ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI điều TRỊTHỦNG ổ LOÉT HÀNH tá TRÀNG tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI từ năm 2013 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN MẠNH CƯỜNG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶
PHÉU THUËT NéI SOI §IÒU TRÞ THñNG æ LOÐT
HµNH T¸ TRµNG
T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI Tõ N¡M 2013-2018
Chuyên ngành : Nhãn Khoa
Mã số

: 60720157

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
Anh Tuấn

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN MẠNH CƯỜNG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶
PHÉU THUËT NéI SOI §IÒU TRÞ THñNG æ LOÐT
HµNH T¸ TRµNG
T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI Tõ N¡M 2013-2018
Chuyên ngành

: NGOẠI - TIÊU HÓA

Mã số

: 60720701

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Trần Hiếu Học


HÀ NỘI - 2018

PGS.TS.Trần Hiếu Học


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:
PGS.TS. Trần Hiếu Học – Chủ nhiệm khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện
Bạch Mai, Phó Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy
trực tiếp hướng dẫn khoa học, tận tâm truyền đạt những kiến thức quý báu cho

tôi trong suốt quá trình thực hành lâm sàng và hoàn thành luận văn này.
Cùng tất cả các thầy cô giáo trong Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà
Nội đã nhiệt tình dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.
Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể nhân viên khoa Ngoại tổng hợp, phòng
lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Bạch Mai, thư viện Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ
tôi trong quá trình hoàn thành luận văn này.
Sau cùng tôi xin chân thành cảm ơn những người thân trong gia đình,
những người bạn bè, đồng nghiệp đã ủng hộ tôi trong quá trình học tập và thực
hiện luận văn này.
Hà Nội, tháng 10 năm 2018

Trần Mạnh Cường


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trần Mạnh Cường, bác sĩ chuyên khoa cấp II khóa 30 Trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại – Tiêu hóa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
thầy PGS.TS. Trần Hiếu Học.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, tháng 10 năm 2018
Tác giả luận văn

Trần Mạnh Cường

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Tiếng việt:
BV

: Bệnh viện

BYT

: Bộ Y tế

HTT

: Hành tá tràng

DD-TT

: Dạ dày – Tá tràng

TT

: Tá tràng

PTNS

: Phẫu thuật nội soi

BN

: Bệnh nhân

NB

: Người bệnh

CLVT: Cắt lớp vi tính
PTV

: Phẫu thuật viên

THA

: Tăng huyết áp

ĐTĐ

: Đái tháo đường

ASA

: American Society of Anesthesiologist

Tiếng anh:
( Hiệp hội gây mê hồi sức Mỹ)
NSAID

: Non-steroid
( Thuốc chống viêm không steroid)

COPD

: Chronic Obstructive Pulmonary Disease
( Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU DẠ DÀY - TÁ TRÀNG..................................3
1.1.1. Giải phẫu dạ dày..............................................................................3
1.1.2. Giải phẫu tá tràng.............................................................................4
1.2. SINH LÝ BỆNH LOÉT TÁ TRÀNG.....................................................8
1.2.1. Sự mất thăng bằng giữa các yếu tố gây loét và yếu tố bảo vệ.........8
1.2.2. Helicobacter Pylori .........................................................................9
1.3. BỆNH SINH – BỆNH NGUYÊN THỦNG Ổ LOÉT HÀNH TÁ
TRÀNG...............................................................................................10
1.3.1. Đặc điểm của dịch tễ học...............................................................10
1.3.2. Giải phẫu bệnh lý...........................................................................11
1.3.3. Lâm sàng........................................................................................12
1.3.4. X – quang.......................................................................................14
1.3.5. Diễn biến........................................................................................14
1.3.6. Các thể bệnh...................................................................................14
1.3.7. Chẩn đoán......................................................................................15
1.4. ĐIỀU TRỊ THỦNG Ổ LOÉT HÀNH TÁ TRÀNG..............................16
1.4.1. Phương pháp hút liên tục...............................................................16
1.4.2. Điều trị phẫu thuật.........................................................................16
1.5. PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU THỦNG Ổ LOÉT HÀNH TÁ TRÀNG......21
1.5.1. Chỉ định..........................................................................................21
1.5.2. Kĩ thuật..........................................................................................21

