NGHIÊN cứuđặc điểm DỊCH tề học, lâm SÀNG, cận lâm SÀNG VIÊM PHỔI kéo dài DO VI KHUẨN tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG


BÙI THỊ THÚY NHUNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỀ HỌC, LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VIÊM PHỔI KÉO DÀI DO VI KHUẨN
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hải Phòng - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG


BÙI THỊ THÚY NHUNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VIÊM PHỔI KÉO DÀI DO VI KHUẨN
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: 60720135

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS. TS Đào Minh Tuấn
2. TS. Phạm Thu Hiền

Hải Phòng - 2018


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BC
BVNTƯ
CRP
Cs
H. influenza
K. pneumonia
KS
M. catarrhalis
M. pneumonia
P.aeruginosa
RLLN
S. mitis
S. Pneumoniae
S.aureus
SDD
SHH
UNICEF

VK
VP
VPKD
WHO

Bạch cầu
Bệnh viện Nhi Trung Ương
Protein C phản ứng
Cộng sự
Haemophilus influenzae
Klebsiella pneumonia
Kháng sinh
Moraxella catarrhalis
Mycoplasma pneumonia
Pseudomonas aeruginosa
Rút lõm lồng ngực
Streptococcus mitis
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Suy dinh dưỡng
Suy hô hấp
United Nations Children's Fund
(Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc)
Vi khuẩn
Viêm phổi
Viêm phổi kéo dài
World Health Organzation (Tổ chức Y tế Thế giới)

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG



DANH MỤC BIỂU ĐỒ


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi (VP) là bệnh lý thường gặp ở trẻ em. Đặc biệt là trẻ nhỏ.
Bệnh có tỷ lệ mắc và là nguyên nhân tử vong hàng đầu cho trẻ em ở Việt Nam
cũng như trên toàn thế giới.
Theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 2015 có 920.136
trẻ dưới 5 tuổi tử vong do VP, chiếm 16% số trẻ tử vong trên toàn thế giới.
Tức là, cứ 35 giây lại có một trẻ tử vong do VP [1].
Ở Việt Nam, theo thống kê của Quỹ nhi đồng liên hợp quốc
(UNICEF) năm 2012 mặc dù tỷ lệ tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi giảm đáng
kể, từ 51 trẻ trên 1000 ca đẻ sống năm 1990 xuống còn 23 trên 1000 ca
năm 2010. Tuy nhiên, VP vẫn là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em,
chiếm 12% tổng số tử vong chung dưới 5 tuổi [2] và chiếm 75% tử vong do
các bệnh về hô hấp [3].
Từ trước đến nay đã có rất nhiều nghiên cứu trong nước cũng như thế
giới nghiên cứu về dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm
phổi ở trẻ em, trong khi đó nghiên cứu về viêm phổi kéo dài (VPKD) ở trẻ em
còn rất hạn chế. VPKD được định nghĩa khi triệu chứng lâm sàng của viêm
phổi và những bất thường trên X quang kéo dài trên một tháng mặc dù đã điều
trị kháng sinh [10]. Căn nguyên gây viêm phổi kéo dài ở trẻ em rất đa dạng,
bao gồm: virus, vi khuẩn, lao, nấm, ký sinh trùng, căn nguyên hóa học... Việc
xác định nguyên nhân VPKD hiện vẫn được xem là một thử thách đối

với các nhà lâm sàng nhi khoa. Các nghiên cứu gần đây cho thấy, ở các
nước phát triển căn nguyên gây viêm phổi chủ yếu là do virus chiếm 60% 80%. Ngược lại tại các nước đang phát triển, vi khuẩn vẫn là nguyên nhân gây
nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ em chiếm 75% [4]. Trong đó tại khoa Hô hấp bệnh
viện Nhi Trung ương, theo thống kê từ năm 2006 đến năm 2010 có đến 322


7

trường hợp viêm phổi do vi khuẩn nhập viện, chiếm tỷ lệ cao trong số trẻ phải
nhập viện vì viêm phổi [5].
Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học,
lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi kéo dài do vi khuẩn tại Bệnh viện Nhi
Trung Ương" nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng viêm phổi kéo dài do vi
khuẩn ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung Ương.
2. Nhận xét đặc điểm cận lâm sàng viêm phổi kéo dài do vi khuẩn ở
trẻ em.
Hy vọng kết quả nghiên cứu sẽ giúp các bác sĩ lâm sàng hiểu rõ hơn về
bệnh viêm phổi kéo dài do vi khuẩn ở trẻ em, từ đó lựa chọn kháng sinh phù
hợp giúp việc điều trị hiệu quả, giảm chi phí cho gia đình và xã hội.


