TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG, THỰC TRẠNG NUÔI DƯỠNG và NHU cầu DỊCH vụ CHĂM sóc DINH DƯỠNG tại NHÀ của BỆNH NHÂN DO PHÒNG KHÁM bác sĩ GIA ĐÌNH sài gòn QUẢN lý năm 2018 2019
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (562.98 KB, 90 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN PHƯƠNG ANH
TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG, THỰC TRẠNG NI DƯỠNG
VÀ NHU CẦU DỊCH VỤ CHĂM SĨC DINH DƯỠNG TẠI
NHÀ CỦA BỆNH NHÂN DO PHỊNG KHÁM BÁC SĨ
ĐÌNH "SÀI GÒN" QUẢN LÝ NĂM 2018-2019
LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG
HÀ NỘI - 2019
GIA
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN PHƯƠNG ANH
TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG, THỰC TRẠNG NI DƯỠNG
VÀ NHU CẦU DỊCH VỤ CHĂM SĨC DINH DƯỠNG TẠI
NHÀ CỦA BỆNH NHÂN DO PHỊNG KHÁM BÁC SĨ
ĐÌNH "SÀI GÒN" QUẢN LÝ NĂM 2018-2019
Chuyên ngành: Dinh dưỡng
Mã số: 60720303
LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Đỗ Huy
TS. Nguyễn Thị Hương Lan
HÀ NỘI - 2019
GIA
LỜI CẢM ƠN
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới:
Ban Giám Hiệu, Phòng Đào Tạo Sau Đại Học trường Đại học Y Hà
Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hồn
thành luận văn.
Ban Giám Hiệu, Bộ mơn Dinh Dưỡng - An Tồn Thực Phẩm trường
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch đã tạo điều kiện thuận lợi về thời gian
cho tơi trong suốt q trình học tập.
Các thầy, cô và cán bộ Viện Đào Tạo Y Học Dự Phịng và Y Tế Cơng
Cộng, Viện Dinh Dưỡng, Bộ mơn Dinh Dưỡng - An Tồn Thực Phẩm
trường Đại học Y Hà Nội đã truyền thụ những kiến thức q báu.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới PGS. TS. BS Nguyễn Đỗ Huy, Giám đốc
Viện Đào Tạo Viện Dinh Dưỡng Quốc Gia, TS. BS. Nguyễn Thị Hương
Lan, giảng viên bộ môn Dinh Dưỡng - An Toàn Thực Phẩm trường
Đại học Y Hà Nội đã tận tình hướng dẫn tơi thực hiện nghiên cứu và hồn
thành luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc cùng nhân viên phòng khám
bác sĩ gia đình Sài Gịn đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện đề tài.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới các bệnh nhân đã nhiệt tình tham gia
nghiên cứu và cung cấp số liệu đầy đủ và trung thực.
Tơi xin cám ơn đến gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã khơng ngừng cổ vũ,
khích lệ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập
và nghiên cứu.
NGUYỄN PHƯƠNG ANH
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong lĩnh vực nào
khác.
Tác giả luận văn
NGUYỄN PHƯƠNG ANH
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ADA
ASPEN
American Dietetic Association (Hiệp hội Dinh dưỡng Hoa Kỳ)
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
ESPEN
(Hiệp hội Dinh Dưỡng Tĩnh Mạch và Tiêu Hóa Hoa Kỳ)
European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
BAPEN
(Hiệp hội Dinh Dưỡng Tĩnh Mạch và Tiêu Hóa châu Âu)
British Association for Parenteral and Enteral Nutrition
BN
SDD
SGA
MST
MUST
(Hội dinh dưỡng tiêu hóa và tĩnh mạch Anh)
Bệnh nhân
Suy dinh dưỡng
Subjective Global Assessment (Đánh giá chủ quan tổng quát)
Malnutrition Screening Tool (Công cụ sàng lọc suy dinh dưỡng)
Malnutrition Universal Screening Tool
NCPM
(Cơng cụ sàng lọc suy dinh dưỡng tồn cầu)
Nutrition Care Process and Model
NCP
NRS 2002
ONS
(Mơ hình và quy trình chăm sóc dinh dưỡng)
Nutrition Care Process (Quy trình chăm sóc dinh dưỡng)
Nutrition Risk Screening 2002 (Sàng lọc nguy cơ suy dinh dưỡng)
Oral Nutrition Supplement (Bổ sung dinh dưỡng đường miệng)
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Tổng quan về bác sĩ gia đình tại Việt Nam.............................................3
1.1.1. Định nghĩa bác sĩ gia đình.................................................................3
1.1.2. Hình thức tổ chức phịng khám bác sĩ gia đình.................................3
1.1.3. Vị trí, chức năng, nhiệm vụ của phịng khám bác sĩ gia đình trong
hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh........................................................3
1.1.4. Gói dịch vụ y tế cơ bản.....................................................................5
1.1.5. Phịng khám bác sĩ gia đình Sài Gòn................................................5
1.2. Suy dinh dưỡng.......................................................................................6
1.2.1. Định nghĩa suy dinh dưỡng...............................................................6
1.2.2. Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng........................................................7
1.2.3. Sàng lọc suy dinh dưỡng...................................................................8
1.2.3. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng......................................................12
1.2.4. Các yếu tố góp phần suy dinh dưỡng..............................................19
1.3. Mơ hình và quy trình chăm sóc dinh dưỡng của Hiệp hội Dinh dưỡng
Hoa Kỳ 2008.........................................................................................19
1.3.1. Mơ hình chăm sóc dinh dưỡng của ADA 2008...............................19
1.3.2. Quy trình chăm sóc dinh dưỡng của ADA 2008.............................20
1.4. Quy trình chăm sóc dinh dưỡng trong bệnh viện..................................22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........24
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................24
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................24
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................24
