ĐÁNH GIÁ đặc điểm lâm SÀNG và TINH DỊCH đồ của NAM GIỚI KHÁM HIẾM MUỘN tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-------------------INCLUDEPICTURE
" />
%20y.jpg" \* MERGEFORMAT

TRƯƠNG THỊ THU HƯƠNG

ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ
TINH DỊCH ĐỒ CỦA NAM GIỚI KHÁM
HIẾM MUỘN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số: 60720131

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Phạm Bá Nha


HÀ NỘI - 2018

LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này,
ngoài sự nỗ lực của bản thân, tôi đã nhận được rất nhiều sự chỉ bảo, giúp đỡ
tận tình của các thầy cô, bạn bè, người thân cùng cơ quan. Nhân dịp hoàn
thành luận văn tốt nghiệp cho tôi được bày tỏ lòng biết ơn tới:
Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Phụ Sản trường
Đại học Y Hà Nội, đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và

hoàn thành các nhiệm vụ của khóa học.
Ban Giám đốc, Phòng Nghiên cứu khoa học, phòng Kế hoạch tổng hợp
và các khoa phòng Bệnh viện Bạch Mai đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện
tốt cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu, thu thập số liệu để hoàn thành luận
văn đúng thời hạn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PSG.TS. Phạm Bá Nha, người
thầy, nhà khoa học đã tận tình chỉ bảo và cung cấp cho tôi những kiến thức
quý báu về phương pháp nghiên cứu cũng như trong lĩnh vực chuyên ngành
phụ sản.
Với lòng kính trọng tôi xin chân thành cảm ơn các thầy giáo, cô giáo
trong Hội đồng thông qua đề cương, Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã
đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để luận văn của tôi thực hiện đầy đủ
các mục tiêu đã đề ra.
Để hoàn thành luận văn này một phần không nhỏ là sự động viên khích
lệ, giúp đỡ chia sẻ và tạo điều kiện của những người thân trong gia đình, bạn
bè, đồng nghiệp. Cho tôi gửi những lời cảm ơn chân thành nhất!


Hà Nội, 20 tháng 9 năm 2018
Trương Thị Thu Hương
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trương Thị Thu Hương, Lớp Cao học khóa 25, Chuyên ngành
Sản phụ khoa. Trường Đại học Y Hà Nội, tôi xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫn
của PGS.TS. Phạm Bá Nha.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm 2018
Học viên

Trương Thị Thu Hương


CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ATP

: Adenosine triphosphate.

BMI

: Body mass index.

CI

: Confidence interval.

ICSI

: Intra-cytoplasmic sperm injection.

IM

: Immortile.

NP

: Non-Progressive motility

NST

: Nhiễm sắc thể.

OAT

: Oligozoospermia-Asthenospermia-Teratospermia.

OR

: Odds ratio.

PR

: Progressive motility.

WHO

: World Health Organnizatinon (Tổ chức Y tế thế giới).

WPRO

: World Health Organnizatinon Western Pacific Region.


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1

CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1 Tình hình vô sinh và vô sinh nam................................................................................3

1.1.1 Khái niệm vô sinh và vô sinh nam.......................................................3
1.1.2 Tình hình vô sinh và vô sinh nam trên thế giới và Việt Nam.................3
1.2 Đặc điểm giải phẫu – sinh lý cơ quan sinh dục nam....................................................4

1.2.1 Cấu tạo giải phẫu cơ quan sinh dục nam...............................................4
1.2.2 Quá trình sản sinh tinh trùng................................................................7
1.2.3 Cấu tạo của tinh trùng........................................................................10
1.2.4 Hormone tham gia điều hòa quá trình tạo tinh trùng...........................10
1.3. Các nguyên nhân gây vô sinh nam............................................................................12

1.3.1. Nguyên nhân trước tinh hoàn............................................................12
1.3.2. Nguyên nhân tại tinh hoàn................................................................14
1.3.3. Nguyên nhân sau tinh hoàn...............................................................15
1.3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng tinh dịch gây vô sinh................16
1.4 Xét nghiệm tinh dịch đồ chẩn đoán vô sinh...............................................................18

1.4.1 Tinh dịch và tinh trùng.......................................................................18
1.4.2 Các chỉ số tinh dịch đồ.......................................................................19
1.5. Nghiên cứu về tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn WHO 2010..........................................24

CHƯƠNG 2....................................................................................................25
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................................25
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.............................................................................25
2.2 Đối tượng nghiên cứu.................................................................................................25

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu.........................................25

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu...........................................25
2.3 Phương pháp nghiên cứu............................................................................................25


2.3.1 Thiết kế nghiên cứu...........................................................................25
2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu............................................................................25
2.4 Phương pháp tiến hành...............................................................................................26

2.4.1 Các thông số cần thu thập..................................................................26
2.4.2 Các bước tiến hành............................................................................28
2.5. Dụng cụ và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu.....................................................29
2.6 Xử lý số liệu...............................................................................................................31
2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu..............................................................................32

Chương 3 33
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................................33
3.1 Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nam đến khám hiếm muộn tại bệnh
viện Bạch Mai..........................................................................................................33

3.1.1 Đặc điểm nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu...................................33
3.1.2 Nghề nghiệp và địa dư của đối tượng nghiên cứu...............................33
3.1.3 Phân loại vô sinh...............................................................................35
3.1.4. Thời gian vô sinh..............................................................................35
3.1.5 Số ngày kiêng sinh hoạt tình dục........................................................35
3.1.6 Đặc điểm BMI của đối tượng nghiên cứu...........................................36
3.1.7 Tiền sử bệnh lý của đối tượng nghiên cứu..........................................36
3.1.8 Thói quen sinh hoạt...........................................................................37
3.1.9 Kết quả thăm khám tinh hoàn trên lâm sàng.......................................37
3.2 Đặc điểm tinh dịch dịch đồ của nam giới đến khám hiếm muộn...............................38

