thông khí không xâm nhập bipap trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa hô hấp bệnh viện bạch mai

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD – Chronic Obstructive Pulmonary
Disease) là một bệnh rất phổ biến và có xu hướng ngày càng tăng, đặc biệt ở
các nước phát triển. Bệnh là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ tư trên thế
giới, và sẽ là thứ 3 vào năm 2020 [37]. Hiện nay trên toàn thế giới có khoảng
600 triệu người mắc bệnh [33]. Tại Mỹ có 14 triệu người mắc COPD, chiếm
tỷ lệ 5% dân số, hàng năm có khoảng 700.000 người nhập viện được chẩn
đoán là COPD [20]. Tại Anh, 25% bệnh nhân vào cấp cứu là bệnh lý hô hấp
và quá nửa số đó là do đợt cấp COPD [41]. Ở Việt nam, COPD chiếm 25,1%
số bệnh nhân nằm tại khoa hô hấp [3] và chiếm tới 32,6% nguyên nhân tử
vong tại khoa Hồi sức cấp cứu [8].
Đặc trưng của bệnh là tình trạng tắc nghẽn không hồi phục đưòng dẫn
khí, dẫn đến giãn và ứ khí phế nang [30]. Bệnh tiến triển mãn tính xen kẽ
những đợt tiến triển cấp tính gây suy hô hấp ở nhiều mức độ khác nhau. Bệnh
nhân suy hô hấp cấp do đợt cấp COPD có tỷ lệ tử vong từ 1/5 – 1/3 mặc dù đã
được thông khí nhân tạo.
Phương pháp thông khí nhân tạo không xâm nhập (TKNTKXN) đã
được Meduri áp dụng từ năm 1987 trong điều trị đợt cấp COPD, và đặc biệt
được quan tâm trong thập kỷ vừa qua. Do cải thiện chức năng hô hấp và khí
máu, ưu thế về giảm tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy [29], tránh tai biến
do đặt nội khí quản và mở khí quản [32], cai máy thuận lợi, giảm số ngày điều
trị, chi phí điều trị và trên hết là giảm tỷ lệ tử vong [47], nên các phương thức
thở không xâm nhập được sử dụng rất rộng rãi trên toàn thế giới, cùng với đó
là sự xuất hiện của nhiều loại máy thở ngày càng phù hợp cho phương thức
này. Ở Việt nam, TKNTKXN đã được áp dụng trong điều trị đợt cấp COPD
1
từ năm 1997 và một số nghiên cứu đã được thực hiện, tuy nhiên với số lượng
mẫu nhỏ và phương tiện nghiên cứu cũng khác nhau nên kết quả cũng chưa
thực sự thống nhất[1],[11],[15]. TKNTKXN có thể đưa những bệnh nhân
đáng phải đặt nội khí quản tới chỗ chỉ định muộn và đó chính là một trong
những nguyên nhân gây tử vong muộn tại ICU và khoa hô hấp của các bệnh

nhân COPD.Vậy đâu là thời điểm thích hợp nhất để kết thúc TKNTKXN cho
bệnh nhân COPD? Liệu còn có những yếu tố chưa được khảo sát nào ảnh
hưởng tới kết quả điều trị bệnh nhân COPD bằng thông khí nhân tạo không
xâm nhập?
Với mong muốn góp phần trả lời các câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài:
“ Nhận xét giá trị của thông khí không xâm nhập BiPAP trong điều trị
đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch
Mai “ nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá đáp ứng lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của thông
khí không xâm nhậpBiPAP trên các bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai.
2. Tìm hiểu vai trò một số yếu tố tiên lượng thành công của thông khí
không xâm nhập BiPAP trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính.
2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số đặc điểm về COPD
1.1.1. Sơ lược lịch sử
COPD đã bắt đầu được biết đến từ hơn 200 năm trước đây và được hiểu
rõ hơn về cả cơ chế sinh bệnh học, điều trị vào cuối thế kỷ XX. Đồng thời sự
nghiên cứu về COPD cũng được phát triển mạnh mẽ.
Năm 1966, thuật ngữ COPD bắt đầu được dùng để thống nhất giữa thuật
ngữ viêm phế quản mạn được dùng nhiều ở châu Âu và thuật ngữ khí phế
thũng dùng chủ yếu ở Hoa Kỳ [54]
Từ năm 1992, thuật ngữ COPD đã chính thức được áp dụng trên toàn
thế giới, nó được dùng trong phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 9 (ICD9 mã
490-496) và lần thứ 10 (ICD 10 mã J42-46)[63][39].
Năm 1995, các hướng dẫn về chẩn đoán, điều trị COPD được hội lồng ngực

