Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính và mô bệnh học của polyp đơn độc Killian

1
Đặt vấn đề
Viêm xoang mạn tính polyp mũi là một bệnh rất hay gặp trong chuyên
ngành Tai Mũi Họng. Bệnh có thể gặp ở nhiều lứa tuổi, tiến triển kéo dài, ảnh
hởng đến sức khỏe và khả năng học tập, lao động của ngời bệnh[16]. Hình
thái lâm sàng của viêm xoang mạn tính có polyp mũi rất đa dạng, polyp có
thể xuất hiện ở 1 bên mũi hoặc cả 2 bên. Trong thể polyp mũi 1 bên có loại
polyp đơn độc hay còn gọi polyp Killian (Antrochoanal polyp), loại này
chiếm khoảng 4% - 6% tổng số polyp mũi nói chung( gặp nhiều ở trẻ em)
[12,47]. Loại polyp này đã đợc Gustav Killian phát hiện và mô tả đầu tiên
vào năm 1906, từ đó polyp này mang tên polyp Killian và đã có nhiều tác giả
khác trên thế giới nghiên cứu về loại polyp này.

Trớc đây, chỉ bằng cách thăm khám mũi họng thông thờng và chụp
XQ kinh điển, bản chất cấu trúc và cơ chế bệnh sinh của polyp Killian còn
cha đợc hiểu biết một cách đầy đủ. Nhiều ngời vẫn cho rằng polyp xuất
phát từ khe giữa và việc điều trị bệnh lý này đơn thuần chỉ là phẫu thuật cắt
bỏ khối polyp mà thôi. Tuy nhiên, với cách điều trị đó, tỷ lệ polyp tái phát còn
rất cao và cha có nhà khoa học nào lý giải đợc vấn đề này.
Sau này, cùng với sự tiến bộ của các ngành khoa học khác, sự ra đời
của ống nội soi ánh sáng lạnh, chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hởng từ đã
mở ra một cái nhìn mới về bệnh lý polyp Killian. Bản chất cấu trúc của polyp
Killian đợc tìm thấy là bao gồm phần nang trong xoang hàm và phần polyp
ngoài hốc mũi[20,21,34,47]. Từ đó, phơng pháp điều trị loại polyp này đợc
thay đổi và kết quả điều trị trở nên tốt hơn.

ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về polyp mũi xoang
v hiệu quả của phơng pháp phẫu thuật NSCNMX trong điều trị viêm
xoang mạn tính có polyp. Tuy nhiên cha có công trình nào nghiên cứu cụ
thể về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của polyp Killian. Vì vậy chúng tôi

2
nghiên cứu đề tài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính và mô
bệnh học của polyp đơn độc Killian nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của polyp đơn độc Killian.
2. Đối chiếu lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính và mô bệnh học của polyp
đơn độc Killian để rút ra kinh nghiệm trong chẩn đoán và chỉ định điều
trị.

3
Chơng 1
Tổng QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu polyp Killian
1.1.1. Thế giới:
Hippocrates (460- 370 TCN)[40] đã đề xớng ra phơng pháp nạo
polyp ở mũi bằng một miếng bọt biển nh nạo ống khói, sau đó đặt một mảnh
chì có tẩm mật vào hốc mũi đã lấy polyp.

Đến thế kỷ XIII, Mrs Guillanme đã sử dụng thòng lọng để cắt polyp
mũi nhng cha nêu đợc cơ chế bệnh sinh của polyp[5].
Năm 1691, Fredrik Ruysch [47], nhà giải phẫu học nổi tiếng ngời Hà
Lan đã mô tả 2 trờng hợp polyp mũi xuất phát từ trong xoang
Năm 1753, Palffyn[65] lần đầu tiên mô tả polyp cửa mũi sau trên một
phụ nữ trẻ. Khi đó, ông phát hiện thấy bệnh nhân có một khối polyp từ vòm
họng lan xuống đẩy phồng màn hầu và ông cho rằng khối polyp này xuất phát
từ vùng cửa mũi sau.
Đến năm 1906, Gustav Killian là ngời đầu tiên phát hiện và mô tả
nguồn gốc của khối polyp cửa mũi sau là từ xoang hàm, chui qua lỗ thông
xoang hàm ra khe giữa vào hốc mũi, phát triển về phía cửa mũi sau. Từ đó,
tên loại polyp cửa mũi sau này đợc mang tên polyp Killian[34,47,65].

Ba năm sau, năm 1909, Gustav Killian và Brown Kelly đã nhận thấy có
mối liên quan giữa nang trong xoang hàm , sự có mặt của lỗ thông xoang hàm
phụ rộng rãi và sự hình thành polyp cửa mũi sau[47].
Sau khi phỏt hin c ngun gc ca polyp, vic iu tr ch yu l
da trờn phu thut m xoang hm qua ng rónh li mụi (Caldwell Luc)
ly chõn bỏm ca khi trong xoang hm, k
t hp vi m l thụng khe di v
ly phn cũn li ca khi qua ng mi. Phu thut ny thc s l mt phu
thut cú hiu qu, nú lm gim ỏng k t l tỏi phỏt sau m ca khi Polyp.

4
Tuy nhiờn n nhng nm cui ca th k 20 cựng vi s tin b ca

k thut m ni soi mi xoang v lý thuyt v sinh lý dn lu niờm dch ca
xoang hm (qua l thụng xoang hm). Cỏc phu thut vo vựng xoang hm
trong ú cú phu thut ct b khi Polyp Killian dn dn c thc hin ngy
cng nhiu qua ng ni soi
1.1.2. Việt Nam:
ở Việt Nam, đã có một số công trình nghiên cứu về polyp mũi nói chung, tuy
nhiên, cha có một công trình nào nghiên cứu cụ thể về polyp Killian nói riêng.
1.2. Một số điểm cơ bản về giải phẫu và sinh lý xoang hàm
1.2.1. Giải phẫu xoang hàm:

Hình 1. Thiết đồ cắt đứng dọc qua xoang hàm[8]
Xoang hàm phát triển từ một tế bào sàng ở trong xơng hàm. Vào tuần

lễ thứ t của thời kỳ bào thai xoang hàm chỉ là một hốc sâu 0,5 cm, đến tháng
thứ 6 hốc rộng ra 3mm và cao 3mm, lúc sinh ra kích thớc xoang hàm khoảng
7mm ì 4mm ì 4mm [9]. Sự phát triển xoang hàm liên quan đến răng và ổ
răng trong các thời kỳ sơ sinh đến 3 tuổi và 7 đến 12 tuổi. Khi sinh ra đáy
xoang cao hơn sàn mũi 4mm, nhng đến 8 tuổi đáy xoang ngang bằng sàn

5
mũi, đến tuổi trởng thành đáy xoang lại thấp hơn sàn mũi 4- 5mm và ngừng
phát triển, lúc này kích thớc xoang trung bình là: sâu 34mm, cao 33mm,
rộng 23mm, thể tích trung bình là 14,75ml[9]
Xoang hàm giống hình tháp có 1 đỉnh, 1 đáy và 4 thành nằm trong
thân xơng hàm trên:

+ Đỉnh xoang phát triển ra xơng gò má.
+ Đáy xoang: Nằm sâu hơn sàn mũi 4- 5mm, liên quan trực tiếp với
xơng ổ răng hàm trên, từ răng số 2 đến răng số 6 ngăn cách bởi lớp xơng
rất mỏng khoảng 0,5mm[9].
+ Thành trớc: Là thành phẫu thuật, hơi lõm, tơng đơng với hố nanh,
phía trên có lỗ thoát của thần kinh dới ổ mắt.
+ Thành sau: Thành này xơng dày hơn các thành khác, ngăn cách
xoang hàm với hố chân bớm hàm. Khi phẫu thuật vào hố chân bớm hàm,
thần kinh Vidien phải đi qua thành này.
+ Thành trên: Là sàn ổ mắt. Trong thành này có ống xơng cho thần
kinh và mạch máu chạy qua. Có khoảng 14% trờng hợp ống này không liền
để lộ mạch thần kinh dới ổ mắt dới lớp niêm mạc xoang. Khi viêm xoang

rất dễ gây tổn thơng biểu hiện đau mặt trớc xoang hàm.
+ Thành bên: là vách mũi xoang còn gọi là vách bệnh lý vì có nhiều
thành phần chứa trong vách này. Vách có hình tứ giác, phía trên tiếp xúc với
xoang sàng, gần nhất là tế bào Haller. Phía sau tiếp giáp với hố chân bớm
hàm, phía dới tiếp với cung răng hàm trên. ở 1/4 sau trên mặt này có lỗ
thông xoang hàm (Ostium). Lỗ thông xoang hàm là một ống nhỏ, rộng
khoảng 2,5 mm, nằm ở trong sau trên, tức là ở góc cao của xoang, đổ vào hốc
mũi ở vùng PHLN. Lỗ thông xoang hàm thờng nằm sâu trong phễu sàng và
bị mỏm móc che khuất [4,7,29,48]. Các lỗ xoang phụ không phải là đờng
dẫn lu sinh lý bình thờng của xoang, đây là điểm cần chú ý trong phẫu

6

thuật NSCNMX tối thiểu, tránh mở nhầm vào lỗ phụ gây nên rối loạn dòng
dẫn lu sinh lý của niêm mạc xoang [32,33,49,50].
Polyp Killian chính là thể polyp đơn độc xuất phát từ xoang hàm vợt
qua lỗ Ostium để tiến ra cửa mũi sau.
1.2.2. Sinh lý xoang hàm:
1.2.2.1. Cấu tạo niêm mạc xoang hàm:
Là niêm mạc đờng hô hấp, đặc trng bởi các TB trụ có lông chuyển,
gồm 3 lớp:

1-Lớp thảm nhầy. 2-Lông chuyển. 3-Dịch gian lông chuyển.
4-TB lông chuyển. 5-TB tuyến. 6- Màng đáy
Hình 2. Cấu trúc vi thể niêm mạc mũi xoang[62]

1.2.2.1.1. Lớp biểu mô trụ giả lát tầng có lông chuyển : chiều dày
thay đổi từ 30 đến 70 , gồm 4 loại TB [1,10,16,18,31,62] :
TB trụ có lông chuyển: chiếm khoảng 80% các TB biểu mô niêm mạc
xoang. Đó là các TB hình trụ, bề mặt có các nhung mao và khoảng 200-300
lông chuyển [10,62,64]. Các lông chuyển hoạt động trong môi trờng dịch tạo
nên sóng vận động lông chuyển có tác dụng vận chuyển chất nhầy.

7
TB tuyến (TB nhu mô, TB hình đài hay TB goblet): Còn đợc gọi là
các TB chế tiết vì có chức năng là tiết ra chất nhầy giàu hidrate carbone, dịch
tiết này tạo nên độ dày của lớp chất nhầy trên bề mặt biểu mô.
TB trụ không có lông chuyển: trên bề mặt có khoảng 300-380 nhung

mao kích thớc 0,1 x 2 bao phủ, các nhung mao này làm tăng diện tích bề
mặt của biểu mô, qua đó giữ thăng bằng độ ẩm trong hốc mũi xoang.
TB đáy: nằm dựa trên màng đáy của biểu mô, đây là các TB nguồn có
thể biệt hoá trở thành TB biểu mô để thay thế cho các TB đã chết[62].
1.2.2.1.2. Lớp màng đáy:
Dày khoảng 800 ngăn cách giữa lớp biểu mô và mô liên kết thành
phần gồm các sợi liên võng và một chất vô định hình. Bề mặt của màng
không kín hoàn toàn mà có các lỗ thủng nhỏ li ti, do đó bạch cầu và các chất
có thể di chuyển qua lại giữa mô liên kết và lớp biểu mô[62].
1.2.2.1.3. Lớp mô liên kết dới biểu mô:
Gồm các TB thuộc hệ thống võng và các thành phần mạch máu- thần
kinh, nằm giữa biểu mô và màng sụn (hoặc màng xơng). Mô liên kết dới

biểu mô có thể chia thành 3 lớp:
Lớp lympho: là nguồn TB cung cấp các globullnes miễn dịch.
Lớp tuyến : chứa các tuyến dới niêm mạc tiết ra chất nhầy.
Lớp mạch máu và thần kinh : gồm các mạch máu của niêm mạc mũi-
xoang và hệ thần kinh phó giao cảm chi phối các tuyến bài tiết.
1.2.2.1.4. Lớp chất nhầy:
Toàn bộ niêm mạc mũi xoang đợc bao phủ trên bề mặt bởi một thảm
mỏng chất nhầy do các TB chế tiết và tuyến dới niêm tiết ra, thành phần gồm
95% nớc, 3% là các chất hữu cơ và 2% muối khoáng[62]. Lớp chất nhầy này
có vai trò đặc biệt quan trọng do những đặc điểm sinh lý, sinh hoá của nó, tạo