3.2.1. Tỷ lệ tinh dịch đồ bình thường và bất thường.....................................38
3.2.2. Phân loại tinh dịch đồ bất thường theo WHO 2010............................38
3.2.3 Đặc điểm chung mẫu tinh dịch...........................................................40
3.2.4 Liên quan giữa nhóm tuổi và phân loại tinh dịch bất thường theo WHO
2010..........................................................................................................40
3.2.5 Liên quan nghề nghiệp và phân loại tinh dịch đồ bất thường...............41
3.2.6 Liên quan giữa các yếu tố tiền sử bệnh và tinh dịch đồ bất thường......41


3.2.7 Liên quan giữa thể tích tinh hoàn và tinh dịch đồ bất thường...............43
3.2.8 Liên quan giữa thói quen uống rượu với tinh dịch đồ bất thường.........44
3.2.9 Liên quan giữa thói quen uống rượu với các chỉ số tinh dịch đồ WHO
2010..........................................................................................................44
3.2.10 Liên quan giữa thói quen hút thuốc với tinh dịch đồ bất thường........45
3.2.11 Liên quan giữa thói quen hút thuốc với chỉ số tinh dịch đồ................45
3.2.12 Liên quan giữa thói quen uống cà phê với tinh dịch đồ bất thường....46
3.2.13 Liên quan giữa thói quen uống cà phê với chỉ số tinh dịch đồ............47
3.2.14 Một số yếu tố liên quan đến tinh dịch đồ không có tinh trùng............47
Chương 4 49
BÀN LUẬN49
4.1 Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nam đến khám hiếm muộn tại bệnh
viện Bạch Mai..........................................................................................................49

4.1.1 Tuổi của đối tượng nghiên cứu...........................................................49
4.1.2 Đặc điểm nghề nghiệp, địa dư của đối tượng nghiên cứu....................50
4.1.3 Phân loại vô sinh...............................................................................50
4.1.4 Thời gian vô sinh...............................................................................51
4.1.5 Thời gian kiêng xuất tinh...................................................................51
4.1.6 BMI ở người đàn ông vô sinh............................................................52
4.1.7 Tiền sử đối tượng nghiên cứu.............................................................53

4.1.8 Thói quen sinh hoạt...........................................................................57
4.1.9 Kết quả thăm khám lâm sàng.............................................................58
4.2. Đặc điểm tinh dịch dịch đồ của nam giới đến khám hiếm muộn..............................59

4.2.1. Tỷ lệ tinh dịch đồ bình thường và bất thường.....................................59
4.2.2. Phân loại tinh dịch đồ bất thường theo WHO 2010............................60
4.2.3. Đặc điểm chung của mẫu tinh dịch....................................................61
4.2.4 Liên quan nhóm tuổi và phân loại tinh dịch bất thường theo WHO 2010
..................................................................................................................62


4.2.5 Liên quan nghề nghiệp và phân loại tinh dịch đồ bất thường...............63
4.2.6 Liên quan giữa các yếu tố tiền sử bệnh và tinh dịch đồ bất thường......64
4.2.7 Liên quan giữa thói quen uống rượu với tinh dịch đồ bất thường.........65
4.2.8 Liên quan giữa thói quen hút thuốc với tinh dịch đồ bất thường..........67
4.2.9 Liên quan giữa thói quen uống cà phê với tinh dịch đồ bất thường......69
4.2.10 Một số bàn luận về nhóm bệnh nhân không có tinh trùng.................70
KẾT LUẬN72
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................74


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu.............................................33
Bảng 3.2. Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu..........................................33
Bảng 3.3. Địa dư của đối tượng nghiên cứu...................................................34
Bảng 3.4. Thời gian vô sinh của đối tượng nghiên cứu..................................35
Bảng 3.5. Số ngày kiêng sinh hoạt tình dục của đối tượng nghiên cứu..........35
Bảng 3.6. Chỉ số khối cơ thể (BMI) của đối tượng nghiên cứu......................36
Bảng 3.7 Tiền sử bệnh lý của đối tượng nghiên cứu......................................36
Bảng 3.8 Một số thói quen sinh hoạt của đối tượng nghiên cứu...................37

Bảng 3.9 Tỷ lệ đối tượng bất thường qua thăm khám lâm sàng....................37
Bảng 3.10. Tinh dịch đồ bất thường theo từng nhóm....................................38
Bảng 3.11 Đặc điểm chung mẫu tinh dịch......................................................40
Bảng 3.12 Liên quan giữa nhóm tuổi và phân loại tinh dịch bất thường......41
Bảng 3.13 Liên quan nghề nghiệp và phân loại tinh dịch đồ bất thường......41
Bảng 3.14 Liên quan giữa các yếu tố tiền sử bệnh và tinh dịch đồ bất thường
.....................................................................................................41
Bảng 3.15 Liên quan giữa thể tích tinh hoàn và tinh dịch đồ bất thường......43
Bảng 3.16 Liên quan giữa thói quen uống rượu với chất lượng tinh trùng...44
Bảng 3.17 Liên quan giữa thói quen uống rượu với các chỉ số tinh dịch đồ. .44
Bảng 3.18 Liên quan giữa thói quen hút thuốc với tinh dịch đồ bất thường. 45
Bảng 3.19 Liên quan giữa thói quen hút thuốc với chỉ số tinh dịch đồ..........45
Bảng 3.20 Liên quan giữa thói quen uống cà phê với tinh dịch đồ bất thường
.....................................................................................................46
Bảng 3.21 Liên quan giữa thói quen uống cà phê với chỉ số tinh dịch đồ......47
Bảng 3.22 Tỷ lệ bệnh nhân không có tinh trùng............................................47


