KIẾN THỨC và THỰC HÀNH về AN TOÀN bức xạ của NHÂN VIÊN y tế làm VIỆC TRONG môi TRƯỜNG bức XẠ TIA x của 3 BỆNH VIỆN tại TỈNH QUẢNG NAM năm 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HUỲNH VĂN THUẬN

KIẾN THỨC VÀ THỰC HÀNH VỀ AN TOÀN BỨC XẠ
CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ LÀM VIỆC TRONG MÔI TRƯỜNG
BỨC XẠ TIA X CỦA 3 BỆNH VIỆN TẠI TỈNH QUẢNG NAM
NĂM 2018

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN


H NI 2019
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

HUNH VN THUN

KIếN THứC Và THựC HàNH Về AN TOàN BứC Xạ
CủA NHÂN VIÊN Y Tế LàM VIệC TRONG MÔI
TRƯờNG
BứC Xạ TIA X CủA 3 BệNH VIệN TạI
TỉNH QUảNG NAM NĂM 2018
Chuyờn ngnh: Qun lý Bnh vin

Mó s: 60720701
LUN VN THC S QUN Lí BNH VIN


Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS. Nguyễn Văn Huy

HÀ NỘI – 2019
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình hoàn thành luận văn thuộc chương trình đào tạo Thạc sĩ
Quản lý bệnh viện, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô giáo, bạn
bè và gia đình.
Để đạt được kết quả hôm nay, trước hết tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết
ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Văn Huy, người thầy đã tận tâm hướng dẫn tôi trong
suốt thời gian thực hiện luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Lãnh đạo bệnh viện, nhân viên Khoa Chẩn đoán
hinh ảnh và các khoa phòng có sử dụng thiết bị phát tia X tạiBbệnh viện ĐKTW
Quảng Nam, Bệnh viện ĐK Quảng Nam và Bệnh viện Khu Vực Miền Núi Phía Bắc
Quảng Nam đã giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập tài liệu và thông tin cho đề tài
luận văn của mình.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Ban giám hiệu, các Thầy giáo, Cô giáo và
các phòng ban Viện Y Học Dự Phòng Và Y Tế Công Cộng trường đại học y Hà Nội
đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho quá trình học tập và nghiên cứu của tôi.
Sau cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia
đình, những người bạn thân thiết, những đồng nghiệp công tác tại Khoa Chẩn đoán
hình ảnh Bệnh viện ĐKTW Quảng Nam đã đã cùng chia sẻ những khó khăn, hỗ trợ
quý báu, tạo mọi điều kiện trong suốt quá trình hoàn thành luận văn này.

Quảng Nam, ngày 20 tháng 5 năm 2019

Huỳnh Văn Thuận


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS Nguyễn Văn Huy. Các số liệu, kết quả nghiên cứu được trình bày
trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình
nào khác.

Quảng Nam, ngày 20 tháng 05 năm 2019

Huỳnh Văn Thuận


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

µSv
ATBX
BVĐK
CĐHA
CSYT
ĐTNC
IAEA
ICRP
NCV
NST
NVBX
NVBX tia X

NVXQ
NVYT
NXNN
Rem
SKĐK
Sở KHCN
TCVN
WHO

Microsievert
An toàn bức xạ
Bệnh viện đa khoa
Chẩn đoán hình ảnh
Cơ sở y tế
Đối tượng nghiên cứu
International Atomic Energy Agency
International Commission on Radiological Protection
Nghiên cứu viên
Nhiễm sắc thể
Nhân viên bức xạ
Nhân viên bức xạ tia X
Nhân viên X-quang
Nhân viên y tế
Nhiễm xạ nghề nghiệp
Roentgen equivalent man
Sức khỏe định kỳ
Sở khoa học công nghệ
Tiêu chuẩn Việt Nam
World Health Organization

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC SƠ ĐỒ


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tia X là một dạng của sóng điện từ được ứng dụng rộng rãi trong y học cho mục
đích chẩn đoán và điều trị. Tuy nhiên đi kèm với những lợi ích thiết thực thì bức xạ
ion hóa do tia X tạo ra có thể gây những mối nguy hại khôn lường cho sức khỏe của
con người nếu chúng ta không tuân thủ các quy định về ATBX. Các nhân viên y tế
làm việc trong môi trường bức xạ tia X, do tính chất công việc họ phải tiếp xúc
thường xuyên với loại bức xạ này thì nguy cơ mắc bệnh do bức xạ tia X cao hơn rất
nhiều [1],[2]. Phụ thuộc điều kiện môi trường làm việc, kiến thức và thực hành về
ATBX, sự cảm nhiễm mang tính cá thể mà có thể xuất hiện một số biến đổi sinh học
không mong muốn cho cá nhân tiếp xúc như giảm số lượng các tế bào máu và tạo
máu, giảm tuổi thọ, đục thủy tinh thể, tăng nguy cơ mắc các bệnh lý ác tính... [3],[4].
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về kiến thức, thái độ, thực hành về ATBX
tại các cơ sở y tế. Tại Việt Nam theo tham khảo của chúng tôi có rất ít các nghiên
cứu về lĩnh vực này và hầu hết đã quá cũ, trong vài năm gần đây có hai nghiên cứu
của tác giả Nguyễn Xuân Hòa – 2016 “Nghiên cứu thực trạng an toàn bức xạ, sức

