NGHIÊN cứu sự lưu HÀNH các týp VI rút DENGUEVÀ mối LIÊN QUAN đến một số đặc điểm DỊCH tễcủa BỆNH NHÂN sốt XUẤT HUYẾT DENGUE tại hà nội, năm 2015 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN MẠNH HÙNG

NGHIÊN CỨU SỰ LƯU HÀNH CÁC TÝP VI RÚT DENGUE
VÀ MỐI LIÊN QUAN ĐẾN MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ
CỦA BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
TẠI HÀ NỘI, NĂM 2015-2017

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN MẠNH HÙNG

NGHIÊN CỨU SỰ LƯU HÀNH CÁC TÝP VI RÚT DENGUE
VÀ MỐI LIÊN QUAN ĐẾN MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ
CỦA BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
TẠI HÀ NỘI, NĂM 2015-2017
Chuyên ngành: Vi sinh

Mã số: 62720115

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học:
1.

TS Nguyễn Thị Kiều Anh

2.

TS Phạm Hồng Nhung

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi xin
bày tỏ lòng biết ơn đến:
-

Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội

-

Bộ môn Vi sinh Trường Đại học Y Hà Nội

-

Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội

-

Đảng ủy, Ban Giám Đốc, Trung tâm Kiểm soát bệnh tật thành phố Hà Nội

-

Phòng Kế hoạch nghiệp vụ, Khoa Xét nghiệm, Khoa Kiểm soát bệnh truyền
nhiễm, Trung tâm Kiểm soát bệnh tật thành phố Hà Nội
Tôi xin chân thành cảm ơn TS. Nguyễn Thị Kiều Anh, TS. Phạm Hồng
Nhung là người hướng dẫn, chỉ bảo giúp tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin
cảm ơn sâu sắc đến các thầy cô trong hội đồng thông qua đề cương và hội
đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu.
Tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã ủng hộ
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.

Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2018

Nguyễn Mạnh Hùng


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Mạnh Hùng, bác sĩ chuyên khoa II khóa 30 Trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành Vi sinh, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của cô TS. Nguyễn Thị Kiều Anh, TS. Phạm Hồng Nhung.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2018
Tác giả

Nguyễn Mạnh Hùng


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
SXHD

: Sốt xuất huyết dengue

SXH

: Sốt xuất huyết.

WHO

: Tổ chức Y tế thế giới

PCR

: Polymerase Chain Reaction
(Phản ứng chuỗi men Polymerase).

RT-PCR

: Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction
(Phản ứng chuỗi men Polymerase sao chép ngược).

Realtime – PCR : Realtime Polymerase Chain Reaction
(Phản ứng chuỗi men Polymerase thời gian thực).
rRT RT-PCR

: Realtime Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction
(Phản ứng chuỗi men Polymerase sao chép ngược thời gian thực).

D1

: Vi rút dengue týp 1

D2

: Vi rút dengue týp 2

D3

: Vi rút dengue týp 3

D4

: Vi rút dengue týp 4

TCYTTG

: Tổ chức Y tế Thế giới


MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh sốt xuất huyết dengue (SXHD) do 4 týp huyết thanh dengue
1,2,3,4 (D1,2,3,4) gây nên với các biểu hiện lâm sàng nặng nhẹ khác nhau.
Người nhiễm vi rút có thể không có biểu hiện lâm sàng hoặc có biểu hiện lâm
sàng ở các mức độ khác nhau. Hiện nay, SXHD là một vấn đề y tế công cộng
nghiêm trọng của toàn cầu, đặc biệt đối với các vùng nhiệt đới và cận nhiệt
đới. Khoảng 40% dân số thế giới, tương đương 2,5 tỷ người đang sống trong
vùng lưu hành dịch và có nguy cơ mắc bệnh. Bệnh ghi nhận ở hơn 100 quốc
gia khắp các châu lục, trong đó khu vực Đông Nam Á và Tây Thái Bình
Dương là những vùng bị ảnh hưởng nặng nề nhất. Theo ước tính, hàng năm
thế giới ghi nhận khoảng 50 -100 triệu trường hợp mắc, 500.000 trường hợp
nặng phải nhập viện. Tỷ lệ tử vong trung bình là 2,5%, tương đương khoảng
25.000 người chết mỗi năm [1]. Tại Việt Nam, SXHD lần đầu tiên được ghi
nhận ở miền Bắc vào năm 1958, ở miền Nam là năm 1960. Sau đó, dịch lan
rộng tới hầu hết các tỉnh thành trong cả nước, số mắc trung bình hàng năm
luôn ở mức rất cao, khoảng 70.000 - 100.000 trường hợp với hàng trăm

