NGHIÊN cứu tác DỤNG PHỐI hợp của PLASMA LẠNH TRONG điều TRỊ NHIỄM KHUẨN vết mổ NÔNG THÀNH BỤNG tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN VN DIU

NGHIÊN CứU TáC DụNG PHốI HợP CủA PLASMA
LạNH TRONG ĐIềU TRị NHIễM KHUẩN VếT Mổ
NÔNG THàNH BụNG TạI BệNH VIệN PHụ SảN
TRUNG ƯƠNG

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN VN DIU

NGHIÊN CứU TáC DụNG PHốI HợP CủA PLASMA
LạNH TRONG ĐIềU TRị NHIễM KHUẩN VếT Mổ
NÔNG THàNH BụNG TạI BệNH VIệN PHụ SảN
TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh: Sn Ph khoa

Mó s: 60720131
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Nguyn Qung Bc

H NI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin chân thành cảm ơn:
- Ban giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học, bộ môn Phụ sản Trường
Đại học Y Hà Nội
- Ban giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương
Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn
thành luận văn.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS.
Nguyễn Quảng Bắc, người thầy đã tận tình hướng dẫn và truyền đạt cho tôi
những kiến thức, kinh nghiệm quý báu để tôi thực hiện luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ trong hội
đồng thông qua đề cương và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã tận tình
chỉ bảo và đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thiện luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của:
- Khoa Sản nhiễm khuẩn Bệnh viện Phụ sản Trung ương
- Phòng Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội
Đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu, thu
thập số liệu để hoàn thành luận văn.
Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm gia đình và bạn bè đồng nghiệp đã
quan tâm, động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 25 tháng 09 năm 2018

Nguyễn Văn Diệu


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Văn Diệu, học viên cao học khóa 25 – Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan đề tài: “Nghiên cứu tác
dụng phối hợp của PLASMA lạnh trong điều trị nhiễm khuẩn vết mổ nông
thành bụng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương”
- Là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
TS. Nguyễn Quảng Bắc
- Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
- Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 25 tháng 09 năm 2018

Nguyễn Văn Diệu


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BC

: Bạch cầu

BN

: Bệnh nhân

BVPSTW

: Bệnh viện Phụ sản Trung ương

CDC

: Centers for disease control and prevention
(Trung tâm phòng chống dịch bệnh Hoa Kỳ)

CRP

: C-Reactive Protein

DNA

: Deoxyribonucleic acid

KS

: Kháng sinh

NK

: Nhiễm khuẩn

NKVM

: Nhiễm khuẩn vết mổ

PCR:

: Polymerase chain reaction (Phản ứng chuỗi)

RNA:

: Ribonucleic acid

VK

: Vi khuẩn

VM

: Vết mổ

WHO:

: World Heath Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3


1.1. Nhiễm khuẩn vết mổ...............................................................................3
1.1.1. Định nghĩa và phân loại nhiễm khuẩn vết mổ..................................3
1.1.2. Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ trên Thế giới....................................4
1.1.3. Tình hình nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ ở Việt Nam...................5
1.2. Chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ..............................................................6
1.2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán........................................................................6

1.2.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của nhiễm khuẩn vết mổ.....8
1.2.3. Điều trị nhiễm khuẩn vết mổ.............................................................9
1.3. Plasma và tác dụng diệt khuẩn của Plasma...........................................12
1.4. Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về ứng dụng Plasma trong
điều trị...................................................................................................15
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........18
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................18
2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu.............................................................19
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................19
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................19
2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu....................................................19
2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu..........................................................19
2.3.4. Phương tiện và kỹ thuật nghiên cứu................................................21
2.4. Biến số nghiên cứu................................................................................23
2.4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu...............................................23
2.4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của NKVM...........................24
2.4.3. Phương pháp điều trị.......................................................................25
2.4.4. Kết quả điều trị................................................................................25
2.4.5. Tác dụng phụ khi chiếu tia Plasma lạnh.........................................26
2.5. Xử lý số liệu..........................................................................................26
2.5.1. Làm sạch số liệu..............................................................................26
2.5.2. Cách mã hóa....................................................................................26
2.5.3. Xử lý số liệu nghiên cứu.................................................................26


2.6. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................27
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................28
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu...............28
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................28
3.1.2. Cận lâm sàng...................................................................................37

3.2. Phương pháp điều trị, kết quả điều trị...................................................39
3.2.1. Phương pháp điều trị.......................................................................39
3.2.2. Đánh giá kết quả điều trị.................................................................41
3.2.3. Tác dụng phụ của Plasma lạnh........................................................46
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................48
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu...............48
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................48
4.1.2. Triệu chứng cận lâm sàng...............................................................56
4.2. Phương pháp điều trị và kết quả điều trị...............................................60
4.2.1. Phương pháp điều trị.......................................................................60
4.2.2. Kết quả điều trị................................................................................63
4.2.3. Tác dụng phụ của Plasma lạnh........................................................68
KẾT LUẬN....................................................................................................70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ thành bụng nông..............................28

Bảng 3.2.

