PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH sử DỤNG THUỐC TRONG điều TRỊ đợt cấp BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH và ĐÁNH GIÁ kỹ THUẬT sử DỤNG các DẠNG THUỐC hít tại BỆNH VIỆN đa KHOA HUYỆN tứ kỳ TỈNH hải DƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM ĐÌNH NGỰ

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
VÀ ĐÁNH GIÁ KỸ THUẬT SỬ DỤNG CÁC DẠNG THUỐC HÍT
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN TỨ KỲ - TỈNH HẢI DƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM ĐÌNH NGỰ

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
VÀ ĐÁNH GIÁ KỸ THUẬT SỬ DỤNG CÁC DẠNG THUỐC HÍT
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN TỨ KỲ - TỈNH HẢI DƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
Chuyên ngành: Dược Lý – Dược Lâm Sàng
Mã số: 60720405

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS.

HÀ NỘI – 2017


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS.
Hoàng Thị Kim Huyền, người thầy đã tận tình dạy dỗ, chỉ bảo, tạo mọi điều
kiện tốt nhất cho tôi trong suốt thời gian nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học và
Bộ môn Dược lý – Dược lâm sàng – Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo
điều kiện và hỗ trợ tôi hoàn thành chương trình đào tạo thạc sỹ.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ths.BS. Ngô Việt Hưng – Trưởng khoa Hồi sức
cấp cứu, người đã rất nhiệt tình chỉ dạy và giúp đỡ tôi trong quá trình làm luận
văn.
Đồng thời tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới tập thể y, bác sĩ, điều dưỡng
khoa Hồi sức cấp cứu và tập thể phòng Kế hoạch tổng hợp đã tạo điều kiện
thuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập số liệu.
Tôi xin cảm ơn Ban lãnh đạo bệnh viện, DSCK II. Bùi Thị Cẩm Nhung
– Trưởng khoa Dược, cùng tập thể khoa Dược đã tạo điều kiện cho tôi được
đi học.
Và cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố, mẹ, chồng, anh chị em đã
luôn động viên, giúp đỡ tôi trong cuộc sống và suốt quá trình học tập.
Hà Nội, ngày 4 tháng 4 năm 2017
Học viên

Phạm Đình Ngự


MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ATS
BN
BPTNMT
COPD

:
:
:
:

American Thoratis Society (Hội lồng ngực Mỹ)
Bệnh nhân
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Chronic Obstructive Pulmonary Disease

DPI
ERS
FEV1

(Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)
: Dry Power Inhaler (Bình hít bột khô)
: European Respiratory Society (Hội hô hấp Châu Âu)
: Foreed Expiratory Volum One Second
(Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên)

Chỉ số Gaensler
Chỉ số Tiffenean
Foreed Vital Capacity (Dung tích sống thở mạnh)
Glucocorticoids
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

FEV1/FVC
FEV1/VC
FVC
GC
GOLD

:
:
:
:
:

MDI
WHO

(Sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)
: Metered Dose Inhaler (Bình hít định liều)
: World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD – Chronic Obstructive Pulmonary
Disease) là bệnh lý hô hấp mạn tính có thể dự phòng và điều trị được. Bệnh
đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không có khả năng hồi phục hoàn
toàn, sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản
ứng viêm bất thường của phổi với các hạt bụi hoặc khí độc hại mà trong đó có
khói thuốc lá, thuốc lào đóng vai trò hàng đầu. Bệnh thường xuyên xuất hiện
ở tuổi trung niên, tiến triển dẫn tới suy hô hấp [6]. Bệnh là nguyên nhân
gây tử vong hàng thứ tư tại Mỹ và được dự báo là nguyên nhân gây tử vong
đứng thứ 3 trên thế giới vào năm 2020. Theo WHO năm 2007 có khoáng
210 triệu người mắc COPD, một sự gia tăng nhanh chóng [18]. Ở Việt
Nam, một nghiên cứu năm 2010 cho thấy tỷ lệ mắc COPD chiếm 2,2% dân
số cả nước [12].
Đặc trưng của bệnh là tình trạng tắc nghẽn không hồi phục đường dẫn
khí, dẫn đến giãn và ứ khí phế nang [15]. Bệnh tiến triển mạn tính xen kẽ
những đợt tiến triển cấp tính gây suy hô hấp ở nhiều mức độ khác nhau.
COPD đã thực sự trở thành gánh nặng bệnh tật trên toàn cầu về tính chất
phổ biến, tiến triển kéo dài, chi phí điều trị cao và hậu quả gây tàn phế. Bệnh
đang trở thành thách thức lớn đối với sức khỏe toàn cầu. Trong liên minh
Châu Âu, tổng chi phí trực tiếp cho bệnh đường hô hấp là 6% tổng ngân sách
cho chăm sóc sức khỏe thì trong đó chi phí cho COPD là 56% (38,6 triệu
Euro) [18].
Trong điều trị COPD hiện nay theo GOLD 2015 và theo Bộ Y tế Việt
Nam có sự đồng thuận về phác đồ điều trị bao gồm các nhóm thuốc: giãn phế
quản, glucocorticoids, kháng sinh. Tuy nhiên, trên thực tế điều trị bệnh nhân
COPD thì việc áp dụng cụ thể phác đồ điều trị ở các cơ sở khám chữa bệnh
còn tùy thuộc vào quy mô, trang thiết bị, trình độ chuyên môn. Bên cạnh