trường hợp tử vong.
Trong những năm gần đây, Hà Nội cũng liên tục ghi nhận dịch bệnh với
số mắc cao và được xác định là vùng trọng điểm nhất về SXHD của khu vực
miền Bắc. Năm 2015 cả nước có 88.324 ca bệnh SXHD trong đó có 57 ca tử
vong [2], [3]. Số mắc tăng 15,9% so với trung bình giai đoạn 2010 – 2014 [4].
Hà Nội ghi nhận 15.405 ca bệnh, không có ca tử vong và 2.375 ổ dịch [2]. Bệnh
xuất hiện tại 30/30 quận huyện và 496/584 xã phường. Bệnh tập trung chủ yếu ở
khu vực nội thành, nơi có mật độ dân cư đông đúc, cũng là nơi tập trung nhiều
người ngoại tỉnh, người lao động tự do và sinh viên đang học tập tại các trường
chuyên nghiệp trên địa bàn Hà Nội thuê trọ tại các khu nhà tạm [2].


11

Thành phố Hà Nội là trung tâm chính trị, kinh tế, văn hoá, đầu mối giao
thông của cả nước, nơi có số lượng người nhập cư vì các lý do kinh tế, học
tập, du lịch, công tác,… là rất lớn, mỗi ngày ước tính có hàng trăm nghìn
người giao lưu qua lại trên địa bàn. Vì vậy, nguy cơ bùng phát các vụ dịch
bệnh truyền nhiễm trong đó có SXHD cũng rất cao.
Trong thời gian qua, tại Hà Nội hầu hết các công trình nghiên cứu về
SXHD tập trung vào đánh giá đặc điểm dịch tễ học bệnh SXHD nói chung;
nghiên cứu véc tơ truyền bệnh, hoá chất để phòng trừ véc tơ truyền bệnh, các
phương pháp dùng thuốc trong điều trị, kiến thức, thái độ và thực hành của
người dân trong phòng chống bệnh. Rất ít các nghiên cứu về sự lưu hành các
týp vi rút dengue gây bệnh SXHD và phân tích mối liên quan của chúng đến
đặc điểm dịch tễ. Để xác định týp vi rút tại Hà Nội là lưu hành địa phương và
góp phần dự đoán tình hình dịch do các týp vi rút, từ đó cảnh báo cho các nhà
lâm sàng cũng như cộng đồng trong việc phòng chống bệnh SXH, chúng tôi
đã tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu sự lưu hành các týp vi rút dengue và
mối liên quan đến một số đặc điểm dịch tễ của bệnh nhân sốt xuất huyết

Dengue tại Hà Nội, năm 2015 - 2017” với mục tiêu:
1. Xác định sự lưu hành các týp vi rút Dengue tại Hà Nội, 2015 – 2017.
2. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân và mối liên quan
đến các týp vi rút Dengue tại Hà Nội, 2015 – 2017.


12

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số nét cơ bản về bệnh sốt xuất huyết dengue
1.1.1. Tác nhân gây bệnh và đặc điểm vi rút
Tác nhân gây bệnh là vi rút dengue, thuộc gia đình Arbovirus, họ
Flaviridae, giống Flavivirus. Họ Flaviviridae gồm nhiều vi rút arbo
(Arbovirus: Arthropod - borne viruses), đó là những vi rút do các loài côn trùng
hút máu như muỗi hoặc ve mang và lây truyền giữa các động vật có xương
sống (kể cả loài người). Trong các vi rút thuộc họ Flaviviridae gây bệnh ở Việt
Nam thường gặp nhất là vi rút viêm não Nhật Bản và vi rút Dengue. Vi rút
Dengue là tác nhân gây ra bệnh sốt Dengue cổ điển và bệnh sốt xuất huyết
Dengue. Bệnh do vi rút Dengue gây ra có ở nhiều nơi trên thế giới.
Bệnh có 4 týp huyết thanh bao gồm dengue týp 1, 2, 3, 4 đều có khả
năng gây bệnh cho người. Cả 4 týp huyết thanh đều lưu hành ở Việt Nam và
luân phiên gây dịch. [5]
- Hạt vi rút dengue hoàn chỉnh có dạng 20 mặt đối xứng, đường kính của
lõi vi rút khoảng 50 nm, được bao quanh bởi 180 bản sao của 2 glycoprotein
và lớp lipid kép có nguồn gốc từ vật chủ.
- Bộ gen là sợi đơn (+) ARN, kích thước gần 10.7 kb. Bộ gen của vi rút
dengue mã hóa cho 1 khung đọc mở duy nhất được dịch mã thành 1
polyprotein của vi rút (Hình 1.1).
Đầu 5’ của bộ gen ARN mã hóa cho 3 protein cấu trúc: protein capsid