8

thành một mặt phẳng trung gian giữa niêm mạc và không khí đợc hít vào, là
nơi diễn ra các hoạt động trao đổi chất và loại trừ ngoại vật.
1.2.2.2. Sinh lý niêm mạc xoang hàm:
1.2.2.2.1. Hoạt động thanh thải lông nhầy:
- Vận động của lông chuyển: Lông chuyển trên bề mặt niêm mạc
xoang không đứng yên mà vận động không ngừng trong lớp thảm nhầy. Đó là
chuyển động tròn của các lông chuyển theo chiều kim đồng hồ, mỗi lông sẽ
tạo nên một sóng kích thích đối với các lông bên cạnh làm cho nó chuyển
động theo, sau đó các lông căng ra và quét theo cùng một hớng tạo nên một
làn sóng liên tục vận chuyển chất nhầy.
- Hoạt động thanh thải: Hoạt động thanh thải là một quá trình sinh lý
cơ bản của niêm mạc đờng hô hấp nói chung và niêm mạc mũi xoang, nó chỉ

thực hiện có hiệu quả khi tồn tại sự vận động của lông chuyển và một thảm
nhầy tơng ứng. Trên mô bình thờng, khi lấy hết chất nhầy đi, dù lông
chuyển vẫn đập cũng không có hoạt động thanh thải, ngợc lại, khi đa chất
nhầy vào thì quá trình này lại tiếp diễn.
1.2.2.2.2. Hoạt động dẫn lu niêm dịch trong xoang hàm:

Hình 3. Dẫn lu niêm dịch trong xoang hàm[64]

9
Dòng vận chuyển lông nhầy trong xoang hàm có hình sao, bắt đầu từ
đáy xoang, theo nhiều hớng khác nhau và qui tụ về lỗ thông xoang. Không
phải ở tất cả các thành xoang tốc độ vận chuyển của hệ thống niêm dịch lông

chuyển đều giống nhau, mà tuỳ theo thời gian vùng này có thể vận chuyển
niêm dịch nhanh hơn vùng khác và ngợc lại. Nh vậy niêm dịch ở vùng này
có thể hoà lẫn với niêm dịch ở vùng khác trên đờng đi tới lỗ thông xoang
hàm. Sau 1 vài phút thì niêm dịch ở vùng vận chuyển chậm sẽ tăng tốc độ vận
chuyển niêm dịch nhanh hơn và vùng vận chuyển niêm dịch nhanh lại giảm
tốc độ vận chuyển niêm dịch. Hiện tợng này đợc gọi là sự vận chuyển niêm
dịch tích cực. Hiện tợng này có thể thấy ở cả trong 2 trờng hợp vận chuyển
dịch tiết bình thờng và vận chuyển dịch tiết bất thờng ở trong xoang. Dịch
tiết ở trong xoang hàm luôn luôn đợc vận chuyển về lỗ thông xoang cho dù
chỉ có một lỗ thông xoang hàm hay có thêm lỗ thông xoang hàm phụ. Cho dù
bệnh nhân có đợc mở lỗ thông xoang hàm qua khe dới thì niêm dịch vẫn cứ
đổ vào lỗ thông xoang hàm chính. Mặc dù mở lỗ thông xoang hàm qua khe

dới có thể tạo ra sự thông khí cho xoang hàm bệnh lý và thực sự giúp cho
niêm mạc xoang trở lại bình thờng thì việc mở lỗ thông xoang hàm qua
đờng này không hề có tác dụng đến sự vận chuyển của niêm dịch
[10,13,18,31,39,50]. Khi niêm dịch đã vợt qua lỗ thông xoang tự nhiên, nó
vẫn cha đến đợc khe giữa mà còn phải đi qua một hệ thống phức hợp phễu
sàng rất chật hẹp nằm dọc theo thành bên hốc mũi. Thông thờng lỗ thông tự
nhiên của xoang hàm mở vào 1/3 sau của đáy phễu sàng. Phễu sàng thờng
thông với khe giữa qua khe bán nguyệt ( là khe đợc tạo bởi mặt trớc dới
của bóng sàng và bờ tự do phía sau của mỏm móc). Niêm dịch ở trong xoang
hàm vận chuyển dọc theo phễu sàng để đi qua khe bán nguyệt, sau đó vợt
qua mặt trong cuốn giữa ở phần sau để đổ vào họng mũi.
- Messerklinger (1982) cho rằng khi 2 lớp niêm mạc xoang tiếp xúc với

nhau, sẽ xảy ra rối loạn cục bộ quá trình thanh thải, gây nên ứ đọng xuất tiết
và làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Về giải phẫu, sự tiếp xúc niêm mạc thờng

10
hay xảy ra nhất ở vùng PHLN gây nên viêm nhiễm niêm mạc, bịt tắc đờng
dẫn lu của các xoang, làm ứ đọng xuất tiết và dẫn đến viêm xoang.
- Lỗ thông xoang tự nhiên đóng vai trò quan trọng trong hoạt động dẫn
lu và trong bệnh lý viêm xoang. Theo Aust và Drettner, kích thớc hoạt động
của lỗ thông xoang ảnh hởng đến sự trao đổi khí và nồng độ khí trong
xoang. Nồng độ oxy bình thờng trong xoang hàm là 16%, nếu lỗ thông bị
tắc sẽ chỉ còn 11%, và trong viêm xoang mạn tính mủ thậm chí là 0%. Tắc lỗ
thông còn có thể làm giảm áp lực trong xoang hàm (đến - 70 mm H

