GIÁ TRỊ CỘNG HƯỞNG từ 3 TESLA có CHỒNG HÌNH GIỮA ẢNH t1 TIÊM THUỐC với ẢNH KHUẾCH tán TRONG CHẨN đoán GIAI đoạn UNG THƯ TRỰC TRÀNG

B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
******

BI TH THO

GIá TRị CộNG HƯởNG Từ 3 TESLA Có CHồNG
HìNH GIữA
ảNH T1 TIÊM THUốC VớI ảNH KHUếCH TáN
TRONG
CHẩN ĐOáN GIAI ĐOạN UNG THƯ TRựC TRàNG

LUN VN THC S Y HC


H NI - 2018
B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
******

BI TH THO

GIá TRị CộNG HƯởNG Từ 3 TESLA Có CHồNG
HìNH GIữA
ảNH T1 TIÊM THUốC VớI ảNH KHUếCH TáN

TRONG
CHẩN ĐOáN GIAI ĐOạN UNG THƯ TRựC TRàNG
Chuyờn ngnh: Chn oỏn hỡnh nh
Mó s:
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Phm Hng c


HÀ NỘI - 2018
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình 2 năm đầu học nội trú, tôi đã nhận được sự quan tâm giúp
đỡ tận tình của rất nhiều thầy cô, nhà trường, bệnh viện, gia đình và bạn bè.
Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình tới TS. Phạm
Hồng Đức – Giáo vụ Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y Hà Nội,
trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh Viện Xanh Pôn. Thầy là người đã
truyền đạt cho tôi kiến thức và kinh nghiệm chuyên môn, đã tận tình hướng
dẫn, giúp đỡ và động viên tôi trong quá trình học tập cũng như trong quá trình
hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Thạc sỹ - Bác sỹ Đinh Trung Thành
là người thầy, người anh đã truyền đạt cho tôi không những về chuyên môn
trong suốt quá trình học tập tại bệnh viện Xanh Pôn mà còn giúp đỡ tôi rất
nhiều trong cuộc sống.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy trong Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh
trường Đại học Y Hà Nội, các thầy đã truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm nghề
nghiệp cho tôi trong suốt quá trình học tập.
Tôi xin gửi lời biết ơn tới các bác sỹ, kỹ thuật viên và nhân viên trong
khoa chẩn đoán hình ảnh và Trung tâm tiêu hóa và kỹ thuật cao - Bệnh viện
Xanh Pôn. Các anh chị đã truyền đạt kinh nghiệm nghề nghiệp, chia sẻ với tôi
những khó khăn trong quá trình học tập.

Xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại
học, các Bộ môn của trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong quá trình
học tập hoàn thành luận văn này.
Tôi xin cảm ơn bạn bè, các anh chị, các bạn nội trú và học viên sau đại
học đã giúp đỡ và động viên tôi trong quá trình học tập, chia sẻ với tôi những
buồn vui trong cuộc sống.
Cuối cùng, tôi xin dành tình cảm và lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình tôi
– là chỗ dựa vững chắc cho tôi trong cuộc sống.


Hà Nội, ngày 23 tháng 08 năm 2018
Học viên
Bùi Thị Thảo
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Bùi Thị Thảo, Nội trú khóa 41 - chuyên ngành Chẩn đoán hình
ảnh - Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của Thầy TS. Phạm Hồng Đức.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, Ngày 23 tháng 08 năm 2018
Học viên

Bùi Thị Thảo

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

CHT

: Cộng hưởng tử

CLVT: Cắt lớp vi tính
GPB

: Giải phẫu bệnh

MRF

: Cân mạc treo trực tràng

PT

: Phẫu thuật

UTTT

: Ung thư trực tràng

UTĐTT

: Ung thư đại trực tràng

TME

: Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng

DWI

: Xung diffusion

3-T

: 3 Tesla


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................3
1.1. Giải phẫu trực tràng và liên quan...................................................................3
1.1.1. Giải phẫu và mô học trực tràng ...............................................................3
1.1.2. Mạc treo trực tràng và cân mạc treo trực tràng ...............................4
1.1.3. Động mạch ....................................................................................................... 5
1.1.4. Tĩnh mạch ......................................................................................................... 6
1.1.5. Thần kinh .......................................................................................................... 7
1.1.6. Hệ mạch bạch huyết trực tràng...............................................................7
1.2. Giải phẫu cộng hưởng từ trực tràng và mạc treo trực tràng..............8
1.3. Ung thư trực tràng................................................................................................. 9
1.3.1. Đặc điểm dịch tễ............................................................................................. 9
1.3.2. Giải phẫu bệnh................................................................................................ 9
1.3.3. Phân loại giai đoạn UTTT theo TNM theo AJCC 2010...................10
1.3.4. Chẩn đoán lâm sàng....................................................................................10

