Thực trạng, một số yếu tố liên quan của bệnh sâu răng vĩnh viễn và xác định chủng loại vi khuẩn bằng kỹ thuật realtime PCR ở học sinh12 tuổi tại 2 trường trung học cơ sở nội ngoại thành thành phố hải dương 2019 2020

Thực trạng, một số yếu tố nguy cơ của bệnh sâu răng vĩnh viễn và
xác định chủng loại vi khuẩn bằng kỹ thuật Realtime PCR ở học sinh
12 tuổi tại 2 trường trung học cơ sở nội và ngoại thành,
Thành phố Hải Dương 2019-2020


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


5

T VN
Sõu rng (SR) l mt bnh nhim khun t chc canxi húa c c
trng bi s hy khoỏng ca thnh phn vụ c v s phỏ hy thnh phn hu
c ca mụ cng [TLTK]. Tn thng l quỏ trỡnh phc tp bao gm cỏc phn
ng húa lý liờn quan n s di chuyn cỏc ion b mt gia rng v mụi trng
ming ng thi l quỏ trỡnh sinh hc gia cỏc vi khun cú trong mng bỏm
vi c ch bo v ca con ngi. Quỏ trỡnh ny din tin liờn tc, nhng giai
on sm cú th hi phc v giai on mun khụng th hi phc [1], [21].
Cỏc nghiờn cu trờn th gii cho thy, t l sõu rng vnh vin tr em
trờn th gii dao ng trong khong t 59%- 90% v ch s sõu-mt-trỏm l
1,4-7,1 rng [27].
Ti Vit Nam, t l sõu rng vnh vin dao ng ging nh cỏc quc gia
trờn th gii, t 50-80%, theo tỏc gi Trần Văn Trờng và CS thông báo
tình trạng sâu răng ở học sinh 12 tuổi là 61,48% [6], [Thng

2014],.....
SR l bnh cú nhiu yu t nguy c nh ch n ung, v sinh rng
ming, thnh phn nc bt, v c bit l cú vai trũ ca cỏc loi vi khun
[TLTK]. Keyes (1960) ó mụ t c ch bnh sinh v sau ú ó c
Fejerskov v Manji b sung (1990), cho thy mi liờn quan gia yu t bnh
cn lp lng vi khun v cỏc yu t sinh hc quan trng, nh hng ti s
hỡnh thnh sang thng b mt ca rng. Ngoi nhng yu t trờn, cũn cú nh
hng ca cỏc yu t thuc v hnh vi chm súc rng ming cỏc yu t kinh
t - xó hi [4], [5].
Trờn th gii ó cú nhiu tỏc gi nghiờn cu v vai trũ ca vi khun c
hiu v c ch gõy bnh ca chỳng nh Zambon (1990), Chisterson (1989),


6

Noiri (2001), Van Winkelhoff (2005) CẦN TLTK MỚI HƠN …Người ta đã
thấy rằng các VI KHUẨN gây bệnh sâu răng, VQR cũng có mặt trong khoang
miệng người bình thường với những tỷ lệ khác nhau. Một loại VI KHUẨN có
thể là đặc hiệu đối với thể bệnh này nhưng khi phối hợp với một hay nhiều
loại vi khuẩn khác lại gây ra một thể bệnh khác.
Ở Việt Nam cho đến nay mới chỉ có 1-2 nghiên cứu của Bệnh viện Răng
Hàm Mặt Trung ương về vi khuẩn gây bệnh viêm quanh răng và ứng dụng
trong điều trị của TS. Nguyễn Thị Hồng Minh năm 2010[28]. Một nghiên
cứu khác với tiêu đề định lượng Actinobacilus Actinomycetemcomitans,
Porphromonas gingivalis trong viêm quanh răng của Nguyễn Thị Mai Phương
năm 2016 [29]. Tuy nhiên, vẫn chưa có nghiên cứu nào định type các loại vi
khuẩn gây sâu răng. Việc hiểu biết về mối liên quan của các VI KHUẨN gây
bệnh sâu răng vĩnh viễn ở trẻ mới có thể dự phòng sâu răng một các hiệu quả
và an toàn nhất. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Thực trạng,
một số yếu tố liên quan của bệnh sâu răng vĩnh viễn và xác định chủng loại

vi khuẩn bằng kỹ thuật Realtime PCR ở học sinh 12 tuổi tại 2 trường trung
học cơ sở nội ngoại thành thành phố Hải Dương 2019-2020” với 02 mục
tiêu như sau:
1.

Mô tả thực trạng và yếu tố liên quan của bệnh sâu răng ở học sinh 12
tuổi tại 2 trường trung học cơ sở nội ngoại thành, thành phố Hải
Dương” với năm 2019-2020.

