NGHIÊN cứu đặc điểm DỊCH tễ học lâm SÀNG, các BIẾN CHỨNG của BỆNH THỦY đậu ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ HỮU MẠNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG,
CÁC BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH THỦY ĐẬU Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ HỮU MẠNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG,
CÁC BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH THỦY ĐẬU Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 60720135
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học
GS.TS. Phạm Nhật An

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin gửi lời cảm ơn đến GS.TS.
Phạm Nhật An - là người thầy đã nhiệt tình tận tâm giảng dạy, hướng dẫn,
truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm chuyên môn, lòng yêu nghề cho tôi, luôn
luôn động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận
văn này.
Với tất cả tầm lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới các Thầy cô
trong hội đồng thông qua đề cương và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã
cho tôi nhiều chỉ dẫn quý báu để đề tài đi tới đích.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Bộ
môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Nhi Trung
ương, Khoa Truyền nhiễm bệnh viện Nhi Trung ương, Phòng Lưu trữ hồ sơ
Bệnh viện Nhi Trung ương đã quan tâm, giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong
suốt quá trình nghiên cứu, học tập tại bệnh viện và tại trường. Cảm ơn các anh
chị, bạn bè đồng nghiệm đã đóng góp nhiều ý kiến, động viên, giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng, tôi xing gửi lời cảm ơn tới bố mẹ tôi, anh chị em đã luôn yêu
thương, động viên giúp đỡ, hy sinh, là hậu phượng vững chắc, là động lực cho
sự phấn đấu nỗ lực của tôi ngày hôm nay.
Hà Nội, ngày

tháng 9 năm 2018

Lê Hữu Mạnh

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lê Hữu Mạnh, học viên lớp BSNT – khóa 41 Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:
1. Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi nghiên cứu dưới
sự hướng dẫn của GS.TS. Phạm Nhật An
2. Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng 09 năm 2018
Tác giả

Lê Hữu Mạnh


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ALT
AST
BC
CRP
CT
DNA
DNT
MRI

PCR
VDBN
VNMN
VZV

Alanin Amino Transferase
Aspartate Amino Transferase
Bạch cầu
C-reactive protein
Computed Tomography
Acid deoxyribonucleic
Dịch não tủy
Magnetic resonance imaging
Polemerase Chain Reaction
Viêm da bội nhiễm
Viêm não màng não
Vi-rút Varecilla Zoster


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


8

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thủy đậu là bệnh nhiễm trùng cấp tính do Vi-rút Varicella Zoster gây
ra, bệnh rất thường gặp, thường lành tính nhưng cũng có những thể bệnh và
biến chứng nặng. Bệnh lây truyền chủ yếu do hít phải vi-rút từ những giọt
bắn lơ lửng trong không khí hoặc tiếp xúc trực tiếp với dịch tiết từ các mụn
nước và các vết lở loét trên da người bệnh. Khoảng 2-3 ngày trước khi xuất
hiện các tổn thương da, người bệnh thường sốt nhẹ, viêm long đường hô hấp
[1], [2].
Bệnh thường diễn biến lành tính nhưng có thể gặp các biến chứng như
viêm da, tổ chức dưới da bội nhiễm, viêm phổi, viêm não-màng não, viêm
gan, viêm cầu thận cấp, viêm tinh hoàn, viêm tụy, ban xuất huyết do giảm tiểu
cầu,… trong đó các biến chứng nặng như viêm não, viêm phổi có thể gây ra
các hậu quả và di chứng nặng nề [3], [4].
Bệnh thủy đậu xảy ra mọi nơi trên thế giới với tỷ lệ mắc bệnh khác
nhau theo từng độ tuổi, theo vùng khí hậu và theo vùng dân cư có được tiêm
chủng hay không. Ở châu Âu và Bắc Mỹ, có 90% số trường hợp trẻ em mắc
thủy đậu là dưới 10 tuổi [5]. Dữ liệu điều tra sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ cho
thấy tỷ lệ mắc là 15/1000/năm với tỷ lệ mắc cao nhất hàng năm là ở trẻ 5-9
tuổi [6].
Ở Việt Nam, những năm gần đây thủy đậu vẫn thường xuyên xảy ra,
theo nghiên cứu của Quách Thị Hà Giang (2011), tại bệnh viện Da liễu Trung
Ương từ 1/2007-6/2011 có 6276 bệnh nhân mắc bệnh thủy đậu đến khám và
điều trị [7].
Tại khoa Truyền nhiễm bệnh viện Nhi Trung ương, hàng năm vẫn tiếp
nhận nhiều bệnh nhân thủy đậu, đặc biệt là các trường hợp có biến chứng.