1.3.5. Chẩn đoán cận lâm sàng...........................................................................11
1.3.6. Kỹ thuật chồng hình ảnh T1 tiêm thuốc với ảnh khuếch tán
trong CHT tiểu khung............................................................................................. 15
1.3.7. Các phương pháp điều trị ........................................................................17
1.4. Các nghiên cứu về cộng hưởng từ trong chẩn đoán giai đo ạn UTTT.
..................................................................................................................................... 18
1.4.1. Trên thế giới................................................................................................... 18
1.4.2. Tại Việt Nam.................................................................................................. 19
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............20
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.................................................................20
2.2. Đối tượng nghiên cứu........................................................................................ 20
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn................................................................................... 20


2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ..................................................................................... 20
2.2.3. Cỡ mẫu............................................................................................................. 20
2.3. Phương pháp nghiên cứu.................................................................................20
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................................20
2.3.2. Các bước tiến hành nghiên cứu..............................................................20
2.4. Quy trình chụp...................................................................................................... 21
2.5. Các biến nghiên cứu........................................................................................... 23
2.5.1. Đặc điểm chung............................................................................................ 23
2.5.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ......................................................24
2.6. Xử lý số liệu........................................................................................................... 25
2.7. Sơ đồ nghiên cứu................................................................................................. 27
2.8. Đạo đức nghiên cứu............................................................................................ 27
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................28
3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..............................28
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi.................................................................28
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới..................................................................29

3.1.3. Triệu chứng lâm sàng.................................................................................29
3.1.4. Tỉ lệ bệnh nhân đã hóa xạ trị trước phẫu thuật ............................30
3.1.5. Phân loại giai đoạn bệnh theo GPB sau phẫu thuật....................30
3.2. Đặc điểm hình ảnh ung thư trực tràng trên CHT – 3T.........................32
3.2.1. Phát hiện u trên CHT.................................................................................. 32
3.2.2. Vị trí của u....................................................................................................... 32
3.2.3. Chiều dài của u ở bệnh nhân chưa điều trị hóa xạ trị trước đó
.......................................................................................................................................... 32
3.2.4. Chiều dày u ở bệnh nhân chưa điều trị hóa xạ trị trước đó......33
3.2.5. Đặc điểm ngấm thuốc của u...................................................................34
3.2.6. Đặc điểm khuếch tán của u trên xung DWI......................................34
3.2.7. Hạch................................................................................................................... 35


3.3. Giá trị chẩn đoán giai đoạn T của UTTT trên CHT – 3T có ch ồng
hình giữa ảnh T1 tiêm thuốc với ảnh khuếch tán.................................36
3.3.1. Giai đoạn T2................................................................................................... 36
3.3.3. Giai đoạn T4................................................................................................... 37
3.3.4. Giá trị của CHT chẩn đoán giai đoạn T của UTTT ở bệnh nhân
đã điều trị hóa xạ trị trước đó............................................................................37
3.3.5. Giá trị của CHT chẩn đoán giai đoạn T của UTTT ở bệnh nhân
chưa điều trị hóa xạ trị trước đó.......................................................................38
3.3.6. Giá trị của CHT 3T có chồng hình giữa ảnh T1 tiêm thuốc v ới
ảnh khuếch tán trong chẩn đoán giai đoạn T của UTTT........................38
3.4. Giá trị chẩn đoán giai đoạn N của UTTT trên CHT – 3T có ch ồng
hình giữa ảnh T1 tiêm thuốc với ảnh khuếch tán.................................39
3.4.1. Giá trị của CHT chẩn đoán giai đoạn N của UTTT ở bệnh nhân
chưa điều trị hóa xạ trị trước đó.......................................................................39
3.4.2. Giá trị của CHT 3T có chồng hình giữa ảnh T1 tiêm thuốc v ới
ảnh khuếch tán trong chẩn đoán giai đoạn N của UTTT........................40