7


đó một số bệnh nhân COPD có thể mắc kèm thêm các bệnh lý và biến
chứng khác do vậy ngoài những nhóm thuốc điều trị COPD, những bệnh
nhân này cần phải phải sử dụng thêm những nhóm thuốc khác. Vì vậy,
việc lựa chọn thuốc hợp lý cho bệnh nhân COPD để đảm bảo được tính an
toàn là rât cần thiết.
Mục tiêu điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là điều trị khỏi và
phòng tránh được các đợt cấp tiếp theo có thể xảy ra. Vì vậy, khi điều trị đợt
cấp luôn cần phải đánh giá lại mức độ, giai đoạn của bệnh, việc tuân thủ đúng
các hướng dẫn điều trị nhằm kiểm soát có hiệu quả tình trạng bệnh lý. Bên
cạnh đó, trong thực tế, việc sử dụng các dụng cụ phun hít định liều đòi hỏi
phải có kỹ thuật đúng mới có hiệu quả. Bệnh nhân, người chăm sóc trực tiếp
cần phải có hiểu biết và kiến thức nhất định về bệnh và cách sử dụng các loại
dụng cụ này.
Tại Bệnh viện đa khoa huyện Tứ Kỳ bệnh nhân phải nhập viện do đợt
cấp COPD càng ngày càng tăng, dân trí của người dân ở đây còn thấp, việc
tiếp cận và sử dụng các dụng cụ hít định liều chưa đúng kỹ thuật còn nhiều,
do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng
thuốc trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn và đánh giá kỹ thuật sử
dụng các dạng thuốc hít tại Bệnh viện đa khoa Tứ Kỳ” với hai mục tiêu:
1.

Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đợt cấp trên bệnh nhân

2.

COPD tại Bệnh viện đa khoa huyện Tứ Kỳ Hải Dương.
Đánh giá kiến thức và kỹ thuật sử dụng các dụng cụ phun xịt định liều

của bệnh nhân COPD điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa huyện
Tứ Kỳ.

8


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(COPD – Chronic Obstructive Pulmonary Disease).
1.1.1. Định nghĩa
“COPD là bệnh đặc trưng bởi tắc nghẽn đường thở, tiến triển nặng dần,
liên quan đến các phản ứng viêm bất thường của phổi do các phần tử và khí
độc hại. Các đợt cấp và bệnh mắc kèm góp phần vào mức độ nặng của mỗi
bệnh nhân” [18].
Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
của Bộ Y tế 2015 định nghĩa: “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là
bệnh lý hô hấp mạn tính có thể dự phòng và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi
sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không có khả năng hồi phục hoàn toàn, sự cản
trở thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất
thường của phổi với các hạt bụi hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá,
thuốc lào đóng vai trò hàng đầu” [6].
Theo Hiệp hội lồng ngực Mỹ và Hiệp hội hô hấp Châu Âu (AST/ERS)
2005: “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh có thể phòng và điều trị được,
được đặc trưng bởi sự hạn chế thông khí hồi phục không hoàn toàn. Sự hạn
chế này thường xuyên tiến triển và có liên quan đến đáp ứng viêm bất thường
của phổi với các phần tử độc hoặc chất khí, mà nguyên nhân chủ yếu là do hút
thuốc lá” [13].
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ
- Các yếu tố bên ngoài có thể là :
+ Khói thuốc là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất gây COPD. Có tới 8090% những người mắc COPD có hút thuốc lá [24], ngoài ra còn do hóa chất

và bụi nghề nghiệp, ô nhiễm môi trường, khói Diesel, bụi bông.

9


+ Nhiễm trùng: gây bệnh nặng, làm tăng triệu chứng và làm giảm chức
năng hô hấp.
- Các yếu tố thuộc về cá thể có thể là :
+ Về gen: do thiếu hụt yếu tố Alpha-1 antitrypsin gây tăng sản xuất các
protease gây tiêu hủy protein ở nhu mô phổi, bệnh có tính chất di truyền.
+ Về giới tính: nghiên cứu ở các nước phát triển cho thấy tỷ lệ mắc ở
nam và nữ là như nhau tuy nhiên nữ giới dễ bị ảnh hưởng hơn bởi khói
thuốc lá.
1.1.3. Phân loại giai đoạn COPD
Theo hệ thống phân loại của Chương trình phòng chống bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính toàn cầu (GOLD- the Global initiative for chronic Obstructive
Disease), các giai đoạn của COPD được định nghĩa theo mức độ nghiêm trọng
của bệnh. COPD được chia thành 4 giai đoạn theo phép đo chức năng hô hấp:
GOLD I, nhẹ; GOLD II: trung bình; GOLD III: nặng, GOLD IV: rất nặng [18].
GOLD I: COPD nhẹ
Ở giai đoạn này, có sự tắc nghẽn đường thở nhẹ nhưng bệnh nhân
không biết rằng chức năng phổi đã bắt đầu bị suy giảm. Thể tích khí thở ra
gắng sức trong 1 giây đầu tiên (Forced Expiratory Volume in One SecondFEV1) sẽ lớn hơn hoặc bằng 80% và chỉ số FEV1/FVC nhỏ hơn 70%.
GOLD II: COPD trung bình
Ở giai đoạn II, tình trạng tắc nghẽn đường dẫn khí nặng hơn và bệnh
nhân bắt dầu chú ý hơn tới các triệu chứng, đặc biệt là khó thở khi gắng sức
kèm theo ho và đờm. Chỉ số FEV1 của bệnh nhân nằm trong khoảng 50- 70%
và giá trị FEV1/FVC sẽ nhỏ hơn 70%. Hầu hết bệnh nhân bắt đầu điều trị ở
giai đoạn này.
GOLD III: COPD nặng