8

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Một số khái niệm và định nghĩa
Theo hình thái tổn thương VP được chia làm 3 loại :
+ Viêm phế quản phổi: là danh từ để chỉ tình trạng viêm nhiễm các phế
quản nhỏ, phế nang và các tổ chức xung quanh phế nang. Tổn thương viêm
rải rác hai phổi làm rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở dễ gây SHH và

tử vong [3].
+ VP thùy: Tình trạng tổn thương nhu mô phổi thường chiếm một thùy
phổi. X-quang có hình đông đặc khu trú tại một thùy phổi.
+ VP kẽ
Theo hoàn cảnh mắc bệnh, VP được chia thành [9]:
+ VP cộng đồng: là VP ở ngoài cộng đồng hoặc 48 giờ đầu tiên
nhập viện.
+ VP bệnh viện: là các trường hợp VP xảy ra sau khi nhập viện 48 giờ.
Theo thời gian mắc bệnh, VP được chia thành:
+ Viêm phổi
+ VP kéo dài: được định nghĩa khi triệu chứng lâm sàng của viêm phổi
và những bất thường trên Xquang kéo dài trên 1 tháng mặc dù đã điều trị
kháng sinh [10].
1.2. Đặc điểm bộ máy hô hấp
1.2.1. Sự phát triển của hệ hô hấp giai đoạn trước và sau sinh
Sự phát triển và trưởng thành của phổi tuân theo “3 luật phát triển”
của Reid:
- Cây phế quản được phát triển đầy đủ vào lúc 16 tuần thai.
- Phế nang phát triển sau sinh, tăng về số lượng đến 8 tuổi, sau đó tăng về kích
thước cho đến khi thành ngực ngừng phát triển ở tuổi trưởng thành.


9

- Các mạch máu nuôi dưỡng các đường dẫn khí phát triển song song với sự
phát triển của các đường thở và các động mạch túi nang phát triển song song
với sự phát triển các phế nang [9].
1.2.2. Đặc điểm giải phẫu

Bộ máy hô hấp bao gồm các đường dẫn khí từ mũi, họng, thanh quản,

khí quản, phế quản đến phế nang và màng phổi.
a. Mũi: Ở trẻ nhỏ, mũi và khoang hầu ngắn, nhỏ; lỗ mũi và ống mũi
hẹp làm cho sự hô hấp bằng đường mũi bị hạn chế và dễ bị bít tắc. Niêm mạc
mũi mỏng, mịn, lớp ngoài của niêm mạc gồm các biểu mô lông rung hình trụ
giàu các mạch máu và bạch huyết, khả năng sát trùng của niêm dịch còn kém
nên trẻ dễ bị viêm nhiễm mũi họng.
b. Họng – hầu: Họng trẻ em tương đối hẹp và ngắn, có hướng thẳng
đứng, hình phễu hẹp, sụn mềm và nhẵn. Vòng Waldayer phát triển từ 4 -6 tuổi
cho đến dậy thì. Từ 2 tuổi trở đi, amydal khẩu cái mới phát triển. Khi các tổ


10

chức này bị viêm nhiễm sẽ ảnh hưởng đến chức năng hô hấp vì trẻ phải thở
bằng miệng.
c. Thanh khí phế quản: Lòng thanh khí phế quản ở trẻ em tương đối
hẹp, tổ chức đàn hồi kém phát triển, vòng sụn mềm dễ biến dạng, niêm mạc
nhiều mạch máu. Do đó, khi trẻ bị viêm nhiễm đường hô hấp, niêm mạc
thanh, khí, phế quản dễ bị phù nề, xuất tiết, biến dạng.
d. Phổi: Phổi trẻ em lớn dần theo tuổi. Ở trẻ sơ sinh trọng lượng phổi là
50-60 gam, 6 tháng tuổi tăng gấp 3 lần, 12 tuổi tăng gấp 10 lần và người lớn
tăng gấp 20 lần. Thể tích phổi trẻ sơ sinh là 65 – 67 ml, đến 12 tuổi tăng gấp
10 lần. Tổng số phế nang ở trẻ sơ sinh là 30.000.000, đến 8 tuổi tăng gấp 10
lần, ở nguời lớn là 600 – 700 triệu. Phổi trẻ em có khả năng co bóp lớn và tái
hấp thu các chất dịch trong phế nang nhanh chóng. Tuy nhiên do có ít tổ chức
đàn hồi, nhất là xung quanh các phế nang và thành mao mạch, các cơ quan
của lồng ngực cũng chưa phát triển đầy đủ nên lồng ngực di động kém, trẻ dễ
bị xẹp phổi, khí phế thũng….
e. Màng phổi: màng phổi trẻ em rất mỏng, dễ bị dãn khi hít vào sâu
hoặc khi tràn dịch, tràn khí màng phổi. Khoang màng phổi của trẻ dễ bị thay

đổi là do lá thành của màng phổi dính vào lồng ngực không chắc. Sự tích
dịch, khí trong màng phổi dễ gây hiên tượng chuyển dịch các cơ quan trong
trung thất. trung thất lại được bao bọc bởi tổ chức xốp và lỏng lẻo nên dễ gây
rối loạn tuần hoàn trầm trọng [9].
1.2.3. Đặc điểm sinh lý
Từ tuần thứ 4 của phổi, bộ máy hô hấp đã bắt đầu hình thành. Đến ngày
sinh, phổi mới bắt đầu hoạt động.
a. Nhịp thở: Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ vài tháng đầu, nhịp thở dễ bị rối
loạn do trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh và trưởng thành. Trẻ thở lúc nhanh,
lúc chậm, lúc nông, lúc sâu. Tần số thở giảm dần theo tuổi.


