NGHIÊN cứu TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG và một số yếu tố LIÊN QUAN ở BỆNH NHÂN lọc MÀNG BỤNG LIÊN tục NGOẠI TRÚ

B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THU HUYN

NGHIÊN CứU TìNH TRạNG DINH DƯỡNG
Và MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN ở BệNH NHÂN
LọC MàNG BụNG LIÊN TụC NGOạI TRú

LUN VN THC S Y HC

H NI 2018
B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THU HUYN


NGHIÊN CứU TìNH TRạNG DINH DƯỡNG
Và MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN ở BệNH NH
ÂN
LọC MàNG BụNG LIÊN TụC NGOạI TRú
Chuyờn ngnh: Ni khoa
Mó s : 60720140
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. inh Th Kim Dung

H NI 2018

LI CM N
hon thnh lun vn ny tụi ó nhn c s giỳp nhit tỡnh ca
cỏc thy cụ, ng nghip, bn bố v gia ỡnh. Nhõn dp ny tụi xin by t lũng
bit n sõu sc n:
Ban giỏm hiu, Phũng o to sau i hc v B mụn Ni tng hp
Trng i hc Y H Ni, ban lónh o Bnh vin Bch Mai ó to iu
kin thun li cho tụi trong quỏ trỡnh hc tp v hon thnh lun vn ny.
Tụi xin by t lũng bit n sõu sc ti PGS.TS. inh Th Kim Dung
ngi ó tn tỡnh dy bo v trc tip hng dn cho tụi trong quỏ trỡnh hc
tp v thc hin ti ny.
Tụi xin gi li cm n chõn thnh ti cỏc thy cụ trong hi ng thụng
qua cng, cỏc thy cụ trong hi ng chm lun vn ó cho tụi nhng ý kin
quý bỏu tụi cú th thc hin v hon thnh lun vn.


Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân
trong gia đình, bạn bè đã giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập
và hoàn thành luận văn
Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2018
Nguyễn Thị Thu Huyền


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Thu Huyền, Bác sĩ Nội trú Nội khóa 41, Trường Đại
học Y Hà Nội, tôi xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫn
của PGS.TS. Đinh Thị Kim Dung.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,

trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2018
Tác giả luận văn
Nguyễn Thị Thu Huyền


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BMI
BN
BTMGĐC
CAPD
CRP
cs
GFR
Hb
KDIGO
LMB
MDRD
RRF
SDD
SGA
THA
TTR
VCTM
VTBTM

Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
Bệnh nhân

Bệnh thận mạn giai đoạn cuối
Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis
(Lọc màng bụng bụng liên tục ngoại trú)
C Reactive Protein
Cộng sự
Glomerular filtration rate (mức lọc cầu thận)
Heamoglobin (Huyết sắc tố)
Kidney Disease Improving Global Outcomes
Lọc màng bụng
Modification of Diet in Renal Disease Study
Chức năng thận tồn dư
Suy dinh dưỡng
Subjective Global Assessment
(Phương pháp đánh giá tổng quan đối tượng)
Tăng huyết áp
Transthyretin
Viêm cầu thận mạn
Viêm thận bể thận mạn


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Định nghĩa và chẩn đoán bệnh thận mạn tính........................................3
1.1.1. Định nghĩa và chẩn đoán.................................................................3
1.2. Điều trị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối............................................5
1.2.1. Điều trị bảo tồn................................................................................5
1.2.2. Điều trị thay thế thận ......................................................................9
1.3. Lọc màng bụng.......................................................................................9
1.3.1. Đại cương về lọc màng bụng...........................................................9

1.3.2. Nguyên tắc của lọc màng bụng.....................................................10
1.3.3. Chỉ định, chống chỉ định của lọc màng bụng................................11
1.3.4. Các phương thức lọc màng bụng...................................................11
1.3.5. Các yếu tố cần thiết của lọc màng bụng........................................12
1.3.6. Ưu nhược điểm của lọc màng bụng..............................................14
1.3.7. Biến chứng của lọc màng bụng.....................................................14
1.4. Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú...........15
1.4.1. Khái niệm suy dinh dưỡng............................................................15
1.4.2. Các phương pháp chẩn đoán suy dinh dưỡng trên bệnh nhân lọc
màng bụng liên tục ngoại trú...........................................................17
1.5. Các nghiên cứu trong và ngoài nước....................................................24
1.5.1. Các nghiên cứu nước ngoài...........................................................24
1.5.2. Các nghiên cứu trong nước...........................................................24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........26
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................26
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................26
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................26
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................26
2.3.2. Cách chọn mẫu..............................................................................27
2.3.3. Công cụ nghiên cứu.......................................................................27