2. Định type và đinh lượng vi khuẩn gây sâu răng trên mảng bám răng
bằng kỹ thuật Realtime PCR của những học sinh trên.
Giả thuyết nghiên cứu:
“Liệu có sự khác biệt về thực trạng mắc bệnh sâu răng, yếu tố nguy cơ
và vi khuẩn gây bệnh sâu răng ở học sinh 12 tuổi tại nội và ngoại thành, thành
phố Hải Dương”


7


8

Ý nghĩa thực tiễn và tính mới của nghiên cứu
•

Nghiên cứu có tính thực tiễn vì sâu răng vĩnh viễn ở trẻ em lứa tuổi 12
là bệnh phổ biến, chiếm tỉ lệ cao trong cộng đồng và tác động lớn đến

•

sức khoẻ.
Việc xác định tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn, yếu tố nguy cơ và đặc biệt là xác
định được chủng loại vi khuẩn gây sâu răng có ý nghĩa trong công tác
dự phòng cấp I (dự phòng sâu răng), dự phòng cấp II (điều trị theo căn
nguyên) và dự phòng cấp III (dự phòng sâu ở vị trí khác và các răng
khác).


9

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số khái niệm cơ bản
1.1.1. Định nghĩa bệnh sâu răng và sâu răng giai đoạn sớm
1.1.1.1. Sâu răng
Tại hội nghị quốc tế về SR lần thứ 50 năm 2003, các tác giả đều thống
nhất: Sâu răng là một bệnh nhiễm khuẩn tổ chức canxi hóa được đặc trưng bởi
sự hủy khoáng của thành phần vô cơ và sự phá hủy thành phần hữu cơ của mô
cứng. Tổn thương là quá trình phức tạp bao gồm các phản ứng hóa lý liên
quan đến sự di chuyển các ion bề mặt giữa răng và môi trường miệng đồng
thời là quá trình sinh học giữa các Vi khuẩn có trong mảng bám với cơ chế
bảo vệ của vật chủ. Qúa trình này diễn tiến liên tục, nhưng giai đoạn sớm có
thể hoàn nguyên và giai đoạn muộn không thể hoàn nguyên [1], [3].
1.1.1.2. Sâu răng giai đoạn sớm
Hiện tượng giảm độ pH dẫn tới sự khử khoáng làm tăng cường khoảng
cách giữa các tinh thể Hydroxyapatite, mất khoáng bắt đầu ở dưới bề mặt
men, tổn thương lâm sàng mất 10% lượng chất khoáng được gọi là sâu răng
giai đoạn sớm [85].
1.2. Thực trạng sâu răng và yếu tố nguy cơ của sâu răng
Tại Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh đang ở mức độ cao và có chiều hướng tăng

lên nhất là các vùng nông thôn và miền núi. Theo điều tra cơ bản răng miệng
năm 2001: Ở trẻ 12 tuổi trong toàn quốc có 56,6% bị sâu răng, DMFT = 1,87 ở
15 tuổi 67,6%, DMFT =2,16 [6].
1.2.1. Bệnh căn sâu răng
SR là bệnh do nhiều yếu tố gây nên. Sơ đồ Keyes (1960) về cơ chế
bệnh sinh đã được Fejerskov và Manji bổ sung năm 1990 cho thấy mối liên


10

quan giữa yếu tố bệnh căn – lớp lắng vi khuẩn và các yếu tố sinh học quan
trọng ảnh hưởng tới sự hình thành sang thương bề mặt R, ngoài ra còn có ảnh
hưởng của các yếu tố thuộc về hành vi và kinh tế - xã hội [4], [5].

Hình 1.1: Sơ đồ cơ chế bệnh sinh SR
Nguồn: Fejerskov và Manji [5]
1.2.2. Vai trò của vi khuẩn và mảng bám răng
* Yếu tố vi khuẩn
Bệnh sâu răng được khởi đầu bằng sự hình thành mảng bám răng (Dental
plaque). Hydratcacbon trong thức ăn được chuyển hóa thành Glucose sau đó
được polymer hóa thành Dextran bởi enzim dextranaze và glucosyltransferase.
Dextran có tính dính bám nên tạo điều kiện để các vi khuẩn khác và các mảnh
thức ăn bám thêm vào[7], [8], [9].
Các vi khuẩn tham gia chủ yếu vào quá trình này là Streptococcus
mutans, Actinomyces viscosus, S. sobrinus và một số chủng Lactobacillus
[7], [10], [11].