Phân bố tuổi của nhóm bệnh nhân.............................................29

Bảng 3.3.

Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp.........................................30

Bảng 3.4.

Chỉ số khối cơ thể (BMI) của đối tượng nghiên cứu theo WHO
đối với người châu A..................................................................33

Bảng 3.5.

Điều trị ở viện khác trước khi vào BVPSTW của đối tượng
nghiên cứu..................................................................................34

Bảng 3.6.

Thời gian xuất hiện NKVM của đối tượng nghiên cứu.............34

Bảng 3.7.

Triệu chứng lâm sàng.................................................................35

Bảng 3.8.

Diện tích vết mổ.........................................................................36

Bảng 3.9.

Số lượng BC của bệnh nhân NKVM..........................................37

Bảng 3.10. Hàm lượng CRP của bệnh nhân NKVM....................................37
Bảng 3.11. Dịch dưới vết mổ trên siêu âm...................................................38
Bảng 3.12. Cấy dịch vết mổ trước chiếu tia Plasma....................................38
Bảng 3.13. Vi khuẩn gây bệnh......................................................................39

Bảng 3.14. Số loại kháng sinh dùng trong điều trị.......................................39
Bảng 3.15. Làm thuốc – Thay băng vết mổ..................................................40
Bảng 3.16. Chiếu tia Plasma lạnh.................................................................40
Bảng 3.17. Khâu lại vết mổ..........................................................................41
Bảng 3.18. Thời gian lên tổ chức hạt............................................................41
Bảng 3.19. Thời gian khâu lại vết mổ...........................................................42
Bảng 3.20. Thời gian hết sốt.........................................................................43
Bảng 3.21. Thời gian nằm viện.....................................................................44
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa diện tích vết mổ và thời gian nằm viện.......45
Bảng 3.23. Tác dụng phụ rát.........................................................................46
Bảng 3.24. Tác dụng phụ đau.......................................................................46
Bảng 3.25. Tác dụng phụ ngứa.....................................................................47



DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Nơi cư trú.................................................................................31
Biểu đồ 3.2. Nơi phẫu thuật..........................................................................31
Biểu đồ 3.3. Lý do vào viện của đối tượng nghiên cứu................................32

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Phân loại nhiễm trùng vết mổ theo CDC – mặt cắt ngang ............3
Hình 1.2: Sơ đồ quá trình hình thành và cấu tạo của Plasma.......................12
Hình 2.1: Máy PlasmaMed tại Khoa Sản nhiễm khuẩn BVPSTW..............21


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một biến chứng thường gặp sau mổ tại

các bệnh viện, theo tính toán hàng năm tại Mỹ có khoảng 2 - 5% nhiễm khuẩn
vết mổ trong số 16 triệu ca phẫu thuật, chiếm hàng thứ hai trong các loại nhiễm
khuẩn bệnh viện. Mổ lấy thai tuy là một cuộc mổ sạch nhưng vẫn có một tỷ lệ
bị nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ, theo Bagratee và Moodley [1], nhiễm khuẩn
vết mổ chiếm 13,3% trong các nhiễm khuẩn sau mổ đẻ. Theo nghiên cứu của
Nguyễn Thị Phương Thảo [2], thì tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai tại
Bệnh viện Phụ sản Trung Ương (BVPSTW) năm 2016 là 14,15%.
Tỷ lệ nhiễm khuẩn, toác thành bụng sau mổ lấy thai ngày càng tăng do tỷ
lệ mổ tăng. Tỷ lệ mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 1993 là
23,45% [3], đến năm 1998 đã tăng lên 34,9% [4] năm 2000 là 35,1% [5],
thậm chí là 39,1% trong năm 2005 [6].
Có rất nhiều yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ thành bụng sau
mổ sản phụ khoa bao gồm: béo phì, có tăng độ dày lớp mỡ dưới da, tăng
huyết áp, tiền sản giật, đái tháo đường, các bệnh lý toàn thân trước phẫu thuật,
nhiễm trùng trước phẫu thuật ở bộ phận khác, thời gian mổ kéo dài, không có
kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật, mất máu trong quá trình phẫu thuật
hay sự phát triển của khối máu tụ dưới da [7],[8]. Nhiễm khuẩn vết mổ do
nhiều nguồn gốc khác nhau: có thể từ các vi khuẩn cư trú trên da bệnh nhân,
từ môi trường chung quanh, từ các dụng cụ y tế, từ môi trường bệnh viện [1],
[9],[10]. Vết mổ với mô thương tổn, protein biến tính, dịch tiết là môi trường
cho vi khuẩn (VK) sinh trưởng. Hoại tử gây tắc nghẽn mạch, làm các thành
phần bảo vệ (bạch cầu, kháng thể...) và kháng sinh không ngấm vào được
càng tạo điều kiện cho VK phát triển [2],[3], VK phát triển làm vết mổ chậm
liền, khi xâm lấn vào sâu phần mô lành gây trạng thái nhiễm khuẩn tại chỗ,