(Protein C), protein tiền màng prM (memberane precursor protein) được phân
cắt bởi enzyme furin protease của vật chủ để hình thành protein màng ở hạt vi


13

rút trưởng thành và protein vỏ (protein E) và có bảy protein không cấu trúc
(NS) cần thiết cho sự tái bản của vi rút được mã hóa bởi phần còn lại của bộ
gen. Theo thứ tự các protein được mã hóa ta có 5′-C-prM-E-NS-NS2ANS2BNS3-NS4A-NS4B-NS5-3′.
Đầu 3’ không có đuôi poly A

Hình 1.1. Cấu trúc gen của vi rút dengue và quá trình tạo thành polyprotein [6]

Các vị trí diễn ra quá trình phân cắt polyprotein của vi rút dengue (B).
Polyprotein của vi rút dengue được phân cắt bởi các protease của vi rút và vật
chủ để hình thành 3 protein cấu trúc và 7 protein không cấu trúc. UTL là vùng
không dịch mã (Hình 1.1).
+

Protein C: Là một protein rất cơ bản có vai trò rắp lắp nucleocapsid thông qua
tương tác với ARN. [7]

+

Protein M: Là một glycoprotein màng hoạt động như một phần của
nucleocapsid và hỗ trợ trưởng thành hạt vi rút Protein M có thể sử dụng để
chẩn đoán phân biệt các Flaviviruses khác nhau bằng kháng thể đơn dòng


14

PreM kháng với các vi rút trong Flaviviruses như vi rút viêm não Nhật Bản,
vi rút dengue và West Nile. [7]
+

Protein E: thường ở dưới dạng glycosylate. Protein M là protein quan trọng
nhất cho sự xâm nhập của vi rút vào tế bào. Do vậy, nó liên quan tới độc tính
của vi rút.

+

Protein NS1: Tồn tại trên bề mặt tế bào, tham gia quá trình sao chép ARN.
Kháng nguyên dengue NS1 (NS1 antigen) là một dấu ấn sinh học dùng trong
chẩn đoán sớm nhiễm vi rút dengue. Kháng nguyên dengue NS1 là một
glycoprotein phi cấu trúc, được tổng hợp và tồn tại dưới 2 dạng, gắn trên
màng tế bào và dạng được bài tiết. Protein NS1 xuất hiện trong huyết thanh
bệnh nhân nhiễm vi rút dengue giai đoạn sớm, có thể phát hiện được trước khi
hình thành các kháng thể IgM và IgG. Kháng nguyên dengue NS1 có thể phát
hiện trong máu từ ngày đầu tiên cho đến ngày thứ 9 sau khi xuất hiện sốt,
ngay cả khi ARN còn âm tính và kháng thể IgM còn chưa xuất hiện. [6]

+

Protein NS2A: là một protein kỵ nước chức năng chưa được biết rõ. Một số
tài liệu cho thấy nó có chức năng trong việc lôi kéo ARN làm khuôn mẫu cho
việc sao chép protein màng của vi rút. [6]

+

Protein NS2B: cũng là một protein màng kỵ nước, tham gia tạo phức hợp

protein với NS3. NS2B cần thiết cho sự phân cắt của NS2A/NS2B và
NS2B/NS3. NS2B cần thiết cho hoạt động của protease. Phân khúc này tạo
thành một miền ưa nước bao quảnh bởi các vùng kỵ nước. [6]

+

Protein NS3: 1 protein lớn (97kDa). NS3 cũng tham gia trong sự sao chép
ARN của vi rút. Do vậy, các nghiên cứu điều chế thuốc chống nhiễm vi rút
dengue tập trung tác động vào vùng NS3 của vi rút. [6]

+

Protein NS4A và NS4B: cũng là những protein nhỏ liên quan tới màng. NS4A
có chức năng trong việc sao chép ARN và NS4B tương tác với NS3 để điều
chỉnh sao chép ARN mặc dù cơ chế chưa xác định rõ ràng. [6]


