NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cắt lớp VI TÍNH và các yếu tố TIÊN LƯỢNG CHUYỂN DẠNG CHẢY máu TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI máu ĐỘNG MẠCH não GIỮA

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN HI ANH

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CắT LớP
VI TíNH
Và CáC YếU Tố TIÊN LƯợNG CHUYểN DạNG
CHảY MáU
TRÊN BệNH NHÂN NHồI MáU ĐộNG MạCH
NãO GIữA

LUN VN THC S Y HC


H NI 2018
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN HI ANH

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CắT LớP
VI TíNH
Và CáC YếU Tố TIÊN LƯợNG CHUYểN DạNG
CHảY MáU

TRÊN BệNH NHÂN NHồI MáU ĐộNG MạCH
NãO GIữA
Chuyờn ngnh: Thn kinh
Mó s: 60720147
LUN VN THC S Y HC


Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Văn Liệu
2. TS. Phan Văn Đức

HÀ NỘI – 2018
LỜI CẢM ƠN
Để có thể hoàn thành đề tài luận văn thạc sỹ một cách hoàn chỉnh, bên
cạnh sự cố gắng của bản thân, tôi còn nhận được sự ủng hộ và giúp đỡ của các
thầy cô, nhà trường, cơ sở nghiên cứu cũng như người thân xung quanh.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội đã
luôn tạo mọi điều kiện, tạo môi trường học tập và rèn luyện tốt đẹp cho tôi về
cả chuyên môn lẫn lối sống.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới tất cả các thầy cô giáo đã hết lòng truyền đạt,
chỉ dạy, luôn là những tấm gương sáng về cả tri thức và nhân cách, là nguồn
động lực để tôi phấn đấu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô Bộ môn Thần kinh, là những
người thầy, người cô rất tận tâm, gần gũi, đặc biệt xin bày tỏ lòng biết ơn chân
thành và sâu sắc tới PGS.TS.BS Nguyễn Văn Liệu và TS.BS. Phan Văn
Đức – những người đã tận tình hướng dẫn và chỉ bảo cho tôi trong suốt quá
trình nghiên cứu và hoàn thiện Luận văn tốt nghiệp này.
Tôi cũng xin cảm ơn GS.TS.BS. Lê Văn Thính – Trưởng khoa Thần
kinh và các anh chị cán bộ y tế tại Khoa Thần kinh – Bệnh viện Bạch Mai, nơi
tôi học tập, đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu.

Đồng thời, tôi gửi lời cảm ơn tới các bệnh nhân đã đồng ý tham gia, giúp tôi
hoàn thành nghiên cứu này.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, các anh chị, đồng nghiệp
và bạn bè đã giúp đỡ, đồng hành với tôi trong suốt quá trình học tập.


Hà Nội, ngày 05 tháng 09 năm 2018
Học viên

Nguyễn Hải Anh


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Hải Anh, học viên lớp BSNT - chuyên ngành Thần
kinh, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Nguyễn Văn Liệu và TS. Phan Văn Đức
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu cho phép lấy số liệu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 05 tháng 09 năm 2018
Học viên

Nguyễn Hải Anh


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ALT

: Alanine Aminotransferase

ASPECT : Điểm chụp cắt lớp vi tính sớm của chương trình đột quỵ Alberta
(Alberta Stroke Program Early CT Score)
AST

: Aspartate Aminotransferase

HRMN

: Hàng rào máu não

CI

: Khoảng tin cậy (Confidence Intervals)

TKTW

: Thần kinh trung ương

CLVT

: Cắt lớp vi tính

ECASS : Nghiên cứu đột quỵ cấp tính liên hiệp châu Âu
(European Cooperative Acute Stroke Study)
HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trương

HDL

: Lipoprotein trọng lượng phân tử cao (High-Density Lipoprotein)

CMDD

: Chảy máu dạng đốm

CDCM

: Chuyển dạng chảy máu

CDCM (+): Có chuyển dạng chảy máu
CDCM (-): Không có chuyển dạng chảy máu
ICD

: Phân loại thống kê quốc tế về bệnh tật
(International Statistical Classification of Diseases)

LDL

: Lipoprotein trọng lượng phân tử thấp (Low-Density Lipoprotein)

CHT

: Cộng hưởng từ

NIHSS

: Thang điểm đột quỵ của viện sức khoẻ quốc gia
(National Institutes of Health Stroke Scale)