2

nếu không được kiểm soát có thể gây nhiễm trùng lan ra toàn thân, gây nhiễm
độc do các độc tố của VK. Hậu quả gây đáp ứng viêm hệ thống, hình thành

các chất trung gian viêm, các men, sản phẩm chuyển hoá gây rối loạn toàn
thân. Rối loạn chuyển hoá, suy giảm miễn dịch, nhiễm khuẩn tại chỗ và toàn
thân tạo một vòng xoắn bệnh lý [4],[5].
Tuy nhiên, tỷ lệ kháng kháng sinh ngày càng gia tăng gây ra mối quan
ngại về điều trị nhiễm khuẩn trong tương lai. Trên thế giới, đặc biệt là các
nước đang phát triển, vấn đề kháng thuốc đã trở nên báo động. Gánh nặng về
chi phí điều trị do các bệnh nhiễm khuẩn gây ra khá lớn do việc thay thế các
kháng sinh cũ bằng các kháng sinh mới, đắt tiền [11],[12].
Trước tình trạng kháng kháng sinh của vi sinh vật ngày càng gia tăng gây
khó khăn trong điều trị, bên cạnh việc đào tạo, tuyên truyền sử dụng kháng
sinh đúng cách, phát triển thuốc mới, việc nghiên cứu những ứng dụng có khả
năng diệt vi sinh vật để hỗ trợ hay thay thế một phần cho điều trị kháng sinh
là rất quan trọng. Trong đó, nghiên cứu ứng dụng plasma trong diệt khuẩn rất
đáng được quan tâm, ứng dụng này đã phát triển rất mạnh trong những năm
gần đây ở các nước phát triển trên thế giới [13].
Xuất phát từ thực tiễn đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên
cứu tác dụng phối hợp của PLASMA lạnh trong điều trị nhiễm khuẩn vết
mổ nông thành bụng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương” với hai mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm
khuẩn vết mổ nông thành bụng tại bệnh viện Phụ sản Trung ương từ
tháng 6 năm 2017 đến tháng 7 năm 2018.
2. Đánh giá hiệu quả phối hợp của plasma lạnh trong điều trị nhiễm
khuẩn vết mổ nông thành bụng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Nhiễm khuẩn vết mổ

1.1.1. Định nghĩa và phân loại nhiễm khuẩn vết mổ
Nhiễm khuẩn vết mổ là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong
thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy
ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả
(phẫu thuật implant), theo CDC 2017 [14].
Nhiễm khuẩn vết mổ được chia làm 3 loại:
+ Nhiễm khuẩn vết mổ nông: Là các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ
chức dưới da tại vị trí rạch da.
+ Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: là các nhiễm khuẩn tại lớp cân hoặc cơ tại
vị trí rạch da. Nhiễm khuẩn vết mổ sâu cũng có thể bắt nguồn từ nhiễm khuẩn
vết mổ nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ.
+ Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan hay khoang phẫu thuật [14].

Hình 1.1: Phân loại nhiễm trùng vết mổ theo CDC – mặt cắt ngang [14]


4

1.1.2. Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ trên Thế giới
Số bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ trên toàn Thế giới ước tính hàng năm
là 2 triệu bệnh nhân. Do điều kiện cơ sở hạ tầng, nguồn lực kinh tế còn hạn
hẹp, những nước đang phát triển hiện phải đối mặt với nhiều thách thức trong
nỗ lực nhằm làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ. Ở một số bệnh viện khu vực
Châu A như Ấn Độ, Thái Lan, nhiễm khuẩn vết mổ là một trong những loại
nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến: 8,8% - 17,7% bệnh nhân bị nhiễm khuẩn
vết mổ sau phẫu thuật. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ đặc biệt cao tại một số nước
Châu Phi: 24% tại Tazania và một số nước vùng cận Sahara, 19% tại Ethiopia
[15]. Nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian nằm
viện và bệnh tật cho bệnh nhân. Một nhiễm khuẩn vết mổ đơn thuần làm kéo
dài thời gian nằm viện thêm 7-10 ngày. Tại Mỹ, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ

thay đổi từ 2% - 15% tùy theo loại phẫu thuật, làm gia tăng ngày nằm viện
trung bình là 7,4 ngày và gia tăng chi phí từ 400 - 26.000USD cho 1 bệnh
nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ. Kết quả chi phí cho nhiễm khuẩn vết mổ vào
khoảng 130 - 845 triệu USD/năm và tổng chi phí có liên quan tới nhiễm
khuẩn vết mổ là hơn 10 tỷ USD/năm. Tại Anh, chi phí điều trị phát sinh do
nhiễm khuẩn vết mổ thay đổi từ 814 tới 6.626 Bảng tùy thuộc loại phẫu thuật
và mức độ nặng của nhiễm khuẩn vết mổ [16]. Nhiễm khuẩn vết mổ chiếm
89% nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn
vết mổ sâu. Với một số loại phẫu thuật đặc biệt như phẫu thuật cấy ghép,
nhiễm khuẩn vết mổ có chi phí cao nhất so với các biến chứng ngoại khoa
nguy hiểm khác. Thời gian nằm viện gia tăng do nhiễm khuẩn vết mổ ở
những bệnh nhân này lên tới > 30 ngày [17]. Tại những nước phát triển, vi
khuẩn Gram (+) có nguồn gốc từ hệ vi khuẩn chí của bệnh nhân là tác nhân
chính gây nhiễm khuẩn vết mổ. Ngược lại, tại những nước đang phát triển,
trực khuẩn Gram (-) chiếm vị trí hàng đầu trong số các tác nhân gây nhiễm