9

Dung mạo lâm sàng, các đặc điểm dịch tễ học và các biến chứng của thủy đậu

hiện nay có gì khác trước đây. Để trả lời cho câu hỏi đó chúng tôi thực hiện đề
tài: “Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, các biến chứng của bệnh
thủy đậu trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung ương” với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh thủy đậu ở trẻ em tại
bệnh viện Nhi Trung ương từ 1/8/2017 đến hết 31/7/2018.
2. Mô tả các biến chứng và các yếu tố liên quan đến biến chứng của
bệnh thủy đậu ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung ương từ 1/8/2017
đến hết 31/8/2018.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Căn nguyên gây bệnh thủy đậu
Căn nguyên gây bệnh thủy đậu, đồng thời gây bệnh zona là do vi-rút
Varicella Zoster, một chủng trong họ vi-rút herpes gồm 8 thành viên.
Bảng 1.1: Các vi-rút herpes thuộc họ vi-rút Human herpes (HHV)
Họ

Dưới họ

Alphaherpes

Loài
Vi-rút Herpes
HHV1 simplex-1
(HSV1)
Vi-rút Herpes
HHV2 simplex-2

(HSV2)
Vi-rút Varicella
HHV3
Zoster(VZV)
Vi-rút Epstein
Barr (EBV)

Gammaherpes HHV4
Herpes
Viridae
Cytomegalovirus
HHV5 (CMV)
Roseolovirus
(Vi-rút herpes ái
HHV6
tính với tế bào
lympho)
HHV7 Roseolovirus
Vi-rút gây
Sarcoma kaposiGammaherpes HHV8 một type của
Rhadinovirus

Khả năng gây bệnh
Bệnh herpes simplex ở
da, niêm mạc, chủ yếu
ở nửa trên cơ thể
Bệnh herpes simplex ở
da, niêm mạc, chủ yếu
ở nửa dưới cơ thể
Thủy đậu và Zona

Nhiễm trùng tăng bạch
cầu đơn nhân, u lympho
Burkitt, u lympho hệ
thống thần kinh trung
ương/ AIDS, carcinoma
ở mũi họng, bạch sản
lông
Hội chứng nhiễm trùng
tăng bạch cầu đơn nhân,
viêm võng mạc…

Betaherpes

Bệnh phát ban ở trẻ em
Bệnh phát ban ở trẻ em
Sarcoma Kaposi, bệnh
Castleman


11

Tất cả các loại vi-rút herpes đều có chung một số đặc tính và có khả
năng tiềm ẩn trong cơ thể vật chủ.
Bộ gen của VZV mã hóa khoảng 70 gen, hầu hết đều có chuỗi DNA và
chức năng giống như gen của các vi-rút herpes khác. Sản phẩm của gen
chuyển dạng thymidin đặc hiệu của vi-rút và hợp chất cao phân tử của DNA
vi-rút, hỗ trợ việc tái tạo vi-rút. Đoạn gen cuối cùng mã hóa cấu trúc protein
vi-rút, tương ứng với mục tiêu của kháng thể và đáp ứng miễn dịch tế bào [8].
1.1.1. Đặc điểm cấu trúc của VZV

- Một màng lipid bao quanh, kích thước 150-200nm, nhân vi-rút có
DNA. VZV có cấu trúc hình khối 2 mặt chứa 162 đơn vị hình thái.
- Vỏ tồn tại 3 hình thái: A (rỗng), B (trung gian) và C (trưởng thành).
Protein lắp ráp có ở hình thái B và mất khi DNA cài vào để tạo ra hình thái C.
- Màng là một khối phức hợp protein bao quanh vỏ, chứa đựng enzym
kiểm soát việc nhân lên của vi-rút và điều chỉnh chức năng quanh tế bào.
- Glycoprotein hình đinh (spikes): Glycoprotein gE, gB, gH, gI, gC và
gL nhô ra từ lớp màng Lipid cho phép vi-rút tương tác với môi trường gE/gI
và gH/gL biểu hiện như một phức hợp.
- Bao: cấu trúc màng phức tạp có nguồn gốc từ màng tế bào của lưới
trans-Golgi [9], [10].
1.1.2. Khả năng gây bệnh