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Loại vô sinh của đối tượng nghiên cứu......................................35
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm tinh dịch đồ bình thường và bất thường....................38

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cấu tạo tinh hoàn.............................................................................6
Hình 1.2. Sơ đồ các giai đoạn sản sinh tinh trùng............................................9
Hình 1.2 Cấu tạo tinh trùng............................................................................10
Hình 1.3. Sơ đồ điều hòa quá trình sinh sản tinh trùng.................................11
Hình 2.1: Cân có thước đo chiều cao..............................................................29
Hình 2.2. Lọ nhựa đựng tinh dịch..................................................................29
Hình 2.3: Thước Prader đo thể tích tinh hoàn...............................................30

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô sinh là một trong những vấn đề chính của chiến lược sức khỏe sinh
sản Tổ chức y tế thế giới (WHO). Theo định nghĩa của WHO, vô sinh là tình
trạng mà các cặp vợ chồng mong muốn có thai, sinh hoạt tình dục đều đặn
không sử dụng bất kỳ một biện pháp tránh thai nào nhưng không có thai trong
vòng 12 tháng. Theo WHO 10 – 15% các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh sản
bị vô sinh, trong đó nguyên nhân do nam giới chiếm 30 – 40%, 40% do nữ
giới, 10% do cả nam và nữ, 10% không rõ nguyên nhân [1]. Ở Việt Nam, tỷ lệ
vô sinh trên toàn quốc khoảng 7,7%, tỷ lệ này thay đổi theo từng vùng và có xu
hướng ngày càng tăng [2]. Như vậy có thể thấy vô sinh nam là một vấn đề lớn,
cần được nghiên cứu sâu sắc và toàn diện.
Theo ghi nhận hầu hết y văn và tài liệu trên thế giới, vấn đề vô sinh do
nam giới đóng một vai trò khá lớn trong nguyên nhân gây vô sinh. Nó chiếm
tỷ lệ gần bằng hoặc tương đương các nguyên nhân gây vô sinh do nữ. Suy
giảm tinh trùng là một trong những nguyên nhân trực tiếp gây ra vô sinh nam.
Vô sinh nam giới thường do nhiều nguyên nhân phổ biến nhất là sự bất
thường về tinh dịch đồ, trong đó chủ yếu là những bất thường về số lượng và
chất lượng tinh trùng. Các yếu tố nội sinh, ngoại sinh đã và đang tác động một
cách trực tiếp hoặc gián tiếp tới quá trình sinh sản và trưởng thành của tinh
trùng. Sự phát triển của công nghiệp hóa xã hội làm môi trường ô nhiễm,
cộng thêm lối sống và những loại bệnh ảnh hưởng đến quá trình sinh sản bảo
tồn nòi giống của con người đang là những yếu tố ảnh hưởng xấu tới chất
lượng tinh trùng [3]. Tinh trùng chỉ thực hiện được chức năng thụ tinh của
mình khi có cấu trúc, hình thái bình thường trong môi trường sinh hóa tinh
dịch bình thường.