5

khuẩn vết mổ phân lập được. Vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể qua vết thương ô
nhiễm từ môi trường ngoài, dụng cụ không được tiệt khuẩn thích hợp, môi
trường phòng mổ, quy trình chăm sóc, điều trị bệnh nhân trước, trong và sau
phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn [18].
1.1.3. Tình hình nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ ở Việt Nam
Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu về tình hình nhiễm khuẩn vết mổ,
các yếu tố liên quan và hiệu quả của liệu pháp kháng sinh dự phòng trong
phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ. Theo kết quả điều tra nhiễm khuẩn bệnh
viện hiện mắc (prevalence of nosocomial infections) tại 11 bệnh viện (năm
2001) và tại 20 bệnh viện (năm 2005) đại diện cho các khu vực trong cả nước,
nhiễm khuẩn vết mổ đứng hàng thứ ba sau nhiễm khuẩn hô hấp và nhiễm

khuẩn tiết niệu [19]. NKVM xảy ra ở 5% – 10% trong số khoảng 2 triệu
người bệnh được phẫu thuật hàng năm. NKVM là loại nhiễm khuẩn thường
gặp nhất, với số lượng lớn nhất trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện.
Khoảng trên 90% NKVM thuộc loại nông và sâu [20]. Dữ liệu nghiên cứu
trên 558 bệnh nhân phẫu thuật tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2007 cho thấy tỷ
lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 9,6% [21]. Ở một số bệnh viện khác của Việt Nam
như Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, Viện Quân y
103; Bệnh viện Hữu nghị, Bệnh viện K, Bệnh viện đa khoa Quảng Nam:
nhiễm khuẩn vết mổ xảy ra ở 10% - 18% bệnh nhân phẫu thuật, tỷ lệ nhiễm
khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2016 là
14,15% [2]. Một thực trạng đáng lo ngại là hầu hết (trên 90%) bệnh nhân
thuộc quần thể nghiên cứu đều được sử dụng ít nhất một loại kháng sinh trong
nhiều ngày sau phẫu thuật.
Các tác nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn vết mổ là P.aeruginosa (36%),
tiếp theo là S.aureus (19%), Klebsiella (16%), Proteus (11%), E.Coli (5%) [22].
Nguyễn Thái Sơn, Nguyễn Đình Bảng (1996) thấy S.aureus chiếm 32,7%,


6

P.aeruginosa: 13,1%, Enterobacter: 20,6% các loại vi khuẩn vết bỏng [23].
Cũng theo Nguyễn Đình Bảng (1991), tỉ lệ nhiễm khuẩn phối hợp E.Coli và
P.aeruginosa là 40% [20]. Một tỷ lệ lớn các chủng vi khuẩn này kháng với
nhiều kháng sinh thông dụng hiện nay [24],[25],[26]. Nhiễm khuẩn vết mổ tác
động lớn đến chất lượng điều trị. Số ngày nằm viện trung bình do nhiễm
khuẩn vết mổ gia tăng 7 ngày. Các nghiên cứu tại khoa ICU (Bệnh viện Bạch
Mai), thì tụ cầu vàng là nguyên nhân gây bệnh được xếp thứ 3 (chiếm 13,9%).
Tình trạng này làm tăng tỷ lệ tử vong, chi phí điều trị và thời gian điều trị kéo
dài. Trong các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp thì tụ cầu
vàng cũng thuộc nhóm đứng đầu [27]. Theo nghiên cứu ở Bệnh viện

TWQĐ108 cho thấy chi phí điều trị phát sinh do nhiễm khuẩn vết mổ tính
trung bình tăng thêm 15 lần, thời gian nằm viện và chi phí điều trị phát sinh
do nhiễm khuẩn vết mổ là 7 - 8 ngày [21],[28].
Trước tình trạng kháng kháng sinh của vi sinh vật ngày càng gia tăng gây
khó khăn trong điều trị, bên cạnh việc đào tạo, tuyên truyền sử dụng kháng
sinh đúng cách, phát triển thuốc mới, việc nghiên cứu những ứng dụng có khả
năng diệt vi sinh vật để hỗ trợ hay thay thế một phần cho điều trị kháng sinh
là rất quan trọng. Trong đó, nghiên cứu ứng dụng plasma trong diệt khuẩn rất
đáng được quan tâm, ứng dụng này đã phát triển rất mạnh trong những năm
gần đây ở các nước phát triển trên thế giới [13].
1.2. Chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ
1.2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Chẩn đoán NKVM dựa vào tiêu chuẩn của CDC năm 2017 [14],[20].
Người ta chia NKVM thành 3 mức độ nhiễm khuẩn nông, sâu và nhiễm
khuẩn cơ quan hay khoang phẫu thuật:
Nhiễm khuẩn vết mổ nông:
- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật.
- Và chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ.