Mỹ (ATS), hội hô hấp Châu Âu (ERS) đưa ra và được áp dụng trên toàn thế giới.
Năm 1998, WHO và NHLBI đề ra sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính (GOLD) và đưa ra bản khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và
phòng COPD và được cập nhật hàng năm [36].
1.1.2. Định nghĩa
- Theo GOLD 2006 [37]: COPD là bệnh có thể phòng và diều trị, được
đặc trưng bởi sự hạn chế lưu thông khí đường thở tiến triển từ từ và có liên
quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi - phế quản đối với các khí hay
phân tử độc hại, đồng thời có hồi phục không hoàn toàn. Những trường hợp
không có rối loạn thông khí tắc nghẽn không xếp vào COPD.
3
- Theo ATS/ERS (2005): “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh có thể
phòng và điều trị, được đặc trưng bởi sự hạn chế thông khí hồi phục không
hoàn toàn. Sự hạn chế này thường xuyên tiến triển và có liên quan đến đáp
ứng viêm bất thường của phổi với các phần tử độc hoặc các chất khí, mà
nguyên nhân chủ yếu là do hút thuốc lá” [26].
1.1.3. Dịch tễ học
Theo thống kê mới của WHO năm 2007 có tới 210 triệu người mắc
COPD trên toàn thế giới. Năm 1990 tỷ lệ mắc bệnh của nam và nữ tương ứng
trong 1000 dân là: 9,33 ở nam và 7,33 ở nữ [38]. Tỷ lệ gây tử vong do COPD
năm 1990 đứng thứ 6, hiện nay đứng thứ 4 và dự kiến đến năm 2020 đứng thứ
3 trong 10 bệnh chính gây tử vong trên toàn thế giới. Hàng năm có khoảng 3
triệu người chết do COPD [36].
Năm 2000, Mỹ thông báo ước tính 10 triệu người lớn có triệu chứng lâm
sàng của COPD nhưng có khoảng 24 triệu người có bằng chứng về tắc nghẽn
đường thở [49]. Năm 2002 ước tính chi phí cho COPD ở Mỹ là 32,1 tỷ USD
trong đó 18 tỷ USD cho chi phí điều trị trực tiếp và 14,1 tỷ USD cho chi phí
gián tiếp [50]. Ở châu âu chi phí trực tiếp dùng để điều trị COPD hàng năm là
38,6 tỉ Euros [34]
Ở nước ta mới nghiên cứu về dịch tễ học COPD trên từng khu vực nhất

định nhưng tỷ lệ mắc COPD chung cho cả hai giới ở người trên 40 tuổi là
khoảng 2 – 5 % [51], chi phí trực tiếp cho điều trị COPD vào khoảng 6000-
9000 tỷ đồng [20].
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ
- Các yếu tố liên quan đến môi trường: khói thuốc là yếu tố nguy cơ
quan trọng nhất gây COPD. Có tới 80-90% những người mắc COPD có hút
4
thuốc lá [39], ngoài ra còn do hóa chất và bụi nghề nghiệp, ô nhiễm môi
trường, khói Diesel, bụi bông.
- Yếu tố nguy cơ về gen: là sự thiếu hụt yếu tố Alpha-1 antitrysin gây tăng
sản xuất các protease gây tiêu huỷ protein ở nhu mô phổi, bệnh có tính chất di
truyền.
Thiếu men Alpha-1 antitrysin nặng sẽ gây KPT toàn tiểu thuỳ ở người
trẻ,tỷ lệ này chiếm 1-3% số trường hợp COPD.
- Yếu tố giới tính: nghiên cứu ở các nước phát triển cho thấy tỉ lệ mắc ở
nam và nữ là như nhau tuy nhiên nữ giới dễ bị ảnh hưởng hơn bởi khói thuốc lá.
- Yếu tố nhiễm trùng: Gây nặng bệnh, làm tăng triệu chứng và làm
giảm chức năng hô hấp.
- Điều kiện kinh tế xã hội thấp kém là yếu tố nguy cơ của COPD.
1.1.5. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của COPD rất phức tạp, tuy đã được nghiên cứu
nhiều nhưng vẫn chưa có được sự thống nhất chung. Hiện nay có một số giả
thuyết:
- Tăng đáp ứng viêm của đường thở: COPD đặc trưng bởi viêm mạn
tính toàn bộ đường dẫn khí, nhu mô phổi và mạch máu phổi. Tập trung các tế
bào viêm chủ yếu là tế bào bạch cầu lympho (đặc trưng là CD
8
) và bạch cầu
đa nhân trung tính ở niêm mạc đường thở. Các tế bào viêm hoạt hoá giải
phóng nhiều chất trung gian hoá học gồm: Leucotrien B4 (LTB4), Interleukin

8 (IL-8), yếu tố hoại tử u alpha (TNF-α) có khả năng phá huỷ cấu trúc nhu mô
phổi hoặc duy trì tình trạng viêm bạch cầu đa nhân trung tính.
- Mất cân bằng giữa protease và kháng protease là cơ chế bệnh sinh quan
trọng nhất làm phát triển khí phế thũng và mất đàn hồi phổi không hồi phục.
5
Trong COPD cân bằng nghiêng về hướng tăng ly giải protein hoặc do tăng
protease hoặc do giảm kháng protease. Có rất nhiều protease có nguồng gốc từ
các tế bào viêm, tế bào biểu mô tác động với nhau gây nên tình trạng giảm liên kết
của tổ chức
- Mất cân bằng oxy hoá và kháng oxy hoá: Ở các bệnh nhân COPD
dấu ấn kích hoạt oxy hoá (Hydrogen peroxid, 8-isoprostane) tăng trong bề
mặt biểu mô đường hô hấp, trong đờm và trong máu, chúng được sản sinh ra
do hoạt động của tế bào viêm, kích thích của khói thuốc, hạt bụi. Đồng thời
giảm các yếu tố chống oxy hóa nội sinh. Hậu quả là làm tăng kích hoạt các
yếu tố gây viêm, bất hoạt kháng proteinase, kích thích tiết đờm [35].
Các cơ chế trên tương tác với nhau gây ra COPD thông qua sơ đồ:
Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh của COPD theo GOLD 2006
6
Bệnh sinh
COPD
Đáp ứng
viêm tại phổi
Anti-Protease
Protease
Tress Oxy hóa
Các chất chống
oxy hóa
Yếu tố
chủ thể
Cơ chế sửa chữa