3.5. Giá trị của CHT 3-T có chồng hình giữa ảnh T1 tiêm thuốc với ảnh
khuếch tán trong đánh giá khả năng xâm lấn cân mạc treo trực tràng của
UTTT.......................................................................................................................... 41
3.5.1 Giá trị của CHT trong đánh giá khả năng xâm lấn cân mạc treo
trực tràng của UTTT ở bệnh nhân đã hóa xạ trị trước đó......................41
3.5.2. Giá trị của CHT trong đánh giá khả năng xâm lấn cân m ạc treo
trực tràng của UTTT ở bệnh nhân chưa hóa xạ trị trước đó.................41
3.5.3. Độ chính xác của cộng hưởng từ 3-T có chồng hình gi ữa ảnh T1
tiêm thuốc với ảnh khuếch tán trong chẩn đoán khả năng xâm lấn
cân mạc treo trực tràng của UTTT....................................................................42
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN...................................................................................43
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.............................................43


4.1.1. Đặc điểm về tuổi......................................................................................... 43
4.1.2. Đặc điểm về giới.......................................................................................... 43
4.1.3. Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng......................................................43
4.1.4. Phân loại giai đoạn T sau phẫu thuật.................................................44
4.1.5. Phân loại giai đoạn N sau phẫu thuật.................................................44
4.1.6. Đánh giá xâm lấn cân mạc treo trực tràng sau phẫu thuật.......44
4.2. Đặc điểm hình ảnh của UTTT trên CHT....................................................45
4.2.1. Phát hiện u trên CHT.................................................................................. 45
4.2.2. Vị trí của u....................................................................................................... 45
4.2.3. Chiều dài của u ở bệnh nhân chưa hóa xạ trị..................................46
4.2.4. Chiều dày của u ở bệnh nhân chưa hóa xạ trị.................................47
4.2.5. Đặc điểm ngấm thuốc của u...................................................................48
4.2.6. Đặc điểm của u trên xung DWI..............................................................49
4.2.7. Số lượng hạch................................................................................................ 50
4.2.8. Đặc điểm của hạch trên xung DWI......................................................51
4.3. Giá trị của cộng hưởng từ 3 Tesla có chồng hình giữa ảnh T1 tiêm

thuốc với ảnh khuếch tán trong chẩn đoán giai đoạn T của UTTT
..................................................................................................................................... 51
4.4. Giá trị của cộng hưởng từ 3 Tesla có chồng hình giữa ảnh T1 tiêm
thuốc với ảnh khuếch tán trong chẩn đoán giai đoạn N của UTTT
..................................................................................................................................... 54
4.5. Giá trị của cộng hưởng từ 3T có chồng hình giữa ảnh T1 tiêm
thuốc với ảnh khuếch tán trong đánh giá khả năng xâm lấn cân
mạc treo trực tràng của UTTT.......................................................................54
KẾT LUẬN...........................................................................................................56
KIẾN NGHỊ..........................................................................................................57
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC



DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Bảng mẫu tính giá trị chẩn đoán mức độ xâm lấn....................25
Bảng 3.1

Triệu chứng lâm sàng.............................................................................29

Bảng 3.2. Tỉ lệ bệnh nhân đã hóa xạ trị trước phẫu thuật........................30
Bảng 3.3. Phân loại giai đoạn T theo GPB sau phẫu thuật.........................30
Bảng 3.4. Phân loại giai đoạn N theo GPB sau phẫu thuật.........................31
Bảng 3.5. Sự xâm lấn cân mạc treo trực tràng theo GPB sau phẫu thuật
.......................................................................................................................... 31
Bảng 3.6. Vị trí của u................................................................................................... 32
Bảng 3.7. Chiều dài của u trên CHT......................................................................32
Bảng 3.8. Liên quan giữa chiều dài u và mức độ xâm lấn của u..............33
Bảng 3.9. Chiều dày u trên CHT..............................................................................33