khỏe, bệnh tật của nhân viên y tế tiếp xúc với bức xạ ion hóa và hiệu quả một số
giải pháp can thiệp” [4] và Nguyễn Trọng Tín “Điều kiện an toàn của các phòng
X-quang và kiến thức, thực hành phòng bệnh nhiễm xạ nghề nghiệp của nhân viên
X-quang trong các cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh Quảng ngãi năm 2016” [5]. Tuy
nhiên, những nghiên cứu này chỉ mô tả được điều kiện môi trường, sức khỏe nhân
viên y tế và đề xuất một số biện pháp dự phòng bệnh tật mà chưa đi sâu vào phân
tích, đánh giá kiến thức, thực hành của NVBX tia X trong các cơ sở y tế. Đặc biệt
hầu hết tất cả các nghiên cứu đều tập trung vào đối tượng nhân viên X-quang (các
nhân viên làm việc chủ yếu tại khoa CĐHA trực tiếp sử dụng thiết bị phát tia X
chẩn đoán), trong khi số lượng NVBX làm việc với nguồn phát tia X khác như máy
DSA, máy C-Arm, máy tán sỏi ngoài cơ thế… chiếm tỷ lệ khá cao và nguy cơ
nhiễm liều bức xạ rất lớn do tiếp xúc trực tiếp và thời gian dài với bức xạ tia X.


10

Trên địa bàn tỉnh Quảng Nam trong những năm gần đây với sự phát triển
mạnh của ngành y tế thì việc sử dụng thiết bị phát tia X để chẩn đoán và điều trị
bệnh cũng tăng nhanh về số lượng và đa dạng về thể loại. Hiện nay trên địa bàn tỉnh
có 48 cơ sở y tế sử dụng 105 thiết bị phát tia X để chẩn đoán và điều trị [6]. Các
thiết bị phát tia X mới được trang bị như máy CT, DSA, C-Arm, Panorama, đo độ
loãng xương, tăng sáng truyền hình, chụp nhủ ảnh, tán sỏi ngoài cơ thể... Nhiều kỹ
thuật ứng dụng tia X mới được triễn khai như kỹ thuật TOCE, UEA (nút mạch điều
trị ung thư gan, u xơ tử cung), chụp mạch, đặt stent mạch vành, nắn chỉnh xương,
tháo búi lồng [7], [8]… Việc gia tăng thiết bị và các kỹ thuật ứng dụng tia X sẽ làm
tăng số lượng NVBX tia X và tăng nguy cơ mất ATBX tia X có thể dẫn đến tăng tỷ
lệ phơi nhiễm bệnh nhiễm xạ nghề nghiệp cho NVBX tia X. Trong các lĩnh vực mới
như chụp DSA, sử dụng máy C-Arm, máy tán sỏi ngoài cơ thể thì các NVBX tia X
tuổi đời, tuổi nghề còn khá trẻ; phần lớn không học các chuyên ngành liên quan tia
X nên hầu như chưa được đào tạo ATBX trong nhà trường cũng như sự hỗ trợ, tư

vấn từ đồng nghiệp nên kiến thức, thực hành về ATBX rất hạn chế nguy cơ phơi
nhiễm bệnh bức xạ nghề nghiệp rất cao.
Cho đến nay, trên địa bàn tỉnh Quảng Nam chưa có một nghiên cứu nào về
kiến thức, thực hành ATBX tia X của NVBX tia X. Việc nghiên cứu về lĩnh vực
này trên địa bàn tỉnh là hết sức cần thiết và quan trọng. Những kết quả thu được sẽ
giúp cho Sở KHCN, sở Y tế Quảng Nam, lãnh đạo các bệnh viện trong tỉnh nắm
được thực trạng mức độ kiến thức và thực hành hiện tại về ATBX của NVBX tia X
trong các cơ sở y tế từ đó có kế hoạch thanh tra, kiểm tra, giám sát và đào tạo hợp
lý nhằm nâng cao kiến thức và thực hành ATBX làm giảm nguy cơ phơi nhiễm và
mắc bệnh do bức xạ tia X. Xuất phát từ thực tế và những ý nghĩa nêu trên chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kiến thức và thực hành về an toàn bức xạ của
nhân viên y tế làm việc trong môi trường bức xạ tia X của 3 bệnh viện tại tỉnh
Quảng Nam năm 2018”.


11

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả kiến thức và thực hành về an toàn bức xạ của nhân viên y tế làm việc
trong môi trường bức xạ tia X của 3 bệnh viện tại tỉnh Quảng Nam năm 2018
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành về an toàn
bức xạ tia X của nhân viên y tế làm việc trong môi trường bức xạ tia X tại 3
bệnh viên nghiên cứu.