Khói thuốc lá
1.1.6. Sinh bệnh học
COPD dẫn tới những hậu quả sau [13], [18]
 Tắc nghẽn đường dẫn khí
+ Mất cấu trúc chống đỡ của đường dẫn khí gây ra tắc nghẽn khí đạo gây
nên giảm lưu lượng luồng khí thở ra gắng sức qua hai cơ chế: làm giảm sức kéo
căng đường dẫn khí của nhu mô phổi do dày thành khí đạo, co thắt phế quản , tồn
tại những mảng niêm dịch ở đường dẫn khí nhỏ và làm giảm lực đàn hồi phổi.
+ Các quá trình viêm mạn tính làm đường kính của khí đạo bị thu hẹp.
 Mệt cơ hô hấp:
Do tăng lưu lượng khí thở vào, tăng kích thích cơ hô hấp, lồng ngực căng,
cùng với các yếu tố chuyển hoá bất lợi làm cơ hô hấp hoạt động quá mức để đáp
ứng nhu cầu oxy của cơ thể, nhất là cơ hoành.
 Auto PEEP ( PEEP nội tại - intrinsic PEEP).
- Hậu quả của auto PEEP [],[6] làm tăng thể tích cặn chức năng, giảm
thể tích lưu thông, dẫn đến:
• Tăng công hô hấp
• Tăng nguy cơ chấn thương phổi do áp lực
• Giảm độ nhạy của máy thở
- Biện pháp khắc phục auto PEEP: sử dụng thuốc giãn phế quản, hút
đờm và đặc biệt là việc sử dụng PEEP ngoài (PEEPe) [2],[7],[11]. Đây chính
là cơ sở của việc sử dụng PEEP/CPAP trong điều trị đợt cấp COPD.
 Thay đổi hoạt động của trung tâm hô hấp:
Sự gia tăng hoạt động của trung tâm hô hấp do các biến đổi bất lợi về
mặt cơ học nhằm giữ một mức thông khí phế nang cần thiết có lợi cho hoạt
7
động của cơ thể. Làm tăng ngưỡng chịu kích thích đối với PaCO
2
. Ở bệnh
nhân COPD trung tâm hô hấp hầu như chỉ nhạy cảm với sự thay đổi về PaO

2
,
do vậy cần đặc biệt chú ý khi cho bệnh nhân COPD thở oxy để đề phòng
nguy cơ ngừng thở làm tăng thêm PaCO
2
 Bất tương xứng giữa thông khí và tưới máu (VA/Q missmatch):
Khi phế nang được thông khí ( VA) ít hơn tưới máu (Q) do tắc nghẽn
đường dẫn khí sẽ làm giảm tỉ lệ VA/Q. Còn khi một vùng tổ chức phổi có
hiện tượng tưới máu kém hơn thông khí do nhồi máu sẽ làm tăng tỉ lệ VA/Q.
Bằng cách dùng phương pháp đồng vị phóng xạ cho thấy ở bệnh nhân COPD
có cả shunt mao mạch do nghẽn tắc đường dẫn khí (VA/Q giảm) và lẫn
khoảng chết phế nang do khí phế thũng (VA/Q tăng).
 Tăng tiết đờm:
Là kết quả của ho tăng tiết mạn tính, một đặc trưng của viêm phế quản
mạn và không liên quan quan trọng với hạn chế đường thở. Sự tăng tiết đờm do
tăng số lượng tế bào có chân và phì đại các tuyến dưới niêm mạc tác động của
khói thuốc và các khí độc hại. Nhiều chất hoá ứng động và protease kích thích
tăng tiết đờm thông qua kích hoạt các cảm thụ quan của yếu tố tăng trưởng biểu
mô (EGFR: Epidermal growth factor).
 Tăng áp động mạch phổi:
Tăng áp động mạch phổi nhẹ đến vừa có thể xuất hiện muộn trong tiến
triển của bệnh do co thắt các động mạch phổi nhỏ.
 Ảnh hưởng toàn thân:
Ở bệnh nhân COPD có tăng các đặc trưng có tính chất hệ thống đặc biệt
ở những bệnh nhân nặng như: loãng xương, mất mỡ dưới da, nguy cơ tim
8
mạch gia tăng tương xứng với tăng CRP, thiếu máu làm ảnh hưởng đến khả
năng sống và tăng các biến chứng của bệnh
1.1.7. Cơ chế bảo vệ của phổi
1.1.7.1. Cơ chế bảo vệ phổi của người bình thường

Bình thường có nhiều loại vi khuẩn cư trú ở đường hô hấp trên (mỗi ml
nước bọt có khoảng 10
5
vi khuẩn các loại) và phổi hít phải vi khuẩn từ không
khí, nhưng đường thở sau nắp thanh quản luôn vô khuẩn do phổi có cơ chế
bảo vệ. Phổi chống lại tác nhân gây bệnh bằng các cơ chế: cơ học, dịch thể và
tế bào. Các cơ chế này tác động trên suốt chiều dài đường thở [25]:
 Tại tầng khí phế quản
- Cơ chế cơ học: Cơ thể đào thải các chất tiết và dị vật đường thở chủ
yếu nhờ vào hoạt động của thảm nhầy nhung mao và phản xạ ho. Cấu trúc
nhung mao và chất nhầy được tiết ra vận động một chiều đưa các dị vật nhỏ,
vi khuẩn lên hầu họng và nhờ phản xạ ho tống đẩy chúng ra ngoài hoặc có
thể nuốt vào đường tiêu hoá.
- Cơ chế dịch thể:
* Các Ig: IgA tiết là globulin miễn dịch có vai trò chủ yếu, chúng có
nhiều trong các chất tiết đường thở đặc biệt là đường thở lớn. IgA tiết có khả
năng ngăn vi khuẩn hoặc virus bám vào đường thở, hoạt hoá bổ thể hoặc tác
dụng opsonin hoá, tăng cường khả năng thực bào, kích thích quá trình sinh
tổng hợp IgG. Ngoài IgA tiết còn có các globulin miễn dịch như IgG, IgM có
vai trò quan trọng trong cơ chế bảo vệ của phổi. IgG có khả năng opsonin hoá
và hoạt hoá bổ thể, IgM là một globulin miễn dịch hoạt hóa bổ thể tốt nhất.
* Các protein tại chỗ có chức năng ngăn cản sự phát triển của vi sinh
vật xâm nhập và kích thích huy động tế bào viêm. Các protein này gồm:
9
transferin, lactoferin, lysozyme, các globulin miễn dịch, các bổ thể C
4
, C
1q
, C
3a