15

+

Protein NS5: là protein lớn nhất (103kDa), có hầu như ở các flavivirus. Nó
cùng với enzym methyl transferase tham gia vào việc hình thành ARN, chịu
trách nhiệm về tính ổn định của ARN bằng việc tạo ra cấu trúc 5’ ARN, là một
mục tiêu quan trọng để phát triển các loại thuốc kháng vi rút. [6]

Hình 1.2. Sơ đồ cấu trúc genome và protein của vi rút dengue [6]
Nguồn: WHO/Dengue, 2009
1.1.2. Các týp huyết thanh của vi rút dengue
Vi rút dengue hình thành một hệ phức hợp khác biệt so với các vi rút

thuộc giống Flavivirus do đặc điểm kháng nguyên và đặc điểm sinh học. Dựa
vào sự khác biệt giữa các điểm quyết định kháng nguyên, người ta chia vi rút
dengue thành 4 týp huyết thanh và ký hiệu là D1, D2, D3, D4. Khi bệnh nhân
mắc bệnh sốt xuất huyết Dengue do týp huyết thanh nào đó thì cơ thể chỉ có
miễn dịch với týp huyết thanh đó, nhưng không có miễn dịch chéo đối với các
týp huyết thanh còn lại. Do vậy, một người có thể mắc nhiều lần sốt xuất
huyết dengue do nhiễm các týp huyết thanh khác nhau. Cả bốn týp huyết
thanh đều có thể gây ra bệnh cảnh lâm sàng đầy đủ của SXHD. Tuy nhiên,
nếu nhiễm thứ phát một týp huyết thanh khác thì bệnh cảnh lâm sàng thường
nặng hơn, dễ trở thành SXHD hoặc sốc Dengue do cơ chế hình thành các
phức hợp miễn dịch trong máu.
Hiện nay, cả 4 týp vi rút dengue đang lưu hành ở châu Á Thái Bình Dương,
châu Phi và châu Mỹ. Tại Việt Nam, giám sát các týp huyết thanh vi rút Dengue


16

được tiến hành thường xuyên và tìm thấy bốn týp huyết thanh vi rút Dengue
đồng lưu hành. Vụ dịch năm 1998 với týp huyết thanh D3 chiếm ưu thế so với
các týp khác. Từ năm 2000-2002 týp huyết thanh D4 chiếm ưu thế. Từ năm
2002-2006 týp huyết thanh D2 chiếm ưu thế so với các týp khác. Từ năm 20062010, týp D1 chiếm ưu thế rõ so với các týp huyết thanh khác. Từ năm 20102012 thì có sự nổi trội của týp huyết thanh D1 và D2 trong cả bốn týp. Từ năm
2012-2017 D1 và D4 có sự nổi trội hơn so với các týp còn lại [2, 3].

Hình 1.3. Sự lưu hành vi rút dengue tại Việt Nam 1991-2017
Nguồn: Chương trình phòng chống SXHD quốc gia
1.1.3. Ổ chứa vi rút
Người là ổ chứa và là nguồn truyền nhiễm chủ yếu của bệnh SXHD trong
chu trình “người-muỗi Aedes aegypti-người” ở khu vực thành thị và nông thôn

17

[8]. Ngoài bệnh nhân, người mang vi rút dengue không triệu chứng cũng có vai
trò truyền bệnh quan trọng. Trong ổ dịch SXHD cứ 1 trường hợp bệnh điển
hình có hàng chục trường hợp mang vi rút thể ẩn, không có triệu chứng [8].
Bệnh nhân SXHD là nguồn lây truyền, ngay trước khi xuất hiện cơn sốt
cho tới khi hết sốt, trung bình khoảng 6 - 7 ngày. Người mang vi rút không
triệu chứng thường có thời kỳ lây truyền ngắn hơn.
Người là ổ chứa vi rút chính ngoài ra người ta mới phát hiện ở Malaysia
có loài khỉ sống ở các khu rừng nhiệt đới cũng mang vi rút dengue. [9]
1.1.4. Đường lây truyền và chu kỳ lây truyền vi rút
Vi rút dengue được truyền sang người qua vết đốt của muỗi bị nhiễm
bệnh. Chỉ có một vài loài muỗi là vectơ của vi rút dengue. Khi muỗi đốt
người bị nhiễm vi rút dengue, muỗi sẽ bị nhiễm vi rút. Muỗi bị nhiễm bệnh
sau đó có thể truyền vi rút cho người khỏe mạnh thông qua vết đốt. Bệnh sốt
xuất huyết không thể lây lan trực tiếp từ người này sang người khác và muỗi
là cần thiết để truyền vi rút dengue.
Vector của vi rút dengue là một số loài muỗi trong chi Aedes. Trong đó,
vector chính của vi rút sốt dengue là loài Aedes aegypti, chúng là thủ phạm chính
gây nên các vụ dịch sốt xuất huyết. Các loài muỗi khác thuộc chi Aedes - bao
gồm Aedes albopictus, Aedes polynesiensis, và Aedes scutellaris đóng vai trò
véc tơ truyền bệnh, tuy nhiên vai trò truyền bệnh của chúng hạn chế hơn.
Aedes aegypti là một loài muỗi nhỏ, có các dải trắng trên chân và một
vảy màu trắng bạc trên cơ thể (Hình 1.4). Aedes aegypti sống ở các vùng nhiệt
đới và cận nhiệt đới trên toàn thế giới, chủ yếu là giữa các vĩ độ 35° bắc và
35° nam, nơi nhiệt độ mùa đông không lạnh hơn 10°C. Muỗi Aedes aegypti là
vector truyền bệnh chủ yếu ở hầu hết các khu vực bệnh lưu hành [5]. Muỗi
Aedes aegypti hoạt động vào ban ngày và chỉ có muỗi cái mới đốt người và
truyền bệnh. Khi muỗi cái Aedes hút máu bệnh nhân nhiễm vi rút dengue, vi