12

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số khái niệm cơ bản về bức xạ và an toàn bức xạ

1.1.1. Bức xạ
Bức xạ là chùm hạt hoặc sóng điện từ có khả năng ion hóa vật chất; nguồn bức
xạ là nguồn phóng xạ hoặc thiết bị bức xạ. Thiết bị bức xạ là thiết bị phát ra bức xạ
hoặc có khả năng phát ra bức xạ (theo Luật Năng lượng nguyên tử) [9]. Bức xạ
gồm có bức xạ không ion hóa và bức xạ ion hóa môi trường vật chất.
Bức xạ không ion hóa: Bức xạ có tần số thấp, năng lượng không đủ lớn để
cắt đứt các liên kết hóa học, không tạo ra các ion có hoạt tính cao. Bao gồm ánh
sáng mặt trời, tia laze, tia hồng ngoại, sóng radio …
Bức xạ ion hóa: Bức xạ có năng lượng đủ lớn (hơn vài ba eV, 1 eV = 1,6 x
10-19 J) để ion hóa nguyên tử môi trường vật chất bằng cách tách điện tử khỏi lớp
vỏ nguyên tử tạo ra các ion âm, ion dương và các điện tử tự do. Một số dạng bức xạ
ion hóa phổ biến như: Hạt alpha, hạt beta, tia X, tia gamma [10].
Hai dạng của bức xạ ion hóa có vai trò rất quan trọng trong y sinh được con
người quan tâm đó là bức xạ hạt nhân (tia α, β , γ) và bức xạ tia X.
1.1.2. Nguồn phát bức xạ
Là nơi phát ra bức xạ, có thể phân chia thành 2 loại nguồn bức xạ ion hóa
chính: bức xạ tự nhiên và bức xạ nhân tạo [10].
1.1.2.1. Bức xạ tự nhiên
Bức xạ tự nhiên là những nguồn bức xạ có sẵn trong tự nhiên phát ra từ bức
xạ vũ trụ, bức xạ của các đồng vị có sẵn trong không khí và mặt đất. Ngoài ra nó
còn có thể có trong thức ăn, nước uống, vật dụng đồ đạc hay chính từ cơ thể con
người [12],[13].
Hàng ngày con người bị chiếu một lượng bức xạ từ môi trường xung quanh
(bức xạ tự nhiên) từ 4 nguồn chính: bức xạ vũ trụ (8%), bức xạ nền đất đá (8%), bức
xạ không khí (chủ yếu khí Radon: 55%), nhiễm xạ tự nhiên trong cơ thể (trong thức
ăn, nước uống: 11%) [14],[15],[16].


13

Bức xạ vũ trụ: Đến từ mặt trời và dải thiên hà nhưng hầu hết bị cản lại bởi
bầu khí quyển bao quanh trái đất. Liều chiếu do bức xạ vũ trụ không đồng đều ở các
vùng địa lý khác nhau, phụ thuộc vào độ cao và vĩ độ [17].
Bức xạ không khí: Chủ yếu tạo ra do phân rã một số nguyên tố phóng xạ
tự nhiên có trong đất, đá. Khí phóng xạ (chủ yếu là Radon) được sinh ra do phân rã
của Radium-226 [11].
Bức xạ từ thức ăn, nước uống: Được tạo ra do các chất phóng xạ tự nhiên
thâm nhập vào cây cỏ và động vật [17].
1.1.2.2. Bức xạ nhân tạo
Bức xạ nhân tạo từ các nguồn phát tia hay từ phản ứng hạt nhân [47], do con
người tạo ra bao gồm: tia X tạo ra từ các thiết bị phát tia và tia phóng xạ tạo ra từ
chất phóng xạ nhân tạo được điều chế từ các lò phản ứng hạt nhân.
Trong Y học: có 3 lĩnh vực chính có sử dụng nguồn bức xạ ion hóa nhân tạo
đó là tia X tạo ra từ máy phát tia trong X quang chẩn đoán, xạ trị, các đồng vị phóng
xạ trong chẩn đoán và điều trị YHHN [19], [20], [15].
1.1.3. Nhân viên bức xạ y tế
Là những bác sỹ, điều dưỡng viên, y tá, hộ lý, dược sỹ, dược tá, kỹ sư, kỹ thuật
viên, hộ sinh tại các cơ sở y tế làm việc trực tiếp với các thiết bị bức xạ hoặc các
nguồn phóng xạ kín, nguồn phóng xạ hở hoặc chăm sóc người bệnh được điều trị
bằng các đồng vị phóng xạ hoặc phải làm việc trong khu vực có chiếu xạ tiềm tàng
với mức liều lớn hơn 1 mSv/năm hoặc trong khu vực có nguy cơ bị nhiễm bẩn
phóng xạ (theo Thông tư liên tịch số 13/2014/TTLT-BKHCN-BYT) [21].
Nghiên cứu này chỉ đề cập tới đối tượng là nhân viên y tế làm việc trong môi
trường bức xạ tia X và được viết tắc là NVBX tia X.
1.1.4. An toàn bức xạ
Là việc thực hiện các biện pháp chống lại tác hại của bức xạ, ngăn ngừa sự
cố hoặc giảm thiểu hậu quả của chiếu xạ đối với con người, môi trường [22].