và C
3b
.
* Các chất trung gian hoá học giải phóng ra trong phản ứng viêm có tác dụng
hoạt hoá tế bào viêm như các Interleukin-6, Interleukin-8, Leucotrien-B4, Cathepsin
K,L,S và Interferon, yếu tố hoại tử u (TNFα) và các yếu tố hoá ứng động.
* Các tế bào bảo vệ đường thở tại chỗ : Tế bào biểu mô phế quản và tế
bào làm nhiệm vụ thực bào (đại thực bào phế nang, bạch cầu đa nhân trung tính
và bạch cầu đơn nhân, bạch cầu lympho T - B).
 Khu vực phế nang:
Các hạt có kích thước nhỏ(vi khuẩn, bụi ) thường lắng đọng ở phế nang
( Xấp xỉ 50% số lượng hạt hít phải).
Chúng được phế nang đào thải ra ngoài theo hai cách:
- Loại không hấp thụ: Các hạt vận chuyển từ phế nang tới đường thở có
thảm nhầy nhung mao nhờ chất diện hoạt hoặc đại thực bào.Rất ít các hạt
được thải ra khỏi phế nang theo cách này.
- Loại hấp thụ: Các tế bào bị tiêu diệt và được chuyển tới khoảng kẽ và
sau đó bị thực bào. Số khác không bị tiêu diệt vẫn nằm trong các đại thực bào
chúng có thể di chuyển tới vùng có nhung mao và được tống ra ngoài hoặc
theo mạch lympho tới các hạch khu vực và bị thực bào.
1.1.7.2. Cơ chế bảo vệ của phổi ở bệnh nhân COPD
Bệnh nhân COPD rất dễ bị nhiễm khuẩn hô hấp dưới là do sự suy giảm
đáng kể sức đề kháng của phổi tạo nên nhiều đợt cấp trong quá trình tiến triển
của bệnh [25],[30].
 Rối loạn thảm nhầy nhung mao:
10
Các nghiên cứu cho thấy hút thuốc có vai trò chính gây rối loạn chức
năng bài tiết và vận động của thảm nhầy nhung mao như:
- Tăng tiết nhầy quá mức: Do tăng sản phì đại các tuyến chế nhầy và
các tế bào đài làm tăng số lượng dịch nhầy.

- Thay đổi đặc tính của nhầy: Tăng độ quánh, giảm độ chun giãn tạo các
nút nhầy trong lòng phế quản và tiểu phế quản gây tắc.
Các yếu tố trên tạo môi trường thuận lợi cho vi khuẩn tồn tại và phát triển.
 Giảm khả năng bảo vệ tại chỗ:
Tác động của khói thuốc lá và thay đổi các đặc tính của dịch nhầy phế
quản còn làm cho các đại thực bào phế nang không còn khả năng di động và
thực bào, giảm hoạt động của các protein tại chỗ, giảm chức năng của các tế
bào đơn nhân giảm.
1.2. Chẩn đoán và phân loại giai đoạn COPD
1.2.1. Chẩn đoán COPD
 Theo khuyến cáo của GOLD 2007 [39]
Gợi ý chẩn đoán COPD ở bất kỳ bệnh nhân nào trên 40 tuổi có ít nhất
một trong các chỉ điểm sau:
- Khó thở với đặc điểm:
+ Tiến triển (nặng dần theo thời gian).
+ Khó thở tăng lên khi vận động.
+ Liên tục (xuất hiện hàng ngày).
+ Được bệnh nhân mô tả “phải gắng sức để thở”, “thở nặng”, “thiếu
không khí” hoặc “thở hổn hển”.
- Ho mạn tính: có thể gián đoạn và có thể ho khan.
11
- Khạc đờm mạn tính: bất cứ bệnh nhân nào có khạc đờm mạn tính đều
có thể chỉ điểm COPD.
- Tiền sử: tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ đặc biệt là khói thuốc lá, bụi
và hóa chất công nghiệp, khói bếp, khói Diesel, bụi bông.
Để khẳng định chẩn đoán phải dựa vào kết quả đo thông khí, tốt nhất
bằng phế dung kế thấy có tắc nghẽn lưu lượng thở hồi phục không hoàn toàn
(FEV
1
/FVC < 70%). Test HPPQ là một chỉ định bắt buộc ngoài việc định

danh kiểu tắc nghẽn còn giúp chẩn đoán phân biệt với hen phế quản.
Chẩn đoán xác định COPD khi:
- Sau test HPPQ: FEV
1
/VC < 70% và/hoặc FEV
1
/FVC < 70%.
- Có hoặc không triệu chứng ho, khạc đờm mạn tính.
1.2.2. Phân loại giai đoạn COPD
Theo GOLD 2006, COPD được chia làm 4 giai đoạn [37].
- Giai đoạn I (nhẹ):
+ FEV
1
/VC < 70%.
+ FEV
1
≥ 80% trị số lý thuyết (TSLT).
+ Có hoặc không có triệu chứng ho, khạc đờm mạn tính.
- Giai đoạn II (vừa):
+ FEV
1
/VC < 70%.
+ 50% ≤ FEV
1
< 80% TSLT.
+ Thường có các triệu chứng mạn tính (ho, khạc đờm, khó thở).
- Giai đoạn III (nặng):
+ FEV
1
/VC < 70%.