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................24
2.3.2. Các biến số và chỉ số nghiên cứu....................................................24
2.4. Cỡ mẫu và chọn mẫu.............................................................................25
2.5. Kỹ thuật, công cụ thu thập thông tin và đánh giá..................................25
2.5.1. Chọn mẫu nghiên cứu từ sàng lọc dinh dưỡng bằng công cụ MST25
2.5.2. Thu thập thông tin chung................................................................26
2.5.3. Thu thập về tình trạng dinh dưỡng..................................................26
2.5.4. Thu thập về thực trạng nuôi dưỡng.................................................31
2.5.4. Thu thập về nhu cầu sử dụng dịch vụ chăm sóc dinh dưỡng tại nhà....31
2.6. Xử lý số liệu..........................................................................................31
2.7. Các loại sai số thường gặp trong điều tra cắt ngang.............................32
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................33
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................34
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................34
3.2. Tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu.................................37
3.3. Thực trạng nuôi dưỡng của đối tượng nghiên cứu................................39
3.4. Đánh giá nhu cầu sử dụng dịch vụ chăm sóc dinh dưỡng của BN........46
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................47
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................47
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu.......................47
4.1.2 Đặc điểm về nơi ở của đối tượng nghiên cứu..................................48
4.1.3. Đặc điểm về bệnh của đối tượng nghiên cứu..................................49
4.2. Tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu.................................51
4.3. Thực trạng nuôi dưỡng của đối tượng nghiên cứu................................54
4.3.1. Các đường nuôi dưỡng bệnh nhân..................................................54
4.3. Nhu cầu sử dụng dịch vụ chăm sóc dinh dưỡng của ĐTNC.................60
KẾT LUẬN....................................................................................................64
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................65
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI..............................................................................66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1:
Các nghiên cứu về sự chấp thuận của công cụ sàng lọc suy dinh
dưỡng (MST) theo các nơi chăm sóc..........................................10
Bảng 1.2:
Các nghiên cứu về sự chấp thuận của MNA-SF theo nơi chăm sóc. . .11
Bảng 1.3:
Các nghiên cứu về sự chấp thuận của MUST theo nơi chăm sóc.......12
Bảng 1.4.
Cơng thức ước lượng chiều cao đứng theo giới..........................13
Bảng 1.5.
Phần trăm khác biệt giữa chiều cao đứng thực sự và chiều cao
đứng ước lượng ở người lớn tuổi Malaysia theo giới.................14
Bảng 1.6:
Diễn giải các kích thước nhân trắc trong đánh giá tình trạng dinh
dưỡng..........................................................................................15
Bảng 1.7:
Các xét nghiệm sinh hóa thường gặp trong đánh giá tình trạng
dinh dưỡng...................................................................................16
Bảng 1.8:
Các yếu tố góp phần suy dinh dưỡng..........................................19
Bảng 1.12: Quy trình Sàng lọc - Đánh giá - Giám sát dinh dưỡng lâm sàng
tại bệnh viện của dự án VN QIP/ BỘ Y TẾ - 2017.....................23
Bảng 3.1:
Đặc điểm về tuổi và giới tính của đối tượng nghiên cứu............34
Bảng 3.2:
Phân bố về nơi ở của đối tượng nghiên cứu................................35
Bảng 3.3:
Tình trạng bệnh của đối tượng nghiên cứu.................................36
Bảng 3.4:
Tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu.......................37
Bảng 3.5:
Các tiêu chí đánh giá suy dinh dưỡng của công cụ SGA............38
Bảng 3.6:
Cách truyền dịch nuôi tĩnh mạch.................................................39
Bảng 3.7:
Thể tích các túi truyền tĩnh mạch................................................40
Bảng 3.8:
Giá trị dinh dưỡng khẩu phần của đối tượng nghiên cứu............40
Bảng 3.9:
Giá trị dinh dưỡng khẩu phần theo các đường nuôi ăn...............41
Bảng 3.10: Tính cân đối của khẩu phần theo các đường ni dưỡng............42
Bảng 3.11: Năng lượng và protein theo cân nặng hiện tại* của đối tượng
nghiên cứu theo các đường nuôi dưỡng......................................43
Bảng 3.12: Năng lượng và protein theo cân nặng lý tưởng* của ĐTNC theo
các đường nuôi dưỡng.................................................................44
Bảng 3.13: Năng lượng và protein theo cân nặng lý tưởng* của đối tượng
nghiêu cứu theo BMI...................................................................45
Bảng 3.14: Nhu cầu sử dụng dịch vụ chăm sóc dinh dưỡng.........................46
Bảng 4.1.
So sánh đặc điểm về tuổi, giới với các nghiên cứu khác trên bệnh
nhân nằm viện.............................................................................47
Bảng 4.2.
So sánh đặc điểm về tuổi, giới với các nghiên cứu trên bệnh nhân
nhận dịch vụ chăm sóc tại nhà tại các nước................................48
Bảng 4.3.
Tình trạng dinh dưỡng theo BMI và SGA so với các nghiên cứu
trên bệnh nhân nằm viện.............................................................51
Bảng 4.4.