2
O), gây
nên hiện tợng thấm dịch niêm mạc xoang, di chuyển ngợc chiều các chất
bẩn từ mũi vào xoang. Khi hoạt động thanh thải lông nhầy bị rối loạn, chất
nhầy không đợc lu thông tốt từ xoang ra mũi sẽ ứ đọng trong xoang, dẫn
đến tình trạng bệnh lý của niêm mạc các xoang.
1.3. Một số điểm cơ bản về giải phẫu mũi xoang có liên quan
1.3.1. Giải phẫu thành ngoài hốc mũi
Thành ngoài là vách mũi xoang, có 3 cuốn mũi trên, giữa và dới, cấu
tạo gồm có một cốt xơng ở giữa, bên ngoài phủ bởi niêm mạc đờng hô hấp.
ở giữa các cuốn mũi là các khe mũi tơng ứng.

Hình 4. Sơ đồ giải phẫu thành ngoài hốc mũi[8]

11
- Khe mũi dới : Lỗ lệ nằm ở phía trớc trên, phần t sau trên là mỏm
hàm của xơng cuốn dới tiếp nối với xơng khẩu cái, đây chính là vùng
mỏng nhất của vách mũi xoang để chọc vào xoang hàm.
- Khe mũi giữa: Có 3 cấu trúc giải phẫu rất quan trọng trong phẫu thuật
NSCNMX, đó là mỏm móc, bóng sàng và khe bán nguyệt.
+ Mỏm móc : Là một xơng nhỏ hình liềm, nằm ở thành ngoài hốc mũi
có chiều cong ngợc ra sau. Mỏm móc che khuất lỗ thông xoang hàm ở phía
sau, đây là mốc giải phẫu cơ bản để tìm lỗ thông và đi vào xoang hàm trong
phẫu thuật mở khe giữa [11,13,62] Mỏm móc có thể có các dạng giải phẫu

đặc biệt (quá phát hoặc đảo chiều), gây chèn ép làm hẹp đờng dẫn lu của
các xoang ở vùng khe bán nguyệt.
+ Bóng sàng : Là một TB sàng trung gian, thành trớc bám ngang vào
mái trán sàng, gần ĐM sàng trớc sau đó đi vòng xuống dới và ra sau để tiếp
nối với mảnh nền cuốn giữa. Bóng sàng đợc coi là điểm đột phá đầu tiên
trong phẫu thuật nội soi mở xoàng sàng.
+ Khe bán nguyệt: Là một khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng,
hình trăng lỡi liềm cong ra sau, phần dới thu nhỏ lại thành hình phễu gọi là
phễu sàng. Trong khe này có các lỗ dẫn lu của hệ thống xoang sàng trớc,
xoang trán và xoang hàm.
- Khe mũi trên: Có lỗ thông của các xoang sau dẫn lu xuống cửa mũi
sau.

1.3.2. Giải phẫu nội soi vùng khe giữa:
1.3.2.1. Cuốn mũi giữa:
Dài trung bình 4 cm. Thông thờng cuốn giữa có chiều cong lồi về phía
trong, tạo nên một vùng PHLN đủ rộng. Nhng rất nhiều khi cuốn có các
dạng khác nhau nh cuốn giữa đảo chiều, xoang hơi cuốn giữa (concha
bullosa).

12
1.3.2.2. Khe mũi giữa:
Là vùng giải phẫu quan trọng nhất trong phẫu thuật NSCNMX, khe
này có thể rộng hẹp khác nhau tuỳ theo từng cá thể. Mức độ thông thoáng của
khe giữa, đặc biệt là vùng PHLN đóng vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh

của viêm xoang và trong phẫu thuật NSCNMX. Có 3 yếu tố thờng ảnh hởng
đến độ thông thoáng này, cần đợc đánh giá kỹ khi nội soi mũi:
- Vách ngăn: có thể bị lệch vẹo hẳn sang một bên hình mái vòm, gây
cản trở động tác nội soi mũi, nếu vẹo nhiều nó có thể chèn ép và đẩy cuốn
giữa về phía thành ngoài hốc mũi, làm cho PHLN bị hẹp hoặc bít tắc.
- Cuốn mũi giữa: Các dạng cuốn mũi bất thờng nh cong ngợc ra
ngoài, xoang hơi (concha bullosa), thoái hoá polyp
- Thành ngoài khe giữa có 3 mốc giải phẫu chính, khi khám nội soi,
xuất hiện lần lợt nh sau:
+ Gờ lệ: nằm cách cửa mũi trớc 6-6,5 cm [7], do ống lệ- mũi đi trong
thành ngoài hốc mũi tạo nên. Qua nội soi có thể thấy một gờ phồng lên theo
chiều đứng đọc, ở trớc mỏm móc khoảng 3-5mm. Do đó, trong phẫu thuật

mở khe giữa, sau khi đã lấy mỏm móc thì nên mở rộng lỗ xoang hàm về phía
sau để tránh làm tổn thơng ống lệ- mũi.
+ Mỏm móc: hình lỡi liềm gồm phần đứng và phần ngang, bắt đầu từ
vùng chân bám của đầu cuốn giữa, đi theo chiều thẳng đứng xuống dới độ
10-15 mm rồi quặt ngang ra phía sau, bờ trớc mỏm móc nằm cách gai mũi
trớc khoảng 37-38 mm [7]. Ngay phía sau góc cong của mỏm móc, nằm sâu
trong phễu sàng là lỗ xoang hàm, cách gai mũi trớc 38- 40 mm. Hình dạng
và kích thớc của mỏm móc thay đổi rất nhiều theo từng cá thể. Theo Phạm
Kiên Hữu, tỷ lệ mỏm móc quá phát là 13% [7].
Mỏm móc bám vào thành ngoài hốc mũi bằng một rễ xơng gọi là
mảnh nền, giữa mỏm móc và vách mũi xoang có một khe hẹp chỉ có niêm
mạc che phủ, gọi là vùng Fontanelle, đó chính là nơi có thể dùng dao lá lúa