2.3.4. Phương pháp thu thập thông tin....................................................27
2.4. Phân tích và xử lý số liệu.....................................................................31
2.5. Sai số và cách khắc phục sai số............................................................32
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................32
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................34
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu...............................34

3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới...............................................................34
3.1.2. Căn nguyên gây bệnh....................................................................35
3.1.3. Thời gian lọc màng bụng...............................................................36
3.1.4. Phân loại bệnh nhân theo vùng địa lý...........................................36
3.1.5. Phân bố theo chức năng thận tồn dư và tình trạng viêm phúc mạc......37
3.2. Một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.....................................38
3.2.1. Phù.................................................................................................38
3.2.2. Triệu chứng tăng huyết áp.............................................................38
3.2.3. Triệu chứng thiếu máu...................................................................39
3.3. Đánh giá dinh dưỡng theo các phương pháp khác nhau......................39
3.3.1. Đánh giá dinh dưỡng theo chỉ số khối cơ thể (BMI).....................40
3.3.2. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ Albumin huyết
thanh. Pre- albumin huyết thanh.....................................................41
3.3.3. So sánh tình trạng dinh dưỡng giữa thang điểm SGA với chỉ số
BMI và nồng độ albumin huyết thanh, Prealbumin huyết thanh....43
3.4. Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm SGA với một số yếu
tố khác..................................................................................................44
3.4.1. Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm SGA với
đặc điểm chung...............................................................................44
3.4.2. Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm SGA với
tình trạng phù..................................................................................46
3.4.3. Liên quan giữa thang điểm SGA với các chỉ số xét nghiệm sinh hóa máu....48
3.5. Mối liên quan của Albumin và Prealbumin huyết thanh với yếu tố khác 51
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................52
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu.........................................52
4.1.1. Đặc điểm về tuổi...........................................................................52
4.1.2. Đặc điểm về giới...........................................................................52
4.1.3. Đặc điểm của địa dư......................................................................53

4.1.4. Nguyên nhân gây bệnh thận mạn tính...........................................53
4.1.5. Thời gian lọc màng bụng của bệnh nhân nghiên cứu....................54
4.1.6. Chức năng thận tồn dư..................................................................54
4.1.7. Tình trạng viêm phúc mạc.............................................................55
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân lọc màng bụng....56
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng........................................................................56
4.3. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nghiên cứu...............................57
4.3.1. Tình trạng dinh dưỡng theo phương pháp SGA............................57
4.3.2. Tình trạng dinh dưỡ ng theo chỉ số khối cơ thể BMI....................58
4.3.3. Tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ albumin huyết thanh...........59
4.3.4. Tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ Pre- albumin huyết thanh. .60
4.3.5. Tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ transferrin huyết thanh......61
4.3.6. So sánh tình trạng dinh dưỡng giữa thang điểm SGA với chỉ số
khối cơ thể (BMI) và nồng độ albumin, prealbumin huyết thanh...61
4.4. Bàn luận về mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo SGA với
các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng...................................................62
4.4.1. Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm SGA
với các chỉ số trên lâm sàng............................................................62
4.4.2. Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm SGA
với các chỉ số cận lâm sàng.............................................................63
4.4.3. Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng đánh giá bằng chỉ số
Albumin và Prealbumin huyết thanh với các chỉ số lâm sàng và cận lâm
sàng khác.........................................................................................65
KẾT LUẬN....................................................................................................67
KIẾN NGHỊ...................................................................................................69
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1.
Bảng 1.2.
Bảng 2.1:
Bảng 2.2:
Bảng 2.3.
Bảng 2.4.
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5:
Bảng 3.6:
Bảng 3.7:
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11:
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.

Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn theo KDIGO........................5
Các thành phần của dịch lọc .....................................................13
Phân loại tăng huyết áp theo JNC VII.......................................28
Phân độ thiếu máu dựa trên theo nồng độ Hemoglobulin.........29
Phân loại BMI theo khuyến cáo của WHO (2002) đối với người
Châu Á.......................................................................................29

Nồng độ albumin huyết thanh...................................................29
Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi..........................................35
Thời gian lọc màng bụng...........................................................36
Phân bố theo chức năng thận tồn dư..........................................37
Tình trạng viêm phúc mạc ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.......37
Phân bố giai đoạn tăng huyết áp................................................38
Phân bố bệnh nhân theo mức độ thiếu máu...............................39
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số khối cơ thể,
Albumin, prealbumin huyết than...............................................39
Đánh giá dinh dưỡng theo thang điểm SGA.............................40
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số BMI......................40
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ albumin huyết
thanh..........................................................................................41
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ pre- albumin
huyết thanh................................................................................41
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ transferrin huyết
thanh..........................................................................................42
Liên quan giữa giới tính với chỉ số Albumin, Prealbumin, BMI.........42
So sánh tình trạng dinh dưỡng giữa thang điểm SGA và chỉ số BMI....43
So sánh tình trạng dinh dưỡng giữa thang điểm SGA và nồng
độ albumin huyết thanh.............................................................43
So sánh tình trạng dinh dưỡng giữa thang điểm SGA và nồng
độ Prealbumin huyết thanh........................................................44


Bảng 3.17.
Bảng 3.18:
Bảng 3.19.
Bảng 3.20:
Bảng 3.21.