18

rút sẽ tồn tại và nhân lên trong cơ thể muỗi khoảng 8 đến 11 ngày. Muỗi sau
khi nhiễm vi rút có khả năng truyền vi rút trong suốt khoảng thời gian sống
còn lại của nó.

Hình 1.4. Muỗi Aedes aegypti là vật chủ trung gian truyền vi rút
gây sốt Dengue ở người
Nguồn: Chương trình phòng chống SXHD quốc gia
Aedes albopictus cũng là vector quan trọng truyền bệnh ở châu Á. Loài
muỗi này gần đây đã lan tràn đến khu vực Trung Mỹ, Hoa Kỳ và tại đây muỗi
này là vector truyền bệnh quan trọng thứ hai. Muỗi Aedes aegypti chủ yếu
sống ở khu vực đô thị thì muỗi Aedes albopictus lại cư trú chủ yếu ở vùng
nông thôn. Muỗi Aedes aegypti không truyền vi rút cho trứng trong khi muỗi
Aedes albopictus thì có khả năng này. Ở Việt Nam tồn tại hai loại trung gian
truyền bệnh SXH là loài muỗi Aedes aegypti và Aedes albopictus. Tuy nhiên,
vai trò chính, chủ yếu là của loài muỗi Aedes aegypti.
Vi rút dengue lây lan qua chu trình lây truyền từ người sang muỗi, muỗi
sang người (Hình 1.5). Thông thường, bốn ngày sau khi bị muỗi nhiễm bệnh
đốt, trong máu người sẽ có nồng độ vi rút dengue cao. Tình trạng vi rút huyết
cao thường kéo dài khoảng năm ngày, nhưng cũng có thể tới mười hai ngày.
Khoảng 5 ngày đầu tiên sau nhiễm vi rút, người thường không có biểu hiện
triệu chứng lâm sàng. Các triệu chứng bệnh sốt xuất huyết xuất hiện khi nồng
độ vi rút huyết trong máu cao, các triệu chứng có thể kéo dài trong một tuần
hoặc lâu hơn.


19

Hình 1.5. Chu kỳ và sự lây nhiễm vi rút sốt xuất huyết (Dengue) [9]
Nguồn: WHO/Dengue, 2009
1.1.5. Lâm sàng
Bệnh sốt xuất huyết có biểu hiện lâm sàng đa dạng, diễn biến nhanh
chóng từ nhẹ đến nặng, bệnh thường khởi phát đột ngột qua 3 giai đoạn [5]:


Giai đoạn sốt:

Thường kéo dài từ 2 đến 7 ngày, sốt cao đột ngột hoặc liên tục 39-40 độ
C, sốt kèm theo triệu chứng mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, đau bụng ở vùng
thượng vị hoặc hạ sườn phải, đôi khi có nôn hoặc gan to (ở trẻ em hay gặp
hơn người lớn), đau mỏi toàn thân, đau cơ, đau khớp, đau nhức hai hố mắt, trẻ
em thường có sốt cao kèm co giật, hốt hoảng. Biểu hiện xuất huyết thường
vào ngày sốt thứ 2, nghiệm pháp dây thắt dương tính, có chấm xuất huyết
dưới da, chảy máu chân răng, hoặc chảy máu cam.