14

1.1.5. Bệnh nhiễm xạ nghề nghiệp
Là tình trạng bệnh lý của cơ thể bị nhiễm xạ do tiếp xúc với tia phóng xạ ở
nơi làm việc có nguồn phóng xạ tự nhiên hoặc nhân tạo, tia X, có liều chiếu xạ vượt
quá giới hạn tối đa cho phép.
1.1.6. Thiết bị bức xạ y tế
Là các thiết bị phát tia X hoặc thiết bị có chứa nguồn phóng xạ được sử dụng
trong y tế để chẩn đoán và điều trị bệnh, bao gồm: thiết bị X-quang chẩn đoán trong
y tế, thiết bị chụp chẩn đoán sử dụng nguồn phóng xạ, thiết bị xạ trị [21].
1.1.7. Thiết bị X-quang y tế
Là các thiết bị phát tia X được sử dụng trong chẩn đoán và điều trị bao gồm:
máy chụp X-quang thường quy, máy chụp cắt lớp vi tính CT scanner, máy DSA
chụp và can thiệp tim mạch, máy chụp vú, máy X-quang di động, thiết bị X-quang
đo mật độ xương, thiết bị chiếu, máy X-quang tăng sáng truyền hình, Máy C-Arm
hướng dẫn thực hiện các thủ thuật ngoại khoa, máy tán sỏi ngoài cơ thể; thiết bị
X-quang xạ trị; Thiết bị sử dụng trong y học hạt nhân SPECT, SPECT/CT, PET,
PET/CT [21].
1.1.8. Liều chiếu xạ
Là đại lượng đo mức độ chiếu xạ [8].
Liều hấp thụ: Là năng lượng bị hấp thụ trên đơn vị khối lượng của đối
tượng. Đơn vị tính là Gray (Gy); 1Gy = 1Jun/kg [22].
Liều tương đương: Trong thực nghiệm cho thấy hiệu ứng sinh học gây bởi
bức xạ không chỉ phụ thuộc vào liều hấp thụ mà còn phụ thuộc vào loại bức xạ. Mỗi
loại bức xạ có trọng số bức xạ khác nhau. Liều tương đương là liều hấp thụ trung
bình trên một cơ quan hoặc một tổ chức mô nhân với trọng số bức xạ, đơn vị là rem
(roentgen equivalent man) [22].
Liều hiệu dụng: Là tổng của những liều tương đương ở các mô hay cơ
quan, Phẫu thuậti một liều được nhân với một hệ số trọng lượng của tổ chức tương
ứng. Đơn vị tính sievert (Sv) [21].

15

Bảng 1.1. Các trọng số mô đặc trưng cho các mô trong cơ thể
Cơ quan hoặc mô
Cơ quan sinh dục (gonads)
Tủy xương (bone marrow)
Ruột (colon)
Phổi (lung)
Dạ dày (stomach)
Bàng quang (bladder)
Vú (breast)
Gan (liver)
Thực quản (oesophagus)
Tuyến giáp (thyroid)
Da (skin)
Mặt xương (bone surface)
Các cơ quan khác

WT
0,20
0,12
0,12
0,12
0,12
0,05
0,05
0,05
0,05
0,05

0,01
0,01
0,05

1.2. Tia X, các ứng dụng của tia X trong y học
1.2.1. Định nghĩa tia X
Tia X là một dạng của sóng điện từ có bước sóng trong khoảng từ 0,01 đến 10
nanômét tương ứng với dãy tần số từ 30 Petahertz đến 30 Exahertz và năng lượng từ
120 eV đến 120 keV. Bước sóng của nó ngắn hơn tia tử ngoại nhưng dài hơn tia
gamma [12].
1.2.2. Một số tính chất của tia X
- Tính truyền thẳng và đâm xuyên: Tia X truyền thẳng theo mọi hướng và có
khả năng xuyên qua vật chất, qua cơ thể người. Sự đâm xuyên này càng dễ dàng khi
cường độ tia càng tăng.
- Tính bị hấp thu: sau khi xuyên qua vật chất thì cường độ chùm tia X bị giảm
xuống do một phần năng lượng bị hấp thu.
- Tính chất quang học: Giống như ánh sáng, tia X cũng có những hiện tượng
quang học như khúc xạ, phản xạ, nhiễu xạ và tán xạ.
- Khi truyền qua cơ thể tia X có những tác dụng sinh học ảnh hưởng đến các tổ
chức tế bào và các cơ quan trong cơ thể. Tác dụng này được sử dụng trong điều trị
đồng thời nó cũng gây nên những biến đổi có hại cho cơ thể [10].
1.2.3. Nguyên lý chiếu, chụp Xquang


16

Tia X được tạo ra từ bóng khí kém (Crookes) hoặc bóng chân không
(Coolidge). Bóng được cấu tạo bởi một vỏ thuỷ tinh, trong đó người ta thiết lập một
độ chân không rất cao dưới một phần triệu milimet thuỷ ngân. Hai đầu bóng có hai
điện cực, một điện cực âm một điện cực dương. Khi cho dòng điện chạy qua, chùm

điện tử electron phát ra từ cực âm sẽ chạy rất nhanh về cực dương đập vào đối âm
cực và phát ra tia X [24].
1.2.4. Các ứng dụng của tia X trong y học
- Trong chẩn đoán tia X được dùng để chiếu, chụp X-quang, chụp hình DSA,
đo độ loãng xương, chụp xạ hình.
- Trong điều trị: Tia X được ứng dụng chủ yếu trong điều trị những bệnh
nhân bị ung thư. Dựa vào tác dụng của tia X có khả năng diệt bào mà người ta áp
dụng phương pháp xạ trị để tiêu diệt tổ chức tế bào mắc bênh.
- Tia X còn có vai trò quan trọng trong việc chỉ đường cho các bác sĩ làm các
thủ thuật can thiệp tim mạch như đặt stent, nong mạch vành, các thủ thuật TOCE điều trị ung thư gan, UAE - điều trị u xơ tử cung, tháo búi lồng ruột…
- Ngoài ra tia X cũng được dùng để diệt vi khuẩn trong các sản phẩm tiệt trùng
y tế [25].