Bảng 3.22.
Bảng 3.23.
Bảng 3.25.
Bảng 3.26.
Bảng 3.27.
Bẩng 3.28.

Phân loại SGA theo nhóm tuổi..................................................44
Phân loại SGA theo giới............................................................45
Phân loại SGA theo theo gian lọc màng bụng...........................45
Phân loại SGA theo vùng địa lý................................................46
Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo SGA với triệu chứng phù...46
Liên quan giữa thang điểm SGA với tình trạng thiếu máu........47
Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo SGA với tình trạng
tăng huyết áp..............................................................................47
Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo SGA với dự trữ sắt 48
Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo SGA......................49
Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo SGA với một số chỉ
số sinh hóa máu khác.................................................................50
Mối tương quan giữa albumin và prealbumin huyết thanh với
các yếu tố lâm sàng và cận lâm sang.........................................51


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Thiết đồ cắt dọc ổ bụng...................................................................10

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1: Các biện pháp điều trị suy thận mạn................................................8

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Phân bố bệnh nhân về giới.......................................................34

Biểu đồ 3.2.

Phân bố theo nguyên nhân gây bệnh.......................................35

Biểu đồ 3.3.

Phân loại bệnh nhân theo vùng địa lý......................................36

Biểu đồ 3.5.

Phân bố bệnh nhân theo mức độ phù.......................................38

Biểu đồ 3.4.

Tỷ lệ phù..................................................................................38


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn (Chronic Kidney Disease) là bệnh lý mạn tính gây tổn
thương chức năng thận không hồi phục. Hậu quả, bệnh lý gây ảnh hưởng rất
nhiều đến sức khỏe của người bệnh cũng như chi phí điều trị tốn kém đi kèm.
Đây là một trong những nguyên nhân gây gia tăng chi phi y tế và tạo ra gánh
nặng kinh tế cho không chỉ người bệnh và gia đình mà còn ảnh hưởng kinh tế

quốc gia và toàn cầu. Hiện nay, tỉ lệ mắc bệnh thận mạn tính đang gia tăng rất
nhanh chóng.
Nhiều nghiên cứu tại Mỹ và Châu Á cho thấy khoảng 9 - 13% dân số thế
giới mắc bệnh thận mạn và cần điều trị thay thế bằng ghép thận hoặc lọc máu
(thận nhân tạo và lọc màng bụng) [1]. Trên thế giới có khoảng 1,5 triệu người
mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối (BTMGĐC) đang được điều trị thay thế
bằng một trong những biện pháp trên và ước đoán con số này sẽ tăng lên gấp
đôi vào năm 2020.
Thận nhân tạo chu kỳ, lọc màng bụng và ghép thận là ba phương pháp
điều trị thận thay thế hiện tại và đều đã được áp dụng tại Việt Nam. Mỗi
phương pháp điều trị đều có những ưu nhược điểm riêng. Trong đó lọc màng
bụng liên tục ngoại trú là phương pháp rẻ tiền, có nhiều tự do hơn, bệnh nhân
không cần đến các trung tâm chạy thận để điều trị, có thể duy trì sinh hoạt
hàng ngày trong suốt quá trình, tránh lây nhiễm chéo không gây rối loạn
huyết động, dễ dung nạp và còn thích hợp cả với trẻ em nên là phương pháp
được lựa chọn nếu không có chống chỉ định [7].
Tại Việt Nam, lọc màng bụng đã được áp dụng lần đầu tiên năm 1970
để điều trị suy thận cấp tại khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai và từ
2005 phương pháp này được áp dụng cho điều trị suy thận mạn tính giai
đoạn cuối một cách phổ biến, kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân.
Mặc dù có những cải tiến đáng kể trong kỹ thuật điều trị thay thế thận