NINDS : Viện quốc gia về những rối loạn thần kinh và đột quỵ
(National Institute of Neurological Disorders and Stroke)


OR

: Tỷ suất chênh (Odds Ratio)

PROACT II : Liệu pháp tiêu huyết khối đường động mạch sử dụng prourokinase II
(Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism II)
TMNM

: Tụ máu nhu mô

rtPA

: Plasminogen hoạt hoá mô tái tổ hợp
(recombinant tissue Plasminogen Activator)

TOAST

: Thử nghiệm Orgaran trong điều trị đột quỵ cấp tính

(Trial of Orgaran in Acute Stroke Treatment)

TW

: Trung ương


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Giải phẫu và chức năng sinh lý của hàng rào máu não...........................3
1.1.1. Giải phẫu hàng rào máu não.............................................................3
1.1.2. Sự phát triển của hàng rào máu não và chức năng sinh lý của chúng......6
1.2. Các khái niệm chung và cơ chế hình thành chuyển dạng chảy máu.......7
1.2.1. Khái niệm về nhồi máu não và chuyển dạng chảy máu...................7
1.2.2. Sinh bệnh học chuyển dạng chảy máu.............................................7
1.2.3. Phân loại chuyển dạng chảy máu.....................................................9
1.3. Các yếu tố tiên lượng chuyển dạng chảy máu não...............................14
1.3.1. Các yếu tố lâm sàng........................................................................14
1.3.2. Các yếu tố cận lâm sàng.................................................................15
1.3.3. Yếu tố điều trị.................................................................................18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........20
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................20
2.1.1. Các bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu động mạch não giữa....20
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân......................................................20
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................20
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................20
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu......................................................................20
2.2.2. Thời gian nghiên cứu......................................................................20
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................21

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................21
2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu.........................................................21
2.3.4. Phương tiện nghiên cứu..................................................................24
2.4. Phương pháp xử lý số liệu nghiên cứu.................................................24
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................25


CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................27
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.....................................................27
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng.........................................................................27
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................35
3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến chuyển dạng chảy máu...............................41
3.2.1. Ảnh hưởng của các yếu tố dịch tễ..................................................41
3.2.2. Ảnh hưởng của các yếu tố lâm sàng...............................................41
3.2.3. Ảnh hưởng của các yếu tố cận lâm sàng........................................46
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................50
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.....................................................50
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng.........................................................................50
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................57
4.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến chuyển dạng chảy máu...............................60
4.2.1. Ảnh hưởng của các yếu tố dịch tễ..................................................60
4.2.2. Ảnh hưởng của các yếu tố cận lâm sàng........................................61
4.3. Những hạn chế của nghiên cứu.............................................................70
KẾT LUẬN....................................................................................................72
KIẾN NGHỊ...................................................................................................74
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1.

Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng.........27

Bảng 3.2.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi...........................28

Bảng 3.3.

Điểm Glasgow đánh giá khi bệnh nhân mới nhập viện..............32

Bảng 3.4.

Điểm NIHSS đánh giá khi bệnh nhân mới nhập viện................32

Bảng 3.5.

Huyết áp tâm thu của bệnh nhân khi đến viện............................33

Bảng 3.6.

Huyết áp tâm trương của bệnh nhân khi nhập viện....................34

Bảng 3.7.

Các chỉ số cận lâm sàng của bệnh nhân khi đến viện.................35

Bảng 3.8.

Diện nhồi máu trên phim cắt lớp vi tính lúc mới nhập viện.......37

Bảng 3.9.

Điểm NIHSS trung bình của các nhóm CDCM.........................40

Bảng 3.10. Thời gian nằm viện trung bình của các nhóm bệnh nhân...........40
Bảng 3.11. Ảnh hưởng của các yếu tố dịch tễ...............................................41
Bảng 3.12. Ảnh hưởng của tiền sử tăng huyết áp.........................................41
Bảng 3.13. Ảnh hưởng của tiền sử đái tháo đường tuýp 2............................42
Bảng 3.14. Ảnh hưởng của tiền sử rung nhĩ.................................................42
Bảng 3.15. Ảnh hưởng của tiền sử tăng mỡ máu..........................................43
Bảng 3.16. Ảnh hưởng của tiền sử nhồi máu não.........................................43
Bảng 3.17. Ảnh hưởng của điểm Glasgow lúc mới nhập viện.....................44
Bảng 3.18. Ảnh hưởng của điểm NIHSS lúc mới nhập viện........................44
Bảng 3.19. Ảnh hưởng của HATT lúc mới nhập viện..................................45
Bảng 3.20. Ảnh hưởng của HATTr lúc mới nhập viện.................................45
Bảng 3.21. Ảnh hưởng của đường máu mao mạch.......................................46
Bảng 3.22. Ảnh hưởng của cholesterol.........................................................46
Bảng 3.23. Ảnh hưởng của triglycerid..........................................................47
Bảng 3.24. Ảnh hưởng của LDL – C............................................................47
Bảng 3.25. Ảnh hưởng của số lượng tiểu cầu...............................................48
Bảng 3.26. Ảnh hưởng của nồng độ creatinin...............................................48