2

Cho đến nay, phương pháp chính để chẩn đoán vô sinh nam thường dựa
trên kết quả xét nghiệm tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn của WHO bao gồm các
chỉ số về thể tích tinh dịch, mật độ tinh trùng, tỷ lệ tinh trùng di động, tỷ lệ
tinh trùng hình dạng bình thường… Năm 1980, lần đầu tiên WHO đưa ra
những tiêu chuẩn cho việc đánh giá xét nghiệm tinh dịch người. Hơn 30 năm
trôi qua, với những sự chỉnh sửa phù hợp, phiên bản V của cẩm nang hướng
dẫn về xét nghiệm chẩn đoán và xử lý tinh dịch người được xuất bản vào năm
2010 đã hình thành những tiêu chuẩn đánh giá chung cho các bệnh viện, các
phòng xét nghiệm nam khoa trên toàn thế giới. Tại Việt Nam lĩnh vực vô sinh
gần đây phát triển và nam học đã được quan tâm tới, những tiêu chuẩn đánh
giá và xử lý tinh dịch người theo WHO 2010 đã bắt đầu được áp dụng giữa
những năm 2010 và ngày càng được phổ biến ra các trung tâm trên toàn quốc.
Kết hợp việc xét nghiệm tinh dịch với đánh giá các đặc điểm lâm sàng
của nam giới sẽ giúp định hướng cho việc lựa chọn các biện pháp điều trị
nhằm đem lại hạnh phúc cho các cặp vợ chồng hiếm muộn.
Xuất phát từ lý do trên, với mong muốn góp sức vào công tác chăm sóc
sức khỏe sinh sản nói chung, sức khỏe sinh sản nam giới nói riêng đặc biệt là
vấn đề chẩn đoán, điều trị hiếm muộn và vô sinh, chúng tôi thực hiện đề tài
“Đánh giá đặc điểm lâm sàng và tinh dịch đồ của nam giới khám hiếm
muộn tại bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nam đến
khám hiếm muộn tại bệnh viện Bạch Mai.
2. Mô tả những đặc điểm về tinh dịch đồ của nhóm bệnh nhân này.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tình hình vô sinh và vô sinh nam
1.1.1 Khái niệm vô sinh và vô sinh nam
Vô sinh là tình trạng một cặp vợ chồng không có thai sau một năm
chung sống, sinh hoạt tình dục thường xuyên, không dùng bất cứ một biện
pháp tránh thai nào. Đối với phụ nữ ≥ 35 tuổi thời gian được tính là 6 tháng
[4], [5], [6]. Trong trường hợp nguyên nhân đã rõ thì việc tính thời gian không
được đặt ra nữa. Đối với các cặp vợ chồng đã lớn tuổi hoặc có các yếu tố
nguy cơ thì nên thăm dò sớm để có kế hoạch can thiệp điều trị, tiết kiệm thời
gian vì khi người phụ nữ càng lớn tuổi thì khả năng có thai càng khó khăn [7].
Vô sinh nguyên phát hay còn gọi là vô sinh I là trường hợp người phụ
nữ chưa có thai lần nào, còn vô sinh thứ phát hay còn gọi là vô sinh II là trước
đó người phụ nữ đã có thai ít nhất một lần.
Vô sinh nữ là nguyên nhân hoàn toàn do người vợ, còn vô sinh nam là
nguyên nhân hoàn toàn do người chồng. Vô sinh không rõ nguyên nhân là
trường hợp cặp vợ chồng đã được làm tất cả các xét nghiệm thăm dò hiện có
nhưng không tìm được nguyên nhân gây vô sinh.
Trong vô sinh nam giới, nguyên nhân do bất thường số lượng tinh trùng là
rất thường gặp, đó là những trường hợp vô sinh nam do vô tinh hoặc thiểu tinh.
1.1.2 Tình hình vô sinh và vô sinh nam trên thế giới và Việt Nam
1.1.2.1 Vô sinh và vô sinh nam trên thế giới
Ở Châu Mỹ, theo báo cáo tại Mỹ năm 2012, tỷ lệ vô sinh tương đương
10%, trong đó có 39% vô sinh nữ, 34% vô sinh nam, 17% do cả hai vợ chồng
và 10% không xác định được nguyên nhân. Trong đó vô sinh nữ do giảm dự


4

trữ buồng trứng chiếm tỷ lệ cao nhất với 31%, do vòi tử cung 14%, do rối
loạn phóng noãn 14% [44].
Theo Macaldowie A và cộng sự (2012) nghiên cứu tại Úc, tỷ lệ vô sinh
nam chiếm 21,7%, tỷ lệ vô sinh nữ 38,6%, do cả hai vợ chồng chiếm tỷ lệ
13,8% và có 25,2% các trường hợp vô sinh không rõ nguyên nhân [45].
Theo Hiệp hội phôi học và sinh sản người Vương Quốc Anh (Human
Fertilisation and Embryology Authority) năm 2013, tỷ lệ vô sinh tại vương
quốc Anh là 14,29 %, trong đó vô sinh nữ chiếm 38%, vô sinh nam chiếm
10%, do nguyên nhân cả hai vợ chồng là 5% [46].
1.1.2.2 Vô sinh và vô sinh nam tại Việt Nam
Theo Nguyễn Viết Tiến và cộng sự (2010) trong đề tài nghiên cứu cấp
nhà nước, khảo sát ở 8 vùng sinh thái trên cả nước, với 14396 cặp vợ chồng
trong độ tuổi sinh đẻ 15 – 49 tham gia, tỷ lệ vô sinh ở nước ta là 7,7%. Trong
đó vô sinh nguyên phát là 3,9%, vô sinh thứ phát là 3,8%. Tỷ lệ vô sinh cao
nhất là ở Khánh Hòa với 13,9%, tỷ lệ vô sinh thấp nhất là ở Hải Phòng và
Quảng Ninh với tỷ lệ 3,8 – 3,9% [47].
Theo Văn Thị Kim Huệ tại bệnh viện Phụ sản Trung ương Huế (2002) thì
tỷ lệ vô sinh nam là 30%, nữ là 51,81% và do cả hai vợ chồng là 16,36% [48].
1.2 Đặc điểm giải phẫu – sinh lý cơ quan sinh dục nam
1.2.1 Cấu tạo giải phẫu cơ quan sinh dục nam
Cơ quan sinh sản nam bao gồm: dương vật, bìu trong có chứa tinh hoàn
là tuyến sinh dục nam, ống dẫn tinh, túi tinh và một số tuyến sinh dục phụ
như tuyến tiền liệt, tuyến hành niệu đạo [17], [18], [19].
Tinh hoàn: Là cơ quan nằm ngoài ổ bụng nằm trong bìu, mỗi cơ thể
nam có hai tinh hoàn hình trứng, kích thước 4,5 x 2,5cm. Ở người lớn thể tích
tinh hoàn trung bình là 18,6 ± 4,8ml. Tinh hoàn được bao bọc bởi một lớp vỏ


5

xơ dày, trắng và không đàn hồi gọi là bao trắng với mặt sau dày lên và lộn vào
trong để hình thành trung thất tinh hoàn. Mỗi tinh hoàn được chia thành
khoảng 300 tiểu thùy ngăn cách nhau bởi các vách xuất phát từ mặt trong của
bao trắng. Mỗi tiểu thùy có từ 1 – 4 ống sinh tinh xoắn (được cấu tạo từ tế bào
sertoli và các tế bào dòng tinh) mỗi ống dài khoảng 60 cm. Tinh trùng do các
ống này sinh ra được đổ vào các ống sinh tinh thẳng, rồi vào lưới tinh hoàn ở
phần sau trên của mỗi tinh hoàn. Từ lưới tinh hoàn có 12 – 15 ống xuất dẫn
tinh trùng vào các ống mào tinh. Ở giữa các ống sinh tinh có những nhóm tế
bào kẽ leydig sản xuất ra hormone testosterone. Tinh hoàn có hai chức năng,
chức năng ngoại tiết là sản sinh tinh trùng, chức năng nội tiết là bài tiết
hormone sinh dục nam mà chủ yếu là testosterone.