Tình trạng dinh dưỡng của BN nhận dịch vụ chăm sóc y tế tại
nhà tại các nước...........................................................................53
Bảng 4.5:
Giá trị khẩu phần của các nghiên cứu.........................................55
Bảng 4.6:
Khả năng đáp ứng nhu cầu năng lượng của các đường nuôi
dường...........................................................................................57
Bảng 4.7:
Khả năng đáp ứng nhu cầu protein của các đường nuôi dường. .58
Bảng 4.8:
Khả năng đáp ứng nhu cầu năng lượng và protein của đối tượng
nghiên cứu có BMI < 18,5 kg/m2................................................60
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Khả năng vận động của đối tượng nghiên cứu.........................34
Biểu đồ 3.2: Tình trạng dinh dưỡng SGA theo BMI....................................37
Biểu đồ 3.3: Các đường nuôi dưỡng bệnh nhân...........................................39
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1:
Mơ hình và Quy trình chăm sóc Dinh Dưỡng của ADA 2008.....22
Hình 2.1:
Cách đo chu vi vịng cánh tay......................................................26
Hình 2.2:
Cách đo chiều dài nửa sải tay.......................................................27
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Cùng với sự phát triển kinh tế xã hội, sự già hóa dân số (1) , dịch vụ
chăm sóc sức khỏe tại nhà ngày càng phát triển và mang lại nhiều lợi ích thiết
thực cho bệnh nhân (BN), người chăm sóc cũng như hệ thống y tế. Những lợi
ích của dịch vụ này cho BN như tiết kiệm thời gian do không phải xếp hàng
chờ khám, tạo cảm giác thoải mái cho BN khi được chăm sóc tại nhà (BN ung
thư giai đoạn cuối), tạo điều kiện thuận lợi cho BN được tiếp tục chăm sóc sau
khi xuất viện, đặc biệt đối với BN khó khăn trong di chuyển (BN nằm liệt
giường) hay BN ở xa bệnh viện (BV) cũng như giảm nguy cơ nhiễm trùng BV
trong suốt thời gian chờ khám và nằm viện. Đối với hệ thống y tế, dịch vụ này
giúp giảm nguy cơ quá tải BV, đặc biệt trong tình hình các BV tại các thành phố
lớn đều trong tình trạng quá tải, nhờ vậy nhân viên y tế có thời gian tập trung
cho những trường hợp cấp bách hơn.
Nhằm cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản, tồn diện, liên tục và
thuận lợi cho cá nhân, gia đình và cộng đồng, góp phần giảm quá tải BV mà
trong những năm gần đây Bộ Y Tế đã chú trọng đào tạo nhân lực BS gia đình
từ việc triển khai chương trình sau đại học BS gia đình cho đến đưa tín chỉ "Y
học gia đình" vào giảng dạy chương trình Y Đa Khoa. Song hành với chương
trình giảng dạy, Bộ Y Tế cũng phê duyệt nhiều nghị định, thông tư, quyết định
như 109/2016/NĐ-CP, 16/2014/TT-BYT, 831/QĐ-BYT...nhằm xây dựng và
phát triển mơ hình phịng khám BS gia đình trong hệ thống y tế. BS gia đình
là BS duy nhất được cấp phép thực hiện các dịch vụ kỹ thuật tại gia đình
người bệnh như khám bệnh, kê đơn thuốc một số bệnh thông thường, tiêm
truyền dịch...Do vậy, đây là nguồn lực quan trọng trong chăm sóc sức khỏe
nói chung và chăm sóc dinh dưỡng nói riêng cho BN tại nhà.
Tỉ lệ SDD (B/C trên SGA hay BMI < 18,5 kg/m 2) ở BN trưởng thành tại
6 BV công lập trên địa bàn thành phố Hồ Chí Minh là 34,1% (2). Từ trước
2
đến nay, chúng ta chỉ tập trung hỗ trợ dinh dưỡng cho BN nhập viện mà thiếu
sót trong việc tiếp tục theo dõi và chăm sóc dinh dưỡng cho BN sau khi xuất
viện trong khi phần lớn quá trình hồi phục dinh dưỡng lại chủ yếu diễn ra ở
nhà. Việc gián đoạn hỗ trợ dinh dưỡng này dẫn đến tăng tỉ lệ tái nhập viện,
chậm trễ việc điều trị do tình trạng SDD...
Tầm quan trọng của chăm sóc dinh dưỡng tại nhà là thế nhưng cho đến
nay chúng ta chỉ mới tập trung nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng của nhóm
BN nằm viện mà cịn thiếu sót những nghiên cứu khảo sát tình trạng dinh
dưỡng trên nhóm BN tại nhà. Với mong muốn tìm hiểu về tình trạng dinh
dưỡng, thực trạng ni dưỡng cũng như nhu cầu chăm sóc dinh dưỡng tại nhà
của nhóm BN trên mà nghiên cứu được tiến hành với đề tài: "Tình trạng
dinh dưỡng, thực trạng ni dưỡng và nhu cầu dịch vụ chăm sóc dinh
dưỡng tại nhà của bệnh nhân do phòng khám bác sĩ gia đình "Sài Gịn"
quản lý năm 2018-2019" với ba mục tiêu:
1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân do phịng khám bác sĩ
gia đình "Sài Gịn" quản lý năm 2018-2019.
2. Khảo sát thực trạng nuôi dưỡng của nhóm bệnh nhân trên.
3. Đánh giá nhu cầu sử dụng dịch vụ chăm sóc dinh dưỡng tại nhà của
nhóm bệnh nhân trên.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về bác sĩ gia đình tại Việt Nam
1.1.1. Định nghĩa bác sĩ gia đình
BS gia đình là BS đa khoa thực hành, chăm sóc tồn diện và liên tục cho
người bệnh, có mối quan hệ lâu dài và bền vững với người bệnh, là những
thầy thuốc gắn với dân và gần dân nhất. BS gia đình là BS hướng về gia đình,
biết rõ từng người bệnh trong từng hồn cảnh và gia đình của họ, xem xét vấn
đề sức khỏe của người bệnh trong hoàn cảnh của cộng đồng và lối sống của
họ trong cộng đồng (3).