1.5.3. Tai biến, biến chứng.......................................................................22
1.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU
THỦNG Ổ LOÉT HÀNH TÁ TRÀNG..............................................23
1.6.1. Trên thế giới...................................................................................23
1.6.2. Tại Việt Nam..................................................................................24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............26
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.......................................................................26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................26
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU, CỠ MẪU......................................26
2.3. QUY TRÌNH PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU LỖ THỦNG Ổ LOÉT
HÀNH TÁ TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI.........................27
2.4. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN
LÂM SÀNG........................................................................................29
2.4.1. Một số đặc điểm dịch tễ học..........................................................29
2.4.2. Tiền sử............................................................................................30
2.4.3. Các biến số nghiên cứu đặc điểm lâm sàng...................................30
2.4.4. Đặc điểm cận lâm sàng..................................................................32
2.4.5. Các biến số liên quan trong thời gian phẫu thuật...........................33
2.4.6. Tai biến trong mổ...........................................................................34
2.4.7. Diễn biến sau mổ...........................................................................34
2.4.8. Biến chứng sớm sau mổ.................................................................35
2.5. QUY TRÌNH THU THẬP SỐ LIỆU....................................................35
2.6. SAI SỐ VÀ CÁCH KHỐNG CHẾ SAI SỐ.........................................35


2.7. QUẢN LÝ, XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU.................................36
2.8. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU...................................36

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................37
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG
NGHIÊN CỨU....................................................................................40
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng trước mổ.........................................................40
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng..................................................................43
3.2.3. Phân loại ASA................................................................................44
3.3. ĐẶC ĐIỂM TRONG MỔ....................................................................44
3.3.1. Số lượng trocar dùng trong mổ......................................................44
3.3.2. Đặc điểm lỗ thủng ổ loét HTT.......................................................45
3.3.3. Tình trạng ổ bụng trong mổ...........................................................46
3.3.4. Phương pháp khâu lỗ thủng...........................................................46
3.3.5. Lượng dịch rửa trong mổ...............................................................47
3.3.6. Số lượng và vị trí dẫn lưu ổ bụng..................................................47
3.3.7. Thời gian phẫu thuật......................................................................47
3.4. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THỦNG
Ổ LOÉT HÀNH TÁ TRÀNG.............................................................48
3.4.1. Thời gian nằm viện........................................................................48
3.4.2. Thời gian rút dẫn lưu ổ bụng.........................................................48
3.4.3. Thời gian trung tiện........................................................................48
3.4.4. Tỷ lệ chuyển từ phẫu thuật nội soi sang mổ mở............................49
3.4.5. Biến chứng sớm sau mổ.................................................................49
3.4.6. Tử vong sau mổ.............................................................................50
3.4.7. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi...............................................50


3.5. THEO DÕI SAU PHẪU THUẬT........................................................51
3.5.1. Khám lại sau mổ............................................................................51
3.5.2. Điều trị nội khoa loét hành tá tràng sau mổ...................................51
3.5.3. Kết quả khám lại sau mổ................................................................52
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................53

4.1. THÔNG TIN CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..................53
4.1.1. Tuổi................................................................................................53
4.1.2. Giới tính.........................................................................................54
4.1.3. Nghề nghiệp, nơi ở.........................................................................54
4.1.4. Tiền sử hút thuốc lá, uống rượu bia...............................................55
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG
NGHIÊN CỨU....................................................................................56
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng.........................................................................56
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng..................................................................60
4.2.3. Tổn thương trong mổ.....................................................................61
4.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THỦNG
Ổ LOÉT HÀNH TÁ TRÀNG.............................................................63
4.3.1. Số lượng trocar được sử dụng trong phẫu thuật.............................63
4.3.2. Thời gian mổ và số lượng dung dịch NaCl 0,9% được sử dụng....64
4.3.3. Phương pháp khâu lỗ thủng...........................................................65
4.3.4. Dẫn lưu ổ bụng...............................................................................67
4.3.5. Thời gian nằm viện, thời gian trung tiện của người bệnh..............67
4.3.6. Đặc điểm về chuyển mổ mở..........................................................69
4.3.7. Biến chứng sau mổ và tử vong......................................................70
4.3.8. Kết quả phẫu thuật.........................................................................71


4.3.8. Theo dõi bệnh nhân sau mổ...........................................................73
KẾT LUẬN....................................................................................................75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.
Bảng 3.17.
Bảng 3.18.
Bảng 3.19.
Bảng 3.20.
Bảng 3.21.
Bảng 3.22.

Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu......................................39
Tiền sử sử dụng rượu bia, hút thuốc lá của đối tượng nghiên cứu.....39
Bệnh nội khoa kèm theo và viêm loét DD-TT............................40
Triệu chứng đau bụng và tình trạng bụng khi nhập viện của đối
tượng nghiên cứu........................................................................40
Thời gian thủng đến thời điểm được phẫu thuật của đối tượng
nghiên cứu...................................................................................41
Tình trạng mạch, huyết áp, nhiệt độ của đối tượng khi nhập viện......41

Xét nghiệm huyết học của đối tượng..........................................42
Xét nghiệm hóa sinh của đối tượng nghiên cứu..........................42
Hình ảnh X-quang, CLVT và siêu âm ổ bụng của đối tượng
nghiên cứu...................................................................................43
Số lượng trocar............................................................................44
Đặc điểm lỗ thủng ổ loét HTT của đối tượng nghiên cứu..........45
Tình trạng ổ bụng của đối tượng nghiên cứu..............................46
Phương pháp khâu lỗ thủng........................................................46
Lượng dịch NaCl 0,9% rửa ổ bụng.............................................47
Dẫn lưu ổ bụng............................................................................47
Thời gian rút dẫn lưu...................................................................48
Thời gian trung tiện.....................................................................48
Tỷ lệ chuyển từ phẫu thuật nội soi sang mổ mở.........................49
Biến chứng sớm sau mổ..............................................................49
Khám lại sau mổ.........................................................................51
Tỷ lệ điều trị thuốc dạ dày (PPI liều cao) của đối tượng............51
Kết quả nội soi dạ dày và biến chứng sau mổ.............................52


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Đặc điểm về độ tuổi của đối tượng nghiên cứu.......................37

Biểu đồ 3.2.

Đặc điểm về giới tính của đối tượng nghiên cứu....................38

Biểu đồ 3.3.

Đặc điểm về nơi ở của đối tượng nghiên cứu..........................38

Biểu đồ 3.4.

Phân loại ASA của đối tượng nghiên cứu................................44

Biểu đồ 3.5.

Phân loại kết quả sau phẫu thuật nội soi..................................50

DANH MỤC HÌN
Hình 1.1.

Động mạch của dạ dày................................................................3

Hình 2.1.

Bộ ghi hình và nguồn sáng sử dụng trong mổ...........................27

Hình 2.2.

Dụng cụ phẫu thuật nội soi........................................................28

Hình 2.3.

Tư thế bệnh nhân.......................................................................28


1

YĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh loét dạ dày - tá tràng là một bệnh rất phổ biến ở nước ta, ảnh hưởng
không nhỏ tới đời sống nhân dân. Theo Phạm Khuê, tỷ lệ mắc bệnh này trong
dân cư là 4,6% [1]. Viêm phúc mạc do thủng ổ loét dạ dày - tá tràng là một
biến chứng thường gặp của bệnh loét dạ dày - tá tràng. Đây là một cấp bụng
ngoại khoa chỉ đứng thứ hai sau viêm ruột thừa cấp, trong đó thủng ổ loét hành
tá tràng chiếm tỉ lệ 84,4% [2], [3], [4]{Lau JY, 2011 #20;Hồ Hữu Thiện, 2008
#2}. Hậu quả là thức ăn và dịch tiêu hóa trong dạ dày trào ra khoang phúc mạc
gây nên tình trạng viêm phúc mạc.
Trước đây, hầu hết người bệnh được mổ mở để khâu lỗ thủng ổ loét
HTT. Phẫu thuật nội soi ra đời mở ra một cuộc cách mạng trong y học. Hàng
loạt các cuộc phẫu thuật theo phương pháp kinh điển đã được thay thế bằng
phẫu thuật nội soi, trong đó có khâu thủng ổ loét hành tá tràng được áp dụng.
Phương pháp này được nhiều nước trên thế giới áp dụng, đánh giá có nhiều ưu
điểm như: thời gian nằm viện ngắn, vết mổ ít đau, người bệnh có nhu động ruột
và phục hồi sớm sau mổ [5], [6]. Phẫu thuật nội soi chỉ sử dụng một đường
rạch nhỏ (1cm hoặc nhỏ hơn) cho camera và thường thêm 2 hay 3 lỗ nhỏ hơn
cho các dụng cụ phục vụ thao tác kĩ thuật. Với đường rạch nhỏ, cơ thể người
bệnh ít bị tổn thương do đường rạch gây ra nên còn được gọi là “Phẫu thuật
xâm lấn tối thiểu”. Những lợi ích mà phẫu thuật nội soi đem lại cho bệnh nhân
như giảm đi sự đau đớn sau mổ, hồi phục sức khỏe nhanh, tính thẩm mỹ cao,
giảm thiểu nguy cơ tắc ruột sau mổ và các biến chứng có liên quan đến đường
mổ…đã được khẳng định.
Ở Việt Nam, Bệnh viện Chợ Rẫy là cơ sở đầu tiên phẫu thuật nội soi cắt
túi mật vào năm 1992, sau đó là một số trung tâm ở thành phố Hồ Chí Minh,
Hà Nội, Huế và Đà Nẵng. Trong những năm gần đây PTNS khâu thủng ổ loét