11

Hiệp hội nha khoa Mỹ năm 2006, đã xếp việc đếm số lượng vi khuẩn
Streptococcus mutans trong nước bọt của bệnh nhân là một trong các tiêu chí
khi đánh giá yếu tố nguy cơ gây SR [8].
* Màng sinh học (Biofilm)
Màng sinh học là một quần thể các vi khuẩn sống trong những cấu trúc
có tổ chức ở giao diện giữa một mặt cứng và chất lỏng tồn tại trên bề mặt răng.
Marsh đưa ra quan niệm mới về mảng bám răng: mảng bám răng được
xem như là màng sinh học trong đó cộng đồng các vi khuẩn bám dính trên bề
mặt răng được bao phủ bởi một khuôn Polymer ngoại bào của ký chủ hay vi
khuẩn [12].
Khả năng gây SR của mảng bám phụ thuộc vào độ dính của chúng lên
răng, khả năng gây acid (các acid Lactic, Formic) từ đường C12 và C6, độ pH
của môi trường miệng [12], [13], [14]
ADA Mỹ năm 2006, cũng đã đưa việc kiểm tra mảng bám trên răng là
một trong các tiêu chí quan trọng khi đánh giá yếu tố nguy cơ gây SR.
1.2.3. Vai trò của Carbonhydrat
Các loại đường khác nhau có sự khác biệt nhỏ về khả năng gây acid,
trong đó Sucrose có vai trò đặc biệt quan trọng vì: là chất nền duy nhất để
tổng hợp các Glucan ngoại bào tan và không tan trong nước. Những Glucan
không tan trong nước làm tăng sự tích tụ của Streptococcus mutans trên bề
mặt láng của răng, làm thay đổi hệ sinh thái của mảng bám răng, làm tăng
nguy cơ SR do làm tăng độ xốp của mảng bám, tạo nên nhiều acid sát với bề
mặt răng hơn, thúc đẩy quá trình HK của răng[15].
1.2.4. Các yếu tố nội sinh của răng
* Cấu tạo tổ chức học của men răng
- Men răng có nguồn gốc ngoại bì, men răng là một tổ chức cứng
nhất cơ thể.


12

- Về mặt lý học: Men răng cứng, giòn, trong và cản tia X, với tỷ trọng
từ 2,3 - 3 so với ngà răng.
Mầu sắc của men răng tùy thuộc vào tỷ lệ thành phần các dạng tinh thể,
khoảng cách và sự sắp xếp của các tinh thể men.
+ Với men răng của răng mới mọc, thường có mầu trong và có ánh xanh,
do thành phần tinh thể có cac muối của kim loại FE, Mg, Al,...Khi MR trưởng
thành các muối này dần được thay thế làm cho MR mất ánh xanh và trắng hơn.
+ Với MR bị hủy khoáng hoặc SR giai đoạn sớm, men có mầu trắng
đục, do khi giảm pH <5,5 các tinh thể Cacbonat và Hidroxyapatit có sức đề
kháng kém hơn bị hòa tan trước, chỉ còn lại chủ yếu là tinh thể Fluorapatit (có
mầu trắng và phản quang mạnh do có Fluor) bền vững hơn chưa bị tan, nếu
sự hủy khoáng càng nhiều thì khoảng cách của các tinh thể càng tăng và làm
cho men có mầu trắng đục rõ hơn có thể quan sát được ngay cả khi bề mặt
răng ướt[2],[16].
Ngày nay đặc điểm này được ứng dụng trong chẩn đoán và theo dõi SR
sớm trên lâm sàng.
- Men răng phủ toàn bộ thân răng, dày mỏng tùy vị trí khác nhau, dày
nhất ở núm răng là 1,5mm và mỏng nhất ở vùng cổ răng.
- Về mặt hóa học gồm:
+ Thành phần vô cơ
Thành phần chính của khoáng chất MR bao gồm Canxi, Phốt phát và
các ion Hydroxy, 3 thành phần này tham gia cấu thành Hydroxyapatit (3
[(PO4)2Ca3] Ca (OH)2 ) là dạng tinh thể chính của MR.
Các thành phần khác như: F, Fe, Mg, Mn, Sn, Na, K, Cl,...tham gia cấu
tạo nên các dạng tinh thể khác của MR, tuy các dạng tinh thể khác này chỉ
chiếm một phần tỷ lệ nhỏ trong các tinh thể cấu thành MR nhưng chúng lại có
vai trò quan trọng ảnh hưởng tới tính chất hóa lý và sức đề kháng của MR