6

Hình 1.1. Cấu tạo tinh hoàn
Mào tinh hoàn: Mào tinh hoàn nằm dọc theo đầu trên và bờ sau tinh
hoàn và được bao phủ bởi mô xơ. Mào tinh hoàn có ba phần là đầu, thân và
đuôi. Chức năng của mào tinh là làm cho tinh trùng trưởng thành hơn và tăng
khả năng di động của tinh trùng để tăng khả năng thụ thai tự nhiên so với tinh
trùng bên trong tinh hoàn.
Ống dẫn tinh: Ống dẫn tinh đi từ đuôi mào tinh đến ụ núi, đoạn cuối
kết hợp với ống tiết của túi tinh để tạo thành ống phóng tinh. Nó dài khoảng
30 cm, đường kính 2 – 3 mm nhưng lòng ống chỉ rộng khoảng 0,5 mm. Chức
năng chính của ống dẫn tinh là chuyên chở tinh trùng.
Túi tinh: Túi tinh là một tuyến ngoại tiết sản xuất tinh trương chiếm
60% thể tích tinh dịch. Nó dài khoảng 5 cm, nằm ở mặt sau bàng quang. Ống
tiết của túi tinh cùng với ống dẫn tinh tạo thành ống phóng tinh. Chức năng
túi tinh là tiết ra một số chất dinh dưỡng để nuôi dưỡng tinh trùng.

7

Ống phóng tinh: Ống phóng tinh dài khoảng 1,5 – 2 cm. Hai ống
phóng tinh chạy chếch qua tuyến tiền liệt và đổ vào niệu đạo tiền liệt. Ống
mào tinh, ống dẫn tinh, ống phóng tinh và niệu đạo nam hợp thành đường dẫn
tinh. Chức năng chính của ống phóng tinh là để chuyên chở tinh trùng.
Tuyến tiền liệt: Tuyến tiền liệt là một khối hình nón mà đáy ở trên,
đỉnh ở dưới. Tuyến rộng 4 cm, cao 3 cm và dày 2,5 cm, nặng trung bình 15 –
20 g (ở người lớn độ tuổi 30 – 40); ở sau tuổi 45, tuyến thường to ra. Tuyến
tiền liệt nằm ở dưới bàng quang và bao quanh niệu đạo tiền liệt. Dịch tiết của
tuyến tiền liệt đóng góp khoảng 25% thể tích tinh dịch. Dịch tiết của tuyến
tiền liệt được đổ vào niệu đạo tiền liệt. Chức năng chính của tuyến tiền liệt là
tiết ra chất dinh dưỡng để nuôi dưỡng tinh trùng.
Tuyến hành niệu đạo: Có hai tuyến hành niệu đạo nằm ở hai bên niệu
đạo màng. Mỗi tuyến to bằng hạt ngô và đổ dịch tiết vào niệu đạo hành xốp
bằng một ống tiết. Dịch tiết của tuyến là một chất kiềm có tác dụng trung hòa
dịch acid của nước tiểu trong niệu đạo, qua đó bảo vệ cho tinh trùng. Tuyến
cũng tiết ra niêm dịch để bôi trơn đầu dương vật và niêm mạc niệu đạo.
Dương vật: Dương vật gồm rễ, thân và quy đầu dương vật. Rễ dương
vật nằm đáy chậu và dính vào xương mu bởi dây chằng treo dương vật. Thân
dương vật hình trụ, có mặt trên hơi dẹt gọi là mu dương vật mặt dưới gọi là
mặt niệu đạo. Quy đầu dương vật được bao bọc trong một nếp nửa da nửa
niêm mạc có thể di động được gọi là bao quy đầu. Ở đỉnh quy đầu có lỗ niệu
đạo ngoài. Dương vật là cơ quan niệu-sinh dục ngoài vừa để dẫn nước tiểu
vừa để phóng tinh dịch
1.2.2 Quá trình sản sinh tinh trùng
Sự sản sinh tinh trùng xảy ra ở tất cả các ống sinh tinh trong suốt đời
sống sinh dục của nam giới. Dưới tác dụng của hormone hướng sinh dục của
tuyến yên từ khoảng 15 tuổi, tinh hoàn bắt đầu sản sinh tinh trùng, chức năng

này được duy trì trong suốt cuộc đời [20], [21], [22].