Giai đoạn nguy hiểm:

Thường vào ngày thứ 3-7 của bệnh, người bệnh có thể còn sốt hoặc đã
giảm, biểu hiện thoát huyết tương do tăng tính thấm thành mạch (thường kéo
dài 24-48h), tràn dịch màng phổi mô kẽ, màng bụng, nề mi mắt, gan to có thể
đau, nếu thoát huyết tương nhiều có thể dẫn đến sốc với các biểu hiện vật vã,


20

li bì, lạnh đầu chi, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp hoặc không đo được huyết
áp. Biểu hiện xuất huyết:

Hình 1.6. Hình ảnh xuất huyết ở bệnh nhân mắc sốt xuất huyết Dengue
Nguồn: Chương trình phòng chống SXHD quốc gia
Xuất huyết dưới da: nốt xuất huyết rải rác, hoặc chấm xuất huyết ở mặt, hai
cẳng chân, mặt trong của hai cánh tay, bụng, đùi, mạng sườn hoặc mảng bầm tím.
Xuất huyết niêm mạc: chảy máu mũi, lợi, tiểu ra máu, kinh nguyệt kéo
dài hoặc xuất hiện kinh nguyệt sớm hơn kỳ bình thường.
Xuất huyết nội tạng, tiêu hóa, phổi, não đây là biểu hiện nặng. Một số
trường hợp nặng có thể biểu hiện suy tạng, viêm gan nặng, viêm não, viêm cơ
tim. Những biểu hiện nặng này có thể xảy ra ở một số người bệnh không có
dấu hiệu thoát huyết tương rõ hoặc không sốc.


Giai đoạn hồi phục:

Sau 24-48h giai đoạn nguy hiểm, có hiện tượng tái hấp thu dịch từ mô
kẽ vào trong lòng mạch, người bệnh hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, tiểu
nhiều, huyết động ổn định
Phân độ lâm sàng của bệnh sốt xuất huyết: Biểu hiện lâm sàng của
sốt xuất huyết Dengue nặng nhẹ khác nhau, theo TCYTTG được chia làm 4
cấp độ[6], [7]:


21

Độ 1: sốt đột ngột, kéo dài từ 2 đến 7 ngày; dấu hiệu nghiệm pháp dây
thắt dương tính.
Độ 2: Như độ 1, kèm theo xuất huyết tự nhiên dưới da hoặc niêm mạc.
Độ 3: Có dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt, hạ
huyết áp; kèm theo các triệu chứng như da lạnh, ẩm, bứt rứt hoặc vật vã li bì.

Độ 4: Sốc nặng, mạch nhỏ khó bắt, huyết áp không đo được.
Trong bệnh sốt xuất huyết Dengue, quan trọng nhất là phát hiện tiền
sốc và sốc, xử lý kịp thời sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong:
Tiền sốc: Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue
kèm theo các triệu chứng như sau: Vật vã, lừ đừ, li bì, đau vùng gan, da sung
huyết, chi mát, mạch nhanh nhưng huyết áp vẫn trong giới hạn bình thường,
xuất huyết niêm mạc, tiểu ít kèm theo các xét nghiệm Hematocrit tăng cao,
tiểu cầu giảm nhanh chóng.
Sốc: bao gồm các triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue kèm
theo triệu chứng như: da ở các chi lạnh và ẩm; mạch nhanh, nhỏ; huyết áp hạ
hoặc kẹt; tiểu ít; hematocrit tăng; tiểu cầu giảm.
1.1.6. Điều trị
- Điều trị sốt xuất huyết dengue: Phần lớn các trường hợp đều được điều
trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở, chủ yếu là điều trị triệu chứng và phải
theo dõi chặt chẽ phát hiện sớm sốc xảy ra để xử trí kịp thời.
- Điều trị sốt xuất huyết dengue có dấu hiệu cảnh báo và trị sốt xuất
huyết dengue nặng: Người bệnh phải được nhập viện điều trị tích cực, chống
sốc, bồi phụ dịch mất và điều trị những biến chứng nếu có.
1.1.7. Phòng bệnh
- Thực hiện công tác giám sát, phòng chống sốt xuất huyết dengue theo
quy định của Bộ Y tế. Hiện vắc xin phòng bệnh sốt xuất huyết đã được nghiên


22

cứu, sử dụng ở một số nước. Tại Việt Nam vắc xin sốt xuất huyết dengue đã
được thử nghiệm lâm sàng.
- Biện pháp phòng bệnh chủ yếu là kiểm soát côn trùng trung gian truyền
bệnh như tránh muỗi đốt, diệt bọ gậy (loăng quăng), diệt muỗi trưởng thành,
vệ sinh môi trường loại bỏ ổ chứa nước đọng.