1.1.2. Hình thức tổ chức phịng khám bác sĩ gia đình
Phịng khám BS gia đình được tổ chức theo một trong các hình thức sau đây (4):
a) Phịng khám BS gia đình tư nhân độc lập.
b) Phịng khám BS gia đình thuộc phịng khám đa khoa tư nhân hoặc
BV đa khoa tư nhân.
c) Phòng khám BS gia đình thuộc khoa khám bệnh của BV đa khoa nhà nước.
d) Trạm y tế xã có lồng ghép, bổ sung nhiệm vụ của phịng khám BS
gia đình.
1.1.3. Vị trí, chức năng, nhiệm vụ của phịng khám bác sĩ gia đình trong hệ
thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
- Phòng khám BS gia đình là một trong các cơ sở đầu tiên tiếp nhận
người bệnh trong hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Phịng khám BS gia đình có nhiệm vụ sau:
+ Sàng lọc, cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh và chuyển người bệnh đến
các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác theo quy định về chuyển tuyến khám
bệnh chữa bệnh và tiếp nhận người bệnh để tiếp tục quản lý, bảo vệ, chăm sóc
và nâng cao sức khỏe.
4
+ Phối hợp chặt chẽ với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong hệ
thống khám bệnh, chữa bệnh để bảo đảm hoạt động quản lý sức khỏe, khám
bệnh chữa bệnh cho cá nhân, hộ gia đình và cộng đồng.
+ Liên hệ để chuyển người bệnh thuộc phạm vi quản lý sức khỏe của
phịng khám BS gia đình đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp để khám
bệnh chữa bệnh.
- Phạm vi hoạt động chun mơn: phịng khám BS gia đình được thực
hiện các hoạt động chun mơn sau đây:
a) Khám bệnh, chữa bệnh:
Sơ cứu, cấp cứu;
Khám bệnh, chữa bệnh theo danh mục kỹ thuật đã được cơ quan nhà
nước có thẩm quyền phê duyệt;
Quản lý sức khỏe tồn diện cho cá nhân, hộ gia đình và cộng đồng;
Thực hiện việc chăm sóc sức khỏe, sàng lọc phát hiện sớm bệnh tật;
Tham gia chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh;
Tham gia các dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ, chăm sóc cuối đời;
Thực hiện các kỹ thuật chuyên môn khác do cơ quan nhà nước có
thẩm quyền phê duyệt trên cơ sở điều kiện thực tế của phòng khám;
Được thực hiện các hoạt động sau tại gia đình người bệnh, bao gồm:
khám bệnh, kê đơn thuốc một số bệnh thông thường; thực hiện một số
thủ thuật: thay băng, cắt chỉ, lấy mẫu máu, mẫu nước tiểu để xét
nghiệm, khí dung; được tiêm, truyền dịch trong trường hợp cấp cứu.
b) Phục hồi chức năng
c) Y học cổ truyền:
d) Phịng bệnh, chăm sóc sức khỏe ban đầu:
e) Tư vấn sức khỏe:
5
f) Nghiên cứu khoa học và đào tạo
1.1.4. Gói dịch vụ y tế cơ bản
Thông tư 39/2017/TT-BYT ban hành vào ngày 18/10/2017 "Quy định
gói dịch vụ y tế cơ bản cho tuyến y tế cơ sở" của Bộ Y Tế như sau: (5)
- “Gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ bảo hiểm y tế chi trả” gồm các dịch vụ
kỹ thuật khám chữa bệnh quy định tại phụ lục số I và danh mục thuốc sử dụng
tại tuyến xã quy định tại phụ lục số II ban hành kèm theo Thông tư này áp
dụng tại trạm y tế xã, phường, thị trấn và tương đương, phòng khám BS gia
đình độc lập, trạm y tế quân dân y và phịng khám qn dân y.
- “Gói dịch vụ y tế cơ bản phục vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu, dự phòng
và nâng cao sức khỏe” gồm các dịch vụ thiết yếu quy định tại phụ lục số III
ban hành kèm theo Thông tư này áp dụng tại trung tâm y tế quận, huyện, thị
xã, thành phố thuộc tỉnh và các trạm y tế xã, phường, thị trấn để chăm sóc sức
khỏe, dự phịng và nâng cao sức khỏe.
Tuy nhiên, cho đến nay chưa có hướng dẫn để phịng khám BS gia đình độc
lập có thể kí hợp đồng với cơ quan bảo hiểm y tế. Vì vậy, BN vẫn chịu phí hồn
tồn khi sử dụng gói dịch vụ y tế cơ bản của phịng khám bác sĩ gia đình độc lập.
1.1.5. Phịng khám bác sĩ gia đình Sài Gịn
Phịng khám BS gia đình Sài Gịn là phịng khám BS gia đình tư nhân độc lập
nằm tại 181 Nguyễn Sơn, quận Tân Phú, thành phố Hồ Chí Minh với các dịch vụ
-
Dịch vụ khám chữa bệnh tại phòng khám và tại nhà BN
-
Dịch vụ điều dưỡng tại nhà
-
Dịch vụ lấy máu xét nghiệm tại nhà
-
Dịch vụ vận chuyển BN
-
Dịch vụ chích ngừa
-
Dịch vụ khám sức khỏe tổng qt định kì tại nhà
-
Dịch vụ tập vật lý trị liệu tại nhà
6
Qua khảo sát sơ bộ, BN nhận dịch vụ khám chữa bệnh tại nhà đa phần là
người cao tuổi, đi đứng khó khăn nên khơng thể di chuyển đến phịng khám/
BV để được BS khám chữa bệnh.