Khi bệnh đã tiến đến giai đoạn III, mức độ COPD nặng, tình trạng tắc
nghẽn đường thở xấu đi đáng kể, khó thở trở nên rõ rệt, và đợt cấp COPD

10


diễn ra thường xuyên hơn. Nếu tiến tới giai đoạn này, bạn có thể sẽ phải giảm
cường độ vận động và tăng sự mệt mỏi.
GOLD IV: COPD rất nặng
Theo thời gian bệnh sẽ tiến tới giai đoạn IV, mức độ COPD rất nặng,
chất lượng cuộc sống của bệnh nhân suy giảm nghiêm trọng. Đợt cấp ở giai
đoạn này có thể đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân. Đường dẫn khí bị tắc
nghẽn nghiêm trọng (FEV1 nhở hơn 30-50% và FEV1/FVC sẽ nhỏ hơn 70%).
Suy hô hấp mạn tính thường biểu hiện ở giai đoạn này, và có thể dẫn tới các
biến chứng về tim, như tâm phế mạn, thậm chí là tử vong.
Bảng 1.1: Các tiêu chuẩn đánh giá mức độ nghiêm trọng COPD của GOLD
Ở giai đoạn này bệnh
COPD nhẹ

* FEV1/FVC < 0.7

nhân không biết chức

* FEV1 > hoặc = 80% dự đoán

năng phổi của mình đang
bị suy giảm

COPD trung bình

COPD nặng

* FEV1/FVC < 0.7

Bệnh nhân đã bắt đầu thấy

* FEV1 từ 50% đến 79% dự đoán khó thở khi gắng sức
Bệnh nhân thấy khó thở

* FEV1/FVC < 0.7
* FEV1 từ 30% đến 49% dự đoán

ra thường xuyên hơn
Chất lượng cuộc sống

* FEV1/FVC < 0.7
COPD rất nặng

hơn và các đợt cấp diễn

* FEV1 < 30% dự đoán hoặc
FEV1 < 50% dự đoán với tình
trạng suy hô hấp mạn

11

suy giảm nghiêm trọng.
Đợt cấp COPD có thể đe
dọa tính mạng của người
bệnh

1.1.4. Chẩn đoán đợt cấp COPD
1.1.4.1. Định nghĩa đợt cấp COPD
Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là tình trạng thay đổi cấp tính
của các biểu hiện lâm sang: khó thở tăng, ho tăng, khạc đờm tăng và hoặc
thay đổi màu sắc của đờm. Những biến đổi này đòi hỏi phải có thay đổi trong
điều trị [6].
1.1.4.2. Chẩn đoán
a) Phát hiện các dấu hiệu của đợt cấp BPTNMT tại y tế cơ sở (xã/
phường, huyện) [6]:
Bệnh nhân tuổi trung niên đã được chẩn đoán BPTNMT xuất hiện các
triệu chứng nặng hơn thường ngày:
- Triệu chứng hô hấp:
+ Ho tăng.
+ Khó thở tăng.
+ Khạc đờm tăng và/ hoặc thay đổi màu sắc của đờm: đờm chuyển
thành đờm mủ.
+ Nghe phổi thấy rì rào phế nang giảm, có thể thấy ran rít, ngáy, ran
ẩm, ran nổ.
- Các biểu hiện khác có thể có hoặc không có tùy thuộc vào mức độ
nặng của bệnh:
+ Tim mạch: Nặng ngực, nhịp nhanh, loạn nhịp. Các dấu hiệu của tâm
phế mạn tính (phù, tĩnh mạch cổ nổi, gan to...).
+ Toàn thân: sốt, rối loạn tri giác, trầm cảm, mất ngủ, giảm khả năng
gắng sức...
+ Trường hợp nặng có dấu hiệu suy hô hấp cấp: thở nhanh nông hoặc
thở chậm, tím môi đầu chi, nói ngắt quãng, co kéo cơ hô hấp phụ, vã mồ hôi...
- Chỉ định bệnh nhân nhập viện điều trị:

12


Hầu hết các trường hợp đợt cấp BPTNMT là nhẹ, các trường hợp này
thường được chỉ định điều trị tại nhà. Cần chỉ định nhập viện cho các bệnh
nhân này khi có 1 hoặc nhiều dấu hiệu sau:
+ Khó thở nặng.
+ Đã có chẩn đoán BPTNMT nặng hoặc rất nặng.
+ Đã từng phải đặt nội khí quản vì đợt cấp.
+ Xuất hiện các dấu hiệu thực thể mới: tím môi, đầu chi, phù ngoại biên.
+ Đợt cấp đã thất bại với các điều trị ban đầu.
+ Có bệnh mạn tính nặng kèm theo: suy tim, bệnh gan, bệnh thận...
+ Cơn bùng phát thường xuyên xuất hiện.
+ Nhịp nhanh mới xuất hiện.
+ Tuổi cao.
+ Không có hỗ trợ từ gia đình và xã hội.
b) Chẩn đoán xác định đợt cấp BPTNMT tại bệnh viện (tuyến Trung
ương, tuyến tỉnh hoặc một số bệnh viện tuyến huyện có đủ điều kiện trang
bị) [6].
Với các dấu hiệu lâm sàng nhu đã mô tả ở trên, bệnh nhân sẽ được làm
một số xét nghiệm cần thiết để hỗ trợ cho chẩn đoán và điều trị:
Các xét nghiệm cần làm khi có đợt cấp BPTNMT: chụp Xquang phổi,
đo SpO2, khí máu động mạch, khi đợt cấp ổn định đo PEF hoặc chức năng
thông khí.
 Theo khuyến cáo của GOLD 2015 [18], Gợi ý chẩn đoán COPD ở bất kỳ