7

- Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
+ Chảy mủ từ vết mổ nông.
+ Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết mổ.
+ Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng,
nóng, đỏ và cần mở bung vết mổ trừ khi cấy dịch vết mổ âm tính.
+ Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ nông.
Nhiễm khuẩn vết mổ sâu:
- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối

với đặt implant.
- Và xảy ra ở mô mềm sâu (cân/cơ) của đường mổ.
- Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
+ Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật.
+ Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương
khi bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt
> 380C, đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.
+ Abces hay bằng chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu qua thăm khám, phẫu
thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh.
+ Bác sĩ chẩn đoán NKVM sâu.
Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan, khoang phẫu thuật
- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối
với đặt implant
- Và xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật
- Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
+ Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng.
+ Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng ở cơ quan
hay khoang nơi phẫu thuật.
+ Abces hay bằng chứng khác của nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu
thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh.
+ Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật.


8

1.2.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của nhiễm khuẩn vết mổ
1.2.2.1. Triệu chứng lâm sàng
- NKVM thành bụng thường xảy ra sau mổ từ 5-7 ngày với các biểu hiện
viêm tại chỗ như sưng, nóng, đỏ xung quanh vết mổ và chân chỉ, người bệnh
có biểu hiện đau nhức tại vết mổ.

- NKVM với 3 mức độ nông, sâu và xâm lấn cơ quan bộ phận hay
khoang phẫu thuật như đã trình bày ở trên. Nếu không được chẩn đoán sớm
và điều trị tốt có thể gây hoại tử tổ chức, hóa mủ tạo thành ổ abces, tổn
thương sẽ lan rộng và sâu, sẽ tái đi tái lại và tạo thành đường rò tại vết mổ.
- Dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân: Những trường hợp NKVM nông
thường không ảnh hưởng tới toàn trạng. Với các NKVM sâu hay khoang cơ
thể có thể ảnh hưởng sâu sắc tới toàn trạng. Vì vậy bệnh nhân có thể có sốt
(37,5oC – 38oC, thậm chí 39-400C) hoặc không sốt tùy mức độ nhiễm khuẩn.
- NKVM ở thành bụng nên tử cung co hồi bình thường, sản dịch bình
thường [29].
1.2.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Công thức máu: Số lượng BC tăng cao trên 10000/mm3, là sự phản ứng
tự vệ của cơ thể trước tác nhân xâm nhập của môi trường. Số lượng BC tăng
cao trong máu ngoại vi đặc biệt là số lượng BC đa nhân trung tính. Trường
hợp nhiễm khuẩn nặng, có khi BC tăng từ 15000/mm3 – 20000/mm3 [30].
- Xét nghiệm protein phản ứng C (CRP): CRP là một loại protein được
tổng hợp trong quá trình viêm hay tổn thương mô cấp tính. Ở người bình
thường, nồng độ CRP rất thấp chỉ khoảng 4-6 mg/l, trong trường hợp nhiễm
khuẩn nặng, CRP có thể tăng cao gấp nhiều lần. CRP có giá trị trong chẩn
đoán sớm, theo dõi diễn biến và đánh giá hiệu quả điều trị các biến chứng sau
đẻ như nhiễm trùng vết mổ, viêm niêm mạc tử cung, viêm tắc tĩnh mạch…
[31], [32]. Giá trị CRP càng cao, mức độ nhiễm khuẩn càng nặng [33],[34].


9

CRP còn được dùng để phân biệt các viêm nhiễm do vi khuẩn và virus mà dấu
hiệu lâm sàng không phân biệt được [33].
 Nhiễm khuẩn nhẹ:

6-48 mg/l.

 Nhiễm khuẩn vừa:

49-96mg/l.

 Nhiễm khuẩn nặng:

97-192 mg/l.

 Nhiễm khuẩn rất nặng:

> 192mg/l.