VZV gây 2 bệnh lâm sàng khác nhau là thủy đậu và zona.
Cách đây 100 năm Richard J Whitley đã nhận thấy có sự kết hợp giữa
lâm sàng bệnh thủy đậu và bệnh zona. Đầu thế kỉ XX nhiều tác giả nhận thấy
sự tương đồng về mô bệnh học của tổn thương da ở bệnh thủy đậu và zona.
Vi-rút phân lập được từ bệnh nhân thủy đậu và zona băng phương pháp nuôi
cấy tế bào thường gặp tổn thương giống nhau, cũng có thể vùi (inclusion
bodies) ái toan trong nhân và các đại thực bào khổng lồ đa nhân. Những kết
quả đó cho phép nghỉ rằng hai loại vi-rút này giống nhau về mặt sinh học


12

Bệnh nhân chưa bị thủy đậu mà tiếp xúc với bệnh nhân bị zona thường bị
thủy đậu. Một số tác giả nhận thấy rằng có sự miễn dịch chéo giữa 2 bệnh. Trẻ
em bị thủy đậu khỏi bệnh thường miễn dịch với zona [10], [11].

Hình 1.1: Sự liên quan giữa bệnh thủy đậu và zona thần kinh

(Nguồn: Viện sốt rét kí sinh trùng Quy Nhơn)
1.2. Dịch tễ học bệnh thủy đậu
Bệnh thủy đậu có ở mọi nơi trên thế giới, nhưng tỷ lệ mắc bệnh theo
từng độ tuổi, khác biệt ở những vùng khí hậu và những quần thể dân cư được
dùng vaccin thủy đậu hay không. Ở vùng ôn đới mà không được tiêm vaccin,
bệnh thủy đậu có tính chất địa phương, thường xuất hiện vào mùa đông và
mùa xuân. Dữ liệu điều tra sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ mắc là
15/1000/năm với tỷ lệ mắc cao nhất hàng năm là ở trẻ 5-9 tuổi [6]. Thủy đậu
rất dễ lây lan trong gia đình, ở những nơi đông người như nhà trẻ, trường mẫu
giáo, trường học và có miễn dịch bền vững. Bệnh có xu hướng gặp ở trẻ nhỏ
là do gia tăng nhà trẻ và trung tâm chăm sóc ban ngày. Tỷ lệ mắc bệnh tăng


13

cao rõ rệt vào các tháng 3, 4, 5 ở các vùng ôn đới. Tuy nhiên bệnh thủy đậu ít
gặp ở trẻ em dưới 6 tháng tuổi vì có miễn dịch truyền từ người mẹ sang [12].
Người ta thấy rằng, ở các nước nhiệt đới và bán nhiệt đới, tuổi mắc
thủy đậu trung bình cao hơn rõ rệt so với những vùng ôn đới [13].
Mặc dù là bệnh lành tính, nhưng nếu không được phát hiện sớm, chăm
sóc và điều trị kịp thời, thủy đậu có thể nặng lên và gây nhiều biến chứng
nguy hiểm [14], [15].
1.3. Sự lây truyền của bệnh thủy đậu
Bệnh thủy đậu có tính lây nhiễm cao. Ở những người mẫn cảm thì khả
năng mắc bệnh là > 90% khi trong gia đình có người mắc thủy đậu.
Đường lây nhiễm chính của vi-rút thủy đậu là đường hô hấp, nhưng
cũng có thể lây truyền gián tiếp qua tiếp xúc với quần áo hoặc các vật dụng
khác đã nhiễm dịch tiết từ các nốt phỏng nước. Người mắc thủy đậu là do
hít phải các giọt nước nhỏ chứa vi-rút lơ lửng trong không khí.
Sự lây nhiễm của bệnh nhân thủy đậu phụ thuộc rất lớn vào sự phát tán

vi-rút từ màng nhầy đường hô hấp trên. Thời gian phát tán vi-rút có thể bắt
đầu từ 24h trước khi có thương tổn da cho tới 6 ngày tiếp theo. Khi tất cả các
thương tổn da đã đóng vảy tiết thì thủy đậu không lây nữa.
Bệnh thủy đậu có miễn dịch bền vững. Khi tái tiếp xúc với vi-rút gây
bệnh thủy đậu, hiếm khi bị bệnh lại, trừ những người bị suy giảm miễn dịch
nặng [11], [16].
1.4. Đặc điểm lâm sàng
1.4.1. Thủy đậu thông thường