bệnh nhân nào trên 40 tuổi có ít nhất một trong các chỉ điểm sau:
- Khó thở với đặc điểm:
+ Tiến triển (nặng dần theo thời gian)
+ Khó thở tăng lên khi vận động

+ Liên tục (xuất hiện hàng ngày)

13


+ Được bệnh nhân mô tả “phải gắng sức để thở”, “thở nặng”, “thiếu
không khí” hoặc “thở hổn hển”.
-

Ho mạn tính: có thể gián đoạn và có thể ho khan.

-

Khạc đờm mạn tính: bất cứ bệnh nào có khạc đờm mạn tính đều có
thể chỉ điểm COPD.

-

Tiền sử : tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ đặc biệt là khói thuốc lá,
bụi và hóa chất công nghiệp, khói bếp, khói Diesel, bụi bông.

-

Để khẳng định chẩn đoán phải dựa vào kết quả đo thông khí, tốt
nhất bằng phế dung kế thấy có tắc nghẽn lưu lượng thở hồi phục
không hoàn toàn (FEV1/FVC < 70%). Test hồi phục phế quản
(HPPQ) là một chỉ định bắt buộc ngoài việc định danh kiểu tắc
nghẽn còn giúp chẩn đoán hen phế quản.
Chẩn đoán xác định COPD khi [18]:
♦ Sau test HPPQ: FEV1/VC < 70% và hoặc FEV1/FVC <70%.

♦ Có hoặc không triệu chứng ho, khạc đờm mạn tính.

c) Chẩn đoán xác định đợt cấp BPTNMT

Bệnh nhân đã được chẩn đoán BPTNMT và có triệu chứng đợt cấp theo
tiêu chuẩn Anthonisen:
- Khó thở tăng.
- Khạc đờm tăng.
- Thay đổi màu sắc của đờm.
d) Đánh giá mức độ nặng của bệnh
Các yếu tố làm tăng mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT:
- Rối loạn ý thức.
- Có ≥ 3 đợt cấp BPTNMT trong năm trước.
- Chỉ số khối cơ thể (BMI) ≤ 20.
- Các triệu chứng nặng lên rõ hoặc có rối loạn dấu hiệu chức năng sống.

14


- Bệnh mạn tính kèm theo (bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim sung
huyết, viêm phổi, đái tháo đường, suy thận, suy gan).
- Hoạt động thể lực kém.
- Không có trợ giúp của gia đình và xã hội.
- Đã được chẩn đoán BPTNMT mức độ nặng hoặc rất nặng.
- Đã có chỉ định thở oxy dài hạn tại nhà.
Phân loại mức độ nặng theo tiêu chuẩn Anthonisen:
- Mức độ nặng: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm chuyển thành
đờm mủ.
- Mức độ trung bình: Có 2 trong số 3 triệu chứng của mức độ nặng.
- Mức độ nhẹ: Có 1 trong số triệu chứng của mức độ nặng và có các

triệu chứng khác: ho, tiếng rít, sốt không vì một nguyên nhân nào khác, có
nhiễm khuẩn đường hô hấp trên 5 ngày trước, nhịp thở, nhịp tim tăng > 20%
so với ban đầu.
Phân loại mức độ nặng của đợt cấp theo ATS/ERS sửa đổi:
- Mức độ nhẹ: Có thể kiểm soát bằng việc tăng liều các thuốc điều trị
hàng ngày.
- Mức độ trung bình: Cần điều trị Corticosteroid toàn thân hoặc
kháng sinh.
- Mức độ nặng: Cần nhập viện hoặc khám cấp cứu.
1.2. Điều trị COPD
1.2.1. Nguyên tắc điều trị
1.2.1.1. Điều trị COPD ở giai đoạn ổn định
A. Các điều trị chung [1]
- Tránh lạnh, bụi, khói,
- Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào: tư vấn cai nghiện thuốc.
- Vệ sinh mũi họng thường xuyên

15


- Tiêm vaccin phòng cúm mỗi năm một lần vào đầu mùa thu, vaccin
phòng phế cầu 5 năm 1 lần.
B. Thuốc giãn phế quản và glucocorticoid [1] [18]
- Các thuốc giãn phế quản sử dụng điều trị COPD: ưu tiên các loại
thuốc giãn phế quản dạng phun hít khí dung. Liều lượng và đường dùng của
các thuốc này tùy thuốc vào mức độ và giai đoạn của bệnh.
- Corticoid được chỉ định khi bệnh nhân COPD ở giai đoạn trung bình
hoặc nặng (FEV1 <50%), có đợt cấp lặp đi lặp lại.
C. Thở oxy dài hạn tại nhà [1]
Chỉ định: suy hô hấp mạn (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn 4)