11

b. Kiểu thở: Kiểu thở của trẻ em thay đổi theo tuổi và giới. Trẻ sơ sinh
và bú mẹ chủ yếu là thở bụng. Trẻ 2 tuổi thở hỗn hợp ngực bụng. Trẻ 10 tuổi:
trẻ trai chủ yếu thở bụng, trẻ gái chủ yếu thở ngực.
c. Quá trình trao đổi khí ở phổi và điều hòa hô hấp: Quá trình này ở trẻ
em mạnh hơn người lớn. Tỷ lệ khí oxy trong khí phế nang ở trẻ em cao hơn
người lớn, trong khí tỷ lệ khí cacbonic lại thấp hơn. Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ,
vỏ não và trung tâm hô hấp chưa phát triển hoàn chỉnh nên trẻ dễ bị rối loạn
nhịp thở [9].
Do những đặc điểm giải phẫu, sinh lý đã mô tả ở trên nên trẻ em, đặc
biệt trẻ nhỏ dễ bị mắc bệnh VP và bệnh thường nặng.
1.3. Cơ chế bảo vệ của bộ máy hô hấp
- Hàng rào niêm mạc:
+ Có một hệ thống rào ngăn cản, lọc không khí từ mũi đến phế nang.
Tại mũi, lông mũi mọc đan xen nhau, lớp niêm mạc giàu mạch máu cùng sự
tiết nhày liên tục. Tại thanh quản có phản xạ đóng mở của thanh môn theo
nhịp thở. Phản xạ ho giúp tống dị vật ra khỏi đường thở.

+ Niêm mạc khí quản là biểu mô trụ có lông chuyển. Có khoảng 250270 lông mao ở mỗi tế bào. Các nhung mao này luôn rung chuyển với tần số
1000 lần/phút theo chiều hướng từ trong ra ngoài và từ dưới lên trên về phía
hầu họng. Tất cả các vật lạ cùng chất nhầy bị tống ra ngoài với vận tốc
10nm/phút. Hệ thống lọc này đã ngăn chặn phần lớn các vật thể lạ trên 5µm
không lọt được vào phế nang.
- Hệ thống thực bào và hàng rào miễn dịch
+ Lớp tế bào biểu mô nằm trên màng đáy thành phế nang gồm hai loại
typ I và typ II. Phế bào typ I tạo sunfactan, phế bào typ II chứa đựng
fibronectin, globulin miễn dịch và đại thực bào.


12

+ Lòng phế nang bình thường chứa nhiều tế bào miễn dịch gồm các đại
thực bào phế nang, tế bào đơn nhân, lympho bào và các tế bào tham gia vào
quá trình viêm.
+ Những vi sinh vật và vật lạ lọt vào phế nang lập tức sẽ bị tiêu diệt bởi
hệ thống đại thực bào, men tiêu thể và các yếu tố miễn dịch khác. Các đại
thực bào thông tin về kháng nguyên lạ cho tế bào T, chúng giải phóng ra các
cytokine thúc đẩy quá trình viêm.
+ Lympho T sau khi nhân diện kháng nguyên sẽ hoạt hóa và biệt hóa
lympho B thành tương bào để sản xuất kháng thể đặc hiệu. Sản phẩm kháng
thể được chuyển tới mô kẽ, lòng phế nang làm bất hoạt kháng nguyên.
-

Khả năng đề kháng
Sau đẻ, trẻ được bảo vệ chủ yếu bằng lượng IgA của mẹ truyền qua rau
thai và sữa mẹ. Thời kỳ dưới 1 tuổi, nồng độ γglobulin máu do cơ thể trẻ tạo
ra rất thấp. Ở trẻ em, tổng hợp globulin miễn dịch IgA chậm hơn nhiều so với
các globulin miễn dịch khác. Nồng độ IgA rất thấp cả trong huyết thanh lẫn

trong dịch tiết ở phổi [10].
Các tế bào miễn dịch nằm rải rác ở các nơi trong phổi. Khả năng huy
động và phối hợp còn chậm chạp, quá trình đề kháng nhiễm trùng của trẻ còn
yếu [11].
Tóm lại: Hệ hô hấp có rất nhiều cơ chế bảo vệ khác nhau nhưng chúng
quan hệ rất mật thiết và hoạt động hỗ trợ nhau để đạt được hiệu quả quan
trọng nhất là chức năng tự bảo vệ. Tuy nhiên, sự chưa hoàn thiện của hệ
thống phòng vệ trên là điều kiện thuận lợi để trẻ dễ bị nhiễm khuẩn hô hấp.
1.4. Viêm phổi kéo dài ở trẻ em do vi khuẩn
1.4.1. Cơ cấu chung của các loài VK gây VP trẻ em
Nguyên nhân VP do VK thường gặp theo lứa tuổi [9]
- Trẻ sơ sinh: liên cầu B, trực khuẩn gram âm đường ruột, Listerria
monocytogent, Chlamydia trachomatis.


13

- Trẻ 2 tháng đến 5 tuổi: phế cầu, H.influenza, tụ cầu…
- Trẻ ≥ 5 tuổi: M. pneumonia (chiếm khoảng 50% các nguyên nhân),
phế cầu, tụ cầu…
1.4.2. Các chủng VK chủ yếu gây VP ở trẻ em
1.4.2.1. Nhóm VK Gram dương
- Streptococcus pneumoniae: Năm 1883 Talamon phân lập được S.
Pneumoniae từ đờm và dịch chọc hút phổi và máu của những bệnh nhân VP
cấp là 1 loại cầu khuẩn thường đứng thành đôi hình mắt kính hay hình ngọn
nến, nên còn được gọi là song cầu, bắt màu Gram dương, có vỏ và không di
động. Vỏ polysaccharide là cơ sở duy nhất cho sự phân loại và là yếu tố độc
lực duy nhất được biết. Có 90 týp huyết thanh phế cầu khuẩn (pneumococci)
đã được nhận biết. Phế cầu týp 23 gây bệnh phổ biến nhất. Vỏ của phế cầu là
yếu tố độc lực quan trọng và có tính quyết định trong bệnh sinh. Vỏ ức chế sự