13
rạch vào trong để lấy mỏm móc trong phẫu thuật NSCNMX. Khi niêm mạc
vùng này bị khuyết sẽ tạo thành các lỗ thông xoang phụ, gặp ở khoảng 10-
38% các trờng hợp [29,48,56,63]. Khác với lỗ thông chính, các lỗ phụ này
nằm ở phía trớc - dới mỏm móc và có thể quan sát đợc bằng ống nội soi
30
o
, thậm chí O
0
.
+ Bóng sàng: nằm ở phía sau trên mỏm móc, lồi ra nh một phần hình

cầu. Thành trớc bóng sàng thẳng đứng theo mặt phẳng trán, góc trong dới
bóng sàng là điểm an toàn để đột phá mở vào các xoang sàng trong phẫu thuật
NSCNMX.
+ Giữa mỏm móc và bóng sàng là khe bán nguyệt, có lỗ thông xoang
hàm. Cực trên bóng sàng là vùng phễu sàng, đợc mô tả là nơi hội tụ đờng
dẫn lu của các xoang sàng trớc.
1.3.2.3. Phức hợp lỗ ngách:
- Là phần trớc của khe mũi giữa, giới hạn bởi các xoang sàng trớc,
cuốn giữa và mỏm móc, gồm chủ yếu là ngách trán - sàng và khe bán nguyệt,
có lỗ thông của các xoang hàm, xoang trán và xoang sàng trớc. Đây có thể
coi là vùng ngã t dẫn lu của các xoang vào hốc mũi, bất kỳ một cản trở nào
ở vùng này đều có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lu của các xoang và dẫn đến

viêm xoang. Do tầm quan trọng của nó mà Naumann (Amsterdam-l965) đã
đề nghị đặt tên là phức hợp lỗ ngách (ostiomeatal complex). Đây là vùng giải
phẫu đóng vai trò rất quan trọng trong cơ chế sinh bệnh polyp Killian và trong
nguyên lý của phẫu thuật NSCNMX điều trị polyp Killian [18,40].
1.4. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh polyp mũi:
1.4.1. Nguyên nhân - yếu tố thuận lợi [5]:
Polyp mũi xoang là biểu hiện tại chỗ của rối loạn toàn thân, do viêm
nhiễm kết hợp với nhiều yếu tố khác, khi có polyp khe giữa sẽ làm giảm
thông khí tạo nên nhiều polyp, khi polyp nhiều lại gây tắc lỗ thông xoang làm

14
thoái hoá niêm mạc, gây viêm xoang có polyp và tạo thành một vòng xoắn

bệnh lý.
Nguyên nhân chính:
Viêm nhiễm khuẩn: thờng gặp nhất có thể liên quan đến cầu khuẩn
tan huyết, tụ cầu vàng, phế cầu, hémophylus, nấm
Dị ứng: thờng có nhiều bạch cầu ái toan trong polyp. Những bệnh
nhân dị ứng 25,6% có polyp mũi xoang. Những bệnh nhân không dị ứng 4%
có polyp mũi xoang. Trong những bệnh nhân polyp mũi xoang thì tỉ lệ dị ứng
dao động 10-54% có sự kết hợp giữa hen và polyp, sự kết hợp giữa dị ứng và
polyp không rõ ràng.
- Nhạy cảm aspirin: 30-90% bệnh nhân nhạy cảm aspirin có polyp mũi
xoang. Bệnh tế bào mastocyte mũi thờng gặp trong viêm mũi quanh năm,
xâm nhập số lợng lớn tế bào mastocyte trong màng nhầy polyp và khi tế bào

giải phóng chất trung gian hoá học thi gây ra triệu chứng lâm sàng. Các
nguyên nhân có thể là thời tiết, hoá chất, mùi lạ.
- Bệnh xơ hoá dạng nang: 1- 29000 bênh nhân xơ hoá dạng nang có
xuất hiện polyp thờng ở trẻ em 4 - 12 tuổi. Theo nghiên cứu mới polyp ở
50% bệnh xơ hoá dạng nang và thờng gặp ở ngời lớn nhiều hơn trẻ em.
Yếu tố thuận lợi:
- Trào ngợc dạ dày, thực quản.
- Yếu tố kích thích môi trờng (thuốc lá, bụi công nghiệp, hóa chất).
- Bệnh hệ thống : rối loạn chức năng hệ thống lông chuyển nguyên
phát, suy giảm miễn dịch nguyên phát hoặc thứ phát(bệnh nhầy nhớt).
1.4.2. Cơ chế bệnh sinh polyp mũi xoang: Tuy cha rõ ràng nhng có
3 hiện tợng chính hình thành polyp mũi xoang[3,15] .

15
* Quá sản niêm mạc:
Sự biến đổi tổ chức niêm mạc mũi liên quan đến rối loạn vận mạch, sự
giải phóng các chất trung gian hoá học (histamin) dẫn đến sự biến đổi các TB
biểu mô cùng với sự quá phát các tuyến bài tiết, các tuyến này hình thành
nang trong vùng dới niêm mạc.
* Quá phát các tổ chức liên kết:
Có sự đảo lộn của tổ chức liên kết, chất cơ bản tạo nên tổ chức liên kết.
Sự thay đổi các chất cơ bản này làm tăng khả năng giữ nớc ở ngay trong

lòng tổ chức liên kết. Sự tăng hoạt động của các nguyên bào sợi (fibrolastes)
cũng đóng một vai trò đáng kể trong sự tăng sinh của các chất cơ bản. Polyp
không chỉ là hiện tợng phù nề mà còn kết hợp với hiện tợng quá sản.
* Sự phù nề
Sự trao đổi giữa mao mạch và khoảng dới niêm mạc dẫn đến 3 cơ chế:
- Cơ chế lọc: Liên quan các áp lực khác nhau bên trong mao quản
động mạch và tĩnh mạch. Trong các mao quản động mạch, áp lực máu là 40
cm H
2
O .Trong các mao quản tĩnh mạch, áp lực máu là 10 cm H
2
O. Trong tổ

chức kẽ, áp lực máu là 5 cm H
2
O . Dịch huyết tơng có xu hớng đi qua các
tổ chức kẽ, gian bào.
- Cơ chế thẩm tách: Thành mao mạch dễ cho qua muối khoáng và
đờng, giữ lại protein huyết tơng.
- Sự khuếch tán: Có thể xếp thành hai loại:
+ Phù nề do viêm nhiễm trùng: Phù nề là một trong những dấu hiệu của
viêm nhiễm trùng niêm mạc mũi xoang và đó là một nguyên nhân khá phổ
biến.
+ Phù nề không do viêm (Godin) có hai cơ chế chính: Sự giải phóng
histamin và sự co thắt mạch làm co thắt tiểu động mạch, dòng máu đến mao