Bảng 3.10. Liên quan giữa độ dày thành trực tràng và sự xâm lấn của u
.......................................................................................................................... 34
Bảng 3.11. Giá trị chẩn đoán của CHT ở giai đoạn T2.....................................36
Bảng 3.12. Giá trị chẩn đoán của CHT ở giai đoạn T3.....................................36
Bảng 3.13. Giá trị chẩn đoán của CHT ở giai đoạn T4.....................................37
Bảng 3.14. Giá trị của CHT chẩn đoán giai đoạn T của UTTT ở bệnh nhân
đã điều trị hóa xạ trị trước đó............................................................37
Bảng 3.15. Giá trị của CHT chẩn đoán giai đoạn T của UTTT ở bệnh nhân
chưa điều trị hóa xạ trị trước đó.......................................................38
Bảng 3.16. Giá trị của CHT 3-T có chồng hình giữa ảnh T1 tiêm thuốc với
ảnh khuếch tán trong chẩn đoán giai đoạn T của UTTT........38
Bảng 3.17. Giá trị của CHT chẩn đoán giai đoạn N của UTTT ở bệnh nhân
chưa điều trị hóa xạ trị trước đó.......................................................39


Bảng 3.18. Giá trị của CHT 3T có chồng hình giữa ảnh T1 tiêm thuốc với
ảnh khuếch tán trong chẩn đoán giai đoạn N của UTTT........40
Bảng 3.19. Giá trị của CHT trong đánh giá khả năng xâm lấn cân mạc
treo trực tràng của UTTT ở bệnh nhân đã hóa xạ trị trước đó
.......................................................................................................................... 41
Bảng 3.20. Giá trị của CHT trong đánh giá khả năng xâm lấn cân mạc
treo trực tràng của UTTT ở bệnh nhân chưa hóa xạ trị trước
đó..................................................................................................................... 41
Bảng 3.21. Giá trị của CHT trong đánh giá khả năng xâm lấn cân mạc
treo trực tràng của UTTT ở bệnh nhân...........................................42


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi.........................................................28
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới..........................................................29

Biểu đồ 3.3. Số lượng hạch....................................................................................... 35


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Hình ảnh cắt ngang trực tràng giữa ở nam ....................................4

Hình 1.2.

Hình ảnh cắt ngang trực tràng giữa ở nữ ........................................5

Hình 1.3.

Động mạch cấp máu cho trực tràng ..................................................6

Hình 1.4.

Hệ thống tĩnh mạch trực tràng.............................................................7

Hình 1.5.

Dẫn lưu bạch huyết trực tràng ............................................................8

Hình 1.6.

Giải phẫu trực tràng và mạc treo trực tràng trên xung T2W...9

Hình 1.7.

UTTT giai đoạn T1 hoặc T2 trên T2W ...........................................13

Hình 1.8.

UTTT giai đoạn T3 trên T2W..............................................................14

Hình 1.9.

UTTT giai đoạn T4 trên T2W..............................................................14

Hình 1.10. UTTT xâm lấn cân mạc treo trực tràng...........................................14
Hình 1.11. Hạch di căn sau tiêm gado....................................................................15
Hình 1.12. Hình ảnh minh họa hình ảnh chồng hình giữa ảnh T1W tiêm
thuốc xóa mỡ với ảnh DWI ở bệnh nhân ung thư trực tràng giai
đoạn T3 ........................................................................................................ 17
Hình 4.1.

UTTT đoạn thấp trên xung T2W mặt cắt đứng dọc.................46

Hình 4.2.

UTTT đoạn thấp trên xung T2W mặt cắt đứng dọc.................47

Hình 4.3.

Hình ảnh UTTT có độ dày 8,1mm trên xung T2W mặt phẳng
cắt ngang...................................................................................................... 48

Hình 4.4.

Hình ảnh UTTT trước và sau hóa xạ trị trên xung T1 tiêm
thuốc xóa mỡ trên mặt phẳng ngang..............................................49

Hình 4.5.

Hình ảnh UTTT hạn chế khuếch tán trên xung DWI mặt
phẳng cắt ngang....................................................................................... 50

Hình 4.6.