thực bào, tạo điều kiện cho VK tồn tại, nhân lên trong tổ chức vật chủ và sinh
bệnh. Vỏ kích thích tạo kháng thể đặc hiệu loài, có tính bảo vệ vật chủ thông
qua việc tăng khả năng thực bào, giết VK ngay ở trong tế bào bởi các BC đa
nhân. Phế cầu khuẩn phát triển tốt trong các môi trường lỏng và trên các môi
trường thạch Tryptocasein soya có bổ xung 5% máu (cừu, ngựa, thỏ) đã lấy
hết tơ huyết [11].
Phế cầu là nguyên nhân VK phổ biến gây VP cộng đồng ở trẻ em. Phế
cầu có trong dịch tiết mũi, họng của người bệnh. Người khỏe mạnh cũng có
thể mang phế cầu ở đường hô hấp trên. Hiện nay tỷ lệ nhập viện của VP do
phế cầu đã giảm do có vắc xin phòng bệnh và phế cầu hiện còn nhạy cảm với
Amoxicillin/clavulanic acid [12].
Bệnh thường khởi phát đột ngột với dấu hiệu sốt cao, ho, đau ngực
thường thấy ở trẻ lớn. Trẻ nhỏ thường khởi phát ban viêm long đường hô hấp
trên nhẹ rồi đột ngột sốt, kích thích, khó thở và có thể tím. Khám thấy có hội


14

chứng đông đặc, các ran phế quản, ran ẩm. Xquang phổi có thể thấy các vùng
đông đặc. Mờ một thùy phổi ít gặp ở trẻ nhỏ. Có thể có phản ứng màng phổi
[3], [13].
- Staphylococcus aureus: có dạng cầu khuẩn gram dương, không có vỏ,
không có nha bào, thường khu trú trên da và các hốc tự nhiên ở người.
Sự nguy hiểm của S.aureus là khả năng sinh nhiều loại độc tố. Tổn
thương mô bệnh học là các đám hoại tử chảy máu, tạo thành ổ áp xe.
Các ổ áp xe nằm rải rác khắp các nơi trong nhu mô phổi, cơ thể, tiến
triển xen kẽ, dai dẳng [14]. Lâm sàng trẻ có biểu hiện nhiễm trùng,
nhiếm độc, ho, khó thở, gõ phổi đục từng vùng, hội chứng tràn dịch,
tràn khí màng phổi, rối loạn tiêu hóa, chướng bụng, có thể có biểu hiện
của nhiễm trùng da do tụ cầu đang tiến triển hoặc trước đó khoảng 10

ngày. Xquang phổi có các nốt mờ tập trung, bóng hơi tụ cầu, tràn dịch,
tràn khí màng phổi [3].
- Streptococcus mitis: Là VK Gram dương, thuộc nhóm liên cầu α có khả
năng tiết chất mitilysin gây tán huyết, bình thường S. mitis khu trú lượng lớn
trong miệng, họng khi có điều kiện gây nhiễm trùng đường hô hấp đặc biệt là
gây viêm amydan cấp, gây viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, hay các nhiễm
khuẩn hô hấp cộng đồng. S. mitis chưa đề kháng với Penicillin, nhưng đôi khi
thất bại điều trị với Penicillin do VK được các VK tụ cầu tiết men betalactamase cùng tồn tại trong họng [3].
1.4.2.2. Nhóm VK Gram âm
- Haemophilus influenzae: là một loại cầu trực khuẩn Gram âm thuộc
tộc Haemophilus, được phát hiện lần đầu trong bệnh phẩm đờm của một bệnh
nhân VP ở vụ dịch cúm năm 1882 bởi Robert Pfeifer. Tên VK là sự kết hợp
của đặc tính phát triển cần các yếu tố có ở máu (Haemophilus: ưa máu) và có
mối liên quan lịch sử với cúm (influenzae) của VK về hình thể H. Influenza


15

có kích thước khoảng l-1.5µm, có vỏ mang tính kháng nguyên tạo ra được
kháng thể đặc hiệu với 6 typ huyết thanh từ a đến f. Trong đó 95% chủng gây
bệnh là typ b [15]. Tổn thương mô bệnh học của VP do H. Influenzae thường
có tính chất lan tỏa không khu trú thành từng thùy hay phân thùy [16]. Hình
ảnh tế bào biểu mô hư hoại hàng loạt, tổ chức kẽ xung huyết, thâm nhiễm rất
nhiều tế bào viêm như BC đa nhân, lympho bào. Biểu hiện lâm sàng VP do
H.influenzae rất đa dạng. H. Influenzae hay gây VP ở trẻ dưới 3 tuổi, nhất là
những bệnh nhân có tình trạng thiếu hụt hay suy giảm miễn dịch. Hình ảnh
tổn thương VP do H. Influenzae trên Xquang là các đám, nốt mờ lan tỏa khắp
2 phổi. Hiếm khi gặp hình ảnh VP thùy.
Nuôi cấy khó, chỉ trên môi trường có sẵn các yếu tố chứa sắt. Là VK
hiếu khí, mọc tốt hơn khi có CO 2 lúc mới phân lập. Tốt nhất trên môi trường