- Nuôi cấy, phân lập định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ được thực
hiện tại khoa Vi sinh theo quy trình thường quy của Tổ chức Y tế Thế giới.
Lấy bệnh phẩm, định danh vi khuẩn và đánh giá mức độ đề kháng kháng sinh
của vi khuẩn gây NKVM. Lấy bệnh phẩm dịch, mủ từ vết mổ: bệnh phẩm
được lấy bằng tăm bông hoặc chọc hút qua bơm tiêm vô trùng, mủ hút trong
bơm tiêm hoặc tăm bông được gửi ngay tới phòng xét nghiệm, mọi động tác
lấy bệnh phẩm đều được tuân thủ quy trình vô trùng theo quy định.
Trong hầu hết các trường hợp NKVM, các tác nhân gây bệnh ban đầu từ
các vi sinh vật nội sinh trên cơ thể người bệnh. Các vi khuẩn thường được
phân lập nhất là tụ cầu vàng, Staphylococci coagulase (-), Entero-coccus và E.
Coli [14]. Nhiễm trùng vết mổ sớm (24h – 48h đầu tiên) thường do liên cầu
tan máu nhóm A hoặc B gây nên với các triệu chứng sốt cao, viêm tế bào.
Nhiễm trùng muộn hơn xảy ra thường do tụ cầu vàng và Staphylococcus
epidermidis, E. Coli, Proteus mirabilis, hoặc hệ vi khuẩn chí [35],[36].
1.2.3. Điều trị nhiễm khuẩn vết mổ
Khi đã chẩn đoán NKVM thành bụng thì vết mổ cần được mở, kiểm tra,

dẫn lưu, rửa, cắt lọc mô hoại tử, và để hở. Nếu nghi ngờ cân bị phá vỡ, nên
đặt dẫn lưu trong phòng mổ. Khi nhiễm trùng được làm sạch, mô hạt thấy rõ
thì vết thương có thể được đóng lại. Điều trị kháng sinh là cần thiết khi có mặt
các triệu chứng toàn thân và các bệnh đi kèm của bệnh nhân (như suy giảm
miễn dịch, tiểu đường,…) [29],[37].


10

- Thay băng vết mổ theo hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ của
Bộ Y tế năm 2012 [20]:
+ Dùng kẹp phẫu tích loại có mấu gắp gạc cầu và lau rửa xung quanh
vết mổ bằng nước muối sinh lý từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài.
+ Sau khi đã làm sạch xung quanh vết mổ, gắp gạc cầu để thấm dịch
và loại bỏ chất bẩn tại vết mổ bằng ô xy già, sau đó rửa lại bằng nước muối
sinh lý.
+ Thấm khô và ấn kiểm tra vết mổ bằng gạc cầu hoặc gạc vuông với vết
mổ có nhiều dịch.
+ Sát khuẩn vết mổ: Thay kẹp phẫu tích mới loại không mấu để gắp gạc
cầu sát khuẩn vết mổ.
+ Rửa chân dẫn lưu nếu có dẫn lưu) tương tự trong vết mổ không
nhiễm khuẩn.
+ Lấy miếng gạc bông vô khuẩn kích thước 8 cm x 15 cm (hoặc kích
thước phù hợp) đặt lên trên vết mổ, băng kín các mép vết mổ bằng băng dính.
- Kháng sinh điều trị:
+ Nhiễm khuẩn vết mổ chỉ do viêm mô tế bào có thể được điều trị một
đợt kháng sinh mà không phải dẫn lưu. Những chất sát khuẩn tại chỗ
(povidine, NaCl, Nước oxy già) không được đề nghị và nên tránh vì chúng
gây độc cho nguyên bào sợi, và kết quả là cản trở quá trình lành vết mổ.
+ Với nhiễm khuẩn nặng hơn, bằng chứng tổn thương mô rộng hơn

hoặc xuất hiện dấu hiệu toàn thân, điều trị theo kinh nghiệm bắt đầu bằng việc
sử dụng kháng sinh phổ rộng với các loại cầu khuẩn Gram dương trên da
cũng như ở phòng mổ. Cuối cùng điều trị kháng sinh dựa vào triệu chứng lâm
sàng của bệnh nhân, kết quả cấy vi khuẩn. Tuy nhiên, cấy gạc đắp vết mổ
thường thấy nhiều loại vi khuẩn, khó tìm được nguyên nhân gây nhiễm trùng
thực sự.


11

+ Kháng sinh dùng trong điều trị nhiễm khuẩn vết mổ thành bụng sau
mổ lấy thai tại khoa Sản Nhiễm khuẩn Bệnh viện Phụ sản Trung ương là phối
hợp các loại kháng sinh phổ rộng. Phác đồ hiện nay hay dùng là phối hợp 2
hoặc 3 nhóm kháng sinh. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thùy Nhung năm
2013 [38] phác đồ kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hậu sản thường
dùng nhất tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương vẫn là phối hợp 3 nhóm kháng
sinh (β-lactamin + Nitroimidazole + Quinolon) và không cho con bú trong
thời gian dùng thuốc. Thời gian điều trị kháng sinh từ 5-7 ngày, đối với những
trường hợp NKVM sâu, tổn thương rộng có thể điều trị từ 7-10 ngày, và điều
trị kháng sinh theo kháng sinh đồ.
 Kháng sinh hiện nay hay được sử dụng nhất là nhóm β-lactamin vì
thuốc có phổ kháng khuẩn rộng, nhiều thế hệ và ít qua sữa mẹ nên không gây
ảnh hưởng đến việc cho con bú của người phụ nữ sau sinh [39].
 Nhóm Nitroimidazole: thường sử dụng là Metronidazole có tác dụng
chọn lọc trên các vi khuẩn kị khí, phổ kháng khuẩn rộng với cầu khuẩn kị khí,
trực khuẩn kị khí gram(-), trực khuẩn kị khí gram(+) tạo được bào tử. Tuy
nhiên Metronidazole bài tiết qua sữa mẹ khá nhanh, trẻ bú mẹ có thể có nồng
độ thuốc trong huyết thanh bằng khoảng 15% trong máu mẹ. Vì vậy người mẹ
phải ngừng cho con bú khi điều trị bằng metronidazole [40].
 Nhóm Quinolon: thuốc thường sử dụng là Peflacin có tác dụng trên