Thời kỳ ủ bệnh


14

Khoảng 14-16 ngày sau lần tiếp xúc đầu tiên, nhưng có thể xảy ra bất cứ
lúc nào trong khoảng thời gian từ 10-21 ngày. Ở những người suy giảm miễn
dịch, giai đoạn ủ bệnh có thể ngắn hơn [17].
Thời kỳ khởi phát
Bệnh nhân có dấu hiệu viêm long đường hô hấp trên, mệt mỏi, sốt, ớn
lạnh, khó chịu, đau đầu, chán ăn, đau lưng, một số bệnh nhân có đau họng và
ho khan. Một số tác giả nhận thấy thời kỳ khởi phát bệnh thủy đậu thường
ngắn chỉ 1 ngày với các triệu chứng nhức đầu, sổ mũi, đau cơ, mệt mỏi, sốt và
kèm viêm họng, viêm xuất tiết đường hô hấp trên [16], [17].
Thời kỳ toàn phát
+ Sốt nhẹ 37,5 - 380C
+ Nổi nốt phỏng
- Đặc điểm:
Thoạt đầu nốt phỏng màu hồng, sau nổi gờ lên da, ngứa. Trong vòng
24 giờ, nốt phỏng nước trong, rất nông, xung quanh nốt phỏng có đường
viền da mảnh, màu đỏ. Sau 48 giờ nốt phỏng khô lại, chất dịch bên trong

nốt phỏng trở nên có màu đục, vùng trung tâm nốt phỏng thu nhỏ lại và khô
lại, sờ vào nốt phỏng vẫn thấy mềm (khác với đậu mùa sờ vào nốt phỏng
thấy cứng). Các nốt phỏng thường rất ngứa, bệnh nhân thường gãi làm vỡ
các nốt phỏng
- Vị trí của nốt phỏng:
Rải rác toàn thân, hay gặp nhất ở mặt, ngực, trên da đầu, chân tóc. Đôi
khi ở trong niêm mạc như trong má, vòm họng
- Các nốt phỏng tồn tại cùng thời gian với nhiều lứa tuổi khác nhau


15

Tiến triển của bệnh thủy đậu thường lành tính, tiên lượng tốt trừ các
trường hợp có biến chứng [16], [17].
1.4.2. Thủy đậu ở các cơ địa đặc biệt

1.4.2.1. Thủy đậu ở người suy giảm miễn dịch
- Người bị giảm miễn dịch tế bào như leucemie, lymphoma, điều trị corticoid
kéo dài.
- Tình trạng nhiễm trùng nặng, các nốt phỏng thường hoại tử, chảy máu.
- Có thể có tổn thương khu trú ở các tạng như phổi, gan, thần kinh trung ương.
Có thể gây tử vong [16].
1.4.2.2. Thủy đậu bẩm sinh
Hầu hết các trường hợp thủy đậu bẩm sinh xảy ra ở trẻ có mẹ bị nhiễm
từ 8 đến 20 tuần thai. Tuy nhiên, nguy cơ lây truyền cho thai là khá nhỏ so với
các loại vi-rút khác mắc phải trong thời gian mang thai. Nguy cơ xuất hiện
khoảng 2% nếu nhiễm trùng xảy ra trước 20 tuần.
Phụ nữ có thai mắc thủy đậu trong vòng 3 tháng đầu của thai kỳ sẽ gây
bệnh lý đối với phôi thai như mất một hoặc nhiều chi, viêm hắc võng mạc,
đục thủy tinh thể, và các tổn thương da để lại sẹo [18], [19].