2

nhưng tỷ lệ bệnh tật và tử vong ở những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn
cuối vẫn còn duy trì ở mức cao [19]. Trong số các yếu tố ảnh hưởng bất lợi
trên kết quả lâm sàng của những đối tượng bệnh nhân này, tình trạng suy dinh
dưỡng protein – năng lượng đóng vai trò quan trọng [16], [22]. Nhiều nghiên
cứu cho thấy suy dinh dưỡng protein – năng lượng có liên quan đến các tình

trạng bệnh lý và tử vong ở bệnh nhân suy thận mạn [7], [26], [23]. Có nhiều
bằng chứng gợi ý về sự hiện diện của suy dinh dưỡng protein – năng lượng
phối hợp với tình trạng viêm ở bệnh nhân suy thận mạn làm gia tăng nguy cơ
nhiễm trùng, chậm lành vết thương [14], [20], [25]. Hơn nữa, tình trạng suy
dinh dưỡng protein – năng lượng ngày càng tiến triển xấu hơn theo thời gian
và có liên quan đến sự gia tăng nguy cơ tử vong do tai biến tim mạch ở bệnh
nhân lọc thận [10],[15]. Tuy nhiên, trên bệnh nhân lọc màng bụng, vấn đề
dinh dưỡng chưa được đề cập sâu. Từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành
“Nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng và một số yếu tố liên quan ở bệnh
nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú” với hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân lọc màng bụng
ngoại trú liên tục bằng phương pháp đánh giá tổng thể tình trạng
dinh dưỡng theo chủ quan (SGA).
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng ở
nhóm bệnh nhân trên.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU


3

1.1. Định nghĩa và chẩn đoán bệnh thận mạn tính
1.1.1. Định nghĩa và chẩn đoán
1.1.1.1. Định nghĩa
Theo National Kidney Foundation 2002 [45], bệnh thận mạn được chẩn
đoán khi có 1 trong 2 tình trạng sau:


Tổn thương thận kéo dài trên 3 tháng dẫn đến sự thay đổi về cấu

trúc và rối loạn chức năng thận. Những rối loạn này có thể làm giảm
hoặc không làm giảm mức lọc cầu thận (MLCT), được thể hiện ở các
tổn thương mô bệnh học, biến đổi về sinh hóa máu, nước tiểu hoặc
hình thái thận qua chẩn đoán hình ảnh.



Mức lọc cầu thận dưới 60ml/phút/1,73m2 da liên tục trên 3
tháng, có thể có tổn thương cấu trúc thận đi kèm hoặc không.

Suy thận mạn (STM) là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn
tính qua nhiều năm tháng, hậu quả là sự xơ hóa các nephron chức năng, gây
giảm sút từ từ mức lọc cầu thận, thận không còn đủ khả năng duy trì tốt sự cân
bằng của nội môi dẫn đến hàng loạt các biến loạn về lâm sàng và sinh hóa của
các cơ quan trong cơ thể.
Nguyên nhân [7]
Hầu hết các bệnh lý thận mạn tính dù khởi phát là bệnh cầu thận, bệnh
ống kẽ thận hay bệnh mạch thận đều có thể dẫn đến bệnh thận mạn tính.
 Bệnh viêm cầu thận mạn
Là nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ 40%. Viêm cầu thận mạn
ở đây có thể là nguyên phát hay thứ phát sau các bệnh toàn thân như lupus
ban đỏ hệ thống, đái tháo đường, ban xuất huyết dạng thấp…
Bệnh viêm thận bể thận mạn


4

Chiếm tỷ lệ 30%. Đáng chú ý là bệnh viêm thận bể thận trên bệnh nhân
có sỏi thận tiết niệu là nguyên nhân thường gặp ở Việt Nam.
Bệnh viêm thận kẽ

Thường do sử dụng các thuốc giảm đau lâu dài như Phenylbutazone, do
tang acid uric, tang calci máu.
Bệnh mạch thận
- Xơ mạch thận lành tính hoặc ác tính
- Huyết khối vi mạch thận
- Viêm quanh động mạch dạng nút
- Tắc tĩnh mạch thận
Bệnh thận bẩm sinh do di truyền hoặc không di truyền
- Thận đa nang
- Loạn sản thận
- Hội chứng Alport
Bệnh thận chuyển hóa
Bệnh hệ thống, chuyển hóa
- Đái tháo đường
- Các bệnh lý tạo keo: lupus ban đỏ hệ thống
Hiện nay nguyên nhân chính gây suy thận mạn ở các nước phát triển
chủ yếu là các bệnh chuyển hóa và mạch máu thận ( đái tháo đường) trong
khi các nước đang phát triển nhóm nguyên nhân do vi trùng, sỏi thận tiết niệu
vẫn còn chiếm với tỷ lệ cao.
1.1.1.2. Chẩn đoán suy thận mạn [7], [48]
Chẩn đoán có suy thận: Dựa vào sự suy giảm mức lọc cầu thận.
Chẩn đoán tính chất mạn tính: Dựa vào một số biểu hiện sau:
- Tiền sử; Có tiền sử bệnh thận tiết niệu hoặc có liên quan đến thận tiết
niệu (tăng huyết áp, đái tháo đường….)