chocolat, không gây tan máu.
- Moraxella catarrhalis: Được Morax phát hiện đầu tiên vào năm 1896,
là VK có hình thái song cầu khuẩn gram âm, gây bệnh nhờ nội độc tố. VK
không có khả năng sinh ngoại độc tố và các enzyme ngoại sinh [15]. Điều
kiện thuận lợi để M. catarrhalis gây bệnh là tình trạng suy giảm miễn dịch, sử
dụng corticoid dài ngày. Hình ảnh trên Xquang là các đám mờ xen lẫn các
bóng khí ở nhu mô phổi. Biến chứng là tràn dịch màng phổi, tắc nghẽn gây
khí phế thũng hay nhiễm khuẩn máu.
- Klebsiella pneumoniae: là VK Gram âm có vỏ, bền vững trong vật
chủ [15]. Lâm sàng: bệnh thường khởi phát cấp tính và gây phá huỷ nặng
nhu mô phổi. Triệu chứng thường gặp là rét run, sốt cao, ho khạc đờm, đau
ngực. Đờm giống “mứt nho đặc (currant jelly)”. Hình ảnh Xquang điển hình
là đông đặc cả thuỳ với rãnh liên thuỳ vồng xuống giống như "cánh cung".


16

Biến chứng hay gặp là áp xe phổi, mủ màng phổi. Tỷ lệ tử vong cao, có thể
tới 20-50%.
- Pseudomonas aeruginosa: là trực khuẩn Gram âm, di động, tạo nhiều
loại sắc tố, trong đó có pyocianin làm cho khuẩn lạc có màu xanh. Nội độc tố
nằm ở vách tế bào, có vai trò quan trọng trong các trường hợp sốc nhiễm
khuẩn. VP do P.aeruginosa thường xảy ra ở những người bị suy giảm cơ chế
bảo vệ đường thở. P. aeruginosa rất ít khi gây VP ở cộng đồng, nếu có thường
xảy ra ở bệnh nhân mắc bệnh phổi mạn tính hoặc những bệnh nặng khác.
Hình ảnh tổn thương mô bệnh học thường là các ổ áp xe nhỏ, rải rác khắp
phổi. Một số trường hợp nặng có tổn thương màng phổi kèm theo. Bệnh cảnh
thường rất nặng nề. Bên cạnh tình trạng nhiễm khuẩn phổi là triệu chứng
nhiễm khuẩn, nhiễm độc toàn thân [14].
- Acinoterbacter baumanni: là vi khuẩn gram âm hiếu khí phân bố rộng

trong đất và nước, đôi khi phân lập được từ da, màng nhầy, chất bài tiết và cả
môi trường bệnh viện. A. baumannii là vi khuẩn có khả năng gây bệnh nặng ở
nhiều cơ quan, tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn cao, chi phí điều trị, thời gian nằm viện,
kháng thuốc và tử vong cao [15].
- Escherichia coli: là trực khuẩn gram âm đường ruột, hầu hết hoàn
toàn vô hại và tồn tại một cách hòa bình trong hệ tiêu hóa của con người. Tuy
nhiên, vẫn có vài chủng gây ra các bệnh nghiêm trọng - như ngộ độc thực
phẩm, viêm màng não, và viêm phổi, đây là loại vi khuẩn có khả năng kháng
lại rất nhiều loại kháng sinh [14][15].
1.4.3. Cơ chế bệnh sinh của VP do VK
Đường vào gây VP bao gồm: Đường hô hấp, đường máu, đường kế
cận. Trong đó chủ yếu là qua đường hô hấp. Quá trình gây bệnh VP của VK
phải trải qua 4 giai đoạn như sau:


17

- Nhiễm khuẩn: Ở người, VP có thể do hít VK gây bệnh hoặc do các
VK cư trú ở đường hô hấp trên tràn xuống. Bất kỳ VK nào muốn gây bệnh ở
phổi, trước tiên phải tránh được bẫy của màng nhày để không bị đẩy ra ngoài
nhờ chuyển động có hướng của các nhung mao hoặc nhờ phản xạ ho và hắt
hơi. Nếu như tồn tại chúng sẽ lắng đọng ở các phế nang.
- Bám dính vào bề mặt tế bào niêm mạc đường hô hấp: Các VK gây
bệnh VP đều có cấu trúc đặc biệt, có lông (pili) hoặc các tua (fimbriae)- bản chất
là glycoprotein, cho phép VK bám dính vào bề mặt tế bào. Tuy nhiên, các VK
không dễ dàng bám dính khi lớp tế bào biểu mô còn nguyên vẹn nhờ lớp dịch
nhày phế nang có chứa một số enzym thuỷ phân và IgAs.
- Xâm nhập: xâm nhập vào mô là cơ chế gây bệnh chủ yếu của các VK
gây bệnh VP. Sau khi bám dính, các VK có thể bị thực bào hoặc bị diệt nhờ hệ
thống bảo vệ tại chỗ của phổi. Các IgAs, lactoferin, lysozyme, interferon, α1 antitrypsin và bổ thể có tác dụng phân giải một số thành phần của vách tế bào