2

hành tá tràng đã được áp dụng ngày càng phổ biến tại các bệnh viện, chỉ định
phẫu thuật nội soi ngày càng được mở rộng, kỹ thuật ngày càng được hoàn
thiện. Các báo cáo nghiên cứu đều cho thấy kết quả rất tốt [5], [7], [8].
Bệnh viện Bạch Mai áp dụng phương pháp PTNS cho người bệnh
thủng ổ loét HTT từ nhiều năm nay đã cho thấy tính hiệu quả của phương
pháp này. Tuy nhiên, trong điều kiện cấp cứu những bệnh nhân nào thích hợp
để áp dụng phương pháp này, sử dụng kĩ thuật nào an toàn và hiệu quả vẫn
còn là mối quan tâm của các phẫu thuật viên. Vì vậy, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét
hành tá tràng tại bệnh viện Bạch Mai từ năm 2013-2018” với các mục tiêu
cụ thể như sau:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của người bệnh
thủng ổ loét hành tá tràng được phẫu thuật nội soi tại bệnh viện
Bạch Mai từ năm 2013-2018.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét hành tá tràng.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
1.1.1. Giải phẫu dạ dày
Dạ dày là một túi phình to của ống tiêu hóa, trông giống một cái tù và,
hơi dẹt theo chiều trước sau. Dạ dày có hai mặt: mặt trước và mặt sau, có hai
bờ cong: bờ cong lớn và bờ cong nhỏ, có hai lỗ: lỗ tâm vị thông với thực quản
và lỗ môn vị thông dạ dày với tá tràng. Động mạch nuôi dưỡng dạ dày là các
nhánh của động mạch thân tạng. Dạ dày được chi phối chủ yếu bởi hai dây
thần kinh X trước và sau [9].

Hình 1.1. Động mạch của dạ dày


4

1.1.2. Giải phẫu tá tràng
Tá tràng còn được gọi là thập nhị chỉ tràng vì nó dài khoảng độ 12 đốt ngón
tay (25 cm), là đoạn đầu của tiểu tràng đi từ môn vị đến góc tá hỗng tràng.
1.1.2.1. Vị trí và hình thể ngoài
Tá tràng nằm sát thành bụng sau, một phần ở tầng trên mạc treo đại tràng
ngang, một phần ở tầng dưới. Tá tràng hình nửa vành tròn hở ở góc trên và ở
bên trái, trông giống như chữ V hoặc chữ C. Có thể chia làm 4 đoạn:
- Đoạn I hay đoạn ngang trên: Nằm ngang hơi chếch lên trên, ra sau và
sang phải, tiếp theo môn vị của dạ dày, nằm ở ngang mức đốt sống
thắt lưng I.
- Đoạn II hay đoạn xuống: Chạy thẳng xuống dọc theo bờ phải của cột
sống thắt lưng, từ đốt thắt lưng I đến đốt thắt lưng III.
- Đoạn III hay đoạn ngang dưới: Vắt ngang cột sống thắt lưng, từ phải
sang trái. Đoạn này nằm ngang trước sụn gian đốt sống thắt lưng III
và IV. Chỗ quặt giữa đoạn I và II gọi là gối trên. Chỗ quặt giữa đoạn
II và III gọi là gối dưới.
- Đoạn IV hay đoạn lên: Chạy lên trên, hơi chếch sang trái để tới góc tá
hỗng tràng, nằm ở bên trái cột sống thắt lưng, ở cạnh động mạch chủ.
Có thể chia tá tràng làm 2 đoạn:
- Đoạn di động: gồm 2/3 đầu của đoạn I tá tràng
- Đoạn cố định: gồm các phần còn lại của tá tràng
1.1.2.2. Kích thước
Tá tràng dài độ 20 cm đến 30 cm, rộng hẹp tùy từng đoạn, đường kính
đo được từ 15-17 mm. Đoạn đầu phình to thành hành tá tràng. Đoạn II bị thắt