1.2. Suy dinh dưỡng
1.2.1. Định nghĩa suy dinh dưỡng
Theo ESPEN "Suy dinh dưỡng (SDD) là tình trạng thiếu cung cấp hay
giảm hấp thu dinh dưỡng dẫn đến thay đổi thành phần cơ thể (giảm khối mỡ
tự do (Fat Free Mass - FFM) và khối tế bào cơ thể (Body Cell Mass - BCM))
làm giảm chức năng tinh thần, thể chất và suy giảm kết quả lâm sàng của
bệnh" (6). Theo định nghĩa này, ESPEN chỉ đề cập nguyên nhân gây SDD
do giảm cung cấp thực phẩm mà không đề cập nguyên nhân do tăng q
trình dị hóa. Đây là cơ chế gây SDD quan trọng trong chấn thương và viêm.
Do vậy, gần đây Ủy ban hướng dẫn đồng thuận Quốc tế (International
Consensus Guildline Committee) đã thỏa thuận đưa ra định nghĩa SDD dựa
trên nguyên nhân sau
- SDD do đói đơn thuần. Đây là tình trạng SDD do giảm cung cấp thực
phẩm và khơng có tình trạng viêm kèm theo (ví dụ chán ăn thần kinh). SDD
do nguyên nhân này có thể hồi phục dễ dàng bằng hỗ trợ dinh dưỡng hợp lý.
- SDD do bệnh mạn tính là tình trạng SDD kèm theo tình trạng viêm từ
mức độ nhẹ đến vừa (như suy cơ quan, ung thư...).
- SDD do tổn thương hay bệnh cấp tính là tình trạng SDD kèm theo tình
trạng viêm cấp tính nặng (như nhiễm trùng nặng, bỏng, đa chấn thương...).
SDD do nhóm nguyên nhân này chỉ được cải thiện khi giảm yếu tố viêm.
Ngồi ra, thuật ngữ SDD có thể được dùng để miêu tả cả thừa và thiếu
dinh dưỡng. Theo những quan điểm này, định nghĩa SDD được điều chỉnh
như sau "SDD là tình trạng rối loạn dinh dưỡng bán cấp hay mạn tính, trong
đó có sự kết hợp thừa dinh dưỡng, thiếu dinh dưỡng và tình trạng viêm ở
7
nhiều mức độ khác nhau dẫn đến thay đổi về thành phần và suy giảm chức
năng cơ thể" (6).
1.2.2. Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng
Hậu quả của SDD được phân làm hai loại là hậu quả trên BN và hậu quả
trên hệ thống y tế
1.2.2.1. Hậu quả của suy dinh dưỡng trên bệnh nhân
Trong một nghiên cứu của Krieger trên khám nghiệm tử thi tử vong do
SDD cho thấy tim và gan mất khoảng 30% khối lượng bình thường . Một nghiên
cứu khác của Keys trên 32 nam thanh niên tình nguyện khỏe mạnh trải qua 24
tuần nhịn đói một phần cho thấy tình trạng SDD khơng chỉ gây ra sụt cân (sụt
25% cân nặng ban đầu) mà còn làm thay đổi thành phần cấu trúc cơ thể: giảm
khoảng 30% khối mỡ và giảm khoảng 82% khối không mỡ so với giá trị cơ bản.
Thành phần bị tiêu hao nhiều nhất trong khối khơng mỡ là cơ xương. Khơng chỉ
có thay đổi thành phần cơ thể mà tình trạng SDD còn ảnh hưởng đến chức năng
của các cơ quan như (7)
- Suy giảm chức năng tuần hoàn. Thiếu dinh dưỡng trầm trọng và kéo dài gây
mất cơ tim, giảm khả năng co bóp của tim, chậm nhịp tim và hạ huyết áp (8) (9).
- Suy giảm chức năng thận. SDD đã được báo cáo gây nên các thay đổi
về huyết động của thận, giảm độ lọc cầu thận và sự lưu thông huyết tương
trong thận (10).
- Suy giảm chức năng hơ hấp. Tình trạng teo cơ trong SDD có thể liên quan
đến giảm cơ hồnh, giảm sức cơ hơ hấp, gây ra giảm thơng khí phổi (11).
- Suy giảm chức năng tiêu hóa. Những thay đổi của hệ tiêu hóa liên
quan đến SDD bao gồm giảm diện tích hấp thu các chất dinh dưỡng do cùn
mòn nhung mao đường ruột, giảm bài tiết các dịch tiêu hóa, thay đổi hệ vi
khuẩn đường ruột. Tất cả những điều này làm suy giảm khả năng hấp thu
các chất dinh dưỡng và làm nặng thêm tình trạng SDD (12).
8
- Suy giảm chức năng miễn dịch. SDD làm ảnh hưởng toàn bộ hệ
thống miễn dịch. Điều này làm cơ thể tăng tính nhạy cảm với nhiễm trùng
và giảm khả năng tạo những phản ứng bảo vệ thích hợp để vượt qua chấn
thương hay nhiễm trùng. Do vậy, những người có chỉ số khối cơ thể thấp
thường dễ bị nhiễm trùng và khi nhiễm khuẩn, cơ thể lại càng SDD nặng
hơn (13) (14).