1.2. Các phương pháp chẩn đoán
1.2.1. Chẩn đoán trực tiếp [9]
Thời gian
Thời gian thu
Phương pháp
Bệnh phẩm
trả kết Ưu điểm
Nhược điểm
thập
quả
Tiêu chuẩn vàngThường chỉ dùng
trong nghiên
cứu, không
Phân lập vi rút Máu, huyết thanh1 – 5 ngày 1-2 tuần
dùng trong
chẩn
đoán,
điều trị
Sinh học phân tử phát
- Độ nhạy và độ- đặc
Giá thành cao
hiện acid nucleic:
hiệu cao - Cần trang thiết bị
RT - PCR, nested
- Định týp huyết và
chuyên
PCR, realtime
thanh
môn cao
Máu, huyết thanh1 – 5 ngày 1-2 ngày

RT - PCR, lai
- Chẩn đoán sớm
ghép ADN, RT –
giúp cho việc
LAMP, RT –
quản lý người
multiplex PCR
bệnh
- Dễ thực hiện
Có 1 tỷ lệ dương
- Chẩn đoán tính, âm tính
sớm có thể ảnh giả (Độ đặc
Phát hiện kháng
hưởng
đến hiệu khoảng
Máu, huyết thanh1 – 6 ngày 30 phút
nguyên NS1
điều trị bệnh 80%)
nhân
- Để sàng lọc
bệnh nhân


23

1.2.2. Chẩn đoán gián tiếp (Phát hiện kháng thể) [9]
Thời gian thu
thậpThời gian
Phương pháp Bệnh phẩm
mẫu

trả kết Ưu điểm
bệnh
quả
phẩm

Nhược điểm

Xét nghiệm nhanh
Huyết thanh
Sau 5 ngày30 phút Để sàng lọc bệnh
Có 1 tỷ lệ dương
IgM
nhân
tính, âm tính
- Kết quả nhanh
giả (Độ đặc
hiệu khoảng
80%)
Elisa IgM
Huyết thanh
Sau 5 ngày1 ngày - Dễ thực hiện Có phản ứng chéo
Elisa IgG
- Thời gian kết quả với
các
Ức chế ngưng kết
nhanh
Flavivirus
hồng cầu
- Độ nhạy 90%, đặc khác
hiệu 97,6%

Các kỹ thuật chẩn đoán sinh học phân tử với đặc điểm nổi trội là cho
kết quả nhanh, độ đặc hiệu cao và có thể sử dụng các loại mẫu lâm sàng khác
nhau như mẫu máu, mẫu mô, mẫu nước bọt, mẫu sinh thiết và có thể chẩn
đoán ngay từ những ngày đầu khi bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng bệnh,
đặc biệt có thể thực hiện trên mẫu tử thi. Phương pháp sinh học phân tử đã
được dùng trong chẩn đoán dengue như: RT - PCR, nested RT -PCR, realtime RT
- PCR, lai ghép ADN, RT – LAMP.

Trong số các phương pháp sinh học phân tử, kỹ thuật realtime PCR là kỹ
thuật nhân bản gen đích trong ống nghiệm thành hàng tỷ bản sao, kết quả
khuếch đại AND đích hiển thị ngay sau mỗi chu kỳ nhiệt của phản ứng, không
phải làm tiếp các bước của giai đoạn sau PCR nên hệ thống rRT-PCR giúp
chẩn đoán phát hiện nhanh chóng và chính xác. Hệ thống rRT-PCR có thể làm
giảm nguy cơ nhiễm chéo khi so sánh với RT-PCR thông thường. Bao gồm:
-

Kỹ thuật realtime PCR đánh dấu huỳnh quang : Khi có sự hiện diện của sản
phẩm khuếch đại PCR và sẽ làm cho tube phản ứng bị phát màu huỳnh quang


24

khi chiếu bởi nguồn sang kích thích. Trước đây sử dụng ethidium bromide
nhưng sau này thường sử dụng SYBR I vì các ưu điểm vượt trội hơn.
-