8

Thành ống sinh tinh chứa một lượng tế bào biểu mô mầm được gọi là
tinh nguyên bào (spermatogonia). Những tế bào này nằm thành 2 – 3 lớp từ
ngoài vào phía lòng ống. Các tinh nguyên bào được tăng sinh liên tục để bổ
sung về số lượng vì một phần trong số chúng được biệt hóa qua nhiều giai
đoạn để trở thành các tế bào dòng tinh.
Ở giai đoạn đầu của quá trình sản sinh tinh trùng, những tinh nguyên
bào nằm sát màng đáy được gọi là tinh nguyên bào A phân chia 4 lần thành
tinh nguyên bào B.
Ở giai đoạn này các tinh nguyên bào tập trung giữa các tế bào Sertoli.
Chính những tế bào Sertoli này đã tạo thành hàng rào đáy – bên ngăn chặn sự
xâm nhập của các phân tử protein lớn như là các globulin miễn dịch từ máu
và dịch quanh ống lòng ống sinh tinh. Những phân tử protein này có thể làm
ảnh hưởng đến quá trình biệt hóa tinh nguyên bào thành tinh trùng. Mối quan
hệ chặt chẽ giữa tế bào Sertoli với tinh nguyên bào sẽ tiếp tục kéo dài cho đến
khi các tinh nguyên bào được biệt hóa thành tinh trùng.
Sự phân chia giảm nhiễm
Thời kì này kéo dài khoảng 24 ngày. Các tinh nguyên bào sau khi chui
qua hàng rào để vào lớp tế bào Sertoli thì dần dần thay đổi và lớn lên tạo
thành những tế bào lớn đó là tinh bào I. Cuối thời kì này các tinh bào I phân
chia để tạo thành tinh bào II. Quá trình phân chia từ tinh bào I thành tinh bào
II là phân chia giảm nhiễm. Như vậy một tế bào tinh bào I có 23 cặp NST (46
NST) được phân chia thành 2 tế bào tinh bào II, mỗi tế bào chỉ có 23 NST
(22-X, 22-Y). Đây là lần phân chia giảm nhiễm thứ nhất.
Sau 2 – 3 ngày, mỗi tinh bào II tiếp tục phân chia để cho 2 tế bào tiền
tinh trùng. Đây là lần phân chia giảm nhiễm thứ hai. Tầm quan trọng của hai

lần phân chia này là làm cho mỗi tinh trùng chỉ mang 23 NST, nghĩa là chỉ
mang một nửa bộ gen của tinh bào nguyên thủy. Bởi vậy khi thụ tinh, phôi tạo
thành mang một nửa bộ gen của bố, một nửa của mẹ.


9

Sự phát triển của tiền tinh trùng sau sự phân chia giảm nhiễm
Vài tuần sau khi phân chia, tiền tinh trùng được nuôi dưỡng và thay đổi
về thể chất dưới sự bao bọc của tế bào Sertoli để trở thành tinh trùng. Những
sự thay đổi đó là: Mất một ít bào tương, tổ chức lại chromatin của nhân để tạo
ra đầu tinh trùng, phần bào tương và mảng tế bào còn lại thay đổi hình dạng
để tạo thành đuôi tinh trùng. Tế bào Sertoli nuôi dưỡng, bảo vệ và kiểm soát
quá trình sản sinh tinh trùng.
Toàn bộ quá trình sản sinh tinh trùng từ tế bào mầm (tinh nguyên bào
nguyên thủy) thành tinh trùng mất khoảng 64 – 70 ngày.

Hình 1.2. Sơ đồ các giai đoạn sản sinh tinh trùng


10

Sự tạo thành tinh trùng
Tiền tinh trùng được tạo thành đầu tiên vẫn mang những đặc tính của tế
bào biểu mô. Nhưng ngay sau đó các tiền tinh trùng bắt đầu dài ra để trở
thành tinh trùng gồm đầu, cổ, thân và đuôi.
1.2.3 Cấu tạo của tinh trùng
Mỗi tinh trùng có chiều dài khoảng 65 µm , có đuôi dài, di động với tốc
độ 2 – 4 mm/phút nhờ năng lượng lấy từ ATP tổng hợp trong các ty thể có
nhiều ở phần đuôi tinh trùng.

Cấu tạo vi thể gồm 4 phần:

Hình 1.2 Cấu tạo tinh trùng
- Đầu to có hình bầu dục, phần trước của đầu có chứa nguyên sinh chất,
phần sau chứa nhân to trong có bộ nhiễm sắc thể đơn bội.
- Cổ là phần ngắn nối thân với đầu.
- Thân: phía nối đầu có trung thể, ở giữa thân có dây xoắn ốc.
- Đuôi dài, ở giữa có dây trục, đuôi giúp cho tinh trùng di chuyển được.
1.2.4 Hormone tham gia điều hòa quá trình tạo tinh trùng
Quá trình tạo tinh trùng ở các ống sinh tinh được kích thích bởi
testosterone do tế bào Leydig của tinh hoàn sản xuất, dưới sự điều khiển phức
tạp bởi các hormone GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) của vùng
dưới đồi và FSH (Follicle Stimulating Hormone), LH (Luteinizing Hormone)
của tuyến yên [19].


11

LH của tuyến yên kích thích tế bào Leydig ở khoảng kẽ của tinh hoàn
bài tiết testosterone do đó ảnh hưởng đến quá trình sản sinh tinh trùng.
FSH có tác dụng kích thích phát triển ống sinh tinh, kích thích tế bào
Sertoli bài tiết dịch có chứa nhiều chất dinh dưỡng giúp cho tinh trùng thành
thục. FSH kích thích tế bào Sertoli bài tiết một loại protein gắn với androgen
(ABP). Loại protein này gắn với testosteron và cả estrogen được tạo thành từ
testosteron tại tế bào Sertoli dưới tác dụng kích thích của FSH rồi vận chuyển hai
hormone vào dịch lòng ống sinh tinh để giúp cho sự trưởng thành của tinh trùng.
GH kiểm soát các chức năng chuyển hóa của tinh hoàn và thúc đẩy sự
phân chia các tinh nguyên bào.
Inhibin là một hợp chất glycoprotein có trọng lượng phân tử từ 10000 –
30000 dalton, do tế bào Sertoli bài tiết. Inhibin có tác dụng điều hòa quá trình