Hình ảnh hạch di căn đường kính 6,2mm ở BN UTT giai đoạn N1
.......................................................................................................................... 51

Hình 4.7 A. Hình ảnh CHT trước hóa xạ trị, mặt phẳng cắt ngang xung
T2W (A1), DWI (B1), T1W tiêm thuốc xóa mỡ (C1) và xung


chồng hình giữa ảnh T1 tiêm thuốc với ảnh khuếch tán (D1),
giai đoạn T3MRF(+)N2..........................................................................52
Hình 4.7 B. Trên cùng BN, hình ảnh CHT sau hóa xạ tr ị, m ặt ph ẳng c ắt
ngang xung T2W (A2), DWI (B2), T1W tiêm thuốc xóa m ỡ
(C2) và xung chồng hình giữa ảnh T1 tiêm thuốc với ảnh
khuếch tán (D2), giai đoạn đọc trên CHT: T3MRF(-)N0, giai
đoạn trên GPB sau PT: T2N0...............................................................53
Hình 4.8.

UTTT có xâm lấn cân mạc treo trực tràng trên các xung T2W
(A), T1W tiêm thuốc xóa mỡ (B), DWI (C) và xung chồng hình
giữa ảnh T1 tiêm thuốc với ảnh khuếch tán (D)........................55

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng (UTTT) là loại ung thư phổ biến trên thế giới; tỷ lệ
mắc, dịch tễ, nguyên nhân và sinh bệnh học của UTTT thường được báo cáo
cùng với ung thư đại tràng, gọi chung là ung thư đại trực tràng (UTĐTT).
UTĐTT đứng hàng thứ 4 trong số các bệnh ung thư hay gặp và đứng hàng thứ
5 trong số các bệnh ung thư hay gây tử vong [1]. Ở Việt Nam, UTĐTT đứng
hàng thứ 4 trong số các bệnh ung thư hay gặp và theo ước tính tới năm 2020,
UTĐTT sẽ đứng thứ 2 sau ung thư phổi ở nam và đứng thứ 3 sau ung thư vú
và ung thư phổi ở nữ [2].
Tiên lượng của bệnh nhân UTTT phụ thuộc vào giai đoạn bệnh tại thời
điểm chẩn đoán. Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ ước tính tỷ lệ sống sau 5 năm của
bệnh nhân UTTT giai đoạn I, giai đoạn IIA, giai đoạn IIIA, giai đoạn IIIC và
giai đoạn IV tương ứng 87%, 80%, 84%, 58% và 12% [3]. Cùng với những
tiến bộ lớn trong điều trị UTTT là cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (total
mesorectal excision: TME) và hóa-xạ trị hỗ trợ thì vai trò của chẩn đoán
giai đoạn trước điều trị lại càng trở lên quan trọng để đưa ra liệu trình điều
trị tối ưu.
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh có thể được tiến hành trong chẩn
đoán giai đoạn UTTT: siêu âm nội soi trực tràng, CHT và CLVT. Siêu âm nội
soi trực tràng đánh giá tốt mức độ xâm lấn khi khối u ở giai đoạn còn trong
thành trực tràng nhưng cũng có những nhược điểm: phụ thuộc người làm, khó
đánh giá khi tổn thương gây chít hẹp lòng trực tràng, trường nhìn hạn chế,
không đánh giá được các yếu tố tiên lượng như xâm lấn tĩnh mạch ngoài
thành, không đánh giá được chu vi bờ cắt [4]. CLVT cho kết quả kém trong
đánh giá giai đoạn khu trú của tổn thương trực tràng [4]. CHT với độ phân
giải cao có thể tiên lượng chính xác bờ cắt chu vi và xâm lấn ngoài thành của