Bảng 3.27. Ảnh hưởng của diện nhồi máu trên phim CLVT sọ não lúc mới
nhập viện.....................................................................................49
Bảng 4.1.

So sánh tiền sử bệnh tật giữa các nghiên cứu.............................52

Bảng 4.2.

So sánh điểm NIHSS trung bình khi nhập viện giữa các
nghiên cứu..................................................................................55

Bảng 4.3.

So sánh HATT trung bình và HATTr trung bình giữa các
nghiên cứu..................................................................................55

Bảng 4.4.

Một số nghiên cứu về yếu tố tiên lượng chuyển dạng chảy máu
trên bệnh nhân nhồi máu não......................................................69

Bảng 4.5.

Quy đổi đơn vị một số chỉ số sử dụng trong nghiên cứu............70


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới..................................29
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về tiền sử bệnh tật....................................................30
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng lúc khởi phát.....................31
Biểu đồ 3.4. Phân loại CDCM trên phim CLVT sọ não theo ECASS..........38
Biểu đồ 3.5. Phân loại CDCM dựa theo lâm sàng........................................39
Biểu đồ 3.6. Thời điểm xuất hiện CDCM trên các bệnh nhân CDCM triệu chứng...39

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Giải phẫu hàng rào máu não.............................................................3
Hình 1.2. Nhồi máu chuyển dạng chảy máu trên hình ảnh giải phẫu bệnh.....7
Hình 1.3. Xác định thang điểm ASPECT trên phim CT sọ não.....................10
Hình 1.4. Phân loại CDCM trên bệnh nhân nhồi máu não cấp tính theo
ECASS II.......................................................................................12


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai
trên thế giới và đứng thứ năm tại các nước thu nhập thấp như Việt Nam. Theo
số liệu từ Hệ thống giám sát nguy cơ hành vi, 2,7% dân số thế giới lớn hơn 18
tuổi đã từng bị đột quỵ ít nhất một lần trong đời. Ước tính tại Hoa Kỳ có tới
hơn 6,6 triệu người trưởng thành trên 20 tuổi bị đột quỵ và con số này tăng
2,9 % chỉ trong vòng 3 năm từ 2009 đến 2012 [1], tiêu tốn khoảng 30 tỷ đô la
mỗi năm cho việc điều trị nội trú và phục hồi chức năng [2].
Trong các thể đột quỵ não, dù không có sự khác biệt lớn về tỷ lệ tử vong,
chảy máu não cho thấy mức độ ảnh hưởng tiêu cực rất lớn đến mặt phục hồi
chức năng và chất lượng cuộc sống sau này [3].
Chuyển dạng chảy máu là một biến chứng thường gặp của nhồi máu
não cấp tính. Cơ chế bệnh sinh hết sức phức tạp, liên quan đến sự phá vỡ
tính ổn định của hàng rào máu não [4]. Nhiều yếu tố khác cũng tham gia
vào sự hình thành hiện tượng này bao gồm tổn thương do tái tưới máu,
thiếu oxy, hoạt hoá mạch máu và sự ly giải protein ngoại bào [5]. Mặc dù
xuất hiện với tần số cao nhất trên những đối tượng được điều trị bằng tiêu
huyết khối tĩnh mạch hoặc lấy huyết khối cơ học, chuyển dạng chảy máu
vẫn có thể diễn ra một cách bột phát trên những bệnh nhân được chăm sóc

thông thường [6], [7].
Trên những bệnh nhân nhồi máu não cấp tính, chuyển dạng chảy máu
thường đi kèm với việc suy giảm tình trạng lâm sàng và được thể hiện cụ thể
qua thang điểm NIHSS. Tuy nhiên, chúng cũng có thể không có triệu chứng
và chỉ được chẩn đoán chính xác qua hình ảnh học [8]. Vì vậy, việc xác định
được các yếu tố nguy cơ gây chuyển dạng chảy máu trên các bệnh nhân nhồi
máu não cấp tính là vô cùng cần thiết.