17

1.3. Ảnh hưởng của tia X đối với cơ thể con người

Sơ đồ 1.1: Ảnh hưởng bức xạ đối với cơ thể con người
Cũng như các bức xạ ion hóa khác, bức xạ do tia X sinh ra gây nhiều ảnh
hưởng nguy hại đến cơ thể sống. Sự ion hóa nguyên tử hay phân tử làm thay đổi
tính chất hóa học hay sinh học, làm tổn thương tới các phân tử sinh học. Tổn thương
gây ra bởi bức xạ là hệ quả của các tổn thương ở nhiều mức độ liên tục diễn ra trong
cơ thể sống từ tổn thương phân tử, tế bào, mô đến tổn thương các cơ quan và các hệ
thống của cơ thể [26].
1.3.1. Ảnh hưởng trực tiếp
Cơ chế này xảy ra khi bức xạ ion hóa các phân tử hữu cơ (chính là các phân tử
ADN trong tế bào). Những bức xạ với năng lượng lớn khi đi vào cơ thể sẽ trực tiếp
phá vỡ các tế bào gây ion hóa, làm đứt gãy các mối liên kết trong các gen, các
nhiễm sắc thể của tế bào, làm sai lệch cấu trúc gen và nhiễm sắc thể, gây tổn thương

đến chức năng của tế bào [26], [27].
1.3.2. Ảnh hưởng gián tiếp
Trong mô, nước chiếm 80% khối lượng tế bào, trong tế bào có khoảng 1,2.10 7
phân tử nước trong một phân tử ADN, do đó bức xạ vào sẽ tương tác với các phân tử
nước nhiều hơn các phân tử ADN. Dưới tác dụng của bức xạ ion hóa các phân tử nước
bị phân li thành gốc tự do có hoạt tính hóa học mạnh gây tổn thương tế bào [26], [27].


18

1.3.3. Các tổn thương do bức xạ tia X đối với cơ thể sống
1.3.3.1. Tổn thương ở mức phân tử
Do tác dụng trực tiếp hay gián tiếp, ADN có thể bị các tổn thương như: đứt
một hoặc hai nhánh, tổn thương base, tổn thương chổ nối giữa ADN và protein. Rối
loạn nhiễm sắc thể xảy ra khi một đoạn dài của ADN bị thay đổi, nó bao gồm: nhân
đôi (Duplication), bị cắt bỏ (Deletion), thêm vào một đoạn gen (Insersion), chuyển
đoạn gen sang nhiễm sắc thể khác (Translocation).
Những rối loạn NST rất tiêu biểu do tác dụng của bức xạ là sự hình thành
NST hai tâm (Dicentric) và NST vòng [8].

Hình 1.1: Các tổn thương nhiễm sắc thể do bức xạ ion hóa tia X [26]
a) NST bình thường. b) Trái: Đứt ở cuối; Phải: Đứt một khe. c) Rối loạn NST:
Trái: Mất một khoảng ở giữa; Phải: Mất ở cuối. d) Hai đoạn của NST này bị cắt và
nối sang nhanh khác. e) NST bị nối thành vòng. f) Hai nhánh bị cắt nối thành vòng.
g) Một cặp NST bình thường. h) Hai NST dính lại thành NST hai tâm + hai đoạn
đứt kết hợp. i) Hai NST trao đổi các đoạn cho nhau.
1.3.3.2. Tổn thương ở mức tế bào
Trong cơ thể những tế bào non (tế bào phôi), tế bào sinh sản nhanh, dễ phân
chia (tế bào của cơ quan tạo máu, niêm mạc ruột, tinh hoàn, buồng trứng...) thường
có độ nhạy cảm phóng xạ cao nên rất dễ bị tổn thương do bức xạ ion hóa. Tế bào

ung thư có khả năng sinh sản mạnh, tính biệt hoá kém nên cũng nhạy cảm cao hơn
so với tế bào lành xung quanh [10].