hoặc một số enzym của VK. Đại thực bào phế nang, tế bào diệt NK (natural
kill) và lympho TC (cytotoxic cell) cũng đóng vai trò quan trọng chống lại
VK gây bệnh. Nếu như các VK chống lại được hiện tượng thực bào, không bị
phân giải, chúng sẽ nhân lên với số lượng đủ lớn, xâm nhập vào nhu mô phổi
và gây bệnh. VK xâm nhập là do chúng có khả năng tiết ra một số độc tố và
enzym.
- Sinh độc tố: có 2 loại: nội độc tố và ngoại độc tố.
• Ngoại độc tố: Một số VK Gram dương và Gram âm có khả năng sinh ngoại
độc tố như Staphylococci, Streptococci, E.coli, .... Đặc tính quan trọng của
ngoại độc tố là chúng được tiết ra môi trường xung quanh chứ không gắn vào
vách tế bào như nội độc tố. Bản chất ngoại độc tố là polipeptid được mã hoá
bởi gen nằm trên plasmid. Các polipeptid này có 2 chuỗi (domans): một chuỗi
gắn vào màng tế bào còn chuỗi kia vào trong tế bào và phát huy tác dụng độc
tế bào. Trừ ngoại độc tố của VK bạch hầu có tác dụng gây độc các tế bào


18

đường thở, còn các ngoại độc tố khác không có tác dụng này. Do vậy, gây
bệnh bằng ngoại độc tố không phải là cơ chế gây bệnh chủ yếu của các VK
đường hô hấp.
• Nội độc tố: Nội độc tố là những thành phần của vách tế bào VK Gram âm và
chỉ những chủng VK Gram âm mới có nội độc tố, mà bản chất là lipopoly
saccharid (LPS). Các gen mã hoá cho quá trình tổng hợp LPS nằm trên
nhiễm sắc thể hoặc cụ thể trên plasmid hoặc trên ADN bacteriophage. Nội
độc tố không trực tiếp gây độc tế bào của tổ chức mà thông qua các cytokin
như interleukin - 1, TNF (tumor necrosis factor) do đại thực bào được hoạt
hoá bởi LPS sản sinh ra, TNF phát huy toàn bộ tác dụng độc của nội độc tố.
Như vậy khả năng gây bệnh ở phổi của VK phụ thuộc vào số lượng VK
xâm nhập, các yếu tố độc lực của chúng và một yếu tố rất quan trọng đó là

đáp ứng miễn dịch chống nhiễm khuẩn của cơ thể.
1.4.4. Chẩn đoán viêm phổi kéo dài do vi khuẩn
1.4.4.1. Triệu chứng lâm sàng
* Triệu chứng toàn thân
Hội chứng nhiễm trùng: Sốt nhẹ hoặc sốt cao, có thể rét run. Đôi khi có
thể gặp tình trạng hạ thân nhiệt đối với những trẻ bị bệnh quá nặng như: trẻ sơ
sinh, trẻ suy dinh dưỡng nặng [3].
* Triệu chứng hô hấp:
- Ho khan hoặc ho có đờm vàng, xanh; trẻ ho ở các mức độ khác nhau,
nhiều hoặc ít, có thể có chảy mũi trong hoặc vàng xanh.
- Thở nhanh: là dấu hiệu quan trọng (theo WHO) [17]:
Trẻ < 2 tháng nhịp thở ≥ 60 lần/phút
Trẻ từ 2 tháng – 12 tháng ≥ 50 lần/phút
Trẻ từ 2 tháng – 5 tuổi ≥ 40 lần/phút
-

Rút lõm lồng ngực


19

-

Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt.
1.4.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
* Xét nghiệm huyết học: BC máu ngoại vi (đặc biệt là tỷ lệ đa nhân trung
tính) thường tăng cao khi VP do VK, bình thường nếu do virus hoặc VK
không điển hình [12]. Nghiên cứu về sự khác nhau giữa VP do căn nguyên
VK và virus, Vikki (2002), Don M và cs (2009) cùng có nhận xét: tỷ lệ các
bệnh nhi có số lượng BC và tốc độ máu lắng tăng không khác nhau giữa hai

nhóm bệnh nhi VP do VK và do virus [18], [19].
* Xét nghiệm sinh hóa:
- CRP (C Reactive Protein): CRP bản chất là protein miễn dịch có vai
trò quan trọng trong giai đoạn cấp thuộc hệ thống đáp ứng miễn dịch không
đặc hiệu.
CRP được phát hiện vào những năm 1930 bởi Tilet và Francis trong
một nghiên cứu phản ứng huyết thanh bệnh nhân với VK phế cầu. Trong giai
đoạn cấp của nhiễm phế cầu, huyết thanh của người bệnh bị kết tủa bởi một
phần của Polysaccharid ở vỏ phế cầu (phần C). Vì vậy, người ta gọi protein
này là C-Reactive Protein (CRP), bình thường CRP < 6 mg/l.
CRP tăng ngay từ 6 giờ đầu tiên khi có quá trình viêm, nồng độ đỉnh
đạt được ở 48-50 giờ và trở về bình thường khi hết viêm, mức độ tăng của
CRP tương ứng với mức độ nhiễm khuẩn nặng trên lâm sàng. Hiện nay xét
nghiệm CRP vẫn được sử dụng để chẩn đoán quá trình viêm nhiễm, nó góp
phần định hướng khi cần quyết định có sử dụng KS hay không [19], [20].
* X-quang phổi: có các đám mờ nhỏ không đều, rải rác hai phổi, chủ yếu tập
trung ở rốn phổi, cạnh tim, có thể tập trung ở một thùy hoặc phân thùy phổi.
Có thể có các biến chứng như ứ khí phổi, xẹp phổi, tràn dịch, tràn khí màng
phổi… [3]. Hình ảnh tổn thương trên Xquang vẫn còn tồn tại vài tuần sau khi