2

Nhiều tác giả đã tiến hành nghiên cứu về các yếu tố tiên lượng chuyển
dạng chảy máu trên bệnh nhân nhồi máu não cấp tính trước đây, bao gồm
tuổi, nồng độ đường máu, số lượng tiểu cầu giảm, thể tích vùng nhồi máu,
tiền sử sử dụng chống đông, tiền sử sử dụng chống ngưng tập tiểu cầu, rung
nhĩ, rối loạn mỡ máu,… [6], [9], [10], [11]. Các yếu tố này, không chỉ góp
phần vào việc tiên lượng xuất hiện chuyển dạng chảy máu, mà còn dự báo
trước mức độ chuyển dạng, giúp các bệnh nhân nhận được sự chăm sóc đúng
mực và kịp thời.
Tại Việt Nam trước đây, đã từng có các nghiên cứu về lâm sàng và hình
ảnh cắt lớp vi tính trên bệnh nhân nhồi máu chuyển dạng chảy máu [12], cũng
như đánh giá yếu tố tiên lượng mức độ chuyển dạng chảy máu trên các bệnh
nhân được tiêu huyết khối đường tĩnh mạch [13]. Tuy nhiên, chúng tôi chưa
ghi nhận nghiên cứu về lâm sàng, cắt lớp vi tính và yếu tố tiên lượng chuyển
dạng chảy máu trên các bệnh nhân nhồi máu động mạch não giữa.
Dựa vào những vấn đề nêu trên, chúng tôi tiến hành: “Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính và các yếu tố tiên lượng chuyển dạng chảy
máu trên bệnh nhân nhồi máu động mạch não giữa” với 2 mục tiêu chính
như sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính ở bệnh nhân chuyển dạng

chảy máu.
2. Đánh giá các yếu tố tiên lượng chuyển dạng chảy máu trên bệnh nhân
nhồi máu não.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu và chức năng sinh lý của hàng rào máu não
1.1.1. Giải phẫu hàng rào máu não

Hình 1.1. Giải phẫu hàng rào máu não
Để duy trì chức năng bình thường của não, môi trường của các tế bào
thần kinh cần được kiểm soát một cách ngặt nghèo. Chúng yêu cầu sự điều
hoà chặt chẽ việc vận chuyển các tế bào, nguyên tử và các ion giữa máu và
nhu mô não. Sự điều hoà chặt chẽ này được duy trì bởi một hàng rào độc nhất
về mặt giải phẫu và sinh lý, bao xung quanh hệ thống thần kinh trung ương
(TKTW), được gọi là hàng rào máu não (HRMN). Sự tồn tại về một vách
ngăn vật lý giữa TKTW và hệ thống tuần hoàn ngoại biên cũng như lòng
mạch được mô tả lần đầu tiên bởi Paul Ehrlich [14]. Ehrlich đã giải thích bằng


4

cách nào mà một số chất đánh dấu sau khi tiêm vào hệ thống tuần hoàn chỉ
được tìm thấy ở các cơ quan ngoại biên mà không thể tìm thấy tại tuỷ sống và
nhu mô não. Sau đó, bằng một thí nghiệm đảo ngược, học trò của Ehrlich là
Edwin Goldmann sau khi tiêm chất chỉ thị màu trypan blue vào dịch não tuỷ
đã quan sát thấy chúng gắn chặt chẽ vào hệ thần kinh trung ương nhưng