- Chậm lành vết thương. SDD và đặc biệt việc cung cấp dinh dưỡng gần
đây kém là nguyên nhân của tình trạng chậm lành vết thương ở BN phẫu thuật
và lt tì đè ở BN nằm lâu. Có vài bằng chứng cho thấy rằng hỗ trợ dinh
dưỡng liên quan đến việc giảm tỉ lệ hình thành loét tì đè và loét tì đè ở BN
được cung cấp protein cao hơn có khuynh hướng phục hồi tốt hơn (15).
1.2.2.2. Hậu quả của suy dinh dưỡng trên hệ thống y tế
Như đã đề cập, SDD không chỉ làm thay đổi thành phần cơ thể mà còn
làm suy giảm chức năng của các cơ quan, chậm lành vết thương, tăng nguy cơ
nhiễm trùng... Do vậy, BN SDD sử dụng nhiều thuốc hơn, tăng lệ thuộc do
teo cơ, gia tăng nhu cầu sử dụng dịch vụ chăm sóc của điều dưỡng và kéo dài
thời gian nằm viện (16) (17) (18) (19). Tất cả những vấn đề này làm gia tăng
chi phí điều trị và tình trạng quá tải tại các BV. Một nghiên cứu cho thấy BN
có nguy cơ SDD có thời gian nằm viện dài hơn 6 ngày, chi phí điều trị cao
hơn 1.633 USD, ít có khả năng xuất viện về nhà với chế độ tự chăm sóc so
với BN khơng có nguy cơ SDD (20).
1.2.3. Sàng lọc suy dinh dưỡng
Sàng lọc SDD là một thủ tục đơn giản, nhanh chóng bằng cách sử dụng
một cơng cụ sàng lọc SDD hợp lệ, được thiết kế để xác định những người bị
SDD hoặc có nguy cơ SDD và có nhiều lợi ích từ can thiệp dinh dưỡng từ
chuyên gia (21). Xác định sớm những người có nguy cơ bị SDD đặc biệt quan
9
trọng ở người lớn tuổi, đa bệnh như cải thiện chức năng thể chất và giảm thời
gian nằm viện (22) (23).
Công cụ sàng lọc SDD thường được định dạng dưới dạng bảng câu hỏi
về các yếu tố nguy cơ của SDD (tình trạng ăn kém hoặc giảm chức năng), và
chỉ ra SDD (tình trạng sụt cân khơng chủ ý gần đây) (22), và hầu hết được
thực hiện bởi nhân viên (điều dưỡng) hơn là các chuyên viên về dinh dưỡng.
Tùy vào độ tuổi (trẻ em, người trưởng, người cao tuổi), tình trạng bệnh lý
ghép gan, lọc thận...) hoặc nơi chăm sóc (BV, viện dưỡng lão, nhà BN) mà
nhân viên y tế lựa chọn công cụ sàng lọc SDD phù hợp (24).
Một số công cụ sàng lọc SDD cho người cao tuổi có độ tin cậy cao được
xác nhận là MST (Malnutritional Screening Tool), NRS 2002 (Nutritional
Risk Screening 2002), MUST (Malnutrition Universal Screening Tool), MNA
(Mini Nutritional Assessment).
a) Công cụ sàng lọc suy dinh dưỡng (Malnutrition Screening Tool - MST)
MST là một công cụ đã được xác thực, gồm hai câu hỏi đơn giản để đánh
giá tình trạng sụt cân và tình trạng ăn kém trong thời gian gần đây, được sử
dụng cho BN y khoa nói chung, phẫu thuật và ung thư (25) (26). Mặc dù ban
đầu MST không được thiết kế để sàng lọc SDD cho người cao tuổi, tuy nhiên
hiện nay MST dần được chấp thuận rộng rãi để sàng lọc SDD cho BN cao
tuổi nằm viện ở cả châu Âu và Úc.
Từ kết quả của các nghiên cứu ở bảng 1.1 cho thấy MST là cơng cụ thích
hợp để sàng lọc SDD cho BN cao tuổi nằm viện.
10
Bảng 1.1: Các nghiên cứu về sự chấp thuận của công cụ sàng lọc
suy dinh dưỡng (MST) theo các nơi chăm sóc
Nơi
nghiên cứu
Trung tâm phục hồi chức năng
Tác giả (Năm)
Cỡ mẫu
So sánh với
Kết quả
Loại xác thực
Úc
57
ICD-10-AM
Se 80,9%
Sp 67,7%
Xác thực
tiêu chuẩn
Úc
285
SGA
Se 83,6%
Sp 65,5%
Xác thực
tiêu chuẩn
Bell (2013) (29)
Úc
100
ICD-10-AM
Young (2013) (30)
Úc
134
SGA
Young (2013) (27)
Úc
134
MNA-FF
Wu (2012) (31)
Úc
157
SGA
Xác thực
tiêu chuẩn
Xác thực
tiêu chuẩn
Xác thực
tiêu chuẩn
Xác thực
tiêu chuẩn
Hà Lan
171
BMI
Unintentional
Weight Loss
Se 73,0%
Sp 55,0%
Se 90,3%
Sp 84,7%
Se 97,7%
Sp 88,3%
Se 94,0%
Sp 89,0%
Se 78,0%
Sp 94,0%
Bồ Đào Nha
207
NRS-2002
Se 58,5%
Sp 84,6%
Xác thực
tiêu chuẩn
Marshall (2016) (27)
Nhà chăm sóc
Isenring (2009) (28)
Bệnh viện
Neelemaat (2011) (32)
Martins (2005) (33)
Xác thực
tiêu chuẩn
BMI: Body Mass Index, ICD-10-AM: International Classification of Diseases - 10th revision - Australian
Modification, MNA-FF: Mini Nutritional Assessment Full Form, NRS-2002: Nutrition Risk Screen 2002,
Se: Sensitivity, SGA: Subjective Global Assessment, Sp: Speciificity
b) Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bảng ngắn (Mini Nutritional Assessment
short form - MNA-SF)
MNA là công cụ đặc biệt được phát triển chuyên biệt cho BN cao tuổi (>
65 tuổi) tại BV, viện dưỡng lão và cộng đồng (25) (34). MNA bản đầy đủ
(Mini Nutritional Assessment full form - MNA-FF) gồm 18 câu hỏi đánh giá
về các lĩnh vực nhân trắc, y tế, lối sống, chế độ ăn uống và tâm lý xã hội
nhằm xác định xem BN cao tuổi có nguy cơ hoặc bị SDD hay khơng (34)
(35). Về sau, MNA bản ngắn (Mini Nutritional Assessmenr short form -
11
MNA-SF) gồm 6 câu hỏi lấy trực tiếp từ MNA-FF được dùng để sàng lọc
SDD cho người cao tuổi (36).