5

hẹp ở giữa, nơi có núm ruột, và đoạn II cũng bị hẹp ở chỗ mà các mạch mạc
treo tràng trên chạy ngang qua.
1.1.2.3. Phương tiện cố định
Tá tràng được giữ tại chỗ bởi:
- Phúc mạc dính vào thành bụng sau: Mạc dính Treitz
- Mạc nối nhỏ và các dây chằng đi từ đoạn I của tá tràng tới mặt dưới gan.
- Các mạch máu và các ống tiết của gan, của tụy đổ vào tá tràng.
- Cơ Treitz cố định góc tá hỗng tràng vào thành bụng sau.
1.1.2.4. Cấu tạo và hình thể bên trong
Cũng như các đoạn khác của ống tiêu hóa, thành tá tràng gồm có 4 lớp:
- Thanh mạc
Đoạn di dộng của tá tràng được phúc mạc phủ ở cả hai mặt.
Đoạn cố định có phúc mạc phủ ở mặt trước, còn ở mặt sau dính với các
tạng sau phúc mạc bởi mạc dính Treitz.
- Lớp cơ
Gồm 2 lớp thớ: Thớ dọc ở nông và thớ vòng ở sâu.
- Lớp dưới niêm mạc
Là một tổ chức liên kết mỏng nhão, chứa nhiều mạch máu và thần kinh.
- Lớp niêm mạc
Màu đỏ hồng mịn như nhung. Có những mao tràng, van tràng, nhiều
tuyến ruột và 2 núm ruột: núm ruột to và núm ruột bé.
+ Nhung mai: Trông như các sợi lông nhỏ phủ trên niêm mạc và làm
niêm mạc mịn như nhung, ở giữa lông mao có các mao mạch và bạch mạch.
+ Van ruột: Là các nếp vòng ngang ở niêm mạc, có một bờ dính vào
thành ruột và một bờ quay về phía trong lòng ruột.

6

+ Các tuyến và các nang kín:
Tuyến có hai loại: Tuyến ruột (tuyến Lieberkuhn ) và tuyến tá tràng
(tuyến Brunner). Các tuyến này tiết ra dịch tá tràng.
+ Núm ruột to: Là một núm hình nón, cao 5-10 mm; rộng 5-6 mm, nằm
ở mặt trong đoạn II tá tràng (ở chỗ nối 2/3 trên với 1/3 dưới). Trong 50%
trường hợp, núm ruột to rỗng ở giữa thành một bóng: bóng Vater. Đổ vào
bóng Vater có ống mật chủ và ống tụy chính, nên còn gọi là bóng gan tụy.
+ Núm ruột bé: là một núm cao từ 1-3 mm, ở trên núm ruột to độ 3 cm.
Ở đỉnh của núm ruột bé có lỗ thông của ống tụy phụ đổ vào tá tràng.
1.1.2.5. Liên quan của tá tràng và tụy
Tá tràng cố định và ôm quanh đầu tụy gắn với nhau thành một khối.
1.1.2.6. Mạch máu và thần kinh của tá tràng và tụy tạng
a. Động mạch
Tá tụy nhận động mạch ở hai nguồn: Động mạch thân tạng và động
mạch mạc treo tràng trên.
Từ động mạch thân tạng
Có bốn loại nhánh:
- Động mạch tá tụy phải trên là một nhánh bên của động mạch vị tá tràng
chạy ngang sang phải, ở phía sau tá tràng.
- Động mạch tá tụy phải dưới là nhánh cùng của động mạch vị tá tràng,
sau khi tách nhánh tá tụy phải trên ở mặt sau đoạn I tá tràng, đi tới bờ dưới
đoạn này thì chia ra hai ngành cùng: Động mạch vị mạc nối phải và động
mạch tá tụy phải dưới.
- Động mạch tụy lớn của Hale: tách ở động mạch thân tạng hay ở
động mạch tỳ chạy thẳng xuống phía sau cổ tụy. Khi tới bờ dưới cổ tụy thì