không hề có mặt tại các cơ quan ngoại biên [14].
Có ba lớp hàng rào riêng biệt phân cách máu và các thành phần thần
kinh: (1) một lớp tế bào nội mô biệt hoá cao hình thành HRMN và phân cách
máu với dịch kẽ trong nhu mô não, (2) hàng rào máu – dịch não tuỷ và (3) lớp
biểu mô màng nhện phân cách máu với dịch não tuỷ khoang dưới nhện [15].
Các thành phần của HRMN bao gồm một lớp tế bào nội mô và màng
đáy của nó, liên kết bằng các khớp nối chặt (dải bịt) với nhau, thông qua các
cơ chế vận tải đặc biệt cùng các túi làm nhiệm vụ thực bào. Các tế bào nội mô
được vây xung quanh bởi các tế bào ngoại bào và chân của các tế bào hình
sao, tạo thành các tầng liên tục ngăn cách máu với các thành phần của não.
Quanh các mạch xuyên và các tiểu tĩnh mạch có một khoảng giữa các tế bào
nội mô và thành phần của não tạo thành khoang Virchow-Robin, tại đó các đại
thực bào mạch ngoại biên được tìm thấy. Điều này chứng tỏ chức năng miễn
dịch của dịch não tuỷ. Mối quan hệ chặt chẽ giữa các tế bào nội mô, tế bào
hình sao, tế bào ngoại bào và các mạch máu, sự tương tác về mặt chức năng
cũng như vận chuyển tín hiệu giữa chúng tạo thành một đơn vị chức năng
động lực học, hay còn được biết đến như là đơn vị thần kinh – mạch máu.
Hiểu rõ về chức năng của đơn vị thần kinh – mạch máu là chìa khoá quan
trọng để hiểu biết về chức năng của não trong cơ thể và vai trò của chúng
trong cơ chế hình thành bệnh [16].
Lớp sâu nhất của các đơn vị thần kinh mạch máu được tạo bởi một lớp
tế bào nội mô biệt hoá đơn độc nằm lót trên các giường mao mạch, với một số


5

lượng lớn ty thể hình thành lên tính thấm chọn lọc nguyên tử của HRMN.
Màng đáy, một lớp lót dày từ 30-40nm được hình thành từ collagen typ IV,
proteoglycan sulfate heparin, laminin, fibronectin và các protein ngoại bào
phức tạp khác, cùng với các tế bào nội mô và tế bào ngoại mạch nằm kế bên

màng huyết tương của chân các tế bào hình sao và các mao mạch não. Các
protein liên màng (occludin, claundins 1/3, 5 và có thể là 12) và các protein
của tế bào chất (zonula occludens-1 và -2, cingulin, AF-6 và 7H6) tạo nên
khớp nối chặt giữa các tế bào nội mô. Các nghiên cứu ở mức độ nguyên tử và
cấu trúc của khớp nối chặt tiết lộ chức năng điều hoà ở mức độ cao, phức tạp
và có tính động lực học. Các nguyên tử kết dính khớp nối duy trì tính chặt chẽ
của khớp nối, claundins tạo nên tính vững chắc của hàng rào, trong khi
occludins và zonula occludens-1 điều hoà các tín hiệu đích [14], [17].
Các tế bào ngoại mạch bao bọc tiểu động mạch và mao mạch được tìm
thấy ngay cạnh các tế bào hình sao và neuron. Tỷ lệ giữa tế bào ngoại mạch
và tế bào nội mô vào khoảng 1:3. Sử dụng cơ chế sinh bệnh học đa tín hiệu, tế
bào ngoại mạch dường như đóng vai trò quan trọng trong việc hình thành và
trưởng thành HRMN trong quá trình phát triển và điều hoà các chức năng sinh
mệnh. Hơn nữa, các tế bào ngoại mạch còn kiểm soát dòng chảy của máu
trong mạch não do sự điều hoà đường kính mao mạch thông qua các sợi tơ
actin trong thân tế bào của chúng. Rối loạn chức năng của các tế bào ngoại
mạch do lão hoá đã được ghi nhận tại một số động vật và sự vắng mặt của nó
tại HRMN cũng làm giảm thiểu khả năng tưới máu não [18], [19].
Các tế bào hình sao tương tác với các tế bào ngoại mạch và tế bào
nội mô động mạch nhỏ bởi các chân nhô ra khỏi mao mạch. Sự tương tác
này có thể cũng tồn tại qua các tế bào cơ mềm mại tại các động mạch. Các
tế bào hình sao đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì HRMN, trong
việc tập trung các chất dẫn truyền thần kinh, chất chuyển hoá, ion và
nước tại dịch ngoại bào. Ngoài ra, chúng cũng đóng vai trò như các tế bào


6

gốc thông qua sự phát triển và cung cấp tiểu cầu. Sự tương tác giữa các tế
bào hình sao và các neuron được xác định thông qua dẫn truyền synap, sự

thanh thải các chất dẫn truyền thần kinh, qua sự ẩm bào và qua dòng chảy
của máu [19].
1.1.2. Sự phát triển của hàng rào máu não và chức năng sinh lý của chúng