Realtime PCR sử dụng Probe làm chất phát quang: Khi chưa có sự xuất hiện
sản phẩm khuếch đại đặc hiệu từ AND đích thì Taqman probe còn nguyên vẹn
do vậy mà huỳnh quang phát ra từ repoter đầu 5’sẽ bị quencher ở đầu 3’ của
probe hấp thụ. Khi bắt đầu có sự xuất hiện sản phẩm khuếch đại thì Tagman

probe sẽ bắt cặp vào sợi khuôn của sản phẩm này ở giai đoạn nhiệt độ bắt cặp
và sẽ bị enzyme Taq polymera cắt bỏ để kéo dài mồi tổng hợp nên sợi bổ
sung, do vậy repoter của Taqman bị tách rời xa quencher và phát huỳnh quang
khi nhận nguồn sáng kích thích.
Mutiplex realtime RT-PCR chẩn đoán và định týp vi rút Dengue là
phương pháp xét nghiệm ứng dụng kỹ thuật khuếch đại đoạn gen đa mồi,
trong cùng một hỗn hợp phản ứng có thể thực hiện phiên mã ngược và khuếch
đại đoạn gen đích. Kỹ thuật này có thể chẩn đoán xác định và định týp vi rút
D1, D2, D3 và D4.
Hiện nay đã có khá nhiều nhà sản xuất thương mại bộ sinh phẩm chẩn
đoán vi rút dengue bằng phương pháp sinh học phân tử như Realtime RT-PCR
Phần lớn các nhà sản xuất sinh phẩm không cung cấp thông tin chi tiết về
trình từ mồi và các probe. Một số bộ sinh phẩm chẩn đoán vi rút dengue đã
thương mại:

-

abTES™ DEN 4 qPCR I Kit của AITbiotech, Singapore phát hiện đồng thời
D1, D2, D3, D4.

-

abTES™ DEN 5 qPCR II Kit của AITbiotech, Singapore phát hiện đồng thời
D1, D2, D3, D4 và Chikungunia.

-

Dengue, Zika and Chikungunya Virus Multiplex genesig Detection Kit, Primer
Design, Anh.

25

1.3. Một số đặc điểm dịch tễ bệnh sốt xuất huyết
1.3.1 Dịch tễ bệnh trên thế giới
Những ghi nhận đầu tiên về bệnh SXHD trên thế giới vào năm 1779 tại
Jakarta (Indonesia) và Cairo (Ai Cập), năm 1780 tại Philadenphia (Mỹ). Bệnh
SXHD tại Athens (Hy Lạp) xảy ra từ những năm 1927 - 1928 làm khoảng
1.250 người chết. Khu vực châu Á, từ năm 1953 đến năm 1954 dịch xảy ra tại
Philippine và trong vòng 20 năm sau đó bệnh SXHD đã trải rộng khắp vùng
Đông Nam Á tới Ấn Độ, Srilanka, Trung Quốc, Nam và Tây Thái Bình
Dương, châu Phi, châu Mỹ và vùng biển Caribê.
Những vụ dịch SXHD lớn gần đây xảy ra ở 5 trong số 6 khu vực là
thành viên của TCYTTG, chỉ trừ khu vực Châu Âu. Tuy vậy, một số nước
trong khu vực này đã có một số lượng đáng kể các trường hợp sốt dengue từ
nước khác đến. Tổng số dân số trên toàn cầu có nguy cơ nhiễm bệnh ước tính
khoảng 2,5 - 3 tỷ người, phần lớn trong số này sống tại các đô thị có khí hậu
nhiệt đới và cận nhiệt đới. Mặc dù trước kia bệnh SXHD được cho là chỉ xuất
hiện ở khu vực đô thị, nhưng này nay bệnh đã trở nên phổ biến ở khu vực
nông thôn các nước Đông Nam Á. Hàng năm, ước tính có ít nhất 100 triệu
trường hợp mắc SXHD và khoảng 500.000 trường hợp mắc SXHD cần phải
nhập viện. Trong số các trường hợp mắc SXHD thì 90% là trẻ em dưới 15
tuổi. Tỷ lệ tử vong trung bình của do SXHD là 5%, tương đương khoảng
25.000 người mỗi năm. Sự phân bố SXHD trên thế giới gần đây đã được tổng
kết. Khoảng thời gian giữa năm 1975 - 1995, SXHD xảy ra ở 102 nước thuộc
5 khu vực của TCYTTG, trong đó có 20 nước châu Phi, 42 nước châu Mỹ, 7
nước Đông Nam Á, 4 nước phía Đông Địa Trung Hải và 29 nước thuộc khu
vực Tây Thái Bình Dương.