1.4.2.3. Thủy đậu sơ sinh
Thủy đậu sơ sinh là một bệnh nghiêm trọng đi kèm với tỷ lệ tử vong
lên tới 30%. Trẻ sơ sinh có mẹ phơi nhiễm với VZV hoặc có biểu hiện lâm
sàng của bệnh trong vòng 2 tuần trước sinh là có nguy cơ cao nhất mắc bệnh.
Nhiễm VZV trong bệnh viện cũng có thể xảy ra.
Yếu tố nguy cơ sẽ tăng lên khi người mẹ biểu hiện những triệu chứng
của thủy đậu từ 5 ngày trước sinh đến 2 ngày sau sinh [20]. Thời gian này
không đủ để mẹ sinh kháng thể IgG sau đó truyền cho thai. Mắc thủy đậu sau


16

sinh xảy ra giữa 10 đến 28 ngày sau sinh thường là nhẹ [21]. Tuy nhiên, bởi vì
hệ thống miễn dịch chưa trưởng thành, trẻ sơ sinh có nguy cơ mắc bệnh nặng
cao hơn so với những trẻ lớn.
Trẻ sinh non có nguy cơ cao hơn bị mắc thủy đậu trong bệnh viện khi so
sánh với trẻ đủ tháng bởi vì sự truyền IgG từ mẹ chủ yếu xảy ra ở quý 3 của thai
kỳ. Tuổi sau sinh cũng là yếu tố nguy cơ bởi vì mức kháng thể giảm theo tuổi.
1.5. Các biến chứng của thủy đậu
Trước khi vaccin thủy đậu ra đời năm 1995, hàng năm tỷ lệ trẻ em và
thanh niên khỏe mạnh chiếm 80% trong trong tổng số 9300 trường hợp nhập
viện do các biến chứng của thủy đậu ở Mỹ. Trong đó nhiễm trùng da là
nguyên nhân chủ yếu trong các trường hợp nhập viện do thủy đậu ở nhóm
bệnh nhân <15 tuổi. Viêm phổi là biến chứng thường gặp ở lứa tuổi lớn hơn
(>19 tuổi).
Sau khi vaccin thủy đậu ra đời thì tỷ lệ thủy đậu có biến chứng ở trẻ em
giảm nhanh chóng. Mặc dù các biến chứng phổ biến nhất vẫn là do bội nhiễm
vi khuẩn. Các biến chứng bao gồm: nhiễm trùng da và mô mềm chiếm 45%,
các biến chứng thần kinh chiếm 9% [22], [23].
Mặc dù vaccin đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh và mức độ nặng

của bệnh. Tuy nhiên một số biến chứng vẫn còn xảy ra và sẽ được trình bày
dưới đây
1.5.1. Nhiễm trùng da và mô mềm

Thường do liên cầu hoặc tụ cầu. Do gãi hoặc do không được chăm sóc
tại chỗ các nốt phỏng. Bao gồm viêm tế bào, viêm cơ, thậm chí là sốc nhiễm
trùng nhiễm độc [24].


17

1.5.2. Viêm phổi

Ở trẻ em có miễn dịch bình thường thì viêm phổi do thủy đậu là biến
chứng hiếm gặp. Tuy nhiên đây là biến chứng thường gặp, và cũng là nguyên
nhân chính gây tử vong do thủy đậu ở người lớn.
Ở người lớn có miễn dịch bình thường, tỷ lệ mắc viêm phổi do thủy
đậu khoảng 1/400 trường hợp với tỷ lệ tử vong khoảng 10-30% [23].
Thường xuất hiện vào ngày thứ 3-5 của bệnh.
Biểu hiện: ho sốt, thở nhanh, đau ngực
X quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm dạng nốt và viêm phổi kẽ [25].
1.5.3. Biến chứng thần kinh

- Là biến chứng hay gặp ở trẻ nhỏ
- Viêm não và hội chứng Reye mặc dù hiếm găp nhưng là hai biến chứng
nghiêm trọng nhất của thủy đậu. Các biến chứng thần kinh hiếm gặp khác
viêm não vô khuẩn, viêm tủy cắt ngang, liệt nửa người.
Viêm não
- Đặc điểm lâm sàng: bệnh thường xảy ra sau khi xuất hiện nốt phỏng nước 1
tuần với các triệu chứng: đau đầu, quấy khóc, sốt cao hơn hoặc tái lại, nôn, rối

loạn cảm giác, co giật (29%-52%), thất điều, tăng hoặc giảm trương lực cơ,
liệt nửa người…
- Đặc điểm cận lâm sàng:
o Dịch não tủy thường trong, áp lực bình thường hoặc tăng; protein
thường hay tăng nhẹ (50-100mg), đường, muối bình thường. Tế bào
trong dịch não tủy chủ yếu có hiện tượng tăng lymphocyte, thường
<100/mm3.