13

Có sự liên quan chặt chẽ theo tỷ lệ của Phospho va Fluor trong men và
ngà răng thông qua công thức F(ppm)= A F/P (F : lượng Fluor đo được, P :
lượng P đo được, A =696 đối với men, A= 540 đối với ngà răng). Nồng độ P
trong men là 17,4% và trong ngà là 13,5%, lượng Fluor thường ≤ 10%[17].
Nồng độ của Fluor trong mô răng đã có rất nhiều công trình nghiên cứu
và đều có cùng một kết luận là nồng độ của Fluor trong mô răng thay đổi rất
nhiều từ người này sang người khác, nhưng có liên quan chặt chẽ với nồng độ
Fluor trong môi trường, đặc biệt là Fluor trong nước uống trong thời kỳ
khoáng hóa của răng[18].
Men răng bao gồm các hợp chất vô cơ dạng tinh thể chủ yếu là:
Hydroxyapatit (3 [(PO4)2Ca3] Ca (OH)2 ) chiếm 90 -95%, còn lại là các tinh
thể dạng muối Cacbonat của Mg và một lượng nhỏ Clorua, Fluorua và Sunfat
của Natri và Kali.
Tỷ lệ các thành phần hóa học của MR có sự thay đổi ở ngay trong từng
cá thể, từng răng và vị trí men răng. Sự thay đổi này phụ thuộc vào thành
phần hóa học ban đầu của MR, sự sắp xếp của các tinh thể, thời gian và môi
trường miệng[16].
+ Thành phần hữu cơ chiếm khoảng 1% trong đó có protein chiếm một
phần quan trọng.
- Cấu trúc tổ chức học. Quan sát trên kính hiển vi thấy hai loại đường vân
+ Đường Retzius thấy trên tiêu bản cắt ngang là các đường chạy song song
nhau và song song với đường viền ngoài của lớp men cũng như với đường ranh
giới men ngà ở phía trong.
+ Đường trụ men chạy suốt chiều dày MR, đôi khi có sự gấp khúc và
thay đổi hướng đi của trục men.
+ Trụ men có đường kính từ 3-6 µm khi cắt ngang trụ men ta thấy hướng đi
của trụ men tạo ra các dải sáng tối xen kẽ chính là dải Hunter – Schrege.

14

- Cấu trúc siêu vi của men
+ Thấy thành phần hữu cơ có cấu trúc sợi và sắp xếp dọc theo trụ men,
có vùng lại hợp với trụ men một góc 40 độ, thành phần vô cơ là các khối tinh
thể to nhỏ không đều dài 1µm rộng 0,04 - 1µm, các tinh thể trong trụ men sắp
xếp theo hình xương cá đôi khi theo hình lốc. Có ba dạng tinh thể chủ yếu của
trụ men là Hydroxyapatit, Fluorapatite, Carbonat chất giữa trụ men là các tinh
thể giả apatit (thay PO4 =Ca (CO3), Mg (CO3), CaF2,..).
+ Sự sắp xếp của các tinh thể MR có sự khác nhau tại các vị trí của men
trên răng:
Tại vùng men răng ở các bề mặt nhẵn, các tinh thể xếp chồng lên nhau
theo hình xương cá, sự sắp xếp này tạo ra nhiều khoảng trống giữa các trụ
men, đây là điều kiện thuận lợi cho sự trao đổi chất của MR với môi trường
miệng khi MR mới mọc và chưa trưởng thành.
Tại vùng MR ở hố rãnh, các tinh thể sắp xếp chồng lên nhau theo hình
lốc xoáy hay hình mái ngói, sự sắp xếp này tạo ra sự khít sát cao và dầy đặc
hơn của các tinh thể men (Hydroxyapatit). Điều này làm cho MR vùng này
cứng hơn so với men tại bề mặt nhẵn của răng ngay tại thời điểm khi men
răng mới mọc, tuy nhiên chính sự khít sát cao này cũng làm hạn chế sự trao
đổi chất của MR với môi trường miệng dẫn đến hạn chế sự trưởng thành của
MR sau khi mọc (Fluorapatit thay thế cho Hydroxyapatit rất thấp, làm giảm
tính đề kháng của MR khi men răng đã trưởng thành). Đây cũng chính là một
trong các lý do giải thích tại sao vùng hố rãnh có tỷ lệ SR cao hơn vùng mặt
nhẵn của răng, cũng như việc phòng SR cho vùng này bằng các biện pháp
cung cấp Fluor cho kết quả không cao.
1.2.5. Các yếu tố ngoại sinh
- Nước bọt có vai trò quan trọng bảo vệ răng thể hiện ở:
+ Dòng chảy và tốc độ lưu chuyển của nước bọt trong miệng là yếu tố