7

quặt ngược lên ra phía trước tụy để tiếp nối với một nhánh của động mạch vị
tá tràng.
- Các nhánh tụy của động mạch: Động mạch tỳ trên đường đi phân các
nhánh chạy thẳng vào thân tụy và đuôi tụy.
Từ động mạch mạc treo tràng trên
Có hai nhánh:
- Động mạch tá tụy trái: Phát sinh ở động mạch mạc treo tràng trên, ở
ngay bờ dưới cổ tụy, đi sang phải và chia ra hai nhánh trên và dưới, hai nhánh
này nối tiếp với hai động mạch tá tụy phải trên và dưới ở mặt sau đầu tụy, tạo
thành hai cung mạch tá tụy.
- Động mạch tụy dưới: phát sinh ở thân động mạch mạc treo tràng trên
ngay chỗ mà động mạch này thoát khỏi mặt sau tụy đi sang trái, chạy dọc theo
bờ dưới thân tụy và nối tiếp với các nhánh tụy của động mạch tỳ.
b.Tĩnh mạch
Các tĩnh mạch của tụy đều trực tiếp hay gián tiếp đổ về tĩnh mạch cửa.
Các tĩnh mạch của tá tụy gồm:
- Tĩnh mạch tá tụy phải trên: đổ vào tĩnh mạch cửa
- Tĩnh mạch tá tụy phải dưới tới trước đầu tụy, khi tới trước đầu tụy thì
chạy ngang sang trái đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
- Các tĩnh mạch khác của thân tụy và đuôi tụy đều đổ vào tĩnh mạch tỳ.
c. Bạch mạch
- Bạch huyết ở phần trên tá tụy đổ vào chuỗi bạch hạch nằm dọc động
mạch tỳ: chuỗi tỳ.
- Bạch huyết ở phần dưới tá tụy đổ vào các hạch ở quanh động mạch
mạc treo tràng trên: chuỗi mạc treo tràng trên.


8

- Bạch huyết ở phần phải tá tụy đổ vào các hạch nằm dọc các cung mạch
tá tụy: chuỗi trước và sau tá tụy.
- Bạch huyết ở phần trái tá tụy đổ vào các hạch ở rốn tỳ.
d. Thần kinh
Thần kinh thực vật của tá tụy tách ra ở đám rối dương và đám rối mạc
treo tràng trên. Các sợi đều đi theo các nhánh động mạch để tới tụy.
1.2. SINH LÝ BỆNH LOÉT TÁ TRÀNG
1.2.1. Sự mất thăng bằng giữa các yếu tố gây loét và yếu tố bảo vệ
Quan điểm sinh lý bệnh học kinh điển này được đề xuất từ lâu và là nền
tảng cho việc điều trị nội khoa cũng như ngoại khoa từ trước đến giờ. Sự mất
thăng bằng có thể do tăng yếu tố gây loét hoặc giảm yếu tố bảo vệ [10].
1.2.1.1. Các yếu tố gây loét
 Axit Clohydric (HCl)
Là yếu tố chính trong nguyên sinh bệnh của tất cả các thể loét dạ dày tá tràng, nên đã có thành ngữ: “Không có axit không có loét”.
 Pepsin
Được tế bào chính bài tiết và được hoạt hóa từ pepsinogen nếu có đủ
HCl. Pepsin là một men tiêu hủy mạng protein.
 Các muối mật và men tụy
Các chất này được bài tiết vào tá tràng nhưng có thể gây tác hại lên niêm
mạc dạ dày, có khi cả thực quản, nếu dịch tá tràng bị trào ngược lên các phần đó.
 Rượu
Tổn thương niêm mạc thực quản và dạ dày thường là tất yếu ở những
người uống rượu, mức độ tổn thương phụ thuộc vào nồng độ rượu.
 Cà phê và chất cafein


9

Cafein tác động cộng đồng với histamin để kích thích tiết HCl và cả
Pepsinogen.