5

- Lâm sàng : da xanh, niêm mạc nhợt, tăng huyết áp, xuất huyết dưới
da, ngứa…

- Xét nghiệm : Giảm calci máu, thiếu máu bình sắc, suy thận càng tăng
thiếu máu càng nặng. Đôi khi thiếu máu không rõ ( bệnh thận đa nang).
- Siêu âm : Giảm kích thước thận trong viêm cầu thận mạn, có thể thấy
nhu mô thận mỏng, đài bể thận giãn trong ứ nước thận do sỏi. Một số trường
pjthaays kích thước thận không giảm mà lai tăng lên (thận đa nang, thận bột,
thận ứ nước, bệnh thận đái tháo đường, tắc tĩnh mạch thận..)
- Phân giai đoạn bệnh thận mạn [45] :
Năm 2002, NKF- KDOQI (National Kidney Foundation-Kidney Disease
Outcomes Quality Initiatives) phân bệnh thận mạn thành 5 giai đoạn dựa
vào GFR
Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn theo KDIGO(2002)
Giai
đoạn
1
2
3
4
5

Mô tả
Tổn thương thận với MLCT bình thường hoặc tăng
Tổn thương thận với MLCT giảm nhẹ
Giảm MLCT trung bình
Giảm MLCT nặng
Bệnh thận mạn giai đoạn cuối

Mức lọc
cầu thận
≥ 90
60 – 89

30-59
15-29
< 15

1.2. Điều trị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối [9]
1.2.1. Điều trị bảo tồn


Chỉ định và mục đích của điều trị
Điều trị bảo tồn được chỉ định khi MLCT > 15ml/phút/ 1,73m2da [7].
Mục đích của điều trị bảo tồn là làm chậm tiến triển của suy thận mạn và

ngăn ngừa các biến chứng của thận suy có thể gây ra.


Chế độ ăn trong suy thận mạn: Dựa trên các nguyên tắc [25]


6

Chế độ ăn giảm đạm, dùng protein có giá trị sinh học cao (đủ các acid
amin thiết yếu và tỉ lệ hấp thu cao), giàu năng lượng, đảm bảo nhu cầu dinh
dưỡng. Đủ vitamin, yếu tố vi lượng và các yếu tố chống thiếu máu. Đảm bảo
cân bằng muối, nước, ít toan, đủ calci và ít phospho.
+

Nhu cầu protein
Lượng protein cho người bình thường khoảng 0,8-1,0 g/kg/ngày. Đối

với bệnh nhân BTM giai đoạn V chưa điều trị thay thế thì nhu cầu giảm đi

khoảng 0,6 – 0,75 g/kg/ngày.
+ Nhu cầu năng lượng
Cần phải cung cấp đủ năng lượng cho bệnh nhân suy thận mạn. Khuyến
nghị cho bệnh nhân BTM giai đoạn V chưa điều trị thay thế, mức năng lượng
đủ khoảng 35 kcal/kg/ngày đối với những người <60 tuổi và 30-35
kcal/kg/ngày đối với người ≥ 60 tuổi.
+ Nhu cầu điện giải và nước hàng ngày
Hạn chế lượng muối đưa vào cơ thể, lượng NaCl khoảng 2g/ngày.
Cần hạn chế đưa kali vào cơ thể: Cần hạn chế ăn những loại rau quả
chứa nhiều kali như chuối, đu đủ, sầu riêng, cam, quýt, mít, na, mãng cầu….
và các loại rau xanh đậm (rau dền…) và cây họ đậu. Không truyền các loại
dịch có chứa nhiều kali.
Cần theo dõi lượng dịch vào ra của bệnh nhân hàng ngày. Nếu bệnh
nhân tiểu bình thường thì không cần hạn chế lượng nước vào, nếu tiểu ít cần
giảm lượng nước uống vào. Trường hợp mất nước cần phải bù thêm bằng
đường uống hoặc truyền dịch.
+

Nhu cầu lipid

Nhu cầu lipid chiếm 15-25% tổng năng lượng trong đó nên tăng cường
các acid béo không bão hòa, giảm lượng acid béo bão hòa.
+ Nhu cầu glucid


7

Nhu cầu glucid chiếm 55-65% khẩu phần ăn hàng ngày. Nên ăn các loại
tinh bột ít protein, chủ yếu là các loại khoai như khoai tây, khoai lang, khoai
sọ, sắn, miến dong…