15

làm sạch tự nhiên, lấy đi các mảnh thức ăn thừa và vi khuẩn trên bề mặt răng.
+ Tạo lớp màng mỏng có tác dụng như một hàng rào bảo vệ răng khỏi
sự tấn công của acide.
+ Tăng cường khoáng hóa nhờ có sẵn các ion Canxi, Fluor, Phosphat.
+ Khả năng đệm, trung hòa acide.
+ Sự hiện diện của các yếu tố kháng khuẩn như IgA, Lyzozyme...
Ngày nay, dựa trên y học bằng chứng việc kiểm tra lưu lượng nước bọt
cũng đẫ được ADA đưa vào tiêu chí khi đánh giá nguy cơ SR cho bệnh
nhân[8], [19], [20].
- Chế độ ăn nhiều đường, nhất là ăn vặt thường xuyên giữa các bữa ăn
chính làm tăng nguy cơ SR.
- Các yếu tố di truyền, kinh tế xã hội, môi trường, sử dụng các thuốc
gây nghiện, chỉnh nha, phục hình không đúng quy cách..vv. Đã được chứng
minh và được xếp vào nhóm các yếu tố nguy cơ gây SR cần được cân nhắc
khi đánh giá và can thiệp kiểm soát SR.
1.3. Một số vi khuẩn liên quan đến tình trạng sâu răng ở trẻ em
1.3.1. Các Loại vi khuẩn thường gặp
Các vi khuẩn tham gia chủ yếu vào quá trình này là Streptococcus
mutans, Actinomyces viscosus, S. sobrinus và một số chủng Lactobacillus
[7], [10], [11].
Hiệp hội nha khoa Mỹ năm 2006, đã xếp việc đếm số lượng vi khuẩn
Streptococcus mutans trong nước bọt của bệnh nhân là một trong các tiêu chí
khi đánh giá yếu tố nguy cơ gây SR [8].
1.3.2. Kỹ thuật xét nghiệm (ngắn gọn) của một số loại vi khuẩn thường gặp
1.3.3. Các phương pháp chẩn đoán vi sinh học trong miệng
Ba loại xét nghiệm chính:

- Phương pháp không nuôi cấy: có rất nhiều kỹ thuật, bao gồm:


16

+ Kỹ thuật sử dụng kính hiển vi (huỳnh quang, điện tử)
+ Sử dụng công nghệ sinh học (các kỹ thuật sinh học phân tử) để xác
định các gen đặc thù của các vi khuẩn nói riêng hoặc vi sinh vật nói chung.
-

Phương pháp nuôi cấy

-

Phương pháp miễn dịch:
+ Xác định vi khuẩn
+ Xác định kháng thể
Các phương pháp xét nghiệm vi sinh tìm căn nguyên gây bệnh trong
mảng bám dưới lợi rất đa dạng và phong phú. Việc lựa chọn phương pháp
hay kỹ thuật nào đặc biệt thích hợp và nhạy cảm nhất tuỳ theo từng bệnh
nhân và theo yêu cầu của bác sỹ lâm sàng. Nghiên cứu này sử dụng hai
phương ph¸p phổ biến trong chẩn đo¸n vi sinh häc bÖnh sâu răng hiện nay
là kỹ thuật Phản ứng chuối trùng hợp (PCR) và phương pháp nuôi cấy phân
lập vi khuẩn kỵ khí.
1.3.4. Kỹ thuật PCR
Kỹ thuật PCR là một kỹ thuật sinh học phân tử được áp dụng ngày càng
nhiều trong việc phát hiện sự có mặt của một số loài vi khuẩn chọn lọc trong
mẫu mảng bám dưới lợi. Dựa vào sự nhân lên của đoạn DNA đích đặc hiệu,
kỹ thuật này rất nhanh, đơn giản và có thể dương tính ngay cả khi trong mẫu
chỉ có một số lượng tế bào vi khuẩn rất nhỏ và khi vi khuẩn đã chết. Các kỹ

thuật real-time PCR hiện đại còn cho phép định lượng được các loài vi khuẩn
trong mẫu mảng bám, xác định được tỷ lệ các vi khuẩn gây bệnh trong mẫu
bệnh phẩm. Tuy nhiên, các kỹ thuật này cũng có hạn chế là chi phí cao và khó
có thể thực hiện một số lượng lớn các mẫu mảng bám với một số lượng lớn
các loài vi khuẩn [17].
PCR cũng cho phép xác định sự có mặt của một hoặc một gen liên quan
đến sự kháng thuốc của vi sinh vật. Ngoài ra, sử dụng một số cặp mồi đặc