 Sự phát triển của hàng rào máu não
Chìa khoá cho giai đoạn phát triển của HRMN nằm ở sự liên kết sớm
của các tế bào nội mô bào thai với các tế bào thần kinh. HRMN phát triển
trong suốt quá trình hình thành phôi thai và hoàn thiện sau khi sinh. Cơ chế
vận chuyển có thể tiếp tục được phát triển sau khi sinh ở các động vật có vú
(như ở chuột) và trở nên hoàn thiện về mặt chức năng khi cận hoặc qua giai
đoạn sơ sinh. Sự phát triển của các tế bào nội mạc mạch máu dẫn tới việc biệt
hoá HRMN và hệ thống mạch CNS [20], [21], [22].
Giai đoạn đầu phát triển HRMN chứng kiến sự hình thành các khớp nối
chặt. Ở người, một bộ não 14 tuần tuổi chứa số lượng occludin và claundin-5
tại các tế bào nội mô mao mạch tương đương với số lượng tìm thấy ở người
trưởng thành. Khám nghiệm tử thi của các bào thai xấp xỉ 12 tuần cho thấy
một hàng rào với chất chỉ thị trypan blue tồn tại ít nhất là vào khoảng đầu quý
thứ 2 của thai kỳ. Các nghiên cứu cho thấy các tế bào hình sao đóng vai trò
quan trọng trong việc điều hoà sự vững chắc của HRMN [23].

 Sinh lý hàng rào máu não
Chức năng của HRMN mang tính động lực học và chúng phản hồi lại
các tín hiệu điều hoà từ cả máu và não. Các khớp nối chặt giữa các tế bào giới
hạn sự khuếch tán của các chất tan phân cực qua các khe hở liên tế bào. Hàng
rào có tính thấm đối với oxy và carbon dioxit cũng như các nguyên tử khác
như helium, xenon, nito và một số loại thuốc mê. Các chất béo hoà tan cũng
có thể đi xuyên qua nhờ sự khuếch tán [14].


7

1.2. Các khái niệm chung và cơ chế hình thành chuyển dạng chảy máu.
1.2.1. Khái niệm về nhồi máu não và chuyển dạng chảy máu

Hình 1.2. Nhồi máu chuyển dạng chảy máu trên hình ảnh giải phẫu bệnh
- Nhồi máu não: Theo ICD 10, nhồi máu não có mã I63, được định nghĩa
là một tình trạng thiếu máu não, từ đó hình thành các thiếu sót thần kinh khu
trú tồn tại dai dẳng tại các vùng cấp máu của động mạch não.
- Chuyển dạng chảy máu (CDCM): ICD 9 chưa có mã chính thức cho
CDCM trên các bệnh nhân nhồi máu não cấp tính. Đa số các trường hợp này
được xếp mã nhồi máu não (I63), hoặc cả nhồi máu não (I63) và xuất huyết
não (I61) [24].
CDCM được định nghĩa là một vùng nhồi máu trong đó có sự tồn tại của
máu cùng với các sản phẩm hoại tử của tổ chức não. Định nghĩa này bao gồm
cả những vùng chảy máu nhỏ ở nhân xám cũng như những vùng lớn hơn liên
quan đến vỏ não [25].
1.2.2. Sinh bệnh học chuyển dạng chảy máu
CDCM trên bệnh nhân nhồi máu não là một hiện tượng phức tạp và đa
yếu tố. Sinh bệnh học của chúng vẫn chưa được giải thích đầy đủ và có liên


8

quan đến các yếu tố động học, bao gồm tổn thương mạch máu, sự tái tưới
máu và thay đổi tính thấm. Chỉ trong vòng từ vài giây đến vài phút sau khi
thiếu máu, số lượng ATP sẽ bị giảm đáng kể, từ đó ảnh hưởng tới hoạt động
của bơm - ATPase. Hiện tượng này dẫn đến hậu quả là làm thay đổi sinh lý
học tế bào gây ảnh hưởng đến HRMN. Hơn nữa, nhồi máu não gây một đáp
ứng viêm, chính điều này cũng phá huỷ chức năng và cấu tạo bình thường của
các mạch máu não [26].