+ 30% ≤ FEV
1
< 50% TSLT.
12
+ Khó thở xuất hiện tăng dần và tái phát đợt cấp làm ảnh hưởng
đến chất lượng cuộc sống.
- Giai đoạn IV (rất nặng):
+ FEV
1
/VC < 70%.
+ FEV
1
< 30% TSLT hoặc FEV
1
< 50% TSLT nhưng kèm theo
biến chứng suy hô hấp mạn (PaO
2
< 60 mmHg).
+ Chất lượng cuộc sống bị ảnh hưởng nặng nề, các đợt cấp có
thể đe doạ tử vong.
1.3. Đợt cấp COPD
1.3.1. Định nghĩa
Hiện nay định nghĩa về định nghĩa đợt cấp của COPD còn chưa thống nhất.
- Theo GOLD 2007 [39]: “Đợt cấp của COPD là một sự kiện trong diễn
biến tự nhiên của bệnh được đặc trưng bởi sự thay đổi các triệu chứng cơ bản ho,
khó thở và khạc đờm ngoài những diễn biến hàng ngày, khởi phát cấp tính và có
thể đòi hỏi phải thay đổi trị liệu thường quy đối với bệnh nhân trên nền COPD”.
- Theo ATS/ERS 2005: “Đợt cấp COPD là một sự thay đổi cấp tính các
triệu chứng cơ bản ho, khó thở và/hoặc khạc đờm ngoài những diễn biến hàng
ngày và đòi hỏi phải thay đổi trị liệu thường quy đối với bệnh nhân”.

1.3.2. Các nguyên nhân
1.3.2.1. Nguyên nhân tiên phát
- Nhiễm trùng ở phổi:
+ Nhiễm vi khuẩn: Nhiễm trùng là nguyên nhân chính và có ý nghĩa quan
trọng nhất trong các đợt cấp của bệnh. Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn trong đợt cấp
COPD chiếm 50 - 70%, các tác nhân gây bệnh thường gặp nhất S. pneumoniae,
M. catarrhalis, H. influenzae, ngoài ra có thể gặp các loại vi khuẩn gram âm
13
(Enterobacterciae), trực khuẩn mủ xanh và đặc biệt có thể gặp một số vi khuẩn
như A. Baumanni, S. maltophilia [42],[45],[22].
+ Nhiễm virus: Khoảng 30% nguyên nhân đợt cấp là do virus gây ra,
thường gặp là: Rhinovirus, Influenza, Parainfluenza, Adenoviruses.
+ Nhiễm nấm: thường hiếm gặp.
- Ô nhiễm không khí: Do khí NO2, SO2, Ozone làm tăng các triệu
chứng đường hô hấp và tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân COPD.
1.3.2.2. Nguyên nhân thứ phát
- Viêm phổi.
- Tắc mạch phổi.
- Chấn thương lồng ngực, gẫy xương sườn.
- Sử dụng các thuốc an thần, thuốc gây nghiện, thuốc lợi tiểu.
- Suy tim phải và/hoặc trái hay loạn nhịp tim.
- Tràn khí màng phổi tự phát.
- Phẫu thuật.
- Rối loạn chuyển hoá: tiểu đường, rối loạn điện giải, rối loạn dinh dưỡng.
1.3.3. Triệu chứng lâm sàng
1.3.3.1. Triệu chứng cơ năng
- Ho mạn tính: biểu hiện gián đoạn hoặc cả ngày (thường là cả ngày),
hiếm khi chỉ xảy ra vào ban đêm. Ho thường là triệu chứng đầu tiên trong tiến
triển của COPD. Ho mạn tính là một trong những chỉ điểm quan trọng để xem
xét chẩn đoán COPD [38].

- Khạc đờm mạn tính: thường khạc đờm dính sau cơn ho, khạc đờm
trên ít nhất 3 tháng trong 1 năm, và ít nhất trong 2 năm liên tục. Lúc đầu
14
thường ho, khạc đờm vào buổi sáng, sau đó khạc đờm cả ngày, đờm nhầy, số
lượng ít (< 60 ml/24 giờ).
Trong đợt cấp của bệnh thì sự tăng lên về số lượng đờm và đặc biệt là
sự hoá mủ của đờm là một trong những chỉ điểm của bội nhiễm và được chỉ
định dùng kháng sinh. Theo Stockey R.A và CS (2000), trong đợt cấp COPD
cấy vi khuẩn dương tính ở 38% trường hợp có tăng tiết đờm, trong khi đó
84% trường hợp cấy đờm dương tính khi có đờm mủ [58].
- Khó thở là triệu chứng quan trọng nhất và thương gặp nhất với các
đặc điểm: tiến triển; liên tục; tăng lên khi hoạt động hoặc có nhiễm trùng hô
hấp hoặc khi tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ như khói thuốc, bụi và hoá chất,
khói bếp, bụi bông [21].
Phân loại mức độ khó thở theo MRC dyspnea scale [52]:
Độ 1: Khó thở khi gắng sức nhiều.
Độ 2: Khó thở khi đi nhanh hoặc lên dốc.
Độ 3: Khó thở khi đi chậm hơn người cùng tuổi.
Độ 4: Khó thở khi đi bộ 100 mét.
Độ 5: Khó thở khi gắng sức nhẹ.
- Ngoài ra có thể gặp các triệu chứng sau:
+ Thở khò khè và cảm giác bóp chặt ngực.
+ Các triệu chứng có trong trường hợp bệnh nặng, sút cân, biếng ăn, ho ra
máu, lo lắng, mệt mỏi, khó ngủ.
1.3.3.2. Các triệu chứng thực thể
15
Triệu chứng thực thể ít có giá trị trong chẩn đoán COPD đặc biệt trong
các giai đoạn sớm của bệnh. Các dấu hiệu tắc nghẽn đường thở thường âm
tính cho đến khi có dấu hiệu giảm chức năng phổi.
- Lồng ngực hình thùng, xương sườn nằm ngang, khoảng liên sườn giãn.