18

Xét nghiệm IgM VZV (+) hoặc PCR VZV (+) trong dịch não tủy là
tiêu chuẩn khẳng định cho chẩn đoán.
o CTM: thường không có biến đổi rõ rệt.
o Hình ảnh chụp CT/MRI sọ não: có thể thấy hiện tượng phù và tổn
thương dạng thoái hóa myelin [26].
Hội chứng Reye
Là một bệnh não cấp không viêm biểu hiện phù não liên quan đến thoái
hóa chất béo của các nội tạng.
Reye đã mô tả hội chứng này vào năm 1963 nhân 21 trường hợp trong
thời gian 1951-1962.
Người ta thấy rằng trước đây khoảng 15-40% trường hợp thủy đậu có
liên quan đến hội chứng Reye, đặc biệt là các trường hợp dùng aspirin để hạ
sốt với tỉ lệ tử vong lên đến 30-40%. Do đó trẻ em mắc thủy đậu không nên
dùng aspirin do tăng nguy cơ mắc hội chứng Reye.
Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm:
Bắt đầu của bệnh, thường xảy ra vào 4-5 ngày sau nhiễm vi-rút với các
dấu hiệu tiêu hóa như nôn nhiều lần, tiếp theo diễn biến rất nhanh tới rối loạn
ý thức nặng như hôn mê, kết hợp với các cơn động kinh, hay có gan to vừa,
không có lách to, không có vàng da.

Chọc dò tủy sống, kết quả luôn cho thấy bình thường, dưới 5 tế
bào/mm3 và protein dịch não tủy bình thường. Tổn thương gan được xác định
bằng tăng transaminase, giảm các yếu tố đông máu và tăng ammonie máu. Sự
bất thường này thường sớm và tạm thời.
Xét nghiệm tổ chức học của gan làm ở giai đoạn sớm bằng biopsie
sau khi điều chỉnh các rối loạn đông máu bằng plasma tươi cho thấy nhiễm
mỡ vi thể hình túi lan tỏa, không có viêm, không có hoại tử tế bào. Nghiên


19

cứu siêu cấu trúc cho thấy rõ sự trương phồng và sự phá hủy ít hay nhiều ti
lạp thể.
Giai đoạn lâm sàng của hội chứng Reye (Phân giai đoạn theo Lovejoy):
Giai đoạn I:
- Ngủ gà
- Thờ ơ
- Nôn
- Tăng transaminase
Giai đoạn II:
- Lẫn lộn
- Đôi khi kích thích
- Tăng thông khí
- Tăng phản xạ gân xương
Giai đoạn III
- Mù mờ ý thức và/hoặc không co giật
- Co cứng mất vỏ
- Đồng tử còn phản ứng
Giai đoạn IV
- Co cứng mất não

- Mất phản xạ nhãn cầu-não
- Phản xạ nhãn cầu-vận động thoái biến
Giai đoạn V
- Hôn mê sâu


20

- Cơ nhẽo
- Ngừng hô hấp
- Đồng tử giãn, không phản ứng
- Đẳng điện não đồ
Tổn thương gan về sinh học, hoặc về tổ chức học biến mất nhanh 4-8
ngày sau khi bắt đầu. Tiên lượng gắn liền với mức độ nặng của phù não khi
không điều trị cấp cứu và thích hợp [27], [28].
Những trẻ bị các triệu chứng trên cần phải được đưa đi cấp cứu tại các
cơ sở y tế.
1.5.4. Viêm gan

Trên cơ thể khỏe mạnh thì viêm gan do thủy đậu thường không có biểu
hiện trên lâm sàng. Tuy nhiên trên xét nghiệm có thể gặp tình trạng tăng men
gan transaminase ở 77% số trẻ mắc thủy đậu.
Ở những trẻ có suy giảm miễn dịch thì viêm gan do thủy đậu thường có
các triệu chứng như là sốt, tổn thương bọng nước trên da, đau bụng hoặc đau
lưng cấp tính. Tuy nhiên ban có thể xuất hiện trước, đồng thời hoặc sau khi có
viêm gan, điều này có thể dẫn tới việc chẩn đoán biến chứng viêm gan do
thủy đậu bị chậm trễ hơn. Những trường hợp thủy đậu có biến chứng suy gan
cấp dẫn đến tình trạng đông máu nội mạc rãi rác và xuất huyết dạ dày ruột
cũng đã được báo cáo [29].
1.5.5. Viêm cầu thận