 Thuốc lá
Thuốc lá đã làm tăng pH tá tràng do giảm tiết bicarbonat, tạo điều kiện cho
HCl và pepsin tác hại, gây ra các tổn thương ở niêm mạc ống tiêu hóa trên.
 Aspirin và các thuốc kháng viêm không steroid (NSAID)
Aspirin và NSAID ức chế mạnh sự tổng hợp protagladin nội sinh, yếu tố
rất cần thiết cho việc tiết bicarbonat và chất nhầy dịch vị.
 Thuốc kháng viêm steroid: các corticoid
Có nhiều báo cáo nêu lên mối liên quan giữa loét dạ dày - tá tràng với
corticoid tuy nhiên chưa có số liệu nào chắc chắn để kết luận mối liên quan đó.
1.2.1.2. Các yếu tố bảo vệ
 Chất nhầy
Chất nhầy là một polyme các glycoprotein các glycoprotein.
Pepsin và các men tiêu hủy protein có thể làm thoái hóa các phân tử
nhầy, làm giảm khả năng ngăn chặn sự thẩm lậu các ion H+ của chúng.
 Bicarbonat
Ở tá tràng, HCl bị trung hòa bởi bicarbonat của tụy tạng tiết ra. Những
người nghiện thuốc lá thường bị loét hoành tá tràng vì chất nicotin đã làm
giảm khả năng tiết bicarbonat của tụy.
 Sự tái sinh tế bào niêm mạc:
Biểu mổ dạ dày được tái sinh rất nhanh, cứ ba ngày một lần. Sự tái sinh đó
rất quan trọng khi mà HCl và pepsin luôn tấn công các tế bào già ở đỉnh tuyến.
 Lưu lượng máu


10

Trong sốc, lưu lượng máu ở hệ thống mạc treo được chuyển bớt vào hệ
thống tuần hoàn nên niêm mạc không được tưới máu đầy đủ gây viêm loét
chảy máu dạ dày cấp tính.
1.2.2. Helicobacter Pylori (HP)

1.2.2.1. Vi khuẩn học
Helicobacter Pylori là một xoắn khuẩn hình cong, gram âm, có nhiều
roi, nhờ các đặc tính hình thái này mà HP di động được trong chất nhầy để
chui rúc vào niêm mạc và ngụ cư ở đấy. Sự có mặt của HP ở niêm mạc dạ dày
trong bệnh loét được Waren và Marshall xác nhận năm 1983; bổ sung thêm
một phương hướng điều trị; điều trị nguyên nhân sinh bệnh. Diệt trừ HP có
khả năng điều trị dứt điểm bệnh loét hoặc ít nhất cũng làm giảm rõ rệt tần số
tái phát [11].
1.2.2.2. Tần số nhiễm HP trong bệnh loét dạ dày - tá tràng
Trong thủng ổ loét dạ dày - tá tràng, tỷ lệ HP (+) rất cao. Theo kết quả
nghiên cứu của Trần Thiện Trung là 97,56% [12].
1.2.2.3. Cơ chế gây bệnh lý viêm loét tá tràng
Hiện nay HP được chắc chắn coi là tác nhân gây viêm dạ dày, loét dạ
dày, loét hành tá tràng và cả ung thư dạ dày. Tổ chức Y tế thế giới đã coi HP
là yếu tố gây ung thư nhóm I.
Trong viêm loét tá tràng: Urease của HP đã phân hủy ure của dịch vị
thành amoniac và CO2 nên đã nâng pH dịch vị lên, pH dịch vị tăng gây hiện
tượng “hồi tác” (feedback) làm tăng tiết gastrin và qua đó gây tăng tiết HCl.
Dịch vị đa toan được đưa xuống tá tràng gây viêm rồi loạn sản dạ dày ở niêm
mạc tá tràng, trên cơ sở đó, HP trú ngụ được ở tá tràng và gây viêm loét tá tràng.
1.3. BỆNH SINH – BỆNH NGUYÊN THỦNG Ổ LOÉT HÀNH TÁ
TRÀNG
1.3.1. Đặc điểm của dịch tễ học