- Nhịp thở lúc nghỉ thường trên 20 lần/phút, thở nông, thì thở ra thường
kéo dài, bệnh nhân phải chúm môi khi thở, thì thở ra kéo dài, sử dụng cơ hô hấp
phụ, co rút khoảng liên sườn.
- Gõ ngực vang
- Nghe: có thể thấy rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ.
- Có thể thấy mạch nghịch đảo: Do ở bệnh nhân COPD, huyết áp tâm
thu có thể giảm từ 15 - 20 mmHg lúc bệnh nhân hít vào gắng sức. Bình
thường chênh lệch huyết áp tâm thu giữa thở ra và thở vào ≥ 10 mmHg.
- Tím môi, đầu chi hoặc tím toàn thân khi có suy hô hấp.
- Ứ trệ tuần hoàn ngoại vi khi có suy tim phải: gan to, tĩnh mạch cổ nổi,
phản hồi tĩnh mạch cổ dương tính, phù chân.
- Giai đoạn cuối của COPD thường hay có biến chứng sau:
+ Đợt cấp COPD.
+ Suy hô hấp mạn tính.
+ Tâm phế mạn.
+ Tràn khí màng phổi.
+ Suy hô hấp cấp tính: đây là nguyên nhân thường gây tử vong cho
bệnh nhân trong đợt cấp của bệnh, là cơ sở để sử dụng phương pháp
TKNTKXN nhằm cải thiện tình trạng lâm sàng, khí máu cũng như nhức
năng thông khí của bệnh nhân và giảm tỉ lệ tử vong.
1.4. Cận lâm sàng
16
1.4.1.1. Thăm dò chức năng hô hấp
 Đo chức năng thông khí:
Đo chức năng thông khí bằng phế dung kế được coi là cách đánh giá
khách quan sự tắc nghẽn lưu lượng thở. Đây là một phương pháp tốt nhất để
phát hiện và theo dõi COPD thông qua theo dõi chỉ số FEV
1
và FEV
1

/FCV
theo chuỗi. Người ta nhận thấy rằng khi FEV
1
giảm xuống dưới 1 lít thì có
khoảng 50% số bệnh nhân sống thêm trên 5 năm [14],[16],[48].
Trong COPD, đo thông khí phổi có thể thấy những thay đổi sau:
 Mức độ giảm FEV1 tuỳ theo mức độ bệnh.
 Dung tích thở mạnh (FVC): giai đoạn đầu có thể bình thường nhưng sẽ
giảm khi bệnh tiến triển nặng.
 Dung tích sống thở chậm (VC): chính xác hơn FVC vì không hạn chế
bởi áp lực động của đường hô hấp (hiện tượng xẹp đường thở sớm khi thở ra
nhanh).
 Tỷ số FEV
1
/FVC thường < 70% [26], [39] nhưng có trường hợp FEV
1
và FVC cùng giảm, lúc này tỷ số này sẽ không phản ánh đùng mức độ bệnh
nên tỷ số thường được dùng là FEV
1
/VC [14].
 Đo thể tích khí cặn:
Trong COPD nhiều bệnh nhân dung tích toàn phần phổi tăng do khí
phế thũng phổi chiếm ưu thế nên thể tích cặn RV tăng [23].
Tuy nhiên độ chính xác của phương pháp này cũng phụ thuộc nhiều
vào hợp tác của bệnh nhân và người đo phải được huấn luyện kỹ thuật tốt.
17

Sơ đồ 1.2. Phế dung đồ
 Đo thành phần khí máu động mạch [35]:
Thay đổi thành phần khí máu động mạch là một yếu tố quan trọng

trong sinh lý bệnh của COPD, nó thay đổi theo tiến triển của bệnh. Đo khí
máu động mạch là rất cần thiết cho việc đánh giá mức độ nặng của đợt kịch
phát, nên đo cho tất cả các bệnh nhân bị COPD có FEV
1
< 50% TSLT. Là cơ
sở để quyết định có cho bệnh nhân TKNTKXN hay không
18
A
D
E
B
CF
G
A. Dung tích toàn
phần
B. Thể tích khí dự trữ
hít vào
C. Thể tích khí lưu
thông
D. Thể tích khi dự trữ
thở ra
E. Thể tích khí cặn
F. Dung tích sống
G. Dung tích khí cặn
cơ năng
Thông thường PaO
2
giảm từ giai đoạn đầu còn PaCO
2
chỉ tăng ở giai

đoạn nặng của bệnh [40].
Trong đợt cấp, bệnh nhân có suy hô hấp khi PaO
2
< 60 mmHg và/hoặc
SaO
2
< 90%, có hoặc không có PaCO
2
> 45 mmHg.
Tình trạng nhiễm toan (pH < 7,36) kết hợp với tăng PaCO
2
máu (45 -
60 mmHg) ở bệnh nhân có suy hô hấp là một chỉ định thở máy.
1.4.1.2. Chẩn đoán hình ảnh [18]
 Xquang phổi chuẩn:
X.quang phổi ít có giá trị trong chẩn đoán COPD nhưng có giá trị trong
chẩn đoán phân biệt COPD với các bệnh có triệu chứng tương tự, để theo dõi
và phát hiện các biến chứng của COPD. Các bất thường trên phim X.quang
phổi thẳng hay gặp trong COPD là:
 Hội chứng viêm phế quản:
+ Hình ảnh dày thành phế quản tạo thành các ổ sáng hình ống hay hình
tròn ở vùng cạnh tim tạo thành các hình ảnh đường ray hoặc dải ruban.
+ Hình nét tròn phổi tăng đậm lên: là hình ảnh của viêm mạn tính và xơ
hoá nhẹ.
 Hội chứng giãn phế nang:
+ Dấu hiệu căng giãn phổi.
+ Giảm tuần hoàn phổi.
+ Hình ảnh bóng khí.
 Hình ảnh mạch máu:
Có hai hình ảnh Xquang phổi về biến đổi tuần hoàn phổi đó là:

19
+ Động mạch phổi ngoại vi thưa thớt tạo nên vùng giảm động mạch kết
hợp với hình ảnh căng giãn phổi.
+ Hình ảnh động mạch phổi tăng nét đậm: mạch máu nhìn rất rõ, bờ
không đều khó xác định.
+ Khi có tăng áp lực động mạch phổi thì rốn phổi to và vồng ra, trong
khi các mạch máu ngoại vi thưa thớt.
 Chụp cắt lớp vi tính:
- Chụp cắt lớp vi tính là kỹ thuật chụp với độ phân giải cao có thể quan
sát rõ khí phế thũng, phát hiện giãn phế quản kết hợp với COPD.
- Có 3 týp giải phẫu của khí phế thũng riêng biệt hoặc kết hợp nhau dựa
trên dấu hiệu hình thái học của chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao:
+ KPT trung tâm tiểu thuỳ.
+ KPT đa tiểu thuỳ.
+ KPT cạnh vách.
1.4.1.3. Các thăm dò khác:
 Công thức máu:
Số lượng bạch cầu máu ngoại vi bình thường là: 4,5 - 10 G/l. Trong đợt
cấp COPD, khi số lượng bạch cầu trên 10 G/l là một chỉ điểm nguyên nhân
đợt cấp là do bội nhiễm.
 Protein phản ứng C (CRP):
Là một chỉ điểm của phản ứng viêm cấp. Bình thường nồng độ CRP
máu < 0,5 mg/dl.
Nồng độ CRP máu có thể tăng ở bệnh nhân đợt cấp COPD [60], [31]
 Điện tâm đồ:
20
Thay đổi ở giai đoạn IV, có thể gặp: nhịp nhanh xoang, block nhánh
phải, trục phải (> 110
0
), tăng gánh nhĩ phải, tăng gánh thất phải.

 Xét nghiệm alpha-1 antitrysin:
Làm xét nghiệm này khi COPD xuất hiện ở người dưới 45 tuổi hoặc có tiền
sử gia đình bị COPD.
1.5. Thông khí nhân tạo không xâm nhập trong đợt cấp COPD
Thông khí nhân tạo không xâm nhập áp lực dương được áp dụng đầu
tiên trong thực tế lâm sàng từ năm 1930 cho bệnh nhân phù phổi cấp. Đầu
những năm 60 của thế kỷ trước, thông khí nhân tạo áp lực dương đã được sử
dụng rất có hiệu quả cho bệnh nhân bị bệnh thần kinh cơ. Đến những năm
1980, với sự xuất hiện của phương thức thở CPAP qua mặt nạ áp dụng cho
chứng ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ (obstructive sleep apnea). Thông khí nhân
tạo không xâm nhập áp lực dương đã phát triển nhanh chóng [12]. Các nghiên
cứu về sau này đó khẳng định hiệu quả và vai trò quan trọng của TKNTKXN
áp lực dương cho các bệnh nhân suy hô hấp mạn tính. Sau đó dần dần được áp
dụng có hiệu quả trong điều trị suy hô hấp cấp[53]. Năm 1987, Meduri và
cộng sự đó áp dụng thành công điều trị đợt cấp COPD. Hiện nay máy thở
không xâm nhập áp lực dương đã được sử dụng rộng rãi cho các bệnh nhân
suy hô hấp cấp và ngày càng trở thành một trong các phương tiện không thể
thiếu để hồi sức hô hấp tại các khoa hồi sức cấp cứu, khoa hô hấp.
Thông khí nhân tạo không xâm nhập áp lực dương sẽ hỗ trợ thông khí
cho bệnh nhân bằng cách đưa luồng khí áp lực dương vào đường thở bệnh
nhân, làm tăng áp lực xuyên thành phổi và làm nở phổi. Thì thở ra là thụ động
do lực đàn hồi của phổi và do các cơ thở ra. Trong TKNTKXN, luồng khí đi
vào đường thở và phổi bệnh nhân không qua ống nội khí quản hoặc mở khí
quản mà thông qua mặt nạ mũi hay mặt nạ mũi miệng [5].
21
1.5.1. Các phương thức TKNTKXN áp lực dương: [7]
 CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Thở tự nhiên áp lực đường thở dương liên tục trong cả thì hít vào và thở
ra. Bằng việc duy trì một áp lực hằng định trong cả thì thở ra và thở vào,
CPAP làm tăng dung tích cặn chức năng và mở các phế nang bị xẹp cũng như

các phế nang ở vùng giảm thông khí, làm giảm shunt phải trái và do đó tăng
oxy hoá máu, tác dụng này tương tự như việc dùng PEEP trong TKNTXN.
Việc tăng dung tích cặn chức năng cũng làm cải thiện độ đàn hồi của phổi, dù
rằng đối với những bệnh nhân có hiện tượng căng giãn phổi quá mức có thể
gây ra những tác dụng không mong muốn [12]. Không những vậy, bằng việc
giảm áp lực xuyên thành thất trái, CPAP có thể làm giảm hậu gánh và làm
tăng thể tích tống máu, làm cho phương thức này trở thành lựa chọn được ưu
tiên khi điều trị phù phổi cấp do tim. Hơn nữa, thông qua việc lập lại cân bằng
về áp lực với AutoPEEP, CPAP cũng làm giảm công hô hấp cho bệnh nhân
đợt cấp COPD.