động tĩnh mạch bi ứ lại và làm giãn rộng các mao mạch ở ngợc dòng, đây là

16
điểm xuất phát của phù nề. Tổn thơng này gặp ở bệnh nhân kém chịu lạnh, ít
ra ngoài, lo âu hoặc sống trong môi trờng có yếu tố thuận lợi nh thay đổi
nhiệt độ.
1.4.3. Cơ chế bệnh sinh polyp Killian:
Năm 1988, Berg và cộng sự cho rằng polyp Killian có thể phát triển từ
các nang trong xoang hàm. Ông cũng đa ra một kết luận đáng chú ý là tỷ lệ
gặp nang trong xoang chiếm khoảng 8 10% dân số.[20] Ông cho rằng có
thể phần nang của polyp Killian phát sinh từ sự tắc nghẽn của các tuyến nhầy
ở niêm mạc xoang nh là kết quả của một quá trình viêm mạn tính( viêm dị

ứng hoặc viêm nhiễm khuẩn)[10].
Piquet và cộng sự đa ra giả thuyết rằng các nang này phát sinh do quá
trình viêm nhiễm làm xơ hoá tắc nghẽn các ống tuyến bạch huyết của niêm
mạc xoang[52]. Các nang trong xoang thờng gặp ở bệnh nhân trẻ tuổi, phát
sinh ở những năm đầu của cuộc đời, có thể xuất phát từ các lỗ ống chân răng
của các chân răng vĩnh viễn.[21]
Điều quan trọng là có sự phát triển đồng thời của các nang trong xoang
và sự tắc nghẽn lỗ thông xoang tự nhiên của xoang hàm do quá trình viêm
mạn tính[25]. Một câu hỏi đợc đặt ra là: điều gì đã khiến cho các nang trong
lòng xoang thoát vị qua lỗ thông xoang vào trong hốc mũi để tạo nên polyp
Killian?
Đã có một giả thuyết về bệnh sinh đợc đa ra rằng: ban đầu, các yếu

tố viêm mạn tính không chỉ gây ra sự phát sinh của các nang trong xoang và
sự phù nề niêm mạc mà còn gây ra hiện tợng phù nề vùng phức hợp lỗ ngách
và khe mũi giữa. Do đó, đã gây ra sự bít tắc hoàn toàn lỗ thông xoang hàm
phụ bởi nang trong xoang và bít tắc 1 phần lỗ thông tự nhiên xoang hàm.
Sau
đó, không khí vào xoang hàm qua một khe hẹp ở lỗ thông tự nhiên của xoang
đã không thể thoát ra ngoài qua khe hẹp này trong quá trình thở do sự phù nề
niêm mạc của vùng phức hợp lỗ ngách (hình 5). Theo định luật Becnuli, tốc
độ của dòng chảy tăng cao ở chỗ thắt hẹp sẽ tạo ra một áp lực có hớng thẳng

17
đứng lên bờ chỗ thắt, do đó gây ra sự tắc nghẽn hoàn toàn của lỗ thông mũi

xoang trong quá trình thở. Sự tắc nghẽn đồng thời của cả lỗ thông tự nhiên và
lỗ thông phụ xoang hàm làm áp lực trong lòng xoang tăng cao(hình 6). Chính
áp suất tăng cao trong lòng xoang hàm đã tạo một áp lực đẩy dần nang trong
xoang thoát vị qua lỗ thông xoang ra ngoài hốc mũi. Cùng với độ dốc của
khe giữa hớng về cửa mũi sau và áp lực thì hít vào chủ động lớn hơn thì thở
ra đã làm khối polyp phát triển to ra và tiến về phía cửa mũi sau tạo nên polyp
Killian ( Antrochoanal polyp)( hình 7).
Cơ chế này sẽ đợc củng cố nếu có các bất thờng về giải phẫu làm
thay đổi sự chênh lệch áp lực trong và ngoài xoang nh dị hình vách ngăn, dị
hình mỏm móc, quá phát cuốn dới, quá phát bóng sàng hay xoang hơi cuốn
giữa.

Hình 5. Hình ảnh nang trong xoang hàm
và sự phù nề quanh lỗ thông xoang
hàm[47].


Hình 6. Hình ảnh tăng áp lực trong lòng
xoang và sự bít tắc hoàn toàn lỗ thông
xoang hàm.[47]


Hình 7. Hình ảnh nang trong lòng xoang bị
đẩy ra hốc mũi qua lỗ thông xoang hàm

phụ [47].


18
- Các nguyên nhân của sự phát triển ra phía sau của khối Polyp:
+ Polyp chui vào hốc mũi qua lỗ thông xoang hàm phụ ở phía sau.
+ Luồng không khí hít vào có áp lực lớn hơn luồng không khí thở ra
nên khối polyp có xu hướng bị đẩy ra phía cöa mòi sau.
+ Độ dốc tự nhiên của khoang mũi là từ trước ra sau, nên khối polyp
có định hướng trượt ra sau.
+ Lông chuyển của các tế bào trụ lát hốc mũi luôn cã lµn sãng nhu
®éng đẩy từ phía trước ra phía sau nªn đẩy khối polyp ra phía sau.