+Nhu cầu vitamin
Vitamin rất cần thiết cho cơ thể bình thường cũng như bệnh lí. Do tình
trạng chán ăn nên cần phải cung cấp đầy đủ các loại vitamin đặc biệt là
vitamin B12, acid folic, vitamin B6 để cung cấp cho quá trình tạo máu. Ngoài
ra, do thận giảm tái hấp thu vitamin D nên cần bổ sung vitamin D 400
UI/ngày, vitamin B12 6mcg/ngày, acid folic 400mcg/ngày.
+

Nhu cầu muối khoáng

Chất khoáng đa lượng và vi lượng rất cần thiết cho cơ thể. Nhu cầu
hàng ngày: Calci 1g/ngày, sắt 11-24 mg/ngày.
 Khống chế tình trạng tăng huyết áp
Tất cả các thuốc hạ huyết áp đều có thể được dùng cho bệnh nhân STM,
tuy nhiên nhóm thuốc chẹn beta giao cảm, ức chế men chuyển và chẹn thụ thể
angiotensin nên là những nhóm thuốc được lựa chọn ưu tiên bởi tác dụng có
lợi trên những bệnh nhân đã có hoặc có nguy cơ bị các biến chứng về tim
mạch, nhưng cần lưu ý các chống chỉ định của các thuốc này.
 Điều trị rối loạn điện giải
Chủ yếu là tình trạng tăng kali máu. Khi kali máu < 6,5 mmol/ lít thì chỉ
cần điều trị nội khoa. Nếu kali máu ≥ 6,5 mmol/ lít thì cần lọc máu cấp cứu.
 Điều trị toan máu
Làm khí máu động mạch giúp đánh giá tình trạng cân bằng toan kiềm.
Toan máu nặng khi pH máu< 7,2 và/hoặc bicarbonat < 10mmol/ lít, có thể
điều chỉnh bằng dung dịch bicarbonat hoặc kiềm dạng uống.
 Điều trị thiếu máu


8

Điều trị chảy máu nếu có. Điều chỉnh các yếu tố tham gia quá trình tạo
máu như thiếu sắt, thiếu acid folic. Dùng erythropoietin nhằm duy trì nồng độ
hemoglobin ở mức 10 – 11 g/dL. Nếu đáp ứng kém với erythropoietin cần
đánh giá tình trạng dinh dưỡng, dự trữ sắt để kịp thời điều chỉnh.
Chỉ định truyền máu nên hạn chế, chỉ khi mất máu cấp hoặc thiếu máu nặng.
 Điều trị loạn dưỡng xương
Bổ sung calci hàng ngày (Ossopan, Calci Sandoz) đồng thời cung cấp
thêm các thuốc làm tăng hấp thu calci. Hạn chế phosphat, sữa, pho mát và các
thuốc chứa thành phần phospho.


Chống nhiễm khuẩn và giải quyết các ổ hoại tử hoặc xuất huyết
Sử dụng kháng sinh trong suy thận mạn cần chú ý dùng các kháng sinh ít

độc cho thận như ampicillin, erythromycin, pefloxacin, Augmentin, Unasyn…
và cần giảm liều theo mức lọc cầu thận.


Không dùng các chất độc cho thận
Khi dùng các loại kháng sinh nhóm aminosid như gentamycin,

amikacin… và nhóm cephalosporin cần phải giảm liều. Các thuốc giảm đau
nhóm non-steroid như indomethacin cần hạn chế.

Sơ đồ .1: Các biện pháp điều trị suy thận mạn


9

1.2.2. Điều trị thay thế thận [45]