- Thiếu oxy (khí máu động mạch có PaO 2<55mmHg) thấy trên hai mẫu
máu trong vòng 3 tuần, trạng thái nghỉ ngơi, không ở giai đoạn mất bù, không
thở oxy, đã sử dụng các biện pháp điều trị tối ưu.
- PaO2 từ 56-59mmHg kèm thêm một trong các biểu hiện:
+ Dấu hiệu suy tim phải
+ Và/hoặc đa hồng cầu
+ Và/hoặc tăng áp lực động mạch phổi đã được xác định (siêu âm tim
Dopplre…).
1.2.1.2. Điều trị đợt cấp COPD
A. Điều trị đợt cấp COPD có suy hô hấp trung bình và nặng tại
khoa cấp cứu [1]
- Tư thế: bệnh nhân ngồi hoặc nằm ngửa tư thế đầu cao
- Đánh giá mức độ nặng, làm khí máu và chụp X quang phổi
- Thở oxy: dùng oxy lưu lượng thấp (1-2lít/phút) hoặc qua mặt nạ
venturi FiO2 30-40%. Làm lại khí máu sau 30-60 phút.
- Thuốc giãn phế quản:
+ Tăng liều và dùng thường xuyên hơn.

16


+ Kết hợp thuốc kích thích β2-giao cảm (salbutamol hoặc terbutalin 510mg/lần) và thuốc ức chế phó giao cảm (ipratropium 0,5-1mg/lần) khí dung,
nhắc lại nếu cần thiết.
+ Cân nhắc dùng thêm thuốc nhóm methylxanthin nếu cần.
- Glucocorticoid: 30-40mg prednisolon/ngày (hoặc corticoid khác với liều
tương đương) trong 7-10 ngày, dùng đường tiêm tĩnh mạch hoặc đường uống.
- Kháng sinh: chỉ định khi bệnh nhân có sốt hoặc đờm đục hoặc có
bạch cầu đa nhân trung tính tăng. Dùng kháng sinh nhóm beta-lactam chống
được vi khuẩn sinh beta-lactamase hoặc cephalosporin thế hệ 2, 3. Lựa chọn
kháng sinh thứ 2 là fluoroquinolon. Có thể dùng uống hoặc tiêm truyền.

- Cân nhắc chỉ định thông khí nhân tạo không xâm nhập khi:
+ Tình trạng khó thở xấu đi: thở gắng sức + tần số thở > 30 chu kì/phút
+ Toan hô hấp cấp (pH<7,25-7,30)
+ Tình trạng oxy máu tồi đi (tỉ lệ PaO2/FiO2 < 200)
- Theo dõi:
+ Theo dõi cân bằng dịch và tình trạng dinh dưỡng
+ Cân nhắc heparin trọng lượng phân tử thấp đường dưới da
- Xác định và điều trị các bệnh kèm theo
- Theo dõi sát tình trạng bệnh nhân
- Chỉ định chuyển hồi sức tích cực: Tình trạng thở nặng không đáp ứng
với điều trị trên
- Rối loạn ý thức
- Thiếu oxy máu không cải thiện hoặc xấu đi: PaO 2 < 40mmHg; toan hô
hấp nặng hoặc xấu đi, pH < 7,25 mặc dù đã cho đủ oxy và thông khí đủ
- Cần thông khí xâm nhập kéo dài
- Rối loạn huyết động cần dùng dùng vận mạch.

17


B. Điều trị đợt cấp có suy hô hấp nguy kịch [1]
- Thông khí nhân tạo: thường cần phải tiến hành thông khí nhân tạo
xâm nhập ngay
- Thuốc giãn phế quản nên cho theo đường tĩnh mạch với liều cao
- Kháng sinh đường tiêm
- Nếu có tụt huyết áp hay có suy tim nặng: dobutamin, có thể phối hợp
với dopamin.
1.2.2. Mục tiêu điều trị
Có nhiều lựa chọn cho điều trị, các lựa chọn tùy thuộc vào mức độ
nặng, khả năng tiếp cận và khả năng dung nạp của người bệnh đối với các trị

liệu. Tuy nhiên, mục tiêu điều trị vẫn gồm hai mục tiêu chính là giảm triệu
chứng và giảm nguy cơ của bệnh [18].
Bảng 1.2 : Mục tiêu điều trị COPD giai đoạn ổn định
Giảm triệu chứng
Giảm triệu chứng

Tăng cường tập thể dục
Cải thiện tình trạng sức khỏe
Ngăn ngừa sự phát triển của bệnh.

Giảm nguy cơ

Dự phòng và điều trị các đợt cấp của bệnh
Giảm tỷ lệ tử vong

1.2.3. Các thuốc sử dụng trong điều trị COPD
1.2.3.1. Thuốc giãn phế quản
Có rất nhiều nhóm thuốc giãn phế quản thuộc các cơ chế khác nhau
được sử dụng trong điều trị COPD, có thể được sử dụng đơn độc hay phối
hợp. Cách tiếp cận tổng thể để quản lí ổn định COPD là sự tăng từng bước
trong điều trị, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh [10].
Các thuốc giãn phế quản gồm:
-

Nhóm thuốc kháng cholinergic (anticholinergics):