Viêm cầu thận là biến chứng ít gặp cả ở trẻ em và người lớn do nhiễm
khuẩn thứ phát liên cầu nhóm A. Biểu hiện của bệnh là phù, tăng huyết áp,
protein niệu, hồng cầu niệu, bất thường chức năng thận vào tuần thứ 3 sau khi


21

xuất hiện tổn thương da. Một vài báo cáo cho thấy có hội chứng thận hư và
hội chứng tăng ure máu ở thủy đậu trẻ em [30].
1.5.6. Viêm tụy cấp

Đây là một biến chứng hiếm gặp, thường xảy ra trên những bệnh nhân
suy giảm miễn dịch. Biểu hiện lâm sàng là bệnh nhân có nôn, buồn nôn; đau
bụng thượng vị đột ngột, tăng lên khi ăn. Xét nghiệm amylase, lipase máu
tăng. Trên siêu âm hoặc CT có thể thấy hình ảnh tụy tăng kích thước, phù nề,
hoại tử [31].
1.5.7. Các biến chứng khác

Một số biến chứng hiếm gặp khác cũng đã được ghi nhận như viêm cơ
tim, viêm màng ngoài tim, viêm tinh hoàn… [3].
1.6. Cận lâm sàng
- Công thức máu: giảm bạch cầu, lympho bào tăng
- Phản ứng PCR: phát hiện vi-rút thủy đậu..
- Phản ứng huyết thanh: phản ứng huyết thanh nghịch đảo tăng mạnh,
4 lần.
- Nuôi cấy vi-rút: phân lập vi-rút trên môi trường nuôi cấy vi-rút, lấy
dịch mụn nước nuôi cấy có khi phát hiện được vi-rút nhưng rất khó phân lập
1.7. Chẩn đoán
1.7.1. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán bệnh thủy đậu chủ yếu dựa vào lâm sàng, yếu tố dịch tễ và
tiền sử người bệnh có tiếp xúc với người bị thủy đậu 2-3 tuần trước đó.
Lâm sàng: bệnh khởi phát đột ngột, triệu chứng toàn thân xuất hiện
ngay trước hay cùng lúc phát ban. Trong cùng một thời điểm, trên một vùng


22

da tổn thương có nhiều độ tuổi khác nhau. Khi ban lặn không để lại sẹo vĩnh
viễn. Mụn nước lõm giữa là thương tổn đặc hiệu của bệnh thủy đậu.
Cận lâm sàng:
- Phản ứng PCR: phát hiện vi-rút thủy đậu..
- Phản ứng huyết thanh: phản ứng huyết thanh nghịch đảo tăng mạnh, 4
lần [5], [9], [16].
1.7.2. Chẩn đoán phân biệt

Thủy đậu cần phân biệt với các bệnh khác tùy theo từng giai đoạn.
- Giai đoạn sốt, viêm long đường hô hấp trên: phân biệt với viêm
đường hô hấp trên do vi khuẩn.
- Giai đoạn ban đỏ: phân biệt sốt phát ban (ví dụ bệnh sởi).
- Giai đoạn sẩn, mụn nước: phân biệt bệnh da có mụn nước, bọng nước.
+ Ghẻ.
+ Chốc bọng nước.
+ Herpes simplex toàn thân.
+ Zona lan tỏa: thường xảy ra ở cơ địa suy giảm miễn dịch
+ Eczemaherpesticum.
+ Bệnh chân tay miệng [5], [9], [16].
1.8. Điều trị
1.8.1. Nguyên tắc điều trị

- Điều trị càng sớm càng tốt, trong 72h đầu sau khi xuất hiện thương tổn
đầu tiên.
- Xử lý tốt các mụn nước, vết trợt đề phòng bội nhiễm.
- Cách ly người bệnh thủy đậu để đề phòng lây lan.