17

hiệu có khả năng khuếch đại một vùng gien đặc trưng của một loại vi sinh vật
nào đó như nấm, vi khuẩn, virus... người ta có thể xác định căn nguyên gây
bệnh trong một loại bệnh phẩm nào đó. Trong một số trường hợp, bằng việc
giải trình tự một đoạn nucleotide, sau đó so sánh trình tự này với các trình tự
sẵn có trên ngân hàng gien, người ta có thể biết rằng đoạn nucleotide đó là
của một vi sinh vật đã được nghiên cứu hoặc là một vi sinh vật gây bệnh mà
người ta chưa được biết [24].
1.3.5. Phương pháp nuôi cấy phân lập
Trong nhiều năm trước, kỹ thuật cơ bản được các nhà khoa học sử dụng
để nghiên cứu thành phần vi khuẩn của mảng bám dưới lợi là phương pháp
nuôi cấy vi khuẩn, đặc biệt là đối với vi khuẩn kỵ khí. Các vi khuẩn gây bệnh
có thể được phát hiện nhờ sử dụng môi trường chọn lọc hoặc không chọn lọc.
Đây là một phương pháp rất khó khăn, rất tốn thời gian, tốn tiền và chỉ có thể
thực hiện được trên một số mẫu mảng bám và ở một số labo vi sinh có
phương tiện và cán bộ có tay nghề cao. Do phần lớn các vi khuẩn gây bệnh
vùng quanh răng là các vi khuẩn kỵ khí mà các vi khuẩn này rất khó hoặc
thậm chí không thể nuôi cấy được. Tuy nhiên, nhờ có phương pháp này mà
các nhà nghiên cứu đã phát hiện ra các loài vi khuẩn có liên quan đến sự khởi
phát và tiến triển trong miệng cũng như một số loài vi khuẩn có hại hay có lợi

cho cơ thể [25].
Ưu điểm chính của phương pháp này là phát hiện được đa số các loài vi
khuẩn trong mẫu bệnh phẩm. Tuy vậy, một số loài khó mọc hay không thể
nuôi cấy được như xoắn khuẩn không thể phát hiện được nhờ phương pháp
này. Một số loài vi khuẩn đòi hỏi môi trưởng đặc biệt để phát triển, nếu không
chúng sẽ mọc với số lượng rất ít không thể đánh giá được. Mặc dù có nhiều
nhược điểm nhưng nuôi cấy vẫn là phương pháp được sử dụng nhiều trong
các nghiên cứu về vi sinh học trong miệng, đặc biệt là để xác định các vi


18

khuẩn trong những trường hợp lâm sàng bất thường hoặc trong trường hợp
cần thiết hỗ trợ thêm cho việc điều trị [26]. Trong quá trình chẩn đoán thường
quy, phương pháp nuôi cấy vẫn là tiêu chuẩn vàng để đánh giá các phương
pháp sinh học phân tử khác. Đây là phương pháp duy nhất có thể cho phép
làm được kháng sinh đồ.
1.4. Tình Hình kinh tế, văn hóa xã hội của Tỉnh Hải Dương:
Hải Dương là một tỉnh nằm ở đồng bằng sông Hồng, thuộc Vùng kinh tế
trọng điểm Bắc bộ, Việt Nam. Trung tâm hành chính của tỉnh là thành
phố Hải Dương nằm cách thủ đô Hà Nội 57 km về phía Tây, cách thành
phố Hải Phòng 45 km về phía Đông. phía tây bắc giáp tỉnh Bắc Ninh, phía
bắc giáp tỉnh Bắc Giang, phía đông bắc giáp tỉnh Quảng Ninh, phía đông giáp
thành phố Hải Phòng, phía nam giáp tỉnh Thái Bình và phía tây giáp
tỉnh Hưng Yên.Trung tâm hành chính của tỉnh là thành phố Hải Dương hiện là
đô thị loại 2.
Năm 2016 Hải Dương có 2.463.890 người với mật độ dân số 1.488
người/km² Thành phần dân số: Nông thôn: 73%; Thành thị: 27%.
Tính đến năm 2017, tỉnh Hải Dương có 1 Thành phố trung tâm, 1 Thị xã
và 10 Huyện trực thuộc

Giáo dục và Y tế luôn được lãnh đạo thành phố rất quan tâm đặc biệt là
trẻ em. Hiện nay Tỉnh Hải Dương có Trường cấp 2, Trong đó học sinh lớp 6
( 12 tuổi) trong toàn tỉnh là 29.316 học sinh trong đó Thành phố Hải Dương
có 4.487 học sinh 12 tuổi.