18


Thuốc kháng cholinergic (anticholinergics) có tác dụng phong bế thụ

thể acetylcholin, do đó làm giãn các tổ chức cơ hô hấp và mở rộng thông khí.
Nhóm thuốc này tác dụng thông qua hệ phó giao cảm, phần thần kinh thực vật
chịu trách nhiệm kiểm soát hệ hô hấp. Khi được phun, hít thuốc có tác dụng
chọn lọc gây giãn cơ trơn phế quản mà không ảnh hưởng đến dịch nhầy phế
quản, đến chức năng khác của cơ thể, đặc biệt với chức năng tim mạch, mắt
và ống tiêu hóa. Mức độ giãn phế quản không phụ thuộc vào nồng độ thuốc
trong huyết tương [3, 4, 18].
Hoạt chất hay được dùng hiện nay là : ipratropium bromid.
Hiện nay chế phẩm kết hợp giữa thuốc cường β2 tác dụng ngắn và
kháng cholinergic [1] :
+ Fenoterol/ipratropium
+ Salbutamol/ipratropium
-

Nhóm đồng vận β2 (β2 agonist):
+ Cơ chế tác dụng: Các chất này kích thích receptor β2 trên bề mặt tế

bào [4] [16] làm tăng tổng hợp AMP vòng, giãn cơ trơn phế quản, tử cung,
mạch máu và kích thích cơ vân [3]. Các thuốc nhóm này có thể dùng đường
uống, tiêm dưới da, tiêm tĩnh mạch, khí dung. Trong đó đường khí dung là
đường hay được dùng [17]. Theo đường hít, khả năng lắng đọng của các tinh
thể thuốc tại tổ chức phổi quyết định hiệu quả điều trị của thuốc. Thuốc được
hấp thụ từ trong lòng khí phế quản và tác động trực tiếp lên thụ thể β2 của tế
bào cơ trơn gây giãn phế quản. Vì vậy, mật đọ thuốc trong đường dẫn khí
quyết định hiệu quả điều trị chứ không phải nồng độ thuốc trong huyết thanh
[16]. Có hai loại đồng vận [18] [14]:
-

Kích thích β2 tác dụng ngắn (short acting β2 agonist – SABA):
fenoterol, salbutamol, terbutalin.

-

Kích thích β2 tác dụng kéo dài (long acting β2 agonist – LABA):
formoterol, salmeterol, indacaterol.

19


+ Tác dụng không mong muốn [3] [4]:
-

Nhìn chung ít gặp tác dụng không mong muốn khi sử dụng nhóm thuốc
này dưới dạng khí dung.

-

Dùng theo đường toàn thân thường gặp các tác dụng không mong muốn
sau (>1/100) [4]:
Tuần hoàn: đánh trống ngực, nhịp tim nhanh.
Cơ xương: run đầu ngón tay.
Chuyển hóa: hạ kali huyết.

-

Nhóm xanthin :
+ Cơ chế: nhóm thuốc này ức chế phosphodiesterase, làm tăng AMPv

nội bào, tác dụng trực tiếp trên nồng độ calci nội bào, tác dụng gián tiếp trên
nồng độ calci nội bào thông qua tăng phân cực màng tế bào, đối kháng thụ thể

adenosin [4]. Có nhiều bằng chứng cho thấy đối kháng thụ thể adenosin là
yếu tố quan trọng chịu trách nhiệm đa số các tác dụng phụ dược lý của
theophylin [4].
+ Nhóm xanthin bao gồm: theophylin, aminophylin
Là nhóm thuốc có phạm vi điều trị hẹp
Tác dụng không mong muốn [3] [4]:
+ Theophylin gây kích ứng dạ dày - ruột và kích thích hệ thần kinh
trung ương với bất kỳ đường cho thuốc nào. Những tác dụng không mong
muốn về thần kinh trung ương thường nghiêm trọng hơn ở trẻ em so với
người lớn. Tiêm tĩnh mạch aminophylin cho người bệnh đã dùng theophylin
uống có thể gây loạn nhịp tim chết người.
+ Một số tác dụng không mong muốn hay gặp (> 1/100) [4]:
 Tim mạch: nhịp tim nhanh
 Thần kinh trung ương: tình trạnh kích động, bồn chồn.
 Tiêu hóa: buồn nôn, nôn

20


+ Tương tác thuốc: nồng độ thuốc trong huyết thanh giảm khi hút thuốc
lá, dùng cùng với thuốc chống co giật, rifampicin, rượu.
1.2.3.2. Nhóm thuốc chống viêm glucocorticoids
- Cơ chế: ở nồng độ sinh lý chất này cần cho nội môi, tăng sức chống
đỡ của cơ thể với stress và duy trì các chức năng khác của cơ thể. Tác dụng
ứng dụng trong điều trị nhiều nhất là tác dụng chống viêm, chống dị ứng và
ức chế miễn dịch [3].
- Thuốc có tác dụng làm giảm đáp ứng viêm của đường dẫn khí và tăng
đáp ứng với các cathecholamin gây giãn phế quản.
- Glucocorticoid được chỉ định cho bệnh nhân COPD ở giai đoạn trung
bình hoặc nặng (FEV1 < 50%), có đợt cấp lặp đi lặp lại [1].

