửa là
quá thấp vì mạch máu gan không chia nhánh, và chảy qua chỉ khoảng 20
tế bào gan trước khi đi vào các tĩnh mạch gan rộng. Do đó, ít nhất 50%
toàn bộ lượng máu trong gan có thể rời gan mà không có kháng trở đáng
kể [7].
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của TALTMC
Áp suất trung bình trong tĩnh mạch cửa là 7 mmHg (5- 10 mmHg)
[1].


5

Áp suất tĩnh mạch cửa tỷ lệ thuận với lưu lượng máu qua tĩnh mạch
cửa và sức cản của gan, theo định luật Ohm: ΔP = Q × R
Trong đó: ΔP là áp lực dòng máu qua tĩnh mạch cửa, Q là lưu lượng
máu, R là kháng trở của mạch máu.
Vì sức cản của tĩnh mạch cửa tỷ lệ nghịch với 4 lần bán kính
(phương trình Poiseuille), nên các nguyên nhân gây hẹp tĩnh mạch cửa sẽ
gây tăng sức cản tĩnh mạch cửa. Ở người bình thường, sức cản của gan
thay đổi theo sự thay đổi của lưu lượng máu qua tĩnh mạch cửa để giữ áp
lực tĩnh mạch cửa luôn trong giới hạn bình thường. Trong điều kiện sinh
lý, tĩnh mạch cửa vẫn có sự giãn nở để điều hoà áp lực, đặc biệt sau ăn
uống [6], [8].
1.1.2.1. Sự tăng sức cản hệ mạch
Hệ thống tĩnh mạch cửa có áp suất thông thường là 7- 10 mmHg và
gradient áp lực tĩnh mạch gan (Hepatic venous pressure gradientHVPG) dao động từ 1 đến 4 mmHg. TALTMC được xác đinh khi áp
lực tĩnh mạch cửa lớn hơn 10 mmHg hoặc HVPG lớn hơn 4 mmHg. Ở
người lớn, HVPG trên 10 mmHg đã có thể xuất hiện giãn tĩnh mạch
thực quản, HVPG trên 12 mmHg có thể dẫn đến cổ chướng và xuất
huyết tiêu hoá do vỡ tĩnh mạch thực quản [8].

Yếu tố chính trong cơ chế bệnh sinh của TALTMC là tăng sức cản
của hệ mạch. Tuỳ vào từng vị trí mà TALTMC được phân thành nguyên
nhân ngoài gan (gồm trước gan và sau gan) và tại gan (gồm trước xoang,
tại xoang, sau xoang) (bảng 1.1).Ở các bệnh nhân có bệnh gan mạn tính,
sự tăng sức cản mạch máu xảy ra ở nhiều mức độ khác nhau. Đối với
bệnh nhân TALTMC do nguyên nhân ngoài gan, cơ chế do tăng sức cản
hệ mạch do hậu quả của tắc nghẽn cơ học. Tuy nhiên, trong TALTMC do


6

nguyên nhân tại gan, cơ chế bệnh sinh khá phức tạp, gồm cả cơ học và
động lực học [9].
1.1.2.2. Sự tăng lưu lượng máu qua tĩnh mạch cửa
Yếu tố thứ hai trong cơ chế bệnh sinh của TALTMC là sự tăng lưu
lượng máu qua hệ mạch cửa, gây ra bởi tình trạng giãn các động mạch
do phóng thích quá mức các thuốc giãn mạch nội sinh như nitric oxide
(NO), glucagon, endothelin (hoạt hoá bởi các peptide đường ruột), thông
qua cơ chế kích hoạt các hệ thống giao cảm và renin- angiotensin. Những
thay đổi này gây giữ muối nước, tăng thể tích máu, tăng cung lượng tim
và tăng lưu lượng máu tới các tạng, dẫn đến tình trạng quá tải trong lòng
mạch, đặc trưng cho TALTMC.
1.1.3. Các nguyên nhân gây TALTMC ở trẻ em
Tuỳ thuộc vào vị trí mà TALTMC được chia thành 2 nhóm: TALTM
do nguyên nhân tại gan và TALTMC do nguyên nhân ngoài gan.
1.1.3.1. Các nguyên nhân TALTMC ngoài gan
TALTMC do nguyên nhân ngoài gan bao gồm hai nhóm lớn: nguyên
nhân trước gan và nguyên nhân sau gan.
Các nguyên nhân trước gan gây tăng sức cản trong hệ tĩnh mạch
cửagồm huyết khối tĩnh mạch lách, teo hoặc tắc tĩnh mạch cửa bẩm sinh,

chèn ép từ ngoài vào (khối u) và huyết khối tĩnh mạch cửa [10].
Bảng 1.1. Các nguyên nhân gây TALTMC[11]
Nguyên
nhân
trước
gan
Nguyên
nhân tại
gan