19

Các tổn thương phóng xạ có thể làm chết tế bào, tạo tế bào khổng lồ hoặc tế
bào có rối loạn trong cơ chế di truyền [11], [28].
1.3.3.4. Các hiệu ứng và biểu hiện
Tùy theo loại bức xạ ion hóa, năng lượng bức xạ, thời gian chiếu, liều chiếu,
đối tượng bị chiếu mà xuất hiện các hiệu ứng khác nhau.
 Hiệu ứng sớm
Xảy ra khi cơ thể bị tia X chiếu xạ ngoài với liều lớn trong một thời gian ngắn
(thông thường cỡ ít phút) và trên một diện tích khá rộng.
Nếu bị chiếu > 2 Gy có thể chết; liều chiếu > 8 Gy thì khả năng sống được rất
ít. Liều gây tử vong 50% nằm trong khoảng 3 - 5 Gy [1]. Bệnh diễn biến trong vòng
1 - 2 tháng, kết quả là tử vong hoặc hồi phục. Trong phạm vi từ 3 - 10 Gy, biến
chứng nhiễm khuẩn rất nguy hiểm, thường chết vì nhiễm khuẩn. Với liều cao trên
10 Gy thì ruột bị thương tổn nặng, tử vong đến rất nhanh trong vòng 3 - 5 ngày
[13]. Thương tổn chủ yếu ở tủy xương, dạ dày - ruột hoặc thần kinh tùy thuộc liều
lớn hay nhỏ [21],[32].
 Hiệu ứng muộn
Xảy ra sau một thời gian dài thì hậu quả của sự tác hại do sự chiếu xạ mới xuất
hiện. Biểu hiện các thể ung thư phổi, ung thư xương, bệnh máu trắng, đục nhãn cầu
mắt, giảm thọ; các bệnh di truyền do đột biến nhiễm sắc thể...[29].
 Hiệu ứng ngẫu nhiên và tất nhiên
Hiệu ứng ngẫu nhiên là những hiệu ứng (thường là về lâu dài) không có
ngưỡng rõ rệt. Nguy cơ xảy ra một hiệu ứng do chiếu xạ tăng lên cùng với sự
tăng liều, nhưng mức trầm trọng của hiệu ứng đó không phụ thuộc vào độ lớn
của liều.

Các hiệu ứng tất nhiên là hiệu ứng có ngưỡng xác định. Mức độ trầm trọng
của hiệu ứng này tăng lên theo sự tăng của liều, nhưng nguy cơ xảy ra hiệu ứng là
không tồn tại ở dưới ngưỡng và chắc chắn xảy ra ở trên ngưỡng đó [30], [31].


20

1.4. Quản lý nhà nước về ATBX tại các cơ sở y tế
1.4.1. Hệ thống văn bản pháp lý về ATBX
* Trên Thế giới
Để tránh sự chiếu xạ trong và ngoài lên cơ thể có thể vượt quá liều lượng cho
phép nhằm phòng ngừa các bệnh thân thể và di truyền của con người tổ chức WHO,
IAEA và ICRP đã đưa ra những tiêu chuẩn cụ thể về ATBX và có sự điều chỉnh cho
phù hợp qua từng thời kỳ làm tiêu chuẩn trong việc kiểm soát và ATBX được các
nước trên thế giới áp dụng [32], [33].
Bảng 1.2: Giới hạn liều qua các thời kỳ của ICRP [32]
Năm

Cho nhân viên bức xạ

Cho dân chúng

1925

5200 mSv/năm

1934

3600 mSv/năm

1950

150 mSv/năm

15 mSv/năm

1957

50 mSv/năm

5 mSv/năm

1990

20 mSv/năm

1 mSv/năm

Cơ quan Năng lượng nguyên tử quốc tế (IAEA), Tổ chức Y tế thế giới (WHO)
và các cơ quan quản lý về ATBX đã xây dựng các quy chuẩn riêng về ATBX cho
từng lĩnh vực cụ thể qua các tời kỳ như sau:
- Năm 2005, thông báo số 39 về ATBX trong chẩn đoán và điều trị bằng tia X
[16]. Cũng năm này IAEA ra thông báo số 40 quy định cụ thể các vấn đề ATBX
trong YHHN [34]. Năm 2006 thông báo số 38 của IAEA quy định cụ thể vấn đề
ATBX trong điều trị [35], năm 2009 ra thông báo số 63 quy định các vấn đề ATBX
sau xạ trị [36].


21

* Tại Việt Nam

Sơ đồ 1.2: Hệ thống các cơ quan quản lý nhà nước về ATBX–hạt nhân Việt Nam [37]

Việt Nam bắt đầu ứng dụng các nguồn phóng xạ từ những năm 1950, tuy
nhiên trong những năm này chưa ban hành văn bản pháp lý nào về ATBX. Trong
những năm 1980 Ủy ban Khoa học nhà nước (nay là Bộ Khoa học Công nghệ) ban
hành hai văn bản đầu tiên có tính chất pháp lý là: “Quy phạm an toàn bức xạ ion
hóa” TCVN 4397-87 ngày 1/1/1988 và “Quy phạm vận chuyển an toàn chất phóng
xạ” TCVN 4985-89 có hiệu lực ngày 1/7/1990 [38].
Ngày 25/6/1996 Ủy ban thường vụ Quốc hội nước CHXHCN Việt nam thông
qua “Pháp lệnh An toàn và Kiểm soát bức xạ” và được Chủ tịch nước ký sắc lệnh
thông qua số 50L/CTN ngày 3/7/1996. Pháp lệnh có hiệu lực từ ngày 1/1/1997 [39].
Hai văn bản cấp Chính phủ được ban hành tiếp theo là: “Nghị định chính phủ quy
định chi tiếc việc thi hành Pháp lệnh ATBX, số 50/1998/NĐ-CP ban hành ngày
16/7/1998 và “Nghị định của Chính phủ về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh
vực an toàn và kiểm soát bức xạ” số 19/2001/NĐ-CP, ngày 11/5/2001. Ngày 03
tháng 6 năm 2008 Luật NLNT đã được Quốc hội khóa XII, kỳ họp thứ 3 thông qua