Từ các kết quả nghiên cứu này cho thấy MNA-SF là cơng cụ thích hợp để
sàng lọc SDD trong cộng đồng, tuy nhiên trong môi trường BV, MNA-SF thường
đánh giá quá mức tình trạng SDD của BN (Se: 100% nhưng Sp: 49,4-52,8%).
Bảng 1.2: Các nghiên cứu về sự chấp thuận của MNA-SF theo nơi chăm sóc
Tác giả (Năm)
Nơi nghiên
Cỡ mẫu
So sánh với
297
MNA-FF
Ba Lan
932
MNA-FF
Đài Loan
2674
MNA-FF
k = 0,7
Đức
657
MNA-FF
k = 0,6
Kostka (2014) (38)
Ba Lan
859
MNA-FF
Kaiser (2011) (40)
Đức
657
MNA-FF
k = 0,8
Kết hợp chỉ
Se: 100%
Xác thực
số của 5
Sp: 49,4%
tiêu chuẩn
công cụ
k = 0,5
Se: 100%
Xác thực
Sp: 52,8%
Se: 95,6%
tiêu chuẩn
Xác thực
Sp: 79,1%
tiêu chuẩn
cứu
Kết quả
Loại xác thực
Se: 94,0%
Xác thực
Sp: 83,3%
Se: 82,7%
tiêu chuẩn
Xác thực
Sp: 88,9%
tiêu chuẩn
Xác thực
Cộng đồng
Lilamand (2015) (37)
Kostka (2014) (38)
Tsai (2013) (39)
Pháp
tiêu chuẩn
Trung tâm phục hồi chức năng
Kaiser (2011) (40)
Xác thực
tiêu chuẩn
Nhà chăm sóc
Se: 85,7%
Xác thực
Sp: 91,6%
tiêu chuẩn
Xác thực
tiêu chuẩn
Bệnh viện
Baek (2015) (41)
Hàn Quốc
141
Young (2013) (30)
Úc
134
SGA
Young (2013) (30)
Úc
134
MNA-FF
BMI: Body Mass Index, k: Kappa Value, MNA-FF: Mini Nutritional Assessment Full Form, MNA-SF: Mini
Nutritional Assessment Short Form, Se: Sensitivity, SGA: Subjective Global Assessment, Sp: Speciificity
c) Công cụ sàng lọc suy dinh dưỡngg toàn cầu (Malnutrotion Universal
Screening Tool - MUST)
12
MUST gồm ba câu hỏi để đánh giá tình trạng sụt cân không chủ ý, chỉ số
khối cơ thể BMI và có hay khơng sự hiện diện của bệnh cấp tính. Bảng 1.3
tóm tắt về sự chấp thuận của MUST theo các nơi chăm sóc.
Bảng 1.3: Các nghiên cứu về sự chấp thuận của MUST theo nơi chăm sóc
Tác giả (Năm)
Nơi nghiên
cứu
Cỡ mẫu
Loại xác
So sánh với
Kết quả
BMI hoặc sụt cân
Se: 58,0%
Xác nhận
không chủ ý
Sp: 96,0%
Se: 100%
tiêu chuẩn
Xác nhận
Sp: 98,0%
tiêu chuẩn
Se: 48,0%
Xác nhận
Sp: 98,0%
Se: 68,6%
tiêu chuẩn
Xác nhận
Sp: 96,7%
Se: 76,5%
tiêu chuẩn
Xác nhận
Sp: 87,3%
tiêu chuẩn
Kết hợp chỉ số của 5
Se: 80,6%
Xác nhận
công cụ sàng lọc
Sp: 98,7%
Se: 96,5%
tiêu chuẩn
Xác nhận
Sp: 72,3%
Se: 87,1%
tiêu chuẩn
Xác nhận
Sp: 86,1%
tiêu chuẩn
thực
Cộng đồng
Leistra (2013) (42)
Hà Lan
2238
Harris (2008) (43)
Wales
100
Khám lâm sàng
Donini (2016) (44)
Ý
246
MNA-FF
Isenring (2012) (45)
Úc
121
SGA
Isenring (2012) (45)
Úc
121
MNA-FF
Hàn Quốc
141
Ấn Độ
111
GNRI
Úc
134
SGA
Nhà chăm sóc
Bệnh viện
Baek (2015) (41)
Tripathy (2015) (46)
Young (2013) (30)
BMI: Body Mass Index, k: Kappa Value, MNA-FF: Mini Nutritional Assessment Full Form, MNA-SF: Mini
Nutritional Assessment Short Form, Se: Sensitivity, SGA: Subjective Global Assessment, Sp: Speciificity
1.2.3. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng
Nếu như sàng lọc SDD là một thủ tục đơn giản, nhanh chóng được thực
hiện dễ dàng bởi bất kì nhân viên y tế nào thì đánh giá tình trạng dinh dưỡng
là thủ tục chuyên sâu, cần nhiều thời gian để thu thập đầy đủ thông tin và
thường được thực hiện bởi chuyên viên dinh dưỡng.