19

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Là những học sinh 12 tuổi tại 2 trường THCS Lương Thế Vinh và
Trung học cơ sở Võ Thị Sáu tại Thành Phố Hải Dương.
- Tiêu chuẩn lựa chọn học sinh trong nghiên cứu :
+ Là những học sinh từ 12 tuổi
+ Có sự đồng ý và tự nguyện tham gia nghiên cứu của cả học sinh và phụ
huynh học sinh.
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Vắng mặt trong khi nghiên cứu
+ Không có sự đồng ý và tự nguyện tham gia nghiên cứu, của cả học sinh
và phụ huynh học sinh.
+ Trẻ đang bị các bệnh hô hấp cấp và mạn tính.
- Địa điểm và thời gian nghiên cứu:
+ Địa điểm: Trường THCS Lương thế Vinh, Xã Thạch khôi Thành phố
Hải Dương
Trường THCS Võ Thị Sáu , Phường Hải Tân, Thành Phố Hải Dương.
Trong nghiên cứu này chúng tôi muốn chọn ngẫu nhiên 2 Trường đại diện
cho ngoại thành và nội thành thành phố qua đó đánh giá được tình trạng sâu
răng của trẻ em thành phố Hải Dương, qua đó đánh giã xem thực trạng sâu
răng và yếu tố vi khuẩn ở đây giống hay khác nhau.

+ Thời gian nghiên cứu: Từ 2019- 2020


20

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Là thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang có so sánh nhằm 2 mục tiêu (1)
thực trạng và yếu tố ảnh hưởng của sâu răng; (2) so sánh và xác định loại vi
khuẩn gây bệnh sâu răng giữa 2 nhóm học sinh sâu răng và không sâu răng.
2.2.2. Mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu được tính theo công thức sau [86]:
n = Z (21−α / 2)

pq
DE
d2

Trong đó:
n

: Cỡ mẫu

z(1- α/2) : Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95%
p

: Tỷ lệ ước lượng sâu răng vĩnh viễn giai đoạn sớm của học sinh

12 tuổi (p=50%) qua khám khảo sát sơ bộ năm 2008 (cần lấy số liệu mới hơn).
q

: Tỷ lệ ước lượng không sâu răng vĩnh viễn giai đoạn sớm của

học sinh 7-8 tuổi (q = 22%)

-

d

: Sai số tuyệt đối: 5%

DE

: Hệ số thiết kế =1,2

Tính cỡ mẫu, ước lượng khoảng 400 học sinh cho 2 trường

Chọn khoảng 100 học sinh trong nhóm sâu răng để xét nghiệm vi khuẩn (cả 2
trường)
•

Chọn mẫu:
2 trường THCS, chọn chủ đích. Lập danh sách học sinh 12 tuổi của

từng trường sau đó chọn học sinh tham gia nghiên cứu bằng kỹ thuật chọn
mẫu ngẫu nhiên đơn (sử dụng bảng số ngẫu nhiên và danh sách học sinh).


21

2.2.3. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu
-

Kỹ thuật thu thập số liệu bao gồm: Phỏng vấn yếu tố nguy cơ, khám răng

-

miệng và xét nghiệm vi khuẩn
Kỹ thuật và quy trình chuyển bị trước khi tiến hành khám và can thiệp.
Liên hệ với Trường Trung học cơ sở …..Hải Dương để lên kế hoạch khám
và can thiệp.
+ Thu thập danh sách học sinh cấp tại tỉnh Hải Dương
+ Thu thập thông tin và thủ tục hành chính:
+ Lập danh sách theo: Họ và tên, ngày tháng năm sinh, lớp, địa chỉ và
điện thoại liên lạc.
+ Phỏng vấn học sinh và lấy phiếu xác nhận đồng ý tham gia nghiên
cứu của học sinh và phụ huynh học sinh.
- Tập huấn và định chuẩn cho cán bộ nghiên cứu về cách thức khám phát
hiện sâu răng phỏng vấnvà ghi phiếu đánh giá.
2.2.4. Vật liệu và công cụ thu thập thông tin
* Bộ khay khám răng: khay quả đậu, gương, thám châm, gắp.

Hình 2.1. Bộ khay khám
* Bông, cồn, găng tay, đèn chiếu sáng.
* Nồi hấp vô khuẩn
* Phiếu khám và phiếu thu thập thông tin.


22

* Máy nén khí có đầu thổi hơi.
* Thiết bị DIAGNOdent 2190-KaVo (Đức).