23

- Thời gian cách ly cho tới khi các tổn thương da đã đóng vảy tiết.
- Không dùng thuốc bôi có salycylate hay thuốc uống có aspirin tránh
nguy cơ hội chứng Reye [32], [33].
1.8.2. Điều trị tại chỗ

- Tắm soda, sữa tắm có chiết xuất yến mạch.
- Tại thương tổn da cần bôi thuốc calamin, chống nhiễm khuẩn, các loại
kem chống vius như Mangoherpin, acyclovir.
- Tránh dùng các loại kem có chứa corticoid [5], [9], [16].
1.8.3. Điều trị toàn thân

- Thuốc kháng histamin chống ngứa
- Thuốc kháng sinh trong trường hợp có bội nhiễm vi khuẩn
- Thuốc kháng vi-rút
Thuốc acyclovir
+ Chỉ định trong trường hợp thủy đậu có nguy cơ biến chứng
+ Điều trị nên bắt đầu sớm trong vòng 24h đầu kể từ khi các nốt phỏng
xuất hiện
+ Liều lượng: viên 800mg dùng 5 lần/ngày trong vòng 5-7 ngày. Trẻ
nhỏ dưới 12 tuổi liều 20mg/kg, 6h/lần. Ở người suy giảm miễn dịch thường
dùng theo đường tĩnh mạch 10-12,5 mg/kg, 8h/lần trong 7 ngày.

+ Ngoài acyclovir, một số thuốc khác cũng thường được sử dụng để
điều trị bệnh thủy đậu như valaciclovir, famiclovir, amciclovir, foscarnet,
vidarabine và interferon α [34].
1.9. Phòng bệnh
1.9.1. Phòng không đặc hiệu

- Phát hiện bệnh sớm ở thời kỳ khởi phát tránh lây lan


24

- Tiêm globulin miễn dịch:
+ Mục đích: phòng ngừa thủy đậu ở người bị suy giảm miễn dịch khi
tiếp xúc với bệnh nhân bị thủy đậu
+ Liều lượng: 0,3ml/kg tiêm bắp 1 lần
+ Liều tiêm có thể dao động từ 2-10 ml [5], [9], [16].
1.9.2. Phòng bệnh đặc hiệu

Tiêm vaccin thủy đậu: là loại vaccin sống giảm động lực (chủng Okawa)
Trẻ từ 12 tháng - 12 tuổi nên được tiêm 2 mũi vaccin thủy đậu, thời gian
tiêm thường là:
Liều 1: trẻ từ 12 -15 tháng tuổi
Liều nhắc lại: 4 - 6 tuổi
Hai liều cách nhau ít nhất 3 tháng.
Những người từ 13 tuổi trở lên, chưa bị thủy đậu và cũng chưa được
tiêm chủng thủy đậu thì cũng nên tiêm phòng 2 mũi cách nhau ít nhất 28
ngày. Một số trường hợp có chống chỉ định với tiêm phòng vaccin thủy đậu
như người suy giảm miễn dịch, phụ nữ mang thai hoặc nghi ngờ mang thai…
[35], [36], [37].

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ
PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU


25

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm tất cả các bệnh nhi được chẩn đoán thủy
đậu, điều trị và theo dõi bệnh tại khoa Truyền nhiễm - Bệnh viện Nhi Trung
ương từ 1/8/2017 đến hết 31/7/2018. Được sự đồng ý tham gia nghiên cứu
của cha mẹ hoặc người chăm sóc trẻ.
2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán thủy đậu

Theo trung tâm kiểm soát và phòng bệnh Hoa Kỳ (CDC) năm 2010
[38].
Bệnh cấp tính, có tổn thương nốt phỏng nước đặc thù trên da; và
1. Có yếu tố dịch tễ, tiếp xúc với ca bệnh đã được chẩn đoán xác định
hoặc có khả năng bị thủy đậu; hoặc
2. Phản ứng PCR phát hiện vi-rút thủy đậu (+)
2.1.2. Tiêu chuẩn xác định các biến chứng của thủy đậu

2.1.2.1. Nhiễm trùng da và mô mềm.
Dựa vào lâm sàng: nốt phỏng nước thủy đậu phát triển to ra, chảy mủ,
đau, và thường để lại sẹo [24].
2.1.2.2. Viêm màng não [39]
- Có HCMN
- DNT:
•

Lympho bào trong dịch não tủy tăng
(>5 BC/mm3 ở trẻ ≥ 2 tháng; >15 BC/mm3 ở trẻ < 2 tháng)

•

Nhuộm gram và nuôi cấy DNT không thấy vi sinh vật.
- Không có nguyên nhân khác giải thích được các triệu chứng
2.1.2.3. Viêm não
Theo đồng thuận quốc tế về chẩn đoán viêm não [40].