sản sinh tinh trùng qua cơ chế điều hòa ngược đối với sự bài tiết của FSH của
tuyến yên. Tác dụng ức chế bài tiết FSH của Inhibin mạnh hơn tác dụng ức
chế của GnRH từ vùng dưới đồi. Khi ống sinh tinh sản sinh quá nhiều tinh
trùng, tế bào Sertoli bài tiết Inhibi. Dưới tác dụng ức chế của Inhibin, lượng
FSH được bài tiết ra từ tuyến yên giảm do đó làm giảm bớt quá trình sản sinh
tinh trùng từ ống sinh tinh.

Hình 1.3. Sơ đồ điều hòa quá trình sinh sản tinh trùng


12

1.3. Các nguyên nhân gây vô sinh nam
Nguyên nhân chính vô sinh nam là do giảm sinh tinh mà nguyên nhân
có thể do di truyền, do biến chứng của các bệnh làm suy giảm chức năng sinh
tinh của tinh hoàn hoặc các biến chứng gây viêm tắc đường dẫn tinh. Các tác
giả thường phân loại ra 3 nhóm: trước tinh hoàn, tại tinh hoàn và sau sinh
hoàn [15], [18], [25].
1.3.1. Nguyên nhân trước tinh hoàn
1.3.1.1.Nguyên nhân suy vùng dưới đồi tuyến yên
Suy vùng dưới đồi bẩm sinh thường gặp là hội chứng Kallmann, bệnh
nhân không dậy thì, tinh hoàn nhỏ và hệ thống lông không phát triển, có thể
kèm theo dị tật sứt môi hở hàm ếch, teo thận, cử động nhãn cầu bất thường, sa
mi mắt, và đôi khi cơ quan thính giác cũng có thể bị ảnh hưởng, nồng độ
hormone gonadotropin và steroid sinh dục thấp, kèm theo tổn thương khứu
giác (mất ngửi).
Suy tuyến yên có thể gặp suy toàn bộ hoặc suy từng phần của thuỳ
trước tuyến yên gây rối loạn bài tiết FSH, LH. Nguyên nhân suy tuyến yên có
thể gặp trước dậy thì hoặc sau đẻ do mất máu gây hoại tử tuyến yên (hội
chứng Sheehan). U vùng sọ hầu, khối u cạnh tuyến yên, nhồi máu tuyến yên

sau bệnh lý nặng toàn thân, chảy máu não thất, nhiễm khuẩn... là các nguyên
nhân gây ra suy tuyến yên.
1.3.1.2. Nguyên nhân do bệnh lý tuyến giáp
Hormone tuyến giáp có liên quan chặt chẽ đến chức năng sinh dục,
giảm hormone tuyến giáp trong bệnh lý suy giáp trạng dẫn đến suy giảm ham
muốn tình dục và giảm cương dương. Nồng độ hormone T4 cũng liên quan
mật thiết đến mật độ tinh trùng, do vậy các bệnh nhân bị suy tuyến giáp cần
điều trị bổ sung hormone tuyến giáp. Bệnh nhân cường giáp mật độ và tỷ lệ
tinh trùng di động cũng giảm do nồng độ testosterone giảm, tăng globulin gắn
kết hormone sinh dục và tăng hormone LH.


13

1.3.1.3. Nguyên nhân do tăng prolactin máu
Tăng prolactin máu chiếm khoảng 10% các trường hợp nam giới vô
sinh. Là nguyên nhân hay gặp nhất trong số các nguyên nhân rối loạn nội tiết
vùng hạ đồi tuyến yên. Khi nồng độ prolactin máu tăng cao sẽ ức chế tuyến
yên bài tiết FSH và LH, ức chế tinh hoàn bài tiết testosterone và ức chế sản
xuất tinh trùng, biểu hiện lâm sàng là vô sinh do giảm mật độ tinh trùng. Tăng
prolactin máu có thể gặp trong suy gan, sử dụng một số thuốc gây tăng tiết
prolactin (thuốc chẹn beta, phenothiazine, leuroleptic, thuốc chống trầm cảm
loại tricyclic, verapamil, methyl dopa, reserpin, metoclopramid, opiat, cocain,
chẹn H2, estrogen) hoặc do khối u tuyến yên gây bài tiết prolactin.
1.3.1.4. Nguyên nhân do tăng hormone tuyến thượng thận
Bệnh lý tuyến thượng thận thường gặp là hội chứng Cushing, nguyên
nhân do tuyến yên tăng tiết ACTH, do đó kích thích tuyến thượng thận tăng
bài tiết cortisol. Cushing thường gặp ở nữ giới hơn nam giới, với tỷ lệ 8 nữ/1
nam. Trên nam giới bị mắc bệnh này thì nồng độ hormone LH và testosterone
giảm thấp.

1.3.1.5. Nguyên nhân do đái tháo đường
Chức năng sinh tinh của các bệnh nhân đái tháo đường được ghi
nhận có bị ảnh hưởng, tuy nhiên cơ chế đái tháo đường gây giảm sinh tinh
thì chưa được hiểu rõ. Ngoài ra bệnh nhân tiểu đường có thể bị rối loạn
cương dương gây vô sinh.
1.4.1.6. Nguyên nhân do đột biến di truyền
Hội chứng Klinerfelter là một bất thường do đột biến hay gặp trên các
bệnh nhân vô sinh không có tinh trùng. Khoảng 80% bệnh nhân mang bộ
nhiễm sắc thể 47,XXY và 20% thể khảm 47,XXY/46,XY [23], [24].