Huyết khối tĩnh mạch cửa
Hẹp tĩnh mạch cửa hoặc chèn ép từ ngoài vào
Huyết khối tĩnh mạch lách
Dò động tĩnh mạch
Xơ gan bẩm sinh
Nhiễm virus viêm gan mạn (HBV hoặc HCV)
Xơ gan mật tiên phát


7

Sau gan

Bệnh lý tăng sinh tuỷ (Bệnh Hodgkin, bạch cầu cấp)
Tăng sản thể nốt
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa vô căn (IPH)/ Xơ hoá tĩnh mạch
cửa không do gan (NCFP)/ Xơ cứng tĩnh mạch cửa trong gan
Bệnh u hạt (sán máng, bệnh sarcoidosis, lao)
Bệnh Amyloidosis
Bệnh Gaucher

Bệnh gan đa nang
Có xâm lấn vào rốn gan
U lành và ác tính
Thuốc và độc chất (asen, vinyl chloride, methotrexate, 6mercaptopurine)
Bệnh lý ứ máu gan
Hội chứng Rendu- Osler- Weber
Viêm gan mạn
Xơ gan
Bệnh wilson
Bệnh gan ứ sắt
Bệnh lý dự trữ (gan nhiễm mỡ, Glycogenose type III, Bệnh
Nieman- Pick, bệnh thiếu hụt α1-antitrypsin)
Viêm gan cấp (virus và tự miễn)
Ngộ độc vitamin A
Bệnh tắc tĩnh mạch
Huyết khối tĩnh mạch gan (hội chứng Budd-Chiari)
Bệnh lý tắc tĩnh mạch chủ dưới (huyết khối)
Suy tim phải
Viêm màng ngoài tim co thắt
Bệnh lý van ba lá

Tắc tĩnh mạch lách (thường do huyết khối) thường dẫn đến
TALTMC nhánh trái (cùng với tĩnh mạch mạc treo tràng dưới), dẫn đến
máu chảy ngược qua các tĩnh mạch dạ dày, hình thành các búi giãn ở dạ
dày. Nguyên nhân hay gặp nhất của tắc tĩnh mạch lách là các bệnh lý về


8

tuyến tuỵ như ung thư tuỵ, viêm tuỵ, nang giả tuỵ. Tổn thương này rất

hiếm ở trẻ em.. Chẩn đoán bệnh thường khó khăn, điều trị thường là cắt
lách [12], [13].
Huyết khối tĩnh mạch cửa là nguyên nhân phổ biến nhất của tắc tĩnh
mạch cửa ngoài gan (Extrahepatic portal venous obstruction- EHPVO),
và là nguyên nhân chính của TALTMC không xơ gan ở trẻ em. Ngược lại,
bất thường bẩm sinh như hẹp tĩnh mạch cửa, teo tĩnh mạch cửa ít gặp
hơn. Nguyên nhân của huyết khối tĩnh mạch cửa thường không tìm được
trong 50% các trường hợp. Các nguyên nhân được tìm thấy bao gồm:
đặt tĩnh mạch rốn, nhiễm trùng rốn, tắc tĩnh mạch rốn bẩm sinh - mắc
phải, loạn sản biểu mô tĩnh mạch rốn, các phẫu thuật như cắt lách, ghép
gan, mất nước và truyền máu nhiều lần trong thời kỳ sơ sinh. [14].
Các nguyên nhân sau gan gây tăng lưu lượng tĩnh mạch cửa là
những bệnh liên quan đến tim mạch, bao gồm huyết khối hoặc hẹp tĩnh
mạch gan hoặc vị trí giao nhau giữa nhĩ phải và tĩnh mạch chủ, tất cả các
nguyên nhân gây tăng áp lực nhĩ phải như viêm màng ngoài tim co thắt,
trào ngược qua van ba lá và suy tim phải. Các tình trạng sau phẫu thuật
của một số dị tật tim bẩm sinh, gây tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm và
tăng sức cản dòng chảy qua gan [15]. Không giống như TALTMC trước
gan với chức năng gan luôn bình thường, trong TALTMC do nguyên
nhân sau gan, ứ đọng máu trong gan có thể làm tổn thương gan dẫn đến
xơ gan [16].
Hội chứng Budd- Chiari (BCS) là nguyên nhân phổ biến nhất của
TALTMC do nguyên nhân sau gan ở cả người lớn và trẻ em. BCS được
đặc trưng bởi sự tắc nghẽn tĩnh mạch gan ở nhiều mức độ từ các tĩnh
mạch gan nhỏ đến vị trí giao nhau giữa tĩnh mạch chủ và nhĩ phải. Sự
tăng cấp tính sức cản mạch máu do tắc nghẽn tĩnh mạch gan gây ra