2

u[5]. DWI (xung khuếch tán) có độ nhạy cao trong phát hiện vùng bệnh lý với
các phân tử nước bị hạn chế khuếch tán do viêm hoặc tế bào u. Tuy nhiên,
một hạn chế của DWI là sự triệt tiêu các tín hiệu cơ thể nền, dẫn đến thiếu các
thông tin giải phẫu. Mặt khác, T1W tiêm thuốc xóa mỡ 3D lại có khả năng
cung cấp thông tin giải phẫu chi tiết. Như vậy, việc áp dụng kỹ thuật chồng
hình giữa DWI và T1W tiêm thuốc xóa mỡ có khả năng giúp cho việc đánh
giá giai đoạn T và N của UTTT chính xác hơn.
Trên thế giới và ở Việt Nam, nhiều nghiên cứu về vai trò của CHT
trong đánh giá giai đoạn UTTT đã được tiến hành. Tuy nhiên, hầu hết các
nghiên cứu về CHT trực tràng được tiến hành với máy 1,5T hoặc thấp hơn.
CHT 3T có độ phân giải không gian và thời gian cao hơn đã được sử dụng
trong chẩn đoán giai đoạn UTTT. CHT 3T thể hiện thông tin giải phẫu chi tiết
hơn 1,5T và có tiềm năng cải thiện giá trị chẩn đoán giai đoạn khu trú của
UTTT. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Giá trị cộng hưởng từ
3 Tesla có chồng hình giữa ảnh T1 tiêm thuốc với ảnh khuếch tán trong
chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng” với mục tiêu:
Đánh giá giá trị cộng hưởng từ 3 Tesla có chồng hình giữa ảnh T1 tiêm
thuốc với ảnh khuếch tán trong chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu trực tràng và liên quan
1.1.1. Giải phẫu và mô học trực tràng [6]
Trực tràng là phần cuối của ruột nằm trong tiểu khung, liên tiếp với đại

tràng sigma từ ngang mức đốt sống cùng S3 tới khi tận cùng tại rìa trên của
ống hậu môn. Trực tràng có hình cong, mặt lõm hướng về phía trước.
Trực tràng dài khoảng 15 cm từ nếp gấp hậu môn-trực tràng trở lên và
được chia thành 3 đoạn:
- Trực tràng thấp: trên nếp hậu môn trực tràng 0-5 cm
- Trực tràng giữa: trên nếp hậu môn trực tràng 5-10 cm
- Trực tràng cao: trên nếp hậu môn trực tràng 10-15 cm.
Trực tràng cao được phúc mạc che phủ ở phía trước và hai bên. Trực
tràng giữa giữa chỉ được phúc mạc che phủ ở phía trước. Phúc mạc lật trở lại
che phủ bàng quang ở nam giới tạo túi cùng bàng quang-trực tràng và che phủ
thành sau âm đạo ở nữ tạo nên túi cùng tử cung-trực tràng (túi cùng Douglas).
Cũng như các đoạn khác của đường tiêu hóa, thành trực tràng gồm 4
tầng [7]:
- Tầng niêm mạc chia làm 3 lớp:
+ Lớp biểu mô.
+ Lớp đệm: là mô liên kết, có nhiều hạch bạch huyết nằm riêng rẽ, ở
vùng cột có nhiều mạch máu kiểu hang đổ vào các tĩnh mạch trĩ.
+ Lớp cơ niêm.
- Tầng dưới niêm mạc: chứa nhiều mạch máu và thần kinh.
- Tầng cơ: trong là cơ vòng, ngoài là cơ dọc.
- Tầng thanh mạc: Phúc mạc chỉ phủ đoạn trên trực tràng, đoạn dưới
trực tràng không có phúc mạc che phủ.


4

1.1.2. Mạc treo trực tràng và cân mạc treo trực tràng [6]
Mạc treo trực tràng là cấu trúc mỡ bao quanh trực tràng. Lớp mỡ này bao
gồm động mạch trực tràng trên và các nhánh của nó, tĩnh mạch trực tràng trên
và các nhánh của nó, mạch bạch huyết, hạch dọc động mạch trực tràng trên và

các nhánh thần kinh từ đám rối mạc treo tràng dưới.
Giới hạn ngoài của mạc treo trực tràng là một lớp màng mỏng bao
quanh, gọi là cân mạc treo trực tràng (Mesorectal fascia – MRF). Cân này là
lớp riêng biệt phát triển từ phúc mạc tạng, bao lấy mạc treo trực tràng và có
những lỗ thủng để mạch máu và thần kinh trực tràng chui qua. Ở phía trên,
cân mạc treo trực tràng hòa lẫn với mô liên kết bao quanh mạc treo sigma, ở
hai bên, nó mở rộng quanh trực tràng và liên tiếp lớp cân phía trước. Ở nam
giới, lớp cân phía trước này gọi là cân bàng quang-trực tràng Denonvilliers, ở
nữ giới là cân của vách âm đạo-trực tràng.
Mạc treo trực tràng chỉ bao quanh toàn bộ chu vi của trực tràng đoạn
thấp; ở trực tràng đoạn giữa và đoạn cao, nó bị phúc mạc hoá ở mặt trước.