- Glucocorticoid có lợi trong quản lý các đợt cấp của COPD, rút ngắn
thời gian hồi phục của bệnh, cải thiện chức năng của phổi, làm giảm nguy cơ
tái phát và rút ngắn thời gian nằm viện [18].
- Glucocorticoid đường uống và đường tiêm tĩnh mạch được khuyến
cáo sử dụng trong đợt cấp của COPD, liều lượng chính xác chưa được khuyến
cáo nhưng dùng liều cao sẽ gắn với nguy cơ xảy ra tác dụng phụ. Liều tối ưu
được khuyến cáo nên dùng trong đợt cấp là 30 – 40mg prednisolon/ngày
(hoặc corticoid khác với liều tương đương) trong 7-10 ngày có hiệu quả và an
toàn. Điều trị kéo dài không có hiệu quả hơn và tăng nguy cơ gây tác dụng
phụ [18].
- Việc sử dụng glucocorticoid đường uống liều cao trong thời gian dài
gây nhiều phản ứng phụ nặng nề gồm loãng xương, gãy xương, đái tháo
đường, tăng huyết áp, da mỏng và dễ bầm tím, mất ngủ thay đổi cảm xúc,
tăng cân. Khi sử dụng glucocorticoid phải kê liều thấp nhất có thể trong thời
gian ngắn nhất để tác dụng phụ ít nhất.

21


- Glucocorticoid cũng có thể dùng đường hít, đường hít ít có tác dụng
phụ hơn uống lâu dài. Một số corticoid dạng hít như beclomethason
dipropionat (Beclovent), budesonid (Pulmicort)…[1] [3] [4].
- Glucocorticoid hít có nhiều lợi ích điều trị bệnh nhân hen phế quản,
nhưng ở bệnh nhân COPD tác dụng có lợi của glucocorticoid hít không rõ
ràng như uống. Các tác dụng phụ của corticoid dạng hít gồm khàn giọng, mất
giọng, nhiễm nấm miệng nên cho bệnh nhân súc miệng sau khi sử dụng
corticoid dạng hít [2].
- Trong điều trị đợt cấp COPD có thể dùng dạng uống, dạng tiêm tùy
thuộc vào mức độ nặng nhẹ của đợt cấp [1].
1.2.3.3 Kháng sinh

- Chỉ định khi bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng rõ: ho khạc đờm
nhiều, đờm đục (nhiễm khuẩn) hoặc có sốt và các triệu chứng nhiễm trùng
khác kèm theo [5].
- Thời gian điều trị kháng sinh từ 5 – 10 ngày [7].
- Lựa chọn kháng sinh theo mức độ nặng của đợt cấp COPD dựa vào sự
phân chia mức độ theo tiêu chuẩn Anthonisen, tác nhân gây đợt cấp và cân
nhắc tính kháng thuốc của vi khuẩn tại địa phương. Đường dùng kháng sinh
tùy thuộc vào tình trạng người bệnh có uống được không và dựa vào dược
động học của kháng sinh.
- Các phác đồ kinh nghiệm có thể sử dụng nhau sau:
+ Đợt cấp mức độ nhẹ: Beta-lactam phối hợp với chất ức chế
betalactamase (amoxicillin-clavulanat; ampicilin-sulbactam) 3g/ngày hoặc
cefuroxim 1,5g/ngày hoặc moxifloxacin 400mg/ngày hoặc levofloxacin
750mg/ngày.
+ Đợt cấp mức độ trung bình: Cefotaxim 1g x 3 lần/ngày hoặc
ceftriaxon 1g x 3 lần/ngày và phối hợp với amikacin 15mg/kg/ngày hoặc

22


fluoroquinolon (ciprofloxacin 1g/ngày uống, levofloxacin 500mg/ngày uống
hoặc truyền TM...).
+ Đợt cấp mức độ nặng và nguy kịch: Dùng kết hợp kháng sinh: nhóm
cephalosporin thế hệ 3 (ceftazidim 3g/ngày) hoặc imipenem 50mg/kg/ngày
kết hợp amikacin 15mg/kg/ngày hoặc ciprofloxacin 800mg/ngày truyền TM
chia 2 lần, levofloxacin 750mg/ngày truyền TM.
(Lưu ý: Liều lượng ở trên cần cân nhắc điều chỉnh phù hợp theo chức
năng thận của người bệnh).
+ Trong trường hợp không đáp ứng (vẫn sốt, đờm vẫn vàng, tình trạng
khó thở không cải thiện...) cần phải cấy đờm làm kháng sinh đồ [7] [6].

1.3. Các thuốc dạng hít trong điều trị COPD
1.3.1. Vai trò các dạng thuốc hít trong điều trị COPD
Trong điều trị COPD, thuốc dạng hít được ưu tiên khuyến cáo sử dụng
[21] [6]. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là căn bệnh mạn tính không thể điều
trị khỏi, do vậy cần dùng thuốc tác dụng kéo dài và vì vậy cần tìm ra biện
pháp hoặc cách dùng thuốc giúp ngăn ngừa tác dụng không mong muốn.
Điều trị bằng thuốc được phát triển trên 50 năm qua, đang và sẽ còn tiếp tục
trong tương lai, là nền tảng của việc điều trị Hen và COPD. Báo cáo sớm
nhất về hiệu quả của liệu pháp hít là vào đầu thế kỷ 20. Tuy nhiên điều trị
này đã không được sử dụng rộng rãi cho đến giữa thế kỷ 20 sau khi dụng cụ
sử dụng khí đẩy đầu tiên được ra đời dưới dạng bình xịt có van định liều
pMDI. Vào khoảng giữa những năm 1960 và 1970 xuất hiện trường hợp
bệnh nhân hen suyễn tử vong được cho là liên quan tới việc kê đơn thuốc
isoprenalin liều cao và formoterol, điều đó đặt ra câu hỏi về sự an toàn của
liệu pháp hít. Cho tới khi sự ra đời thuốc chọn lọc trên β2 và đặc biệt là việc
đưa glucocorticoid dạng hít (ICS) tại chỗ trở thành lựa chọn điều trị cho Hen
phế quản và COPD [19].