1.5. Bệnh học polyp Killian[34,44,47,65,66,67].
1.5.1. Khái niệm:
Polyp Killian là một tổn thương lành tính dạng polyp xuất phát
từ xoang hàm, qua lỗ thông xoang ra khe giữa và phát triển về phía cửa
mũi sau tới vòm họng. Khối polyp phát triển gây giãn rộng lỗ thông
xoang nhưng không gây phá hủy xương, biểu hiện thành khối mờ trong
lòng xoang hàm trên XQ. Polyp thường gặp một bên và chiếm khoảng
4 - 6% tổng số polyp mũi nói chung.
1.5.2. Triệu chứng cơ năng:
- Ngạt mũi một bên, có thể xuất hiện ngạt mũi cả hai bên khi polyp
phát triển to che lấp toàn bộ cửa mũi sau.
- Chảy mũi thường một bên, chảy mũi hai bên khi có VX bội nhiễm.

- Đau đầu, phần lớn là một bên
- Chảy máu mòi: xuất hiện khi viªm béi nhiÔm
- Hội chứng ngừng thở khi ngủ

19
- Núi ging mi kín do khi polyp che lp ca mi sau.
- Nut vng do khi polyp phỏt trin xuống hng ming.
1.5.3. Triu chng thc th:
- Soi mi trc: Cho thy hỡnh nh khi polyp trong búng mng, chim
mt phn hay ton b ca mi trc. Thm dũ khi khụng thy chạm xng,
iu ny giỳp phõn bit khi polyp vi thoỏi hoỏ cun. Dùng ống nội soi 30
0

quan sát vùng khe giữa ta có thể thấy khối polyp xuất phát từ xoang hàm chui
ra hốc mũi qua lỗ thông xoang hàm.
Theo bảng chia độ của trờng đại học Tổng hợp Munich 1998 chia
polyp mũi ra làm 4 độ [18]:
- Độ I: PL khu trú gọn trong PHLN
- Độ II: PL phát triển ra ngách giữa nhng cha vợt quá bờ tự do cuốn
giữa.
- Độ III: PL phát triển ra ngách giữa đến lng cuốn dới.
- Độ IV: PL che kín toàn bộ hốc mũi ra tận cửa mũi sau

Hỡnh 8. Hỡnh nh polyp Killian qua ni soi mi trc[BA s 607]

- Kim tra vùng vòm họng - ca mi sau thy khi polyp lan ra che lấp
một phần hoặc toàn bộ ca mi sau. Nu khi polyp choỏn ch vựng vũm, ta

20
cú th nhỡn thy nú t hc mi bờn i din. Cú nhng trng hp polyp
Killian phỏt trin to ri xung hng ming.

Hỡnh 9. Hỡnh nh polyp Killian qua khỏm hng[65]
1.5.4. Chn oỏn hỡnh nh:
- X quang thng qui: Giai on u cú th thy hỡnh nh mt tri
mc trong xoang hàm. Sau ú, khi khi phỏt trin rng hn cú th thy hỡnh
nh lũng xoang hm m c mt bờn.

- Hỡnh nh CT-scanner: CT scanner l phng tin chn oỏn hỡnh nh
quan trng, cho phộp xỏc nh chớnh xỏc tn thng, cỏc cu trỳc gii phu
bt thng v d kiến c nhng thuận lợi hay khú khn trong quỏ trỡnh
phu thut. Hai t th thng c s dng l t th ng ngang(Coup
Coronal ) v t th nm ngang( Coup Axial ), tng i cho phộp phõn
tớch cu trỳc tn thng ca vựng mi xoang.
. Phim chụp cắt đứng ngang theo bình diện trán( Coup Coronal), tia đi
vuông góc với đờng nối bờ trên ống tai và bờ dới ổ mắt. Các lát cắt dày
3- 4 mm đi từ thành trớc xoang trán đến thành sau xoang bớm, bỏ bớt
phần sọ não và xơng hàm dới.

21

. Phim chụp cắt ngang( Coup Axial), tia đi song song với đờng nối bờ
trên ống tai và bờ dới ổ mắt. Các lát cắt dày 3- 4 mm đi từ thành trên
xoang trán đến thành dới xoang hàm.
Hỡnh nh c trng ca polyp Killian l mt khi m che lp 1 phn hoc
ton b lũng xoang hm mt bờn, khi ny lan ra vựng hc mi ti ca mi
sau v cú th lan qua vũm ti hng ming. Khi cú th gõy gión rng l thụng
xoang thm chớ l hc mi cựng bờn tuy nhiên không có hình ảnh tiêu xơng
hoặc dồn đẩy các thành của xoang[58].

Hỡnh 10. Hỡnh nh polyp Killian trờn phim CLVTMX coup Coronal[58]
1.5.5. Gii phu bnh [45,47]:
* Về đại thể, polyp Killian đợc cấu tạo bởi một phần nang ở trong

lòng xoang và một phần đặc hơn chui ra ngoài hốc mũi qua lỗ thông xoang
đợc mở rộng. Phần polyp ngoài hốc mũi đợc quan sát thấy là 1 khối mọng,
nhẵn bóng, màu hồng nhạt hoặc vàng, trong nh thạch, mềm, không đau và
chạm vào ít chảy máu. Khối thờng có cuống dài và 1 đầu phình to hình giọt
nớc.

22

H×nh 11. H×nh ¶nh polyp Killian[BA sè 2214]
* Về mặt vi thể, bÒ mÆt khối polyp được bao phñ bởi một lớp biểu mô
đường hô hấp, phía dưới lµ một lớp màng đáy bình thường, lớp giữa là một
tổ chức liên kết lỏng lẻo, phù nề, có chứa nhiều tế bào viêm, đặc biệt là

không có tế bào ưa axit.
Phần trong xoang của polyp thấy h×nh ¶nh một nang ở trung tâm, bao
quanh nang ®ã là líp mô đệm phù nÒ thuần nhất th−a thít tế bào. Bề mặt
của polyp còng được bao phủ bởi lớp biểu mô hô hấp. Nang này thường
được lót mặt trong bởi một lớp biểu mô, lớp biểu mô này rất nhạy với Ulex
Europeas, một marker đặc hiệu cho biểu mô - bạch huyết. Một điều quan
trọng cÇn nhấn mạnh là không có sự khác biệt về mô bệnh học giữa các
nang đơn độc trong xoang hàm và phần nang của polyp Killian.
Đôi khi, polyp có thể xuất hiện các biến đổi giả sarcom.