Tính thấm của HRMN được hình thành nhờ các khớp nối chặt của các tế
bào nội mô vốn điều hoà sự vận chuyển các chất, lớp lamina nền chứa các
protein nền ngoại bào ngăn cản sự phóng thích các thành phần của tế bào máu,
và các tế bào hình sao hình thành lên phần nhu mô của các vi mạch. Sự sụp đổ
tính thấm của HRMN cùng với việc phóng thích các tế bào máu dẫn tới sự tổn
thương nhu mô do cơ chế chèn ép, thiếu máu và do độc tố tạo nên từ các thành
phần của máu. Hiện tượng này hình thành một giả thuyết cho rằng việc tổn
thương sự toàn vẹn vi mạch là điều kiện tiên quyết dẫn đến sự hình thành
CDCM trên vùng nhồi máu, dù có hay không có sự tái tưới máu. Trong một số
thử nghiệm, các vùng nhồi máu khu trú cho thấy sự tổn thương tính thấm của
các vi mạch. Sau tắc động mạch não giữa tại các loài linh trưởng, sự thay đổi
của integrins (một receptor bám dính, giúp liên kết các tế bào nội mô với các
thành phần của lớp lamina nền) và việc mất đột ngột collagen IV, laminin và
fibronectin cũng đã được ghi nhận [27], [28], [29].
Năm 1951, Fisher và Adams đã gợi ý vai trò của tổn thương sau tái tưới
máu. Họ báo cáo một tỷ lệ lớn CDCM diễn ra sau một đột quỵ do huyết khối
từ tim, vốn chỉ phát hiện nhờ khám nghiệm tử thi. Từ đó, hình thành một giả
thuyết cho rằng CDCM xảy ra khi huyết khối phân rã và tái lưu thông mạch
máu vốn đang bị tắc trước đó, từ đó làm tổn thương lớp tế bào nội mô tại diện
thiếu máu do sự tái tưới máu và giải phóng máu ồ ạt. Mối quan hệ giữa sự tái


9

lưu thông mạch máu và CDCM được củng cố một cách vững chắc thông qua
cả chẩn đoán hình ảnh và các dữ liệu giải phẫu bệnh [30].
Hiện tượng CDCM cũng xuất hiện ở một số bệnh nhân mà không liên
quan đến sự tái lưu thông dòng máu. Trên một số trường hợp, huyết khối chưa
tiêu được tìm thấy ở những vùng chuyển dạng. Quan sát này đã đưa tới giả
thuyết thứ hai cho thấy vai trò của tuần hoàn bàng hệ trong chuyển dạng chảy

máu. Ogata cho rằng CDCM có thể xảy ra trên diện nhồi máu ngay cả khi cục
huyết khối chưa tiêu vì chúng chịu áp lực từ tuần hoàn bàng hệ màng mềm
trên bề mặt não. Cơ chế này đã được quan sát ở một số loài động vật [31].
Vai trò của tiêu huyết khối trong việc giáng hoá fibrinogen cũng được
xem xét, đặc biệt là trong CDCM loại tụ máu nhu mô (TMNM). Sự xuất hiện
sớm của các sản phẩm giáng hoá fibrin được quan sát như là một yếu tố đóng
góp vào chảy máu não trong những nhồi máu não cấp [32].
Mối liên quan tuyến tính giữa vai trò của mạch máu, tái tưới máu và sử
dụng chống đông trong việc hình thành các loại CDCM vẫn chưa được biết
rõ. Tuy nhiên, có vẻ như tái tưới máu sớm thường liên quan đến loại chảy
máu dạng đốm (CMDD), trong khi tái tưới máu muộn liên quan nhiều hơn
đến nhóm TMNM [31].
Về mặt sinh học, một vài bằng chứng cho rằng việc sản xuất các gốc tự
do và việc hoạt hoá men tiêu huỷ protein nền trong quá trình nhồi máu và tái
tưới máu có thể đóng góp vào sự hình thành CDCM và nồng độ cao matrix
metalloproteinase - 9 cũng đã được chứng minh là một yếu tố độc lập dự đoán
CDCM trên mọi bệnh nhân, dù đã được sử dụng tiêu huyết khối hay chưa [33].
1.2.3. Phân loại chuyển dạng chảy máu
Chuyển dạng chảy máu có thể được định nghĩa là sự xuất hiện của
máu và các sản phẩm hoại tử nhu mô não sau một nhồi máu não cấp tính. Về
giải phẫu bệnh, chúng gồm một số lượng lớn các tế bào hồng cầu kèm bạch