23


Việc dùng thuốc dạng hít giúp ngăn ngừa cơ bản việc xuất hiện các tác
dụng phụ của thuốc. Hiệu quả ngăn ngừa tác dụng phụ của thuốc là do: thuốc
được đưa trực tiếp tới niêm mạc được thở, do vậy sẽ có nồng độ cao nhất ở
niêm mạc đường hô hấp, nồng độ thuốc vào máu rất thấp, trong khi, nếu dùng
ở dạng uống hoặc truyền tĩnh mạch thì liều dùng khá cao, thuốc vào máu, rồi
mới tới niêm mạc đường thở (ví dụ: cũng là thuốc salbutamol, khi dùng dạng
uống là 4mg/lần, tuy nhiên, khi dùng liều xịt chỉ cần 200mcg/lần xịt. Như vậy
có thể thấy: thuốc ở dạng uống có liều gấp 20 lần liều dùng ở dạng xịt) [11].
Ưu thế của dạng thuốc hít là thông qua dụng cụ hít để nâng cao cao

hiệu quả điều trị, giúp giải phóng hoạt chất ở phổi một cách nhanh chóng và
giảm tác động toàn thân qua đó làm giảm ADR của 2 nhóm thuốc chính là
điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là nhóm giãn phế quản và nhóm thuốc
glucocorticoids. Là hai nhóm thuốc phổ biến gây ra ADR khi sử dụng dạng
toàn thân [23]. Có những hoạt chất dùng trong điều ttrij bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính chỉ có thể sử dụng ở dạng hít như formoterol, salmeterol,
ipratropium bromid. Tất cả các hướng dẫn điều trị hiện nay đều nhấn mạnh
việc sử dụng dụng cụ hít là lựa chọn ưu tiên hàng đầu trong điều trị hen và
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhờ sự tiện dụng (có thể mang theo bên mình
và sử dụng bất kỳ lúc nào), hiệu quả điều trị cao nhờ sự giải phóng dược chất
nhanh và trực tiếp vào phổi, nhờ đó dạng hít có tác dụng nhanh hơn, liều điều
trị sử dụng thấp hơn so với dạng dùng toàn thân, nhờ đó mà việc sử dụng
dụng cụ hít giúp hạn chế ADR hơn nhiều so với dạng toàn thân [19] [23].
Ngoài ra, mật độ thuốc trong đường dẫn khí quyết định hiệu quả điều
trị chứ không phải nồng độ thuốc trong huyết thanh [16] mà việc dùng thuốc
dạng hít làm giảm liều thuốc hi sử dụng do đó hạn chế nồng độ thuốc trong
máu và hạn chế hầu như tất cả các tác dụng phụ của thuốc.
Do những ưu việt đó, các loại thuốc dạng phun hít khí dung luôn được
ưu tiên hàng đầu trong việc điều trị bệnh mạn tính đường hô hấp như COPD
và Hen.

24


1.3.2. Một số dạng thuốc hít thường gặp
Hiện nay thường dùng các dạng thuốc hít sau [6] [8]:
- Bình hít định liều MDI (Evohaler) Ventolin hộp xịt 200 liều (Thành
phần: salbutamol)
- Bình hít bột khô DPI (Turbuhaler): Symbicort 160/4,5mcg (Thành
phần: formoterol và budesonid).

- Bình hít bột khô DPI (Accuhaler): Seretide 50/250 và 50/500 (Thành
phần: salmeterol và fluticasone).
- Dụng cụ hít dùng cho viên nang hít (Handihaler): Viên nang Spirava
(Thành phần: tiotropium).
- Dụng cụ xịt dưới dạng phun sương Spirava Respimat: Viên nang
Spirava Respimat.
- Tại bệnh viện đa khoa Tứ Kỳ hiện nay đang sử dụng loại bình hít định
liều Ventolin và bình hít bột khô DPI Symbicort.
1.3.3. Một số sai sót hay gặp khi sử dụng các dạng bình xịt định liều trong
điều trị COPD [9]
-

Trong quá trình sử dụng, bệnh nhân thường quên bước đơn giản đó là
‘‘thở ra hết sức’’ trước khi hít thuốc trong bình. Đây là bước đơn giản
nhưng lại ảnh hưởng lớn đến chất lượng của việc hít thuốc của bệnh
nhân, có tác dụng đuổi khí trong đường hô hấp để việc hít thuốc được
sâu hơn.

-

Kỹ thuật hít bình định liều MDI: tỷ lệ sai lên tới 70% ở bước ‘‘thở ra
hết sức’’ và bước ‘‘xịt thuốc đồng thời hít chậm sâu cho đến khi không
hít vào được nữa’’.

-

Kỹ thuật hít bình hít bột khô DPI: tỷ lệ sai ở các bước ‘‘thở ra hết sức’’
và bước ‘‘nín thở trong khoảng 10 giây hoặc đến khi không chịu được’’
khoảng 80%.

25