11

1.3.1.1. Giới tính
Kết quả của nhiều nghiên cứu cho thấy, thủng ổ loét dạ dày - tá tràng
hay gặp ở nam hơn so với nữ. Nghiên cứu của Kassama.Y cho thấy tỷ lệ

nam giới là 82,9% so với nữ 17,1% [13]. Một nghiên cứu đánh giá 5 năm về
loét dạ dày - tá tràng ở Nigerira cho kết quả trong số 104 bệnh nhân có 81
nam và 23 nữ [14].
1.3.1.2. Tuổi
Đa số bệnh nhân còn trẻ, theo kết quả nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế
giới cũng chỉ ra rằng tuổi trung bình của bệnh nhân là 44,83 tuổi theo Trần
Quốc Bình [7], 37,5 tuổi theo Nguyễn Anh Dũng và cộng sự [15]. Nghiên cứu
trên thế giới của Palannivelu C và cộng sự cho kết quả độ tuổi trung bình của
bệnh nhân trong nghiên cứu là 44,5 tuổi [16].
1.3.1.3. Điều kiệm thuận lợi gây ra thủng
Thời tiết: mùa rét thường nhiều hơn và cũng gặp nhiều khi thời tiết thay
đổi từ nóng chuyển sang lạnh hay từ lạnh chuyển sang nóng.
Hút thuốc lá và dùng thuốc kháng viêm không steroid được xem là yếu
tố nguy cơ cao, góp phần quan trọng trong nguyên nhân gây thủng.
Chấn thương tinh thần: bệnh nhân có thể bị thủng ổ loét trong khi bị một
chấn thương tinh thần mạnh.
1.3.2. Giải phẫu bệnh lý
1.3.2.1. Ổ loét thủng
Vị trí ổ loét thủng: Tùy theo thống kê, nhưng thường thì ở tá tràng
nhiều hơn ở dạ dày, tỉ lệ loét tá tràng thường chiếm 70- 90%.
Ổ loét nhiều khi phù nể, co kéo và viêm dính làm thay đổi giải phẫu,
làm biến dạng nên nhận định vị trí khó khăn. Thường là ở những ổ loét ở mặt
trước tá tràng hay ở bờ cong nhỏ, ít khi gặp ở các nơi khác.


12

Thường chỉ có một ổ loét thủng, rất ít khi có hai hay nhiều. Lỗ thủng có
thể ở một loét non hay đã chai cứng, có một quá trình tiến triển lâu dài.
1.3.2.2. Tình trạng ổ bụng

Ổ bụng sạch hay bẩn khác nhau tùy theo bệnh nhân đến sớm hay muộn,
thủng xa hay gần bữa ăn, lỗ thủng nhỏ hay to và tùy theo vị trí lỗ thủng.
Đa số bệnh nhân bị thủng có hơi và dịch ở trong ổ bụng. Trên lâm sàng,
hơi này thể hiện bằng tiếng gõ vang ở vùng trước gan trong tư thế nửa ngồi và
trên phim X quang là hình ảnh liềm hơi.
Dịch trong ổ bụng khi mới thủng còn sạch, khi nhiễm trùng thì đùng
đục, xám xám hay vàng nhạt khi có lẫn dịch mật ở tá tràng. Không có mùi hay
hơi chua chua. Thường là loãng nhưng cũng có khi lầy nhầy, sanh sánh.
Thường có lẫn thức ăn nát vụn hay còn nguyên từng mảnh.
Khi mới thủng, dịch trong ổ bụng vô trùng và tính toan như là dịch vị
khi lấy bằng ống hút qua đường mũi. Nhưng chỉ sau một thời gian ngắn
chừng 12-24 giờ dịch đó đã thực sự nhiễm trùng và thành mủ.
Nếu bệnh nhân đến muộn, trong bụng có nhiều giả mạc rải rác đính vào
các tạng, các quai ruột, nhất là khu vực quanh lỗ thủng.
1.3.3. Lâm sàng
Trong một số trường hợp thì thủng ổ loét dạ dày- tá tràng thường xuất
hiện đột ngột. Thông thường, bệnh bắt đầu bằng một cơn đau bụng ở vùng
thượng vị và đau rất dữ dội.
1.3.3.1. Triệu chứng toàn thân
Đến sớm: Tình trạng toàn thân chưa thay đổi.
Khoảng 30% bệnh nhân xuất hiện tình trạng sốc vì đau, mặt mày xanh
xám, nhợt nhạt, lo âu, sợ hãi, toát mồ hôi. Sốc thường chỉ thoáng qua chừng
vài ba phút đến một giờ.