Trừ người bệnh từ chối, mọi người bệnh BTM giai đoạn cuối, với lâm
sàng của hội chứng urê huyết cao (thường xảy ra khi độ thanh thải creatinin
dưới 15 ml/phút, hoặc sớm hơn ở người bệnh đái tháo đường) đều có chỉ định
điều trị thay thế thận.
Các chỉ đinh điều trị thay thế thận:
- Tăng kali máu không đáp ứng với điều trị nội khoa K+ ≥ 6.5 mmol/L
- Toan chuyển hóa nặng (khi việc dùng HCO 3 có thể sẽ gây quá tải
tuần hoàn) ?.
- Quá tải tuần hoàn phù phổi cấp không đáp ứng với điều trị lợi tiểu.
- Mức lọc cầu thận < 15 ml/ph/1,73 m2
Lựa chọn hình thức điều trị thay thế thận
Có ba hình thức điều trị thay thế thận bao gồm:
(1) Thận nhân tạo (hemodialysis).
(2) Thẩm phân phúc mạc (peritoneal dialysis).
(3) Ghép thận.
1.3. Lọc màng bụng [1]
1.3.1. Đại cương về lọc màng bụng
Lọc màng bụng là phương pháp lọc máu có sử dụng màng bụng của chính
người bệnh như một màng lọc bán thấm để đào thải một số sản phẩm của quá
trình chuyển hóa các chất, trong đó có ure, creatinin và một số chất điện giải ra
ngoài cơ thể. Kể từ năm 1976, LMB trong đó chủ yếu là lọc màng bụng liên
tục ngoại trú đã trở thành phương thức lọc máu hiệu quả, chiếm 10-15% tổng
số lọc máu và là phương pháp lọc máu tại nhà chủ yếu trên toàn cầu [15].
Cấu tạo màng bụng gồm lá thành và lá tạng. Lá tạng bao bọc ổ bụng và
tiểu khung, lá thành bao phủ mặt trong thành bụng, chậu hông và cơ hoành.
Phúc mạc được cấu tạo bởi hai lớp, lớp thanh mạc và lớp mô liên kết dính vào


10

tạng, với thành bụng hoặc nằm giữa hai lớp thanh mạc. Ở người lớn diện tích
của màng bụng khoảng 22.000cm2, lớn hơn so với diện tích của màng lọc cầu
thận (khoản 18.000cm2). Lưu lượng máu đến màng bụng khoảng 60ml/phút.
Do màng bụng có lỗ lọc với nhiều kích thước khác nhau, nên màng bụng như
một máy thận nhân tạo, cho phép một số chất đi qua lại tự do.Màng bụng là
hàng rào trực tiếp tác động đến sự vận chuyển của chất hòa tan và nước.
- Lỗ lớn: có đường kính từ 20-40 nm. Các phân tử protein được vận
chuyển qua lỗ này bằng đối lưu.
- Lỗ nhỏ: Có đường kính từ 4-6nm , có tác dụng vận chuyển các phân tử
nhỏ như: creatinin, Na+, K+....
- Lỗ siêu lọc: Có đường kính <0.8nm chỉ vận chuyển nước
1.3.2. Nguyên tắc của lọc màng bụng
Lọc màng bụng là sự trao đổi chất giữa máu của mao mạch màng bụng
và dịch lọc trong khoang màng bụng, sự trao đổi này diễn ra qua màng bụng.
Các chất tan chuyển động theo các quy luật vật lý: khuếch tán và đối lưu;
trong khi nước chuyển động dựa vào chênh lệch áp lực thẩm thấu – được tạo
ra bởi các chất thẩm thấu trong dịch lọc.

Hình .1: Thiết đồ cắt dọc ổ bụng


11

1.3.3. Chỉ định, chống chỉ định của lọc
màng bụng [7]
1.3.3.1. Chỉ định
- Suy thận: Suy thận cấp tính và suy thận mạn tính giai đoạn cuối.
- Không suy thận: suy tim ứ dịch..
1.3.3.2. Chống chỉ định
- Tuyệt đối: viêm màng bụng có dính, màng bụng mất khả năng siêu lọc,

thoát vị (cơ hoành, rốn, thành bụng) không hồi phục sau phẫu thuật.
- Tương đối: viêm đại tràng, viêm ruột, các tình trạng trong ổ bụng (đã
phẫu thuật, thận đa nang, khối u...), thị lực kém, rối loạn tâm thần...
1.3.4. Các phương thức lọc màng bụng
1.3.4.1. Phương thức liên tục
- Lọc màng bụng liên tục ngoại trú (Continuous Ambulatory Peritoneal
Dialysis- CAPD).
Đây là phương pháp thông dụng nhất của LMB (chiếm xấp xỉ 90% trên
toàn thế giớivà 100% tại Việt Nam) để điều trị thay thế cho những bệnh nhân
bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Bệnh nhân được thay dịch 3- 5 lần/ngày (thông
thường 4 lần), mỗi lần đưa vào ổ bụng 1-3 lít dịch (thông thường 2 lít). Ổ
bụng luôn luôn có dịch để thực hiện quá trình trao đổi chất và nước, vì vậy
đây được coi là loại LMB liên tục. Dịch lọc được đưa vào ổ bụng, sau 4-6 giờ
được lưu lại, sau khi thực hiện quá trình trao đổi chất, dịch có chứa các chất
thải được dẫn lưu vào túi chứa dịch ra theo nguyên lý trọng lực, không cần
máy bơm dịch.
- Lọc màng liên tục bằng máy (Continuous Cycling Peritoneal Dialysis
- CCPD): lọc màng bụng được tiến hành dưới sự hỗ trợ của một thiết bị
chuyên biệt (máy lọc màng bụng). Quá trình lọc thường diễn ra ban đêm khi
BN ngủ. Suốt thời gian ban ngày, có thể có thêm lần thay dịch hoặc để ổ