các vi khuẩn gram âm và tụ cầu, phổ kháng khuẩn của thuốc gồm: E.Coli,
Salmonella, Shigella, Enterobacter, phế cầu, tụ cầu cả loại kháng Methicillin
[41],[38].
- Khâu lại vết mổ: Những vết thương mà được mở ra do nhiễm trùng
được để hở để liền sẹo. Tuy nhiên, khâu lại vết mổ an toàn và có hiệu quả, chỉ
5% có nhiễm trùng lại. Khâu lại vết mổ rút ngắn đáng kể thời gian lành.


12

Chỉ định khâu lại vết mổ khi vết mổ toác rộng và sâu, không còn giả mạc
và có tổ chức hạt mọc lên. Tổ chức hạt hình thành để hàn gắn tổn thương, cấu
tạo gồm các huyết quản tân tạo, các nguyên bào xơ và các tế bào viêm. Hình
ảnh đại thể của một tổ chức hạt đó là những hạt nhỏ mà hồng nằm trên bề mặt
các vết thương hay ổ viêm.
Kỹ thuật khâu trong trường hợp NKVM đó là khâu hết lớp, khâu mũi rời,
khâu thưa, có thể khâu 1 lớp toàn thể hoặc khâu 2 lớp trong trường hợp lớp mỡ
dưới da dày. Khi khâu cần đảm bảo cầm máu tốt, có thể đặt drain dẫn lưu theo
chiều dài của vết mổ và hút áp lực âm, lượng dịch qua drain dẫn lưu thường từ
15-20ml, và drain dẫn lưu thường được rút sau 24-48h. Sau khi khâu lại vết mổ
hết nề và bệnh nhân đỡ đau, thời gian liền vết mổ sẽ nhanh hơn.
1.3. Plasma và tác dụng diệt khuẩn của Plasma
Trong vật lý, Plasma là trạng thái thứ tư của vật chất (các trạng thái khác
là rắn, lỏng, khí) trong đó các chất bị ion hóa mạnh.

Hình 1.2: Sơ đồ quá trình hình thành và cấu tạo của Plasma


13

Đại bộ phận phân tử hay nguyên tử chỉ còn lại hạt nhân các electron
chuyển động tương đối tự do giữa các hạt. Plasma không phổ biến trên Trái
Đất tuy nhiên trên 99% vật chất thấy được trong vũ trụ tồn tại dưới dạng
plasma, vì thế trong bốn trạng thái vật chất, plasma được xem như trạng thái
đầu tiên trong vũ và được mô tả đầu tiên vào năm 1879 bởi nhà hóa học và
vật lý người Anh William Crookes [42]. Thuật ngữ "plasma" xuất phát từ
tiếng Hy Lạp và được giới thiệu vào năm 1928 bởi Irving Langmuir, là một
hỗn hợp nhiều thành phần của khí bị ion hóa gồm: các điện tích dương và âm
cân bằng và không kết hợp với nhau, các gốc tự do, tia cực tím, điên từ
trường, ánh sáng nhìn thấy và nhiệt độ [43].
Dựa vào nhiệt độ tạo thành, người ta chia plasma thành plasma nóng và
plasma lạnh. Nhờ vào hiệu quả diệt khuẩn cao plasma nóng được sử dụng để
khử trùng thiết bị y tế và bao bì của thực phẩm [20]. Plasma lạnh không làm
tổn thương các mô khỏe mạnh xung quanh, nhưng tạo nhiều phản ứng khác
nhau trong mô, được biết đến hơn 10 năm nay bởi các giáo sư của Viện
Plasma Drexel thuộc Đại học Drexel, đây là một chuyên ngành rất mới và
phát triển rất nhanh của khoa học và công nghệ hiện đại [44]. Vào năm 2013
nhà xuất bản Elsevier đã xuất bản tạp chí Plasma y học lâm sàng (Clinical
Plasma Medicine). Một số tạp chí có uy tín khác đã công bố những chuyên đề
đặc biệt dành riêng cho chủ đề này, nhiều hội thảo khoa học thế giới về
plasma trong y học đã được tổ chức tại Mỹ, Đức, Pháp, Hàn Quốc, Nhật Bản,
Trung Quốc và các nước khác.
Mặc dù khí ion hóa có tác dụng diệt khuẩn đã được biết đến trong một
thời gian dài tuy nhiên ứng dụng plasma áp suất khí quyển có tác dụng diệt
khuẩn lần đầu tiên được báo cáo vào năm 1996 bởi Laroussi [45]. Ngược lại
với phương pháp thông thường mà thường đòi hỏi nhiệt độ cao hoặc nồng độ