14

1.3.2. Nguyên nhân tại tinh hoàn
1.3.2.1. Tinh hoàn lạc chỗ và tinh hoàn ẩn
Tinh hoàn lạc chỗ là một bất thường bẩm sinh cơ quan sinh dục nam
chiếm khoảng 2 – 5% trẻ mới sinh, trẻ non tháng gặp nhiều hơn trẻ đủ tháng.
Các tế bào sinh tinh thoái hóa nếu không được điều trị kịp thời. Phương pháp
điều trị nội tiết với trẻ dưới 2 tuổi được áp dụng, nếu thất bại với điều trị nội
tiết, các tác giả cho rằng mổ càng sớm càng tốt để bảo tồn khả năng sinh tinh.
1.3.2.2. Suy tinh hoàn
Thường gặp sau điều trị ung thư bằng tia xạ hoặc hoá chất, biểu hiện
bằng giảm các chỉ số trên xét nghiệm tinh dịch đồ. Do các tế bào sinh tinh rất
nhạy cảm với xạ và hóa chất do đó thường sẽ bị tổn thương. Một số tác giả đề
xuất trữ lạnh mẫu tinh trùng trước khi bước vào điều trị ung thư.
1.3.2.3. Viêm teo tinh hoàn do quai bị
Viêm nhiễm bộ phận sinh dục nói chung và quai bị biến chứng tinh
hoàn nói riêng thường là nguyên nhân phổ biến của vô sinh nam. Tinh hoàn
tổn thương do tràn dịch màng tinh hoàn, phản ứng viêm, tăng nhiệt độ, thiếu
máu nuôi dưỡng. Từ đó làm giảm khả năng sinh tinh. Bệnh thường nặng nề

nếu trẻ bị trước tuổi dậy thì.
1.3.2.4. Giãn tĩnh mạch thừng tinh
Chẩn đoán giãn tĩnh mạch thừng tinh chủ yếu dựa vào khám lâm sàng.
Cơ chế gây vô sinh của giãn tĩnh mạch thừng tinh được ghi nhận là do ứ trệ
máu tĩnh mạch gây nên tăng nhiệt độ tại tinh hoàn, từ đó gây nên tổn thương
tế bào sinh tinh. Trên vi thể quan sát thấy tế bào sinh tinh và tinh trùng trong
lòng ống sinh tinh của những bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh dừng lại ở nhiều
giai đoạn khác nhau.
1.3.2.5. Tổn thương tại tinh hoàn
Tổn thương tại tinh hoàn có thể do xoắn tinh hoàn hoặc do chấn thương
tinh hoàn. Xoắn tinh hoàn làm mất một phần hoặc hoàn toàn máu nuôi tinh


15

hoàn, có thể làm giảm hoặc mất hoàn toàn chức năng sản xuất tinh trùng, dẫn
đến giảm số lượng tinh trùng hoặc không có tinh trùng nếu xoắn cả hai bên.
Chấn thương làm phù nề nhu mô hoặc tụ máu, vì vỏ bao tinh hoàn chắc
và không có tính chất đàn hồi nên trong cả hai trường hợp phù nề hay tụ máu
đều làm tăng áp lực trong tinh hoàn, dẫn đến làm giảm dòng máu đến nuôi
dưỡng tinh hoàn, thiếu máu dẫn đến làm tổn thương biểu mô sinh tinh. Ngoài
ra, cơ chế miễn dịch ghi nhận một số trường hợp sản sinh kháng thể kháng
tinh hoàn tự thân sau chấn thương gây vô sinh.
1.3.2.7. Khối u tế bào Leydig
Bệnh nhân biểu hiện giảm sinh tinh trùng, cương đau vú do tăng
chuyển hoá testosterone thành estradiol. Một số bệnh nhân được điều trị phẫu
thuật cắt bỏ tinh hoàn, tuy nhiên nếu sinh thiết lành tính có thể chỉ cần bóc u,
có thể sẽ vẫn khôi phục được chức năng sinh tinh.
1.3.3. Nguyên nhân sau tinh hoàn
1.3.3.1. Bất sản ống dẫn tinh bẩm sinh

Ống dẫn tinh nằm trong thừng tinh có đường kính khoảng 3 mm. Một
số bệnh nhân vô sinh ghi nhận bất sản hoàn toàn hoặc bất sản một phần ống
dẫn tinh, thường là cả hai bên.
1.3.3.2. Thắt ống dẫn tinh.
Thắt ống dẫn tinh là phương pháp triệt sản nam áp dụng trong nhiều
thập kỷ trước. Thật không may một số nam giới này lại có mong muốn có con
sau nhiều năm. Điều trị chủ yếu hiện nay là hỗ trợ sinh sản với các phương
pháp lấy tinh trùng từ mào tinh hoặc tinh hoàn. Tuy nhiên, vẫn có một số bệnh
nhân được điều trị phẫu thuật nối ống dẫn tinh.
1.3.3.3. Xuất tinh ngược dòng.
Xuất tinh ngược dòng là hậu quả của đóng cổ bàng quang không hoàn
toàn vào thời điểm xuất tinh làm cho tinh dịch không phóng ra ngoài được
mà chảy vào bàng quang. Trên lâm sàng bệnh nhân vẫn có cảm giác xuất