12

bụng trống.
1.3.4.2. Phương thức ngắt quãng
- Lọc màng bụng ngắt quãng (Intermittent Peritoneal Dialysis-IPD) được
thực hiện cho BN cấp tính hoặc mạn tính 3 lần/ tuần trong 24h thay 20-60 lít
dịch lọc.
- Lọc màng bụng ngắt quãng ban đêm (Nightly Intermittent Peritoneal

Dialysis - NIPD): thay dịch nhanh trong suốt ban đêm và ổ bụng được giữ
khô trong suốt ban ngày.
- Lọc màng bụng theo kiểu thủy triều (Tidal Peritoneal Dialysis): 4060% thể tích trong lần lọc bằng máy đầu tiên để lại trong ổ bụng. Sự trao đổi,
thay thế chỉ diễn ra ở phần còn lại của thể tích. Những chế độ lọc ngắt quãng
thường cần nhiều dịch với thời gian ngâm dịch ngắn để loại bỏ dịch và chất
tan tốt hơn. Hiện nay tại Việt Nam chỉ lưu hành loại lọc màng bụng liên tục
ngoại trú.
1.3.5. Các yếu tố cần thiết của lọc màng
bụng
1.3.5.1. Dịch lọc
Dịch lọc Glucose (dextro) sử dụng Glucose như một yếu tố thẩm thấu.
Có các loại dịch khác nhau dựa vào nồng độ Glucose (1,5%; 2,5%; 4,25%).
Loại dịch có nồng độ Glucose càng cao có tính thẩm thấu càng mạnh và loại
bỏ dịch càng nhiều. Hiện nay tại Việt Nam đang sử dụng loại dịch lọc này.
- Dịch Icodextrin là một lựa chọn thay thế dịch Glucose [16]. Áp lực
thẩm thấu được tạo ra bởi icodextrin thay vì Glucose.
- Dịch lọc chứa amino-acid cũng có thể thay thế dịch Glucose. Nhược
điểm của dịch amino acid là gây tăng ure và giảm bicarbonate máu, vì vậy,
phải theo dõi chặt chẽ độ thanh thải ure và uống Natribicarbonate thường
xuyên. Hiện nay tại Việt Nam chưa phổ biến dịch Icodextrin và dịch


13

Aminoacid do giá thành đắt.


14

Bảng 1.2. Các thành phần của dịch lọc [1]

Nồng độ Dextrose
Độ thẩm thấu

Dextrose 1,5%

Dextrose 2,5%

Dextrose 4,25%

(1,5g/100ml)
(1,5g/100ml)
(1,5g/100ml)
346(mOsmol/L) 346 (mOsmol/L) 346 (mOsmol/L)

Natri (mmol/l)

132

132

132

Chloride (mmol/l)

96

96

96

Calci (mmol/l)

3.5 hoặc 2.5

3.5 hoặc 2.5

3.5 hoặc 2.5

Magne (mmol/l)

0.5

0.5

0.5

Lactate (mmol/l)

40

40

40

1.3.5.2. Catheter
Palmer là người đầu tiên thiết kế catheter Tenckhoff để sử dụng cho lọc
màng bụng, sau này Tenckhoff đã cải tiến và hiện nay catheter này được sử
dụng ở đa số BN lọc màng bụng [17]. Phẫu thuật đặt Catheter có thể được
thực hiện bằng phương pháp mổ mở, hoặc đặt mù qua da hoặc mổ nội soi. Mổ
nội soi cho phép quan sát trực tiếp ổ bụng, tránh được biến chứng dính [18].

1.3.5.3. Màng bụng
Màng bụng là bề mặt lọc, bao gồm một tầng đơn độc các tế bào trung
biểu mô phủ lên các tạng trong đó có các mạch máu và bạch mạch. Tổng diện
tích bề mặt của màng bụng có thể tăng lên đến 2 mét vuông (m 2). Màng bụng
vận chuyển hiệu quả các chất có trọng lượng phân tử thấp như creatinin, ure,
kali, là những chất không có trong dịch lọc. Màng bụng tích điện âm nên các
chất tích điện âm như phosphate di chuyển chậm hơn những chất tích điện
dương như kali. Những chất phân tử lượng cao như albumin qua màng bụng
theo cơ chế chưa được hoàn toàn biết rõ, có thể theo đường lympho và qua
các lỗ lọc lớn ở mạng lưới mao mạch.