Sơ đồ 3: Sơ đồ dạng sóng thở CPAP
 BiPAP (Bilevel positive airway pressure):
22
Thở ra
Thở vào
0
Áp lực
đường thở
CPAP
Thời gian
Là một phương thức thở hỗ trợ áp lực (pressure support ventilation –
PSV). Máy thở cung cấp một áp lực dương liên tục cho phép kiểm soát độc
lập cả áp lực thở vào và áp lực thở ra [5]. Khi bệnh nhân có nỗ lực hít vào,
máy sẽ nhận cảm sự thay đổi về dòng khí thở và ngay lập tức cung cấp một
luồng khí sao cho đạt tới một áp lực thở vào định trước. Cuối thì thở vào, khi
máy thở cảm nhận được sự giảm về dòng khí thở tới một giá trị ngưỡng, áp
lực đường thở sẽ giảm tới áp lực thở ra. So với phương thức CPAP, BiPAP có
ưu thế hơn trong điều trị đợt cấp COPD do khả năng hỗ trợ cơ hô hấp tốt hơn
[61]. Tuy nhiên CPAP lại được nhiều tác giả cho rằng có hiệu quả hơn trong

điều trị phù phổi cấp do tim do giảm tỷ lệ biến chứng nhồi máu cơ tim [57].
Cài đặt thông số máy thở [59],[62]:
- Áp lực thở vào (IPAP): thường đặt mức 8-12cmH
2
O, sau đó điều chỉnh
theo mức đáp ứng của bệnh nhân, mỗi lần tăng hoặc giảm 1-2cmH
2
O, tối đa
là 20 cmH
2
O.
- Áp lực thì thở ra (IPAP): Thường đặt mức 4-5cmH
2
O, sau đó điều
chỉnh theo mức đáp ứng của bệnh nhân, mỗi lần tăng hoặc giảm 1-2cmH
2
O.
- Áp lực hỗ trở: PS = IPAP – EPAP
- Cài đặt FiO
2
, Risetime,…
23
IPAP
EPAP
0
Thở ra
Thở vào
Thời gian
Áp lực
đường thở

IPAP
EPAP
Sơ đồ 4: Sơ đồ dạng sóng thở BiPAP
 Thông khí giới hạn thể tích:
Ưu điểm lớn của phương thức này là có thể sử dụng ở hầu hết các loại
máy thở thông thường, chỉ cần có tính năng hỗ trợ/điều khiển (assist/control).
Để bù trừ rò rỉ đường khí thở, cần phải dùng Vt lớn, từ 10 – 15 ml/kg cân
nặng. Phương thức này hiện nay thường chỉ được sử dụng trong điều trị bệnh
nhân mắc bệnh về thần kinh cơ.
1.5.2. Ưu nhược điểm của thông khí nhân tạo không xâm nhập so
với thông khí nhân tạo qua nội khí quản và mở khí quản.
Ưu điểm chính của thông khí nhân tạo không xâm nhập là tránh được
các biến chứng của thông khí nhân tạo xâm nhập [15]. Tuy TKNTXN hiệu
quả hơn và chắc chắn hơn, nhưng ống nội khí quản lại có nguy cơ gây ra các
biến chứng do bản thân ống [8], do làm mất cơ chế bảo vệ của đường thở,
hoặc biến chứng khi rút ống nội khí quản. Do không dùng ống nội khí quản,
thông khí nhân tạo không xâm nhập có thể tránh được các biến chứng này nếu
tuân thủ tốt chỉ định và các quy trình kỹ thuật. TKNTKXN vẫn giữ cho đường
thở nguyên vẹn, duy trì cơ chế bảo vệ của đường thở và cho phép bệnh nhân
ăn đường miệng, nói, ho và khạc đờm [11]. Các nghiên cứu gần đây đó chứng
minh TKNTKXN đó giảm được biến chứng nhiễm trùng của TKNT[9],[64],
gồm cả nhiễm trùng bệnh viện và viêm xoang. Hơn nữa, TKNTKXN có thể
áp dụng ở các nơi không phải khoa hồi sức cấp cứu, với điều kiện là phải có
các hỗ trợ về hô hấp và có đội ngũ nhân viên đảm bảo được chăm sóc bệnh
nhân đầy đủ.
24
Tuy vậy, TKNTKXN cũng có những hạn chế nhất định, trước hết là ở
chỗ cần phải tuân thủ nghiêm ngặt chỉ định, nếu lạm dụng có thể dẫn đến
những hậu quả nặng nề. TKNTKXN đòi hỏi một sự hợp tác cao của bệnh
nhân nên khó thực hiện đối với những bệnh nhân rối loạn ý thức hoặc tăng tiết

đờm. Phương thức này cũng không thực hiện được đối với những bệnh nhân suy
hô hấp nặng, tăng tiết đờm, rối loạn huyết động, chấn thương hay mới phẫu thuật
hàm mặt. Bên cạnh đó, tiến hành TKNTKXN đòi hỏi một sự theo dõi rất tích
cực với đội ngũ chuyên môn có tay nghề cao và kinh nghiệm thực hành .
1.5.3. Tác dụng phụ và các biến chứng thông khí nhân tạo không xâm
nhập
- Các biến chứng do mặt nạ: thông khí không xâm nhập qua mặt nạ có
thể gây các biến chứng nhỏ, thường không nguy hiểm mà chủ yếu là gây khó
chịu cho bệnh nhân như:
• Đỏ da vùng tiếp xúc với mặt nạ, loét sống mũi.
• Rò khí .
- Các biến chứng liên quan đến áp lực và lưu lượng khí:
• Xung huyết niêm mạc mũi, đau tai, đau xoang, khô mũi miệng, chảy
nước mắt .
• Chướng hơi dạ dày.
• Tràn khí màng phổi .
Những biến chứng khác: Viêm phổi liên quan đến máy thở, rối loạn huyết động.
1.5.4. Thông khí nhân tạo không xâm nhập trong đợt cấp COPD
1.5.4.1. Hiệu quả từ các nghiên cứu
TKNTKXN đã được Meduri lần đầu tiên áp dụng vào điều trị đợt cấp
COPD năm 1987 và từ đó đến nay đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này.
25