20

mất hết các triệu chứng lâm sàng. Ngược lại, bệnh cảnh lâm sàng rất nặng nề
nhưng trên Xquang không phản ánh tương xứng.
* Xét nghiệm VK
Từ bệnh phẩm dịch tiết của đường hô hấp như dịch rửa phế quản, dịch
màng phổi tiến hành nuôi cấy phân lập các vi sinh vật gây bệnh trực tiếp, có
vai trò rất lớn trong chẩn đoán và điều trị VP do VK. Một số VK yếm khí,
Mycoplasma, Chlamydia, nấm không thể nuôi cấy bằng phương pháp thông

thường được.
1.4.4.3. VPKD do vi khuẩn
Được định nghĩa khi triệu chứng lâm sàng của viêm phổi và những bất
thường trên xquang kéo dài trên 1 tháng mặc dù đã điều trị kháng sinh khi có
bằng chứng của vi khuẩn [10].
1.4.5. Điều trị VPKD
Cần phát hiện và điều trị sớm khi trẻ chưa có SHH hoặc biến chứng nặng.
Điều trị theo 4 nguyên tắc:
- Chống nhiễm khuẩn.
- Chống SHH.
- Điều trị các rối loạn nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan.
- Điều trị các biến chứng (nếu có).
1.4.5.1. Chống nhiễm khuẩn
Việc lựa chọn KS phụ thuộc căn nguyên gây bệnh. Tốt nhất là biết rõ
căn nguyên gây bệnh, mức độ cảm thụ của căn nguyên gây bệnh với KS, mức
độ nặng của bệnh. Khi không có điều kiện tìm rõ căn nguyên thầy thuốc có
thể lựa chọn KS theo kinh nghiệm như căn nguyên là VK hay virus, căn
nguyên gây bệnh theo lứa tuổi để quyết định lựa chọn loại KS. Thời gian và
đường dùng tùy theo loại căn nguyên gây bệnh.
1.4.5.2. Chống SHH


21

Đặt trẻ nằm nơi thoáng mát, yên tĩnh, nới rộng quần áo, thông thoáng
đường thở, thở oxy khi trẻ có khó thở, tím tái.
Khi trẻ tím nặng, ngừng thở: đặt nội khí quản, bóp bóng hỗ trợ hô hấp.
1.4.5.3. Các điều trị hỗ trợ khác
Trẻ bị VPKD có thể kèm theo biểu hiện mất nước và rối loạn điện giải
do sốt cao, nôn, tiêu chảy, thở nhanh...vì vậy việc bồi phụ nước và điện giải

cũng là một biện pháp điều trị hỗ trợ.
Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ cho trẻ để tránh hạ đường máu, đảm bảo
năng lượng, duy trì thân nhiệt, các chức năng sống và điều trị các biến chứng
khác nếu có.
1.5. Một số nghiên cứu gần đây về VP, VPKD.
1.5.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Có sự khác biệt rõ rệt về các chủng loại VK và tính nhạy cảm KS của
VK ở từng quốc gia trên thế giới và trong khu vực [21]. VK thay đổi theo thời
gian và thay đổi đáng kể theo tỷ lệ tiêm phòng vaccine hiện có như vaccin
phòng H.influenzae loại b, S. pneumonia. Từ đó có những định hướng dùng
KS theo kinh nghiệm cho các nhà lâm sàng [22].
Nghiên cứu của Manish Kumar và Cs năm 2009 trên trẻ bị VPKD từ 2
tháng – 13 tuổi ở Ấn Độ cho thấy căn nguyên VPKD chủ yếu là Gram âm
(29,3%), trào ngược dạ dày thực quản và sặc dầu (29.3%), lao phổi (19,5%),
suy giảm miễn dịch do HIV (7,3%), dị dạng phổi bẩm sinh (4,9%), bệnh tim
(4,9%) [23].
Nghiên cứu căn nguyên VP trẻ dưới 5 tuổi ở Ấn Độ (2016) của
Anusmita Das và cs thấy tỷ lệ S.pneumoniae (24%), H.influenzae (21,4%),
K.pneumoniae (18%), S.aureus (11%) [24].
1.5.2. Nghiên cứu tại Việt Nam


22

Tại Bệnh viện nhi đồng 2, năm 2015 theo Trần Minh Thùy nghiên cứu
về các nguyên nhân gây VPKD theo thứ tự là bất thường bẩm sinh hệ hô hấp
(22.8%), lao phổi (20%), viêm phổi có biến chứng màng phổi (13.6%), trào
ngược dạ dày – thực quản (5%), loạn sản phổi (4.3%) và chưa rõ nguyên
nhân (34.3%) [27].
Năm 2011 theo nghiên cứu về VPKD của Lê Phước Truyền có số

lượng trẻ < 12 tháng chiếm ưu thế và tỷ lệ nam/nữ là 2/1[28].
Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, năm 2015 theo Lê Vũ Anh nghiên cứu
VP do VK ở trẻ 1 tháng – 15 tuổi, VK hay gặp nhất là P.aeruginosa (35,4%),
thứ 2 là K.pneumonia (18,8%), thứ 3 là S.aureus (14,6%), S.pneumonia và
H.influaenza chiếm tỷ lệ thấp, tương ứng là 8,3% và 12,5% [29].
Năm 2013 theo Đào Minh Tuấn và cộng sự nghiên cứu VP ở trẻ từ 1
tháng - 15 tuổi, VK hay gặp nhất là S.pneumoniae (32,5%), thứ hai là
H.influenzae (22,17%), thứ ba là E.coli (7,5%). Phế cầu nhạy cảm với
Vancomycin cao (100%), Ofloxacin (96,2%), kháng nhóm Macrolid với tỷ lệ
cao (với Azithromycin là 97,7%, với Erythromycin là 97,7%. Phế cầu kháng với
Oxacillin (100%), Penicillin G (64,2%). Phế cầu bắt đầu kháng với
Cephalosporin thế hệ 3 (>20%). H.influenzae còn nhạy cảm cao với
Azithromycin