Hình 1.1. Hình ảnh cắt ngang trực tràng giữa ở nam [6]


5

Hình 1.2. Hình ảnh cắt ngang trực tràng giữa ở nữ [6]
1.1.3. Động mạch [6]
Động mạch chính cấp máu cho 2/3 trên của trực tràng là động mạch
trực tràng trên. Các nhánh của động mạch trực tràng giữa góp phần cấp máu
cho 1/3 giữa của trực tràng và nhánh xuống của động mạch trực tràng dưới
cấp máu cho đoạn 1/3 dưới của trực tràng. Ngoài ra, trực tràng còn được cấp
máu bởi động mạch cùng giữa – là nhánh tận của động mạch chủ bụng.
Động mạch trực tràng trên là nhánh của động mạch mạc treo tràng
dưới. Nó đi xuống tiểu khung trong mạc treo đại tràng sigma, vắt ngang qua
động-tĩnh mạch chậu chung trái. Khi tới đường giữa, động mạch này chia
thành hai nhánh ở ngang mức đốt sống cùng III. Ban đầu, các nhánh này nằm
sau bên thành trực tràng rồi sau đó nằm hai bên trực tràng. Những nhánh động
mạch tận xuyên qua tầng cơ từ mức phía trên mạc treo trực tràng để vào tầng

dưới niêm mạc, nơi các nhánh này nối với các nhánh lên của động mạch trực
tràng dưới.
Động mạch trực tràng giữa là nhánh của động mạch chậu trong và chạy
vào mặt trước bên mạc treo trực tràng. Chúng cấp máu cho tầng cơ của trực
tràng giữa và dưới nhưng chúng tạo tuần hoàn bàng hệ nghèo nàn với động
mạch trực tràng trên và dưới.


6

Động mạch trực tràng dưới là nhánh tận của động mạch thẹn trong. Nó
chạy vào mặt bên phần trên ống hậu môn và cấp máu cho cơ thắt trong và
ngoài, ống hậu môn và da quanh hậu môn. Nó cũng cho các nhánh lên vào tầng
dưới niêm mạc, là nhánh nối với các nhánh tận của động mạch trực tràng trên.

Hình 1.3. Động mạch cấp máu cho trực tràng [6]
1.1.4. Tĩnh mạch [6]
Đám rối tĩnh mạch trực tràng bao quanh trực tràng, gồm phần trong
nằm dưới lớp biểu mô và phần ngoài nằm ngoài tầng cơ. Phần trong chủ yếu
dẫn lưu về tĩnh mạch trực tràng trên. Phần ngoài dẫn lưu về tĩnh mạch trực
tràng trên để đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, tĩnh mạch trực tràng giữa
để đổ vào tĩnh mạch chậu trong và tĩnh mạch trực tràng dưới để đổ vào tĩnh
mạch bịt.


7

Hình 1.4. Hệ thống tĩnh mạch trực tràng [8]
1.1.5. Thần kinh [6]
Trực tràng và ống hậu môn được chi phối bởi các sợi thần kinh, đó là:

- Sợi vận động: chi phối vận động các cơ vòng bên ngoài
- Sợi giao cảm chủ yếu chi phối vận mạch
- Sợi đối giao cảm chi phối các cơ trơn, bao gồm cả cơ vòng bên trong
- Sợi cảm giác có liên quan với sự kiểm soát phản xạ của cơ vòng và
cảm giác đau.
1.1.6. Hệ mạch bạch huyết trực tràng
Bạch huyết dẫn lưu từ trực tràng và phần ống hậu môn phía trên đường
lược chạy lên phía trên, đầu tiên qua thành trực tràng và sau đó tạo thành
mạng lưới che phủ bề mặt trực tràng trước khi dẫn lưu về hạch trên trực tràng
nằm trong mạc treo trực tràng. Chúng thường nằm rất gần những sợi ngoài
của cơ dọc trực tràng. Những hạch cạnh trực tràng nằm trong mạc treo trực
tràng. Toàn bộ hướng dẫn lưu là hướng lên trên dọc theo các nhánh của động
mạch trực tràng trên về nhóm hạch trung gian nằm gần gốc động mạch mạc
treo tràng dưới. Các hạch nằm trong lớp mỡ lỏng lẻo của mạc treo trực tràng.