H×nh 12. H×nh ¶nh vi thÓ polyp Killian[47]

23
Polyp Killian cú nhng khỏc bit rừ rt v mt mụ bnh hc khi so
sỏnh vi vi polyp mũi hai bờn đó là s xõm nhp ca t bo viờm ớt hn v
lng tế bào a a xít thp hn. Khi so sánh với nhóm polyp dị ứng thấy polyp
Killian có sự xâm nhập tế bào viêm nhiều hơn và tế bào a a xít ít hơn. Về sự
phù nề mô đệm thì không có sự khác biệt giữa polyp Killian và polyp mũi dị
ứng và không dị ứng. Tuy nhiên sự hiện diện của tuyến chế tiết nhầy thì ít hơn
đáng kể so với polyp mũi thông thờng.
Nh vậy, về mô bệnh học cho thấy rằng polyp Killian có rất ít liên quan
đến viêm mũi dị ứng nhng lại có quan hệ mật thiết với quá trình viêm. Số
lợng ít ỏi các tuyến chế nhầy gợi ý rằng polyp Killian là hậu quả từ sự phù
nề, quá phát của tế bào biểu mô đờng hô hấp hơn là sự biến đổi của cấu trúc

tuyến.
1.5.6. Chn oỏn phõn bit: cn phõn bit vi cỏc bnh sau:
- U x mạch vũm mi hng ở tuổi thiếu niên: Thng gp bnh nhõn
nam, tui thiu niờn, chy mỏu mi 1 bờn ớt mt t cm. Khỏm mi thy khi
u xut phỏt ch yu t vựng vũm, b mt nhn tng sinh nhiu mch mỏu.
Chn oỏn xỏc nh da vo chp CLVT cú bm thuc cn quang v chp
mch.
- Papiloma mi xoang: Ngt mi, chy mi 1 bờn. Khi u thng nhiu
thựy mỳi cú dng chựm nho hoc qu dõu, xut phỏt t cun hoc vỏch mi
xoang. Chn oỏn xỏc nh da vo kt qu mụ bnh hc.
- Thoát vị não màng não: Soi mũi thấy một khối mềm từ khe trên
xuống và thờng đi ra cửa mũi sau. Xác định dựa vào chụp MRI

- U thần kinh khứu giác: Khối u bề mặt nhẵn, sáng bóng từ khe trên
xuống cửa mũi sau. Xác định dựa vào chụp CLVT và mô bệnh học.

24
- Ung th vũm hng: Thng gp bnh nhõn tui trung niờn, biu
hin au u, ự tai, chy nhy ln mỏu 1 bờn. Khỏm thc th thy cú khi u
vựng vũm sựi loột hoc thõm nhim. Chn oỏn xỏc nh da vo chp
CLVT v kt qu mụ bnh hc.
- Ung th mi xoang: Ngt mi, chy mi ln mỏu kốm au nhc vựng
mt 1 bờn. Cú th biu hin rng li hm trờn, cú du hiu mt rónh mi mỏ
hoc lch trc nhón cu do khi u dn y. Khỏm thc th thy vỏch mi
xoang b y phng. Chn oỏn xỏc nh da vo chp CLVT v kt qu mụ

bnh hc.
1.5.7. iu tr: Phng phỏp iu tr polyp Killian l phu thut.
Trc kia, ngi ta thng phu thut bng cỏch m ct polyp qua
ng mi hoc ng ming, song phng phỏp ny thng hay gõy tỏi
phỏt. Sau ú, phi dựng n phơng pháp m xoang hm qua ng Caldwel
- Luc ly b ton b khi polyp trong lũng xoang hàm.
Phu thut ng ni soi l phu thut c la chn hin nay do u
im v s bc l rừ cỏc mc gii phu trong khi phu thut giỳp ly b hon
ton bnh tớch v trỏnh cỏc bin chng. Vic ly mm múc, m rng l thụng
xoang hm theo ng t nhiờn giỳp cho vic ly b ton b khi polyp v
chõn bỏm ca nú trong xoang, trỏnh hin tng tỏi phỏt.
Sau phẫu thuật cần tìm nguyên nhân(nếu có) để điều trị tránh tái phát

nh cơ địa dị ứng, nhiễm trùng, rối loạn chuyển hoá hoặc dị hình vách ngăn,
cuốn giữa





25
Chơng 2
đối tợng v phơng pháp nghiên cứu

2.1. đối tợng nghiên cứu:

Bao gồm 40 bệnh nhân có polyp Killian đợc khám, chẩn đoán, điều trị
tại bệnh viện TMH trung ơng từ tháng 1/2006 đến tháng 7/ 2009.
Đối tợng nghiên cứu đợc chia thành 2 nhóm:
- Nhóm hồi cứu: 20 bệnh nhân, từ tháng 1 /2006 đến hết tháng 9 / 2008.
- Nhóm tiến cứu: 20 bệnh nhân, từ tháng 10 /2008 đến hết tháng 7 /2009.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
- Hồ sơ, bệnh án đầy đủ các thông tin và xét nghiệm cần thiết.
- Kết quả nội soi có hình ảnh polyp Killian
- Có phim chụp CLVT mũi xoang hai t thế Coronal và Axial đúng tiêu
chuẩn.
- Đã đợc điều trị bằng phẫu thuật NSMX tại viện TMHTƯ và trong
phẫu thuật có lấy bệnh phẩm làm MBH.

- Kết quả MBH trả lời là polyp.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân không có đủ các điều kiện đã nêu trong tiêu chuẩn lựa
chọn.
- Bệnh nhân có bệnh lý nội khoa không cho phép phẫu thuật.
- Kết quả MBH trả lời là papiloma, u xơ, ung th(không phải polyp).
2.2. phơng pháp nghiên cứu:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Phơng pháp mô tả từng ca có can thiệp lâm sàng.