14

cao các chất hóa học như ethylene oxide, ozone, clor, plasma lạnh cũng có thể
được sử dụng trên các bề mặt nhạy cảm với nhiệt và phản ứng hóa học. Plasma
hoạt động nhanh chóng, rất hiệu quả và thâm nhập vào các lỗ nhỏ và không
gian rỗng. Theo kiến thức hiện tại, cả hai cơ chế vật lý (do các loài phản ứng,
các gốc tự do, các photon tia cực tím) và cơ chế sinh học (quá trình tế bào như
tác động lên DNA và tổn thương màng tế bào của vi khuẩn) xuất hiện để làm
bất hoạt của vi khuẩn [46]. Bức xạ cực tím thông qua sự hấp thụ năng lượng
trực tiếp gây hư hại trên các phân tử ở bề mặt tế bào, trên protein DNA và lipid
khác cũng như các tổn thương không thể sửa chữa do stress oxy hóa.
Kamgang-Youbi và c ộng sự đã chứng minh nước cất được chiếu tia
plasma lạnh trong 5 phút có tác dụng kháng khuẩn [47]. Plasma nhiệt độ thấp
cũng có thể phân hủy, loại bỏ các màng sinh học (biofilm), thường được tìm
thấy trên ống sonde, bề mặt răng.
Tuy nhiên, plasma lạnh không làm tổn hại tế bào lành trong liều điều trị,
có rất ít tổn thương được phát hiện nếu tế bào da tiếp xúc quá lâu. Thời gian
điều trị ngắn làm giảm đáng kể lượng vi khuẩn trong các nghiên cứu in vivo
của các tác giả Pompl và cộng sự [48], Daeschlein và cộng sự [49].
Nồng độ cao của nitric oxide (NO) được tạo ra trong quá trình chiếu
plasma theo Shekhter (1998) có tác dụng diệt khuẩn trực tiếp, cải thiện tốc
độ truyền dẫn thần kinh, kích thích các nguyên bào sợi và tăng sinh mạch
máu [50].
Shulutko (2004) trong một nghiên cứu không có nhóm chứng với 65
bệnh nhân tiểu đường có tổn thương hoại tử ở chân điều trị với plasma nồng
độ NO tạo ra cao hỗ trợ vết thương nhanh lành [51].
Nghiên cứu sử dụng khí NO trong điều trị vết thương phần mềm nhiễm
trùng của Lipatov (2002) ở 40 bệnh nhân đã chứng minh khả năng tăng tốc


15

của quá trình liền vết thương so với nhóm chứng bằng các xét nghiệm vi
khuẩn, tế bào học và hình thái học. Khảo sát bằng Laser Doppler flowmetry
thấy sự cải thiện đáng kể các vi tuần hoàn trong khu vực vết thương. Phương
pháp này giúp tổ chức hạt mọc nhanh và giảm 3 đến 5 ngày thay băng để
đóng vết thương [52].
1.4. Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về ứng dụng Plasma trong
điều trị
Vào năm 1970 Robson và các đồng nghiệp đã nhận thấy rằng hơn 105
dòng liên cầu khuẩn tan huyết, tụ cầu vàng và trực khuẩn mủ xanh ảnh hưởng
đến sự liền thương. Quá trình lành thương cũng bị trì hoãn nếu có nhiều hơn
bốn loại vi khuẩn khác. Vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh, đặc biệt là chủng tụ
cầu vàng, có thể trở thành một mối đe dọa toàn cầu, đang xảy ra với tần số
ngày càng tăng ở những vết thương mãn tính. Nghiên cứu nuôi cấy tế bào
chứng minh rằng sau chiếu tia plasma không chỉ diệt khuẩn mà còn thúc
nhanh sự lành thương bởi tác động trực tiếp trên biểu bì và các tế bào da [53].
Mẫu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đầu tiên trên thế giới sử dụng máy
MicroPlaSter® đã được thực hiện, chiếu tia plasma lạnh vào vết thương 2 phút
mỗi ngày [53].
Isbary (2010) nghiên cứu trên 150 bệnh nhân có vết thương nhiễm trùng
mạn tính được điều trị với plasma argon hàng ngày từ 2 đến 5 phút, đã kết luận
điều trị argon plasma lạnh là một kỹ thuật điều trị mới an toàn, không đau, làm
giảm lượng vi khuẩn vết thương mãn tính và thúc đẩy quá trình liền thương [53].
Trong một nghiên cứu không có nhóm chứng của Fetykov (2009) và
cộng sự được tiến hành trên 48 bệnh nhân bị hội chứng chân tiểu đường bằng
cách sử dụng một nguồn plasma nhiệt độ thấp với một phần lớn của bức xạ tia
cực tím, đôi khi nhanh chóng hoàn thành chữa bệnh vết thương và giảm đau
trong vòng 5 ngày [54].