8

Hình 1.5. Dẫn lưu bạch huyết trực tràng [6]
1.2. Giải phẫu cộng hưởng từ trực tràng và mạc treo trực tràng [9], [10]
Trên xung T2W:
- Tầng niêm mạc, tầng dưới niêm mạc: tương đối tăng tín hiệu.
- Tầng cơ: giảm tín hiệu ở giữa của thành trực tràng.
- Lớp mỡ của mạc treo trực tràng: tăng tín hiệu bao ngoài thành trực tràng.
- Cân mạc treo trực tràng: đường mảnh giảm tín hiệu bao quanh mạc treo
trực tràng.


9

-Dấu hoa thị: tầng dưới niêm mạc
-Giữa hai đầu mũi tên trắng: tầng
cơ giảm tỷ trọng
-Dấu chữ thập: mạc treo trực tràng
tăng tín hiệu
-Đầu mũi tên màu đen: cân mạc treo
trực tràng-dải giảm tín hiệu
-Mũi tên trắng: phúc mạc gắn vào
thành trước trực tràng
Hình 1.6. Giải phẫu trực tràng và mạc treo trực tràng trên xung T2W [9]
1.3. Ung thư trực tràng
1.3.1. Đặc điểm dịch tễ
Ung thư trực tràng (UTTT) là loại ung thư phổ biến trên thế giới; tỷ lệ
mắc, dịch tễ, nguyên nhân và sinh bệnh học của UTTT thường được báo cáo
cùng với ung thư đại tràng, gọi chung là ung thư đại trực tràng (UTĐTT).
Theo tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC), UTĐTT đứng hàng thứ 4
trong số các bệnh ung thư hay gặp và đứng hàng thứ 5 trong số các bệnh ung
thư hay gây tử vong. Ở Việt Nam, UTĐTT nằm trong số 20 nguyên nhân gây
tử vong hàng đầu ở Việt Nam [11].
1.3.2. Giải phẫu bệnh
- Vị trí tổn thương: UTTT có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của trực tràng
nhưng hay gặp nhất ở đoạn 1/3 giữa và 1/3 dưới, trong đó đoạn 1/3 giữa
chiếm tỷ lệ cao hơn.
- Tổn thương đại thể: Hình thái đại thể UTTT là sự kết hợp giữa dạng
sùi, loét và thâm nhiễm tùy thuộc vào thời điểm tổn thương được phát hiện
trong quá trình tiến triển.
- Tổn thương vi thể: Trong UTĐTT thì ung thư biểu mô chiếm khoảng 97-99%.


10

1.3.3. Phân loại giai đoạn UTTT theo TNM theo AJCC 2010
Giai đoạn T:
- Tis: ung thư tại chỗ
- T1: u xâm lấn qua lớp cơ niêm vào tầng dưới niêm mạc
- T2: u xâm lấn vào tầng cơ
- T3: u xâm lấn quá lớp cơ vào lớp dưới thanh mạc hoặc đến vùng mô
quanh trực tràng không được phúc mạc phủ
+ T3 MRF- u ở giai đoạn T3, không xâm lấn cân mạc treo trực tràng
+ T3 MRF+ u ở giai đoạn T3, có xâm lấn cân mạc treo trực tràng
- T4: U xâm lấn trực tiếp vào các cơ quan khác hoặc thủng phúc mạc tạng
Giai đoạn N:
- N0: không có di căn hạch vùng
- N1: di căn 1-3 hạch vùng
- N2: di căn ≥ 4 hạch vùng
Giai đoạn M:
- M0: không có di căn xa
- M1: di căn xa
1.3.4. Chẩn đoán lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng:
+ Đi ngoài ra máu: là triệu chứng hay gặp nhất của UTTT.
+ Rối loạn đại tiện: đây là dấu hiệu sớm nhưngdễ bị bỏ qua.
+ Thay đổi khuôn phân: phân có thể bị dẹt, vẹt góc, tạo lòng máng.
+ Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân…
- Triệu chứng toàn thân:
+ Thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt
+ Gầy sút: BN có thể gầy sút 5-10 kg trong vòng 2 đến 4 tháng
+ Suy kiệt