92,6%,

nhóm

Carbapenem,

Ciprofloxacin,

Piperacillin

Tazobactam. H. influenza kháng với các KS nhóm Cephalosporin thế hệ 1, 2, 3,
4 khá cao (<44%), nhóm Ampicillin (71,1%) [30].
Năm 2011, nghiên cứu trên 460 trẻ VP từ 1 tháng đến 5 tuổi Đào Minh
Tuấn và cs cho thấy S. pneumonia và H. influenza là hai loại VK gây bệnh
thường gặp nhất chiếm 31,3 và 25,4%. Hai loại này đề kháng KS ở nhóm
Penicilin là rất cao: S. pneumonia kháng 78,2% với Penicillin, tỷ lệ kháng của

H.influenzae với Augmentin là 100%. Hai loại VK này còn nhạy với KS thế


23

hệ 3 Ceftriaxon và Cefotaxim. Phế cầu đã có tỷ lệ kháng cao với nhóm KS
mạnh như Imipenem [14].
Nghiên cứu của Phạm Thu Hiền về nguyên nhân gây viêm phổi nặng
tại khoa Hô hấp bệnh viện Nhi Trung ương năm 2008, các chủng vi khuẩn
phân lập được chủ yếu là các vi khuẩn bệnh viện. Trong đó chiếm tỷ lệ cao là
K.pneumonia (46,3%), P.aeruginosa (22%) và E.coli (12%). Tỷ lệ nhiễm
S.pneumoniae và H.influaenza thấp, lần lượt là 6,1% và 2,3% [31].
Nghiên cứu của Nguyễn Văn Bàng trong 100 bệnh nhi VP (2009) cho
thấy kết quả xét nghiệm VK tỷ lệ dương tính là S.pneumoniae (58,8%), H.
influenza (29,4%), P. aeruginosa (5,9%), M. pneumonia (5,9%) [32].
Nghiên cứu của Hồ Sỹ Công trẻ bị VP ở trẻ dưới 5 tuổi tại khoa Nhi
bệnh viện Bạch Mai năm 2011 cho thấy H.influenza (45,6%), S. Pneumoniae
(41,3%), M.catarrhalis (8,7%), S. aureus (5,4%) [33].
Nghiên cứu của Đặng Đức Anh ở trẻ em VP dưới 5 tuổi nhập viện tại
Hải Phòng (2008) tỷ lệ S. Pneumoniae (21%), H.influenzae(7,3%),
M.catarrhalis (13,3%) [34].


24

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Trẻ 1 tháng đến 5 tuổi được chẩn đoán là VPKD do vi khuẩn vào điều

trị tại khoa hô hấp, hồi sức cấp cứu từ ngày 1 tháng 1 năm 2017 đến 31 tháng
12 năm 2018.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
* Tuổi: 1 tháng đến 5 tuổi
* Bệnh nhi được chẩn đoán VP và VPKD theo hướng dẫn của Bộ Y Tế
(2014) [9]
- VP: Trẻ ho, sốt kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu:
+ Thở nhanh:
Trẻ < 2 tháng nhịp thở ≥ 60 lần/phút
Trẻ từ 2 tháng – 12 tháng ≥ 50 lần/phút
Trẻ từ 2 tháng – 5 tuổi ≥ 40 lần/phút
+ Rút lõm lồng ngực (phần dưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào)
+ Khám thấy phổi bất thường: giảm thông khí hoặc có tiếng bất thường
(ran ẩm, ran phế quản, ran nổ)
- VPKD: Trẻ VP có triệu chứng lâm sàng và những bất thường trên
Xquang kéo dài trên 1 tháng mặc dù đã điều trị kháng sinh [10]
- VP nặng: [37]
+ Khi có một dấu hiệu chính trở lên:
Cần thông khí nhân tạo
Sốc nhiễm khuẩn


25

+ Hoặc khi có hai trong các dấu hiệu sau:
Rút lõm lồng ngực
Hạ huyết áp
Thở nhanh (theo tuổi)
Tràn dịch màng phổi
Ngừng thở

SpO2 < 90% thở khí trời
Rối loạn ý thức
Tỷ lệ PaO2/FiO2 <250
Thâm nhiễm nhiều thùy phổi (từ 2 thùy phổi trở lên)
* Bệnh phẩm nghiên cứu căn nguyên VK là dịch rửa phế quản, dịch
màng phổi.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
Trẻ bị VP thứ phát sau: dị vật đường thở, đuối nước, sặc dầu..., các
bệnh nặng mạn tính về tim, thận, máu.
Trẻ bị hen phế quản, lao phổi.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả ca bệnh
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: thuận tiện
Tất cả bệnh nhân nhập viện đủ tiêu chuẩn chọn bệnh trong thời gian
nghiên cứu, đều được chọn vào nghiên cứu.