Theo Hội Dinh Dưỡng Anh Quốc (47), đánh giá tình trạng dinh dưỡng là
một quá trình thu thập và giải thích thơng tin một cách có hệ thống để đưa ra
quyết định về bản chất và nguyên nhân của các vấn đề sức khỏe liên quan đến
dinh dưỡng ảnh hưởng đến một cá nhân, một nhóm hay một dân số.
13
Các thơng tin cần được thu thập trong q trình đánh giá tình trạng dinh
dưỡng theo cấu trúc ABCDEF như sau
- Nhân trắc (Anthropometry)
Kích thước nhân trắc thường được sử dụng là cân nặng, chiều cao. Từ
kích thước này, chuyên gia dinh dưỡng tính tốn chỉ số khối cơ thể BMI, tỉ lệ
sụt cân theo thời gian để đánh giá tình trạng dinh dưỡng cho BN. Các kích
thước nhân trắc thường được sử dụng và cách diễn giải kết quả được tóm tắt
trong bảng 1.4
Tuy nhiên trong một số trường hợp mà nhân viên y tế không thể cân
trọng lượng hoặc đo chiều cao của BN do tình trạng bệnh lý không cho phép
(yếu liệt chi, run cơ, SDD nặng...) thì chúng ta cần phải ước tính cân nặng,
chiều cao thông qua các biện pháp gián tiếp đã được chứng minh là tương
quan với các biện pháp trực tiếp.
a) Công thức ước tính chiều cao
Cơng thức ước tính chiều cao đứng từ chiều dài nửa sải tay (demi span)
cho người lớn tuổi Malaysia của Suzana Shahar (48)
Bảng 1.4. Công thức ước lượng chiều cao đứng theo giới
Giới
Nam
Nữ
Giá trị r2
0.72
0.70
Công thức
H = (1.438 x DS) + 51.28
H = (1.549 x DS) + 41.35
SEE
3.18
3.41
H - Height - Chiều cao; DS - demi span
Bảng 1.5. Phần trăm khác biệt giữa chiều cao đứng thực sự và chiều cao
đứng ước lượng ở người lớn tuổi Malaysia theo giới
Kích thước
Chiều cao thực sự
Nam lớn tuổi
Nữ lớn tuổi
Chiều cao
Chiều cao
%
%
(mean SD) khác biệt (mean SD) khác biệt
160.4 5.5
-
148.5 6.4
-
14
Chiều dài nửa sải tay
162.9 5.0
1.6
151.3 5.3
2.0
% khác biệt = [Chiều cao ước lượng - Chiều cao đo được) / Chiều cao đo được] x 100
b) Công thức ước tính BMI
BMI là một chỉ số quan trọng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng. Do vậy,
BMI hiện diện hầu hết trong các công cụ từ sàng lọc đến đánh giá dinh
dưỡng. Tuy nhiên BMI là một chỉ số được tính tốn dựa trên hai biến số là
cân nặng và chiều cao. Điều này là không khả thi trong những trường hợp mà
tình trạng BN khơng cho phép đứng thẳng để cân đo như yếu liệt chi, run cơ,
suy dinh dưỡng nặng...
Chu vi giữa cánh tay (Middle Upper Arm Circumference - MUAC) là
một kĩ thuật đơn giản và có thể thực hiện trên hầu hết BN. Các nghiên cứu
đồng thời cũng chỉ ra rằng giữa MUAC và BMI có mối liên hệ mật thiết với
nhau theo phương trình sau (49)
BMI ước tính cho nam = 1.01 x MUAC - 4.7 (R2 = 0.76)
BMI ước tính cho nữ = 1.10 x MUAC - 6.7 (R2 = 0.76)
15
Bảng 1.6: Diễn giải các kích thước nhân trắc trong đánh giá
tình trạng dinh dưỡng
Kích thước
Chỉ số khối cơ thể
(BMI)
Diễn giải kết quả
BMI <18,5 kg/m2: suy dinh dưỡng
18,5≤BMI < 25 kg/m2: bình thường
25 ≤ BMI < 30: thừa cân
BMI ≥ 30: béo phì
Những BN cần hỗ trợ dinh dưỡng
BMI <18,5 kg/m2
Tình trạng sụt cân
Sụt cân không chủ ý >10% trong 3-6 tháng qua
BMI <20 kg/m2 và sụt cân không chủ ý >5%
thường và nguy cơ SDD thấp
Chu vi vòng cánh tay
(MUAC)
trong 3-6 tháng qua
MUAC > 23,5 cm: khả năng BN có BMI bình
MUAC < 23,5 cm: khả năng BN có BMI <
20kg/m2 và có nguy cơ SDD
- Sinh hóa (Biochemistry):
Các xét nghiệm sinh hóa nhằm đo lường nồng độ các chất trong dịch cơ
thể (máu/ nước tiểu). Các xét nghiệm sinh hóa thường được sử dụng để đánh
giá tình trạng dinh dưỡng được tóm tắt trong bảng 1.7.