22

và có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01 tháng 01 năm 2009 và nó đã trở thành văn bản
pháp luật cao nhất về ATBX [40], [41].
Liên quan về y tế Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ và Bộ trưởng Bộ Y tế
ban hành Thông tư liên tịch Số: 13/2014/TTLT-BKHCN-BYT ngày 09 tháng 6 năm
2014 quy định về bảo đảm ATBX trong y tế [21].
Trong lĩnh vực sức khỏe nghề nghiệp liên quan đến bệnh phóng xạ, Bộ y tế có
Quyết định số 3299/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu chuyên môn hướng dẫn
chẩn đoán và điều trị bệnh phóng xạ, thông tư 15/2016/TT-BYT “Quy định về bệnh

nghề nghiệp được hưởng bảo hiểm xã hội”, thông tư 28/2016/TT-BYT “hướng dẫn
quản lý bệnh nghề nghiệp"
Ngoài ra, còn một số văn bản pháp luật liên quan khác như: Nghị định số
111/2010/NĐ–CP; Thông tư 23/2010/TT-BKHCN TCVN 6561 và TCVN 6866…
1.4.2. Các tiêu chẩn ATBX tia X trong lĩnh vực X-quang y tế
1.4.2.1. Liều giới hạn
 Liều giới hạn cho các đối tượng khác nhau.
Bảng 1.3. Liều giới hạn trong một năm cho một số đối tượng [43]
Đơn vị: mSv
Loại liều và đối tượng áp dụng
Liều hiệu dụng toàn thân
Liều tương đương đối với thủy
tinh thể của mắt
Liều tương đương đối với tay,
chân và da
*Chú thích:

Nhân viên

Thực tập, học

bức xạ
20(1)

nghề 16-18 tuổi
6

150

50

15

500

150

50

Nhân dân
1(2)

(1) Liều hiệu dụng đối với nhân viên bức xạ là 20 mSv/năm được lấy trung bình
trong 5 năm làm việc liên tục. Trong một năm riêng lẻ thì có thể lên đến 50 mSv, nhưng
phải bảo đảm liều trung bình trong 5 năm đó không được vượt quá 20 mSv/năm.
- Trong tình huống đặc biệt, liều hiệu dụng cho nhân viên bức xạ là 20 mSv/năm
được lấy trung bình trong 10 năm làm việc liên tục và trong một năm riêng lẻ trong thời
gian đó không có năm nào được vượt quá 50 mSv.
(2) Trong tình huống đặc biệt, liều hiệu dụng đối với nhân dân có thể là 5 mSv trong
một năm riêng lẻ nhưng liều trung bình trong 5 năm liên tục không được vượt quá 1 mSv/năm.


23

 Liều giới hạn đối với người trợ giúp bệnh nhân
Liều giới hạn đối với người trợ giúp bệnh nhân không được vượt quá 5 mSv
trong suốt thời gian chẩn đoán hoặc điều trị của bệnh nhân [44].
 Liều giới hạn đối với bệnh nhân
Không có khuyến cáo giới hạn liều đối với bệnh nhân. Ở nhiều cuộc chụp
X-quang, bệnh nhân phải chiếu liều cao hơn nhiều lần so với giới hạn liều cho

công chúng. Trong xạ trị, liều chiếu có thể tăng gấp hàng trăm lần so với giới
hạn liều đối với công chúng. Bởi vì liều xạ được dùng là để chẩn đoán và điều trị
bệnh nên hiệu quả của điều trị được xem là cần thiết hơn ngay cả khi phải dùng
đến liều cao [45].
 Liều khuyến cáo để chiếu, chụp một phim X-quang một lần đối với bệnh nhân
Bảng 1.4. Liều khuyến cáo để chiếu, chụp [40]
Liều hiệu dụng

Liều xâm nhập bề mặt

(mSv)

(mGy)

Chụp sọ từ trước ra phía sau (AP)
Ngực thế trước – sau, sau – trước (PA/AP)

0,06

5

0,04

0,4

Bụng trước – sau (AP)
Cột sống thắt lưng trước - sau (AP)

1,5

10

1

10

Khung chậu (AP)

1,5

10

Kiểu chụp

1.4.2.2. Tiêu chuẩn phòng X-quang [21]
Địa điểm: Cơ sở X-quang phải đặt ở nơi cách biệt, đảm bảo không gần các
khoa như khoa nhi, khoa phụ sản, khu vực đông người qua lại vv... Một cơ sở
X-quang tối thiểu phải gồm các phòng riêng biệt sau đây:
Phòng chờ (hoặc nơi chờ) của bệnh nhân
Phòng chờ hoặc nơi chờ của bệnh nhân phải tách biệt với phòng máy
Xquang. Liều giới hạn ở mọi điểm trong phòng này không được vượt quá giới hạn
cho phép là 1 mSv/năm.
 Phòng đặt máy X quang:


24

Kích thước tiêu chuẩn cho các phòng đặt thiết bị Xquang theo Thông tư liên
tịch số 13/2014/TTLT-BKHCN-BYT ngày 09 tháng 6 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ
Khoa học và Công nghệ và Bộ trưởng Bộ Y tế như sau:

Bảng 1.5. Kích thước tiêu chuẩn cho phòng đặt máy X-quang các loại
theo Thông tư liên tịch số 13/2014/TTLT-BKHCN-BYT
TT

Loại phòng

1

Phòng đặt thiết bị X-quang chụp vú
Phòng đặt thiết bị chiếu, chụp X – quang

2
3
4
5
6
7

tổng hợp không có bàn người bệnh
Phòng đặt thiết bị X quang chụp răng toàn
cảnh, thiết bị chụp sọ
Phòng đặt thiết bị chiếu, chụp X-quang
Phòng chụp X-quang tổng hợp sử dụng
Phòng đặt thiết bị chụp cắt lớp vi tính CT
Phòng chụp X-quang có bơm thuốc cản

Diện tích sử

Kích thước tối

dụng (m2) thiểu một chiều (m)
12
3,5
12

3,5

14

3,5

14
20
28
36

3,5
3,5
4
5,5

- Các chỗ giáp nối giữa tường và các cửa hoặc giữa bức tường của phòng máy
X-quang phải được thiết kế, xây dựng bảo đảm bức xạ rò thoát ra ngoài không vượt
quá 1mSv/năm (không kể phông bức xạ tự nhiên).
- Mép dưới của các cửa thông gió, các cửa sổ không có che chắn bức xạ của
phòng X-quang phía ngoài có người qua lại phải có độ cao tối thiểu là 2m so với
sàn nhà phía ngoài phòng X-quang.
- Phải có đèn hiệu và biển cảnh báo bức xạ ở ngang tầm mắt, gắn phía bên
ngoài cửa ra vào phòng X-quang. Đèn hiệu phải sáng trong suốt thời gian máy ở chế
độ phát bức xạ.

 Phòng (hoặc nơi) làm việc của các nhân viên bức xạ:
- Phòng (hoặc nơi) làm việc của nhân viên bức xạ phải biệt lập với phòng máy X-quang.
- Liều giới hạn cho phép tại bất kỳ điểm nào trong phòng không được vượt
quá 1 mSv/năm (không kể phông bức xạ tự nhiên) [46].
1.5. Các biện pháp đảm bảo ATBX, dự phòng bệnh tật cho NVBX tia X trong
các cơ sở y tế


25

1.5.1. Các biện pháp phòng hộ
1.5.1.1. Khoảng cách
Theo nguyên lý cường độ chùm tia X suy giảm tỷ lệ nghịch theo bình phương
khoảng cách từ nguồn đến đối tượng nên cần thực hiện tăng khoảng cách để đảm
bảo ATBX. Các cơ sở X quang cần đặt tủ điều khiển ở ngoài phòng máy để tăng
khoảng cách giữa NVBX đến nguồn phát tia X tối thiểu 2m [21].
1.5.1.2. Che chắn
Là biện pháp phòng hộ chủ yếu và bắt buộc. Các phòng X-quang cần xây gạch
20 cm sau đó trát barit hoặc lát chì. Nơi nhân viên chụp cần có buồng điều khiển
riêng, ô quan sát phải có kính chì. Khu vực lối đi lại cạnh phòng đặt thiết bị phát tia
X phải bảo đảm liều bức xạ cho phép trong một năm không được vượt quá 1 mSv
(không kể phông bức xạ tự nhiên) [44].
1.5.1.3. Thời gian
Thời gian tiếp xúc với ta X dài thì tác hại sinh học của bức xạ ion hóa lên
vùng tiếp xúc càng lớn. Vì vậy NVBX tia X cần thực hiện thành thạo các thao tác
chuyên môn sẽ giảm thiểu thời gian tiếp xúc với bức xạ. Cần phải kiểm chuẩn máy
hàng năm để máy giữ đúng thời gian phát tia khi chụp [45], [47].
1.5.1.4. Phương tiện phòng hộ cá nhân
Cần phải trang bị đủ phương tiện phòng hộ cá nhân như tạp dề chì, găng tay
cao su chì, kính chì, bình phong chì,... phù hợp với công việc khi tiếp xúc với tia xạ.

1.5.2. Các giải pháp về thực hiện biện pháp kiểm soát
Qua công tác thanh, kiểm tra định kỳ nhằm kiểm soát liều nhiễm xạ môi
trường, kiểm soát liều hấp thụ cá nhân, kiểm tra thực hiện khám sức khỏe định kỳ
và kiểm tra thực hiện chế độ đối với NVBX.
1.5.2.1. Các biện pháp về y tế.
- Thực hiện đúng quy định nhà nước về chế độ ưu đãi, kiểm tra sức khỏe đối
với đối tượng thuộc nhóm V trong danh mục nghề, công việc đặc biệt nặng nhọc,
độc hại, nguy hiểm và nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm.
- Định kỳ hàng năm các cơ sở y tế phải tổ chức khám sức khỏe cho NVBX 6
tháng/lần