Hình 2.2. Hình ảnh thiết bị DIAGNOdent pen 2190
2.2.5. Quy trình thực hiện khám lâm sàng
- Bước 1: khám phát hiện sâu răng bằng phương pháp quan sát thông
thường theo tiêu chí của hệ thống ICDAS. Quan sát những thay đổi trên bề
mặt răng ướt, nếu không phát hiện tổn thương thì dùng tay xịt hơi thổi khô để
quan sát những thay đổi có thể có trên bề mặt răng khô. Cây thăm dò đầu tròn
có thể hỗ trợ để phát hiện sự mất liên tục trên bề mặt men.
- Bước 2: Khám phát hiện sâu răng và ghi nhận mức khoáng hóa bằng
thiết bị DIAGNOdent 2190-KaVo (Đức): cô lập răng bằng bông cuộn, thổi
khô mặt răng cần đo, chuẩn hóa thiết bị trên miếng sứ theo hướng dẫn của nhà
sản xuất và chuẩn hóa theo cá nhân trên bề mặt răng 11 hoặc 21 lành mạnh
trước khi đo mặt răng cần đánh giá.
+ Với bề mặt nhai, mặt má, mặt lưỡi sử dụng đầu dò có mặt tiết diện
phẳng, đặt đầu dò nhẹ nhàng trên mặt răng, di chuyển đầu dò dọc theo các
rãnh mặt nhai hoặc mặt má, xác định vị trí có giá trị DIAGNOdent cao nhất,
xoay thiết bị xung quanh vị trí này theo trục dọc của đầu dò, ghi nhận thông
số lớn nhất. Thực hiện ba lần đo tại vị trí này và lấy giá trị trung bình.


23

+ Với mặt tiếp giáp phía gần hoặc xa, sử dụng đầu dò có mặt tiết diện
vát, di chuyển mặt vát của đầu dò vào kẽ răng, hướng mặt vát về phía mặt
răng cần đo, xác định vị trí có giá trị DIAGNOdent cao nhất, xoay thiết bị
xung quanh vị trí này theo trục dọc của đầu dò, ghi nhận thông số lớn nhất.
Thực hiện ba lần đo tại vị trí này và lấy giá trị trung bình.
2.2.5.1. Các tiêu chuẩn sử dụng trong đánh giá tổn thương sâu răng

Chúng tôi đã xây dựng các tiêu chuẩn đánh giá và ghi nhận sâu răng,
nhất là sâu răng giai đoạn sớm dựa trên cơ sở kết hợp:tiêu chuẩn của hệ thống
đánh giá và phát hiện sâu răng quốc tế ICDAS (International Caries Detection
and Assessment System) [21], [22] trên lâm sàng, kết hợp sử dụng Lazer
huỳnh quang Diagnodent pen 2190 để hỗ trợ chẩn đoán, phân loại và ghi nhận
lại mức độ khoáng hóa của men ngà răng.
* Nguyên tắc chung:
+ Dùng bông ướt lau sạch mặt răng.
+ Khám và ghi nhận 5 mặt răng của tất cả các răng.
+ Mã số ghi từ D0 đến D3 tùy thuộc mức độ trầm trọng của tổn thương.
+ Khám và ghi nhận riêng: mặt nhai, mặt gần và xa, mặt ngoài và
trong, sâu răng kết hợp miếng trám.
* Tiêu chuẩn xác định sâu thân răng
- Mã số D0 (răng lành mạnh):
Lâm sàng tương ứng với ICDAS mã số 0
+ Không thấy bằng chứng nào có xoang sâu.
+ Sau khi thổi khô 5 giây, không thấy đốm trắng đục hay nghi ngờ có
đốm trắng đục.
+ Thiểu sản men, nhiễm Fluor trên răng, mòn răng (cơ học, hóa học),
vết dính nội, ngoại sinh.
Chỉ số Lazer DD < 14


24

Hình 2.3. Hình ảnh răng lành mạnh
- Mã số D1 (sâu răng giai đoạn sớm mức D1):
Lâm sàng tương ứng với ICDAS mã số 1
+ Có màu vàng hay nâu thấy rõ khi răng ướt (giới hạn trên hố và rãnh).
+ Có đốm trắng đục hay có sự đổi màu (màu vàng, nâu) sau khi thổi

khô 5 giây.
Chỉ số Lazer DD < 21

Hình 2.4. Hình ảnh đốm trắng đục sau thổi khô
- Mã số D2 (sâu răng giai đoạn sớm mức D2):


25

Lâm sàng tương ứng với ICDAS mã số 2
+ Có màu vàng hay nâu lan rộng thấy rõ lan rộng trên hố và rãnh.
+ Đốm trắng đục thấy rõ khi răng ướt.
Chỉ số Lazer DD< 30

Hình 2.5. Hình ảnh đốm trắng đục khi răng ướt
- Mã số D3 (sâu răng giai đoạn muộn).
Mã số D3 được sử dụng chung để ghi nhận các tổn thương sâu răng
giai đoạn muộn, mã này bao gốm (ICDAS mã số 3, ICDAS mã số 4, ICDAS
mã số 5, ICDAS mã số 6).
ICDAS mã số 3
+ Xoang sâu với đốm trắng đục hay màu nâu đen, sau khi thổi khô 5
giây thấy rõ đường vào xoang.
+ Xoang sâu nhỏ vỡ men nhưng không thấy ngà hay bóng mờ bên
dưới.
+ Chỉ số Lazer DD >30