10

cầu và đại thực bào. Phạm vi của hiện tượng chảy máu thứ phát này rất rộng,
có thể chỉ là những đốm xuất huyết nhỏ xuất hiện trên nhu mô, cho đến
những khối máu tụ lớn có thể gây ra hiệu ứng khối đè đẩy vùng nhu mô não
xung quanh.
Phân loại CDCM có thể dựa trên chẩn đoán hình ảnh, cụ thể là trên

phim cắt lớp vi tính (CLVT) hoặc cộng hưởng từ (CHT), và trên lâm sàng.
1.2.3.1. Xác định các vùng nhồi máu não trên phim CLVT sọ não
Thể tích vùng nhồi máu được xác định chính xác nhất bằng việc sử
dụng các phần mềm chuyên dụng [34]. Trên lâm sàng, diện nhồi máu được
xác định một cách tương đối thông qua vùng chi phối của các động mạch não.
Đối với nhồi máu động mạch não giữa, diện nhồi máu có thể được ước
tính thông qua thang điểm ASPECT [35], cụ thể như sau:

Hình 1.3. Xác định thang điểm ASPECT trên phim CT sọ não
Dựa vào 2 lớp cắt trên phim CT sọ não chuẩn, trong đó:
- Lát cắt thứ nhất ngang vùng đồi thị - nhân nền.
- Lát cắt thứ hai nằm trên lát thứ nhất và không thấy nhân nền.
Vùng phân bố của động mạch não giữa được chia thành 10 vùng bao gồm:


11

- Bốn vùng dưới vỏ:
+ IC: bao trong
+ LN: nhân bèo (nhân đậu)
+ CN: nhân đuôi
+ I: thuỳ đảo
- Sáu vùng vỏ:
+ M1, M2, M3: tương ứng với vùng chi phối của nhánh trước, giữa và
sau của động mạch não giữa.
+ M4, M5, M6: vùng tương ứng với các nhánh trên nhưng ở vị trí cao hơn.
Tổn thương mỗi vùng trừ 1 điểm. Số điểm càng thấp, diện nhồi máu
càng cao.
1.2.3.2. Phân loại CDCM trên chẩn đoán hình ảnh
Phim CLVT vô cùng nhạy trong việc phát hiện CDCM. Đã có nhiều

phân loại CDCM trước đây dựa trên phim CLVT.
Theo NINDS [36], chuyển dạng chảy máu được chia thành hai nhóm:
Nhồi máu não chảy máu (Hemorrhagic Cerebral Infarction) và Tụ máu nội
sọ (Intracerebral Haematoma). Trong đó, Nhồi máu não chảy máu được định
nghĩa là hiện tượng xuất hiện những đốm tăng tỷ trọng với ranh giới không
rõ ràng trên diện nhồi máu và không gây hiệu ứng khối. Tụ máu nội sọ được
định nghĩa là sự xuất hiện khối máu tụ đồng nhất với ranh giới rõ ràng, có
thể có hoặc không gây phù não hoặc hiệu ứng khối. Khối tụ máu này có thể
xuất hiện ở bất cứ vùng nào của não, không bắt buộc phải trên diện nhồi
máu [37].
Dựa trên phim chụp cắt lớp vi tính, ECASS [38] phân loại CDCM
thành hai nhóm chính, với mỗi nhóm tiếp tục phân chia thành hai dưới
nhóm như sau.
+ Chảy máu dạng đốm (CMDD) hay Hemorrhagic Infarction (HI): nhồi
máu có CDCM dạng đốm, không có hiệu ứng khối.
 HI1: đốm tăng tỷ trọng nhỏ.


12

 HI2: một vùng tăng tỷ trọng hợp nhất trên diện nhồi máu, không có
hiệu ứng khối.
+ Tụ máu nhu mô (TMNM) hay Parenchymal Hematoma (PH): khối
máu tụ có hiệu ứng khối.
 PH1: vùng tăng tỷ trọng đồng nhất có thể tích <30% diện nhồi máu,
có hiệu ứng khối.
 PH2: vùng tăng tỷ trọng đồng nhất có thể tích >30% diện nhồi máu,
có hiệu ứng khối rõ rệt. Hoặc, bất cứ vùng tăng tỷ trọng nào xuất hiện
bên ngoài ranh giới vùng nhồi máu.

Hình 1.4. Phân loại CDCM trên bệnh nhân nhồi máu não cấp tính
theo ECASS II
Trong phạm vi nghiên cứu, chúng tôi tiến hành mô tả tỷ lệ xuất hiện
phân bố các nhóm CDCM theo phân loại của ECASS.
1.2.3.3. Phân loại CDCM trên lâm sàng